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JOURNAL CLUB : L’Urgence hypertensive Constantin Filip 2012/08/21

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JOURNAL CLUB :L’Urgence hypertensive

Constantin Filip2012/08/21

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Plan

• Partie 1 : Introduction(cas)Définitions

• Partie 2 : Management urgent de la T.A.

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Histoire de cas• Une femme de 84 ans, vient pour céphalée x 1 mois.

TA=208/106. P=90R=20%Sat=96T=36.2

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Anamnèse• HMA:– Douleur : O-P-Q-R-S-T. – Symptômes associés : • Trauma?, N/V, ∆vision, claudication, ∆état mental, ∆ T,

palpitations, parole, dysphagie, ∆bras/jambes, vertige

• ATCD : céphalées ? Autres maladies ? – (?cancer ?HTA ?DBII ?AVC) avec liste des Rx

• Allergies• Habitudes• Histoire sociale

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Ma patiente

• 84 ans, céphalée, TA=208/106• Connue pour démence (mixte). HTA sous

Metoprolol 100mg et Norvasc 5mg die. • Céphalée depuis 2 ans– Frontale bilatérale (8/10), constante– Même présentation x 1 mois (TA = 176/100), a eu

congé avec analgésie, bilan/tomographie négatifs.

• RDS négative– Stress/anxiété, décès de son fils il y a 1 mois

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E/P• (ABC)• Apparence• ORL: trauma? Nuque? Sensibilité?• C:? C:? P:? Abdo:?• Neuro:, PERLA, fond d’œil, NC II-XII

Force, sensibilité, reflèxes ROT, examen cérebellaire(doigt-nez, mouv alternants, Rhomberg, tandem)

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Ma patiente

• Alerte, non-orienté en temps (selon fils, état de base)

• Nuque souple• Examen neuro autrement normal (dans la

mesure ou la patiente peut collaborer)

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Diagnostique différentiel• AVC• Hémorrhagie• Méningite / encéphalite • Tumeur• Abcès• Sinusite • Stress ou tension quotidienne • Migraine • Encéphalopathie hypertensive

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Encephalopathie Hypertensive

• Signes d’œdème cérébral– céphalée, N/V, début insidieux– Signes neuro non-localizants– Agitation, confusion, convulsions, coma

• Hypertension « maligne » associée– (Rétine) Hémorragie, exudats – Papilloedema

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Diagnostique différentiel• AVC• Hémorrhagie• Méningite / encéphalite • Tumeur• Abcès• Sinusite • Stress ou tension quotidienne • Migraine • Encéphalopathie hypertensive

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Investigations

• Labos• Imagerie :– T.O. cérébrale?– IRM?

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Finalement

• (Vue~10pm)Bilan sanguin fait, normal

• Patiente mise en observation• Analgésie avec Tylenol• Augmenté le Norvasc a 10 mg• Demain AM, TA 156/98!• Céphalée diminuée à 1/10

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Autre cas

• Un étudiant de 30 ans est à Jean-Coutu et décide de prendre sa TA. TA=180/112. Il marche tranquillement, est parfaitement conscient et orienté sans aucune détresse, et c’est votre ami. Est-ce que vous l’envoyez aux urgences ou non ?

• Une immigrante Haïtienne de 44 ans, aucun ATCD médical particulier, se présente à votre cabinet pour une visite de routine avec des maux d'estomacs qui, à l'interrogatoire, correspondent bien au prototype du reflux gastroeosophagien. Examen normal. Sauf tension: 172/120.

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À se demander

• Quel est le « cut-off » pour que l’HTA soit considérée comme une « urgence »?

• Lorsqu’il y a suspicion d’urgence hypertensive, quelle devrait être le management?– Investigations– Traitement

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Définitions

• Hypertension

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Définitions

• Hypertension sévère asymptomatique (>180/>120*)

• Urgence hypertensive

Syndrome aigû et potentiellement fatal qui est causé Syndrome aigû et potentiellement fatal qui est causé par par une T.A. extrêmement élevée (une T.A. extrêmement élevée (>180/>120 >180/>120 mmHg). mmHg).

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Urgences Hypertensives

• Cérébrovasculaire– Hypertension maligne (fonds d’œil) – Encéphalopathie hypertensive– Hémorrhagie intra-cérébrale ou sous-arachnoidienne

• Cardiaque– Dissection – Insuffisance aigue – Infarctus – Post-PAG

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Urgences Hypertensive

• Renal– Glomérulonéphrite aigüe – Crises rénales, maladie de collagène – Post-transplant

• Catécholamines circulantes excessives– Crise phéochromocytome– MAOi + tyramines– Sympathomimétiques (cocaïne)

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Urgences Hypertensive

• Eclampsie• Chirurgical – Peri-opératoire– Saignement des lignes de suture, chx. vasculaire

• Brûlement sévère• Épistaxis sévère

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Partie 2

• C.A.T …

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Principes de traitment

• Viser une tension sécuritaire • Diminution trop rapide risque d’entrainer

l’ischémie cérébrale ou cardiaque!• Se concentrer sur la pression diastolique• Management diffère énormément si

symptomatique vs. asymptomatique!– Rapidité désirée– Observation/suivi

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Le patient asymptomatique

• D’abord, vérifier la pression!• ↓10-20 mmHg avec une chambre tranquille

avec repos (si disponible)• Pour le patient traité– Augmenter la dose ou ajouter un autre Rx– Ré-instituer le médicament si non-adhérent– Restreindre l’apport en Na+/ ajout diurétique

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Le patient asymptomatique• Pour le patient non-traité (HTA de novo) on

pourrait traiter avec:– Lasix 20 mg OU clonidine 0.2 mg OU captopril 6.25 mg

• …Pour un effet semi-rapide (en qq heures), réduit la TA(d) de 20-30 mmHG

• Traitement final (pas d’étude définitive)– Nifedipine 30 mg PO die– Metoprolol XL 50 mg PO die– Ramipril 10 mg PO die

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Choix de médicament• Origine ethnique– ACE/B-bloqueur (patient blanc)– BCC/diuretiques (patient noir)

• Co-morbidités– Angine/Afib (B-bloqueur, BCC)– Migraine/tremblement (B-bloqueur)– Ostéoporose (diurétique thiazide)– Raynaud (BCC)

• Contreindications– Asthme (B-bloqueur)– Grossesse (ACE)

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Succès de la monothérapie HTA chez les blancs

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Succès de la monothérapie HTA chez les noirs

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Urgence hypertensive (i.e. symptomatique)

• But: réduire la TA(d) à 100-105, mais de <25% les premières 24h. – 120 –> 90– 160 -> 120

• Monitoring, à considérer : – Admission en soins intensifs– Ligne artérielle– Foley (débit urinaire)– Sx vitaux neuro

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Les agents antihypertensifs (IV)

• Nitroprusside– Dilate artérioles et veines– Effet sur la TA immédiat (<1 minute)– Dure 1-10 minutes– 0.25 à 0,5 mcg/min • Max 8 à 10 mcg/min

– Attention: potentiel de toxicité à la cyanide (métabolite); max: 10 minutes d’infusion

– Na+ thiopental (12.5 g IV en 10-20 min)

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Les agents antihypertensifs (IV)

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Les agents antihypertensifs (IV)

• Nitroglycérine– 5 mcg/min, max 100 mcg/min– Effet 2-5 minutes– Dure 5-10 minutes– Bon choix si MCAS symptomatique, post PAG – Pas de toxicité en cyanide– E/S : céphalée, tachycardie

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Les agents hypertensifs (IV)• Bloqueurs de canaux calciques

• Clevidipine– 1mg/hr (max 16mg/hr)

• Nicardipine– 5 mg/hr (max 15 mg/hr)• Demi-vie longue : rend difficile la titration rapide

• Efficacité comparable au nitrates, effet ~1-2min, n’affectent pas la pression de remplissage, ne causent pas de tachycardie

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Les agents hypertensifs (IV)

• Fenoldopam– Agoniste du récepteur Dopamine-1– Premier choix en insuffisance rénale (maintient la

perfusion aux reins)– Infusion 0.1 mcg/kg, titrage au 15 minutes– Contreindiqué si glaucome

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Les agents hypertensifs (IV)• Labetalol– Bloque récepteurs alpha + beta, effet en 5 min– Bolus 20-80 mg IV q10 min (jusqu’à 300 mg total)– 0.5-2 mg/min– À eviter si asthme, MPOC , insuffisance cardiaque,

bloc du nœud AV >1er degré

• Hydralazine – Dilate artérioles, agit en 10-30 min (dure 4h)– 10 mg IV x1, peut répeter x1 après 20 minutes

(max 20 mg)

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Les agents hypertensifs (IV)

• Enalaprilat– Version IV de Enalapril– Inhibiteur de l’enzyme de conversion de

l’angiotensine– 1,5 mg IV q6h (max 5 mg) – Effet variable• de 15 min à … 4h.• Dure 12 à 24h. • Contreindiqué en grossesse

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• Phentolamine– Alpha bloqueur– 5 mg q15 min (peut augmenter à 10 mg q5min)– Premier choix si:• Phéochromocytome • Ingestion de tyramine avec MAOi

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Et après?

• Une fois TA contrôlée, changer pour médicaments PO

• TA(d) graduellement visée à 85-90 mmHg (sur 2-3 mois)

• Fonction rénale affectée temporairement (ne pas arrêter la thérapie), se rétablit– Exception : inhibiteur de l’ECA

• Survie (un an) 10% vs >80% avec traitement

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Résumé

• Penser à l’urgence hypertensive lorsque la tension artérielle est extrême

• Management diffère si symptomatique vs. asymptomatique

• Si asymptomatique, traitement oral• Si symptomatique*, traitement intraveineux

avec monitoring approprié

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Merci beaucoup!

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Références• Medscape – Hyperensive emergencies in Emergency Medicine– Hypertensive Encephalopathy

• Harrison’s Principles of Internal Medicine• UptoDate– Management of severe asymptomatic hypertension

(hypertensive urgencies)– Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy

in adults– Drug treatment of hypertensive emergencies– Treatment of specific hypertensive emergencies