Journée de la clinique médicale Endoscopie digestive et grossesse Dr BALAMANE

Journée de la clinique médicale

Endoscopie digestive et

grossesse

Dr BALAMANE

Introduction Les pathologies digestives chez la femme enceinte

sont identiques à celles retrouvées dans la population générale

La sécurité et l’efficacité de l’endoscopie pdt la grossesse n’est pas bien étudiée du fait des études rétrospectives et de petites séries

Leur évaluation est cependant limitée En effet, les radiographies standards et barytées

ne peuvent être réalisées du fait du risque fœtal dû aux radiations

L’endoscopie digestive joue un rôle crucial dans le diagnostic et le traitement de certaines pathologies gastro-intestinales

Les particularités de cet état physiologique ,en font l’une des situations à haut risque en endoscopie digestive

Elle requiert donc une procédure plus personnalisée

Les risques de l’endoscopie

Théoriquement, différents risques peuvent être observées chez le fœtus suite à une endoscopie digestive :

-Au cours de l’organogenèse, le fœtus est sujet aux

effets tératogènes des médicaments utilisés au cours de l’endoscopie digestive

-Souffrance fœtale due à la procédure endoscopique ( hypoxie et hypoTA maternelles ) -Effets des radiations au cours de la CPRE, des trt

hémostatiques

Nature Clinical Practice Gastroenterol and Hepatology 2005;2(9):376-377

Risques(2)

le risque chez les femmes enceintes ayant subi une endoscopie digestive est identique à celui que courent celles n’ayant pas bénéficié d’endoscopie

On dispose que d’études rétrospectives, non randomisée, intérêt des études prospectives et randomisées

l’évaluation du besoin d’endoscopie digestive chez la femme enceinte une tache difficile, nécessitant un operateur expérimenté .

Capell MS et al.Am J Gastroenterol 91:348-354Orv Hetil.2007-jun 24;148(25):1181-4

Interet ou bénéfice

Au contraire,l’endoscopie digestive peut s’avérer très bénéfique lors de la grossesse, devant:

la prescription empirique des médicaments qui est plutôt indésirable du fait du risque tératogène

les autres méthodes diagnostiques ,notamment radiologiques, sont contre-indiquées

la situation de stress à laquelle est confronté le fœtus lors d’hémorragie digestive, d’angiocholite

enfin ,elle remplace le trt chirurgical qui comporte un risque fœtal très important


Procédures

Endoscopie digestive haute

Rôle important chez la femme enceinte notamment en cas d’hémorragie digestive haute

Aux USA : >12 000 femmes enceintes/an nécessitent une FOGD

Les indications de la FOGD chez la femme enceinte ont été établies à partir d’études rétrospectives


Gastrointest endosc 2005 Mar ; 61(3):357-362

vmst-nauséesDlr épig/abdo

HDH

S. Oesophagiens

29%

8%

33%

44%


• Résultats retrouvés: Œsophagite -------- 34% Gastrite -------------- 25% Ulcère ---------------- 12% Mallory Weiss ----- 08%



• Etude rétrospective réalisée dans 8 CHU, sur 14 ans

83/121 800 femmes enceintes (0,06%) Age maternel moyen= 26,7 ans Age gestationnel : 27 T1, 33 T2 , 23 T3 Indications : HDH(37),Vmst et Dlr

abdominales Résultats: lésions chez 65 femmes

(oesophagite) Complications : aucune Evolution : bonne, sans anomalies

congénitales.American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph,

10-16


Endoscopie digestive basse (coloscopie-rectosigmoidoscopie)

• Études peu nombreuses• Capell MS et al : 26 EDB Indications : HDB (11),diarrhée sévère(12),Dlr

abdominales (7) Age gestationnel : 7 T1, 9 T2 , 8 T3 Résultats : lésions (12/24) Complications : aucune

Capell MS Dis Sci. 1995 Feb;40(2):472-9a

• Au terme de ces études, il a été conclu :

La FOGD et l’endoscopie digestive basse ,notamment la RSS , réalisées chez la femme enceinte ne comportent pas de risque spécifique chez la mère et le fœtus , lorsque leurs indications sont appropriées


Indications

Hémorragie digestive importante ou persistante Nausées ,vomissements, douleurs abdominales

sévères ou rebelles au traitement Dysphagie ,odynophagie Suspicion de néoplasie Diarrhées sévères avec bilan négatif Pancréatite biliaire, LVBP, ou angiocholite Lésions ductulaires biliaires ou pancréatiquesLa surveillance de néoplasie peut être différée

après l’accouchement

Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62

Contre-indications

Hématome rétro placentaire

Rupture des membranes Menace d’accouchement prématuré

Éclampsie

Gastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62

Précautions(ASGE)

Poser la bonne indication particulièrement pour les GHR

Différer l’endoscopie après le 1er trimestre si possible

Préférer le décubitus latéral gauche au décubitus dorsal aux T2/T3 pour éviter la compression de la VCI et de l’aorte

Raccourcir la durée de l’examen Aspirer au maximum le liquide gastrique Utiliser des petites doses de drogues sédatives Monitoring materno-fœtal ,surtout si GHR ou T3 ( BCF avant et après endoscopie) Une consultation obstétrique peut être requise

avant l’endoscopieGastrointest Endosc. 2005 Mar;61(3):357-62

•Médicaments utilisés en endoscopie digestive chez la femme enceinte

pc

TABLE 3. FDA categories for drugs used in pregnancyCategory Description

• A Adequate, well-controlled studies in pregnanwomen have not shown an increased risk of fetal abnormalities

• B Animal studies have revealed no evidence of harm to the fetus; however, there are no adéquate and well-controlled studies in pregnant women

• or• Animal studies have shown an adverse effect,but adequate and well-controlled

studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus

• C Animal studies have shown an adverse effectand there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women

• or• No animal studies have been conducted and there are no adequate and well-

controlled studies in pregnant women

• D Studies, adequate well-controlled orobservational, in pregnant women have• demonstrated a risk to the fetus; however,the benefits of therapy may outweigh• the potential risk

• X Studies, adequate well-controlled orobservational, in animals or pregnant womenhave demonstrated positive evidence of fetal abnormalities; use of the product iscontraindicated in women who are or may become pregnant

• ASGE guideline: guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women• 358 GASTROINTESTINAL

Sédation et analgésie

DRUG FDAClas

s

COMMENTS

Fentanyl (Narcotic agonist) C Not teratogenic but embryocidal in rats

Meperidine (Opiate analgesic) B Not teratogenic; Crosses the placenta slower than morphine

Diazepam (Benzodiazepine) D Possibly associated with neonatal cleft lip and palate and other congenital abnormalities.

Midazolam (Benzodiazepine) D Transiently depresses neonatal respiration; Similar to diazepam; however, no teratogenic effects found

Propofol (Anesthetic agent) B Not teratogenic; Short acting but can cross placenta

Ketamine (Analgesic/Anesthetic) B Not teratogenic; Not studied in the 1st trimester

Lidocaine (Local Anesthetic) B Not teratogenic; however pregnant women should be instructed not to swallow

Naloxone (Opioid reversal agent) B Should be restricted to women with clinical signs of opioid toxicity

Flumazenil (Benzodiazepine reversal agent)

Few studies; Should be restricted to women with clinical signs of benzodiazepine toxicity

Simethicone (Anti-gas agent) C Few studies but probably safe

Glucagon (Antispasmodic) B Not teratogenic; probably safe

Sedation and Analgesic Reversal Agents

Sedation and Analgesic Agents


Miscellaneous Endoscopic Agents

Antibiotiques

Préparation colique

Lorsque l’ indication d’endoscopie digestive basse est posée, le clinicien est confronté au choix de la préparation colique

Ce choix devient difficile devant les nombreux produits pharmacologiques et l’absence de données suffisantes dans la littérature

Il se base sur l’innocuité du produit pour Mère/fœtus et la qualité de la préparation obtenue

WJG.oct 2007,13(48):6549-6552

WJG.oct 2007,13(48):6549-6552

PEG 69,2 20,6

Fleet enema 75 55

Médicaments hémostatiques

Epinephrine :

utilisée en endoscopie digestive pour arrêter un saignement actif

Catégorie C

Entraîne une hypo perfusion utérine

Son innocuité en endoscopie digestive chez la femme enceinte n’a pas été étudiée

peser benefice/ risque si nécessité d’usage


Produits de contraste

Diatrizoate:

Opacification de l’arbre biliaire Utilisé en amniographie diagnostique et

thérapeutique sans risque Catégorie D Risque maternel d’angiocholite Le risque fœtal en CPRE est moindre , car

doses moindres

GASTROENTEROLOGY 2006;131:283–311

ENDOSCOPIE THERAPEUTIQUE

RuPTURE DES VARICES OESOGASTRIQUES

La RVO est la complication la plus fréquente chez le femme enceinte porteuse d’HTP

Incidence : 6 - 34%

Corrélée à un haut risque d’ABRT (29,4%) et de mortalité périnatale (33,3%)

Peu de séries

Ligature- sclerotherapieStarckel et al : Trt prophylactique e t

curatif de la RVO sans risque chez la femme enceinte

Kochhar et al -protocole de sclérotherapie a été entamé

avant la gss chez 2 mdes ,et poursuivi au cours de la gestation chez les deux autres

-le produit sclérosant : alcool absolu -nbre de séances / volume de l’alcool :

6,5 /42,0 ml -88,2 % des RVO répondent à la

sclérotherapie

Autres études similaires , concluent que la sclérotherapie est efficace et sans danger pour la mère et le fœtus

Starkel P. Gastro Intest Endosc 1998 ; 48 : 212-4Kochhar et al .Am J Gastroenterol: 1990 sep;85(9):1132-5

CPRE

L’incidence de la lithiase biliaire chez la femme enceinte est estimée entre 4,2% et 12% selon les études

Les cpc relatives (LVBP, angiocholite et pancréatite biliaire) peuvent requérir un trt en urgence car le pronostic fœtal et maternel peuvent etre mis en jeu

Le trt chirurgical est possible mais expose à un risque materno-foetal potentiel , d’où l’intérêt de la CPRE et de la sphincterotomie endoscopique

Gastrointestinal endoscopy VOLUME 60, NO. 2, 2004

CPRE

CPRE sans radiations chez 21 femmes enceinte Cannulation sous fil guide L’extraction des calculs s’est déroulée sans

incidents 1 cas de pancréatite post-CPRE Cette étude est prometteuse le tps de radiation ne doit pas être long leur dose ne doit pas excéder 100 mrem un tablier de plomb doit être interposé sous le

bas ventre et le pelvis

Gastrointestinal endoscopy .2008 Feb;67(2):364 - 8

Gastrostomie perendoscopique

Quelques cas isolés rapportés

Femmes enceintes malnutries : vmst/nausées rebelles aux autres trt, anorexie mentale, hyperemesis gravidarum

Procédure sans incidents

Evolution mère / enfant favorable

Ces cas sont encourageants, mais restent isolés et non-prospectifs pour évaluer l’utilité et l’innocuité de la GPE chez la femme enceinte.American Collège of Gastroenterology 2007,Pregnant Monograph,

10-16

Electrocoagulation

Le liquide amniotique conduit le courant électrique au fœtus

Si un trt par électrocoagulation est envisagé : -utiliser un courant bipolaire -l’ utérus ne doit pas être entre la plaque et

le cathéter de coagulation

La résection de polype sera différée après l’accouchement

Traitement endoscopique des hemmoroides

Ligature élastique sclérotherapie

Traitement par infrarouge

Gastroenterol Clin North Am 2003;32:309-22

Conclusion

L’endoscopie digestive est une alternative diagnostique et thérapeutique intéressante chez la femme enceinte

Le respect des indications permet une procédure endoscopique en toute sécurité

La CPRE , bonne alternative à la chirurgie, est efficace et sans danger

Des études plus larges, prospectives et randomisées sont nécessaires

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