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ITEM 56 : OSTEOPOROSE

CLINIQUE

FdR Indication

remboursée d’ODM Femme ménopausée : - ATCD de fracture du col fémoral sans trauma majeur au 1er degré - IMC < 19kg/m² - Ménopause < 40 ans Quelques soient l’âge et le sexe - FV ou périphérique hors contexte traumatique ou tumoral - Ostéoporose IIaire * Corticothérapie ≥ 3 mois ≥ 7,5mg/j d’éq. Prednisone * Hyperthyroïdie non traitée * Hypercorticisme * Hyperparathyroïdie primitive * Ostéogénèse imparfaite * Hypogonadisme prolongée : Orchidectomie – Agoniste GnRH

Autre FdR d’ostéoporose

- Hypogonadisme prolongée : Anorexie mentale - Terrain : Age – Sexe féminin – Ménopause - MDV : Tabac – Alcool – Sédentarité – Régime pauvre en calcium - Mastocytose - Maladie inflammatoire chronique - Maladie du TD (Gastrectomie – Résection intestinale – Malabsorption – MICI) - Ostéoporose IIaire : TTT : Héparinothérapie – Anticonvulsivants – Lithium Rhumatisme inflammatoire : PR – SPA Hémochromatose

FdR de fracture ostéoporotique

- ↓ densité minérale osseuse - ATCD de fracture ostéoporotique - FdR de chute - Mauvais état de santé - > 3 maladies chroniques – K du sein – PR - ↑ marqueurs de résorption

Clinique Rechercher les FdR Fracture suite à un traumatisme mineur - Poignet ~ 60 ans - FV ~ 70 ans Rachialgie aiguë d’horaire mécanique – Examen neuro normal – AEG - < T5 Rachialgie chronique (déformation – FV passée inaperçue) - Fracture de l’extrémité supérieure du fémur > 70 ans /!\ Rachis cervical – Crâne – Mains – Cheville – orteils : pas d’ostéoporose Rechercher un DD - ATCD/ FdR de K – AEG – Horaire inflammatoire - TTT inducteur d’ostéoporose - Examen clinique complet - BU

PARACLINIQUE

Diagnostic positif : ODM Ostéopénie - 2,5 DS < T-score ≤ -1 DS

Ostéoporose T score ≤ 2,5 DS Ostéoporose sévère/confirmée T-score < 2,5 DS + 1/pls fracture(s)

Diagnostic différentiel Rx fracture Déminéralisation homogène – Pas d’ostéolyse Rx rachis - Fracture < T5

- Pas de lyse corticale – Pas de géodes – Pas de condensation - Aspect symétrique : Cunéiforme – Biconcave – En galette - Respect du mur postérieur

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IRM/TDM si doute Biologie /!\ Normal si ostéoporose primitive

- NFS – VS, CRP : ↑ VS = Myélome/Métastase osseuse - EPP + Pu/24h : Myélome - CA 15-3 : Si ATCD de K du sein - TSH : Hyperthyroïdie - 25OHD3 : Carence en vitamine D - Iono – Créat - Urée - Bilan phosphocalcique + Testostéronémie totale et biodisponible chez l’homme

Interprétation du bilan phosphocalcique Hypocalcémie Normocalcémie Hypercalcémie Hypophosphorémie Ostéomalacie Hyperparathyroïdie I ou III Normophosphorémie Ostéoporose

Myélome – Méta os Myélome Méta osseuse

Hyperphosphorémie Insuffisance rénale Hypoparathyroïdie Sd de lyse tumorale

Intoxication à la vitamine D Ostéolyse

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Ostéoporose primitive Clinique Trauma à faible énergie – Dl mécanique

Rx Déminéralisation diffuse Bio Normale

Métastase osseuse Clinique ATCD/FdR de cancer Douleur inflammatoire – R au TTT AEG - ADP

Rx Ostéolyse – Ostéocondensation - Géodes Recul du mur postérieur - > T5 – Vertèbre borgne

Bio Syndrome inflammatoire +/- hypercalcémie Myélome multiple Clinique AEG – Douleur inflammatoire – intense – R au TTT

Rx Géode à l’emporte pièce Bio VS ↑↑ - Pic monoclonal – Hypercalcémie - Myélogramme

Ostéomalacie Clinique Faiblesse musculaire + démarche dandinante Dl mécanique du rachis/bassin avec fracture/tassement

Rx Aspect d’os délavé – Fissures de Looser-Milkmann Bio Hypocalcémie – Hypocalciurie – Hypophosphorémie - ↑ PAL

Ostéoporose IIaire ATCD - TTT

PRISE EN CHARGE Préventif TTT des pathologies inductrices

Protecteur de hanche pour les personnes âgées vivant en institution Prévention des chutes RHD - Activité physique régulière en charge - Régime riche en calcium (> 1g/j) et vitamine D - Supplémentation si carence : 0,5-1g/j de calcium – 800UI/j de vitD3 (Obj : 25OHD > 30ng/ml) - Exposition solaire adéquat - Sevrage alcoolotabagique

Curatif Après correction de toute carence vitaminocalcique - TTT indiqué lors de la corticoT si ATCD de fracture ostéoporotique ou Tscore < -1,5 - chez l’homme : Fracture qqsoit le T score – En prévention selon ODM et FdR Biphosphonate Indication Remboursé si

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Durée > 4 ans - Fracture – T-Score < -3 – Tscore < - 2,5 + âge > 60 ans + 1 FdR /!\ Seul ayant l’AMM chez l’homme et la prévention de l’ostéoporose sous corticothérapie prolongée

CI - ATCD d’oesophagite - Hypocalcémie - IR cl < 35ml/min

EI Oesophagite – Ostéonécrose mandibulaire SERM (Raloxifène)

Indication > 4 ans < 70 ans (inefficace sur les fractures périphériques) CI ATCD TE – Varices

Tériparatide (PTH)

Indicat° < 18 mois ≥ 2 FV CI - Hypercalcémie

- Insuffisance rénale - Allergie - ATCD d’irradiation du squelette - ↑ inexpliquée des PAL

EI Hypercalccémie Ranélate de strontium

Indication > 4 ans FV – ESF - > 80 ans

CI Insuffisance rénale EI Bouffée de chaleur – Phlébite

THS de la ménopause

Indication < 5 ans Uniquement si syndrome climatérique – Rééval/an CI ATCD TE – ATCD K du sein/utérus – Haut risque

CV Lupus

EI ↑ Risque CV - ↑ risque de K du sein Symptomatique - Fracture périphérique : ATG – TTT orthopédique ou chirurgical

- FV : ATG – Mise en décharge – Lever précoce avec coquille plâtre ou lombostat Rééducation rachidienne à distance

Surveillance - Clinique / an : Taille Signe d’alerte de pathologie rachidienne – Fracture – Observance – Tolérance - Paraclinique : Rx rachis : si rachialgies et/ou perte de > 3 cm de taille Réévaluation en fin de TTT à 4 ans par ODM - Durée du TTT fonction de : Risque fracturaire individuel - Efficacité

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