LA CONVENTION MEDICALE

La convention médicale

Convention médicale unique

destinée à organiser les rapports entre les médecins libéraux, généralistes et spécialistes et l’Assurance Maladie.

La convention médicale

• Signée le 12 janvier 2005 entre :

l’UNCAM , la CSMF, le SML et ALLIANCE

• Publiée au Journal Officiel :11 février 2005

Objectifs du parcours de soins

• Coordination et qualité des soins

• Garantie du libre choix

• Retour d’information et centralisation de l’information de santé du patient

• Sécurité du patient

• Maîtrise des dépenses

• Responsabilisation du patient

Libre choix• Dans le choix du médecin traitant

généraliste ou spécialiste

• Dans le choix des spécialistes amenés à intervenir

• Dans la consultation d’un médecin hors parcours de soins coordonné

Parcours de soins et coordination

Le médecin traitant

Le médecin correspondant

L’accès spécifique

Médecin traitant• Généraliste ou Spécialiste

• Pour tout assuré de plus de 16 ans

• Changement de médecin traitant à tout moment

• Modalités particulières en cas de remplacement ou d’exercice en groupe

Médecin traitant• Assure le 1er niveau de recours aux soins• Oriente le patient dans le parcours de soins

coordonné et informe les médecins correspondants

• Assure les soins de prévention et de promotion de la santé

• Elabore les protocoles de soins de longue durée en liaison avec les médecins correspondants

• Réalise la synthèse des informations

Médecin correspondant• Garantit le second recours d’accès aux soins en

coordination avec le médecin traitant• Reçoit le patient sur sollicitation du médecin

traitant dans des délais compatibles avec l’état du malade, sans discrimination dans la prise de rendez-vous

• Contribue à la protocolisation des soins pour les malades en ALD

• Effectue un retour d’information vers le MT

Accès spécifique• Les médecins relevant des spécialités

gynécologie, ophtalmologie et psychiatrie, peuvent être consultés, pour certains de leurs actes, sans intervention préalable du médecin traitant

• Ils sont tenus aux mêmes engagements en terme de coordination que les médecins correspondants

Accès spécifiqueLa convention prévoit de limiter l’accès

direct spécifique à certains actes pour suivi

régulier :

> contraception

> suivi de grossesse

> dépistages périodiques

> IVG

Le patient a déclaré un médecin traitant

Actes à « accès direct »:• le patient peut consulter directement sans

être orienté par son MT, • la mention « accès direct » doit être indiquée sur

la feuille de soins, • la majoration de participation n’est pas

appliquée,• une majoration de coordination (MCS)peut être

facturée, mais pas un dépassement « DA ».

Le patient a déclaré un médecin traitant

Actes hors « accès direct » :Si le patient est orienté par son MT:

• les nom et prénom du MT doivent êtreindiqués sur la feuille de soins papier ou l’orientation sur la FSE

• la majoration de participation n’est pas appliquée

• une majoration de coordination (MCS) peut êtrefacturée, mais pas un dépassement « DA »

Le patient a déclaré un médecin traitant

Actes hors « accès direct » Si le patient n’est pas orienté par son MT:

• Il est considéré « hors parcours de soins »• la mention « hors coordination » doit être

portée sur la feuille de soins• la majoration de coordination (MCS) n’est

pas due• un « DA » peut être facturé• la majoration de participation n’est pas appliquée

Le patient n’a pas déclaré de médecin traitant

Le patient est considéré « hors parcours desoins » que les actes soient ou non enaccès direct spécifique• la mention « hors coordination » doit être portée

sur la feuille de soins• la majoration de coordination (MCS) n’est pas

due• un « DA » peut être facturé• la majoration de participation est appliquée

La facturation en SESAM-Vitale

• Patient dans le parcours de soins :

saisir le code MTD en plus du code de l’acte réalisé

• Patient hors parcours de soins :

saisir le code coordination HCS en plus du code de l’acte réalisé

Dépistage du cancer du sein

• Le dépistage du cancer du sein est, pour l’année 2007, l’un des thèmes prioritaires figurant dans l’avenant n°12 à la convention nationale

• L’action s’adresse aux 4 millions de femmes de 50 à 74 ans, non incluses actuellement dans le programme de dépistage organisé, sur les 8 millions susceptibles ‘en bénéficier.

• L’action consiste pour le médecin traitant à encourager ses patientes à participer au dépistage et à assurer la coordination avec le médecin gynécologue

Évolution des honoraires des gynécologues 2005-2006

Total des honoraires

Honoraires moyens par

médecin

Secteur 1 7,4 % 5,1 %

Honoraires libres

9,6 % 7,2 %

Ensemble des secteurs

8,8 % 6,4 %

Activité en consultations secteur 1 année 2006

Nombre d’actes

Gynécologie obstétrique

Consultations- en accès direct- hors parcours- dans le parcours

37 579

(89 %) 33 320

(4 %) 1 659

(4 %) 1 548

Gynécologie médicale

Consultations- en accès direct- hors parcours- dans le parcours

138 000

(91, %) 125 551

(3 %) 4 619

(4 %) 5 736