Journée du Médicament2 Octobre 2008

Parcours de soins : quelle répartition des tâches entre les

professionnels de santé pour une meilleure coordination des soins ?

Stéphane CASSET

Textes Réglementaires LOI no2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie

«Le médecin traitant participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical personnel prévu àl'article L.161-36-1 du présent code.

Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes

Dans ce parcours de soins coordonnés, le patient est incité à consulter en première intention son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l'orientera, en tant que de besoin et avec son accord, vers un autre praticien: le médecin correspondant, qu'il choisit librement.

Les missions du médecin traitant Assurer le premier niveau de recours aux soins Orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation

avec les autres intervenants Assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé; Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par

les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP Apporter au malade toutes informations permettant d'assurer une

permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Parcours de soins, médicaments et médecin

traitantAssurer le premier niveau de recours aux soins : prescription des

médicaments nécessaires aux affections chroniques et aiguës en fonction des recommandations actualisées

« Assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé » : s’assurer de la bonne compréhension d’une démarche médicamenteuse et de l’adhésion du patient à son traitement.

« Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants » : rédiger les protocoles PIRES à remettre aux patients, document de synthèse de la CALD ( consultation de synthèse annuelle )

Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration de cette synthèse dans le DMP : Chapitre essentiel et absent, il n’y a pas de pilote dans l’avion….

Assurer le premier niveau de recours aux soins

Médecin Spécialiste en Médecine Générale.Oui mais aussi :

Pharmacien.InfirmièreSage FemmeUrgencesAutres Spécialités Médicales Patient.InternetAutres Professionnels

« Assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé »

Médecin Spécialiste en Médecine Générale

Oui mais aussi

Pharmaciens.

Institutionnels de la Prévention.

Infirmières

Sage Femmes

Autres Spécialités médicales

Presse grand Public.

Presse Spécialisée, etc….

« Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres

intervenants »

PIRES : destiné à obtenir l’exonération du ticket modérateur, une partie est remise au patient, il est ainsi un lien entre les acteurs mais….Statique, Révisé tous les 5 ansil n’est qu’une photographie à un instant d’une maladie chronique et non pas de la santé d’un individu.N’y figure pas nécessairement en clair les traitements reçus mais la conformité avec la recommandation HAS.

Favoriser la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et l'intégration

de cette synthèse dans le DMP

???Dans notre système de soins, où la place de

chaque acteur n’est pas clairement déterminée, la nécessité d’une synthèse de ce qui se passe apparaît essentielle….mais l’absence de système d’information pertinent et exhaustif accessible à tous les acteurs, empêche toute synthèse actuelle de la situation rendant le parcours de soins inopérant et insécurisé.

L’outil de communication le plus utilisé dans le parcours de soins :

l’Ordonnance.Finalement, le document de communication le

plus utilisé pour communiquer entre les différents acteurs du système de santé reste l’ordonnance qui est rédigée en grande majorité par les médecins, la plupart du temps le médecin Spécialiste de Médecine Générale.

Indépendamment, des médicaments, de leur posologie et de leur mode d’administration, peuvent y figurer aussi des conseils, devenus plus lisibles avec l’arrivée de l’informatique….

PLACE DE LA M.G. DANS LE SYSTEME DE SOINS(d’après Kerr White)

Etude de 1000 adultes suivis pendant 1 moisD’après WHITE K.,WILLIAMS T.F., GREENBERG B.G.

THE ECOLOGY OF MEDICAL CARE- England Journal of Medecine 1961

1000

750

250

10

1

Acteurs du parcours de soins : le patient

Prescripteur ou autoprescripteur, il a accès de manière autonome à toute une série de médicaments : pharmacie personnelle, du réseau de connaissance, achat par internet…

Avantages : économies…

Inconvénients : Une automédication efficace nécessite une éducation thérapeutique actuellement peu développée et un dossier médical facilement accessible au patient.

Risques : Accidents iatrogènes, inefficacité, toxicité

Acteurs du parcours de soins : le pharmacien

Prescripteur d’un nombre croissant de médicaments, il fait face à une demande croissante de la population face au déremboursement du « petit risque ».

Avantage : économies, prise en charge par certaines mutuelles, sécurisation de la prescription, .

Inconvénients : Place de la non prescription, Pas d’accès au dossier médical, Pas de retour vers le médecin traitant.

Risques : Le petit risque peut cacher un gros risque…

Acteurs du parcours de soins : Le médecin Spécialiste de deuxième

recours.Prescripteur d’un certain nombre de médicaments, normalement dans sa Spécialité, il peut modifier le traitement institué ou en prescrire un.Avantages : l’expertise.Inconvénients : n’a pas toujours connaissance de l’exhaustivité du dossier du patient, le retour systématique d’information vers le médecin traitant n’est pas toujours organisé en particulier chez certaines spécialités.Risque : en cas de non retour d’information vers le médecin traitant risque de iatrogénie.

Acteurs du parcours de soins : l’hôpital ou la clinique.

Lors d’événements majeurs du parcours de soins, ils sont susceptibles de prescrire de nombreux médicamentsAvantages : l’expertise et les plateaux techniquesInconvénients : n’a pas toujours connaissance de l’exhaustivité du

dossier du patient, le retour systématique d’information des services

d’Urgence chez le médecin traitant n’est pas toujours organisé

Le système du médicament n’est pas le même en ville et à l’hôpital avec risque de confusion et d’incompréhension du patient

Acteurs du parcours de soins : les autres professionnels de santé.

Infirmière, Sages Femmes, Dentistes

Avantages : domaines particuliers, expertise dans ce domaine

Inconvénients : pas de retour organisé de l’information, pas d’accès organisé au dossier médical.

Risque : iatrogénie.

Acteurs du parcours de soins : le médecin traitant spécialiste en

Médecine générale.Avantages : assure le suivi longitudinal des patients au cours de leur parcours de santé et assure la synthèse des différentes interventions afin d’optimiser les traitements.Inconvénients : ne dispose pas des outils permettant d’avoir une

vision complète du parcours de soins faute d’organisation du système de retour d’information vers le médecin traitant.

Nécessité de définir les rôles et les missions des différents intervenants.

Risque : fausse sécurité.

Optimisation de la prescription médicamenteuse au cours du parcours de

soinsOn le voit la multiplicité des prescripteurs

complexifie le parcours de soins dans notre système de santé quand le poids des traitements des maladies chroniques devrait favoriser la coordination des différents intervenants.

Cependant des solutions existent : ne l’oublions pas le bénéfice attendu de la convention actuelle reposait sur le DMP remis à des financements meilleurs. En attendant des mesures de bon sens permettraient d’améliorer le fonctionnement du parcours de santé, que je vais vous exposer :

Optimisation de la prescription médicamenteuse au cours du parcours de

soins

Organiser le retour d’information vers le médecin traitant, tout professionnel de santé dans un système optimisé s’engager à assurer le retour d’information.

Développement d’une banque médicamenteuse indépendante accessible à tous les professionnels. ( Thériaque ? ) et aux patients ?

Définir clairement la place de chaque acteur dans le système de santé.

Optimisation de la prescription médicamenteuse au cours du parcours de

soins.Développer une formation interprofessionnelle afin de partager les problématiques des différents prescripteurs.Favoriser au sein des réseaux de santé territoriaux ( territoires de santé ) des réflexions sur l’optimisation de la prescription afin de pouvoir développer un langage commun afin que chaque professionnel d’un territoire délivre le même message sur le même médicament, sa surveillance et ses effets indésirables.Développer la prescription en DCI au niveau des hôpitaux et de la médecine ambulatoire afin de développer un langage commun.