Journal Club Usage dAINS en gériatrie David Bacon PGY-2 Médecine Familiale Université McGill CSSS Jardins Roussillon 2 octobre 2012.

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    03-Apr-2015

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  • Journal Club Usage dAINS en griatrie David Bacon PGY-2 Mdecine Familiale Universit McGill CSSS Jardins Roussillon 2 octobre 2012
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  • Survol pidmiologie Classes dAINS Mcanisme daction Effets indsirables et prvention deffets indsirables Polypharmacie et interactions Avenir des AINS
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  • pidmiologie Patients > 65 ans: Reoivent >90% des prescriptions dAINS 10-34% en prennent quotidiennement 70% sen servent au moins 1x/semaine
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  • pidmiologie Prescriptions dAINS (-U, 2000): 111 400 000 Cot: Presque 5 milliard $US Argent supplmentaire dpens sur AINS en vente libre: 2 milliard $US Cot de gestion des complications gastro- intestinales secondaire usage dAINS 86% > que cot des prescriptions
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  • Classes dAINS 4 catgories: 1.Salicylates 2.Acide proprionique et ses drivs (AINS-non- strodiens) e.g. ibuprofne, naproxen sodium 3.Para-aminophenol* 4.Inhibiteurs du COX-2
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  • Mcanisme daction Enzymes cyclooxygnase (COX) enzymes convertissent acide arachidonique en prostaglandines Prostaglandines sensibilisent nerfs nocicepteurs AINS diminuent la synthse des prostaglandines par enzymes COX Image 1. Trajet mtabolique de lacide arachidonique et exemples de tissus affects par prostanodes et leukotrines. PLA 2 = phospholipase A 2, COX = cyclooxygnase, 5-LOX = 5-lipoxygnase, TXA 2 = thromboxane A 2, PGE 2 = prostaglandine E 2, PGI 2 = prostaglandine I 2, LT= leukotrine (A 4, B 4, C 4, D 4, E 4 ), VSMC = muscles lisses vasculaires, CNS = systme nerveux central, VEGF = facteur de croissance vasculaire endothlial, MO = macrophages
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  • COX-1 est omniprsent dans les tissus Important pour protection de muqueuses gastrique Agrgation des plaquettes Proprits antipyrtique, analgsique, et anti- inflammatoire sont lies linhibition du COX-2 AINS slectifs COX-2 ont t dvelopps pour diminuer la toxicit gastro-intestinale COX-2 est induite par les cytokines ou facteurs de croissance pour moduler linflammation des tissus et leur nociception AINS-ns vs. slectifs COX-2
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  • Question Quel AINS offre une protection primaire et secondaire contre les maladies cardiovasculaires? Laspirine est le seul AINS prouv faire ceci prsent Risque cardiovasculaire total diminu jusqu 25% (en protection secondaire)
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  • Aspirine Agit sur COX-1 et COX-2 Inhibition COX-1 mne inhibition de la production de la prostaglandine H 2 + thromboxane A 2 (TxA 2 ) + prostacycline (PGI 2 ) TxA 2 joue un rle pour lagrgation des plaquettes; TxA 2 produite par plaquettes PGI 2 joue un rle dans la vasodilatation et dans linhibition de lagrgation des plaquettes t 1/2 : 15 minutes
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  • Vrai ou Faux? La co-administration de laspirine bas dosage avec un AINS non slectif amplifie leffet antiplaquettaire (i.e. plus de diminution de lagrgation des plaquettes)? Faux En effet, linverse est le case les AINS-ns peuvent diminuer ou mme liminer leffet protectrice cardiovasculaire de laspirine
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  • pidmiologie: effets indsirables 25% des patients qui prennent des AINS ont un effet indsirable 30-40% des saignements gastro- intestinaux sont attribuables aux AINS
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  • Effets indsirables majeurs Toxicit gastro-intestinales Cardiovasculaire Rnal Neurologique Maladie respiratoire exacerbe par laspirine
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  • Effets indsirables majeurs Toxicit gastro-intestinale Dyspepsie, pyrosis, nause, vomissements, douleur abdominale (15-40%) Symptmes non prdictifs du risque de complications gastro-intestinales: 50-60% des patients ne vivent aucuns symptmes davertissement
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  • Effets indsirables majeurs Toxicit gastro-intestinale (suite) Lsions des muqueuses et ulcres endoscopiques de signification clinique indtermine Saignements haut et bas digestifs et ulcres perfors Mortalit 16 e plus commune cause de dcs aux tats-Unis (1998) 15.3 dcs/100,000 usagers dAINS/aspirine (Espagne, 2005)
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  • Facteurs de risque pour pathologie haute digestive relie aux AINS Age > 75 ans groupe haut-risque Risque similaire chez les patients avec antcdents dulcres digestifs Facteurs de risqueFacteurs protecteurs ATCD dulcre haut digestif ou de saignement dulcre Usage concomitant dagents anti-scrtoires (IPPs) Usage concomitant danticoagulantsUsage concomitant de nitrates Usage de 2 AINS (incluant l AAS bas dosage) Haute dose dAINS (ou usage de piroxicam, ketorolac, or ketoprofen) Age > 60 ans Maladie svre Infection H. pylori Usage concomitant de corticostrodes Usage chronique dAINS Usage concomitant dISRS
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  • Effets indsirables majeurs Cardiovasculaire Augmentation moyenne de tension artrielle systolique de 5 mm Hg Augmentation du risque dinfarctus du myocarde aigu, dinsuffisance cardiaque, et dAVC avec certains inhibiteurs slectifs du COX-2 (rofecoxib retir du march) AINS et inhibiteurs du COX-2 ne devraient pas tre utiliss de 3 6 mois aprs un vnement cardiaque aigu, incluant un infarctus aigu du myocarde avec ou sans intervention coronarienne Risque de morbidit augment
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  • Effets indsirables majeurs Rnal Insuffisance rnale aigue dpendante du volume Diminution de la filtration glomrulaire Augmentation de la rtention du sodium
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  • Effets indsirables majeurs Doses daspirine cardioprotectrices Neurologique Usage chronique daspirine augmente lgrement le risque dAVC hmorragique ( par 12 vnements/100,000 personnes) Par contre, bienfaits: I.M. par 137 vnements/100,000 personnes AVC ischmiques par 39 vnements/100,000 personnes Risque peut surpasser bienfaits pour patients bas risque asymptomatiques
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  • Effets indsirables majeurs Neurologique (suite) Risque peut surpasser bienfaits chez patients bas risque asymptomatiques i.e. risque dun vnement cardiovasculaire sur 10 ans du patient devrait tre 6% avant une prescription dAAS pour prvention primaire Calculer risque avec outil Framingham
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  • Maladie respiratoire exacerbe par laspirine Inhibition du COX-1 peut rediriger la dgradation dacide arachidonique vers le trajet des leukotrines Pas via IgE (i.e pas une vraie hypersensibilisation)
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  • lments de maladie respiratoire exacerbe par laspirine: Bronchospasme rythme Injection conjonctivale Congestion nasale tre aux aguets chez patients avec: Rhinosinusite chronique Polypes nasales Maladie respiratoire exacerbe par laspirine
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  • Prvention deffets indsirables Protection gastro-intestinale Inhibiteurs de pompes protons (IPPs) diminuent lincidence des symptmes gastro-intestinaux et dulcres chez patients faisant usage dAINS ou dinhibiteurs du COX-2 NNT = 3 lorsque IPP donns avec AINS/aspirine pour prvention dulcre gastroduodnaux chez les personnes ges Sauf si patient risque trs lev pour ulcres (e.g. ATCD dhmorragie digestive haute), combinaison IPP + inhibiteur COX-2 pas rentable Misoprostol (analogue de prostaglandine) peut aussi tre administr, mais est associ troubles gastro-intestinaux, alors mal tolr Antagonistes dhistamine (H 2 ) sont non-efficaces comme prophylaxie, sauf double-dosage Inhibiteurs COX-2 Prvention dhypertension artrielle: Usage de bloqueurs des canaux calciques est recommand si hypertension artrielle suit usage dAINS, car plusieurs mdicaments antihypertenseurs requirent un haut dosage si utiliss de paire avec AINS (voir section Polypharmacie)
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  • Vrai ou Faux Laspirine enrobe t prouve de diminuer le risque de saignements gastro-intestinaux relis lAAS de bas dosage? Faux De plus, ceci altre la pharmacocintique de faon dfavorable si usage de multiples AINS (voir prochaine diapo) AAS > 81mg/jr cause toxicit gastro-intestinale; AAS > 325 mg/jr cause plus de toxicit gastro- intestinale que les autres AINS
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  • Polypharmacie Interactions Interactions communes des AINS: Aspirine + AINS Usage concomitant peut liminer effets protecteurs cardioprotectifs de laspirine AAS devrait tre prise 2 heures avant AINS-ns pour viter interfrence (ou AINS- ns devraient tre pris 8 heures avant lAAS pour usage cardioprotectrice)
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  • Polypharmacie Interactions Diminue leffet antihypertenseur des: -bloqueurs, ARAs, diurtiques, bloqueurs T.A. systolique 4 mm Hg t dmontr daugmenter les risques pour vnements cardiovasculaires par >40% chez patients avec hypertension artrielle (tude VALUE) Warfarine: INR peut augmenter avec AINS-ns Aucun changement significatif dINR avec inhibiteurs COX-2
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  • Avenir des AINS Prvention de la maladie de Parkinsons? Traitement ou prophylaxie contre ladnocarcinome du colon
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  • retenir: plusieurs AINS sont disponibles en vente libre Noublions pas de poser des questions propos de leur usage vos patients (surtout les patients gs) Merci!

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