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Journée ESTHER 2013 05-06-2013 Journée ESTHER 2013 05-06-2013 Nouvelles Recommandations ARV OMS 2013: Rationnel, Attentes, Risques Pierre-Marie Girard Hôpital St Antoine IMEA ESTHER Dakar et Cotonou

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Nouvelles Recommandations ARV OMS 2013:

Rationnel, Attentes, Risques

Pierre-Marie GirardHôpital St Antoine

IMEAESTHER Dakar et Cotonou

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Une démarche nécessaire (1)

• Accumulation de données nouvelles:– Utilisation des ARV– Nouvelles stratégies– Emergence des comorbidités et leur déterminants– Impact des ARV sur la transmission sexuelle du

VIH

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Une démarche nécessaire (2)

• Accumulation de données nouvelles:– Notion de Charge virale communautaire– Modélisation du traitement plus précoce

• En terme de contrôle de l’épidémie• Cout/efficacité

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2013 WHO consolidated Guidelines

• Couverture ARV échelle monde (Fin 2011): 57% (certes des progrés ....mais tellement variables d’un pays à l’autre...)

• Mediane des CD4 << 350 en PED au début des ARV

• Bénéfice indiscutable de débuter quand CD4 < 350 mais incertain au delà de 350 (essais randomisés en cours: START, TEMPRANO)

• Essai HPTN 052 = 96% de diminution de transmission du VIH

• Selon OMS/ONUSIDA, l’objectif => 15 millions de personnes sous ARV est atteignable en 2015... Really ??

Les Grandes Questions: “Big Issues”

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Une méthodologie adaptée

• Revue de la littérature• Avis d’experts, multidisciplinaires, Nord-Sud• Gradation du niveau de preuve• Mise à disposition des sources

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quelles attentes ?

• Diminuer la mortalité globale• Diminuer la mortalité durant la première année

des ARV:– Evénements opportunistes avant la restauration

immunitaire– Syndrome d’immunorestauration– Toxicité des ARV

• Réduire les nouvelles infections

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Castelnuovo B et al, CID, 2009

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United Kingdom

Côte d’Ivoire

South Africa

Mortality/100 PYrs,

by current CD4

200-350 0.6 5.7 8.0

350-500 0.3 2.3 5.0

500-650 0.2 0.5 -

Mortality rates, by current CD4 count

Untreated HIV+ adults

Anglaret, IWHOD 2009

Badri, Lancet 2006

CHIC, AIDS 2007 (consistent with : Eurosida: Mocroft, Lancet 2003)

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Anglaret X et al , Clin Infect Dis, 2011

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

2- Quel impact sur le traitement des patients les plus avancés ?

1- Quel impact sur la couverture en ARV ?

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

3- Risque d’augmentation des perdus de vue

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

4- Aggravation du déficit en ressources humaines

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Lancet, 2010

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

4- Aggravation du déficit en ressources humaines

5- Aggravation des carences en suivi biologique

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

• Faut-il redéfinir les modalités de suivi biologique ?

– Dépister VHB et/ou VHC selon épidémiologie locale et personnes concernées

– Comment faire au mieux sans suvi de la CV ?– Quand demander une mesure de la CV si disponible ? – Intervalles de suivi en fonction de l’ancienneté du

traitement

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

4- Aggravation du déficit en ressources humaines

5- Aggravation des carences en suivi biologique

6- Augmentation des coûts: quels financements ?

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

7- Mise en cause du principe de gratuité pour tous ?- D’ailleurs est-il en place dans les pays qui l’ont adopté ?- Comment le maintenir ?

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Primary reasons: Social(short of money, child careWork )

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CID, 2007

• 23/150 (16 %) poor adherence• Virologic failure associated with poor adherence,

OR : 3,06 ; p = 0,03• Two main factors associated with poor adherence :

– Disclosure of HIV infection to relatives OR : 0,1 ; p = 0,04

– Self funded ARV regimen OR : 13 ; p = 0,02

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

8-Un risque d’aggravation des inégalités ?

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Journée ESTHER 2013 05-06-2013

Un élargissement des indications des ARV: quels défis ?

8-Et si le mieux était l’ennemi du bien ?

72% (95% CI 60 - 84)

40% (95% CI 26 - 55)

25% (95% CI 13 - 37)

Tested HIV+

CD4 measurement

Eligible for ART

Start of ART

100%

Results from meta-analysis of six studies covering the period from HIV testing to start of ART in SSA Mugglin et al, 2012

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Objectifs de l’atelier:Adapter, diffuser et appliquer les

recommandations OMS 2010

SP Eholié, PS Sow, PM Girard

Le bon usage des antirétrovirauxConclusion du Vème atelier RESAPSI/IMEA

Sur les recommandations OMS 2010

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Objectifs* Objectif principal Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques et définir des perspectives d’adaptation et de mise en œuvre des recommandations OMS 2010 

* Objectifs spécifiques ● Faire une analyse des schémas thérapeutiques et prophylactiques

actuellement appliqués dans les différents pays africains ● Exposer les schémas thérapeutiques et prophylactiques OMS 2010 et les modèles appliqués dans les pays du Nord● Définir les perspectives de mise en œuvre des recommandations 

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Résultats attendus

1) Schémas thérapeutiques et prophylactiques actuels revus

 

2) Nouvelles recommandations de l’OMS, analysées et adoptées

 

3) Perspectives de mise en œuvre déterminées

 

4) Rapport de synthèse des travaux de l’atelier disponible et diffusé

 

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Déroulement pratique de l’atelier

* Durée 2 jours ½ * 70 participants: 29 pays, 26 africains + Belgique, France, Suisse* Exposés de clarification (n=12) * Travaux de groupes dirigés par des facilitateurs: - Groupe 1: stratégies thérapeutiques HIV-1; - Groupe 2: cas particuliers HIV-2, HIV-D, VIH/TB, VIH/HVB, femmes enceintes, effets

secondaires, prophylaxie post exposition (PEP) - Groupe 3: pédiatrie et PTME (PMTCT) - Questions transversale subsidiaires: prophylaxie pré-exposition

(PrEP), rétention, mise en œuvre des recommandations 2010 -Documentation disponible pour travaux de groupe* Restitution des travaux de groupe en plénière à J3

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