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JUDO JUJITSU
Le club possède un site Internet, nous y inscrivons toutes les informations, notamment les dates et lieux des manifestations et des compétitions, les résultats en compétition, les animations, les photos ....
En adhérant au club, j’accepte que le nom et prénom de mon enfant/moi-même, ainsi que sa photo apparaissent sur le site.
Je déclare adhérer au Paris Université Club et demande à être sur la liste de ses membres et m’engage à me conformer aux statuts et au règlement intérieur du Club.
INFORMATIONS CONCERNANT L’ASSURANCE : Le PUC vous informe de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance « individuelle accidents ».
Le PUC vous informe de votre droit d’accès et de rectification des informations collectées qui feront l’objet d’un traitement informatique (art.32.6°, loi n° 78-17 du 06/01/1978). Ce droit d’accès s’exerce auprès du secrétariat du club.
1. Compléter : Bulletin d’Adhésion + Formulaire Licence FFJDA à télécharger sur FFJUDO.COM qui est obligatoire + l’intégralité de votre cotisation : 360 € ou 320 € ou 270 €
2. Joindre : Certificat médical d’aptitude au JUDO de moins de 3 mois avec la mention "apte au Judo
en Compétition" + 2 photos d’identité 3. Envoyer votre dossier complet [1.et 2.] à :
PUC JUDO | Inscription 2015/2016 | 17 avenue Pierre de Coubertin 75013 Paris
Poids : kg [en kimono]
GRADE COULEUR de CEINTURE [Entourez]:
B | BJ | J |JO | O | OV | V | VB | BL | VL | M | 1°D | 2°D | 3°D | 4°D | 5°D
Possédez vous un passeport sportif FFJDA en cours de validité (moins de 8 ans) :OUI NON
Salle d’entraînements, il est important de cocher les cases correspondant aux cours désirés : Dojo Charléty 75013 Paris : Baby judo | Judo | Judo ados & adultes | Jujitsu Self défense Katas | Jujitsu Self défense
Gymnase Auguste blanqui 75013 PARIS : Baby judo | Judo
Gymnase Diderot 75013 PARIS : Baby judo | Judo 6 - 12 ans
Dojo Espace Sud CiuP 75014 PARIS : Baby judo | Jujitsu Self défense Katas
Scolaire Etudiant [28 ans maximum à la date de l’inscription]
Actif Bienfaiteur | Honoraires Dirigeant | Entraîneur Entreprise et BDE
NOM : Prénom : Sexe : F - M Date de naissance : / / Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : Fixe : Portable : Tél Professionnel Adresse E-mail : [lisiblement merci] Si vous n’avez pas reçu d’email dans les 15 jours qui suivent votre inscription, envoyer un email au secrétariat [email protected]
POUR LES MINEURS : Mention manuscrite du représentant légal autorisant la pratique du judo. Nom du Père : Fixe : Portable : Tél Professionnel Nom de la Mère : Fixe : Portable : Tél Professionnel
@
JUDO Enfants & Adolescents [4-17 ans] 360 €
Etudiants [- de 28 ans] 320 € Adultes 360 €
Entreprise et BDE 270 €
JUJITSU Adolescents & Adultes 360 €
Etudiants [- de 28 ans] 320 € Entreprises et BDE 270 €
Veuillez indiquez les jours choisis: Mardi |Mercredi | Jeudi | Vendredi | Samedi
Dimanche
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION : Fiche adhérent n° Créée ou réactualisée le Observations
MODE de REGLEMENT : Espèces CAF Ticket loisir - Montant : Chèque bancaire R’éduc-Sport Carte Bancaire Comité d’entreprise Montant
Coupon Sport
A T T E N T I O N : A U C U N R E M B O U R S E M E N T N E
S E R A F A I T E N C A S D’ A R R E T D E L’ A C T I V I T E
Date de l’inscription :
Signature de l’adhérent ou de son représentant légal :
PROCÉDURE POUR INSCRIPTION TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ
Adhésion 2015 - 2016 1er septembre 2015 au 30 juin 2016
1ère adhésion Renouvellement L’INSCRIPTION COMPREND : La cotisation omnisport [40 €] - la cotisation section
