! Physiopath • INFLAMMATION chronique des bronches : mastocytes et éosinophiles • HYPER-RÉACTIVITÉ bronchique • OBSTRUCTION diffuse et réversible

Triade de l’atopie • Asthme • Dermatite atopique • Rhinoconjonctivite

Interrogatoire

• ATCD fam • Terrain ATOPIQUE !• Episodes de dyspnée EXPIRATOIRE :

• Effort ++ et émotions ++ • PRÉDOMINANCE NOCTURNE ++ • Répondant aux BD !

• FD ou favorisants : • TABAC • Allergène • PAREO • RGO • Obésité • Stress • Grossesse, puberté • Infections virales répétées • Effort intense sur courte durée • Conditions socio-économiques

Asthme de l’enfant < 36 mois

• DYSPNÉE sifflante ≥ 3 • Avant 36 mois • Facteurs prédictifs de PÉRENNISATION : cf.

Diagnostic différentiel !• RGO • Bronchopathies :

• DDB • MUCO • Dyskinésies ciliaires !

• Obstruction VAS : • CE • Sténose, laryngomalacie !

• Hyper-réactivité bronchique autre : • Dysplasie BP • Insuffisance cardiaque !

• Séquelles pulmonaires virales sévères

ASTHME

Diagnostic

Bilan initial • RX THORAX

• Indications : • Première crise • AAG

• Résultats : • Distention thoracique • FD • Complication ? atéléctasie,

pneumothorax, foyer !• EFR SYSTÉMATIQUES :

• 3-6 ans : pléthysmographie • > 6 ans : courbe débit-volume !!

• BILAN ALLERGOLOGIQUE : • SYSTÉMATIQUE :

• Au diagnostic • Si non contrôlé

• Pronostique • Thérapeutique = éviction !

• Pricks tests • Test multiallergiques sanguins

si pricks tests non réalisable • Dosage IgE spécifiques (RAST)

Eliminer diff en fonction du contexte !• MUCOVISCIDOSE :

• Test de la sueur +++++ !• RGO :

• pH-métrie !• Infection pulmonaire :

• PCR coqueluche, IDR !• CE ou obstruction VAS :

• Endoscopie !• DIH • Malformations vasculaires : TOGD, angioscan • Cardiopathie : ETT

!

Crise d’asthme aiguë Rx THORAX SYSTÉMATIQUE à la 1ère CRISE !!!

Examen physique per-critique

• Polypnée, Sat, Fièvre !• Inspection :

• Toux spastique • Dyspnée EXPIRATOIRE • Distension thoracique • Wheezing • Signes de lutte !

• Auscultation : • Sibilants +/- frein expiratoire • MV diminué +/- SILENCE !

• Diminution DEP (> 6 ans)

Exacerbation • Symptômes :

• Persistants • ≥ 2 jours • Sans retour à la N !

• Modification du ttt : • Augmentation BD CDA • Moindre réponse aux BD

FDR AAG

• Liés à l’asthme : • AAG ou IOT ou réa • H dans l’année • VEMS < 40% • Conso récente élevée BD • Moindre sensibilité BD • Trithérapie ou plus • Sevrage récent en CTC • Instabilité : « asthme labile » !

• Liés au patient : • Ado / sujet âgé • Atopie • TABAC • Déni / non observance • Conditions socio-économique • Trouble psy • Mauvaise perception obstruction • Intolérance à l’aspirine !

• Liés à l’environnement : • Anesthésie • Stress • Infection • Médocs : BB-, AINS

!

CAT si crise

Critères du RAD !• Critères cliniques :

• Absence signes de gravité • Après PEC au SAU !

• Critères de surveillance : • Compréhension des parents • Proximité d’un hôpital

URGENCE VITALE !• Au SAU • MEC :

• Sat + scope • PROCLIVE DORSAL • Libération VAS + DRP • O2 pour Sat > 95% • Remplissage si troubles HD !!

• CRISE SIMPLE : • Salbutamol en inhalateur

• 1 bouffées/2kg • Max 10 bouffées !

• MODÉRÉE OU AAG : • Salbutamol en aérosols :

• 1,25mg (0-15kg) 2,5mg (16-33kg) 5mg (>33kg)

• x3 à 20 min d’intervalle

• Ipatropium (Atrovent) associé : • Si > 2 ans • 1 aérosol sur 2 !

• CTC SYSTÉMIQUE : • Solupred per os :

• 2mg/kg/j si enfant • 1mg/kg/j si adulte

• 3-5j !• ÉCHEC :

• HOSPIT • Salbutamol : nébulisat° continue ou IVSE • CTC IV • + hyperhydratation IV !!!!

• ATB seulement si surinfection bactérienne documentée !!

Symptomatique !• Hydratation per os ou IV !• Surveillance :

• FR, Sat • SDL • DEP /h

Hospitalisation !• Critères non remplis (cf. ci-dessus) • GRAVITÉ

Méthode d’inhalation

• < 36 mois : • Chambre d’inhalation • + aérosol doseur • + MASQUE facial (Babyhaler) !

• 3-6 ans : • Chambre d’inhalation SANS masque !

• > 6 ans : • Inhalateur : spray ou poudre

EI CTC • Locaux +++ :

• Toux (chambre inhalation) • Dermite périorale • Candidose => rinçage bouche !

• Systémiques : + rares • Ralentissement vitesse de croissance • Possible freinage axe corticotrope

Traitement de fond

RÉÉVALUATION + RÉADAPTATION selon CONTRÔLE ÉDUCATION ++

CSI • Becotide ou Flixotide

• Au moins 3 MOIS après une crise • Dose minimale efficace • Augmentation croissante en fonction

de la réponse

Mesures associées

• EDUCATION = école de l'asthme • Méthodes d’inhalations • Auto-surveillance DEP • FD !

• RHD ++ : • ARRÊT TABAC • Allergènes • RGO !

• Prévention infections : • VACCINS grippe + pneumocoque • Éradication foyers inf !!

• PAP : CAT en cas de crise • PAI • CARNET de suivi !!• Soutien psy • Assos • 100%

Symptômes diurnes

Symptômes nocturnes

DEP ou VEMS Ttt initial

Intermittent < 1/sem ≤ 2/mois ≥ 80% th B2 CDA à la demande

Persistant léger

< 1/jour ≤ 1/sem ≥ 80% th CSI faible dose

Persistant modéré

Quotidiens Peu de retentissement sur les activités

> 1/sem > 60 - 80% th CSI forte dose ou CSI faible dose + B2 LDA

Persistant sévère

Continus Limitation de l’activité physique Retentissement professionnel, absentéisme scolaire

Fréquents ≤ 60% th CSI forte dose + B2 LDA !ou !+ antileucotriènes + théophylline !+/- Ac anti-IgE

CI • B2 LDA :

• < 4 ans ++ • Antileucotriènes :

• < 6 ans ++

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Suivi régulier

• Surveillance : • À 1 mois si crise • À 3 mois si modification ttt !

• CONTRÔLE de l’ASTHME : • Critères de contôle (cf.) • Recherche F aggravants (cf.) !

• ADAPTATION du ttt : • Contrôlé = diminution d’un pallier • NON contrôlé = augmentation

Asthme non contrôlé

• Vérifier : • OBSERVANCE • Technique d'inhalation • Exposition à un FD • TABAC !

• Absence d’orientation : • Bilan allergo • Bilan RGO • TDM thoracique + EFR • TDM sinus • Dosage IgE totaux, NFS • Sérologie aspergillaire, Agénémie

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