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ournal des Maladies Vasculaires (2013) 38, 52—57

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

AS CLINIQUE

schémie rénale d’effort sur rein transplanté : àropos de deux casxercise-induced renal ischemia after kidney transplantation: Report ofwo cases

. Péreta, P. Lhommeta, F. Villemainb, P. Abrahamc, J. Picqueta, B. Enona,∗

Service de chirurgie vasculaire et thoracique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers, FranceService de néphrologie, hémodialyse et transplantation rénale, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers, FranceLaboratoire d’explorations vasculaires et physiologie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49033 Angers, France

ecu le 16 aout 2012 ; accepté le 14 novembre 2012

MOTS CLÉSGreffe rénale ;Ischémie ;Écho-Doppler ;Chirurgie

RésuméIntroduction. — Chez les patients greffés rénaux, l’apparition de lésions sténosantes sur l’axeartériel vascularisant le greffon n’est pas rare. L’artère du greffon mais aussi l’axe donneuren amont doivent faire l’objet d’une surveillance échographique régulière. L’objectif de cetarticle est de montrer le retentissement hémodynamique de telles lésions, par la réalisationd’une échographie-Doppler (écho-Doppler) avec épreuve d’effort.Patients et méthodes. — Deux patients greffés rénaux ont été hospitalisés dans notre centrepour une dégradation de leur fonction rénale, de leur hypertension artérielle et l’apparitiond’une claudication des membres inférieurs. L’association d’une symptomatologie rénale et vas-culaire périphérique a fait rechercher des lésions artérielles sténosantes en amont du greffon,par écho-Doppler avec épreuve d’effort. Cet examen permet d’enregistrer les fluctuationshémodynamiques au niveau de l’artère du greffon, lors des mouvements de flexion-extensionde la jambe homolatérale.Résultats. — Des lésions iliaques sténosantes ont été retrouvées, avec un aspect de vol vas-culaire aux dépens du greffon. L’hémodétournement a été objectivé avec diminution desvitesses circulatoires enregistrées dans l’artère greffée pendant l’effort. Un traitement chirur-

gical conventionnel a été réalisé. L’écho-Doppler avec épreuve d’effort, après revascularisationchirurgicale, montrait une disparition des modifications hémodynamiques constatées en pré-opératoire. Dans un cas, on a constaté une stabilisation et dans l’autre une amélioration

s les deux cas, la revascularisation a permis une disparition de la

de la fonction rénale. Dan claudication.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : beenon@chu-angers.fr (B. Enon).

398-0499/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.11.006

Ischemie renale d’effort sur rein transplanté : à propos de deux cas 53

Conclusion. — L’écho-Doppler avec épreuve d’effort semble un examen intéressant pour ledépistage d’une souffrance rénale à l’effort chez les patients greffés. Son utilisation resteà démontrer dans une plus large population.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSKidneytransplantation;Ischemia;Dopplerultrasonography;Surgery

SummaryIntroduction. — Renal transplant patients are high cardiovascular risk patients. Regular ultra-sound surveillance of the renal transplant artery and the iliac artery upstream from theanastomosis is required to detect potential arterial stenosis. The purpose of this article was toillustrate the hemodynamic impact of exercise in such patients and the screening efficiency ofDoppler ultrasound stress testing.Methods. — Two renal transplant patients were hospitalized in our center for impaired renalfunction, worsening hypertension, and intermittent claudication. This association of periphe-ral vascular disease and renal dysfunction led us to perform a Doppler ultrasound stress testto search for vascular stenosis upstream from the graft. Hemodynamic fluctuations in theipsilateral leg were recorded during flexion-extension exercises.Results. — Iliac artery lesions were found in both patients: the Doppler examination showeddecreased systolic velocity in the graft artery during exercise, compatible with iliac steal syn-drome. Surgical treatment was performed in both patients. After surgery, the control Dopplerultrasound stress test showed that systolic flow did not decline in the graft vessels duringexercise. Renal function stabilized in one patient and improved in the other; claudicationdisappeared after surgery.Conclusion. — Doppler ultrasound stress testing can be a valuable tool for detecting exercise-induced renal graft ischemia in transplant patients. Its screening performance should be

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Introduction

L’insuffisance rénale terminale et la greffe rénale repré-sentent un enjeu de santé publique en France et dans lemonde. Actuellement en France, l’épidémiologie des greffesrénales est recensée par le Réseau Épidémiologie et Infor-mation en Néphrologie (REIN). Le rapport annuel de 2009 faitétat de la situation suivante : 2826 greffes rénales en 2009 et33 000 patients porteurs d’un greffon rénal fonctionnel, avecun sex-ratio homme/femme de 1,6 et un âge médian de55 ans [1]. Même s’ils ne représentent pas la première caused’insuffisance rénale terminale, les facteurs de risques car-diovasculaires comme l’hypertension artérielle, le diabèteet les dyslipidémies sont à l’origine d’une partie non négli-geable des défaillances rénales [1]. L’insuffisance rénale etla dialyse aggravant par elles-mêmes les atteintes artérielles[2], la prévalence importante de ces facteurs de risquecardiovasculaire chez les patients insuffisants rénaux, dialy-sés puis greffés [3], explique donc la fréquence des lésionsartérielles sur les axes aorto-iliaques et infra-inguinaux. Lerapport REIN de 2009 faisant état d’une durée médiane desurvie des greffons de 13 ans, le potentiel évolutif des lésionsvasculaires (donc des axes donneurs) est par conséquentimportant, d’où la nécessité d’un suivi vasculaire régulierau long cours. Le but de cet article est d’illustrer le dépis-tage des lésions artérielles iliaques et de démontrer leurretentissement rénal au repos et à l’effort, à travers deux

cas cliniques.

Patients et méthodes

Dans notre centre, deux patients greffés rénaux ont étéadressés pour une claudication des membres inférieurs

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oncomitante d’une dégradation de la fonction rénale. Lalaudication, homolatérale à la greffe, était assez sévèreuisqu’à l’interrogatoire on retrouvait un périmètre dearche (PM) inférieur à 200 m.Le premier cas était un homme de 72 ans, hypertendu,

yslipidémique, coronarien, greffé en 2004 pour une insuffi-ance rénale terminale sur néphropathie vasculaire, dont lalaudication était à prédominance fessière du côté gauche,vec un IPS à 0,55. La pression artérielle était mesurée à80/70 mmHg sous cinq traitements antihypertenseurs. Laonction rénale s’était progressivement dégradée avec enréopératoire une créatinine plasmatique oscillant entre00 et 220 �mol/L et une protéinurie à 210 mg/jour.

Le second cas était une femme de 56 ans, greffée uneremière fois en 1974 pour une insuffisance rénale terminaleur uropathie malformative. Après un rejet chronique et unetour en dialyse en 2001, elle avait bénéficié d’une secondereffe en 2005. La claudication était à prédominance jam-ière du côté droit avec un IPS à 0,43. La pression artérielleu bras était mesurée à 175/80 mmHg. La créatinine plas-atique était mesurée à 141 �mol/L et la protéinurie dans

es limites de la normale, inférieure à 100 mg/jour.Dans les deux cas, le greffon rénal avait été implanté

ur un axe iliaque, respectivement l’artère iliaque communeauche et l’artère iliaque externe droite.

L’association de la double symptomatologie, rénalet vasculaire périphérique, a fait rechercher des lésions

liaques pouvant expliquer l’ensemble du tableau clinique.

’imagerie, le doppler dynamique

l a d’abord été réalisé une échographie-Doppler (écho-oppler) artérielle pour le dépistage des lésions suspectées.

54 M. Péret et al.

Figure 1 Installation pour l’écho-Doppler dynamique del’artère du greffon avec mouvements de flexion-extension dela jambe.Set-up for Doppler ultrasound stress testing of the graft artery:l

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Figure 2 Angio-IRM cas no 1 : lésions sténosantes de l’artèreiliaque (aorto-iliaques) commune gauche (étoile) et externedroite (flèche noire) et du segment initial de l’artère du greffon(flèche blanche).MR angiogram. Patient no 1: stenosis of the common iliac arte-ries (star) and the right external iliac artery (arrow).

Figure 3 Angio-IRM cas no 2 : lésions sténosantes des artèresiliaques (aorto-iliaques) communes (étoile) et de l’artèreiliaque externe droite (flèche).

eg flexion-extension mouvements.

Cet examen a permis de retrouver des lésions hémody-amiquement significatives sur les artères iliaques en amontu greffon rénal. Dans le premier cas, était également asso-iée une sténose ostiale de l’artère du greffon et des lésionsultiples sur l’artère iliaque externe controlatérale. Dans

e second cas, une lésion significative de l’artère iliaqueommune controlatérale a également été retrouvée.

Afin d’authentifier l’hypothèse d’un éventuel vol vas-ulaire à l’effort, une échographie-Doppler artérielleynamique a été réalisée.

Elle a consisté en l’enregistrement des pics de vitesseystolique dans l’artère du greffon rénal au repos puisendant et enfin après des mouvements répétitifs deexion-extension de jambe du membre inférieur concernéFig. 1). Ces mouvements réalisés en décubitus dorsal,ontre pesanteur, avec une amplitude de 90◦, ont été répé-és jusqu’à obtenir une chute maximale des vitesses (soit0 à 30 mouvements). Les mesures effectuées ont permis’objectiver une chute des vitesses à l’effort, de l’ordre de0 % de la valeur basale, avec une récupération complète auepos.

Une fois l’indication opératoire retenue, une angio-IRMssociée à une tomodensitométrie sans injection de produite contraste a permis de préciser les lésions artérielles. Danse premier cas, on a retrouvé une sténose iliaque communeauche serrée (supérieure à 70 %) en amont de l’artère dureffon, une sténose à 50 % de l’artère du greffon, une occlu-ion iliaque interne gauche et une infiltration de l’artèreliaque externe droite de l’ordre de 50 % (Fig. 2). Dans leecond cas, on a retrouvé une sténose longue serrée (70 %)e l’artère iliaque externe droite en amont de l’artère dureffon, une sténose serrée de l’origine de l’artère iliaquenterne droite et une sténose serrée de l’artère iliaqueommune gauche (Fig. 3).

L’intervention chirurgicale, chez ces deux patients, a étééalisée afin de revasculariser les membres inférieurs et deréserver le greffon rénal en souffrance.

MR angiogram. Patient no 2: stenosis of the common iliac arte-ries (star) and the right external iliac artery (arrow).

Ischemie renale d’effort sur rein transplanté : à propos de deux cas 55

Figure 4 Reconstruction tomodensitométrique du pontageaorto-bifémoral dans le cas no 1.

Figure 5 Reconstruction tomodensitométrique montrant lepontage prothéto-rénal implanté en latéral sur le jambagegauche.Computed tomography reconstruction showing the side-to-sideprosthesis-renal bypass fashioned on the left.

Figure 6 Reconstruction tomodensitométrique du pontageaorto-bifémoral dans le cas no 2.

Computed tomography reconstruction of the aortobifemoralbypass in patient no 1.

Intervention

Dans le premier cas, il a été réalisé un pontage aorto-bifémoral (en termino-latéral au niveau aortique ettermino-terminal en fémoral) avec un pontage sur l’artèredu greffon rénal. Dans le second cas, il a été réalisé unpontage aorto-bifémoral (en termino-terminal au niveauaortique et en termino-latéral au niveau fémoral). Dans lesdeux cas, un shunt axillo-fémoral inerte temporaire a étéutilisé pour la protection néphronique pendant le geste derevascularisation.

Résultats

Postopératoires

Les patients sont sortis après dix et 11 jours d’hospitalisationet un court séjour en réanimation. La fonction rénaleest restée stable après une augmentation modérée de lacréatininémie postopératoire. Le contrôle morphologiquepostopératoire par angio-TDM retrouvait dans les deux casun bon résultat initial (Fig. 4—6).

À neuf mois

Sur le plan clinique, dans les deux cas, il a été constaté unedisparition de la claudication des membres inférieurs avec

un PM non limité et une amélioration des IPS, respective-ment 0,86 et 0,77.

Dans le premier cas, on a assisté à une stabilisation de lasituation sur le plan de la pression artérielle (170/70 mmHg

Computed tomographic reconstruction of the aortobifemoralbypass in patient no 2.

56

Figure 7 Évolution de la créatinine plasmatique en fonctiondu temps dans le cas no 2.T

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Lità la recherche de lésions iliaques en amont de l’anastomose

ime course of serum creatinine levels in patient no 2.

vec un traitement inchangé), de la fonction rénale (créati-ine plasmatique autour de 200 �mol/L) et de la protéinurie100 à 200 mg/jour).

En revanche, dans le second cas, on a observé unemélioration de la fonction rénale (Fig. 7) et des chiffresensionnels (150/70 mmHg, sans modification thérapeu-ique), ainsi que le maintien d’une protéinurie inférieure100 mg/j.Sur le plan hémodynamique, une nouvelle échographie-

oppler artérielle dynamique a permis d’objectiver laisparition du vol vasculaire, avec un maintien des vitessesnregistrées dans l’artère du greffon au cours de l’effort.

iscussion

’existence de lésions iliaques en amont d’un greffon et leuretentissement rénal avaient été mis en évidence par Beckert al. en 1999 [4]. Ils avaient montré que ces lésions entraî-aient in fine une diminution de la durée de vie du greffont donc nécessitaient un dépistage rapide.

e vol vasculaire à l’effort : principes de’hémodétournement

ien décrit et connu au niveau vertébro-sous-clavier, lehénomène de vol vasculaire sur un greffon rénal relève’une physiopathologie probablement différente et plusomplexe. En effet la vascularisation rénale étant termi-ale, le flux sanguin se fait à sens unique (contrairement auux dans l’artère vertébrale). L’explication que l’on peutpporter est celle d’une modification de la distribution duébit sanguin au cours de l’effort, liée à une diminution desésistances vasculaires périphériques d’autant plus marquéeu’il existe une sténose serrée en amont. Il peut égale-ent s’associer un phénomène de « trompe à eau » par

ffet Venturi dans le cas des sténoses qui sont proches de’anastomose.

ddg

M. Péret et al.

oppler dynamique : un examen prometteur.

’intérêt de l’écho-Doppler est reconnu dans le suivi desreffes rénales et l’exploration des lésions artérielles’amont [3]. L’originalité de ces observations est l’intérêtorté aux conséquences hémodynamiques, à l’effort, d’uneésion iliaque en amont d’un greffon rénal.

Chez ces patients qui présentent une dégradation pro-ressive de leur fonction rénale avec une claudication desembres inférieurs, l’écho-Doppler artérielle standard de

epos permet de visualiser et de quantifier une lésion iliaqueais ne permet pas d’apprécier objectivement le reten-

issement sur le greffon rénal. C’est pour cela qu’il a étémaginé la réalisation de l’écho-Doppler artérielle à l’effort,ermettant d’authentifier le vol vasculaire au profit desembres inférieurs. Les résultats obtenus semblent tout à

ait encourageants. Reste néanmoins à vérifier la reproducti-ilité d’un tel examen. Cette méthode pourrait être utiliséeomme moyen de dépistage précoce d’une souffrance rénalel’effort, que les lésions iliaques soient associées ou non à

ne claudication, afin de prévenir l’apparition d’une néphro-athie ischémique.

ntérêt de la chirurgie conventionnelle

e traitement endovasculaire de ces lésions iliaques (angio-lastie avec stenting iliaque uni- ou bilatéral) est réalisablet efficace, comme cela a été rapporté par Król et al. [5]t Voiculescu et al. [6]. Cependant dans nos deux cas, lahirurgie conventionnelle a été préférée. La raison essen-ielle était d’assurer une revascularisation du greffon etes deux membres inférieurs dans le même temps opéra-oire, tout en créant de nouveaux axes donneurs, afin deaciliter une éventuelle greffe à venir ce que le traitementndovasculaire ne peut obtenir. Par ailleurs, le traitementndovasculaire comporte un risque emboligène théoriquelus important et donc un risque de micro-emboles rénauxugmenté.

rotection du greffon rénal en peropératoire

ans ces deux cas, il a été réalisé une protection du greffonénal par un shunt axillo-fémoral (shunt inerte temporaire).ans la littérature, la protection du greffon en peropératoiree semble pas indispensable selon les résultats rapportés paracombe [7]. Si elle est réalisée, elle peut faire appel auefroidissement externe, à la perfusion in situ d’une solu-ion de conservation froide, à une perfusion chaude parhunt inerte, pulsé ou mini-CEC. Elle reste actuellement uneffaire d’école.

onclusion

a survenue d’une artériopathie chronique des membresnférieurs chez les patients greffés rénaux n’est pas excep-ionnelle. Elle doit faire l’objet d’un bilan d’imagerie précis,

u greffon. Ces lésions peuvent être à l’origine d’une dégra-ation progressive de la fonction rénale voire d’une perte dureffon.

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Ischemie renale d’effort sur rein transplanté : à propos de d

Un moyen original d’authentifier leurs retentissementsde manière précoce est la réalisation d’une écho-Doppler del’artère du greffon rénal, avec épreuve d’effort, permettantde démasquer une souffrance à l’effort.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Références

[1] Rapport annuel 2009. Réseau épidémiologie et information en

néphrologie: www.agence-biomedecine.fr/uploads/document/Rapport Rein 2009 web.pdf

[2] O’Hare AM, Glidden DV, Fox CS, Hsu CY. High prevalence ofperipheral arterial disease in persons with renal insufficiency:

[

cas 57

results from the National Health and Nutrition Examination Sur-vey 1999-2000. Circulation 2004;109:320—3.

3] Sambuis C, Dugardin F, Barbier S, Sibert L, Plissonnier D, Grise P,et al. Analyse monocentrique et rétrospective des complicationsvasculaires de la transplantation rénale sur cinq années. ProgUrol 2010;20:40—8.

4] Becker BN, Odorico JS, Becker YT, Leverson G, McDermott JC,Grist T, et al. Peripheral vascular disease and renal transplantartery stenosis: a reappraisal of transplant renovascular disease.Clin Transplant 1999;13:349—55.

5] Król R, Ziaja J, Chudek J, Kolonko A, Pencak P, Oczkowicz G,et al. Iliac artery stenosis as a cause of posttransplant reno-vascular hypertension: report of two cases. Ann Transplant2005;10:66—9.

6] Voiculescu A, Hollenbeck M, Plum J, Hetzel GR, Mödder U, Pfeif-fer T, et al. Iliac artery stenosis proximal to a kidney transplant:

clinical findings, duplex-sonographic criteria, treatment, andoutcome. Transplantation 2003;76:332—9.

7] Lacombe M. Aortoiliac surgery in renal transplant patients. JVasc Surg 1991;13:712—8.