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La Boiterie Chez L’Enfant
Ophélie ArletR1 Médecine Familiale
McGill University
ObjectifsReconnaître une boiterie chez un enfant
Faire un diagnostique différentiel approprié
Reconnaître les causes les plus fréquentes
Éliminer les causes grave de boiterie: Arthrite Septique Ostéomyélite Néoplasie Leg-Calvé-Perthès Glissement de l’épiphyse fémorale
Demander les investigations appropriées
Débuter les traitements appropriés et savoir quand référer
Plan
Définition
Causes Fréquentes Bénigne: Traumatique Osgood Schlatter Syndrome fémoro-patellaire Douleur de croissance Synovite transitoire
Causes grave Arthrite Septique Ostéomyélite Less-Calvé-Perthés Glissement de l’épiphyse fémorale Néoplasie
Autres causes arthrite juvénile, anémie falciforme, maladie neuromusculaire, Discite, Ostéochondrose disséquante Arthrite réactive, Maladie de lyme, Maladie de Blount, Dystrophie neurovasculaire réflexe, Inégalités des membres inférieurs, dysplasie de la hanche
Approche systématique de l’enfant avec boîterie
Définition Boiterie: Perturbation de la démarche afin de minimiser le poid sur
une jambe
Démarche normale chez un enfant: Avant 2 ans: polygone de sustentions est large,marchent sur la pointe des
pieds, et ont les bras en abduction pour garder l’équilibre À 2 ans ne marchent plus sur la pointe des pieds (le pas est débuté sur les
talons) Après 3 ans, démarche est comme chez les adultes
Causes de boiterie: Faiblesse musculaire (pathologie musculaire primaire, neurologique ou
atrophie secondaire) Douleur (trauma, synovite, infection, néoplasie) Déformation (inégalité de longueur)
Origine anatomique Jambe (pied, cheville, tibia, fémur, cheville…) Hanche (douleur souvent référée au genou) Bassin (douleur qui peut être référé à la hanche) Colonne
Causes Fréquentes
Trauma Cause fréquente de boiterie (fracture, entorse, bursite)
Généralement on peut identifier un traumatisme
Chez les enfants en bas âge, peut être plus difficile (car ne parlent pas),… Ex: Toddler’s fracture (14 et 24 mois): Fx occulte chez les jeunes
enfants lorsqu’ils commencent à marcher Fx oblique ou en spirale du tibia médial ou distal Mécanisme: Suite à une chute ou à un saut avec une motion de torsion
Investigation: R-X Si R-X négatif mais douleur au niveau des plaques de croissance
il faut mettre un plâtre (pourrait être un salter-harris 1) et répéter 10 jours plus tard
Fractures chez les enfants qui ne marchent pas encore ou histoire qui ne concorde pas avec la fracture ou encore plusieurs fractures d’âge différent– Penser à l’abus parental
Fracture Salter Harris
Osgood SchlatterMicrotraumatismes répétés de la tubérosité tibiale
au niveau de l’insertion du tendon du quadriceps.
Pathologie que l’on retrouve chez les athlètes à cause de la flexion répété du quadriceps
Investigations:R-X: typiquement oedeme des tissus mous et
fragments ossifiés dans le tendon. Traitement: Glace, repos, AINS. Maladie guérit
généralement spontanément à la fin de la croissance. Excision du fragment osseux douloureux est rarement nécessaire
Syndrome fémoro-patellaire
Plus fréquent chez la fille
Douleur à la palpation péri-rotulienne et signe du rabot
Douleur pire à la montée et descente de l’escalier ou à l’utilisation du quadriceps.
Tx: programme de renforcement du quadriceps + orthèse rotulienne + diminution des activités sportives
Douleur de croissanceTouche les enfants d’âge scolaire
Survient le soir ou la nuit souvant apr`s une journée physiquement éprouvante. Jamais le matin
Enfant est en excellent état général, pas d’autres symptomes
Examen physique entièrement normal
Douleurs migratrices, d’intensité variable sans localisation précise et souvent bilat. Le mollet est le site le plus fréquent
Si typique, pas d’investigation supplémentaire necessaire
Synovite Transitoire Inflammation bénigne du liquide synovial de la hanche
Une des causes les plus fréquentes de la boiterie chez l’enfant
Cause: inconnue (associé à IVRS ou à un traumatisme?)
Surtout chez les enfants entre 3 et 8 ans
Présentation: Douleur aigue unilatérale de la hanche avec boiterie, Douleur peut-être référé à la cuisse antérieur ou
au genou Afébrile ou légèrement fébrile (T<38.5 C) Position antalgique: abduction, flexion et rotation externe Dans 5% des cas affection bilatérale
Investigation Complémentaire: Labo: FSC, VS, CRP
Dans les limites de la normale ou légèrement perturbé Radiologie:
R-X de la hanche: Normale ou épanchement Écho: épanchement
Aspiration articulaire: Le Gram est négatif GB < 50 000
Traitement: Repos au lit, AINS, suivit dans 24-48h
Pronostic: Tous les enfants récupèrent en 3 à 10 jours sans séquelles. Taux de récurence entre 4 et 17% dans les 6 mois qui suivent
CAUSES GRAVE À NE PAS MANQUER
Arthrite Septique Infection de l’espace articulaire
Mécanisme: voie hématogène le plus fréquemment voie contiguë (ex: ostéomyélite) Par inoculation (lors d’une chirurgie, ou trauma pénétrant)
Pathogène: Entre 2 mois et 5 ans: S. aureus le plus fréquent, Strep pyogene, Strep pneumoniae, Kingella
Kingae, H. influenzae Si < 2 mois: penser SGB et bactéries entériques (ex: E.coli) Si> 5 ans: S. aureus et S. Pyogene Si sexuellement actif : penser N. gonorrhée
Présentation: Fièvre surtout si> 38.5 Refus de marcher et d’utiliser l’articulation touchée Articulation la plus souvent touchée:
Hanche (maintenue en flexion, abduction et rotation externe)
Investigations complémentaires: Labos: CRP augmentée, VS augmentée, GB augmenté, hémoc RX: normal ou démontrant épanchement Écho: épanchement Ponction articulaire avec gram et culture.
Culture + dans 70% des cas Si> 50 000 GB et un résultat de gram qui est positif: dx d’une Arthrite septique Pour la culture: rajouter inoculation de l’aspiration dans une hémoc car kingella est difficile à
identifier
Traitement: Drainage chirurgical et Antibiotique IV pour une durée de 2 à 4 semaines Antibio:
cloxa ou si on suspecte un SARM vanco ou clindaChez le nouveau né et chez le patient chez qui on suspecte
N. gonorrhée: céphalo de 3eme
Complications: 10-25% des cas, surtout si identifié après 5 jours. 24 à 48 h de délai de traitement augmentent
significativement le risque d’avoir des séquelles Si traité tôt le pronostic est bon Complications: Inégalité de croissance, boiterie
chronique, articulation instable, diminution de l’amplitude articulaire
Arthrite Septique vs synovite transitoire
Difficile à différencier
Toujours suspecter Arthrite Septique
En cas de doute faire une ponction articulaire
Si T>38.5 = arthrite Septique
VS, CRP, GB élevé dans Arthrite septique et généralement pas dans synovite transitoire mais peuvent l’être quand même
Si on conclue à une synovite transitoire revoir patient dans 24-48h…
Ostéomyélite Infection de l’os
50% des cas chez les enfants< 5 ans
Transmission par voie hématogène (le + fréquent), contiguë ou par inoculation
Typiquement: métaphyse des os long
Fémur, tibia et humérus sont le plus fréquemment affecté
Peut être aigu 24-48h, subaigu 4 à 5 jours ou chronique: plusieurs semaines à plusieurs mois
Mêmes bactéries que l’arthrite septique (S. aureus le + fréquent). Sauf chez les patients avec anémie falciforme: salmonelle Ostéomyélite du pied: peut être pseudomonas
Présentation: fièvre et refus de marcher +/- rougeur et chaleur au site de l’infection si l’infection a atteint le périoste
Investigations complémentaires: Labo: suggestif mais non spécifique:
CRP et VS augmenté ds 90% des cas FSC: leucocytose dans 50% des cas Hémoc: positive dans 55% des cas Aspiration osseuse (positive dans 70% des cas)
Imagerie: R-X: souvent normal au début (lésion lyitque ou réaction périosté souvent non présente avant 10-
21 jours) Scintigraphie au technicium peut être normal cependant IRM: très bon, mais cher
Aucun test n’est parfait pour l’ostéomyélite: Il faut se fier à la clinique: Un jeune avec fièvre, refus de marcher et sensibilité osseuse: ostéomyélite jusqu’à preuve du contraire
Traitement: Aigue: antibio IV, idem que pour arthrite septique sauf si salmonelle suspecté (anémie
falciforme) on donne piptazo ou ceftazidime ou cefepime + aminoglycoside. 6 semaine d’antibiotique. Après 1 semaine IV si compliance est bonne et l’évolution est
bonne on peut passer à PO Drainage chirurgicale en cas d’absès, débridement chirurgicale en cas d’ostéomyélite
chronique , ou si traitement IV ne fonctionne pas
Complications: fractures pathologique, arrêt de croissance, arthrite septique
Legg-Perthes-Calvé Nécrose avasculaire idiopathique de la tête fémorale
Étiologie non claire
Age typique: 3 à 12 ans, âge moyen: 7 ans
Plus fréquent chez les garçons (4:1), peu fréquent chez les noirs
Généralement unilatéral mais peut-être bilatéral (15% des cas) Donc faire R-X bilat!
Si bilatéral faire R-X genoux et mains et TSH pour R/O dysplasie épiphysaire et hypoT4
Présentation: Boiterie intermittente qui peut être douloureuse ou non. Douleur pire avec rotation interne et abduction
Investigations complémentaires: Labo normal
R-X: peut être normal au début. Stade plus avancé la nécrose est apparente
En cas de doute, faire un IRM
Traitement: Réossification de l’os nécrotique se fait tout seul (24 à 84 mois).
Aucune intervention n’accélère ce processus.
Cependant pour éviter la déformation de l’os: repos au lit court, plâtre pendant 6-8 semaine pour maintenir la hanche dans l’acetabulum, puis attelle pendant 12 à 24 mois . L’ostéotomie peut parfois être utilisé, surtout chez des enfants plus vieux
Physiothérapie
AINS
Prognostic meilleur si l’enfant à moins de 6 ans et moins de la moitié de l’épiphyse est touché
Glissement Fémoral Épiphysaire
Glissement de la tête à travers la plaque de croissance
Pathologie de la hanche la plus fréquente chez les adolescents. (entre 11 et 14 ans)
Plus fréquent chez les garçons que chez les filles, chez les africains américains, les hispaniques et les jeunes obèses
Présentation: Typiquement douleur au genou avec pied en rotation externe et boiterie antalgique. L’examen du genou est normal. L’examen de la hanche: Avec la flexion passive de la hanche on obtient automatiquement une rotation externe. Douleur à la rotation interne.Souvent jambe touché est plus courte
Investigations complémentaire: Labo non indiqué R-X AP et en grenouille (dx dans 80% des cas) si non diagnostique faire scan
ou IRM Faire R-X bilat car 20% des cas bilat
Traitement: chirurgicale: On veut prévenir un glissement plus important, une ostéonécrose, et une fermeture précoce de la plaque de croissance.
NéoplasiesRare, mais il faut y penser même si il y a eu
traumatisme identifié! Tumeurs primaire (Ewing, ostéosarcome)Leucémie
Penser à poser des questions sur les atteintes systémiques (sueur nocturne, perte de poid, pétéchies)
Regarder si il y a hépatosplénomégalie, adénopathies
Faire au moins un R-X et une FSC lorsqu’on a une boiterie
Autres: Arthrite juvénile idiopathique
Souvent plusieurs articulations, inflammation, douleur pire le matin, raideur matinale
Anémie falciforme Chez les patients de race noir Au Québec, tous les enfants de race noir sont testé à la naissance Crises vaso-occlusive. Nécrose avasculaire plus fréquentes. Ostéomyélites sont plus fréquentes. Donc chez un pt avec Anémie
falciforme et douleur osseuse + fièvre—penser à l’ostéomyélite
Maladie neuromusculaire Dystrophie musculaire Palsie cérébrale:
Enfants marchent sur leur orteils à cause de contractures du tendon d’Achille
Discite: Inflammation des discs intervertébraux région lombaire ou thoracique inférieur, Cause inconnue. Possiblement début
d’ostéomyélite vertébrale avec inflammation qui d’étend discs. Typiquement chez les enfants < 5 ansPrésentation:
boiterie progressive, douleur lombaire, refus de marcher
Généralement Afébrile
Investigation: Labos: non spécifique (légère élévation VS et GB) R-X: 75% anormal: diminution de l’espace intervertébral et érosion des plateaux vertébraux Scinti osseuse: augmentation des marqueurs IRM: permet de différentier la discite d’une ostéomyélite Pronostic: Se résout généralement Traitement: 6 semaines d’antibio PO (couvrir S. aureus)
Arthrite réactives (post infectieuse; ex: RAA), arthrite virale
Maladie de Lyme (quelques cas décrit en montérégie)
Ostéochondrose disséquante (chez l’adolescent: bout du cartilage articulaire qui se sépare avec l’os sous condral)
Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthèse de nuit et ostéotomie vers 4 ans si pas d’amélioration)
Hyperlaxité ligamentaire
Vasculites et connectivites
Maladie de Lyme (quelques cas décrit en montérégie)
Ostéochondrose disséquante (chez l’adolescent: bout du cartilage articulaire qui se sépare avec l’os sous condral)
Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthèse de nuit et ostéotomie vers 4 ans si pas d’amélioration)
Hyperlaxité ligamentaire
Vasculites et connectivites
Inégalité des membres inférieurs
Dysplasie de la hanche congénitaleFaire le barlo et ortolani chez tous les nouveaux nésSi examen équivoque, faire une échographieTraitement: Harnais de Pavlik pendant 2-3 mois si
l’enfant à moins de 6 mois. Si l’enfant à plus de 6 mois, réduction sous anesthésie générale
Inégalité des membres inférieurs
Approche systématiqueDevant tout patient avec une boiterie faire un bon
examen physique de tout le membre inférieur, incluant la hanche
Orienter le diagnostique selon l’âge et l’histoire
R-X, si R-X hanche (cliché AP et grenouille)
VS, CRP si dans le doute d’un processus infectieux ou inflammatoire
FSC
L’anamnèse, l’examen physique, le R-X, la VS, CRP et la FSC devrait au moins éliminer les choses grave
DDx: Selon l’âge et selon la présence de douleur
Pathologies douloureuse Pathologies non douloureuse
Enfants de 1 à 3 ans
-Arthrite septique/ostéomyélite-synovite transitoire-diskite intervertébrale-Arthrite juvénile idiopathique-néoplasie (leucémie, métas)-abus physique
-Dysplasie de la hanche-maladie neuromusculaire (palsie cérébrale)-inégalité longueur des membres inférieurs
Enfants de 4 à 10 ans-Arthrite septique/ostéomyélite-synovite transitoire-trauma-Maladie de Legg-Calvé-Perthes (phase aigue)-discite intervertebrale-Arthrite Juvénile Idiopathique-Crise d’anémie falciformeNéoplasie (leucémie, tumeur osseuse, métas)
-Maladie de Legg-Calvé-Perthés (phase chronique)-Dysplasie de la hanche-Maladie neuromusculaire (palsie cérébrale, dystrophie musculaire)
Enfants de plus de 11 ans
-Trauma-Arthrite septique/Ostéomyélite-Glissement épiphysaire fémoral-Osgood-Schlatter-Arthrite Juvénile Idiopathique-Crise d’anémie falciforme-Néoplasie (leucémie, tumeur osseuse, métas)
-Glissement épiphysaire fémoral-Inégalité longueur membres inférieurs-maladie neuromusculaire-scoliose
ConclusionBoiterie souvent bénigne, mais il faut toujours
exclure:Arthrite SeptiqueOstéomyéliteLegg-Calvé-PerthesGlissement épiphysaireNéo (plus rare) mais toujours y penser!
BibliographieBerkowitz’s Pediatrics. A primary care approach. 3rd
edition. Cool D. Berkowitz.
Netter’s Orthopaedics. Walter B. Greene. First Edition. 2006
Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique. Weber. 2eme édition
uptodate. http://www.uptodate.com/online/content/image.do?imageKey=EM%2F4721
http://static.howstuffworks.com/gif/hip-dysplasia-screening.jpg