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La chirurgie bariatrique chez l’adolescent est-elle légitime ?

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Journal de Chirurgie (2009) 146, 24—29

MINI-REVUE

La chirurgie bariatrique chez l’adolescentest-elle légitime ?�

Is bariatric surgery in adolescents appropriate?

F. Dufour ∗, G. Champault

Service de chirurgie digestive, hôpital Jean-Verdier, université Paris XIII, UFRLeonard-de-Vinci, avenue du 14-Juillet, 93143 Bondy, France

Disponible sur Internet le 22 avril 2009

MOTS CLÉSParoi ;Chirurgiebariatrique ;Obésité ;Adolescent

Résumé Les recommandations actuelles de la chirurgie bariatrique impliquent que le patientsoit âgé de plus de 18 ans. En 2007, deux études ont montré que la chirurgie bariatrique améliorela survie chez l’adulte. La prise en charge médicale de l’obésité sévère de l’adolescent estpeu efficace. Pour ces raisons, les avantages attendus d’une prise en charge chirurgicale plusprécoce chez l’adolescent sont la prévention ou l’éviction des comorbidités, la diminutionde la mortalité et l’amélioration de la qualité de vie physique, psychologique et sociale. Desétudes associant plusieurs dizaines de patients, ont montré la faisabilité de cette chirurgie chezl’adolescent, avec une morbidité comparable à celle de l’adulte. Son bénéfice est d’autantplus important que le traitement est plus précoce, permettant la guérison et la préventiondes comorbidités. Un consensus a déjà été adopté aux États-Unis permettant la sélection desadolescents pouvant prétendre à un traitement chirurgical. Il s’adresse aux adolescents stadeIV de Tanner, ayant déjà effectué 95 % de leur croissance staturale. Comme chez l’adulte, cettechirurgie nécessite un suivi prolongé, d’où l’intérêt de la prise en charge par des centres expertsen chirurgie bariatrique adulte ayant déjà la structure multidisciplinaire indispensable.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSBariatric surgery;Adolescent;Obesity

Summary Current recommendations for bariatric surgery are limited to patients older than18 years. Two studies in 2007 showed that bariatric surgery improves survival in adults. Medicalmanagement of severe obesity in adolescents is all too often ineffective. For these reasons,early surgical intervention for adolescents with morbid obesity may be expected to prevent oravoid comorbidities, decrease mortality, and improve the quality of life. Several studies havedemonstrated the feasibility of adolescent bariatric surgery with morbidity comparable to thatseen in adult series. The earlier the surgery, the better the result in terms of prevention orreversal of comorbid conditions. In the USA, a consensus definition of adolescents eligible for

� Travail présenté au xive congrès de la Société francaise de chirurgie laparoscopique (SFCL) à Paris le 25 janvier 2008.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : dufour [email protected] (F. Dufour).

0021-7697/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jchir.2009.02.011

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La chirurgie bariatrique chez l’adolescent est-elle légitime ?

bariatric surgery specifies aof 95% of axial growth. Jusfollow-up; it is important thsurgery having the necessar© 2009 Elsevier Masson SAS

Introduction

Les recommandations de la chirurgie bariatrique publiée parl’Anaes en 2001 (Tableau 1) impliquent que le patient soitâgé de plus de 18 ans [1]. En 2007, les études de Sjöströmet al. [2] et d’Adams et al. [3] ont montré que la chirurgiebariatrique améliorait la survie chez l’adulte. Par ailleurs,on sait que la prise en charge médicale de l’obésité sévèrede l’adolescent est peu efficace [4]. Pour ces raisons la ques-tion d’une prise en charge chirurgicale plus précoce doitêtre posée. Les avantages attendus sont la prévention oul’éviction des comorbidités, la diminution de la mortalité,l’amélioration de la qualité de vie physique, psychologiqueet sociale.

Épidémiologie

Aux États-Unis l’obésité infantile a triplé pendant 30 ans[5,6]. Les causes sont mal expliquées, avec de multiplesfacteurs impliqués : génétiques, sociaux et diététiques.En France métropolitaine, en 2003 [7], la prévalence del’obésité des adolescents s’élevait à 4,3 %. Pour la premièrefois sa rapidité de progression est en train de diminuer.Il n’y a pas de différence significative selon le sexe [8].L’obésité était de 3,3 % à l’âge de cinq à six ans pour cesmêmes enfants. Ces chiffres reflètent une augmentation dela surcharge pondérale entre la grande section de mater-nelle et la classe de troisième des collèges. En France,entre 1980 et 1996, la prévalence de l’obésité (indice demasse corporelle [IMC] ≥ 97e percentile) chez les enfants

âgés de dix ans a augmenté de 149 %, passant de 5,1 à 12,7 %[9].

La comparaison des données francaises aux donnéesaméricaines montre qu’en 1998—1999, l’IMC des enfantsfrancais rejoignait en moyenne les valeurs américaines de1963—1970, avec toutefois une nette tendance à se rap-procher de l’incidence américaine, en particulier pour lesobésités sévères [10].

Les comorbidités justifient-elles une priseen charge chirurgicale plus précoce ?

La probabilité de persistance de l’obésité infantile aug-mente avec sa sévérité, l’âge et les antécédents familiaux.Les études épidémiologiques s’accordent pour conclure quel’obésité dans l’enfance est associée à une augmentationdu risque de mortalité prématurée à l’âge adulte, en rai-son notamment de l’accroissement de la mortalité d’originecardiovasculaire. L’excès de mortalité est estimé entre 50et 80 % selon les études [9]. L’obésité sévère de l’enfantexpose en outre à des complications précoces telles quedes troubles orthopédiques, endocriniens et des diabètes detype II, qui étaient jusqu’à présent limités aux seuls adultes.L’avantage d’une chirurgie précoce serait de diminuer, voire

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ment of Tanner Stage IV of sexual maturity and achievementin adults, bariatric surgery in adolescents requires prolongedch surgery be performed in centers specialized in adult bariatricltidisciplinary structure.rights reserved.

Tableau 1 Recommandations de la chirurgie baria-trique [1].

Indice de masse corporelle ≥ 40 ou ≥ 35 aveccomorbidités

Stable ou aggravée depuis plusieurs annéesPas de pathologie endocrinienne évolutiveCompréhension et compliance satisfaisanteRisque opératoire acceptableÂge > 18 ans

de faire disparaître des comorbidités, entraînant une aug-mentation de la durée de vie.

Hypertension artérielle et hyperlipidémie

Le développement pendant l’enfance de l’hypertensionartérielle et de l’hyperlipidémie augmente les risquesd’insuffisance cardiaque et de coronaropathie, notammenten cas d’activité physique limitée [11,12]. La chirurgies’accompagne d’une réduction significative des facteurs derisque cardiovasculaires [13].

Intolérance au glucose et diabète

Dès 1995, Pories et al. ont montré que la chirurgie baria-trique pouvait guérir 64 à 83 % des diabètes de type II [14].Après chirurgie bariatrique, la sensibilité à l’insuline étaitsignificativement meilleure. Le résultat était corrélé à laperte d’excès de poids. Cela a été démontré aussi bien pour

les courts-circuits gastriques que pour les anneaux de gas-troplastie et même en cas d’obésité modérée (IMC comprisentre 30 et 35) [15].

Par ailleurs, le pronostic du diabète est en grande partielié à l’apparition des lésions vasculaires (au rein, aux yeux,et sur les membres) constituées vers la septième année, etla fonction des cellules � de Langerhans est d’autant plusaméliorée que l’évolution du diabète est récente (inférieureà trois ans) [16]. Ce ne sont que des arguments supplémen-taires à un traitement rapide du diabète et donc de l’obésitédes adolescents.

Maladies hépatiques

Les stéatopathies métaboliques (non alcoholic fatty liverdiseases [NAFLD]) sont les manifestations hépatiques (stéa-tose et stéatohépatite) de l’obésité viscérale et dusyndrome métabolique. Les mesures thérapeutiques propo-sées pour ces deux maladies sont communes [17]. Cela afinde stopper l’évolution de la maladie qui peut entraîner ledéveloppement d’une cirrhose ou même d’un carcinomehépatocellulaire [18]. D’après l’étude d’Imhof et al. [19],la prévalence des NAFLD dans la population masculine des12 à 20 ans dont le poids est supérieur au 90e percen-tile serait de 36 %. Dixon et al. [20], Liu et al. [21] ont

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Traitement médical de l’obésité àl’adolescence [10]

Les traitements médicaux de l’obésité à l’adolescence sontsemblables à ceux utilisés chez l’enfant. Ils s’appuient surune alimentation équilibrée plus que sur des régimes à based’interdits et favorisent la pratique d’un exercice physiquerégulier. Tout cela n’est possible qu’avec une forte volontéfamiliale et d’une structure de soutien médicopsychologiqueaccompagnant et consolidant les acquis.

Malgré cela le traitement est particulièrement diffi-cile et décevant ! Les résultats d’une étude multicentriqueitalienne dans la prise en charge des enfants obèses entémoignent : dans un groupe de 1383 enfants obèses âgésde 10,1 ± 2,7 ans, environ un tiers ont été perdus de vueaprès la première consultation (34,2 % des garcons et 30,2 %des filles) ; après deux ans, seuls 6,4 % des garcons et 9,7 %des filles étaient encore dans le suivi thérapeutique.

Faisabilité de la chirurgie bariatrique àl’adolescence

L’étude de Tsai et al. a repris une database américaine(représentant environ 20 % de la population hospitaliséeaux États-Unis), recensant 566 procédures bariatriques chezl’adolescent effectuées entre 1996 et 2003 [30]. La compa-raison en 2003 de ces patients avec les patients adultesopérés la même année a permis de trouver une différencesignificative de la mortalité chez l’adulte qui était de 0,2 %alors qu’elle était nulle chez les adolescents. Aucune diffé-rence significative concernant la morbidité n’était trouvéeentre les groupes, alors qu’il y avait plus de comorbiditésinitiales chez les adultes.

Quels patients ?

Aux États-Unis, un groupe d’étude de l’obésité pédiatrique,

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espectivement montré les effets bénéfiques des gastroplas-ies et des courts-circuits gastriques, à la suite de la pertee poids, sur les NAFLD.

rthopédie

’obésité favorise dès l’enfance et l’adolescence les épi-hysiolyses. Pour préserver le pronostic fonctionnel desrticulations, la diminution de l’excès de poids permet’arrêter ou de diminuer l’évolution des lésions vers unerthrose invalidante [22].

némie par carence martiale

aradoxalement, comme chez l’adulte, les jeunes obèsesrésentent également des carences alimentaires [22],otamment une carence martiale. La principale hypothèsetiologique est une faiblesse des apports comparés à l’IMCu patient.

yndrome des apnées du sommeil

ès le plus jeune âge, l’obésité favorise le syndrome despnées du sommeil qui lui-même est corrélé au déve-oppement de l’hypertension artérielle [23]. La chirurgieariatrique a montré son efficacité dans le traitement de ceyndrome. Elle est d’autant plus efficace que l’apparitione ce syndrome est récente [24].

aladies rénales

delman et al. ont décrit, comme chez l’adulte,’association à l’obésité sévère de l’adolescent d’unerotéinurie accompagnant l’hypertension artérielle et’hypercholestérolémie [25]. Les biopsies rénales de cesatients ont montré l’atteinte glomérulaire. La réductionondérale associée aux inhibiteurs de l’enzyme de conver-ion sont les seuls traitements permettant de retarder’évolution de la maladie.

ancer

a réduction de la mortalité liée au cancer de 60 % après chi-urgie bariatrique chez l’adulte montré par Adams et al. estmpressionnante [3]. Chez l’enfant obèse, les troubles hor-onaux décrits comme facteurs de risque de cancer chez

’adulte sont déjà élevés [26], favorisant le développemente tumeurs infantiles et préparant le terrain à celles appa-aissant à l’âge adulte.

mplications psychosociales

ès l’enfance et l’adolescence, l’obésité est associée à uneie sociale plus pauvre avec stigmatisation, victimisation etarginalisation [27]. Les conséquences sont encore augmen-

ées avec de jeunes adultes (18 à 23 ans) ayant fait moins’études, moins de mariage, dont les liens familiaux sontlus distendus, moins de satisfaction au travail et dans leselations personnelles [28]. Inge et al. ont rapporté unetude sur les implications psychosociales après chirurgie29]. Elle concernait 16 adolescents opérés à un âge moyene 15,6 ans. À un an, l’IMC moyen était passé de 60 à 37.algré une obésité toujours présente, la symptomatologieépressive et l’estime de soi étaient significativement amé-iorées.

reprenant les interventions déjà effectuées chez les ado-lescents et leurs complications, a permis de dégager unconsensus sur la sélection des adolescents pouvant pré-tendre à un traitement chirurgical. Ce consensus paru en2004 dans Pediatrics [31] a ensuite été repris par l’AmericanSociety of Bariatric Surgery en 2005. Il permet, commechez l’adulte, de sélectionner les adolescents relevant dela chirurgie selon des critères opératoires (Tableau 2).Ces critères sont contrôlés par un groupe d’experts de« l’adolescent obèse » comprenant au minimum un chirur-gien de l’obésité, un pédiatre avec une qualification en

Tableau 2 Recommandations du Pediatric BariatricStudy Group [31].

Contrôle par un groupe d’experts de « l’adolescentobèse »

Indice de masse corporelle ≥ 50 ou ≥ 40 aveccomorbidités

Prise en charge médicale > 6 mois consécutifs précédentla chirurgie

Suivi et compréhension des conseils diététiquesImplication de l’adolescent et des parents authentifiée

par un consentement éclairéStade IV de Tanner (cf. texte et Tableau 3)

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La chirurgie bariatrique chez l’adolescent est-elle légitime ?

obésité et un psychologue avec une qualification en pédia-trie. Ces critères sont les suivants :• une prise en charge médicale plus de six mois consécutifs

précédant la chirurgie ;• un suivi et une compréhension des conseils diététiques ;• un IMC supérieur à 40 avec des comorbidités, ou supérieur

et égal à 50 sans comorbidité ;• une implication de l’adolescent et des parents suffisante

afin que les deux parties puissent donner un consentementéclairé ;

• un développement staturopondéral qui doit correspondreà un stade IV de Tanner [32], soit une croissance staturaledéveloppée au moins à 95 %. Il correspond à un âge osseuxde 12,8 ans pour les filles et 14,5 ans pour les garcons.Il concorde avec une stadification clinique (Tableau 3)fondée sur la pilosité pubienne et le développement mam-maire ou testiculaire.

Quel traitement chirurgical ?

Deux interventions s’opposent chez l’adolescent :• les anneaux de gastroplastie de diffusion récente (1993).

Ils sont mis en place par voie laparoscopique. C’est untraitement ajustable et réversible entraînant une restric-tion alimentaire. Il est inefficace en cas de compensationde l’ingestion d’aliments solides par la prise d’alimentsliquides ou semiliquides (sweet-eaters) ;

• les courts-circuits gastriques sont des interventionsmixtes associant restriction et malabsorption. La tech-nique opératoire demande une expérience plus longue àobtenir. Elle se pratique par laparoscopie avec un taux deconversion par laparotomie non négligeable.

Anneaux de gastroplastie

Six études de plus de 40 patients âgés de moins de 18ans [33—38] ont été publiées, totalisant le suivi de 333patients d’IMC moyen allant de 42 à 50. Leurs résul-tats sont concordants. Elles retrouvent une perte moyennede 40 à 60 % de l’excès de poids à un an avec uneforte diminution des comorbidités. Le maintien de laperte pondérale pour l’étude la plus longue d’Angrisaniet al. est observé sur sept ans, mais ne concerne qu’unedizaine de patients [35]. Cette intervention permet au

Tableau 3 Stades de Tanner [32].

Stade Pilosité pubienne Développement mde la fille

I Absente AbsentII Quelques poils longs Petit bourgeon av

élargissement deIII Au-dessus de la symphyse La glande mamm

la surface de l’ar

IV Fournie Développement msein (apparition dsous mammaire)Saillie de l’aréolemamelon sur la g

V Jusqu’à la racine de lacuisse et s’allonge versl’ombilic chez le garcon

Aspect adulteDisparition de lal’aréole

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prix d’une faible morbidité et d’une absence de morta-lité la perte de 50 % de l’excès de poids, à 18 mois enmoyenne.

L’étude de Chevalier et al. a trouvé, en analyse multiva-riée, lors de la mise en place d’un anneau de gastroplastiechez l’adulte comme facteurs prédictifs de succès, l’âgeinférieur à 40 ans et le changement des habitudes ali-mentaires [39]. Pour cette raison des équipes de chirurgiepédiatrique bariatrique en France ont décidé de mettredes anneaux gastriques dans la perspective d’une sorted’autoéducation de l’adolescent.

La méta-analyse de Treadwell et al. a trouvé à partir desix études, dont les patients ont moins de 21 ans, une dimi-nution de l’IMC lors de chirurgie par anneau de gastroplastiecomprise entre 10,7 et 13,7 (intervalle de confiance 95 %)[40].

Courts-circuits gastriques

Les études publiées sur les courts-circuits gastriques sontmoins nombreuses et ne comportent souvent qu’une dizainede cas ou moins, en mélangeant les interventions effec-tuées avant et après l’introduction de la laparoscopie.Cependant, celle de Lawson et al. a repris les donnéesrétrospectives de trois centres pédiatriques utilisant lescritères du consensus de 2004 et comparant les résul-tats à un an avec une cohorte, suivie médicalement de12 patients [41]. Trente-neuf courts-circuits gastriques ontété effectués, dont 34 (87 %) par laparoscopie exclusive.L’IMC moyen était de 57. À un an, en moyenne, la pertede poids était de 37 % et l’IMC de 36. La cohorte soustraitement médical avait une perte de poids moyenne àun an de 3 %. Les complications postopératoires à un anont concerné 39 % des patients (n = 15). Deux patients onteu des complications sévères dont l’un est décédé neufmois après l’intervention par colite à Clostridium difficile,alors qu’il était en service de rééducation. Son IMC initialétait de 80 et il avait de multiples comorbidités asso-ciées.

La méta-analyse de Treadwell et al. a trouvé à par-tir de quatre études, dont les patients avaient moins de21 ans, une diminution de l’IMC lors de chirurgie par court-circuit gastrique comprise entre 17,8 et 22,3 (intervalle deconfiance 95 %) [40].

ammaire Développement des organes génitauxexternes du garcon

Taille infantileecl’aréole

Augmentation du volume testiculaire(4 à 6 ml)

aire dépasseéole

Continuation de l’accroissementtesticulaire (6 à 12 ml)Accroissement de la verge

aximum du’un sillon

et dulande

Accroissement testiculaire (12 à 16ml)Accroissement de la verge

saillie deMorphologie adulte

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ratiques aux États-Unis en 2003

chilling et al., en reprenant une base de données, repré-entant 71 % des hôpitaux américains, ont regardé ce quie faisait aux États-Unis chez les patients mineurs [42].ans 91 % des cas, l’intervention effectuée était un court-ircuit gastrique. La durée moyenne de séjour était de,8 jours, avec une mortalité nulle et une morbidité de%. L’âge moyen était de 16 ans. Les plus jeunes patientsnt aujourd’hui 12 ans, alors qu’ils en avaient 14 en997. Quatre-vingt-cinq pour cent des interventions de’adolescent ont lieu dans des hôpitaux où sont effectuéeslus de 100 interventions bariatriques par an. Alors que 87 %es hôpitaux effectuent quatre interventions ou moins chez’adolescent par an.

omparaison anneau de gastroplastie etourt-circuit gastrique

l n’y a pas de différence attendue avec l’adulte. On peutenser que l’intervention plus précoce permettrait uneeilleure intégration des conseils diététiques et donc uneilleur résultat, notamment pour les anneaux de gastro-lastie. Cependant, l’étude de Dolan et al., comparantes résultats de l’anneau chez l’adolescent et l’adulte, neontre pas de différence à court terme [43]. On retrouve

n avantage en termes d’innocuité pour les anneaux deastroplastie et pour la perte de poids un avantage auxourts-circuits gastriques.

utres interventions non encore évaluées à’adolescence

astrectomie en manchonongtemps considérée comme la première étape pour lesuperobèses avant le court-circuit gastrique, la gastrec-omie en manchon devient actuellement une alternativehirurgicale per se aux interventions précédemmentécrites. En effet, en plus d’être une intervention restric-

ive, l’exérèse du fundus gastrique permet une diminutione la sécrétion de la Ghreline et favorise la satiété [44].lle ne nécessite ni la tolérance d’un corps étrangerntra-abdominal, ni la malabsorption induite par les courts-ircuits gastriques. Malgré le faible recul de la techniquelle semble pour ces raisons, à certaines équipes prenant enharge la chirurgie bariatrique à l’adolescence, la meilleurelternative aux interventions précédemment décrites. Tillt al. sont les seuls à rapporter leur expérience [45]. Surne série de quatre patientes âgée en moyenne de 14,5 ansvec un suivi moyen de 12 mois, la diminution moyennee l’excès de poids était de 61 %. Il n’y a eu ni échec, nialnutrition ou déficit vitaminique détectés sur les bilansiologiques systématiques.

ini court-circuit gastriquee mini court-circuit gastrique comprend un long tube gas-rique étroit et une anastomose gastrojéjunale à 2 m de’angle duodénojéjunal. Lee et al. ont montré dans unetude randomisée, comparant le mini court-circuit au court-ircuit gastrique avec anse en Y, une durée opératoireignificativement plus courte et un taux de complicationsostopératoires plus faible en faveur du mini court-circuitastrique [46]. Cela alors que le taux de complications tar-ives et la perte d’excès de poids à un et deux ans étaient

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F. Dufour, G. Champault

emblables dans les deux groupes. Cependant, l’applicatione cette technique à l’adolescent se heurte à la crainte deoir apparaître des reflux biliaires, puis à long terme uneastrite chronique, un cancer de l’estomac et/ou un ulcèrenastomotique. Les reflux biliaires, probablement grâce auong tube gastrique, ne semblent pas être une complication

court terme. Les autres complications des gastroentero-nastomoses ne pourront être définitivement mises sur leompte d’Helicobacter Pilori qu’après la publication destudes à long terme effectuées actuellement chez l’adulte.

onclusion

a chirurgie bariatrique à l’adolescence est légitime. Elle’est pas plus risquée que chez l’adulte. Son bénéfice est’autant plus important que le traitement est précoce :ermettant la guérison des comorbidités et leur non déve-oppement.

Elle s’adresse aux adolescents qui sont au moins stadeV de Tanner, c’est-à-dire ayant déjà effectué 95 % de leurroissance staturale, et dont l’obésité est bien plus avancéeue pour les indications de chirurgie bariatrique de l’adulte.ous réserve du respect de règles strictes de sélection, lahirurgie bariatrique de l’adolescent se justifie. Les pre-iers cas francais ont été récemment opérés.Cette chirurgie nécessite un suivi prolongé, d’où l’intérêt

e la prise en charge par des centres experts en chirurgieariatrique adulte ayant déjà la structure multidisciplinaire.

POINTS ESSENTIELS

• La chirurgie bariatrique améliore la survie chezl’adulte.

• La prise en charge médicale de l’obésité sévère del’adolescent est peu efficace.

• La chirurgie bariatrique à l’adolescence n’est pasplus morbide que chez l’adulte.

• Le bénéfice attendu est à la fois médical et social.

• Un consensus américain pose les critères de

sélection des adolescents concernés.• Ces critères sont plus stricts que chez l’adulte.• Actuellement la chirurgie bariatrique à

l’adolescence est contre-indiquée.

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