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La Boiterie Chez L’Enfant Ophélie Arlet R1 Médecine Familiale McGill University

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La Boiterie Chez L’Enfant

Ophélie ArletR1 Médecine Familiale

McGill University

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ObjectifsReconnaître une boiterie chez un enfant

Faire un diagnostique différentiel approprié

Reconnaître les causes les plus fréquentes

Éliminer les causes grave de boiterie: Arthrite Septique Ostéomyélite Néoplasie Leg-Calvé-Perthès Glissement de l’épiphyse fémorale

Demander les investigations appropriées

Débuter les traitements appropriés et savoir quand référer

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Plan

Définition

Causes Fréquentes Bénigne: Traumatique Osgood Schlatter Syndrome fémoro-patellaire Douleur de croissance Synovite transitoire

Causes grave Arthrite Septique Ostéomyélite Less-Calvé-Perthés Glissement de l’épiphyse fémorale Néoplasie

Autres causes arthrite juvénile, anémie falciforme, maladie neuromusculaire, Discite, Ostéochondrose disséquante Arthrite réactive, Maladie de lyme, Maladie de Blount, Dystrophie neurovasculaire réflexe, Inégalités des membres inférieurs, dysplasie de la hanche

Approche systématique de l’enfant avec boîterie

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Définition Boiterie: Perturbation de la démarche afin de minimiser le poid sur

une jambe

Démarche normale chez un enfant: Avant 2 ans: polygone de sustentions est large,marchent sur la pointe des

pieds, et ont les bras en abduction pour garder l’équilibre À 2 ans ne marchent plus sur la pointe des pieds (le pas est débuté sur les

talons) Après 3 ans, démarche est comme chez les adultes

Causes de boiterie: Faiblesse musculaire (pathologie musculaire primaire, neurologique ou

atrophie secondaire) Douleur (trauma, synovite, infection, néoplasie) Déformation (inégalité de longueur)

Origine anatomique Jambe (pied, cheville, tibia, fémur, cheville…) Hanche (douleur souvent référée au genou) Bassin (douleur qui peut être référé à la hanche) Colonne

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Causes Fréquentes

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Trauma Cause fréquente de boiterie (fracture, entorse, bursite)

Généralement on peut identifier un traumatisme

Chez les enfants en bas âge, peut être plus difficile (car ne parlent pas),… Ex: Toddler’s fracture (14 et 24 mois): Fx occulte chez les jeunes

enfants lorsqu’ils commencent à marcher Fx oblique ou en spirale du tibia médial ou distal Mécanisme: Suite à une chute ou à un saut avec une motion de torsion

Investigation: R-X Si R-X négatif mais douleur au niveau des plaques de croissance

il faut mettre un plâtre (pourrait être un salter-harris 1) et répéter 10 jours plus tard

Fractures chez les enfants qui ne marchent pas encore ou histoire qui ne concorde pas avec la fracture ou encore plusieurs fractures d’âge différent– Penser à l’abus parental

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Fracture Salter Harris

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Osgood SchlatterMicrotraumatismes répétés de la tubérosité tibiale

au niveau de l’insertion du tendon du quadriceps.

Pathologie que l’on retrouve chez les athlètes à cause de la flexion répété du quadriceps

Investigations:R-X: typiquement oedeme des tissus mous et

fragments ossifiés dans le tendon. Traitement: Glace, repos, AINS. Maladie guérit

généralement spontanément à la fin de la croissance. Excision du fragment osseux douloureux est rarement nécessaire

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Syndrome fémoro-patellaire

Plus fréquent chez la fille

Douleur à la palpation péri-rotulienne et signe du rabot

Douleur pire à la montée et descente de l’escalier ou à l’utilisation du quadriceps.

Tx: programme de renforcement du quadriceps + orthèse rotulienne + diminution des activités sportives

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Douleur de croissanceTouche les enfants d’âge scolaire

Survient le soir ou la nuit souvant apr`s une journée physiquement éprouvante. Jamais le matin

Enfant est en excellent état général, pas d’autres symptomes

Examen physique entièrement normal

Douleurs migratrices, d’intensité variable sans localisation précise et souvent bilat. Le mollet est le site le plus fréquent

Si typique, pas d’investigation supplémentaire necessaire

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Synovite Transitoire Inflammation bénigne du liquide synovial de la hanche

Une des causes les plus fréquentes de la boiterie chez l’enfant

Cause: inconnue (associé à IVRS ou à un traumatisme?)

Surtout chez les enfants entre 3 et 8 ans

Présentation: Douleur aigue unilatérale de la hanche avec boiterie, Douleur peut-être référé à la cuisse antérieur ou

au genou Afébrile ou légèrement fébrile (T<38.5 C) Position antalgique: abduction, flexion et rotation externe Dans 5% des cas affection bilatérale

Investigation Complémentaire: Labo: FSC, VS, CRP

Dans les limites de la normale ou légèrement perturbé Radiologie:

R-X de la hanche: Normale ou épanchement Écho: épanchement

Aspiration articulaire: Le Gram est négatif GB < 50 000

Traitement: Repos au lit, AINS, suivit dans 24-48h

Pronostic: Tous les enfants récupèrent en 3 à 10 jours sans séquelles. Taux de récurence entre 4 et 17% dans les 6 mois qui suivent

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CAUSES GRAVE À NE PAS MANQUER

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Arthrite Septique Infection de l’espace articulaire

Mécanisme: voie hématogène le plus fréquemment voie contiguë (ex: ostéomyélite) Par inoculation (lors d’une chirurgie, ou trauma pénétrant)

Pathogène: Entre 2 mois et 5 ans: S. aureus le plus fréquent, Strep pyogene, Strep pneumoniae, Kingella

Kingae, H. influenzae Si < 2 mois: penser SGB et bactéries entériques (ex: E.coli) Si> 5 ans: S. aureus et S. Pyogene Si sexuellement actif : penser N. gonorrhée

Présentation: Fièvre surtout si> 38.5 Refus de marcher et d’utiliser l’articulation touchée Articulation la plus souvent touchée:

Hanche (maintenue en flexion, abduction et rotation externe)

Investigations complémentaires: Labos: CRP augmentée, VS augmentée, GB augmenté, hémoc RX: normal ou démontrant épanchement Écho: épanchement Ponction articulaire avec gram et culture.

Culture + dans 70% des cas Si> 50 000 GB et un résultat de gram qui est positif: dx d’une Arthrite septique Pour la culture: rajouter inoculation de l’aspiration dans une hémoc car kingella est difficile à

identifier

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Traitement: Drainage chirurgical et Antibiotique IV pour une durée de 2 à 4 semaines Antibio:

cloxa ou si on suspecte un SARM vanco ou clindaChez le nouveau né et chez le patient chez qui on suspecte

N. gonorrhée: céphalo de 3eme

Complications: 10-25% des cas, surtout si identifié après 5 jours. 24 à 48 h de délai de traitement augmentent

significativement le risque d’avoir des séquelles Si traité tôt le pronostic est bon Complications: Inégalité de croissance, boiterie

chronique, articulation instable, diminution de l’amplitude articulaire

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Arthrite Septique vs synovite transitoire

Difficile à différencier

Toujours suspecter Arthrite Septique

En cas de doute faire une ponction articulaire

Si T>38.5 = arthrite Septique

VS, CRP, GB élevé dans Arthrite septique et généralement pas dans synovite transitoire mais peuvent l’être quand même

Si on conclue à une synovite transitoire revoir patient dans 24-48h…

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Ostéomyélite Infection de l’os

50% des cas chez les enfants< 5 ans

Transmission par voie hématogène (le + fréquent), contiguë ou par inoculation

Typiquement: métaphyse des os long

Fémur, tibia et humérus sont le plus fréquemment affecté

Peut être aigu 24-48h, subaigu 4 à 5 jours ou chronique: plusieurs semaines à plusieurs mois

Mêmes bactéries que l’arthrite septique (S. aureus le + fréquent). Sauf chez les patients avec anémie falciforme: salmonelle Ostéomyélite du pied: peut être pseudomonas

Présentation: fièvre et refus de marcher +/- rougeur et chaleur au site de l’infection si l’infection a atteint le périoste

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Investigations complémentaires: Labo: suggestif mais non spécifique:

CRP et VS augmenté ds 90% des cas FSC: leucocytose dans 50% des cas Hémoc: positive dans 55% des cas Aspiration osseuse (positive dans 70% des cas)

Imagerie: R-X: souvent normal au début (lésion lyitque ou réaction périosté souvent non présente avant 10-

21 jours) Scintigraphie au technicium peut être normal cependant IRM: très bon, mais cher

Aucun test n’est parfait pour l’ostéomyélite: Il faut se fier à la clinique: Un jeune avec fièvre, refus de marcher et sensibilité osseuse: ostéomyélite jusqu’à preuve du contraire

Traitement: Aigue: antibio IV, idem que pour arthrite septique sauf si salmonelle suspecté (anémie

falciforme) on donne piptazo ou ceftazidime ou cefepime + aminoglycoside. 6 semaine d’antibiotique. Après 1 semaine IV si compliance est bonne et l’évolution est

bonne on peut passer à PO Drainage chirurgicale en cas d’absès, débridement chirurgicale en cas d’ostéomyélite

chronique , ou si traitement IV ne fonctionne pas

Complications: fractures pathologique, arrêt de croissance, arthrite septique

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Legg-Perthes-Calvé Nécrose avasculaire idiopathique de la tête fémorale

Étiologie non claire

Age typique: 3 à 12 ans, âge moyen: 7 ans

Plus fréquent chez les garçons (4:1), peu fréquent chez les noirs

Généralement unilatéral mais peut-être bilatéral (15% des cas) Donc faire R-X bilat!

Si bilatéral faire R-X genoux et mains et TSH pour R/O dysplasie épiphysaire et hypoT4

Présentation: Boiterie intermittente qui peut être douloureuse ou non. Douleur pire avec rotation interne et abduction

Investigations complémentaires: Labo normal

R-X: peut être normal au début. Stade plus avancé la nécrose est apparente

En cas de doute, faire un IRM

Traitement: Réossification de l’os nécrotique se fait tout seul (24 à 84 mois).

Aucune intervention n’accélère ce processus.

Cependant pour éviter la déformation de l’os: repos au lit court, plâtre pendant 6-8 semaine pour maintenir la hanche dans l’acetabulum, puis attelle pendant 12 à 24 mois . L’ostéotomie peut parfois être utilisé, surtout chez des enfants plus vieux

Physiothérapie

AINS

Prognostic meilleur si l’enfant à moins de 6 ans et moins de la moitié de l’épiphyse est touché

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Glissement Fémoral Épiphysaire

Glissement de la tête à travers la plaque de croissance

Pathologie de la hanche la plus fréquente chez les adolescents. (entre 11 et 14 ans)

Plus fréquent chez les garçons que chez les filles, chez les africains américains, les hispaniques et les jeunes obèses

Présentation: Typiquement douleur au genou avec pied en rotation externe et boiterie antalgique. L’examen du genou est normal. L’examen de la hanche: Avec la flexion passive de la hanche on obtient automatiquement une rotation externe. Douleur à la rotation interne.Souvent jambe touché est plus courte

Investigations complémentaire: Labo non indiqué R-X AP et en grenouille (dx dans 80% des cas) si non diagnostique faire scan

ou IRM Faire R-X bilat car 20% des cas bilat

Traitement: chirurgicale: On veut prévenir un glissement plus important, une ostéonécrose, et une fermeture précoce de la plaque de croissance.

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NéoplasiesRare, mais il faut y penser même si il y a eu

traumatisme identifié! Tumeurs primaire (Ewing, ostéosarcome)Leucémie

Penser à poser des questions sur les atteintes systémiques (sueur nocturne, perte de poid, pétéchies)

Regarder si il y a hépatosplénomégalie, adénopathies

Faire au moins un R-X et une FSC lorsqu’on a une boiterie

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Autres: Arthrite juvénile idiopathique

Souvent plusieurs articulations, inflammation, douleur pire le matin, raideur matinale

Anémie falciforme Chez les patients de race noir Au Québec, tous les enfants de race noir sont testé à la naissance Crises vaso-occlusive. Nécrose avasculaire plus fréquentes. Ostéomyélites sont plus fréquentes. Donc chez un pt avec Anémie

falciforme et douleur osseuse + fièvre—penser à l’ostéomyélite

Maladie neuromusculaire Dystrophie musculaire Palsie cérébrale:

Enfants marchent sur leur orteils à cause de contractures du tendon d’Achille

Discite: Inflammation des discs intervertébraux région lombaire ou thoracique inférieur, Cause inconnue. Possiblement début

d’ostéomyélite vertébrale avec inflammation qui d’étend discs. Typiquement chez les enfants < 5 ansPrésentation:

boiterie progressive, douleur lombaire, refus de marcher

Généralement Afébrile

Investigation: Labos: non spécifique (légère élévation VS et GB) R-X: 75% anormal: diminution de l’espace intervertébral et érosion des plateaux vertébraux Scinti osseuse: augmentation des marqueurs IRM: permet de différentier la discite d’une ostéomyélite Pronostic: Se résout généralement Traitement: 6 semaines d’antibio PO (couvrir S. aureus)

Arthrite réactives (post infectieuse; ex: RAA), arthrite virale

Maladie de Lyme (quelques cas décrit en montérégie)

Ostéochondrose disséquante (chez l’adolescent: bout du cartilage articulaire qui se sépare avec l’os sous condral)

Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthèse de nuit et ostéotomie vers 4 ans si pas d’amélioration)

Hyperlaxité ligamentaire

Vasculites et connectivites

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Maladie de Lyme (quelques cas décrit en montérégie)

Ostéochondrose disséquante (chez l’adolescent: bout du cartilage articulaire qui se sépare avec l’os sous condral)

Maladie de Blount: Genou varum (tx: orthèse de nuit et ostéotomie vers 4 ans si pas d’amélioration)

Hyperlaxité ligamentaire

Vasculites et connectivites

Inégalité des membres inférieurs

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Dysplasie de la hanche congénitaleFaire le barlo et ortolani chez tous les nouveaux nésSi examen équivoque, faire une échographieTraitement: Harnais de Pavlik pendant 2-3 mois si

l’enfant à moins de 6 mois. Si l’enfant à plus de 6 mois, réduction sous anesthésie générale

Inégalité des membres inférieurs

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Approche systématiqueDevant tout patient avec une boiterie faire un bon

examen physique de tout le membre inférieur, incluant la hanche

Orienter le diagnostique selon l’âge et l’histoire

R-X, si R-X hanche (cliché AP et grenouille)

VS, CRP si dans le doute d’un processus infectieux ou inflammatoire

FSC

L’anamnèse, l’examen physique, le R-X, la VS, CRP et la FSC devrait au moins éliminer les choses grave

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DDx: Selon l’âge et selon la présence de douleur

Pathologies douloureuse Pathologies non douloureuse

Enfants de 1 à 3 ans

-Arthrite septique/ostéomyélite-synovite transitoire-diskite intervertébrale-Arthrite juvénile idiopathique-néoplasie (leucémie, métas)-abus physique

-Dysplasie de la hanche-maladie neuromusculaire (palsie cérébrale)-inégalité longueur des membres inférieurs

Enfants de 4 à 10 ans-Arthrite septique/ostéomyélite-synovite transitoire-trauma-Maladie de Legg-Calvé-Perthes (phase aigue)-discite intervertebrale-Arthrite Juvénile Idiopathique-Crise d’anémie falciformeNéoplasie (leucémie, tumeur osseuse, métas)

-Maladie de Legg-Calvé-Perthés (phase chronique)-Dysplasie de la hanche-Maladie neuromusculaire (palsie cérébrale, dystrophie musculaire)

Enfants de plus de 11 ans

-Trauma-Arthrite septique/Ostéomyélite-Glissement épiphysaire fémoral-Osgood-Schlatter-Arthrite Juvénile Idiopathique-Crise d’anémie falciforme-Néoplasie (leucémie, tumeur osseuse, métas)

-Glissement épiphysaire fémoral-Inégalité longueur membres inférieurs-maladie neuromusculaire-scoliose

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ConclusionBoiterie souvent bénigne, mais il faut toujours

exclure:Arthrite SeptiqueOstéomyéliteLegg-Calvé-PerthesGlissement épiphysaireNéo (plus rare) mais toujours y penser!

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BibliographieBerkowitz’s Pediatrics. A primary care approach. 3rd

edition. Cool D. Berkowitz.

Netter’s Orthopaedics. Walter B. Greene. First Edition. 2006

Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique. Weber. 2eme édition

uptodate. http://www.uptodate.com/online/content/image.do?imageKey=EM%2F4721

http://static.howstuffworks.com/gif/hip-dysplasia-screening.jpg

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