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Nom Prénom Date de naissance / / Lieu de naissance Adresse Code postal Ville Téléphone portable Téléphone fixe Courriel Je crée mon compte sur tout simplement sur internet, en me connectant sur ameli.fr en complétant et en renvoyant ce formulaire à [email protected] J’enregistre ce formulaire sur mon ordinateur et je le transmets en pièce jointe. « Je consulte tous mes paiements en temps réel » « Je télécharge les attestations et les formulaires dont j’ai besoin » « Je pose mes questions 24h/24 par courriel sécurisé » MON COMPTE sur ameli.fr gratuit et sans engagement MAINE-ET-LOIRE Vous êtes susceptible de recevoir, par courriel ou par SMS, des informations relatives à votre dossier de la part de la Caisse d’Assurance Maladie. J’autorise la CPAM de Maine-et-Loire à créer mon compte ameli et je m’engage à personnaliser, dès réception, le code provisoire qui me sera délivré. J’accepte les conditions d’utilisation de mon compte ameli (consultables sur ameli.fr). Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la mise à jour des dossiers des assurés affiliés à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Maine-et-Loire. Les destinataires des données sont les services de la CPAM de Maine-et-Loire dans le cadre de la gestion des prestations. Le responsable du traitement de ces données est le directeur de la CPAM de Maine-et-Loire. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au correspondant CNIL de la CPAM de Maine-et-Loire : CPAM de Maine-et-Loire - Correspondant CNIL - 32 rue Louis Gain - 49937 Angers Cedex 9. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Communication CPAM de Maine-et-Loire - Juillet 2015 « Je demande ma carte européenne » Cee adresse électronique est exclusivement réservée pour réceponner les demandes de créaon de compte. Aucune autre demande ne pourra être traitée à parr de cee boîte mail.

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