La coqueluche

Pr Emmanuel GrimprelHôpital Armand-Trousseau, Paris

Université Pierre et Marie Curie, Paris VI

DIU de pneumologie pédiatrique 1ère année, 15 décembre 2011

La coqueluche

• Infection bactérienne de l’épithélium respiratoire

• Bactéries à Gram négatif

–Bordetella pertussis– Bordetella parapertussis– Bordetella holmesii– Bordetella bronchiseptica (immunodéprimés)

Physiopathologie

Bordetella pertussis

Adhésines• agglutinogènes• pertactine (OMP 69)• hémagglutinine

filamenteuse

ToxinesCellules épithéliales ciliées

respiratoires

Toxines• toxine pertussique• adenylcyclase-hémolysine• toxine cytotrachéale• toxine dermonécrotique

Physiopathologie de la coqueluche

• Infection bactérienne localisée à l’arbre bronchique

• Agents infectieux : Bordetella pertussis(accessoirement B. parapertussis)

• Syndrome infectieux modéré : colonisationet adhésion

• Syndrome toxinique local et systémique(responsable de la toux et des formes malignes)

Épidémiologie de la coqueluche dans le monde

• Dans le monde, selon l’OMS– morbidité : 60 millions de cas par an– mortalité : 400 000 cas par an

• Épidémiologie variable selon la couverture vaccinale– incidence élevée dans les pays en voie de

développement – faible dans les pays industrialisés : vaccination – résurgence décrite USA, France…

Epidémiologie de la coqueluche aux Etats-Unis: 1930-1993

00

5000050000

100000100000

150000150000

200000200000

19301930 19351935 19401940 19451945 19501950 19551955 19601960 19651965 19701970 19711971 19721972 19731973 19741974 19751975 19761976

00

20002000

40004000

60006000

19761976 19781978 19801980 19821982 19841984 19861986 19881988 19901990 19921992

Évolution de la répartition par âge des coqueluche aux Etats-Unis :1990 - 2000

< 1 an

10-19 ans > 20 ans

1-4 ans

Inconnu

5-9 ans

CDC MMWR 2002;51(4) 73-76Güris D. Clin Infect Dis 1999;28:1230

1990 - 1993 1994 - 1996 1997 - 2000

0

5

10

15

20

25

30

Cas

(e

n m

illie

rs)

Coqueluche de l’adulte : Amérique du Nord

• Mink et al., 1994 (USA) :– Adultes 25 %

• Senzilet et al., 2001 (Canada) :

– 12-19 ans 33 %– 20-39 ans 19 %

– 40-59 ans 19 %– > 60 ans 16 %

La coqueluche en France : une affaire de famille…

Primovaccination2-3-4 mois

Rappel 16-18 mois

Absence de rappels ultérieurs

Diminution progressivede l'immunité

Réservoir principal deBordetella pertussis

CONTAMINATION

Risques de complications graves

Nourrissons :- incomplètement

ou non vaccinés

Coqueluche du nourrisson : transmission adulte-enfant prédominante

0

5

10

15

20

25

0-6

moi

s

1 a

n

3 a

ns

5 a

ns

7 a

ns

9 a

ns

11

ans

13-

20

ans

25-

40

ans

Vie

llard

s

N cas

Surveillance de la transmission:zones d ’ombre

0

5

10

15

20

25

0-6

moi

s

1 a

n

3 a

ns

5 a

ns

7 a

ns

9 a

ns

11

ans

13-

20

ans

25-

40

ans

Vie

llard

s

N cas

Rôle de l’adulte comme source de transmission de la coqueluche vers le jeune

nourrisson

• 1999-2000 Enquête chez les adultes : Gilberg S et al. Evidence of Bordetella pertussis Infection in Adults Presenting withPersistent Cough in a French Area with Very High Whole-CellVaccine Coverage. J Infect Dis 2002 ; 186 : 415–8.

– 32% de coqueluches en cas de toux persistante > 7 jours:

– Incidence estimée : 507 pour 100 000

• 2000-2005 : la surveillance montre le rôle de plus en plus important des adultes dans la transmission, en particulier hospitalière– Cas groupés dans une maternité

– Infections nosocomiales à Cochin

– Épidémie chez des étudiants hospitaliers à Trousseau

Transmission importante probable chez l’adolescent en France en 1998

Source : D Levy-Bruhl. Enquête séro-épidémiologique InVS / Aventis Pasteur

0

2

4

6

8

10

<1 3 6 9 12 15 1825

-29

40-4

455

-59

70-7

4

Age

Pro

port

ion

> 1

25 U

/ml

Étude séroépidémiologique indirecte témoignant de la prévalence et de la

transmission

Distribution selon l‘âge, Allemagne 1993-2003

0

10

20

30

40

50

60

1 an 2-3 ans 4-5 ans 6-7 ans 8-9 ans >9 ans

%

1993-942002-03

CH Wirsing von Koenig, ESPID 2005

Diagnostics par culture et PCR

Qui ? Par qui ? Où ?

Nourrissons Parents, fratrie Maison

Enfants Enfants, parents Classe, maison

Adolescents Adolescents Classe, amis,

Adultes Adultes Travail, amis

Sources d’infection

De Serres J Infect Dis 2000

Coqueluche de l’enfant (non vacciné)

• Contage respiratoire• Incubation : 7 à 15 jours• Phase catarrhale non spécifique : 3 à 7 j• Apparition des quintes : 15 j à 3 semaines • Convalescence longue, plusieurs semaines

– toux persistante et hyper-réactivitébronchique

– durée de la toux = 3 mois

• Forme la plus rare actuellement

La quinte

• Accès violents et répétés de toux sans respiration efficace

• Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanose

• La reprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au chant du coq

• Libération difficile d'une expectoration muqueuse claire et épaisse

• Le sujet termine sa quinte exténué• Entre les quintes, le sujet est asymptomatique

Forme typique de la coqueluche

10

20

Incubation (jours)

catarrhe paroxysmes convalescence

1 à 2 sem 2 à 8 sem 1 à 12 sem

Toux aspécifique

Rhinorrheée

7 à 10j

5

quintes

Quintes émétisantes

Diurnes et nocturnes

CyanoseLymphocytose

15

N Guiso, ESPID 2010Contagiosité : R0 = 17

Enfant de 6-9 ans

Coqueluche de l’enfant et de l’adulte immuns

• Forte immunité acquise par la maladie ou la vaccination

• Mais durée limitée de cette immunité– absence de rappel naturel ou vaccinal

• Protection clinique très faible au bout de 6 ans– formes symptomatiques et contagieuses possibles

• Toutes les formes cliniques sont possibles– forme typique, forme atténuée (toux > 7 j) et forme

asymptomatique

Coqueluche de l’adulte• Fréquente

– 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux prolongée de l’adulte et l’adolescent

• Sous-estimée

– Sur 145 adultes explorés et confirmés dans l’entourage de patients malades :

• 36 % sont asymptomatiques

• 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée

• 48 % font une coqueluche typique

• Parfois sévère

Complications de la coqueluche chez l’adulte

• Mécaniques – fractures de côtes, douleurs musculo-tendineuses

intercostales et abdominales, emphysème médiastinal, pneumothorax, otites barotraumatiques, hémorragie sous conjonctivale, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus.

• Infectieuses – otites moyennes aiguës, sinusites pneumonies (2-9%

selon l’âge)

• Neurologiques – syncopes, convulsions encéphalopathies

(rares<0,5%)

Coqueluche du nourrisson

• Vulnérabilité du jeune nourrisson – la vaccination ne permet pas de protéger

avant 5–6 mois– les anticorps maternels ne sont pas

protecteurs

• Clinique évocatrice mais atypique– toux quinteuse, prolongée, émétisante– chant du coq souvent absent

Complications de la coqueluche du nourrisson

< 6 mois > 2 ans

– condensation pulmonaire 40% 7,7%– surinfection bronchique 28% 16,7%

– OMA 17,6% 15,4%– USI 11,4% 0%

– durée USI 3,2j 0j– O2 28,6% 0%

– durée O2 3j 0j– décès 0 0

Martin M. Thèse Paris 1994 ; Série Hôpital Armand-Trousseau

Gravité de la coqueluche du nourrisson

• 118 patients admis en USI entre 1990 et 1994

• Âge moyen : 77 j• 66 % < 3 mois ; 7,6 % nouveau-nés

• Motif d’admission :– quintes cyanosantes 88 %

– bradycardies 50 %– apnées syncopales 21 %

– quintes silencieuses 13 %– pneumocoqueluches 11 %

– coqueluches malignes 9,6 %

Guillois B, et al. Med Mal Infect 1995 ; 25 : 1272-80

Coqueluchemaligne

Détresse respiratoire majeureHypoxie réfractaire,Surinfection inconstanteTachycardie extrême > 200 / minDéfaillance multiviscérale

(cardiaque, rénale, neurologique)Hyponatrémie, hyperlymphocytose

majeureDècès 50%, séquelles 50%

Guillois Med Mal Infect 1995

Complications neurologiques

Convulsions4,1% < 2 mois

3,1% entre 6-12 mois 2,1% entre 1 et 4 ans

0,5% > 10 ans

Encéphalopathie0,6% des cas avant 1 anEMC, paralysies, ataxie

surdité, cécité1/3 décès, 1/3 séquelles

Hypoxie rôle majeur

Farizo KM et al. Clin Infect Dis 1992; 14: 708-19Cherry JD et al. Pediatrics 1988; 81: 939-84

Séquelles respiratoires

• Bronchectasies– Atélectasie, distension et surinfection– 100% post mortem en 1921– 0% depuis la vaccination

• Asthme– Controversé– Biais avec les études cliniques– Pas de différence avec les études

spirométriques– Par contre, décompensation fréquente

Hospitalisation pédiatrique et coqueluche

• Série de 806 patients, UK, 1975-1976

• Premier motif = sévérité (87%)• 10% des notifications• Rôle de l ’âge:

– 60% ont moins de 6 mois– 6-12 mois 27%;

– 1-2 ans 9%; – 3-4 ans 2,8%,

– > 5 ans 1,7%

Miller CL et al. Br Med J 1976; 1: 117-9

Données récentes - pays industrialisésMortalité faible : 0,2%

Angleterre et Pays de Galles50 cas rapportés UK entre 1977 et 1992

74% ont moins de 1 an< 3 mois 1/200 1-4 ans 1/15000

3-5 mois 1/600 5-14 ans 1/210006-11 mois 1/1500 > 15 ans 1/8250

Sous estimation probable

Mortalité de la coqueluche

Miller E et al. Communicable Disease Report 1992; 2: R152-4

Mortalité par infection bactérienne en réanimation en France

GERMES ≤ 2 mois (n = 30)

> 2 mois (n = 70)

Pathologies ≤ 2 mois (n = 30)

> 2 mois (n = 70)

Pneumocoque 1 27 Méningite 12 30

Méningocoque 3 21 Purpura fulminans 1 29

B. pertussis 13 0 Coqueluche 13 0

Streptocoque B 7 0 Septicémie isolée 2 1

Staphylocoque 1 4 Pleuropneumopathie 0 5

Streptocoque A 0 3 Choc toxique 1 4

E. coli 2 1 Méningoencéphalite 0 1

Haemophilus 2 1 Abcès cérébral 1 0

Clostridium p 1 0 SHU 0 1

Leptospire 0 1 Leptospirose 0 1

M. pneumoniae 0 1

Salmonella 0 1

D Floret Arch Ped 2001

Mortalité de la coqueluche du nourrisson

• Mortalité non nulle :– Cinq à six décès par an en USI en

France• coqueluche maligne

– Mort subite : 5 % des MSN en Allemagne• quintes apnéisantes, cyanosantes et

bradycardies

Diagnostic clinique :

- L’expression clinique de la coqueluche est variable

- Certaines formes sont atypiques (sujets vaccinés)

- De nombreux cas ne sont pas reconnus, ce qui contribue à la transmission au sein de la collectivité

Difficultés du diagnostic de la coqueluche

Fréquence des formes atypiques et asymptomatiques

• Définition clinique : 25%• Clinique + sérologie : 50%• Avec la PCR ? Infection ou portage ?

• Expression clinique de l’infection baisse avec le niveau d’immunité résiduelle chez les vaccinés

• Protection résiduelle imprévisible car dépend du délai entre la dernière infection (rappel naturel)

Dépistage clinique de la coqueluche

Adolescent et adulte : 3 critères diagnostiques

1) toux sans cause évidente, persistante ou s'aggravant au-delà d'une semaine,

2) caractéristique car quinteuse, cyanosante, émétisante à recrudescence nocturne et insomniante,

3) notion de contage avec une durée d’incubation compatible car longue (7 à 21 jours),

Difficultés du diagnostic de la coqueluche

N = 46 nourrissons admis

Diagnostic final = coqueluche (culture)

Coqueluche 21

Bronchiolite / pneumonie 14Détresse respiratoire 6

Fièvre/sepsis 3Sd de Reye / vomissements 2

Sotomayor AJDC 1985

Diagnostic différentiel

Important et difficile

• Par défaut– Asthme, reflux gastro-oesophagien

• Par excès – Asthme, reflux gastro-oesophagien

– Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia

• Toux chronique– Corps étranger, compression laryngotrachéale

– Mucoviscidose

Conduite du diagnostic

• Faire une enquête auprès de son entourage– rechercher les sujets malades : toux (plus de 7 jours)

– les classer selon la durée d’incubation (longue 7 à 15 jours)

• Confirmer le diagnostic chez le patient malade et si possible chez les autres cas– Cas index

– Cas primaires : toux 23 à 30 jours avant le cas index– Cas secondaires : toux 7-30 jours après le cas index

Confirmation biologique de la coqueluche

• La PCR est la méthode de référence pour les sujets toussant depuis moins de 21 jours et pour les cas secondaires qu’il a contaminés si le cas index tousse depuis 21 jours ou plus.

• Remboursée en France depuis novembre 2010

• La culture moins sensible reste indispensable pour la surveillance des souches (CNR)

Naso-pharynx

Oro-pharynx

Hypo-pharynx

Démonstration vidéo :http://www.pasteur.fr/pasteur/film_cnr/prelev.swf

90°

rotation

Diagnostic sérologique de la coqueluche

• La sérologie doit être délaissée – fenêtre d’utilisation très restreinte – kits commerciaux utilisés en ville non validés– suppression du remboursement

• Validation internationale en cours

Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrisson

• Objectif 1 : réduire les complications– hospitalisation avant 3 mois

– surveillance cardiorespiratoire : apnées, hypoxie– maintenir l’état nutritionnel

– éviter les surinfections et les séquelles respiratoires

• Objectif 2 : réduire la contagiosité et la transmission– antibiothérapie adapté du patient et de son entourage

– éviter la recontamination à partir de l’entourage

Traitement de la coqueluche de l’enfant et de l’adulte

• Objectifs : réduire la contagiosité et la transmission– Antibiothérapie adaptée

• du patient

• de son entourage

– Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés

– Éviter la transmission • vers les jeunes nourrissons• et vers leur entourage (parents et fratrie)

Antibiothérapie : CSHPF Sept.2006

• Macrolides• Érythromycine = référence théorique• Josamycine très utilisée : 14 jours• Privilégier :

– Clarithromycine 15 mg/kg/j* ; 7 jours ; 2 prises /j (Lebel PIDJ 2001)

– Azithromycine• 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg J2-J5 ; 1 prise /j

(Langley Pediatrics 2004)• 20 mg/kg/j* ; 3 jours ; 1 prise /j

(CHSHPF sept.2006)* Sans dépasser les doses adultes : CRM 500-1000 mg/j ; AZT 500 mg/j

Autres classes d’antibiotiques

• Intolérance aux Macrolides

– Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14 jours

– Béta lactamines totalement inefficaces

• Quinolones : réservées à l’adulte

Efficacité de l’antibiothérapie

• Réduit la contagiosité : 3 jours AZT sinon 5• Prévient les cas secondaires culture +• Pas d’effet sur le développement des

symptômes ou la réponse AC chez les sujets contacts (trop tard)

• Efficacité clinique sur la transmission discutée

De Serres PIDJ 1995 ; Halperin Pediatrics 1999 ; Pillay and Swingler Cochrane database 2003

Autres traitements

• Salbutamol = efficacité non démontrée• Corticoïdes = efficacité non démontrée• Fluidifiants = efficacité non démontrée• Anti-tussifs = efficacité non démontrée• Gamma globulines spécifiques

– Granström Lancet 1991 : oui– Bruss PIDJ 1999 : oui– Halperin PIDJ 2006 : non

Mesures autour d’un cas

• Hospitalisation systématique avant 3 mois• Isolement respiratoire 3 à 5 jours si traité• Antibioprophylaxie pour l’entourage

familial, social ou professionnel– Sujets contacts à haut risque

• de maladie (nourrissons non protégés, femmes enceintes, terrain respiratoire)

• de transmission (adultes non vaccinés ou > 5 ans)

– Enfants et ados vaccinés > 5 ans

• Mise à jour des vaccinations– Selon le calendrier vaccinal

Efficacité des vaccins coquelucheux

Göteborg 3-5-12 DTCa1 Amvax 71%

Stockholm 2-4-6 DTCa2 SKB 59%

DTCa5 Connaught 85%

DTCe Connaught 48%Italie 2-4-6 DTCa3 C/B 84%

DTCa3 SKB 84%

DTCe Connaught 36%

Erlangen 2-4-6 + B1 DTCa4 Lederle 81.5%DTCe Lederle 90.8%

Sénégal 2-4-6 DTCa2 PMSV 86%

DTCe PMSV 96%

Efficience des vaccins coquelucheux

Effectiveness des anglo-saxons : efficacité sur le terrain

• Sénégal Niakhar : coqueluche sévère (score) 1

– 3 doses, < 8 ans Entier = 67% Acellulaire = 32%

• Japon : coqueluche clinique ± culture ou sérologie 2

– 4 doses, < 6 ans - Acellulaire = 96%

• Danemark : coqueluches hospitalisées 3

– 3 doses, 5.7 ± 4.6 mois Entier = 87% Acellulaire = 96%

1. Préziosi MP et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 772-9.2. Okada K et al. Epidemiol Infect 2009; 137: 124-30.3. Hviid A. Vaccine 2009; 27: 3035-8.

Durée de l’immunité et de la protection

• Mal connue• Absence de corrélation entre protection et taux

d’anticorps• Études clinique et séroépidémiologiques

indirectes• Protection après infection limitée dans le temps

– 7-10 à 20 ans, rôle des rappels naturels• Protection vaccinale encore plus réduite et

variable selon les vaccins – Vaccins entiers 4-12 ans– Vaccins acellulaires idem ?

Wendelboe A et al. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S58-S61.

Durée de protection des vaccins acellulaires

• Épidémie de coqueluche dans les écoles primaires et secondaires en Allemagne

• Taux d’attaque et risque relatif selon le délai après la dernière vaccination (schéma à 4 doses : 3+1)

Sin MA et al. Pediatr Infect Dis J 2009; 242-4.

Délai Exposés N cas TA % RR [95%IC]

≤ 5 ans 54 1 1.9 0.08 [0.01-0.71]

6 ans 48 3 6.3 0.27 [0.06-1.19]

7 ans 95 14 14.7 0.64 [0.21-1.93]

8 ans 79 15 19.0 0.82 [0.28-2.45]

9 ans 50 16 32.0 1.39 [0.47-4.05]

10 ans 17 3 17.6 0.0.76 [0.18-3.19]

≥ 10 ans 13 3 23.1 Référence

Évolution des stratégies vaccinales en France

• 1986 : accélération du calendrier vaccinal = première dose dès 2 mois.

• Années 90 : renforcement de la couverture vaccinale dans les régions à faible taux.

• 1998 : vaccination universelle de rappel de l’adolescent à 11-13 ans.

• 2004-2008 : cocooning = adultes – 1 : contact professionnel, susceptibles de devenir

parents, à l’occasion d’une grossesse : membres du foyer

– 2 : n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années

Contraintes de la vaccination de rappel de l’adulte contre la coqueluche

• Inscription dans le calendrier vaccinal – Rappel décennal – Combinaison avec diphtérie, tétanos et polio

• Profil de tolérance spécifique à l’adulte– Faible dose d’anatoxine diphtérique (d)– Vaccin coquelucheux acellulaire faiblement

dosé (ca)– Incertitude sur la tolérance aux rappels

itératifs

• Primovaccination et rappel 16-18 mois: DTC(e ou a)PolioHib (+/- HB)

– Vaccins pentavalents Entier Acellulaires• Sanofi Pasteur MSD Pentacoq Pentavaq®• Glaxo Smithkline Infanrix® quinta

– Vaccins hexavalents (avec hépatite B) Acellulaires• Glaxo Smithkline Infanrix® hexa

• Rappel tardif à 11–13 ans : DTCaPolio– Vaccins tétravalents Acellulaires

• Sanofi Pasteur MSD Tetravaq®• Glaxo Smithkline Infanrix® tetra

• Rappel tardif adulte dTcaPolio– Vaccins tétravalents Acellulaires

• Sanofi Pasteur MSD Repevax®• Glaxo Smithkline Boostrix® tetra

Combinaisons vaccinales disponibles

Incidence de la coqueluche en France

1950-1980

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1950 1960 1970 1980

1959 Vaxicoq

1966 Tetracoq

MorbiditéN/An

1986

Arrrêt de la

déclaration

Données nationales Rénacoq

Rappel Adolescent

CocooningActe 1

CocooningActe 2

I Bonmarin, INVS

Impact des stratégies vaccinales données du réseau Renacoq 1997-2007

Bonmarin I. et al. Med Mal Inf 2009; 39: 271-7.

• Baisse du nombre de cas chez les nourrissons < 6 mois

• Baisse des contaminations par la fratrie

• Augmentation de l’âge moyen des contaminateurs (21,5 -> 25,5 ans)

• Pas d’impact du changement de vaccin (a vs. e) mais population d’enfants non surveillée et vaccination importante à 6 ans

Incidence de la coqueluche en région parisienne,

chez l’adolescent et l’adulte en 2008-2009

Toux entre 7 et 30 jours

Cas cliniques, confirmés, et liés

épidémiologiquement

Incidence : 145/100.000 [IC 95% ;121-168]

chez l’adulte

0 cas chez l’adolescent !

Lasserre et al., submitted

60

• Enquête réalisée en 2007 auprès de parents d’un nouveau-né de moins de un mois: ACTIV

• Vaccination de rappel coqueluche àl’occasion d’un rappel récent DTP– < 3 ans = 2,5 à 6%– < 10 ans = 5,6 à 13%

Stratégie du cocooning : un succès relatif

Vaccination coqueluche post-partum Expérience pilote au CHU d’Angers

• Janvier – Mars 2008• Information orale et

écrite• 983 accouchements• 426/659 ont accepté

d'être rappelées et ont répondu

• Vaccination effectuée – 68% mamans– 63% papas

• Délai < 1 mois = 69%

68% (2 67/39 3)63% (24 6/388 )

0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0

100.0

mothers fathers

%

Yes, we can !B. Leboucher et coll. SFP & ESPID 2009

Cocooning : évaluation• Nombre de sujets adultes à vacciner ?

– Modélisation (Skowronski et al. CID 2011)

– 2 parents, nourrissons < 6 mois– 1 décès =>1 million de sujets à vacciner

– 1 séjour en USI => 100.000

– 1 hospitalisation => 10.000

• Impact de la vaccination maternelle en post partum– Etude transversale (Castagnini et al. CID 2011)– % nourrissons < 6 mois hospitalisés pour coqueluche

confirmée et potentiellement protégés par une vaccination maternelle en post-partum

– 2000 : 6,9% vs. 2007 : 8,8% (OR 1,06 ; IC 95% 0,5-2,2)– Élargir la cible au reste de l’entourage du nourrisson

Conclusions

• L’éradication de la coqueluche est illusoire• La cible n°1 est le jeune nourrisson• Le contrôle de la transmission est

nécessaire• La meilleure option stratégique actuelle

est la protection indirecte• Elle passe par la vaccination de

l’adolescent et de l’adulte• Stratégie de rappels itératifs

Intérêt potentiel d’un « vaccin de rappel universel » de l’adulte ?

• Vaccination généralisée dans le cadre du rappel décennal

• Efficace a priori (modélisation)• Plus simple (efficience) : un seul type de vaccin

correspondant à chaque âge de la vie • Tolérance et immunogénicité aux rappels

itératifs à déterminer• Efficacité et coût de cette troisième stratégie non

évalués• Conséquences de « l’absence de choix » à

prendre en compte

Et la vaccination du nouveau-né ?

• Logique, car s’adresse directement à la cible

• Difficile, car risque de d’interférence pour la primovaccination ultérieure ?

• Résultats contradictoires avec DTaP– Halasa 2005 : DTaP-HB vs. HB oui– Knuf 2006 : DTaP vs. aP non

• Intérêt d’un vaccin monovalent Ca ?– Wood 2010 : Ca à 0 et 1 mois de vie

Immunisation précoce du nouveau-né

Wood et al. Pediatr Infect Dis J 2010

Schéma PV : DTCaPolio-Hib-HB à 2, 4 et 6 mois

Ca à 0 et 1 mois

Ca à 0 mois

Rien

Un vaccin vivant pour le nouveau-né ?

• Souche mutante BPZE1– TCT expression < 1%– TDN -

• Souris balb-c de 3 sem.• Inoculation nasale• Réponse Th1 • Réponse > vaccin Ca• Efficacité• Id 1 dose vs. 2 doses

Mielcarek N. PLoS Pathog. 2006 July; 2(7): e65.