JEUDIS DE L URGENCE Traumatisme

  • Published on
    05-Jan-2017

  • View
    214

  • Download
    0

Transcript

Trauma&sme)thoracique)Mdecin)Principal)LACROIX)Guillaume)FARU))HIA)Sainte)Anne)D)TOULON)Epidmiologie)civile) 30)%)des)admissions)en)traumatologie) Contexte)de)trauma&smes)mul&ples)dans)2/3)des)cas) 45##65%#des#ISS>15#[Hildebrand+2005]+Type)de)lsions!:)Trauma&sme)ouverts)(30%)!(Carli.1997))Trauma&sme)ferms)(70%)!(Carli.1997))68%#=#traumatisme#ferm#[Michelet+2010]+Associa&ons)lsionnelles)(30%)!(Carli.1997))E&ologies)) Mcanisme):)AVP)60%)Agression)30%)Chute)10%)Carli, Gandjbakhch, Jancovici,Ollivier.1997.)Traumatologie)de)guerre) Traumatisme*thoracique*:* 10%#des#blesss#de#guerre#[Keneally+2013]+ 62%#=#trauma#pntrant#[Senanayake+2014]+Gravit)du)trauma&sme)thoracique)Gravit(ini*ale(:(Seconde)cause)de)mortalit)en)traumatologie)(Sauaia)A.)J!Trauma!1995)))Cause)du)dcs)dans)20))25%)des)cas)(Livingston,!Trauma!to!the!Chest!Wall!and!Lung,!Trauma,!McGraw!Hill!Eds,!2004)!)Gravit(secondaire(:(Responsable)de)syndrome)de)dfaillance)mul&viscrale)Adnet)F.!Rev!du!Prat!2003))Reten*ssement((long(terme(:(Impact)sur)la)qualit)de)vie)et)la)fonc&on)respiratoire)des)survivants.)Lone)M.)Anesthesiology!2008))Rappels)anatomique)TRACHEE)D)BRONCHES)POUMONS) PLEVRE)VAISSEAUX)MYOCARDE)PAROI)Prise)en)charge)prhospitalire)Evalua&on)prhospitalire)Caractris*ques(du(trauma*sme( Cin&que) tat)du)vhicule) Type)de)vhicule)(VL,)2R)) DCD)dans)laccident) Trauma&sme)pntrant)ou)non)Evalua*on(clinique( Neurologique):) Glasgow! pupilles! Respiratoire):) Examen!clinique!+++! Frquence!respiratoire! SpO2! Hmodynamique) Pression!artrielle! Frquence!cardiaque) Recherche)de)lsions)associes)Examen) Suture)des)Plaies)(agrafes))) Pansement)Hmosta&que)type))Quickclot)Combat)Gauze))1. Martenelli!et!al.!J!trauma!2010.!Hmostase)saignement)paroi)thoracique)Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate) Obstruc&on)des)voies)ariennes)Posi&on)demi)assis))Libra&on)voies)ariennes)suprieures)Evacuer)les)dbris)au)doigt)Canule)de)Guedel)+/DO2) IOT)si)ncessaire)coniotomie)Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate) Pneumothorax)compressif:)Dtresse)respiratoire)+/D)hmodynamique)(tamponnade)gazeuse))Turgescence)jugulaire)malgr)le)choc)Emphysme)sous)cutan)(inconstant))Asymtrie)du)thorax)et)ausculta&on)Exsuffla&on))laiguille) Cathter)14)G)(orange))Longueur!5!cm! Laisser)le)cathter))en)place)Solu&on)temporaire)Exsuffla&on)(kit)MiniTrach)2))1 2 3 4 Thoracotomie)au)doigt)Maintenir(ouvert(avec(une(canule(de(Guedel(Dtecter)et)traiter)une)dtresse)immdiate) Tamponnade):))Choc)Signes)droit)contrastants)avec)le)choc)Assourdissement)des)bruits)du)cur)Pouls)paradoxal) Diagnos&c)par)chographie)Ponc&on)pricardique)ACR)post)trauma&que) Ranima&on)classique)de)lACR) Eliminer):)Pneumothorax)suffocant)=>)ouverture)des)plvres)bilatrale)Tamponnade):)chographie)+/Dponc&on)Thoracotomie)de)rescussita&on):)Pas)en)prhospitalier)Intrt)de)lchographie) Protocole)FAST) Explora&on)protocolise) Recherche)panchements) Pas)de)recherche)de)lsions)organiques)Doit)tre)ralis)par)un)pra&cien)expriment)et)ne)doit)pas)retarder)la)prise)en)charge)Intrt)de)lchographie) Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Intrt)de)lchographie) Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Pricarde)Intrt)de)lchographie) Protocole)FAST) Dtec&on)des)panchements):)Plvre)Pricarde)Pritoine)Disponible(dans(les(ambulances(de(ranima*on(du(BMPM(Contrle)hmodynamique) Dans)le)mme)temps,)par)IDE):)2)voies)veineuses)priphriques)Remplissage)vasculaire)Noradrnaline)si)remplissage)suprieur))1500ml)Contrle)respiratoire) Eviter)lintuba&on)si)possible) Masque)haute)concentra&on) Intuba&on)si):)Glasgow)30;)SpO2Analgsie)Sda&on) Urgence):)permet)au)pa&ent)de)ven&ler) En)prhospitalier):)Analgsie)mul&modale):)Paractamol,)nefopam)Titra&on)morphine)Ktamine) Luye)contre)lhypothermie) An&bioprophylaxie)(trauma&sme)ouvert):)Augmen&n)ou)Clindamycine)+)aminoside))pendant)48)heures)Quand)drainer)en)prhospitalier)?) Epanchements)compressifs)meyant)en)jeu)le)pronos&c)vital) Pa&ent)exsuffl)avec)modalits)de)transport)ne)permeyant)pas)la)surveillance)(hlicoptre)) Penser))lautotransfusion)Trauma&sme)pntrant)en)prhospitalier) E&ologies):) Plaie)par)arme)blanche) Plaie)par)arme))feu) AVP) Plaie)avec)corps)tranger):) Ne)pas)enlever)!) No&on)daire)cardiaque) Doit)faire)suspecter)une)plaie)du)cur)PLAIE)SOUFFLANTE) Signe)une)brche)pulmonaire)ou)une)plaie)des)voies)ariennes) Risque)de)pneumothorax)suffocant)si)occluse) Si)diamtre)suprieur))1/3)du)diamtre)de)la)trache)=>)difficults)respiratoire.)Pansement)3)cts)EXPIRATION( INSPIRATION(Pansement)3)cts)Ven&ler)un)trauma&s)thoracique) Pa&ent)intub) Ven&la&on)protectrice)Pe&ts)volumes)PEP)Frquence)plus)leve) Drainer)les)pneumothorax)VT(=(9((10ml/kg(((((VT(=(6((7ml/kg(Fiche)rflexe)prhospitalier) Eliminer)dtresse)vitale)immdiates):) Obstruc&on)des)voies)ariennes)suprieures) Pneumothorax)suffocant) Tamponnade) Stabilisa&on)hmodynamique) Stabilisa&on)respiratoire):)ven&la&on)mcanique)en)dernier)recours,)ven&la&on)protectrice) Intrt)de)lchographie) Contrle)de)la)douleur) Drainage)des)panchements)compressifs) Bilan)au)rgulateur)pour)place)en)trauma)center)Tout(le(temps(pass(en(pr(hospitalier(sera(perdu(pour(la(suite(Orienta&on)par)le)rgulateur) Elments!!prendre!en!considraTon!:)Capacits!Hospitalires!Locales!Critres!de!ViXel!Critres)de)Viyel) Variables(physiologiques(:( Score)de)Glasgow))65)ans) Insuffisance)cardiaque)ou)coronarienne) Insuffisance)respiratoire) Grossesse)(2)et)3me)trimestre)) Troubles)de)la)crase)sanguine)1(seul(critre((hors(terrain)((=(trauma*s(grave(Orienta&on)par)le)rgulateur) Elments))prendre)en)considra2on):( Capacits!Hospitalires!Locale! Critres!de!ViXel! Critres)de)gravit):) 2!fractures!de!ctes!ou!plus!(surtout!si!>!65ans)! Dtresse!respiratoire!clinique!(FR>25/min!et/ou!hypoxmie!:!SpO2!trauma!center! Ferm!avec!critre!de!ViXel!et/ou!de!gravit!=>!trauma!center!Nathens)JAMA)2001)MacKenzie.)N)Engl)J)Med)2006)le)pronos&c)des)trauma&ss)les)plus)graves)est)amlior)sils)sont)pris)en)charge)dans)des)centres)experts))Accueil)en)SAUV)Un)lieu)daccueil)quip):)la)SAUV) )Laccueil)du)trauma&s)svre)se)fait)le)plus)souvent)en)SAUV))(confrence)dexpert)SFMU)SFAR)SRLF)) Equipement)prt)(chographie,)radiographie,)perfusion))=)trauma&s)svre) Equipe)complte)prsente))larrive) TDM)prvenu,)libre)et)prt)LE)PATIENT)EST)ATTENDU)ET)NE)DOIT)PAS)ATTENDRE)A)larrive)en)SAUV) Trauma)leader)=)Relve)avec)le)mdecin)du)SMUR) R)valua&on)des)urgences)vitales):)Hmorragie)extriorise)Dtresse)neurologique)Dtresse)respiratoire)Dtresse)hmodynamique) Mise)en)condi&on)de)scurit):)arrt)hmorragie,)exsuffla&on)pneumothorax,)IOT,)remplissage,)amines)Thoracotomie)de)sauvetage)) Pa&ent)en)ACR)post)trauma&que) Inu&le)si):)ACR)>)10)min)(trauma)ferm))ACR)>)15)min)(trauma)ouvert))Asystolie)sans)tamponnade) Taux)de)survie):) 8,8%)trauma)pntrant) 1,4%)trauma)ferm)Rhee)PM)et)al.)Journal)of)the)American)College)of)Surgeons)2000)Moriwaki)Y)et)al.)World)Journal)of)Surgery)2011))Examens)de)dbrouillage)Radiographie)thoracique)de)face) Recherche):) Pneumothorax) Hmothorax) Pneumo)mdias&n) Rupture)diaphragma&que) Pneumothorax)=>)Exsuffla&on)et/ou)drainage)en)SAUV)FAST)chographie) Recherche)dpanchements):) Pritoine) Plvres) Pricarde) Pas)de)recherche)de)lsions)anatomiques)Bilan)sanguin )) GDS)artriel)(hmatose)+)lactates)+)iono)) Groupage)+)RAI)AVANT)TOUTE)TRANSFUSION) NFP) Coagula&on) Ionogramme,)ure,)cra&ninmie) Bilan)hpa&que)et)pancr&que) Troponine,)myoglobine,CPK) Bilan)toxicologique) HCG)pour)les)femmes)en)ge)de)procrer) Test)rapide)dimmunisa&on)an&ttanique)Droulement)des)examens)Mise)en)condi&on)de)scurit):)Installa&on)sur)le)brancard)Monitorage)(SpO2,)ECG,)PNI))+/D)IOT)et)ven&la&on)mcanique)Radiographie)thoracique)Radiographie)de)bassin)FAST)chographie)DTC) Bilan)sanguin)Examen)clinique)de)dbrouillage))(interne)de)chirurgie))Rcupra&on)de)la)gazomtrie)et)des)radiographies)1)2)3)4)H)+)10)min)RP)+)Rx)bassin)+)Echographie)FAST)Ranima&on)Stabilit)hmodynamique)?)65)RP)+)Rx)bassin)+)Echographie)FAST)Ranima&on)Stabilit)hmodynamique)?)65)Indica&on)de)drainage)thoracique) Sans)dlai):) Pneumothorax)complet) Tout)panchement)responsable)dun)reten&ssement)respiratoire)et/ou)hmodynamique) Hmothorax)>)500ml) A)discuter):) Pneumothorax)bilatral)peu)abondant) Ven&la&on)mcanique)invasive)et)pneumothorax) Pneumothorax)minime):)surveillance)Modalit)du)drainage) Creux)axilaire) Drain)non)trauma&sants):) Bout)mousse) Sans)trocards)(notamment)ceux))bouts)tranchants) Drain)de)joly) Diamtre):)) Pneumothorax)isol):)18))24F) Hmothorax):)28))36F) Drains)type)queue)de)cochon)pour)pneumothorax)isols)(possible)) Autotransfusion) Hypotension(Artrielle(Contrle( Respect)des)objec&fs)tensionnels) No&on)de)pression)de)reprise)du)saignement) Limita*on(du(Remplissage((small(volume(resucita*on)( Dilu&on/Coagulopathie)HEA)induite) Amines)vasopressives) Correc*on(Triade(Ltale( HypoT) Acidose)mtabolique) Coagulopathie)(CGR/PFC/CUP/Fibrinogne/Facteur)VII)ac&v)) (+)HypoCa++)) ) ) ) )))))) Hmostase(Prcoce(Damage)control)resuscita&on)1.)Vivien)et)al.)Crit)Care)Med)2.)Beekley)AC.)Crit)Care)Med)2008)Ges&on)de)la)transfusion)Transfusion(et(coagulopathie( Ra&o)CGR)/)PFC)))1/1) Plaqueyes) Fibrinogne) Facteur)VII)ac&v) Acide)tranexamique) Calcium)Seuils((respecter( Hmoglobine)>)7))9)g/dL) Plaqueyes) >50)000/mm3)) >100)000/mm3)si)TC) TP)>)40%) Fibrinogne)>)1g) Ph)>)7,2) Normocalcmie) Temprature)>)34C)ANTICIPER(LES(BESOINS(AVEC(LEFS((plaque[es(en(par*culier)(Orienta&on) Aprs)ranima&on)ini&ale)le)trauma)leader)doit)orienter)le)pa&ent):)Groupe)I):)) Bloc)opratoire) Ou)thoracotomie)de)ressuscita&on))si)ACR)Groupe)II):)Bloc)ou)TDM)selon)rsultats)des)examens)de)dbrouillage)Groupe)III):)TDM)corps)en&er)(dlai)Scanner)thoracique)inject) Pa&ents)stables)ou)stabiliss) Protocole)prdfini) Fait)par&)du)scanner)corps)en&ers)des)trauma&ss)svres) Permet)un)bilan)complet)des)lsions)Examens)spcialiss) Fibroscopie)bronchique):)Suspicion)rupture)tracho)bronchique)Hmoptysie)Toileye)bronchique)pour)inhala&on)massive) ETO):))quipes)entraines)Dtec&on)des)dissec&ons)aor&ques)Principales)lsions)et)orienta&ons)thrapeu&ques)Trauma&smes)cardiaque)et)vasculaire) Traitement)endovasculaire):) Isthme)aor&que)Lsions)des)gros)vaisseaux) Trauma&sme)cardiaque)ferm):)Contusion)myocardique)Ranima&on)spcialise)ECMO)?)Plateau)technique)spcialis)Epanchements)pleuraux) Hmothorax) Pneumothorax) Chilothorax)(rare))Indica&ons)de)drainage)et)de)chirurgie)expliques)plus)haut.)Thoracotomie)dhmostase) IndicaTons!:! Instabilit!hmodynamique!et!saignement!intrathoracique!acTf.)stabilit!hmodynamique!si!le!dbit!du!drain!thoracique!est!:!) suprieur!!1500!ml!d'emble!avec!une!poursuite!du!dbit!du!drainage!suprieur!!200!ml/h!ds!la!premire!heure.) Infrieur!!1500!ml!avec!poursuite!du!dbit!du!drainage!suprieur!!200!ml/h!pendant!3!heures.)Plaies)trachoDbronchiques) Diagnos&c)sur):)Emphysme)sous)cutan)expansif)Pneumothorax)avec)bullage)persistant) Examens)complmentaires):)TDM)Fibroscopie)bronchique)+++)Savoir)aussi)voquer)plaie)sophage)=>)FOGD)Contusion)pulmonaire) Trs)frquente)mme)sans)ayeinte)de)la)paroi) Pas)dindica&on)chirurgicale) Traitement)par)ven&la&on)mcanique)(VNI,)IOT)):) No&on)de)zone)dombre) PEP)pour)recruter) Sige)de)pneumopathie)et)de)SDRA)Trauma&sme)de)la)paroi)thoracique) Trauma&sme)ouvert) Volet)costal) Fractures)de)ctes)Gravit)des)trauma&smes)de)la)paroi) Sur)mortalit)lie)aux)fractures)costales):)OR)=)1,4)(groupe)18))45)ans))OR)=)2,5)(groupe)plus)de)45)ans)) 55%)des)pa&ents)de)plus)de)60)ans)dcds)aprs)un)trauma&sme)thoracique)navaient)que)des)fractures)de)ctes.)Prise)en)charge) Orienta&on)vers)trauma)center) Analgsie(pridurale(:)Gage!et!al.!J!Trauma.!2014!Jan;76(1):39g46)Diminu&on)de)la)mortalit):!Diminu&on)des)pneumopathies)Permet)la)kinsithrapie)respiratoire) Bloc)para)vertbral)si)unilatral) Ven&la&on)non)invasive) Discuter)prise)en)charge)chirurgicale)Traitement)chirurgical)des)fractures)de)ctes) Avantages):)Diminu&on)de)la)dure)de)ven&la&on)mcanique)(4,5)versus)16)jours)):)Doben!et!al,!J!Crit!Care!2014!!Diminu&on)des)dures)de)ranima&on)et)dhospitalisa&on.)Granetzny!2005;!Marasco!2013!Diminu&on)des)pisodes)de)pneumopathies)Granetzny!2005!Amliora&on)du)pronos&c)fonc&onnel)respiratoire)(valu)par)EFR))Granetzny!2005!conomie)financire)(14000$/pa&ent))Marasco!2013!Traitement)chirurgical) IndicaTons!:!volet!thoracique!(si!chec!de!sevrage!rapide!de!venTlaTon!mcanique))Tout!fracas!costal!dplac!ou!complexe!(avis!spcialis)) Conclusion) Trauma&sme)thoracique)=)trauma&sme)grave) Critres)de)gravit)=>)trauma)center)(augmente)la)survie)) Ayeinte)de)la)paroi)peut)aussi)tre)grave) Importance)de)la)prise)en)charge):)Analgsie):)pridurale) Support)respiratoire):)VNI) Importance)de)lorienta&on)ini&ale)) Indica&ons)chirurgicales)=>)plateau)spcialis) RFE)SFAR)SFMU)pour)bientt)

Recommended

View more >