JEUDIS DE L URGENCE Traumatisme

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    05-Jan-2017

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  • Trauma&sme)thoracique)

    Mdecin)Principal)LACROIX)Guillaume)FARU))HIA)Sainte)Anne)D)TOULON)

  • Epidmiologie)civile) 30)%)des)admissions)en)

    traumatologie)

    Contexte)de)trauma&smes)mul&ples)dans)2/3)des)cas)

    45##65%#des#ISS>15#[Hildebrand+2005]+

    Type)de)lsions!:)Trauma&sme)ouverts)(30%)!(Carli.1997))Trauma&sme)ferms)(70%)!(Carli.1997))68%#=#traumatisme#ferm#[Michelet+2010]+Associa&ons)lsionnelles)(30%)!(Carli.1997))

  • E&ologies)) Mcanisme):)

    AVP)60%)Agression)30%)Chute)10%)

    Carli, Gandjbakhch, Jancovici,Ollivier.1997.)

  • Traumatologie)de)guerre) Traumatisme*thoracique*:* 10%#des#blesss#de#guerre#[Keneally+2013]+

    62%#=#trauma#pntrant#[Senanayake+2014]+

  • Gravit)du)trauma&sme)thoracique)

    Gravit(ini*ale(:(Seconde)cause)de)mortalit)en)traumatologie)(Sauaia)A.)J!Trauma!1995)))Cause)du)dcs)dans)20))25%)des)cas)(Livingston,!Trauma!to!the!Chest!Wall!

    and!Lung,!Trauma,!McGraw!Hill!Eds,!2004)!)

    Gravit(secondaire(:(Responsable)de)syndrome)de)dfaillance)mul&viscrale)

    Adnet)F.!Rev!du!Prat!2003))

    Reten*ssement((long(terme(:(Impact)sur)la)qualit)de)vie)et)la)fonc&on)respiratoire)des)survivants.)

    Lone)M.)Anesthesiology!2008))

  • Rappels)anatomique)TRACHEE)D)BRONCHES)

    POUMONS) PLEVRE)

    VAISSEAUX)

    MYOCARDE)

    PAROI)

  • Prise)en)charge)prhospitalire)

  • Evalua&on)prhospitalire)

    Caractris*ques(du(trauma*sme(

    Cin&que) tat)du)vhicule) Type)de)vhicule)(VL,)2R)) DCD)dans)laccident) Trauma&sme)pntrant)ou)

    non)

    Evalua*on(clinique(

    Neurologique):) Glasgow! pupilles!

    Respiratoire):) Examen!clinique!+++! Frquence!respiratoire! SpO2!

    Hmodynamique) Pression!artrielle! Frquence!cardiaque)

    Recherche)de)lsions)associes)

  • Examen)

  • Suture)des)Plaies)(agrafes)))

    Pansement)Hmosta&que)type))Quickclot)Combat)Gauze))

    1. Martenelli!et!al.!J!trauma!2010.!

    Hmostase)saignement)paroi)thoracique)

  • Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate)

    Obstruc&on)des)voies)ariennes)Posi&on)demi)assis))Libra&on)voies)ariennes)suprieures)Evacuer)les)dbris)au)doigt)Canule)de)Guedel)+/DO2) IOT)si)ncessaire)coniotomie)

  • Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate)

    Pneumothorax)compressif:)Dtresse)respiratoire)+/D)hmodynamique)(tamponnade)gazeuse))

    Turgescence)jugulaire)malgr)le)choc)

    Emphysme)sous)cutan)(inconstant))

    Asymtrie)du)thorax)et)ausculta&on)

  • Exsuffla&on))laiguille)

    Cathter)14)G)(orange))Longueur!5!cm!

    Laisser)le)cathter))en)place)

    Solu&on)temporaire)

  • Exsuffla&on)(kit)MiniTrach)2))

  • 1 2

    3 4

    Thoracotomie)au)doigt)

    Maintenir(ouvert(avec(une(canule(de(Guedel(

  • Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate)

    Tamponnade):))Choc)Signes)droit)contrastants)avec)le)choc)

    Assourdissement)des)bruits)du)cur)

    Pouls)paradoxal) Diagnos&c)par)chographie)

  • Ponc&on)pricardique)

  • ACR)post)trauma&que)

    Ranima&on)classique)de)lACR) Eliminer):)

    Pneumothorax)suffocant)=>)ouverture)des)plvres)bilatrale)

    Tamponnade):)chographie)+/Dponc&on)Thoracotomie)de)rescussita&on):)Pas)en)prhospitalier)

  • Intrt)de)lchographie)

    Protocole)FAST) Explora&on)protocolise)

    Recherche)panchements)

    Pas)de)recherche)de)lsions)organiques)

    Doit)tre)ralis)par)un)pra&cien)expriment)et)ne)doit)pas)retarder)la)prise)en)charge)

  • Intrt)de)lchographie)

    Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)

  • Intrt)de)lchographie)

    Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Pricarde)

  • Intrt)de)lchographie)

    Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Pricarde)Pritoine)

    Disponible(dans(les(ambulances(de(ranima*on(du(BMPM(

  • Contrle)hmodynamique)

    Dans)le)mme)temps,)par)IDE):)2)voies)veineuses)priphriques)Remplissage)vasculaire)Noradrnaline)si)remplissage)suprieur))1500ml)

  • Contrle)respiratoire)

    Eviter)lintuba&on)si)possible) Masque)haute)concentra&on) Intuba&on)si):)

    Glasgow)30;)SpO2

  • Analgsie)Sda&on)

    Urgence):)permet)au)pa&ent)de)ven&ler) En)prhospitalier):)

    Analgsie)mul&modale):)Paractamol,)nefopam)Titra&on)morphine)Ktamine)

    Luye)contre)lhypothermie) An&bioprophylaxie)(trauma&sme)ouvert):)Augmen&n)ou)Clindamycine)+)aminoside))pendant)48)heures)

  • Quand)drainer)en)prhospitalier)?)

    Epanchements)compressifs)meyant)en)jeu)le)pronos&c)vital)

    Pa&ent)exsuffl)avec)modalits)de)transport)ne)permeyant)pas)la)surveillance)(hlicoptre))

    Penser))lautotransfusion)

  • Trauma&sme)pntrant)en)prhospitalier)

    E&ologies):) Plaie)par)arme)blanche) Plaie)par)arme))feu) AVP)

    Plaie)avec)corps)tranger):) Ne)pas)enlever)!)

    No&on)daire)cardiaque) Doit)faire)suspecter)une)plaie)du)cur)

  • PLAIE)SOUFFLANTE)

    Signe)une)brche)pulmonaire)ou)une)plaie)des)voies)ariennes)

    Risque)de)pneumothorax)suffocant)si)occluse)

    Si)diamtre)suprieur))1/3)du)diamtre)de)la)trache)=>)difficults)respiratoire.)

  • Pansement)3)cts)

    EXPIRATION( INSPIRATION(

  • Pansement)3)cts)

  • Ven&ler)un)trauma&s)thoracique)

    Pa&ent)intub) Ven&la&on)protectrice)Pe&ts)volumes)PEP)Frquence)plus)leve)

    Drainer)les)pneumothorax)

    VT(=(9((10ml/kg(((((VT(=(6((7ml/kg(

  • Fiche)rflexe)prhospitalier)

    Eliminer)dtresse)vitale)immdiates):) Obstruc&on)des)voies)ariennes)suprieures) Pneumothorax)suffocant) Tamponnade)

    Stabilisa&on)hmodynamique) Stabilisa&on)respiratoire):)ven&la&on)mcanique)en)dernier)recours,)ven&la&on)protectrice)

    Intrt)de)lchographie) Contrle)de)la)douleur) Drainage)des)panchements)compressifs) Bilan)au)rgulateur)pour)place)en)trauma)center)

    Tout(le(temps(pass(en(pr(hospitalier(sera(perdu(pour(la(suite(

  • Orienta&on)par)le)rgulateur)

    Elments!!prendre!en!considraTon!:)Capacits!Hospitalires!Locales!Critres!de!ViXel!

  • Critres)de)Viyel) Variables(physiologiques(:(

    Score)de)Glasgow))65)ans) Insuffisance)cardiaque)ou)coronarienne) Insuffisance)respiratoire) Grossesse)(2)et)3me)trimestre)) Troubles)de)la)crase)sanguine)

    1(seul(critre((hors(terrain)((

    =(trauma*s(grave(

  • Orienta&on)par)le)rgulateur)

    Elments))prendre)en)considra2on):( Capacits!Hospitalires!Locale! Critres!de!ViXel!

    Critres)de)gravit):) 2!fractures!de!ctes!ou!plus!(surtout!si!>!65ans)! Dtresse!respiratoire!clinique!(FR>25/min!et/ou!hypoxmie!:!SpO2!trauma!center! Ferm!avec!critre!de!ViXel!et/ou!de!gravit!=>!trauma!center!

    Nathens)JAMA)2001)MacKenzie.)N)Engl)J)Med)2006)

    le)pronos&c)des)trauma&ss)les)plus)graves)est)amlior)sils)sont)pris)en)charge)dans)des)centres)experts))

  • Accueil)en)SAUV)

  • Un)lieu)daccueil)quip):)la)SAUV)

    )Laccueil)du)trauma&s)svre)se)fait)le)plus)souvent)en)SAUV))(confrence)dexpert)SFMU)SFAR)SRLF))

    Equipement)prt)(chographie,)radiographie,)perfusion))=)trauma&s)svre)

    Equipe)complte)prsente))larrive) TDM)prvenu,)libre)et)prt)

    LE)PATIENT)EST)ATTENDU)ET)NE)DOIT)PAS)ATTENDRE)

  • A)larrive)en)SAUV)

    Trauma)leader)=)Relve)avec)le)mdecin)du)SMUR) R)valua&on)des)urgences)vitales):)

    Hmorragie)extriorise)Dtresse)neurologique)Dtresse)respiratoire)Dtresse)hmodynamique)

    Mise)en)condi&on)de)scurit):)arrt)hmorragie,)exsuffla&on)pneumothorax,)IOT,)remplissage,)amines)

  • Thoracotomie)de)sauvetage))

    Pa&ent)en)ACR)post)trauma&que)

    Inu&le)si):)ACR)>)10)min)(trauma)ferm))

    ACR)>)15)min)(trauma)ouvert))

    Asystolie)sans)tamponnade) Taux)de)survie):)

    8,8%)trauma)pntrant) 1,4%)trauma)ferm)

    Rhee)PM)et)al.)Journal)of)the)American)College)of)Surgeons)2000)Moriwaki)Y)et)al.)World)Journal)of)Surgery)2011))

  • Examens)de)dbrouillage)

  • Radiographie)thoracique)de)face)

    Recherche):) Pneumothorax) Hmothorax) Pneumo)mdias&n) Rupture)diaphragma&que)

    Pneumothorax)=>)Exsuffla&on)et/ou)drainage)en)SAUV)

  • FAST)chographie) Recherche)dpanchements):) Pritoine) Plvres) Pricarde)

    Pas)de)recherche)de)lsions)anatomiques)

  • Bilan)sanguin )) GDS)artriel)(hmatose)+)lactates)+)

    iono)) Groupage)+)RAI)AVANT)TOUTE)

    TRANSFUSION) NFP) Coagula&on) Ionogramme,)ure,)cra&ninmie) Bilan)hpa&que)et)pancr&que) Troponine,)myoglobine,CPK) Bilan)toxicologique) HCG)pour)les)femmes)en)ge)de)

    procrer) Test)rapide)dimmunisa&on)

    an&ttanique)

  • Droulement)des)examens)Mise)en)condi&on)de)scurit):)Installa&on)sur)le)brancard)Monitorage)(SpO2,)ECG,)PNI))

    +/D)IOT)et)ven&la&on)mcanique)

    Radiographie)thoracique)Radiographie)de)bassin)

    FAST)chographie)DTC) Bilan)sanguin)

    Examen)clinique)de)dbrouillage))(interne)de)chirurgie))

    Rcupra&on)de)la)gazomtrie)et)des)radiographies)

    1)

    2)

    3)

    4)

    H)+)10)min)

  • RP)+)Rx)bassin)+)Echographie)FAST)Ranima&on)

    Stabilit)hmodynamique)?)

    65)

  • RP)+)Rx)bassin)+)Echographie)FAST)Ranima&on)

    Stabilit)hmodynamique)?)

    65)

  • Indica&on)de)drainage)thoracique)

    Sans)dlai):) Pneumothorax)complet) Tout)panchement)responsable)dun)reten&ssement)respiratoire)et/ou)hmodynamique)

    Hmothorax)>)500ml) A)discuter):)

    Pneumothorax)bilatral)peu)abondant) Ven&la&on)mcanique)invasive)et)pneumothorax)

    Pneumothorax)minime):)surveillance)

  • Modalit)du)drainage)

    Creux)axilaire) Drain)non)trauma&sants):)

    Bout)mousse) Sans)trocards)(notamment)ceux))bouts)tranchants)

    Drain)de)joly) Diamtre):))

    Pneumothorax)isol):)18))24F) Hmothorax):)28))36F) Drains)type)queue)de)cochon)pour)pneumothorax)isols)(possible))

    Autotransfusion)

  • Hypotension(Artrielle(Contrle( Respect)des)objec&fs)tensionnels) No&on)de)pression)de)reprise)du)saignement)

    Limita*on(du(Remplissage((small(volume(resucita*on)( Dilu&on/Coagulopathie)HEA)induite) Amines)vasopressives)

    Correc*on(Triade(Ltale( HypoT) Acidose)mtabolique) Coagulopathie)(CGR/PFC/CUP/Fibrinogne/Facteur)VII)ac&v)) (+)HypoCa++)) ) ) ) ))))))

    Hmostase(Prcoce(

    Damage)control)resuscita&on)

    1.)Vivien)et)al.)Crit)Care)Med)2.)Beekley)AC.)Crit)Care)Med)2008)

  • Ges&on)de)la)transfusion)Transfusion(et(coagulopathie(

    Ra&o)CGR)/)PFC)))1/1) Plaqueyes) Fibrinogne) Facteur)VII)ac&v)

    Acide)tranexamique) Calcium)

    Seuils((respecter(

    Hmoglobine)>)7))9)g/dL) Plaqueyes)

    >50)000/mm3)) >100)000/mm3)si)TC)

    TP)>)40%) Fibrinogne)>)1g) Ph)>)7,2) Normocalcmie) Temprature)>)34C)

    ANTICIPER(LES(BESOINS(AVEC(LEFS((plaque[es(en(par*culier)(

  • Orienta&on)

    Aprs)ranima&on)ini&ale)le)trauma)leader)doit)orienter)le)pa&ent):)Groupe)I):))

    Bloc)opratoire) Ou)thoracotomie)de)ressuscita&on))si)ACR)

    Groupe)II):)Bloc)ou)TDM)selon)rsultats)des)examens)de)dbrouillage)

    Groupe)III):)TDM)corps)en&er)(dlai)

  • Scanner)thoracique)inject) Pa&ents)stables)ou)

    stabiliss) Protocole)prdfini) Fait)par&)du)scanner)

    corps)en&ers)des)trauma&ss)svres)

    Permet)un)bilan)complet)des)lsions)

  • Examens)spcialiss)

    Fibroscopie)bronchique):)Suspicion)rupture)tracho)bronchique)Hmoptysie)Toileye)bronchique)pour)inhala&on)massive)

    ETO):))quipes)entraines)Dtec&on)des)dissec&ons)aor&ques)

  • Principales)lsions)et)orienta&ons)thrapeu&ques)

  • Trauma&smes)cardiaque)et)vasculaire)

    Traitement)endovasculaire):) Isthme)aor&que)Lsions)des)gros)vaisseaux)

    Trauma&sme)cardiaque)ferm):)Contusion)myocardique)Ranima&on)spcialise)ECMO)?)

    Plateau)technique)spcialis)

  • Epanchements)pleuraux)

    Hmothorax) Pneumothorax) Chilothorax)(rare))

    Indica&ons)de)drainage)et)de)chirurgie)expliques)plus)haut.)

  • Thoracotomie)dhmostase)

    IndicaTons!:! Instabilit!hmodynamique!et!saignement!intrathoracique!acTf.)

    stabilit!hmodynamique!si!le!dbit!du!drain!thoracique!est!:!) suprieur!!1500!ml!d'emble!avec!une!poursuite!du!dbit!du!drainage!suprieur!!200!ml/h!ds!la!premire!heure.)

    Infrieur!!1500!ml!avec!poursuite!du!dbit!du!drainage!suprieur!!200!ml/h!pendant!3!heures.)

  • Plaies)trachoDbronchiques)

    Diagnos&c)sur):)Emphysme)sous)cutan)expansif)Pneumothorax)avec)bullage)persistant)

    Examens)complmentaires):)TDM)Fibroscopie)bronchique)+++)Savoir)aussi)voquer)plaie)sophage)=>)FOGD)

  • Contusion)pulmonaire)

    Trs)frquente)mme)sans)ayeinte)de)la)paroi)

    Pas)dindica&on)chirurgicale)

    Traitement)par)ven&la&on)mcanique)(VNI,)IOT)):) No&on)de)zone)dombre) PEP)pour)recruter)

    Sige)de)pneumopathie)et)de)SDRA)

  • Trauma&sme)de)la)paroi)thoracique)

    Trauma&sme)ouvert) Volet)costal) Fractures)de)ctes)

  • Gravit)des)trauma&smes)de)la)paroi)

    Sur)mortalit)lie)aux)fractures)costales):)OR)=)1,4)(groupe)18))45)ans))OR)=)2,5)(groupe)plus)de)45)ans))

    55%)des)pa&ents)de)plus)de)60)ans)dcds)aprs)un)trauma&sme)thoracique)navaient)que)des)fractures)de)ctes.)

  • Prise)en)charge)

    Orienta&on)vers)trauma)center) Analgsie(pridurale(:)Gage!et!al.!J!Trauma.!2014!Jan;76(1):

    39g46)

    Diminu&on)de)la)mortalit):!Diminu&on)des)pneumopathies)Permet)la)kinsithrapie)respiratoire)

    Bloc)para)vertbral)si)unilatral) Ven&la&on)non)invasive) Discuter)prise)en)charge)chirurgicale)

  • Traitement)chirurgical)des)fractures)de)ctes)

    Avantages):)Diminu&on)de)la)dure)de)ven&la&on)mcanique)(4,5)versus)16)jours)):)Doben!et!al,!J!Crit!Care!2014!!

    Diminu&on)des)dures)de)ranima&on)et)dhospitalisa&on.)Granetzny!2005;!Marasco!2013!

    Diminu&on)des)pisodes)de)pneumopathies)Granetzny!2005!

    Amliora&on)du)pronos&c)fonc&onnel)respiratoire)(valu)par)EFR))Granetzny!2005!

    conomie)financire)(14000$/pa&ent))Marasco!2013!

  • Traitement)chirurgical) IndicaTons!:!

    volet!thoracique!(si!chec!de!sevrage!rapide!de!venTlaTon!mcanique))

    Tout!fracas!costal!dplac!ou!complexe!(avis!spcialis))

  • Conclusion)

    Trauma&sme)thoracique)=)trauma&sme)grave) Critres)de)gravit)=>)trauma)center)(augmente)la)survie))

    Ayeinte)de)la)paroi)peut)aussi)tre)grave) Importance)de)la)prise)en)charge):)

    Analgsie):)pridurale) Support)respiratoire):)VNI)

    Importance)de)lorienta&on)ini&ale)) Indica&ons)chirurgicales)=>)plateau)spcialis) RFE)SFAR)SFMU)pour)bientt)

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