Journal français d’ophtalmologie (2009) 32, 558—565

COMMUNICATION DE LA SFO

Kératites bactériennes sévères. Étudeépidémiologique, clinique et microbiologique�

Severe bacterial keratitis. A clinical, epidemiologic, and microbiologic study

E. Ancele ∗, L. Lequeux, P. Fournié, E. Chapotot,J. Douat, J.-L. Arné

Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Purpan, Toulouse

Recu le 11 novembre 2008 ; accepté le 22 avril 2009Disponible sur Internet le 16 juin 2009

MOTS CLÉSKératite ;Facteurs favorisants ;Lentilles de contact ;Microbiologie ;Épidémiologie

RésuméIntroduction. — Le but de notre étude était de définir les aspects épidémiologiques, microbio-logiques et les facteurs favorisant les kératites bactériennes.Matériel et méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective des patients hospitaliséspour kératites bactériennes au CHU de Toulouse entre janvier 2006 et novembre 2007. Lescaractéristiques microbiologiques et cliniques telles que l’âge, les critères d’hospitalisation,les séquelles visuelles et les facteurs favorisants, ont été relevés.Résultats. — Soixante-sept patients d’un âge moyen de 46 ans ont été inclus. Les deux prin-cipaux critères d’hospitalisation étaient la taille de l’infiltrat stromal (63 %) et l’atteinte del’axe visuel (61 %). Un facteur de risque local a été identifié dans 92,5 % des cas avec par ordrede fréquence : port de lentilles de contact (49 %), kératopathie (16 %), traumatisme cornéen(12 %) et chirurgie cornéenne (7 %). Des facteurs de risque généraux ont été retrouvés dans 16 %des cas parmi lesquels : diabète et syndrome de Gougerot-Sjögren. Les cultures bactériennesont permis d’isoler un germe dans 57 % des cas. Lors des kératites sous lentilles, les bacilles àGram négatif étaient fréquemment retrouvés (45 %). Quatre-vingt-cinq pour cent des patients

présentaient une acuité visuelle à 3 mois supérieure à l’acuité visuelle initiale.Discussion. — Le port de lentilles de contact apparaît comme le facteur de risque principal desurvenue d’une kératite bactérienne sévère nécessitant une hospitalisation ; ce n’est cependantpas un facteur de mauvais pronostic dans notre étude.

� Communication orale présentée lors du 114e congrès de la Société francaise d’ophtalmologie en mai 2008.∗ Auteur correspondant. Service d’Ophtalmologie, Centre Hospitalier Purpan, 1, place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse Cedex.

Adresse e-mail : emilieancele@yahoo.fr (E. Ancele).

0181-5512/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jfo.2009.04.013

Kératites bactériennes sévères. Étude épidémiologique, clinique et microbiologique 559

Conclusion. — Les principaux facteurs de mauvaise évolution retrouvés sont l’acuité visuelleinitiale basse, l’âge, la surface élevée de l’infiltrat initial et l’immunodépression qui apparaîtcomme le facteur le plus à risque de séquelles visuelles graves.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSKeratitis;Risk factors;Contact lenses;Microbiology;Epidemiology

SummaryIntroduction. — The aim of this study was to report the epidemiologic and microbiologic fea-tures and to define the risk factors of hospitalized cases of bacterial keratitis in the ToulouseUniversity Hospital Center of Ophthalmology (France).Methods. — This was a retrospective study including all cases of serious bacterial keratitis hos-pitalized between January 2006 and November 2007. Epidemiologic, microbiologic, and clinicalfactors such as age, reasons for hospitalization, visual loss, and risk factors were described.Results. — Sixty-seven patients were hospitalized during this period, with a mean age of 46years. The two most frequent clinical features for hospitalization were the area of stromalinfiltrate (63%) and central corneal localization (61%). A local risk factor was identified in 92.5%of cases in decreasing order: contact lens wear (49%), keratopathy (16%), corneal injury (12%),and corneal surgery (7%). Sixteen percent had immunodeficiency from the most part becauseof diabetes and Gougerot-Sjögen’s syndrome. Bacterial samples were positive in 57% of cases.Gram-negative bacteria were often isolated (45%) among contact lens wearers. After 3 months,the final visual acuity improved in 85% of the eyes studied.Discussion. — Contact lens wear, even if it was the leading risk factor of serious bacterialkeratitis requiring hospitalization, was not a negative prognosis factor in our study.Conclusion. — Factors such as a low preoperative visual acuity, age, and the size of the initialinfiltrate have a poor prognosis and immunodeficiency is the predisposing factor associated withthe worst final visual acuity.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Introduction

Les kératites bactériennes représentent une cause fré-quente de consultation d’urgence en ophtalmologie et l’ondénombre plusieurs milliers de nouveaux cas par an enFrance. Leur potentielle gravité nécessite une prise encharge précoce et adaptée, puisque le tableau initial peutse compliquer d’emblée d’une perforation par nécrosestromale ou plus tardivement d’une cicatrice centrale inva-lidante pouvant aboutir à une greffe cornéenne.

Il s’agit d’une prolifération de micro-organismes dans lacornée, associée à une destruction tissulaire par inflamma-tion. Cliniquement, on visualise un infiltrat localisé ou diffusassocié à un ulcère épithélial. Leur survenue nécessite unedéficience du système de protection cornéen (atteinte dela qualité du film lacrymal, du clignement palpébral, del’intégrité de l’épithélium), permettant l’adhésion épithé-liale du germe puis sa pénétration stromale. De nombreusesétudes ont retrouvé des facteurs favorisant cette invasion,de fréquence variable selon le site géographique étudié.Alors que le port de lentilles de contact reste le principalrisque pour Schaefer et al. [1] en Suisse (36 %), Bourcieret al. [2] en France (50 %) et Keay et al. [3] en Austra-lie (34 %), Panda et al. [4] retrouvent une prédominancede traumatismes cornéens (47,6 %) en Inde, de même queLimaiem et al. [5] en Tunisie (28 %) et Lam et al. [6] à

Hong-Kong (26 %). L’incidence élevée des kératites micro-biennes sous lentilles de contact souples à renouvellementfréquent (2 ‰ selon Cheng et al. [7]) n’a malheureusementpas diminué de manière significative depuis l’avènement de

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ouveaux matériaux. En dépit d’une meilleure tolérance,’adhésion bactérienne in vitro sur lentilles silico-hydrogeleste plus élevée que sur lentilles hydrogel classiques [8].n outre, les séquelles visuelles des kératites bactériennese sont pas négligeables : 40 % selon Bourcier et al. [2]ont 5 % très sévères. Les objectifs de cette étude visent àéfinir les aspects épidémiologiques, cliniques, microbiolo-iques, ainsi que les facteurs favorisants et les pronostics desératites bactériennes sévères hospitalisées dans le service’Ophtalmologie du CHU de Toulouse Purpan.

atériel et méthodes

ous avons réalisé une étude rétrospective de l’ensemblees patients hospitalisés pour kératite bactérienne auentre Hospitalier Universitaire de Toulouse Purpan entreanvier 2006 et novembre 2007. Au total, 67 yeux de 67atients ont été étudiés.

Les critères d’hospitalisation locaux étaient les suivants :aille de l’infiltrat stromal supérieur à 2 mm, localisation

moins de 3 mm du centre cornéen, effet Tyndall dehambre antérieure supérieur à 1 croix, état préperfo-atif ou perforation, antécédent de chirurgie cornéennet résistance à un traitement antibiotique ambulatoireien conduit. L’âge inférieur à 15 ans et la monophtal-

ie étaient également des critères d’hospitalisation. Nous

vons seulement inclus les patients atteints d’une ulcéra-ion cornéenne associée à un infiltrat stromal et présentantes critères d’hospitalisation. Les patients avec un aspect

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linique évocateur ou une preuve microbiologique de kéra-ite virale, mycotique ou amibienne, ont été exclus. Lors de’hospitalisation, chaque patient a eu un examen cliniquevec mesure de l’acuité visuelle des deux yeux évaluée parchelle décimale et un examen au biomicroscope. Les para-ètres cliniques étudiés étaient les suivants : âge, sexe,

ocalisation, taille et surface de l’infiltrat, inflammatione chambre antérieure, traitements anti-inflammatoiresnon stéroïdiens ou corticoïdes) ou antibactériens (antisep-iques ou antibiotiques) antérieurs à l’hospitalisation, acuitéisuelle initiale. Lors de l’examen de contrôle à trois mois,taient prises en compte la durée d’hospitalisation ainsiue les complications ayant nécessité un geste chirurgi-al complémentaire en urgence par greffe de membranemniotique ou kératoplasties thérapeutiques ou tectoniquesn urgence ou à visée optique plus ou moins précoce-ent. Différents facteurs de risque ont été recherchés à

’interrogatoire et à l’examen clinique. Les facteurs locauxtaient les suivants : le port de lentilles de contact, larésence d’une kératopathie, d’un traumatisme cornéenavec ou sans corps étranger), d’une pathologie palpébraleu lacrymale. L’existence d’une immunodépression acquisemaladie systémique) ou iatrogène (traitement général parorticoïdes ou immunosuppresseurs) constituait un facteure risque général. La totalité des patients à l’arrivée danse service ont eu des prélèvements bactériologiques enrgence avant toute antibiothérapie. Nous avons réalisé unrattage cornéen par débridement mécanique des berges ete la base de l’infiltrat sous anesthésie locale après instil-ation d’une goutte d’oxybuprocaïne, un prélèvement surcouvillonnage (milieu de transport TRANSWAB), un exa-en direct après étalement sur lame et coloration Gram,

t enfin un ensemencement sur milieu de culture géloseang et gélose chocolat Polyvitex®. En cas de port de len-illes, les lentilles de contact, le boîtier et la solution deonservation étaient adressés au laboratoire pour analyseicrobiologique. Des prélèvements mycologiques et parasi-

ologiques (en cas de port de lentilles) avaient égalementté effectués mais n’ont pas été étudiés car les infectionsongiques et parasitologiques ne faisaient pas partie des cri-ères d’inclusion. Certains cas ont nécessité une fenêtrehérapeutique avec arrêt de tout traitement antibiotiqueendant 48 heures puis réalisation d’un deuxième prélève-ent cornéen sous anesthésie locale, soit par grattage selon

a même procédure que le premier prélèvement, soit auloc opératoire par biopsie stromale d’une portion de cor-ée abcédée et de berge saine à l’aide d’une lame BeaverBD sclerotome multi-sided blade 375700), avec ensemence-ent sur milieu de culture. Ce deuxième prélèvement était

éalisé en cas d’échec du traitement antibiotique initialdapté à l’antibiogramme.

Pour chaque prélèvement, nous avons analysé les résul-ats de l’examen direct et de la culture avec, si possible,ise en évidence de l’espèce (ou des espèces) isolée(s)

t de leur antibiogramme. Chaque patient a eu un traite-ent antibiotique probabiliste à large spectre par collyres

ortifiés de préparation hospitalière, avec association deancomycine (50 mg/ml), gentamicine (15 mg/ml) et de

efacidal (50 mg/ml), à raison initialement d’une goutteoraire le jour et d’une goutte toutes les deux heures lauit. Ensuite, la stratégie thérapeutique était modifiée auue de l’antibiogramme. Un traitement chirurgical a parfois

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E. Ancele et al.

té nécessaire à la suite d’un échec du traitement médicalien conduit, à la chronicisation de l’ulcère ou à une nécrosetromale préperforative ou perforative. Les analyses statis-iques ont été effectuées par les tests suivants : pour lesomparaisons de moyennes : test de l’écart réduit « e » ouest t de student-Fisher si n < 30 ; test non paramétrique deilcoxon pour n < 10 ; test « X2 » pour les comparaisons de

ourcentages ; test de corrélation classique ou de Spearmani n < 30. Un lien statistique était considéré comme signifi-atif en cas de p < 0,05.

ésultats

ur une période de 23 mois, 67 patients ont été hospitalisésour kératite bactérienne au CHU de Toulouse Purpan. L’âgeoyen était de 46 ans (avec des extrêmes de 2 à 95 ans) et le

ex-ratio, de 1,16 (36 femmes pour 31 hommes). L’atteintetait unilatérale dans tous les cas. L’existence d’un traite-ent anti-inflammatoire local avant l’hospitalisation étaitrésente chez 17 patients (25,4 %) dont 7 patients (41,2 %oit 10 % de l’ensemble des patients) par anti-inflammatoireson stéroïdiens et 10 patients (58,8 % soit 15 % de l’ensemblees patients) par corticoïdes. Un traitement local antibac-érien avait été prescrit avant l’hospitalisation dans 28 cas41,8 %) dont 14 (50 %) en polythérapie. La famille des fluo-oquinolones était la plus utilisée (46 %) et était suivie desminosides (23 %) et de l’acide fucidique (11 %).

ritères d’hospitalisation

es différents critères d’hospitalisation et leur pourcen-age sont résumés sur la Fig. 1. Le plus fréquent étaita taille de l’abcès chez 42 patients (63 %). La surfaceoyenne et le diamètre moyen étaient respectivemente 7,72 mm2 et 2,68 mm. La localisation (para)centrale de’infiltrat, à moins de 3 mm du centre de vision, concernait1 patients (61 %). Quarante-cinq pour cent des patients pré-entaient une inflammation de chambre antérieure dont 15as d’hypopion (22,4 %). Seule une minorité des patientstaient atteints d’abcès multiples (4 %), d’infection surreffe (2 %) ou encore de perforation d’emblée (1 %).

acteurs de risque locaux

n facteur de risque local a été identifié chez 92,5 % desatients. Le plus fréquent était le port de lentilles deontact concernant 33 patients (49 %) et il touchait uneopulation jeune dont l’âge moyen était de 39,8 ans. Chezous les patients, il s’agissait de lentilles souples (le maté-iau n’a pas été précisé) : la grande majorité de ces lentilles29 cas/87,9 %) étaient mensuelles (dont 1 cas d’infectionur lentilles cosmétiques et 2 cas sur lentilles thérapeu-iques). Seulement 3 cas d’abcès sous lentilles journalièrest 1 cas sous lentilles traditionnelles ont été retrouvés.

À l’exception du port de lentilles, un autre facteur favo-isant local a été retrouvé chez 29 patients (43 % des cas).armi ces autres facteurs, une kératopathie était en cause

hez 11 patients (16 %), de moyenne d’âge plus élevée quees patients porteurs de lentilles (48,5 ans), avec par ordreécroissant de fréquence : 3 cas de dystrophies cornéennesuperficielles (dont 1 cas de kératopathie en bandelette,

Kératites bactériennes sévères. Étude épidémiologique, clinique et microbiologique 561

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Figure 1. Fréquence en pourcentage des différents critères d’ho

3 kératopathies neurotrophiques (dont 1 cas sur lagophtal-mie), 1 amincissement séquellaire d’un premier abcès et 1cas de phemphigoïde oculaire cicatricielle, de trachome, debrûlure chimique et de trichiasis avec séquelles épithélialescornéennes. Douze pour cent des patients avaient été vic-times d’un traumatisme cornéen dont 2 cas (3 %) associés àun corps étranger (limaille) et 2 cas (3 %) par traumatismevégétal, avec une nette prédominance masculine (87, 5 %).Un antécédent de chirurgie cornéenne était présent chez 5patients (7 %). Trois patients avaient été opérés d’une greffede cornée transfixiante dont un sur kératite nécrosante her-pétique et l’un d’eux présentait un rejet chronique avecopacification et œdème cornéen important. Un patient avaitété opéré d’une greffe lamellaire antérieure sur ulcère tro-phique avec taie cornéenne stromale antérieure et un autred’une photokératectomie réfractive 6 ans auparavant. L’âgemoyen de ce groupe de patients était de 51 ans. Les patholo-gies de surface sur syndrome sec avaient une moyenne d’âgeplus élevée de 60 ans et étaient identifiables chez 3 patients.Enfin, 1 cas de blépharite et 1 cas d’entropion, soit 3 % despatients, représentaient le groupe des atteintes palpébralesfavorisant une kératite infectieuse ; l’âge moyen était de 52ans.

Facteurs de risque généraux

Une immunodépression acquise ou iatrogène était présentechez 11 patients (16 %). Le premier facteur retrouvé du faitde sa fréquence élevée dans la population générale étaitle diabète de type 2 (5 cas) ; le deuxième était la maladiede Gougerot-Sjögren (3 cas). Les autres facteurs générauxrestaient minoritaires avec 1 patient atteint pour chacunede ces pathologies : trisomie 21, maladie de Wegener, lym-phome malin non hodgkinien, immunodépression liée à uneinfection par le VIH ou iatrogène (traitement par prednisoneet immunosuppresseur type méthotrexate). L’âge moyenétait de 58 ans.

Résultats microbiologiques

Tous les patients ont eu un premier prélèvement cornéen àleur admission. Un deuxième prélèvement a été nécessaireaprès 48 heures de fenêtre thérapeutique pour 6 patients

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9 %) n’ayant pas évolué favorablement sous collyres anti-iotiques fortifiés instillés pendant 5 jours ; une biopsieornéenne chirurgicale a alors été réalisée sous anesthé-ie locale. Parmi les seconds prélèvements effectués parrattage, un seul a permis d’identifier un germe.

Le Tableau 1 classe ces différents résultats microbiolo-iques par nombre et type de bactéries isolées (famille etspèce), en fonction de la localisation du prélèvement et leableau 2, selon les facteurs d’exposition.

Sur l’ensemble des prélèvements cornéens, le taux deositivité était de 57 %. Sur les prélèvements cornéens, leseux espèces les plus souvent incriminées étaient le Sta-hylococcus coagulase négative et Pseudomonas aeruginosavec respectivement 39,5 % et 29 % des germes identifiés.

Ces prélèvements étaient plus fréquemment positifs enas de kératopathie (64 %) ou de traumatisme (62,5 %),vec une nette prédominance de bactéries à Gram positifsStaphylococcus coagulase négative), comparé au port deentilles de contact avec 54,5 % de positivité.

Parmi les germes, on note une proportion importante deram négatifs chez les patients porteurs de lentilles (45 %).u contraire, les patients atteints d’une immunodépressionénérale ou iatrogène présentait des infections majoritaire-ent à Gram positifs (70 %) (p < 0,05).Sur les prélèvements des lentilles de contact, le taux de

ositivité était de 37 % avec cette fois, une nette prédomi-ance de bactéries à Gram négatif (31 %) par rapport auxactéries à Gram positif (6 %) et la coexistence de plusieursermes dans 7 cas. Pseudomonas aeruginosa et Serratiaeprésentaient respectivement 75 % et 33 % des bactériessolées.

Les prélèvements effectués sur le liquide de conservationes lentilles retrouvaient 100 % de bactéries à Gram négatifvec la même prédominance de Pseudomonas aeruginosa ete Serratia.

volution

’acuité visuelle initiale variait de 8/10e à absence de per-eption lumineuse, avec une moyenne de 1,8/10e ; l’acuitéisuelle à 3 mois était comprise entre 10/10e et absence deerception lumineuse, pour une acuité moyenne de 6,3/10e

562 E. Ancele et al.

Tableau 1 Nombre et type de bactéries isolées en fonction de la localisation du prélèvement.

Germe isolé Cornée Lentilles de contact Solution d’entretiendes lentilles de contact

Cocci à Gram positif 22 2 -- Staphylococcus aureus 2 - -- Staphylococcus coagulase négative 15 2 -- Streptococcus pneumoniae 3 - -- autres Streptocoques 2 - -

Bacilles à Gram positif 6 1 -- Corynebacterium 4 1 -- Propionibacterium 2 - -

Bacilles à Gram négatif 18 18 10- Branhamella 1 - -- Pseudomonas aeruginosa 11 9 4- Stenotrophomonas 1 1 1- Klebsiella 1 1 1- Enterobacter - 2 -- Serratia 4 4 3- Achromoobacter - 1 -- Rhizobium radiobacter - - 1

Tableau 2 Nombre et type de bactéries isolées en fonction du facteur de risque.

Germe isolé Lentillesde contact

Traumatisme Kératopathies Chirurgiecornéenne

Syndromesec

Immuno-dépression

Cocci à Gram positif 6 6 6 1 2 6- Staphylocococcus aureus - - 2 - - 2- Staphylococcus coagulase négative 6 4 4 1 1 2- Streptococcus pneumoniae - - 1 - 1 2- autres Streptocoques - 2 - - - -

Bacilles à Gram positif 1 - 2 - - -- Corynebacterium 1 - - - - -- Propionibacterium - - 2 - - -

Bacilles à Gram négatif 15 1 - 1 - -- Pseudomonas aeruginosa 9 1 - 1 - -- Stenotrophomonas 1 - - - - -

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- Klebsiella 1 -- Serratia 4 -

t 19 perdus de vue. Quarante et un patients sur 48 (soit 85 %es sujets revus à 3 mois) présentaient une acuité visuelle àmois supérieure à l’acuité visuelle initiale, et seulementpatients (12,5 %) présentaient une baisse ou une stabi-

ité de leur acuité initiale, la majorité par taie cornéenneicatricielle invalidante.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 9,8 joursentre 2 et 33 jours).

Une mauvaise acuité visuelle finale était statistiquementiée à l’existence d’une immunodépression (notamment leiabète) (p < 0,001) ou à la taille de l’infiltrat (p < 0,01). Nous’avons pas retrouvé de corrélation statistique avec la prise

ntérieure d’un traitement anti-inflammatoire ou le type deerme retrouvé.

Un geste chirurgical a été nécessaire en urgence ouemi-urgence dans 16 % des cas. En présence d’une ulcéra-ion creusante persistant malgré un traitement antibiotique

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- - - -- - - -

dapté, huit greffes de membrane amniotique (12 %) ont étéffectuées avec de bons résultats en terme de cicatrisation.n raison de l’apparition d’une perforation, deux greffesornéennes ont été réalisées. Un cas d’éviscération a étéécessaire sur perforation d’une nécrose stromale majeureur un œil non-voyant.

iscussion

es résultats de notre étude sont proches des grandes sérieséjà publiées. L’âge moyen des patients était de 46 ans. En

onction du facteur de risque, des groupes d’âge différenttaient touchés. Ainsi, les patients porteurs de lentilles deontact (39,8 ans) et les victimes de traumatismes (41,5 ans)taient les plus jeunes. Ensuite, la moyenne d’âge était res-ectivement de 48 ans pour les kératopathies, 51 ans pour

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Kératites bactériennes sévères. Étude épidémiologique, clin

les infections sur cornée opérée et 60 ans pour les patho-logies palpébrales. On retrouve un lien significatif entrel’âge élevé et la surface de l’infiltrat. Quinze pour centdes patients étaient traités par corticoïdes. Norina et al. [9]retrouvaient 10 % des patients traités par corticoïdes parmiles kératites microbiennes hospitalisées entre 2004 et 2005dans son étude en Malaisie.

Parmi les critères d’hospitalisation, la taille de l’infiltratétait le plus fréquent (63 %) alors qu’il ne représentaitque 23,5 % des patients de l’étude de Schaefer et al.[1]. L’atteinte de l’axe visuel touchait 61 % des patients,pourcentage supérieur à celui retrouvé dans la série deLimaiem et al. [5] en Tunisie (47 %). Cependant, les critèresd’inclusion de son étude étaient différents et plus sévères(surface dépassant la moitié de la cornée, amincissementperforé ou encore pan-endophtalmie), et l’atteinte cen-trale ne représentait qu’un faible pourcentage des patientsinclus.

Quarante-cinq pour cent des patients avaient un effetTyndall de chambre antérieure, ce qui rejoint les résultatsde Keay et al. [3] (55 %), mais dépasse ceux de Bourcier et al.[2] (15 %) qui incluaient également les tableaux de kératitesbactériennes moins sévères vues en consultation.

Le premier facteur de risque était le port de lentilles decontact avec 49 % des patients (50 % des patients dans lesséries de Bourcier et al. [2] et Kerautret et al. [10]). Lamajorité des patients étaient porteurs de lentilles soupleshydrophiles. On dénombre actuellement 125 millions de por-teurs à travers le monde. Malgré les nouveaux matériauxen silicohydrogel, l’incidence de nouveaux cas de kéra-tites sous lentilles reste élevée (plusieurs milliers chaqueannée). Keay et al. [3] retrouvent comme principaux fac-teurs de risque d’infection cornéenne, le port nocturne etles erreurs d’hygiène. Cheng et al. [7] classent les dif-férents types et ports de lentilles par ordre croissant derisque infectieux : d’abord les lentilles rigides perméablesau gaz, puis les lentilles souples journalières et enfin, leslentilles souples à renouvellement fréquent qui sont les plusà risque. Les acuités visuelles moyennes initiales et à 3 moisétaient meilleures que celles observées dans le groupe despatients non-porteurs de lentilles (respectivement p < 0,001et p < 0,01). Trente-trois pour cent avaient une acuité ini-tiale inférieure à 2/10e, ce qui rejoint les résultats retrouvéspar Lam et al. [6] (30 %) et Keay et al. [3] (28 % de pertede plus de 2 lignes d’acuité visuelle). Avec 57,6 % d’acuitévisuelle à 3 mois supérieure à 6/10e, le port de lentillesde contact est le facteur de meilleur pronostic en termesd’acuité finale, suivi par les traumatismes (38 %). Par rapportau groupe des patients non-porteurs de lentilles, la duréemoyenne d’hospitalisation des patients porteurs de lentillesétait moins longue : 8 jours versus 11 jours (p < 0,05) et lescomplications chirurgicales moins fréquentes : 12 % versus21 %.

Le deuxième facteur de risque est représenté parle groupe des kératopathies, avec une prédominance dekératalgies récidivantes et d’ulcères chroniques neurotro-phiques. Ce groupe était plus fréquemment associé à uneimmunodépression (36 %) par rapport aux autres facteurs

favorisants. La majorité (73 %) avait eu un traitement anti-biotique antérieur à l’hospitalisation, mais cela ne paraîtpas avoir influencé le taux de positivité des prélèvements(62 %). Notre étude semble montrer qu’il s’agirait d’un

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et microbiologique 563

acteur de mauvais pronostic (mais les résultats ne sontas significatifs), avec 45 % des patients présentant unecuité visuelle initiale inférieure à 2/10e et seulement 18 %ne acuité finale supérieure à 6/10e. La durée moyenne’hospitalisation était élevée (13 jours).

Le troisième facteur de risque en termes de fréquencetait représenté par les traumatismes cornéens. En effet,’atteinte de la barrière épithéliale favorise l’adhésion puisa pénétration stromale des germes. La moitié des patientsvaient recu un traitement anti-inflammatoire local avanta survenue de l’infection, probablement impliqué commeacteur favorisant par sa toxicité épithéliale locale et sonôle dans le retard à la cicatrisation. Tous les germes cor-éens étaient à Gram positif (germes commensaux de laonjonctive et des larmes pour la plupart, profitant d’uneorte d’entrée épithéliale pour devenir pathogènes). Onote une prédominance masculine (87,5 %) s’expliquant parne majorité d’hommes dans les métiers à risque de trauma-ismes cornéens. En termes d’acuité visuelle, 37,5 % avaientne acuité à 3 mois supérieure à 6/10e avec une durée’hospitalisation courte (moyenne de 7 jours) et aucuneomplication chirurgicale, ce qui révèle une relative bonnevolution. Cinquante pour cent avaient une taille d’infiltratupérieure à 2 mm et 37,5 % une atteinte de l’axe visuel.es cas de mauvaise récupération visuelle étaient liés poura plupart à un astigmatisme induit ou à une taie cornéennenvalidante.

Les antécédents de chirurgie de cornée représentaient% des patients. La majorité était des cas de greffes deornée. Ce type de chirurgie favorise les infections du faite l’utilisation de collyres corticoïdes au long cours, de’ablation des fils et des cas de rejet avec œdème et ulcéra-ion épithéliale. Seuls 20 % avaient une acuité visuelle finaleupérieure à 6/10e, la durée moyenne d’hospitalisation étaitongue (13 jours) et le taux de complications ayant nécessitén geste chirurgical rapide était le plus élevé avec 40 % desatients du groupe.

Les autres facteurs locaux étaient représentés par lesyndromes secs et les pathologies palpébrales, favorisantes infections par atteinte de la qualité du film lacrymal,ource de kératites et d’ulcères chroniques. Dans ce groupe,’âge moyen était plus élevé, mais le nombre de patientstait trop faible pour être significatif en termes de facteurronostique.

L’immunodépression liée à une maladie générale commee diabète ou le syndrome de Gougerot-Sjögren, ou bienatrogène liée à la prise de corticoïdes systémiques ou’immunosuppresseurs, était un facteur de mauvais pro-ostic évolutif dans notre étude. En effet, l’acuité visuelle3 mois restait faible avec seulement 9 % des patients

u-delà de 6/10e (p < 0,05), une durée d’hospitalisationlus longue (moyenne de 15 jours) (p < 0,01), et un tauxe gestes chirurgicaux secondaires relativement élevé18 %). L’immunodépression, plus fréquente dans le groupees patients atteints de kératopathies, serait source’infections chroniques par retard de cicatrisation et pour-ait expliquer l’évolution défavorable. D’autre part, laurface de l’infiltrat est significativement plus élevée en cas

’immunodépression (p < 0,05).

L’interprétation de ces résultats montre dans notre sérieue le port de lentilles de contact n’est pas un facteure mauvais pronostic, contrairement aux groupes des kéra-

564 E. Ancele et al.

Tableau 3 Corrélation statistique entre les facteurs pronostiques— acuité visuelle initiale à trois mois, duréed’hospitalisation et complications chirurgicales — et certains critères d’hospitalisation ou facteurs de risque.

AV initiale AV à 3 mois Durée d’hospitalisation Complications chirurgicales

Âge P < 0,01 P < 0,01 P < 0,01 NSSurface infiltrat P < 0,01 P < 0,01 NS P < 0,02Port de lentilles P < 0,001 P < 0,01 P < 0,05 NSImmunodépression P < 0,05 P < 0,01 P < 0,01 NS

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AV : acuité visuelle ; NS : non significatif.

opathies et des immunodéprimés dont seulement 9 % desatients récupéraient une acuité visuelle à 3 mois au-delàe 6/10e, et aux patients avec antécédents de chirurgieornéenne présentant 40 % de complications chirurgicales etes séquelles visuelles importantes.

Le taux de positivité de nos prélèvements cornéens étaite 57 %, proche des autres séries [5,10], avec une prédomi-ance de bactéries à Gram positif (37,3 %), par rapport auxactéries à Gram négatif (29,9 %). Yeh et al. [11] retrou-aient dans leur étude, sur 7 ans, un profil bactérien inversevec une prédominance de Gram négatif.

Le taux de négativité des prélèvements était signi-cativement supérieur (p < 0,02) en cas de traitementntibactérien antérieur à l’hospitalisation (68 %) par rap-ort au groupe non traité (26 %), sans que cela témoigne’une mauvaise évolution dans notre étude, probablementar efficacité de la pluri-antibiothérapie probabiliste à largepectre.

Parmi les 25 prélèvements positifs à bactéries à Gramégatif, 19 (76 %) appartenaient à des patients porteurs deentilles (p < 0,01), avec une majorité de Pseudomonas aeru-inosa (41 %), ce que retrouvent Green et al. [12] dans leurtude en Australie (avec 55 %) et Cheng et al. [7] aux Pays

as. Nous avons retrouvé une prédominance de bactéries àram positif en cas de pathologies cornéennes (81 %) ou deraumatismes (75 %), ce que retrouvent Keay et al. [3] danseur étude en Australie. Une infection cornéenne à bacté-ie à Gram négatif serait de moins bon pronostic, sans être

b>p8r

igure 2. Pourcentage de patients en fonction des principaux facteurscuité visuelle à trois mois supérieure à 6/10e et des complications ayanmniotique ou greffe de cornée).V : acuité visuelle.

ignificative, si l’on compare les séquelles d’acuité visuelle3 mois et le taux de complications chirurgicales à celles

ésultant des infections à bactéries à Gram positif. La duréeoyenne d’hospitalisation était légèrement supérieure en

as d’infection à bactérie à Gram positif par rapport à unenfection à bactéries à Gram négatif (11 jours versus 9 jours).e Tableau 3 résume les résultats pronostiques de certainsritères d’hospitalisation et facteurs de risque en termes’acuité visuelle initiale, d’acuité visuelle finale, de durée’hospitalisation et de taux de complications chirurgicales,vec les valeurs du p en cas de significativité.

En résumé, dans notre série, les âges extrêmes, la sur-ace de l’infiltrat et l’immunodépression étaient les troisacteurs d’inclusion de mauvais pronostic. Parmi les facteursavorisants, le port de lentilles était le facteur de meilleurronostic, notamment en termes de séquelles visuelles.ous n’avons pas retrouvé de corrélation statistique entre

es facteurs pronostiques et l’existence d’une atteinteentrale, d’une inflammation de chambre antérieure, dea prise antérieure d’un traitement anti-inflammatoire ouncore du type de bactérie isolée.

La Fig. 2 représente le pourcentage de patients ayantrésenté une acuité visuelle initiale basse (<2/10e), une

onne récupération visuelle à trois mois (acuité visuelle6/10e) et des complications chirurgicales en fonction desrincipaux facteurs de risque. En termes d’acuité visuelle,5 % des patients avaient une acuité visuelle à 3 mois supé-ieure à l’acuité visuelle initiale, ce qui rejoint les 81 %

de risque présentant une acuité visuelle initiale basse (<2/10e), unet nécessité une prise en charge chirurgicale (greffe de membrane

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[

[11] Yeh DL, Stinnett SS, Afshari NA. Analysis of bacterial cultures

Kératites bactériennes sévères. Étude épidémiologique, clin

de l’étude de Limaiem et al. [5] et les résultats de Keayet al. [3] qui retrouvaient une perte de plus de 2 lignesaprès traitement chez seulement 23,3 % des patients. Leskératites bactériennes sévères hospitalisées dans notre sérien’ont donc pas, pour la plupart, une évolution péjorative,même si l’acuité visuelle initiale moyenne est basse. Bour-cier et al. [2] retrouvent de moins bons résultats en termesd’acuité avec seulement 66 % d’amélioration ; cependant, lamoyenne d’acuité visuelle initiale était beaucoup plus éle-vée en raison des critères d’inclusion de son étude, incluantégalement les kératites infectieuses sans critère de gravitévues en consultation. L’absence d’amélioration ou la baissede vision concernaient 12,5 % des patients, dont un cas ayantnécessité une greffe cornéenne sur perforation et un autre,une éviscération sur fonte purulente ; les autres cas étaientcompliqués de cicatrices cornéennes invalidantes.

Notre travail retrouve les principaux facteurs de risqued’infection décrits dans les précédentes études. Cependant,nous avons montré que le port de lentilles est un facteurde bonne évolutivité en termes de récupération visuelle.Mais il ne faut pas pour autant banaliser leur risque decomplications graves puisque 12 % ont tout de même néces-sité un geste chirurgical en (semi)-urgence. De plus, il s’agitde la deuxième série qui décrit l’immunodépression géné-rale comme un facteur de mauvaise récupération visuelle(p < 0,01) ou de durée d’hospitalisation (p < 0,01) aprèscelle de Bourcier et al. [2]. Le pourcentage de ce fac-teur de risque (16 %) est plus élevé que celui décrit parles autres auteurs et c’est la première fois qu’un lienstatistique entre la surface de l’infiltrat et l’existenced’une immunodépression est retrouvé. Il s’agit du groupe àrisque ayant présenté la moins bonne récupération visuelle(acuité visuelle finale moyenne de 2,5/10e). Il convientainsi d’insister sur la prévention des infections chez cespatients particulièrement à risque, notamment en cas dediabète.

D’autre part, même s’il n’y pas de différence en termesde récupération visuelle, la prise d’un traitement antibac-térien avant l’apparition d’une kératite bactérienne gravefavorise la négativation des prélèvements (p < 0,02), ce quinous encourage à les réaliser en cas de facteurs de gravitéavant de débuter l’antibiothérapie probabiliste.

Conclusion

Dans notre étude, le port de lentilles de contact reste lefacteur de risque le plus fréquent d’infection cornéenne,

[

et microbiologique 565

ans être de mauvais pronostic avec une bonne récupéra-ion visuelle. Les principaux facteurs de mauvaise évolutionetrouvés sont l’acuité visuelle initiale basse, l’âge, laurface élevée de l’infiltrat et l’immunodépression. Lesmmunodéprimés restent le groupe le plus à risque deéquelles visuelles et devraient bénéficier d’une plus grandettitude de prévention vis-à-vis des infections cornéennes.

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