La douleur en soins palliatifs chez l’enfant.

Dr Avez-Couturier Pédiatre

Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille

DU Soins Palliatifs

PLAN

• Qu’y a-t-il de différent en SP ?

• Rappels

• Cas cliniques

La douleur : quelles différences en SP ?

• PEC douleur et confort = objectif principal • Gestion effets secondaires au second plan • PEC thérapeutique « décomplexée » • Plus de limites, le seul objectif étant le

confort du patient.

Rappels: définition.

IASP (International Association for the Study of Pain),1979.

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes

d’une telle lésion. »

Définition (2):

Prise en compte des personnes non ou mal communicantes en 1994 (IASP).

« L’incapacité à communiquer verbalement ne nie en aucun cas la possibilité qu’un individu souffre et qu’il ait besoin d’un

traitement antalgique approprié ».

Rappels: classification

Selon la cause:

– Douleur par excès de nociception

– Douleur neuropathique: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008).

– Douleur par dysfonctionnement sympathique

– Douleur psychogène

– Mixtes ++++

Rappels: composantes

Au fil du temps…

• Douleur aigue • Douleur aigue récurrente • Douleur aigue prolongée ou chronique

Qu'est ce que la douleur chronique?

• Définition – Le terme « chronique » est mal adapté à l’enfant – douleur prolongée ou durable – elle évolue de manière variable et s’installe : douleur

« maladie » – elle s’intériorise et fait partie de l ’enfant

• Situations – douleur chronique : oncologie, rhumatismes, maladies

hématologiques, céphalées, douleurs abdominales, douleurs neuropathiques

– douleur intense qui se prolonge

Douleur prolongée ou chronique:

Modification du comportement:

• Inhibition, apathie, désintérêt

• Position antalgique

• Immobilité

Atonie psycho-motrice

Principes de la prise en charge:

Douleur prévisible:

• Expliquer

• Prévenir

• Reconnaître

• Evaluer

• Traiter

Douleur imprévisible:

• Reconnaître

• Evaluer

• Comprendre

• Expliquer

• Traiter

Traiter la douleur: les 3 P

• Pharmacologique: médicaments

• Physique: installation, kiné, physiothérapie, massage etc…

• Psychologique: PEC psy, distraction, hypnose etc…

L'analgésie par voie générale:

• La voie orale est à utiliser quand c’est possible en priorité

• Ne « jamais » utiliser la voie intramusculaire (douleur supplémentaire)

• Vois sous-cutanée peut avoir intérêt en SP

• Voies intra-rectale discutable

• Voie IV

• Autre

La morphine orale:

• Sirop de morphine : – dosage 1 mg/ml ou 5 mg/ml ou ORAMORPH 10 mg/5ml

– dose de base : 1 mg/kg/j en 6 prises AMM non limitée

• Comprimés de morphine libération “normale” : Actiskenan (5 et 10 mg), Sevredol

• Morphine à libération prolongée : Moscontin, Skenan (dose minimale pour 20 kg) en 2 prises

• Modalités de prescription : – début à 1 mg/kg/24h

– augmentation de 50% toutes les 12 heures jusqu ’à obtention de l’analgésie

– titration initiale par morphine IV (PCA éventuellement)

– relais d’une forme intraveineuse (2 à 3 fois la dose)

– Laxatif systématique

Morphine intraveineuse

• Dose de charge – induction d ’une analgésie rapide si douleur intense

– dose : 100 mcg/kg

– en présence d ’un médecin

– surveillance clinique et de la SpO2

• Titration – doses de 25 mcg/kg

– répétition toutes les 5 à 10 minutes

– Jusqu’à l’analgésie

• Puis relais SAP ou PCA

Morphine continue par voie IV

• SAP 1 mg/kg dans 50 ml

• Dose de charge 0,1 à 0,2 mg/kg

• Perfusion continue fonction de l’âge : – 0 à 1 mois : 5 g/kg/h ou 0,25 ml/h

– 1 à 3 mois : 10 g/kg/h ou 0,5 ml/h

– plus de 3 mois : 20 g/kg/h ou 1 ml/h

• Surveillance adaptée : – moniteur cardio-respiratoire, saturomètre de pouls

• Administration possible par voie SC dans 20 ml

Analgésie contrôlée par le patient • Matériel identique à celui de

l’adulte – Dispositif d’administration

informatisée

– prolongateur muni d'un double système de sécurité

• Réglages – bolus de morphine, infusion

continue éventuelle

– dose maxima par 4 heures facultative

• Principes d'emploi – PCA : enfant de plus de 5-7 ans

– NCA ou « P »CA : possible à tout âge

– surveillance protocolée : sédation, fréquence respiratoire

Autres formes, autres voies…

• Morphine sous cutanée, forme injectable

• Morphine intra cérébro-ventriculaire

Rotation des opioïdes (1)

Principe:

Lorsqu’un opioïde a une efficacité insuffisante et/ou des effets secondaires trop importants il peut être utile de changer de molécule réalisant alors une rotation des opioïdes.

Rotation des opioïdes (2)

Pourquoi ? • Chaque molécule possède une affinité et

une sélectivité propre vis-à-vis des récepteurs opioïdergiques

• Le profil de liaison aux récepteurs varie • Une molécule peut donc être plus efficace

ou mieux tolérée qu’une autre chez un même patient

Exemples de morphiniques

• Morphine

• Hydromorphone

• Oxycodone

• Fentanyl

• Buprénorphine

• Méthadone

• Etc…

La morphine est la seule ayant AMM

chez l’enfant

La douleur neuropathique:

• Définition: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008).

• Centrale ou périphérique • Caractéristiques cliniques: Douleur spontanée continue et/ou

paroxystique Douleur provoquée par toucher,

frottement, température Sensations anormales: picotements,

fourmillements…

●Caractéristiques thérapeutiques:

Traitements anti-épileptiques, anti-dépresseurs

Prise en charge psychologique

Autres

La douleur neuropathique:

Neurostimulation transcutanée:

• Technique basée sur la théorie de la porte

• Non invasif, sans effets secondaires

Anesthésiques locaux en application locale (emplâtre):

• VERSATIS 5 %, emplâtre médicamenteux.

• Dose: 1 à 3 emplâtres de VERSATIS 5% à appliquer sur les zones douloureuses.

• Peut être découpé à la taille requise pour s’adapter à la zone douloureuse.

• Pas plus de 3 emplâtres en même temps.

• Les emplâtres doivent être enlevés après 12 heures d’utilisation.

• Le soulagement complet peut prendre jusqu'à 2 à 4 semaines.

La distraction :

• Adaptée au niveau de l’enfant

• Outils multiples: livres, marionnettes, kaléidoscope, bulles de savon, vidéo…

• OSER!

L’hypnoanalgésie:

• Techniques d’hypnose destinées à encadrer un geste douloureux, à gérer des accès douloureux.

• Associée ou non aux autres techniques

Le toucher massage:

• Nouveau-né

• Nourrisson

• Enfants

• Apprentissage

L’importance des mots!

Cas clinique (1)

• Valentin

• Ado

• Leucodystrophie

• Douleur neuropathique

• Douleur nociceptive (luxation hanche)

• Souffrance psychologique

• Traitement de douleur neuropathique • Morphine orale • PEC psychologique individuelle et familiale • Séjours de répit • Décision chirurgie hanche après RCP et dans un

but de confort • Diminution morphine • Puis fin de vie : augmentation morphine, essai

VERSATIS • Organisation PEC à domicile • Décédé à domicile

Cas clinique (2) • Emré

• 2 ans

• Malaise grave du nourrisson

• Encéphalopathie anoxo-ischémique séquellaire

• Décision de LAT en réa néonat

• Survie

• Retour à domicile avec morphine et BZD

• Amélioration très progressive de son état neurologique

• Séquelles importantes

• Remise en place projet : CAMSP

• Sevrage progressif de morphine, mise en place ttt mouvements anormaux

Cas clinique (3)

• Salma • 7 ans • Épidermolyse bulleuse congénitale • Atteinte digestive sévère mettant en jeu

son pronostic • Hors de toute ressource thérapeutique • Douleur chronique + pansements très

douloureux

• Accompagnement équipe +++

• Prise de conscience douleur chronique (mixte): mise en place LAROXYL + tramadol

• Protocole pansement: distraction + MEOPA + BUCCOLAM + ketamine

• PEC psychologique

• Prescriptions anticipées

Cas clinique (4)

• Margaux

• 6 ans

• Encéphalopathie épileptique

• Polyhandicap

• Troubles digestifs graves en dehors de toute ressource thérapeutique

• Prise de conscience de la gravité de la situation • Morphine NCA • HYPNOVEL NCA • Consignes anticipées • Arrêt de tous traitements « inutiles » car

douleurs induites ou gêne aux prises d’antalgiques • Accompagnement des parents et de l’équipe • Sédation, confort • Décès