La fausse correspondance retinienne

LA F A U S S E C O R R E S P O N D A N C E R E T I N I E N N E

p a r

Serge K r e t z s c h m a r

(Bienne)

Avec 56 Figures et 22 Tableaux

(10. III. 1953)

I N T R O D U C T I O N

Du point de vue de la thdorie de la connaissance et de la controverse encore ouverte entre nativistes et empiristes, l'6tude de la vision binoculaire chez les strabiques touche ~ la philosophic. Comprenant l'int6r~t th6orique de la question, Monsieur le Prof. H. G o l d m a n n nous a pro- pos6 de prdciser quelques points encore inexplor& de la fausse correspondance r6tinienne, en particulier la r6partition des points correspondants dans le champ visuel binoculaire des strabiques avec "anomalie".

En physiologic sensorielle, il importe d'avoir ~ l'esprit la distinction entre les plans objectif et subjectif. La plupart des erreurs rencontr6es darts ce domaine rel6vent d'une mdconnaissance de ces notions fondamentales. S'il est facile de saisir, dans le domaine de la perception color,e, l'abime qui s6pare la r6alit~ physique de la longueur d'onde de la r~alit~ psychologique de la couleur, la distinction entre les mondes physique et psychique est moins accessible ~ l'entendement dans le domaine de la perception spatiale. Nous verrons, dans l'historique, que seuls les physiologistes ayant 6chapp6/~ ce pi6ge ont 6t~/t marne d'6tablir les lois de la vision binoculaire. Dans son 6tude "le subjectivisme exact dans la nouvelle physiologic sensorielle" Tsche rmak (1932) 6tablit clairement les principes directeurs qu'il importe de suivre en physiologic sensorielle. Nous y renvoyons le lecteur. Les fautes commises mame par de grands physiologistes s'expliquent surtout par la tendance naturelle de 1'intelligence ~ appliquer aux faits psychologiques des raisonnements adapt& aux faits matdriels. B e r g s o n, (1934) dans "La pens6e et le mouvant", illustre admirablement cette lacune de 1'esprit humain:

"La science positive, 6crit-il, s'adresse en effet ~t l'observation sensible. Elle obtient ainsi des mat6riaux dont elle confie l'61aboration aux facult& d'abstraire et de g6n~raliser, au jugement et au raisonnement, ~ 1'intelligence. Partie jadis des math~matiques pures, elle continua par la m~ca- nique, puis par la physique et la chimie; elle arriva plus tard ~ la biologic.

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Son domaine primitif, qui est rest6 son domaine prefer6, est celui de la mati6re inerte. Elle est moins ~t son aise dans le domaine organis6, off elle ne chemine d 'un pas assur~ que si elle s'appuie sur la physique et la chimie; elle s 'attache/t ce qu'il y a de physico-chimique dans les ph6nom6nes vitaux, plut6t qu'/~ ce qu'il y a de proprement vital dans le vivant. Mais grand est son embarras quand elle arrive ~ l'esprit. Ce n'est pas / t dire qu'clle n'en puisse obtenir quelque connaissance, mais cette connaissance devient d'autant plus vague qu'elle s'~loigne de la fronti~re commune l'esprit et ~ la mati6re. Sur ce nouveau terrain, on ne s'avancerait jamais comme sur l'ancien en se fiant ~t la seule force de la logique. Sans cesse il faut en appeler de l '"esprit de g6om6trie" ~t l'esprit de finesse; encore y a-t-il toujours quelque chose de m6taphorique dans les formules, si abstraites soient-elles, auxquelles on aboutit, comme si l'intelligence ~tait oblig6e de transposer le psychique en physique pour le comprendre et l 'exprimer."

L'ancienne th~orie de la projection, qui rencontre encore quelques adeptes, est un bel exemple des illusions auxquelles peut conduire la tendance de notre intelligence/t r6soudre g6omStriquement ce qui rdclame les nuaflces intuitives de l'esprit de finesse. I1 n'est pas surprenant que l'6cole frangaise, avec G i r a u d - T h e u l o n (1861a), ait d6fendu la tMorie de la projection, dont le caract6re g6om6trique convenait ~t un esprit latin. I1 devait appartenir /t l'intelligence plus intuitive de H e r i n g (1879) de d6montrer l 'erreur fondamentale que comporte cette th6orie.

Mais saurons-nous toujours reconnaitre la fronti6re entre l 'objectif et le subjectif? L'objectif n'est-il pas, en derni6re analyse, pergu par notre conscience qui, elle, est essentiellement subjective? Dans "La valeur de la science",- le math6maticien P o i n c a r 6 (1905) dcrit/t prop o s des rapports auxquels nous confdrons une valeur objective: "ces rapports ne sauraient ~tre congus en dehors de l'esprit qui les congoit ou les sent. Mais ils sont n6anmoins objectifs parce qu'ils sont, deviendront ou resteront communs /t tousles atres vivants".

Une r6gle fondamentale en physiologie sensorielle doit atre encore de respecter autant que possible les conditions naturelles, propres au sens explor6. Ainsi, notre 6tude de la vision binoculaire des strabiques avec fausse correspondance rdtinienne devra pr6ciser, non pas tant le comportement devant tel ou tel appareil, mais des faits valables dans les conditions de la vie quotidienne. Sans respecter cette r6gle, il est impossible de juger de l 'adaptation des strabiques aux conditions dans lesquelles les place normalement l 'anomalie motrice; or, c'est cette adaptation qui nous intSresse avant tout.

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Enfin, il ne faudra jamais perdre de vue que les th6ories que nous for- mulerons peut-Stre, se baseront en grande partie sur les propri~t6s de 'Tangle subjectif". Nous sommes donc lids aux r6ponses des patients, celles-ci ne pouvant 8tre soumises ~ un contr61e objectif. Avant d'admettre un r6sultat, il nous faudra donc multiplier les recoupements, tout en 6vi- tant de sugg6rer des r6ponses qui pourraient 8tre favorables/~ une th6orie pr6con~ue.

LA C O R R E S P O N D A N C E R E T I N I E N N E N O R M A L E

Historique

L'6tude de la vision binoculaire remonte ~ l'antiquit6. Plus de 1500 ans avant J o h a n n e s Mt i l l e r , qui la formulait en 1826, P t o l 6 m 6 e , (2me si6cle, Ecole d'Alexandrie), dans son Almageste, avait d6j~ entrevu la th~orie de l'identit6 des deux r6tines. I1 dit express6ment que sont vus simples les points situ6s sym6triquement par rapport aux axes de vis~e. G6nial pr6curseur, il avait reconnu la sup6riorit6 de la vision binoculaire sur la vision monoculaire "dans l 'ordonnance et la d~limitation" spatiale des objets. Rappelons que nous devons A P t o l 6 m 6 e d'avoir d6termin6 pour la premiSre fois, empiriquement, l'indice de r6fraction de l'eau, avec une surprenante pr6cision. D a m i a n , un de ses ~16ves, nous a donn6 le premier calcul g6om6trique de la position du centre optique du globe oculaire. G a l i e n (129/t 200 aprSs J.C.), a compris le r61e du chiasma dans la vision binoculaire. G a l i e n croyait que l'image des objets ext6rieurs se forme sur le cristallin, qu'il consid6rait comme l'organe r6cepteur proprement dit. L'6cole arabe avec I b n - E 1 - H a i t a m (965-1038) a fait faire un grand pas ~t la th6orie de la vision en ruinant, par une argumentation serr6e, l'ancienne conception des grecs, selon laquelle nous voyons en 6mettant des rayons qui sont r6fl6chis par les objets environnants.

Aucun fait nouveau ne nous est apport6 par le Moyen-Age et il faut attendre K e p l e r pour voir un nouvel essor dans le d6veloppement de la physiologie oculaire. Dans son "Ad Vitellionem paralipomenia", K e p l e r (1610) d6veloppe une th6orie de la vision qui, dans ses points essentiels, est encore valable de nos jours. I1 a reconnu que l'image se forme sur la r~tine. I1 donne une interpr6tation exacte des images cons6cutives. I1 admet l'existence d'une substance chimique intra-r6tinienne subissant une com- bustion sous l'effet de la lumi6re. Mais K e p l e r (1610) ne s'est exprim6 que d'une fagon assez vague sur la vision binoculaire: "Nous voyons simple, dit-il, quand les deux r6tines sont excit6es de la mSme fagon". I1 ne pr6cise pas les rSgles de cette sym6trie. Classiquement, c'est h A n g u i -

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1 o niu s que revient le A B mdrite d'avoir crdd la notion d'horopt6re. Voici le schdma qu'il en donne: Soit A !e centre d'un oeil, B le centre de l'autre oeil, AB la ligne joignant ces deux points, C l'entrecroisement des 2 lignes de vis6e, la ligne droite

parall~le ~i ABet passant D C E par C est la ligne de sectionDEde l'horopt6re Figure 1. qui est perpendiculaire au plan de visde ABe.

Nous verrons qu'avec Mtil ler , cet horopt6re de section rectiligne a dt6 remplac6 par l'horopt6re dit g6omdtrique, de section circulaire (horopt6re de Vieth-Mti l ler , 1826).

Avant Johann6s Miil ler , beaucoup d'auteurs, dont Gassend i (1653), ont expliqu6 le probl6me de la vision simple binoculaire en admet- tant que la diplopie est dvitde par un fonctionnement alternd des deux yeux.

L'dtape la plus importante de l'histoire de la vision binoculaire est marqude par la publication, en 1826, de l'ouvrage fondamental de J o h a n n 6 s Miil ler "Contribution /t la physiologie compar~e de la vision chez l'homme et les animanx, accompagnde d'un essai sur la motilitd oculaire." Ce livre ouvre v&itablement l'6re scientifique de l'dtude de la vision binoculaire. Mtil ler y formule la loi de l'identitd des deux rdtines. I1 base cette loi sur sa c616bre exp&ience ddmontrant l'identitd de localisation spatiale des phosph6nes provoquds par l'excitation de points rdtiniens symdtriques. "Darts les deux yeux, &rit-il, correspondent entre eux des points d6ter- minds qui, lorsqu'on y exerce une pression de mani6re ~i provoquer des phosph6nes, ceux-ci apparaissent au m6me endroit du champ visuel subjectif. Lorsqu'on excite les deux yeux en des points non symdtriquement identiques, apparaissent des phosph6nes qui sont projetds en des endroits diff&ents. . . De ces exp&iences, il ressort que les r6tines des deux yeux sont compl6tement identiques, ne formant qu'un seul et unique organe. Sont identiques les points situds sur un meme mdridien et ~t la meme distance de la fovda. L'identit6 reste~la m6me pour routes les positions des yeux. Le chiasma a deux racines dans le cerveau et deux ramifications

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dans les nerfs optiques. Les nerfs optiques sont identiques dans leurs parties correspondantes. Les paralysies d'une racine (bandelette optique) entralnent une h6mianopsie."

J. Mt i l l e r admet que les fibres optiques provenant de points correspondants s'anastomosent au niveau du chiasma en une fibre unique. I1 croit qu'il est indiff6rent au cerveau que l'excitation provienne de Fun ou l'autre oeil. Non seulement nous savons que cette th6orie n'est pas fond6e anatomiquement, mais encore la physiologie prouve l'ind6pendance des excitations correspondantes jusqu'au cortex c6r6bral.

Figure 2. Horopt6re de Vieth-Mtiller.

La th6orie de l'identit6 telle que l 'a formulae J. Mi i l l e r est essentiellement anatomique et g6om6trique. Sur la base de la position g~om6trique qu'il donne aux points correspondants, Mt i l l e r construit l 'horop- t6re de section circulaire d6sign~ sous le terme d'ho- ropt6re g6om6trique ou ho- ropt6re de V i e t h - Mt i l l e r . Le cercle qu'il trace passe par le point de fixation et les centres de rotation des globes oculaires.

Comme toute construc- tion g~om6trique concernant la vision binoculaire,

celle de J. Mt i l l e r ne correspond pas ~t la r6alit6 des faits. L'horop- t6re empirique s'dcarte de l 'horopt6re g6om6trique et les points correspondants ne sont pas exactement sym6triques, comme nous le verrons

/t propos des discr@ances.

Mais,/~ ces erreurs pr6s, J. Mi i l l e r n'en a pas moins eu le m6rite de poser le principe fondamental de l'identit6 des deux r6tines. En raison de son caract6re g6omdtrique qui la rapproche de la th6orie de J. Mt i l l e r , abordons la th~orie de la "Projection" d6fendue, en France surtout, par G i r a u d - T e u l o n et par P a r i n a u d . Dans son"Trait6 de laVision Bino- culaire" (1860), G i r a u d - T e u l o n d6veloppe une th6se qui peut tenir dans les propositions suivantes:

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- localisation subjective du point de fixation ~t l 'entrecroisement des axes de vis~e ou axes polaires,

- localisation des autres points du champ visuel fi l 'entrecroisement des axes secondaires.

Nous verrons par quelle experience fondamentale H e r i n g a infirm~ cette th~orie.

Selon G i r a u d - T e u l o n , la notion d'horopt~re est artificielle et en d~saccord avec les faits d'observation. I1 ~crit: '"Au point de vue g~om~- trique la solution de Mi i l l e r peut paraltre satisfaisante. Malheureuse- ment, il est loin d'en atre ainsi sur le terrain de l 'observation physiologique; le champ visuel dans ses d&ails, comme dans son ensemble, est fort loin de presenter des points vus simples, diss~min~s au milieu d'objets vus doubles. Les surfaces et les objets sont vus parfaitement continus et simples ou uns, jusqu'~ leur rencontre ou leur intersection avec d'autres su r f aces . . . Et nous savons de plus que la difference des parallaxes angulaires qui r@ondent aux mames objets, se lie directement/t la sensation de profondeur ou de la troisi6me dimension de l ' e s p a c e . . . Cette donn~e ex- p6rimentale saisissante ne laisse pas un instant debout la conception horo- pt6rique". Principal d6fenseur de l 'oeuvre de G i r a u d - T e u l o n , P a r i - n a u d (1898) donne une explication ingdnieuse de la vision st6r6oscopique sur la base de la th6orie de la projection. La sensation de profondeur due

la fusion de points disparates s'explique simplement par la localisation aux points d'entrecroisement des lignes "d'impression" primaires (axes de vis6e) et secondaires. Fond~e sur des pr6misses inexactes, cette hypoth6se ne r6siste pas non plus ~ la critique.

Mais revenons/t l'~cole germanique et & ses deux plus grands repr~sen- tants: H e l m h o l t z et H e r i n g .

H e l m h o l t z (1856-1866) est le d~fenseur de la th~orie "empiristique". Sous l'influence de la philosophie associationiste, H e l m h o l t z r~agit contre une repr6sentation fixe et g~om6trique de la correspondance r~tinienne. La correspondance n'est pas, selon lui, inn6e et immuable, mais elle s'6tablit empiriquement et progressivement du jour off l 'enfant cherche ~t voir ce qui se passe autour de lui. Par exp6rience, l'individu parvient/ t identifier les projections des 616ments r~tiniens droits et gauches sym6tri- ques. En faveur de la th6orie empiristique, H e lm h o 1 t z invoque;

a. la fausse correspondance r6tinienne se d6veloppant dans le strabisme comme adaptation empirique/t l'h~t6rotropie,

b. les fluctuations des horizons r6tiniens subjectivement horizontaux sous l'effet de variations dans les conditions de vision.

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Le second argument n'est pas valable. Les fluctuations du m~ridien horizontal sont la simple manifestation d'une cyclophorie. Les experiences sur lesquelles se fonde H e l m h o l t z n 'ont pas pr6vu, comme l'a pr6conis6 D o n d e r s (1875), la fusion d'une ligne horizontale vue binoculairement, cette fusion pr6venant la rotation des globes oculaires sur

les axes de vis6e. Reste le premier argument. Ce sera un des buts de notre travail d'en

analyser la validit& H e r i n g est le promoteur de la th6orie nativistique selon laquelle la cor-

respondance des deux r6tines est une relation inn6e, chaque 616ment r6tinien poss6dant un indice local (lokalzeichen) fix6 d6s la naissance. Le fait que les animaux ont souvent, sit6t apr~s la naissance, un comportement spatial normal, parle en faveur de la th6orie nativistique.

T s c h e r m a k - S e y s s e n e g g (1935) pense que les discr6pances entre les localisations objective et subjective apportent un argument d6cisif ~t la

th6orie nativiste. On peut dire que, dans presque tousles domaines concernant la vision

binoculaire, H e r i n g (1879) a contribu6 ~ mettre de l 'ordre et de la clart6. Sa premi6re t~che a 6t6 d'6tablir une stricte distinction entre le subjectif et l'objectif. I1 a eu le m6rite de cr6er/t cet effet un vocabulaire qui, malheureusement, n 'a pas son 6quivalent dans les autres langues. I1 6tablit

deux listes parall61es que je citerai en allemand:

Objectif Subjectif

Gesichtsraum Sehraum Gesichtsfeld Sehfeld Aussenobjekt Sehding Gesichtsobjekt Anschauungsbild Fixationspunkt Kernstelle L~tngshoropter Kernfl~iche

Mais l 'apport essentiel de 1'oeuvre de H e r i n g (1879) est d'avoir, par une exp6rience tr6s simple, rnin6 la th6orie de la projection: "On se place, dit-il, ~t 50 cm d'une fen6tre F ~ travers laquelle on peut voir un paysage; on fixe la t~te avec un appui-t~te comme en utilisent les photographes, on ferme ensuite l'oeil droit et l 'on cherche du gauche un objet 61oign6 qui se d~tache bien sur le fond, par exemple un arbre. Tout en fixant de l'oeil gauche (o.s.), on fait sur la vitre un point noir (P) de telle mani6re qu'il apparaisse/t l'oeil gauche au milieu de l 'arbre (A). Ensuite, on ferme l'oeil gauche et on ouvre l'oeil droit (o.d.) que l 'on dirige sur le point noir en

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regardant maintenant quelque objet de l'espace, par exemple une chemi- n6e (C). On flxe ensuite le point noir avec les deux yeux, et l 'on verra der- riere ce mame point, en partie recouvert par lui, l 'arbre et la chemin6e, tant6t plus nettement l 'arbre ou plus nettement la cheminde, selon la pr6- ponddrance momentan6e de l'une ou l 'autre image sous l'effet du ph6- nom6ne d'antagonisme des champs visuels. Ainsi on voit le point sur la vitre, l 'arbre et la chemin6e dans la m6me direction. Si le point se trouve dans le plan m6dian (M) de la t~te, et que les yeux convergent sym&riquement, le point, l 'arbre et la chemin6e semblent situ6s tous trois dans le plan m6dian, quoique les deux derniers se trouvent en r~alit6 tout ~t fait ailleurs." De cette observation H e r i n g conclut que les images C et A, situ6es sur les lignes de visde ne sont pas localis6es sur celles-ci, comme le prdtend la th6orie de la projection. Elles sont vues sur une ligne de vision commune aux deux yeux. En vision binoculaire il y a un axe visuel commun aux deux yeux. Les deux r6tines pr6sentent des points correspondants

o.d.

Figure 3.

qui peuvent ~tre d~finis comme les points ayant une ligne de vision commune (Gesetz der identischen Sehrichtungen). Toutes les lignes de vision communes aux deux yeux convergent en un point situ6 entre ceux-ci, ~i la racine du nez. Ce point repr6sente le centre optique d'un oeil fictif m6dian, l'oeil cyclope de H e r i n g , qui symbolise l'unit6 fonctionnelle des deux yeux. Si H e r i n g situait sch6matiquement cet oeil h la racine du nez, des recherches plus pr6cises de F u n a i s h i (1926-1927) ont montr6 que le centre de projection se trouve en r~alit6 plus en arri~re, h peu pr6s dans le prolongement de l'axe vert6bral. Sa position varie, d'ailleurs, d 'un individu/t l 'autre et elle est sujette h des fluctuations chez une mame per- sonne. Elle se rapproche toujours de l'oeil directeur.

H e r i n g a non seulement infirm6 la th6orie de la projection, mais il s'est 61ev6 aussi contre la th6orie de Mt i l l e r de la r~union au niveau du chiasma, en une fibre unique, des filets nerveux provenant des points r~- tiniens correspondants. I1 voit la d6monstration physiologique de l'ind~- pendance jusqu'au cerveau des excitations provenant de points correspondants, dans la vision st6r6oscopique et le ph6nom~ne de l'antago-

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nisme des champs visuels. Cette m~me d~monstration a ~t~ invoqu~e plus tard par She r r ing ton .

Vo lkmann (1863-1864), Her ing (1863) et H e l m h o l t z (1856-1866) se sont attaches ~ trouver la position exacte des points correspondants. Cette 6tude a r~v616 l'existence d'un d~saccord entre la position g~om~- trique des 616ments r6tiniens et l'indice local qui leur est imparti. Ainsi, la localisation subjective relative par rapport ~ la macula n'est pas sym6- trique pour des points situ6s objectivement d'une fagon sym6trique par rapport ~ la macula. L'6cart existant entre le subjectif et l'objectif constitue les "discr~pances" dont il existe plusiers types . . . Selon Tscher- mak, (1930) s'il y avait, comme le veut la th~orie empiristique, adaptation des indices locaux ~ la r~alit6 objective, de telles discr6pances ne pourraient se produire.

D~coulant de la position des points correspondants, le probl6me de l'horopt~re a retenu en particulier l'attention de H e l m h o l t z et de Her ing . Ces deux auteurs ont construit "L'horopt6re math6matique", qu'ils assimilent ~ une courbe du quatri6me degr6. Mais cet horopt6re mathfimatique n'a gu6re qu'un int6rat historique. I1 ale d~faut de toutes les tentatives abstraites et formelles d'explication de la vision binoculaire: il s'dcarte de la r6alit6 exp~rimentale. La raison de cet 6cart est double: a. les discr6pances dans la disposition des points r6tiniens correspondants se manifestent par des discr6pances sur le plan de l'horopt6re; b. en accord avec la th~orie des cercles de fusion de P a n u m (1861) (Verschmelzungs- kreise), ~t un 61~ment rdtinien d'un c6t~ correspond de l'autre c6t6, non pas un 616ment r6tinien, mais une aire qui devient de plus en plus grande ~t mesure que l'on gagne la p6riph6rie r&inienne.

L'horopt6re empirique a, par contre, un grand int6rat physiologique. II a &6 6tudi6 en particulier par Tsche rmak (1937) et F i scher (1929), ~t l'aide de m6thodes dont la plus pr6cise est celle de Non ius , et plus r6- cemment par Ames, Oggle & G l i d d o n (1932).

En marne temps que se d6veloppaient nos connaissances physiologiques de la vision binoculaire, se pr6cisaient les connaissances anatomiques des voles optiques. L'apport essentiel de l'anatomie exp6rimentale ou pathologique est d'avoir d~montr6 que les voles optiques directes et crois6es atteignent le cortex sans fusionner. Poursuivant les travaux de yon Monakow (1882-1924) et Cramer (1898), M i n k o w s k i (1911-1924) d6- couvre, par une s6rie d'exp6riences pratiqu6es chez le chat, le chien et le macaque (1920-1922), le fair, jusqu'alors inconnu, de la repr6sentation dans des lamelles lzropres des fibres optiques directes et crois6es au niveau des corps genouill6s. Les fibres directes se terminent dans les lamelles m6dul-

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1aires 2, 3 et 5, alors que les fibres croisdes se terminent dans les lames 1, 4 et 6. I1 n'existe pas de voles d'association entre ces lames. Les rdsultats de Minkowski ont dtd confirmds par C h a s a n (1927) chez le chien, par le G r o s C 1 a r k (1932-1934) chez le singe, et chez 1' homme aprds dnucldation par M a n u e l B a l a d o (1937), Schr /Sder (1929), le G r o s - C l a r k (1932- 1934), S a n t h a (1932), H e c h s t (1933), J u b a (1938) et E l i s a b e t h F r a n c k e (1937). Les recherches de B r o u w e r & Z e e m a n (1925-1926) compldtent celles de M i n k o w s k i . Elles 6tablissent par la mdthode de Marchi que les fibres provenant des quadrants rdtiniens homonymes su- p~rieurs aboutissent dans la partie mddiane des corps genouillds, que les fibres provenant des quadrants infdrieurs aboutissent dans la partie la- tdrale des corps genouillds, tandis que les fibres maculaires aboutissent dans la partie dorsale. Les fibres des croissants rdtiniens nasaux monoculaires aboutissent dans la partie ventrale.

Si la systdmatisation des fibres directes et croisdes au niveau des corps genouillds a 6t6 remarquablement 6claircie, leur mode de terminaison corticale dans les diverses couches de l'aire stride n'est pas encore prdcisd d'une manidre ddfinitive, Physiologiquement, la terminaison individua- lisde des fibres directes et croisdes au niveau du cortex ne fait aucun doute. Elle seule permet d'expliquer les phdnomdnes d'antagonisme des champs visuels et la vision stdrdoscopique, mais nous n'en connaissons pas encore le substratum anatomique. B a r a n y (1924) et K l e i s t (1926) ont 6mis l'hypothdse que la constitution stride de l 'area striata est lide ~t la vision binoculaire. Les fibres croisdes se termineraient dans la couche 4 c, les fibres directes dans la couche 4a, la couche 4b ~tant le si~ge de la fusion. v o n V o l k m a n n (1926) se range 5 cette hypothdse. I1 observe que l'dcu- reuil, qui possdde un certain degr6 de superposition des champs visuels monoculaires, prdsente un passage vers la structure tri-stride. Mais A1 o u f (1929), sur la base d'une 6tude compar~e de la cytoarchitectonique de l 'area striata de divers mammifdres, conclut que la structure tri-stride n'est pas en relation avec la vision binoculaire. Ainsi le porc, dont les yeux sont latdraux, possdde une structure tri-stride et le cheval, dont les yeux sont lat~raux 6galement, une structure uni-stride. Le lapin a un type tri-stri6 avec des yeux plus latdraux que la souris, qui prdsente un type uni-stri&

Pour l 'interprdtation de la fausse correspondance rdtinienne, il est tr+s important de savoir si la relation 1/1 (one to one relationship) entre la r~tine et le cortex repose sur une structure anatomique rigide ou si elle est d 'ordre physiologique et offre une certaine plasticit& Glee s & C l a r k e (1941) ont montrd qu'une fibre optique s'articule avec plusieurs fibres des radiations de Gratiolet, ce quiconfirmelaconstatat ionde O ' L e a r y ( 1 9 4 0 )

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selon laquelle, au niveau d'une lame m6dullaire du corps genouill6 externe, une fibre optique entre en relation avec plusieurs cellules principales qui sont ~t l'origine des radiations de G r a t i o l e t . On peut donc parler de connexions extensives au niveau des corps genouill6s externes. M a r s h al l & T a l b o t (1941) ont 6tudi~, chez le chat et le singe, l'6tendue des aires d'excitation corticale correspondant h l'excitation d'une aire r6tinienne donn6e. A une aire foveale de 0,005 mm de circonf6rence correspond une aire corticale de 0,5 mm de circonf6rence, soit une surface 10 000 fois plus grande. Les m~mes auteurs d~montrent que la sensibilit~ hyperr&inienne s'explique par le jeu des inhibitions et des facilitations au niveau des corps genouill~s (1940) et du cortex (1941). Cette sensibilit~ hyperr~tinienne peut ~tre de l 'ordre de 1/10 d'unit~-c6ne d'apr~s les observations de An d e r s o n & W e y m o u t h (1923) et de A v e r i l l & W e y m o u t h (1925). M a r s h a l l & T a l b o t (1941) pensent qu'un processus de facilitation entre les fibres directes et crois6es explique que l'acuit6,visuelle soit l~g6rement sup6rieure en vision binoculaire qu'en vision monoculaire.

M a r s h al l & T alb o t (1941) concluent de leurs traVaux que la relation 1/1 entre la r6tine et le cortex n'existe qu'au point de vue fonctionnel et seulement au sens dynamique, la discrimination et la vision st6r6oscopique 6tant possibles, la premi6re par des processus d'inhibition et de facilitation, la seconde par un d6veloppement extensif des voies optiques.

Aper~u g~n~ral des lois de la vision binoculaire normale

Afin de proc~der/t une ~tude syst~matique de la vision binoculaire dans la fausse correspondance r~tinienne, il faut avoir clairement ~ l'esprit les lois fondamentales de la vision binoculaire normale. Notre but sera alors de rechercher dans quelle mesure les propri~t~s de la vision normale se retrouvent dans la fausse correspondance r~tinienne. Le bref historique qui precede nous a d~j~ donn~ Foccasion d'~noncer quelques-unes de ces lois. Nous voulons en donner maintenant un tableau synth~tique.

Les faits suivants caract~risent la vision binoculaire physiologique: 1. Les deux yeux participent normalement ~ la vision, leur association

fonctionnelle r~alisant la vision simple binoculaire. 2. La fusion est un ph6nom~ne cortical, ~lcs excitations crois~es et n o n

crois6es restant ind~pendantes jusqu'au cerveau. 3. La vision simple binoculaire ou fusion repose sur une double synergie:

a. la synergie fontionnelle des deux r~tines, b. la synergie motrice des deux globes oculaires, le fonctionnement

normal de l 'une ~tant li~ ~ celui de l'autre.

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4. La synergie fonctionnelle des deux r&ines trouve son expression dans la loi de l'identit~ des deux r6tines: les points Sym6triques et homonymes des deux r&ines ont le m~me indice local. (Cette loi n'est qu'approchde, voir plus loin: discr@ances).

5. Les points correspondants se localisent sur une ligne de direction commune (et non sur les lignes de vis6e de chaque oeil, comme le voulait l'ancienne th6orie de la projection). C'est la loi de l'identit~ des lignes de vision (Gesetz der identischen Sehrichtungen).

6. L'ensemble des lignes visuelles communes aux deux yeux converge en un point situs entre les deux yeux. Ce point a ~t6 repr&ent~ fictive- ment par un oeil m6dian: l'oeil cyclope de Hering.

7. L'ensemble des points objectifs de l'espace vus simples, pour un point de fixation donn6, constitue une surface de courbure particuli6re: l'horopt6re total.

8. L'horopt6re (objectif) est localisg spatialement (subjectif)au niveau de ce que H e r i n g a appel6 la "Kernfl~iche", la "Kernstelle" repr& sentant le lieu de localisation subjective du point de fixation.

9. Les points situ& en avant ou en arri6re de l'horopt6re sont localisds respectivement en avant et en arri~re de la "Kernfl~iche", selon les lois de la vision st&~oscopique.

Les points situ~s hors de l'horopt6re tombent sur des points r6tiniens disparates. L'effet st6r~oscopique est proportionnel /1 la disparit& Seule la disparit~ horizontale (Querdisparation) s'accompagne de vision st~r6oscopique. L'acuit~ st6r~oscopique est du m~me ordre de grandeur que l'acuit~ visuelle.

La position des points correspondants n'est pas absolument g6om6- trique. I1 y a des discordances entre les positions relatives des 616ments r6tiniens et la valeur relative de leurs indices locaux. En d'autres termes, la progression des indices locaux/t partir de la fovea n'est pas sym6trique et r6guli6re dans toutes les directions. On distingue les types suivants de discr@ances: - disclination du m6ridien vertical: les mdridiens vus subjectivement verticaux s'~cartent, objectivement, par leur extramit6 sup~rieure. - discr~pance angulaire ou sur l'6tendue: les indices locaux ne crois- sent pas avec la marne vitesse sur les diff~rents m~ridiens. On distingue deux types opposes: le type K u n d t et le type M t i n s t e r b e r g selon que la progression est plus rapide du c6t6 nasal ou du c6t6 temporal. - l'anis6iconie qui est une asym~trie dans la progression des indices locaux, cette progression 6tant plus rapide pour un oeil que pour

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l'autre. Elle se manifeste par une diff6rence de la grandeur apparente des images, selon qu'elles sont vues par l'un ou l'autre oeil.

La synergie motrice est assur6e par la conjugaison des mouvements oculaires. L'adaptation de la motricit6 ~ la correspondance sensorielle est assur6e par le r~ttexe de fusion qui am6ne pr6cis~ment les images sur des points correspondants.

LA FAUSSE CORRESPONDANCE RETINIENNE

D~finition

Lorsque des 616ments r6tiniens, normalement disparates, acqui6rent une direction de vision (Sehrichtung) commune, localisant ainsi dans la m~me direction de l'espace, la nouvelle correspondance 6tablie de ce fait est appel6e fausse correspondance r6tinienne. D'autres d6finitions ont 6t6 propos6es, mais celle-ci a l'avantage de tenir compte de la loi de l'iden- tit6 des lignes de direction.

Nomenclature

La fausse correspondance r~tinienne est d~sign6e dans la litt~rature sous des noms divers: anomalie, anomalous retinal correspondance, anomale Sehrichtungsgemeinschaft, positive secondary retinal correspondance Chavasse (1935). Le terme de fausse projection prate ~ confusion; en effet, lorsqu'une anomalie est harmonieuse la projection exacte est r6tablie pour l'oeil d~vi~, malgr~ l'h6t6rotropie.

On appelle angle d'anomalie B i e l s c h o w s k y (1900) l'angle ouvert entre la correspondance normale et la fausse correspondance, c'est-~-dire entre l'angle objectif et l'angle subjectif. Chavasse l'appelle angle d'adaptation.

L'angle objectif d~signe l'angle de strabisme. L'angle subjectif est l'angle pour lequel, en haploscopie, les images

r~tiniennes droite et gauche sont vues subjectivement dans la m~me direction.

Chavasse (1939) appelle "quotient de perversion" le rapport: angle d'anomalie / angle de strabisme.

Est "harmonieuse", T s c h e r m a k (1899), une anomalie dont l'angle d'anomalie est 6gal ~t l'angle de strabisme (angle subjectif = 0~ quotient de perversion = 1).

Est "dysharmonieuse", T s c h e r m a k (1899), ou "subharmonieuse" Chavasse (1939), une fausse correspondance dont l'angle d'anomalie

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n'est pas 6gal ~ l'angle de strabisme (angle subjectif non 6gal/t 0 ~ quotient de perversion non 6gal 5 l'unit6).

Le point de l'oeil d6vi6 correspondant/~ la macula de l'oeil fixateur est souvent appel6 "pseudomacula". Ce terme ale d6faut de laisser supposer que cette zone r~tienne a d6velopp6 des propri6tds spdciales, telles qu'une acuit6 visuelle plus 61ev6e que normalement.

Historique

Selon de la Hire (1775), le strabisme re16verait d'une position anormale de la r6gion maculaire. Dans sa "Physiologie compar6e de la vision chez les hommes et les an imaux . . . " J. Mtil ler (1826) ne retient cette hypoth~se que pour un type de strabisme: le strabismus incongruus, c'est-/t-dire le strabisme avec fausse correspondance r6tinienne. "I1 consiste, 6crit-il, en une diff6rence de position des points identiques des r6tines des deux yeux, si bien que le centre de la r6tine d'un oeil correspond A un point excentrique de l'autre oeil. Cette diff6rence se pr6sente de fa~on identique pour tousles autres points de la r6tine. C'est pourquoi le sujet est con- traint, pour voir simple, de ne pas croiser les axes oculaires au point de fixation, mais de mettre les yeux en position de strabisme pour que les points identiques des deux yeux regoivent des impressions identiques". Cette anomalie serait inn6e et l'auteur l'attribue ~ une "m6tamorphose r6gressive vers la forme animale'. Comme le signale Donde r s (1863), cette interpr&ation n'est valable que pour le pseudostrabisme, dfi ~t un grand angle gamma. Pour Trox le r (1807) la fausse correspondance r6- tinienne est constitutionnelle.

En 1811 d6j~, T rev i r anus & S te inbuch admettent que le "strabismus incongruus" n'est pas inn6, mais secondaire A l'anomalie motrice. S t e inbuch est le premier auteur A employer le terme de correspondance Par contre, Rue te (1841) partage 1'opinion de Mtiller. I1 parle d'une "angeborene verkehrte Identit~t'.

D i e f f e n b a c h (1842) fait la premi6re observation de diplopie post- op6ratoire.

P i c k f o r d (1842) observe que le champ visuel des strabiques a des limites plus 6tendues en vision binoculaire qu'en vision monoculaire. I1 en conclut ~t un certain degr6 de vision binoculaire chez les strabiques. I1 admet que la fausse correspondance est inn6e.

Nous devons ~ B 5 h m (1845) la premi6re 6tude de la suppression dans le champ visuel binoculaire. I1 6crit: "I1 n'y a pas de raison selon laquelle les patients ne pourraient passe ]ib~rer de leur diplopie en cr~ant une nouvelle identit6".

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A l b r e c h t y o n G r a e f e a publi~ plusiers 6tudes sur le strabisme et la fausse correspondance r6tinienne en particulier. I1 a 6t6 le premier (1854) /t appliquer la m6thode de la diplopie provoqufie (~t l'aide de prismes ou de verres color6s) au diagnostic de la fausse correspondance r6tinienne. Dans sa premi6re publication sur le strabisme (1854), il cite comme arguments en faveur d 'un certain degr6 de vision binoculaire chez les strabiques: 1' 61argissement du champ visuel en vision binoculaire (comme P i c k fo r d) et l'acuit6 visuelle l~g6rement sup6rieure en vision binoculaire qu'en vision monoculaire. I1 observe des cas de "diplopie paradoxale" aprSs op~rati0n, diplopie qui s'est d'ailleurs corrig6e peu ~t peu. Dans ce travail, l 'auteur estime que la "macula vicariante" a une acuit6 visuelle l~g6rement supS- rieure ~ une r6gion de mSme excentricit6 de l'oeil fixateur. Dans une seconde communication (1855) A. y o n G r a e f e distingue, au point de vue th6rapeutique, deux groupes de strabiques avec fausse correspondance r6tinienne. Dans le premier groupe les sujets sont capables de fusionner deux images haploscopiques dans un certain angle. Le but de l'op6ration est alors de placer les yeux dans l'angle og cette fusion est possible. Les sujets du second groupe sont incapables de fusionner. L'op6ration doit alors viser ~ mettre les yeux droits sans recherche d 'un r6sultat fonctionnel. v. Graefe 6met tout d'abord l'opinion (1854) que la fausse correspondance r6tinienne est inn~e. Mais il ne conservera pas ce point de vue. Dans son second article (1855) il envisage la fausse correspondance comme une consequence du strabisme ("Folgetibel"): A. y o n G r a e f e a introduit l'usage du st6r6oscope (1865) pour le diagnostic de la fausse correspondance r6tinienne. Plus tard, A l f r e d G r a e f e (1898) admet que, si le plus souvent la vision simple du strabique r6sulte d'une exclusion (qui peut 8tre rdgionale: "region~ire Hemmung"), elle repose parfois sur la base d'un nouveau rapport d'identit6. A ce sujet il ~crit: "Sont inn6es seulement les structures anatomiques qui ont 6t~ pr6vues pour le d~veloppement de l'identit6 r6tinienne normale et qui ont ~t6 consid6r~es comme cong~ni- tales et d'embl~e enti6rement d6veloppdes. Mais on est all6 trop loin lorsqu'on a affirm6 que seuls les points identiques sont capables de produire des sensations spatiales identiques. Cela n'est, de fait, pas le cas et en apportant cette preuve la pathologie donne un enseignement

la physiologie." Mais, si l 'auteur reconnait la possibilit~ d'une fusion sur la base de la fausse correspondance, il n'admet pas le terme de "pseudomacula", car la zone de l'oeil d~vi~ qui est localis6e dans la mSme direction que la macula de l'oeil fixateur ne possSde pas les mSmes propri~t~s physiologiques que la macula lutea.

D6s 1864, en France, J a v a l poursuit une s6rie d'~tudes remarquables

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sur le strabisme. I1 est le grand initiateur de la rE6ducation de la vision binoculaire des strabiques ~t l'aide du stErEoscope. Dans sa th6se inaugurale (1868), sa conception de la vision binoculaire est influencEe par ses observations sur la fausse correspondance rEtinienne. En 1896 il publie le "Manuel du strabisme", synth6se des tr6s nombreuses observations qu'il a faites au cours des ann6es consacrEes ~ l'4tude du strabisme. L'auteur y fait une tr6s large place ~ la "fausse projection", terme qu'il applique ~t la fausse localisation spatiale des images qui, apr6s les operations de strabisme, se manifeste parfois par la diplopie paradoxale. J av al ne pense pas que l'incongruence des r4tines puisse jamais atre la base d'une fusion des images r4tiniennes droite et gauche. La fausse projection se distingue de la projection physiologique par son incertitude. I1 cite quelques cas fort int6ressants ayant present4 simultanEment, apr6s l'opEration, une projection normale des images maculaires et une fausse projection des images tombant sur la p4riph6rie r6tinienne. I1 observe que la restauration de la projection normale peut 6tre presque subite apr6s l'op6ration. Sur la base de ces faits, Java l conclut que la correspondance normale est innEe, du moins dans une large mesure. La fausse projection est une acquisition empirique qui n'intdresse que la p6riph4rie r6tinienne, la macula de l'oeil d6vi6 6tant le si6ge d'une degradation de la fonction. I1 Ecrit: "En effet, l'observation de ces strabiques rEv61e un syst6me empiristique de localisation des impressions regues par les parties p6riph~riques de la r6tine, syst6me assez tenace pour subsister quelque temps, alors m~me qu'une operation et des exercices ont 6tabli et confirmE la fusion rEguli6re des images en conformit6 de la thEorie des points correspondants; mais si ce syst6me de localisation s'6tendait aux deux foveas, on ne comprendrait pas les cas, assez nombreux, qui nous ont donne le spectacle de l'apparition subite de la vision simple/t la suite d'un redressement obtenu par les moyens chirurgicaux. Sans nier l'intervention 6vidente de l'expErience pour l'interprEtation des impressions regues par les parties p6riph4riques des r4tines, je conclus/t l'inn6itE de la fusion des impressions regues par les deux fovea." Si nous avons cit6 cette opinion de Java l c'est pour en faire la critique. I1 n'y a pas de doute que l'incongruence n'est pas l'apanage de la pEriph&ie r6tinienne seulement. Elle int6resse aussi la r4gion maculaire, comme le d6montre la projection dans deux directions diff&entes de tests haploscopiques places dans l'angle de strabisme (Sachs, 1897; Gau- denzi 1897; Her ing 1899).

Au point de vue thErapeutique, Java l pense qu'il ne faut pas essayer de traiter sans op&ation un strabisme avec incongruence des deux r~tines. Apr6s l'intervention chirurgicale, il tente de rEtablir la correspondance

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normale en faisant alterner rapidement la fixation entre les doubles images de la diplopie paradoxale qu'il cherche ~t mettre en 6vidence en supprimant la neutralisation.

H e l m o l t z , nous l'avons vu ~t propos de la vision binoculaire normale, voit dans le strabisme avec fausse correspondance r6tinienne un argument essentiel en faveur de sa tb6orie empiristique de l'identit6 r6tinienne (1856/1866).

S c h w e i g g e r (1881) partage la conception empirique de H e l m o l t z , mais, contradiction, il ne croit pas ~t la possibilit6 du r6tablissement d'une correspondance normale apr~s l'op6ration du strabisme.

Apr~s J a v a l (1865), C l a a s s e n (1870) publie un cas demeur6 classique de diplopie monoculaire. Mais la premi6re 6tude approfondie d'une diplopie monoculaire est due ~ B i e l s c h o w s k y (1898).

Sachs (1897) d6montre, en pla~ant un verre color6 devant l'oeil d~vi~, que ce dernier est dominant dans la zone du champ visuel binoculaire qui correspond /t sa ligne de vis6e. I1 reconnaR au grand haploscope que les deux images maculaires ne sont pas projet6es dans la m~me direction de l'espace, observation faite 6galement par G a u d e n z i (1897) et par Her i ng (1899). I1 note que tr~s souvent la superposition des deux tests haploscopiques est impossible: ils sont vus tant6t en diplopie crois6e, tant6t en diplopie homonyme. I1 signale enfin la pr6sence d'une exclusion r6gionale pour l'oeil d6vi6 ayant trait ~t une zone du champ visuel binoculaire correspondant an point de fixation de l'oeil dominant. Dans son 6tude sur l'alternance chez les strabiques, Sachs (1899) d6veloppe une th6orie personnelle sur le m6canisme de l'6tablissement de la fausse correspondance r6tinienne: lorsqu'il y a strabisme, l'antagonisme (Wettstreit) qui existe entre les deux macula ~sparalt. I1 en r6sulte un affaiblissement de la correspondance normale. L'antagonisme (Wettstreit) qui s'6tablit entre la macula de l'oeil fixateur et une zone excentrique de i'oeil d6vi6 est le point de d6part d'une nouvelle correspondance. Sachs (1899) observe un type de fixation altern6e og l'alternance ne peut jamais se produire sans que l'oeil devenant fixateur exerce un mouvement de raise en place (Einstell- bewegung) dans le sens du strabisme, m~me si les images sont centr~es par rapport aux lignes de vis~e. Ce mouvement traduit une tendance/t fixer non pas avec la macula, mais avec la pseudo-macula.

H e r i n g (1899) tente d'expliquer le m6canisme de formation de la fausse correspondance r6tinienne dans le cadre de sa th6orie de l'oeil cyclope, fiction qu'il applique au strabisme. La position apparente du point de fixation 6tant donn6e par l'innervation de l'oeil cyclope, cette innervation est ~t peu pr6s la m~me (~t l'h6t6rophorie pr6s) que Fun ou l'autre oeil soit

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fixateur. Dans le strabisme, il y a, au contraire, une "double innervation" de l'oeil cyclope. L'innervation est diff&ente dans les fixations droite et gauche, sans que la localisation subjective de l'objet fix6 soit pour autant modifi6e. Si, par un proc6d6 haploscopique, on provoque la fixation maculaire altern6e d'images plac6es dans l'angle de strabisme, les images maculaires droite et gauche sont localisdes dans deux directions diff6rentes de l'espace. De 1~, il n 'y a qu'un pas vers la fausse correspondance r6ti- nienne. I1 est franchi lorsque la stimulation simultan6e des deux macula s'accompagne de diplopie, chaque test haploscopique &ant projet6 dans une direction de l'espace qui lui est propre. Darts l'esprit de Hering la double innervation de l'oeil cyclope est ~t l'origine de la double projection des macula. Mais, comme B u r i a n (1947) l'observe tr6s justement, les nombreux cas de strabisme monolat&al avec "anomalie" parlent contre la th6orie de Hering, car ces sujets n 'ont pas une double innervation lat6rale.

T s c h e r m a k (1899) publie une c616bre auto-observation de fausse correspondance r&inienne. I1 a diagnostiqu6 sa propre fausse correspondar~ce en s'apercevant qu'apr6s avoir fix6 successivement la flamme d'une bougie avec un oeil, puis avec l 'autre (l'oeil d6vi6 6tant couvert), il voyait les deux images cons6cutives maculaires dans des directions diff&entes de l'espace. C'est cette observation qui a sugg6r6/t T s c h e r m a k l'usage des images cons6cutives comme test de la faus se correspondance r&inienne. T s c h e r- m a k nous donne une 6tude tr6s d6taill6e de son propre cas. I1 conclut qu'/t l 'oppos6 de la correspondance physiologique la fausse correspondance est variable. Pour T s c h e r m a k , les variations de la localisation spatiale de l'oeil d6vi6 semblent int6resser toujours l'ensemble de la r6tine de la m~me mani6re. Lorsqu'en effet l'image cons6cutive maculaire de l'oeil d6vi6 change de position par rapport ~t celle de l'oeil fixateur, une image cons6- cutive excentrique de l'oeil d6vi6 conserve la marne position relative par rapport ~t l'image maculaire de cet oeil. T s c h e r m a k observe que, pour lui, l'angle form6 par les images cons6cutives entre elles (Nachbildwinkel) a une valeur moyenne lorsque les deux yeux sont ouverts. I1 est le plus grand lorsque l'oeil d6vi6 est ferm& I1 y a correspondance normale lorsque l'oeil fixateur est ferm6. T s c h e r m a k est capable de provoquer/ t volont6 une diplopie monoculaire en fixant mentalement avec l'oeil ferm6, l'oeil qui louche 6tant ouvert.

T s c h e r m a k note que l'acuit6 visuelle d'un oeil d6pend ~ un haut degr6 du fait que cet oeil est fixateur ou non. La diminution de l'acuit6 visuelle pour l'oeil non fixateur d6pend de ce qu'il appelle une "inhibition interne" ("innere Hemmung"). I1 ne pense pas que ce ph6nom6ne ait une origine

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p~riph6rique. Bien qu'il y ait une baisse de l'acuit6 visuelle de l'oeil d~vi6, la macula de ce dernier n'en n'est pas moins la r6gion qui conserve relativement la meilleure acuit6 visuelle et non pas la zone correspondant ~t la macula de l'oeil fixateur. Tschermak constate qu'il lui est possible de r6aliser, sur la base de sa fausse correspondance, un certain degr~ de m6- lange bin0culaire des couleurs. Mais sa fausse correspondance ne permet en aucune fa~on la vision st~r~oscopique. T s c h e r m a k conclut: "Une telle fausse correspondance (anomale Sehrichtungsgemeinschaft) comme elle se pr6sente dans mon cas, tr6s probablement acquise, est essentiellement diff6rente de la correspondance normale des r6tines, qui doit atre consid~r~e comme inn~e. Je consid~re donc qu'il est erronn~ de d~signer la premi6re pa r le terme de fausse identit~ ou fausse correspondance". Tschermak adopte donc le terme de "anomale Sehrichtungsgemeinschaft'? qui, malheureusement, ne se prate pas ~t une bonne traduction frangaise.

T s c h e r m a k distingue trois groupes de strabisme: I. correspondance normale It. fausse correspondance harmonieuse III. fausse correspondance dysharmonieuse. I1 constate que sa propre fausse correspondance est dysharmonieuse. En 1927 il d~montre au congr6s de Heidelberg son appareil ~ congruence ("Kongruenzapparat") permettant de tester l'harmonie de la fausse correspondance r6tinienne. B r a u n (1928), C o l l e n z a & J a b l o n s k i (1937) ont utilis6 l 'appareil/t congruence de Tschermak pour l'~tude de la fausse correspondance. C o l l e n z a & J a b l o n s k i trouvent que sur 43 patients avec fausse correspondance r6tinienne, il y a harmonie pour 34 sujets et dysharmonie pour 9 cas seulement.

Dans son 6tude sur la localisation absolue chez les strabiques (1903) T s c h e r m a k conclut que les strabiques avec fausse correspondance dysharmonieuse pr~sentent deux plans m~dians subjectifs selon qu'ils fixent avec Fun ou l'autre oeil. La localisation m6diane est ind~pendante de l'angle de strabisme et du rapport entre les deux r~tines. Par contre, les conditions de formation des images r6tiniennes ont une influence sur le plan m~dian subjectif, de marne que le report de l'attention sur l'oeil d~vi~.

B i e l s c h o w s k y & S c h l o d t m a n n publient la marne ann6e un travail sur la fausse correspondance r~tinienne.

Les conclusions de B i e l s c h o w s k y sont les suivantes (1900): 1. La vision des strabiques n'est pas repr6sent6e par un type unique. I1

y a des strabiques avec correspondance normale, d'autres avec fausse correspondance.

2. Les impressions de l'oeil qui louche sont sujettes ~ une inhibition dont l'intensit~ et l'6tendue sont tr6s variables.

3. La correspondance normale peut persister ~ c6t6 de la fausse corres-

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pondance. Ce ph6nom~ne est/t l'origine de la diplopie monoculaire. 4. La cause ~t laquelle il faut rapporter l'anomalie ~chappe encore au

jugement, car des cas tout/t fait identiques peuvent d6velopper ou non une fausse correspondance r6tinienne.

5. Chez un marne sujet, l'anomalie peut varier, soit par modification de l'angle de strabisme, soit par transfert de la fixation ~t l'autre oeil.

6. L'anomalie ne constitue pas une contre-indication/l l'op6ration. La diplopie paradoxale qui suit l'op~ration disparait presque toujours.

7. L'anomalie ne s'identifie pas/t la correspondance normale. Elle ne la remplace qu'imparfaitement.

8. Elle est une adaptation/t des conditions acquises intra vitam, la correspondance normale 6tant au contraire inn6e.

9. La correspondance r6tinienne physiologique ne se perd pas, marne /t la suite d'un strabisme qui dure depuis des ann6es. Elle peut se manifester/t nouveau dans des conditions favorables.

10. Bien que la vision binoculaire ne soit pas d6velopp6e darts la fausse correspondance r6tinienne, elle y est cependant 6bauch6e. Mais il y a absence de l'antagonisme normal entre les champs visuels, une stdr6os- copie incertaine, une adaptation lache de l'appareil oculo-moteur et une variabilit6 de l'anomalie qu'il faut apposer/t la fixit6 de la correspondance normale.

Alors que, pour Sachs (1899), les mouvements fusionnels sur la base de la fausse correspondance r6tinienne ne sont pas possibles (un prisme plac6 devant l'oeil d6vi6 ne provoque pas une modification de la position de cet oeil), pour B i e l s c h o w s k y , certains cas peuvent pr6senter une adaptation motrice ~t l'anomalie sensorielle. I1 fonde ce jugement sur Fob- servation que parfois le fait de couvrir ou de d6couvrir l'oeil d6vi6 entraine une modification de l'angle de strabisme. I1 existe une analogie entre ces cas (observations 5 et 8) et le strabisme latent. Dans l 'un des cas (observation 5) les mouvements de fusion sur la base de l'anomalie ~taient tr6s nets au haploscope. Toutefois l 'adaptation de la position des yeux ~ celle des images oscillait dans des limites assez grandes.

S c h l o d t m a n n (1900), dans son 6tude de la fausse correspondance r&inienne, observe les co-variations de l'angle d'anomalie et de l'angle de strabisme. I1 admet que chez les strabiques du "deuxi6me groupe (classification de T s c h e r m a k ) , c'est-5-dire les strabiques avec fausse correspondance harmonieuse, les oscillations de la fausse correspondance r6 tinienne sont compens6es par une modification parall61e de l'angle de strabisme de mani6re / tce que les images r6tiniennes droite et gauche tombent toujours sur des points correspondants. A notre avis, S c h l o d t -

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m a n n est all6 trop loin dans son interpr6tation des co-variations de l'angle objectif et de l'angle subjectif. Si l 'on peut 6videmment admettre une adaptation motrice/t l'anomalie sensorielle, il est tout aussi plausible d'admettre une adaptation sensorielle ~t l'angle de strabisme. Nos observations personnelles sur l'adaptatibilit6 de la fausse correspondance r6- tinienne fi la position des images parlent en faveur de la seconde explication des phdnom6nes observ6s par S c h l o d t m a n n . Nous relatons n6anmoins une observation indiscutable d'adaptation mortice avec mouvements fusionnels sur la base de la fausse correspondance r6tinienne.

H o f m a n n (1902), dans une revue g6n6rale de la litt6rature sur la vision chez les strabiques, se range aux conclusions de T s c h e r m a k et de ses 616yes. I1 souligne que la persistance de la correspondance normale ~ c6t6 de la fausse correspondance r6tinienne parle en faveur de la th6orie nativiste de la vision binoculaire normale. Ad am (1906) publie une 6tude sur la localisation normale et anormale chez les strabiques. I1 trouve une fausse correspondance r6tinienne dans le 2/3 des cas de strabisme, particuli6re- ment 10rsque l'acuit6 visuelle de l'oeil d6vi6 est sup6rieure/t 1/20 et plus petite que la moiti6 de l'acuit6 visuelle de roeil dominant. L'examen de l'acuit6 visuelle de la fovea lui donne des r6sultats tr6s variables. I1 la trouve tant6t sup6rieure, tant6t inf6rieure ~t l'acuit6 visuelle de la zone r6tinienne d'6gale excentricit6 du c6t6 de roeil fixateur. Rarement il note un certain degr6 de vision binoculaire, mais jamais de vision st6r6osco- pique, lorsqu'il y a fausse correspondance r6tinienne. Comme S c h l o d t- m a n n , il observe des co-variations de l'angle objectif et de l'angle subjectif. En d6terminant ces deux angles par la m6thode des images cons6- cutives, il trouve, sur 66 anomales, 60 fausses correspondances harmonieuses et 6 dysharmonieuses. A d a m rel6ve les diff6rences consid6rables existant entre la correspondance normale et la fausse correspondance. I1 signale le r6tablissement de la vision binoculare apr6s l'op6ration et n'observe que deux cas de diplopie paradoxale persistante.

O h m (1907) conclut de son 6tude sur la localisation absolue chez les strabiques que la fausse localisation absolue n'est pas pathognomonique du strabisme paralytique, mais qu'on la rencontre aussi dans certaines formes de strabisme concomitant. Si l'image est foveale, qu'il s'agisse de l'oeil gauche ou de l'oeil droit, elle n'est localis6e darts un plan mddian subjectif que pour une innervation lat6rale (Lateralinnervation) d6ter- min6e chez les sujets normaux et chez les strabiques du 26me groupe. Par contre, chez les sujets du let et du 3~me groupe, il existe deux innervations latdrales diffdrentes correspondant ~t une seule localisation m6diane subjective ("subjektive Geradevorn"). Dans un travail ult6rieur (1908), il

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observe le comportement post-op6ratoire des strabiques avec fausse correspondance r6tinienne. I1 distingue trois phases apr6s l'op6ration: I) pr6- dominance de la seule fausse correspondance, 2) alternance ou coexis- tance de la correspondance normale et de la fausse correspondance r6ti- nienne, 3) pr6dominance de la seule correspondance normale. Plus la correction op6ratoire est parfaite, plus la correspondance normale est r6tablie rapidement. L'auteur insiste sur la valeur de la m6thode thdrapeutique pr6conis6e par Jav a l : alternance fr6quente des fixations droite et gauche apr6s l'op6ration.

M iJ g g e (1911) estime que la condition n~cessaire au d6veloppement de la fausse correspondance r6tinienne est une insuffisance inn6e de la correspondance normale. En cela, il partage l'opinion de Wor th (1905) selon laquelle la cause essentielle du strabisme est un d6ficit cong6nital de la vision binoculaire. Pour Mtigge, les exercices amblyoscopiques ne permettent jamais, ~t eux seuls, de r6tablir la vision binoculaire normale. Apr6s la correction compl6te du strabisme, la fausse correspondance peut souvent persister tr6s longtemps. Apr6s le rdtablissement de la correspondance normale, la vision binoculaire reste n6anmoins imparfaite. Le degr6 de vision binoculaire d6velopp6 sur la base de la fausse correspondance r6tinienne est d'autant plus 61ev~ que l'anomalie est apparue plus pr6- coc6ment. Sur 33 anomalies, le ler degr6 de vision binoculaire est ob- serv6 16 fois au grand amblyoscope. De ces 16 cas, 10 ont la possibilit6 de fusionner. Dans un cas, Miigge aurait observ6 un certain degr6 de vision st6r6oscopique. Trois fois il note une certaine amplitude de fusion des tests haploscopiques (deux fois d'environ 30 ~ et une fois de 10~ I1 n'attribue pas cette amplitude de fusion/t une variation de l'angle d'anomalie. Mais il ne d~montre pas cette affirmation. Mtigge estime que le pronostic de la fausse correspondance r6tinienne est d6favorable, en raison-marne du d6ficit de la correspondance normale qui enest la cause.

Braun (1928), dans son 6tude sur la th6rapie et le pronostic du strabisme, fait une large part h la fausse correspondance r6tinienne. I1 applique syst6matiquement l'appareil ~ congruence de T s c h e r m a k au diagnostic de l'harmonie de la correspondance r~tinienne. Selon Braun , on peut, au point de vue pronostic, classer les strabiques en trois cat6gories: 1) strabiques avec correspondance normale. Le pronostic est tr6s bon. A de rares exceptions pr6s on obtient, si la d6viation est bien corrig6e, le r6tablisse- ment de la vision binoculaire avec vision st6r6oscopique. 2) Les correspondances normale et anormale coexistent. On parvient ~ r~tablir un certain degr~ de vision binoculaire, mais jamais la vision st6r~oscopique. 3) Fausse correspondance rdtinienne pure. L'auteur n'obtient dans aucun

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de ces cas la m61ange binoculaire des couleurs. Formation d'un nouvel angle d'anomalie apr~s l'op6ration. Darts le groupe 1), l 'inhibition de la fovea r6trograde apr6s l'op6ration. Dans le groupe 3), l'exclusion devient absolue dans une partie des cas. D'autres lois t'exclusion est incomplete. I1 apparait alors une diplopie paradoxale. B r a u n souligne l'int6r& pronostique de l 'examen pr6-op6ratoire. I1 ne croit pas h la valeur des exer- cicesde r66ducation. En effet, dans les groupes 1) et 2), l'am61ioration est spontan6e apr6s l'op6ration. Dans le groupe 3), les exercices risquent de favoriser l 'apparition d'une diplopie paradoxale.

B r a u n (1934) 6tudie le champ visuel des strabiques en vision monoculaire et en vision binoculaire. I1 trouve que la p6riph6rie du champ est normale. Dans le strabisme alternant il ne trouve pas de scotomes. Par contre, dans le strabisme monolat6ral, il observe un scotome paracentral situ6 dans la zone r6tinienne correspondant/~ la macula de l'oeil fixateur. Ce scotome en forme de croissant est absolu. Sa concavit6 est tourn~e du c6t6 du point de fixation. I1 est plus grand en vision binoculaire qu'en vision monoculaire. I1 est d 'autant plus grand que l'acuit6 visuelle est plus basse. Dans les amblyopies marqu6es il int6resse 6galement la macula (scotome central). I1 faut relever que, sur les 10 protocoles cit6s par B r a u n , on trouve 7 fausses correspondances r&iniennes, 2 correspondances normales et un cas dont la correspondance n'a pu atre pr6cis~e d'une fa~on certaine.

H a r m s (t938) rencontre dans le strabisme monolat6ral un scotome central (qui est en rel~/tion avec l'amblyopie) et un scotome dans la r6gion de l'oeil d6vi6 qui correspond h la macula de l'oeil fixateur ("fixierpunkt- skotom"). L'6tendue de ces scotomes est variable d 'un sujet ~t l'autre. Dans le strabisme alternant avec correspondance norrhale, l'exclusion est soit totale, soit absente. Lorsqu'il y a une fausse correspondance r6tinienne, on trouve r6guli~rement un scotome dans la r~gion pseudomaculaire. Ces scotomes, de grandeur variable, sont les plus petits lorsque la fausse correspondance est harmonieuse. Les m6thodes utilis6es par H a r m s pour l'6tude du champ visuel en vision binoculaire sont: 1) le proc6d6 de H i r s c h b e r g e r- S c h 10 s s e r ("Antheilperimetrie") et 2) la haploscopie color6e ("Skotomperimetrie"). Le proc~d6 de H i r s c h b e r g e r - S c h 1/5 s s e r consiste ~t explorer avec une marque blanche le champ visuel binoculaire d ' un sujet porteur de verres rouge et vert. La marque blanche prend la teinte de l'oeil dominant dans la partie explor6e du champ visuel. Dans le second proc6d6 le sujet est porteur des mames verres, mais le champ visuel est explor6 avec un test rouge on un test vert qui ne peuvent atre vus que monoculairement.

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Zie r ing (1938) utilise les mames re&bodes. I1 nomme la premi6re "Farbendifferenzierungsmethode", la seconde "Exclusionsmethode" Comme Braun et Ha rms il trouve un scotome dans la r4gion de l'oeil d6vi6 qui correspond ~ la macula de l'oeil fixateur. Lorsque le strabisme est alternant, ce scotome existe des deux c6t6s, Dans l'amblyopie marquee le scotome paramaculaire est unilat@al. Darts les amblyopies moyennes il est soit unilat6ral, soit bilat6ral. Z ie r ing cite deux cas de fausse correspondance r~tinienne n'ayant pr6sent4 aucun scotome et pouvant fusionner. Dans les amblyopies faibles il y a un scotome central relatif. Par contre, dans les amblyopies fortes avec perte de la fixation centrale, il y a toujours un scotome central absolu. Dans ces cas on trouve, /t c6t6 du scotome central, un scotome paracentral dans la r6gion qui correspond /t la macula de l'0eil fixateur. La balsse de la fonction visuelle est toujours moins marqu6e pour le scotome paracentral que pour le scotome central. Z ie r ing tire les conclusions pronostiques suivantes: S'il existe avant l'op6ration un strabisme monolat@al, on peut admettre, avec assez de vraisemblance, que l'inhibition de la macula de l'oeil d6vi6 se poursuivra apr6s l'op~ration. I1 y a peu de chances que la vision binoculaire se r6ta- blisse. Mais il y a peu de risques aussi de voir apparaitre une diplopie paradoxale apr6s l'op&ation. L'auteur pense que la diplopie paradoxale est susceptible de persister surtout dans les cas ayant pr6sent~ une vision binoculaire relativement d~veloppfie sur la base de leur anomalie.

Travers (1938)examine le champ visuel des strabiques, soit en haploscopie color6e ("color test"), soit/t l'aide d'un miroir ("mirror test"), l'ex- ptoration se faisant sur un campim~tre. I1 trouve, lorsque la correspondance est normale, un scotome central peu &endu. Chez les strabiques avec fausse correspondance r&inienne il observe dans tous les cas un scotome dans la r6gion pseudomaculalre. Ces scotomes pseudomaculaires sont plus grands que les maculaires. Ils sont d'autant plus &endus que l'angle d'anomalie est lui-mame plus grand. Travers admet que le pM- nom~ne de l'exclusion n'est qu'une accentuation du ph6nom~ne physiologique de l'antagonisme des champs visuels ("retinal rivalry"). La fausse correspondance r&inienne pr6vient le d6veloppement de l'amblyopie en 6vitant le d6veloppement d'une exclusion maculaire. Pour Travers (1940), la suppression maculaire joue un r61e consid6rable dans la g6n6se de la fausse correspondance r6tinienne. I1 d6veloppe la th6orie suivante: Avant d'avoir une fausse correspondance r6tinienne, les strabiques ont une exclusion maculaire. Rien n'emp~che alors que l'image qui se forme sur la macula exclue soit localis6e dans la m~me direction que la marne image tombant sur une r4gion excentrique de l'oeil fixateur. Cette projec-

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tion commune d'images identiques tombant sur des r6gions r6finiennes disparates constitue la fausse correspondance r6tinienne. Ce m6canisme, qui a d6but6 pour l'exclusion maculaire, se r6p6te pour les exclusions pseudomaculaires, jusqu'/t ce que l'angle d'anomalie soit compl6tement d6velopp& Ce raisonnement ne nous semble ni tr6s clair, ni d6monstratif. Nous ne comprenons pas bien qu'une image exclue puisse ~tre le si6ge d'une projection spatiale.

A c6t6 des recherches de Braun , Ha rms , Z ie r ing et Travers ott l'6tude du champ visuel des strabiques est faite en relation avec le pro- bl6me de la fausse correspondance r6tinienne, nous citerons les travaux oft le champ visuel a 6t6 6tudi6 dans ses relations avec l'amblyopie. Un scotome central a ~t6 observ6 dans l'amblyopie par Heine (1905), G r i m m (1906), W61ffl in (1909), Lo Cascio (1925), L l o y d (1926), Evans (1927), U h t h o f f (1927), Schmack (1927), Peter (1932), Ha i t z (1933, 1937), Braun (1934), Ha rms (1938), Z ie r ing (1938). Heine et H aitz ont montr6 que la fr6quence des scotomes est d'autant plus grande que l'acuit6 visuelle est plus basse. Nous n'insistons pas d'avantage sur ce point qui ne touche pas directement le probl6me de la fausse correspondance r6tinienne. L a u b e r (1944), dans son ouvrage sur le champ visuel, fait une revue compl6te de la litt6rature concernant le champ visuel chez les strabiques.

Dans son livre original et vivant, le "Worth's Squint", C hav a s s e (1939) brosse un large aperqu de l'anatomo-physiologie normale et pathologique de la vision binoculaire. Cette 6tude est faite dans le cadre du dfveloppement phylog6n6tique et ontog6n6tique de la vision. Selon Chavasse , l'association binoculaire rel6ve d'une s6rie de r6ttexes, les uns inn6s, les autres conditionnels. I1 distingue, dans le d6veloppement d'une fonction, la part du temps et la part de l'usage. La premi6re est n6cessaire ~t la manifestation des "donn6es" anatomo physiologiques constitutionnelles transmises h6r6ditairement. L'usage est n6cessaire ~ l'6tablissement des r6flexes conditionnels qui r6clament, pour se d6velopper, les conditions suivantes: a) d6veloppement suffisant de la part inn6e des fonctions, b) docilit6 du sujet, c) vivacit6 et r6ceptivit6, d) absence de distraction par une influence parasite, e) renforcement sur la base d'un r6flexe plus ancien, f) absence de confusion, grgtce h la simplicit6 des stimuli, g) indiff&ence du stimulus provoquant le r6flexe conditionnel. Pour C hav a s s e, ce dernier point revat une importance sp~ciale. I1 signifie que des rdflexes pr6existants ne doivent pas encombrer les structures r6ceptrices. Appliquant ces notions g6n6rales ~ la vision binoculaire, C h a v a s s e 6crit: "Les r6flexes binocu- laires, comme beaucoup d'autres, d6pendent du passage du temps et de

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l'usage. L'usage peut d6velopper un r6flexe conditionnel assez prdcocd- ment pour qu'il atteigne une fixit6 comparable ~t celle d'un r6flexe absolument inconditionnel". La correspondance r6tinienne est consid6r6e par C h a v a s se comme un r6flexe conditionnel. Le ph6nom~ne de l'exclusion est un r6flexe inhibiteur et la fausse correspondance r6tinienne un r6flexe "exhibiteur" ("exhibitory"). I1 oppose un r6flexe "n6gatif" ~ un r6flexe "positif". La nomenclature de C h a v a s s e est d'ailleurs assez encom- brante:

nomenclature classique

D6viation motrice fausse correspondance exclusion

nomenclature de Chavasse

ddviation motrice secondaire eorrespondance r6tinienne secondaire positive correspondance r6tinienne secondaire n6gative

L'angle d'anomalie d@end des conditions de dtveloppement du rtflexe positif et des obstacles qui peuvent lui atre opposts. C h a v a s s e propose de remplacer l'expression "angle d'anomalie", due ~t B ie l sch o w sky , par "angle d'adaptation". I1 appelle quotient de perversion le rapport: angle d'adaptation/angle de strabisme. Lorsque ce quotient est 6gal ~t 1, l'anomalie est harmonieuse.

V e r h o e f f (1938) ddfend l'opinion qu'on n'est pas en droit de parler d'une fausse correspondance rttinienne. I1 propose de remplacer ce terme par celui de "projection anormale" (anomalous projection). Selon Ver- h o e f f , en effet, il n 'y aurait pas, en cas d'incongruence des deux rttines, des points rttiniens ayant une ligne de projection commune. La dtmonstration de V e r h o e f f nous semble obscure. Nous sommes d'accord avec B u r i a n (1947) qu'elle part de ddfinitions inexactes, Verhoef fpa ra i s san t confondre les localisations absolue et relative.

B u r r i (1938) estime qu'il n 'y a pas de differences essentielles entre la correspondance normale et la fausse correspondance rttinienne. La correspondance normale n'aurait pas la fixit6 qu'on lui attribue classiquement. L'auteur fonde sa thtse sur la comparaison de l'angle objectif, me- sur6 au ptrimttre, avec l'angle subjectif, mesur6 haploscopiquement. Toute diffdrence entre les deux angles est interprttte comme une variation de la correspondance rttinienne. Les fluctuations ainsi observ6es sont de plusieurs degrts, chez des sujets ayant une correspondance normale. La dtmonstration de B u r r i n'est pas valable. On n'est pas autoris6 ~t corn- parer deux angles mesurts dans des conditions d'observation diff&entes. Rien ne prouve, en effet, que l'angle mesur6 au ptrimttre reste le m~me au haploscope. Ainsi s'expliquent les valeurs obtenues par Burri. D'ailleurs, nous savons depuis longtemps que la correspondance r&inienne prtsente

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une certaine plasticitfi dans les limites des cercles de P a n u m . Mais, avec T s c h e r m a k (1931), il faut consid6rer ces cercles de P a n u m comme une aire de variation de la correspondance autour d 'un centre de gravit~ qui, lui, reste fixe. La relation stricte entre la disparit6 horizontale et l'effet st~r~oseopique ne peut se concevoir que sur la base de cette fixit&

S m i t h (1930) note que la fausse correspondance r6tinienne peut ~tre observ~e pour n'importe quel angle de strabisme et qu'elle int6resse aussi bien les amblyopes que les sujets dont l'acuit6 visuelle est la m~me aux deux yeux.

B u ri a n (1941) se propose d'6tudier les mouvements fusionnels dans le strabisme, afin de rechercher les facteurs compromettant le r~tablissement de la vision binoculaire. I1 utilise la haploscopie de polarisation. Des images de fusion polaris~es, vues chacune monoculairement sont projet6es sur un 6cran aluminium. Lorsque la fusion s'est maintenue pour un d6- placement r6ciproque donn~ de ces images, B u r i a n contr61e que le maintien de la fusion est dfi ~t un mouvement fusionnel des globes oculaires. Darts ce but, il se serf de deux tests haploscopiques de vision simultan~e (deux lignes verticales ou horizontales plac6es bout ~ bout). Les tests de fusion 6tant fusionn6s dans une position donn6e, le sujet dolt aligner les tests de vision simultan~e. Les tests de fusion sont alors d~plac6s. Si la fusion se maintient et que les tests haploscopiques subissent un d6place- ment r~ciproque subjectif 6gal ~ celui des images de fusion, il y a eu un mouvement fusionnel, c'est-h-dire une adaptation de rappareil oculo- moteur ~ la position des images. La d~monstration de B u r i a n n'est pas valable. En effet, le m~me d6placement subjectif des images de vision simultan~e peut ~tre dfi non seulement ~ un mouvement fusionnel, mais aussi ~ une modification de la correspondance r6tinienne, h une variation de 1'angle d'anomalie, sans qu'il y air un d6placement des globes oculaires. Or B u r i a n n'a pas contr61~, dans ses experiences, les variations de la position des yeux. Les "mouvements fusionnels" constat~s par B u r i a n darts la fausse correspondance r~tinienne peuvent done tout aussi bien ~tre des fluctuations de l'angle d'anomalie t6moignant d'une adaptation de cet angle ~t la position des images de fusion. Nous verrons que H a l l d e n (1952) omet de faire cette critique lorsqu'il admet les conclusions de B u r i a n .

H a m b u r g e r (1942) nous donne une analyse remarqua~ble de la. vision chez les strabiques. I1 fair au synoptophore une 6tude raffin6e des propri6- t~s de l'angle subjectif. I1 apporte un grand nombre de faits nouveaux: I1 note le d6placement de la zone d'exclusion pseudomaculaire darts le sens du mouvement des tests haploscopiques. I1 observe que l'angle off se pro-

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duit le saut est report~ dans la direction du d@lacement des images. L'auteur voit ~t ces d~placements deux explications possibles: ils rel6vent d'une variation, soit de l'angle de strabisme, soit de l'angle d'anomalie. H a m - b u rge r , contr61ant,/t l'aide des images cons~cutives, les modifications de l'angle d'anomalie en cours d'observation au synoptophore, trouve qu'en r~alit~ les deux cas se rencontrent. H a m b u r g e r note que, dans le ph~nom6- ne du saut, une des images semble repousser l 'autre avant qu'elle ne saute. Une fois le saut produit, les images haploscopiques ne se trouvent pas imm6diatement l 'une 5 c6t6 de l'autre, mais/t une certaine distance, formant entre elles un angle sup6rieur au 16ger d6placement qui a suttit ~ produire le saut. Pour H a m b u r g e r , la fusion est parfois possible dans l'angle subjectif, m~me s'il y a saut avec les images de vision simultan~e. Les cas fusionnant dans l'angle subjectif ont un angle d'anomalie mobile. Les modifications de l'angle d'anomalie 'sont continues. Elles se font sans transition. H a m b u r g e r pense que les strabiques sont capables de rendre la correspondance harmonieuse par adaptation r~ciproque des angles subjectif et objectif. Selon cet auteur, il n 'y a pas d'anomalie sans une certaine pr6disposition inn6e.

S w a n (1945) critique la d6finition classique selon laquelle la fausse correspondance r6tinienne est une anomalie sensorielle caract~ris6e par l'acquisition d 'une direction visuelle commune entre la fovea d'une r6tine et un ~l~ment excentrique de l 'autre r~tine. Une telle relation, selon Swan , ne pourrait ~tre d6montr6e que rarement, la r6gion dite pseudomaculaire ~tant presque toujours le si6ge d'une exclusion. On ne peut imaginer une direction visuelle commune s'il n 'y a pas de vision simultan~e. S w a n propose la d6finition suivante: "La fausse correspondance r6tinienne est une anomalie de la vision binoculaire dans laquelle des aires r6tiniennes normalement correspondantes (par exemple les deux fovea) acqui6rent une direction visuelle r6ciproque instable et souvent variable, habituellement en accord avec l'angle de strabisme." En posant le diagnostic selon la d~finition usuelle, Swan ne trouve que 3 ~ de fausses correspondances r6tiniennes. Ce chiffre est port~ 5 73 ~ si l 'on s'en tient /t la seconde d6finition. A vrai dire, nous ne voyons pas la n6cessit6 de cette critique. En effet, la correspondance normale pent aussi presenter le ph~nom6ne de l 'exclusion'd'un des,points correspondants, sans qu 'on nie pour autant que ces deux points aient une direction visuelle commune. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que le diagnostic de fausse correspondance r6tinienne ne doit pas reposer sur l'existence d'une vision si- multan6e avec superposition des images dans l'angle subjectif (cette superposition n'est pas rEalis6e lorsqu'il y a saut ou exclusion), mais sur l'exis-

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tence d'une diplopie lorsque les tests haploscopiques sont placds dans l'angle de strabisme. S w an insiste sur un fair tr6s important: l 'adaptation de 1'angle d'anomalie/t 1'angle de strabisme. Lorsqu'on op~re sans avoir r6tabli auparavant la correspondance normale, on volt, le plus souvent, s'6tablir un nouvel angle d'anomalie plus ou moins adapt6 h 1'angle de strabisme.

Swan (1948) a d6crit le syndrome de la tache aveugle (blindspot syndrom). Ce syndrome est caract&is6 par un angle de strabisme tel q u e l'image de l'oeil d6vi6 tombe sur la tache aveugle. Swan note que sur 269 strabiques, 80 ont un angle de strabisme compris entre 12 ~ et 18 ~ I1 observe que la tache aveugle est souventincluse dans un scotome inhibiteur. A notre avis il est difficile de savoir s'il s'agit d'une coincidence ou d'un mode de d6fense contre le strabisme, pour pr6venir le diplopie.

B u r i a n (1947), sans apporter un 616merit vraiment nouveau aux con- ceptions classiques, brosse un tableau tr~s complet des connaissances actuelles sur la fausse correspondance r6tinienne. I1 admet que la pr6sence et le d6veloppement de la fausse correspondance r6tinienne d6pendent de plusieurs facteurs: 1) le degr6 de d6veloppement de la vision binoculaire avant le d6but du strabisme, 2) le type et la stabilit6 de l'anomalie motrice, 3) le temps 6coul6 entre le moment oft le strabisme est devenu ma- nife ste et le d6but des mesures th6rapeutiques, 4) le type de test ufilis6 pour le diagnostic et la mani6re de proc6der. Les cas de strabisme ayant con- serv6 une correspondance normale se rencontrent, selon B u r i a n , dans le strabisme p6riodique ou lorsque le sujet n'a pas encore appris ~t voir binoculairement quand le strabisme apparaR (il n'aurait pas de raison de dd- velopper une fausse correspondance). Nous retiendrons la premi6re cause. Quant ~t la seconde, nous pensons, comme H a m b u r g e r (1942), qu'elle est erron6e. En effet, comme cet auteur le fair remarquer, les strabiques avec fausse correspondance r6tinienne ne commencent pas ~t loucher plus tard que ceux qui ont une correspondance normale. La th6se de H a m b u r g e r est confirm6e par les statistiques (voir chapitre sur les statistiques) d6montrant la fr6quence de anomalie d'autant plus grande que le d6but du strabisme est plus pr6coce. B u r i a n voit, darts le strabisme avec correspondance normale ne s'expliquant par aucune des deux raisons invoqu6es, un argument en faveur de la thdorie nativiste de la vision binoculaire normale. L'auteur admet la possibilit6 d'un certain degr6 de vision binoculaire sur la base de l'anomalie. I1 pense, comme B i e l s c h o w s k y (1945), que la fausse correspondance dysharmonieuse est rare, l 'harmonie 6rant la r6gle. Ces conclusions sont en accord avec les statistiques de C o l l e n z a & J a b l o n s k i (1937). Elles s'opposent ~t celles de K r a m e r

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(1949) pour lequel la correspondance est en g6n6ral dysharmonieuse, l'angle d'anomalie &ant souvent ~t peu pr6s la moiti6 de l'angle de strabisme. L'opposition entre cette conclusion et les pr6c6dentes vient probablement de ce que K r a m e r n'a utilis~ que le crit6re haploscopique alors que C o l l e n z a & J a b l o n s k i se sont servi de l'appareil ~t congruence. B i e l s c h o w s k y et B u r i a n ne fondent pas non plus le diagnostic d'harmonie sur l 'examen au seul haploscope.

C a s a r i (1950), ~tudiant 10 cas de strabisme en scotom6trie monoculaire et binoculaire, constate souvent un scotome paracentral plus grand en vision binoculaire qu'en vision monoculaire. Ce scotome disparalt sous l'effet du traitement en marne temps que s'am61iore l'amblyopie. La distance entre ce scotome et le point de fixation ne correspond pas ~t l'angle de strabisme. L'auteur observe que ce scotome se d6place vers le point de fixation, quand l'angle de strabisme diminue. Nous pensons que cette observation correspond aux scotomes pseudomaculaires trouv~s par B r au n, H a r m s , Z i e r i n g et T r a v e r s .

Ro d m a n n I r v i n e (1950) rencontre dans les amblyopies avec fixation excentrique un scotome centro-coecal avec fausse projection des zones r6tiniennes avoisinantes. Ce scotome est relatif avec une petite zone absolue, soit du c6t6 nasal, soit du c6t6 temporal de la papille. Dans l'amblyopie avec fixation relativement bonne de l'oeil amblyope, il y a tousles interm6diaires entre un scotome absolu et une exclusion facultative. Lors- que l 'amblyopie n'est pas accompagnde de strabisme (ou seulement de fagon intermittente), la projection est normale pour les zones r6tiniennes situ6es en dehors des scotomes.

S t e p h e n s o n (1950) distingue cinq conditions favorables au d6veloppe- ment de l'anomalie, 1) d6but pr~coce, 2) longue dur6e du strabisme, 3) adaptabilit6 du sujet, 4) conditions motrices instables, 5) conditions familiales. L'angle de strabisme, les anomalies de r6fraction, l'acuit6 visuelle, l'Mr~dit6 et le facteur accommodatif n'auraient aucune influence.

J a m p o ls ki (1951) insiste sur la pr6sence de la fausse correspondance r6tinienne 6galement lorsque l'angle de strabisme est petit. I1 la rencontre dans 90 ~ des cas dont l'angle objectif est inf6rieur ~ 15 dioptries prismatiques. Pour en faire le diagnostic, il faut utiliser des tests haploscopiques dont la sensibilit6 est du mame ordre de grandeur que celle qui est requise dans la mesure de l'angle de strabisme. Le strabisme avec petit angle de d6viation pr~sente souvent les caract6ristiques suivantes: 1) il est du type unilat6ral, 2) l'angle est relativement constant, 3) la fusion est souvent observ~e (avec parfois mame une certaine amplitude) sur la base de la fausse correspondance r6tinienne. I1 ne faut pas confondre les sujets

75

avec petit angle de strabisme et fausse correspondance r6tinienne avec ceux pr6sentant une h6t6rophorie avec large "glissement r6tinien" (retinal slide) dans la fixation.

H a l l d e n (1952) a fait une 6tude remarquable des "ph6nom6nes fusionnels" dans la fausse correspondance r6tinienne. Pour se rapprocher autant que possible des conditions physiologiques de vision, il utilise la haploscopie de polarisation sur 6cran de Bj e r r u m . I1 compare les variations des angles objectif et subjectif et de l'angle d'anomalie. L'angle objectif est donn6 par la position, par rapport au point de fixation, de l'image cons6cutive maculaire de l'oeil d6vi6. Cette position est d6termin6e par la superposition d'un test haploscopique, vu par l'oeil d6vi6, avec l'image cons6cutive. L'angle d'anomalie est mesur6 selon un proc6d6 analogue, mais le test haploscopique devant se superposer ~t l'image cons6cutive de l'oeil d6vi6, est vu cette fois par l'oeil fixateur. L'angle subjectif est donn6 par la position r~ciproque de deux tests haploscopiques de vision simul- tan6e, lorsqu'ils sont Vus en superposition. Les variations verticales et horizontales des trois angles sont relev6es graphiquement. L'auteur examine 9 sujets entre 20 et 30 ans pr6sentant une fausse correspondance r6ti- nienne. Dans une premi6re s6rie d'exp6riences, H a l l d e n relive tout d'abord la fr6quente co-variation de l'angle d'anomalie et de l'angle objectif. Sur les 9 sujets examin6s, 5 ont montr6 une fausse correspondance harmonieuse, l'angle subjectif se maintenant au voisinage de z6ro degr6. Deux cas seulement ont pr6sent6 une harmonie avec 6galit6 entre l'angle d'anomalie (mesur6 par les images cons6cutives) et l'angle objectif. La co-variation observ6e pouvait relever d'une adaptation de l'angle d'anomalie ~t l'angle de strabisme ou invers6ment, ou d'une combinaison des deux variations. Pour rechercher lequel de ces ph6nom6nes est en cause, H a 11 d e n a interpos6 devant l'oeil ddvi6 des prismes orient6s verticalement ou horizontalement. Sous l'effet des prismes, il se produit des variations des trois angles qui permettent de tirer les conclusions suivantes: "les ph6- nom6nes fusionnels avec prismes, qui peuvent atre provoqu~s darts les cas de fausse correspondance r6tinienne, sont de deux sortes: des mouvements fusionnels et des modifications de l'angle d'anomalie provoqu6s par la fusion. Ces deux ph~nom~nes peuvent appara~tre s~par6ment ou com- binds Fun/t l'autre de diff~rentes mani6res. Les mouvements fusionnels ont leur contre-partie dans les cas de vision binoculaire normale. Mais les changements de l'angle d'anomalie qui sont provoqu6s par la fusion sont plus obscurs. Avecla vision binoculaire, un phdnom6ne se produit que nous avons appel~ la fusion sensorielle. La fusion sensorielle implique un degr6 d'61asticit6 de la correspondance tel que des images qui tombent sur

76

des points r6tiniens disparates des deux r~tines puissent atre fusionnds. Si une discr6pance horizontale est accompagn6e de fusion sensorielle, les sujets ont une vision en profondeur. Les modifications de l'angle d'anomalie que nous avons rencontr6es dans ce chapitre pourraient, avec avantage, 6tre d6sign~es par le terme de fusion sensorielle. Une telle terminologie, cependant, devrait atre utilis6e avec circonspection, afin d'6viter toute confusion. La fusion sensorielle avec correspondance normale est caract&is6e par une trbs petite amplitude et par la pr6sence d'effets st~- r6oscopiques sous certaines conditions. La fusion sensorielle avec fausse correspondance r6tinienne n'est pas continue dans des limites aussi 6- troites en ce qui concerne l'amplitude. Mais il n'a jamais 6t6 possible d'observer d'effets st6r6oscopiques et il semble que la vision st6r6osco- pique manque tout ~ fait dans la fausse correspondance r~tinienne."

Si nous avons cit6 cette conclusion, c'est qu'elle nous apparalt d'une grande importance th6orique. Malgr6 la qualit6 des observations de H all de n, nous nous permettrons de formuler une critique: il aurait fallu compl6ter l 'examen avec les prismes par une 6tude du comportement de ces sujets avec des tests haploscopiques de fusion. L'auteur n'a pas con- tr61~ s'il existe, en cours d'observation, une fusion sur la base de la fausse correspondance r6tinienne. Pour admettre qu'une modification d'un des trois angles observes rel6ve d'un ph~nom6ne fusionnel, il est indispensable de prouver qu'il y a fusion au moment off la variation se produit. I1 n'est cependant pas tout ~ fait impossible que l'angle de strabisme et l'angle d'anomalie soient susceptibles d'une certaine adaptation aux conditions de vision, marne si la vision binoculaire est tr6s imparfaite, marne si la r~gion pseudomaculaire est exclue, des ph6nom6nes fusionnels pouvant se produire, par exemple, en-dehors de la zone d'exclusion. Ce sont 1~ autant de questions ~ rdsoudre.

Avec le travail de H a l l d e n se termine notre revue de la litt&ature sur la fausse correspondance r6tinienne. Les publications r6centes concernant la casuistique de la diplopie monoculaire n 'ont pas 6t6 cit6es. Elles sont not6es darts la bibliographie.

Les donn6es statistiques sont r6unies darts un chapitre/~ part.

La litt6rature se rapportant au traitement de la fausse correspondance r~tinienne sera expos6e en tate du chapitre que nous avons consacr~ au traitement.

77

Statistiques concernent la fausse correspondance r6tinienne

A d a m (1906) rencontre l 'anomalie dans les 2~ des cas. Mt igge (1911), l'observe dans 37 % des strabiques (61,5 % dans le strabisme alternant, 27,4% dans le strabisme monolat6ral). J a e n s c h (1924), avec le test de diplopie provoqu6e, trouve 49 % d'anomalies dans le strabisme divergent et 83 % dans le strabisme convergent. F i s c h e r (1927) observe la fausse correspondance r6tinienne 39 lois chez 76 sujets. H i n e (1934) donne le chiffre de 70%. La statistique de P u g h (1934) porte sur 400 strabiques. Elle r6v61e la plus grande fr~quence de la fausse correspondance r~tinienne dans le strabisme alternant:

Tableau I

Correspondance Fr6quence St. alt. St. monolat. globale

F. correspondance r6tinienne . . . 42 % 73 % 27 % Correspondance r6t. normale . . . 56 % 17 % 83 %

T r a v e r s (1936), sur 154 strabiques, observe 61 anomalies au haploscope. I1 publie la statistique suivante montrant les relations entre l'~ge dU d6but du strabisme, la fausse correspondance r6tinienne et la fr6quence du strabisme dont l'acuit6 visuelle est 6gale aux deux yeux:

Tableau II

Correspondance Nombre de cas

D6but moy. du strab.

Pourcentage des cas a v e c

vis. eg. aux deux yeux.

corres 148 132

3,6 2,0

48 % 64 %

B e r e n s (1937), examinant 126 cas, d6c61e l 'anomalie dans 25 % des cas avant tout traitement. Cette proportion tombe ~t 10% apr6s le traitement orthoptique.

78

C o l l e n z a & J a b l o n s k i (1937) d i a g n o s t i q u a n t la fausse c o r r e s p o n -

d a n c e r6 t in ienne avec le tes t des images cons6cut ives p u b l i e n t les chiffres

su ivan t s :

Tableau III

Correspondance Anomalie Type du strabisme normale

unilat6ral . . . . . . . . . . . . . . . 2 alternant . . . . . . . . . . . . . i 5 convergent . . . . . . . . . . . . . . 7 divergent . . . . . . . . . . . . . . . i 0

20 23 31 12

total . . . . . . . . . . . . . . . . . ] 14 86

L y l e & J a c k s o n (1937) t r o u v e n t sur 248 cas e x a m i n & h a p l o s cop ique -

m e n t :

Tableau IV

Correspondance Anomalie Type du strabisme normale

I convergent monolat6ral . . . . . . . . [ 93

,, alternant . . . . . . . . . 35 divertent monolat6ral . . . . . . . . 35

,, alternant . . . . . . . . . i 6

54 30 2 3

total . . . . . . . . . . . . . . . . ] 159 cas 89 cas E

C a s s (1938) 6 tudie la f r6quence de la c o r r e s p o n d a n c e n o r m a l e et de la

fausse c o r r e s p o n d a n c e dans le s t r ab i sme a l t e r n a n t et le s t r ab i sme m o n o -

lat6ral , chez 500 sujets :

Tableau V

�9 Correspondance

C. anormale . . . . . C. an. + norm . . . . . C. normale . . . . . . Suppression . . . . . .

Strabisme conv. (77,6 %)

monolat, alternant

20,1% 54% 22,2 % 8 % 49,1 ~ 3 2 ~

8,6% 6%

Strab. div. 21,4%

12% 87oo

67%

Strab. v.

17oo

607oo 287oo 207oo

79

C havasse (1939) cite plusieurs statistiques mettant en @idence les relations entre la fr6quence de l'anomalie, l'ftge de d6bttt du strabisme et l'angle de strabisme:

Tableau VI

Age du d6but / fausse corresp, corresp, normale

0-2 ans . . . . . . . . 59 ~ 26 2-4 ans . . . . . . . . . 28 ~ 39

4 ans . . . . . . . . 13~ 35~

Tableau VII

Angle de strab. 20 ~ 20o-29 ~ 30 ~

fr6quence de l'anomalie . . 4 ~ 33 ~ 63

Tableau VIII

angle de strabisme Age de d6but

0-2 ans 2-4 ans

4 ans

20 ~

6~ 6% 0%

20o_29o

4 7 ~ 30% 25%

30 ~

47% 6 4 ~ 75%

S m i t h (1939), 6 rad ian t 600 s t r ab iques au W i l m e r O p h t a l m o l o g i c a l In -

s t i tute, r e n c o n t r e 53,1 ~ d ' a n o m a l i e s . L ' a u t e u r e x a m i n e s t a t i s t i q u e m e n t

les r e l a t ions en t re l ' ang le de s t rab i sme , la c o r r e s p o n d a n c e r6 t in ienne et le

type de s t r ab i sme (v is ion 6gale aux deux yeux, a m b l y o p i e ) :

Tableau IX

a) patients avec fausse correspondance r6tienne:

angle (degr6s) 11-20 21-30 3140 41-50 51-60 61-70 71-80 81-100 Total

hombre de cas avec vison 6gale . . 3 10 9 9 8 0 0 4 42

nombre de cas avec a m b l y o p i e . . . 5 5 10 6 8 4 2 3 43

80

b) patients avec correspondance normale:

angle 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-100 Total

J I aombre de cas avec vision 6gale 6 1 3 0 I 4 , 2 5 22

I

aombre de cas avec [ i

I

amblyopie 9 4 7 5 0 5 I 3 ] 34 j ,,

Selon S m i t h , il ressor t de ces chiffres que la fausse cor respondance r&

t in ienne peu t se rencont re r pou r tou t angle de s trabisme. C h a v a s s e in-

siste au cont ra i re sur la plus grande fr6quence de l ' anomal i e dans les grands

angles de s t rabisme. J a m p o l s k i (1951) observe l ' anoma l i e dans le 92

des cas lorsque l ' angle de s t rabisme est inf6fieur /t 15 dioptr ies pris-

mat iques .

S m i t h note la fr6quence du s t rabisme en fonc t ion de l '~ge du ddbut

p o u r les cor respondances anomale et no rma le :

T a b l e a u X

a) patients avec fausse correspondance r6tinienne:

Age

vision 6gale aux 2 yeux .

amblyopie

1-12 mois

10

13

1 an 2

2 7

4 11

3 4

8 5

7 4

5 6

1 0

4 1

7 8

1 1

0 0

9 Total

0 35

0 I 44

b) patients avec correspondance normale:

Age 1-12 mois

vision 6gale aux 2 yeux . 2

amblyopie 4

1 a n 2

2 2

6 7

3 4

9 3

8 5

5 6

2 0

2 3

7 8

0 1

1 0

9 Total

0 21

1 37

Ces chiffres m o n t r e n t c la i rement que la fausse co r respondance est d ' au -

t an t p lus fr6quente que le d6but du s t rabisme est plus prdcoce, ce qui cor-

r e spond aux stat is t iques cit6es pa r C h a v a s s e.

B e r e n s , E l l i o t & S o b a c k e (1941) rencont rent , sur 324 s t rabiques,

164 lois une co r re spondance no rma le et 160 fois une fausse cor respon-

dance r6t inienne (m&hode haploscopique) . Afin de pr6ciser la valeur du

t r a i t emen t o r thopt ique , les auteurs classent les cas en trois g roupes :

81

I) traitement chirurgical seul, II) traitement chirurgical suivi du traitement orthoptique, III) traitement chirurgical pr6c6d6 et suivi du traitement orthoptique. Pour chaque groupe, la fr6quence des correspondances normale et anormale est not6e avant et apr~s l'op6ration:

Tableau XI

Corresp. Groupe I Groupe II Grooupe III

Pr6-op. Post-op. Pr6-op. Post-op. Pr6-op. Post-op.

No % No % No % No % No % No %

norm. 61 42 64 45 30 36 65 79 73 75 80 82 f. corr. . . 83 58 80 55 53 64 18 21 24 25 17 19

~tal 144 100 144 100 83 100 83 100 97 100 97 100 I

La valeur du traitement orthoptique est d6montr~e par le fait que, pour le traitement chirurgical seul, il y a 45 % de correspondances normales contre 55 % d'anomalies apr6s le traitement. Cette proportion est de 79 % contre 21% dans le II6me groupe et de 82 % contre 18 % dans le III6me groupe.

Etudiant ~galement la r~ponse de la fausse correspondance r6tinienne au traitement, H i t z (1941) constate que 58 % des anomales 6voluent vers la gu6rison, sous l'effet d 'un traitement prolongS. Sur 24 patients avec traitement orthoptique, il y a gu~rison dans le 74 % des cas. Sans traitement orthoptique, il y a gu6rison dans le 47 % des cas. La fr~quence de la fausse correspondance r6tinienne est, avant le traitement, de 46,8 %.

D i c k e (1942) rencontre l 'anomalie darts le 57% des cas et F o w l e r (1942) dans le 80% des cas.

Nord l /Sw (1942), dans une 6tude statistique sur la pathog6n6se du strabisme, nous donne quelques chiffres concernant la fausse correspondance r6tinienne. Dans le strabisme permanent ancien, l 'auteur trouve, sur 113 sujets - avec la m6thode des images cons~cutives - 22 dont la correspondance n'est pas d6termin6e, une des images cons6cutives &ant exclue, 69 anomalies e t22 correspondances normales. La correspondance est donc rest~e normale dans le 15,9 % des cas. La correspondance r6tinienne a 6t6 examin6e chez 17 cas de strabisme p6riodique. Chez un sujet, le test des images cons6cutives n'a pu ~tre pratiqu6. La correspondance normale a 6t6 trouvde incertaine deux fois. Les 14 sujets restants ont pr6sent6 une correspondance normale, 9 ayant une vision st~r6oscopique. N o r d l g w note qu'une partie des strabismes permanents ont commenc~ par ~tre des

82

strabismes p6riodiques. Sur 100 strabiques permanents, il en trouve 17 qui 6talent d'abord p6riodiques, c'est-~t-dire qui avaient n6cessairement, fi ce moment-l~, une correspondance normale. Or, ces 17 cas qui avaient une correspondance normale au d6but de leur strabisme ont tous acquis, dans la suite, une fausse correspondance r~tinienne. Cela d6montre Faction de la ddviation permanente sur la vision binoculaire.

H a r d y (1943) signale 60% d'anomalies. Adler & Jackson (1947) obserVent, sur 175 strabiques, 57,6 % d'anomalies. La correspondance est normale dans le 90 % des strabismes accommodatifs. Dans le strabisme partiellement accommodatif la correspondance est fausse dans le 80 % des cas. Pour les cas de strabisme dont la cause n'est pas 6tablie, la fr~quence de l'anomafie est de 82%. A l'oppos6 de J ampo l sk i (1951), Adler & J ac k s o n admettent que la correspondance est normale lorsque l'angle de strabisme est petit. Lorsque l'angle de strabisme est sup6rieur/t 40 ~ l'anomalie se rencontre dans le 86 % des cas. Dans le strabisme alternant, il y a 83 % d'amomalies et 50 % dans le strabisme monolat~ral.

R~sum~ des donn~es de la litt~rature concernant la fausse correspondance retinienne

Au terme de notre revue de la litt~rature, il importe de faire bri~vement la synth~se des connaissances actuelles:

1. Plus grande fr~quence de l'anomalie dans le strabisme alternant que dans le strabisme monolat&al.

2. Fausse correspondance r~tinienne d'autant plus fr~quente que le strabisme est apparu plus pr~coc~ment.

3. L'anomalie se rencontre pour n'importe quel angle objectif, mais est plus fr~quente dans les grands angles de strabisme.

4. A la fixit~ de la correspondance normale s'oppose la mobilit~ de la fausse correspondance r6tinienne, l'angle d'anomalie pouvant varier spontan~ment ou en fonction des conditions de vision.

5. L'angle d'anomalie est susceptible de s'adapter /~ l'angle objectif, apr~s une op&ation de strabisme.

6. Un certain degrd de vision binoculaire est possible sur la base de la fausse correspondance r~tinienne. La vision simultan~e, la fusion et le m61ange binoculaire des couleurs ont ~t~ observes dans l'angle subjectif. Mais l'exclusion est ~galement fr~quente dans cet angle. On observe souvent aussi le ph~nom6ne du "saut". I1 n'existe aucune observation indiscutable de vision st~r~oscopique sur la base de la fausse correspondance r~tinienne.

83

7. La fausse correspondance r~tinienne peut ~tre harmonieuse ou dysharmonieuse.

8. I1 existe parfois une certaine adaptation de l'appareil oculo-moteur la fausse correspondance r6tinienne, celle-ci pouvant ~tre le point de d~part de mouvements fusionnels.

9. Lorsqu'il y a exclusion, celle-ci se produit dans la r~gion dite pseudomaculaire. Les scotomes maculaires sont en relation avec l'amblyopie. Les scotomes pseudomaculaires mis en 6vidence binoculairement peuvent atre retrouv6s, parfois, monoculairement; dans ce cas ils sont plus grands en vision binoculaire. Les scotomes pseudomaculaires sont, dans le strabisme convergent, souvent en relation avec la tache aveugle.

10. L'angle o~ se produit le saut et o~ se situe la zone d'exclusion est report~, plus ou moins, dans le sens du d~placement du test explorateur.

11. La fausse correspondance rdtinienne peut coexister (diplopie monoculaire) ou alterner (selon les conditions de vision) avec la correspondance normale.

12. La fausse correspondance r~tinienne peut disparaitre spontandment apr~s l'op~ration, si la position des yeux est bonne. La correspondance normale peut ~tre r~tablie avant ou apr~s l'op~ration par le traitement orthoptique.

Probl~mes ~ r~soudre concernant la fausse correspondance r~tinienne

La litt6rature est loin d'apporter une r~ponse ~t toutes les questions que l'on peut se poser au sujet de la fausse correspondance r6tinienne. Cer- tains points tr~s importants n'ont jamais fait l'objet d'une ~tude syst& matique.

Lorsque J. Miil ler admet que le strabismus incongruus int~resse toute la r~tine, il n'en apporte pas la d~monstration. Pour Tsche rmak , "il semble" que les variations de l'angle d'anomalie embrassent l'ensemble du champ visuel, mais il fonde ce jugement sur la seule ~tude de son propre cas et sur la base d'une exploration restreinte du champ visuel. La d~termination de la position r6ciproque des points correspondants dans Fen- semble du champ visuel des strabiques avec fausse correspondance r6ti- nienne est done/t faire.

Java l observe quelques cas pr~sentant une correspondance normale pour les deux macula et une fausse correspondance r~tinienne/t la p~riph~rie. I1 s'agit 1~ d'observations fortuites, le sujet signalant, par exemple,

84

qu'il fusionne deux tests haploscopiques dans 1'angle objectif, les cadres dans lesquels les tests sont plac6s 6tant vus n6anmoins en diplopie. Ces cas montrent la pr6sence simultan6e possible de deux relations entre les deux r6tines. Ce ph6nom6ne curieux n'a jamais 6t6 6tudi6 sp4cialement.

Les divers degr6s de la vision binoculaire dans l'angle subjectif ont 6t6 reconnus, mais aucune statistique de leur fr6quence n'a ~t6 6tablie. Leur signification pronostique n'a pas 6t4 pldcis6e. La nature du phenom6ne du saut est real connue. Ses relations avec le degr6 des tests employ6s, le ph6nom6ne de l'exclusion, la position r6ciproque des tests haploscopiques, la vitesse et la direction de d@lacement du test explorateur doivent atre analysdes.

L'exclusion pseudomaculaire a 6t6 observ6e par diverses m6thodes haploscopiques dont aucune n'est vraiment physiologique. Cette exclusion doit donc ~tre ddlimitde en haploscopie de polarisation, seule m6thode respectant les conditions naturelles de vision.

Les facteurs susceptibles de faire varier l'angle d'anomalie, tels que la position des tests haploscopiques, la suggestion, la nature des images, n'ont jamais 6t~ recherch~s syst6matiquement, de m~me que la partici- pation de tout le champ visuel monoculaire de l'oeil d6vi6/t ces variations.

Les relations de l'harmonie et, respectivement, de la dysharmonie de la fausse correspondance r6tinienne avec le degr6 de la vision binoculaire dans l'angle subjectif sont h pr6ciser. L'harmonie doit atre 6tudi6e dans des conditic)ns physiologiques (haploscope de polarisation), en fonction de la distance du sujet aux tests.

Tels sont les questions qui feront plus sp6cialementl'objet de notre 6tude de la fausse correspondance r4tinienne. Sur le conseil de M. le Prof. G o l d m a n n , nous avons insist6 particuli6rement sur l'6tude de la r@artition des points correspondants dans le champ visuel des strabiques, en raison de son importance th4orique.

Nous compl6terons nos observations par des statistiques personnelles concernant les relations de l'anomalie avec l'angle de strabisme et l'amblyopie.

Notre m6thode de traitement de la fausse correspondance r6tinienne sera d~crite en d6tail et compar6e ~t la m6thode usuelle.

Le chapitre suivant est consacr6 tout d'abord aux m6thodes classiques d'examen de la fausse correspondance r6tinienne, puis aux m6thodes personnelles qu'il nous a fallu d6velopper dans ce travail.

85

Les m6thodes d'examen de la fausse correspondance r6tinienne

Les mdthodes habituelles d'examen de la fausse correspondance r6ti- nienne sont essentiellement des m~thodes diagnostiques. D'apr6s le pro- c6d6 sur lequel elles reposent, on peut les diviser en trois groupes: I. Comparaison entre l'angle subjecfif et l'angle objectif, II. Comparaison entre l'angle objectif et l'angle form6 par les images

de diplopie provoqu6e. III. M6thode des images cons6cutives.

Comparaison entre l' angle subjectif et l' angle objectif

C'est la m6thode haploscopique. L'angle objectif est d6termin6 soit au p6rim6tre, soit directement/t l'aide des images haploscopiques, celles-ci se trouvant dans l'angle de strabisme, lorsque l'alternance de la fixation n'entraine plus de mouvements oculaires. L'angle subjectif est celui pour lequel le sujet projette les images haploscopiques darts une m~me direction de l'espace. On peut utiliser: a. les haploscopes ~miroirs(grand haploscope de H e rin g, synoptophore) b. la haploscopie color6e (test de L a n c a s t e r ) e. la haploscopie de polarisation.

Le grand haploscope ~ miroirs type Her ing est un instrument assez encombrant, mais il pr6sente un double avantage: d'une part, il permet de dissocier l'accommodation de la convergence en modifiant l'61oignement des images, d'autre part, il n'y a pas de lentilles qui, par un effet prisma- tique, faussent les mesures angulaires. Le Dr. Bange r t e r a mis r6cem- ment au point un grand haploscope perfectionn~, permettant de faire varier non seulement l'61oignement, mais aussi la grandeur des images, grace ~t des projecteurs. En raison de son importance pratique, nous reviendrons, dans un chapitre sp6cial, sur l'emploi du synoptophore.

En projetant sur un 6cran des tests color6s, on peut, si le sujet est porteur des verres filtrants compl6mentaires, r6aliser une haploscopie color6e permettant la d6termination de 1'angle subjectif (test de L ancas t e r ) . Cette m6thode a l'inconv6nient de ne pas ~tre physiologique, les deux yeux recevant des images de couleur diff6rente. Cette critique ne peut ~tre for- mul6e au sujet de la haploscopie de polarisation. Appliqu6e par Bur ian (1941) et par Ha l l den (1948, 1952), elle permet de travailler avec des tests haploscopiques de qualit6 absolument identique pour les deux yeux, respectant les conditions physiologiques de vision. Pour cette raison, nous l'avons utilis~e ~t l'aide d'un dispositif d6crit au chapitre des m~thodes personnelles.

86

Comparaison entre l' angle objectif et rangle formd par les doubles images provoqudes

Normalement, il n 'y a pas de diplopie dans le strabisme concomitant. I1 est possible de la provoquer par un artifice. Les test usuels de diplopie provoqude sont:

a. le verre color6 ( G r a e f e , 1854)

b. le prisme ( G r a e f e , 1854)

e. la baguette de M a d d ox.

A l'aide d'un verre color6 ou de la baguette de M a d d o x on pr6vient l'exclusion en modifiant la couleur ou la forme d'une des images r6ti- niennes. Le prisme r6tablit la vision simultan6e en faisant tomber l'image de l'oeil d6vi6 dans une zone excentrique, o?~ elle n'est pas exclue. Lorsque la correspondance est normale, 1'angle form6 par les doubles images entre elles est 6gal ~t l'angle de strabisme. Lorsqu'il y a fausse correspondance r6tinienne, ces deux angles sont diff6rents. L'angle d'anomalie est mesur6 par la diff6rence entre les deux angles. Comme le test de L a n c a s t e r , les tests pr6c6dents ont le d~savantage de provoquer des images r6tiniennes droite et gauche dissemblables.

L'appareil ~t congruence de T s c h e r m a k (1927) est un type de test de diplopie provoqu6e, mais il n'en pr6sente pas les inconv6nients. I1 est con- stitu6 par une croix vue binoculairement et deux lignes verticales. Grace/t de petits 6crans, ces lignes sont vues chacune monoculairement. Elles sont plac6es l 'une au-dessus, l 'autre au-dessous de la croix avec laquelle elles sont align6es. Lorsque l'alignement vertical des deux lignes avec la croix persiste subjectivement, la fausse correspondance est harmonieuse. I1 y a dysharmonie lorsqu'une des deux lignes est d6centr6e.

Mdthode des images consdcutives

Utilis~e d 'abord par H e r i n g pour l'6tude de la correspondance normale, cette m6thode a 6t6 appliqu6e par T s c h e r m a k (1899) et par Bie l - s c h o w s k y (1900)/~ la fausse correspondance r~tinienne.

Elle repose sur la loi selon laquelle les points correspondants localisent dans la marne direction de l'espace. Dans les m6thodes haploscopiques, l'angle subjectif, c'est-/t-dire la position des points correspondants, est recherch6 en ddplagant les tests haploscopiques jusqu'/t ce qu'ils soient vus subjectivement dans la mame direction. Avec la m~thode des images cons6cutives, on provoque, pour chaque oeil s6par6ment, une image cons6cutive par fixation en son milieu d'une ligne horizontale pour un oeil et verticale pour l'autre. Chaque image cons6cutive est donc cen-

87

tr~e par rapport ~t la macula. Si les deux macula droite et gauche ont le marne indice local, les images cons6cutives forment une croix: la correspondance r6tinienne est normale. Si, par contre, les deux macula localisent dans une direction diff~rente de l'espace, les images cons6cutives ne for-

ment plus une croix: il y a fausse correspondance r6ti- nienne. Le d6calage entre les deux images (Nachbild- winkel) mesure l'angle d'a- nomalie.

Mais, ~ elle:setlle, cette m6thode ne peut servir au diagnostic de la fausse correspondance rdtinienne. I1 est fr6quent, en effet, que la correspondance soit trouv6e normale avec les images consdcutives, alors qu'il y a fausse correspondance

Figure 4 avec les m6thodes de compa- Dispositif pour la d6termination de l'angle form6 raison entre l'angle subjectif

par les images cons6cutives entre elles

- ~ . . . . . . . . . . . . - - ~ = - + - - N

1-

Figure 5 Les lettres sont expliqu6es dans le texte

I

A

88

et 1'angle objectif. Comme l'a d6j/~ signalE B i e l s c h o w s k y (1939), la valeur de la re&bode des images cons&utives est surtout pronostique. Lorsqu'elle met en 6vidence une correspondance normale (avec une fausse correspondance par les m~thodes haploscopiques), cela signifie que la correspondance normale peut facilement atre retrouv6e par les exercices, parce qu'elle existe encore, bien qu'/~ l'6tat latent. Si, au contraire, le test des images cons~cutives indique 6galement une fausse correspondance r6tinienne, celle-ci est fix6e davantage et il sera plus difficile ou m~me impossible de s'en d6barasser.

Pour le diagnostic de la fausse correspondance r6tinienne par les images cons~cutives et plus particuli6rement pour mesurer l'angle form6 par les images cons6cutives entre elles, lorsqu'il y a fausse correspondance r~tinienne, nous avons mis au point un dispositif dont voici la description:

Le sujet est plac6 devant un ~cran blanc-mat de 1 m6tre de c6t& Grace la tige m&allique A qui actionne un volet rotatif plac6 derri6re l'~cran,

on peut allumer soit la ligne verticale V, soit la ligne horizontale H dont le centre est marqu6 par la lumi6re rouge R. La sujet est invit6 ~ fixer la lumi6re rouge. I1 regarde successivement d'un oeil la ligne lumineuse verticale puis, de l'autre, la ligne lumineuse horizontale. Lorsque la fixation a 6t6 suffisante pour obtenir de bonnes images cons6cutives, on ferme le volet C au centre duquel se trouve un petit orifice permettant de voir la lumi6re rouge R, que le sujet continue ~ fixer. Pour rendre plus visibles les images cons~cutives, l'6cran est 6clairg par une source lumineuse intermittente. Si la correspondance est normale, le sujet voit une croix pro- jet6e sur le volet, ~ l'endroit o~ se trouvaient les lignes lumineuses qui viennent d'etre flx6es. Lorsqu'il y a fausse correspondance r~tinienne, l'image consecutive en relation avec l'oeil momentan6ment d6vi6 est d6- centr~e. La position de l'image cons6cutive excentrique sur l'~cran par rapport au point de fixation R mesure l'angle form6 par les images con- s6cutives entre elle (Nachbildwinkel). On recherche cette position en d6- plagant, ~ l'aide de la manivelle M, la ligne verticale L qui glisse sur la tringle T, jusqu'~ ce que le sujet voie l'image consecutive excentrique superpos6e/~ la ligne verticale L. Le "Nachbildwinkel" est donn~ par la formule suivante:

R L t g e - -

d

o/a RL est la distance entre le point de fixation R et la ligne verticale L, d la distance de l'oeil ~ l'ficran, et = l'angle cherch&

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Valeur des mdthodes d'examen de la fausse correspondance rdtinienne

Comme l 'ont dgj/~ signal~ en particulier T s c h e r m a k (1899), Biel- s c h o w s k y (1900), C h a v a s s e (1939) et B u r i a n (1947), les diverses m6- thodes d'examen que nous venons d'~num6rer ne donnent pas toujours des r6sultats concordants. A premiere vue, il peut paraitre curieux que l'angle d'anomalie ne soit pas identique avec tousles proc6d~s de mesure. Mais, nous le verrons, une des propri6t6s essentielles de l'anomalie est sa variabilit6 en fonction des conditions d'observation. L'anomalie est une r~action corticale d'adaptation li6e ~t la psychologie du sujet. Les discordances qui existent entre les diverses m6thodes ne doivent donc pas nous surprendre. Dans l'interpr6tation des r~sultats, il ne faut jamais perdre de rue clue le sujet est ptac6 dans des conditions plus ou moins artificielles, propres /t chaque proc6d~. Les m6thodes haploscopiques concordent assez bien entre elles. Elles se rapprochent des conditions normales de vision, except6 la haploscopie color6e. Elles donnent aussi le plus de r6- ponses positives. Elles ont, par cons6quent, une grande valeur diag- nostique. Les m~thodes de diplopie provoqu6e sont moins physiologiques et elles r~v61ent assez souvent une correspondance normale, alors que les m~thodes haploscopiques (synoptophore) ont mis en 6vidence une fausse correspondance r6tinienne. C'est la m6thode des images cons6cutives, la moins physiologique de toutes, qui met le plus souvent en 6vidence une correspondance normale alors qu'il y a fausse correspondance au synoptophore. I1 est logique que les tests plagant le sujet dans les conditions qui reproduisent le mieux celles de la vie quotidienne, r~v61ent le plus facilement les fausses correspondances r~tiniennes, parce que ce sont pr6cis6- ment ces conditions qui sont/t l'origine de la r~action d'adaptation qu'est l'anomalie. Avec la m6thode des images cons6cutives, les images sont centr~es successivement sur les deux macula, ce qui tend ~t mettre en 6vi- dence la correspondance normale, si celle-ci existe encore/t l'6tat latent, mame lorsqu'on trouve une fausse correspondance au synoptophore.

Cliniquement, il est int6ressant de disposer d'un faisceau de tests diff,- rents, susceptibles de nous orienter au point de vue du pronostic. Si aucune m~thode ne peut mettre en 6vidence la correspondance normale, le pronostic est moins bon et le traitement sera plus long que si l'une des m~thodes (en g~n~ral le test des images cons6cutives) la fait apparaitre.

Mais, dans ce travail, c'est moins la valeur clinique ou pratique d'une m6thode d'examen qui nous retiendra que sa valeur physiologique. Nous voulons savoir, avant tout, comment un sujet voit normalement avec une fausse correspondance r6tinienne et non pas comment il r6agit aux con-

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ditions artificielles de tel ou tel appareil. Aussi perfectionn6 qu'il soit, le synoptophore, par exemple, ne permet pas de conclure avec certitude au comportement du sujet dans la vie quotidienne. I1 prate aux critiques suivantes: a. absence d'un champ de vision Etendu, d 'un espace h trois dimensions.

b. il y a une image pour chaque oeil (haploscopie), alors que, normalement, il y a une seule image pour les deux yeux.

c. il provoque, comme tout appareil, des r6actions d'adaptation variables d 'un sujet/t l 'autre et susceptibles de modifier les angles objectif et subjectif.

d. l 'exploration n'embrasse qu'une bande horizontale assez ~troite et non l'ensemble du champ visuel binoculaire.

el il n'est pas possible de contr61er exactement l'angle objectif pendant l 'exploration de l'angle subjectif. l 'examen des zones d'exclusion n'est possible que sur le mEridien horizontal.

g. la distance du sujet aux tests est constante. Pour ces diverses raisons nous avons adopt~ la haploscopie de polarisation sur campim6tre, comme 6tant la plus physiologique.

f.

De l 'emploi du synoptophore

Malgr~ les imperfections que nous venons de signaler, le synoptophore est l ' instrument le plus largement utilis~ pour le diagnostic et le traitement de la fausse correspondance r6tinienne. Pour cette raison et/~ cause de l'usage que nous en avons fair dans notre travail, nous voulons dEcrire ici les possibilitEs du synoptophore dans l 'examen de la fausse correspondance rEtinienne. L'instrument est trop connu pour que nous en donnions ici la description technique.

Le synoptophore permet la mesure des angles objectif et subjectif et la recherche du degr6 de la vision binoculaire dans l'angle subjectif.

Mesure de l 'angle de strabisme

L'angle est donne par la position des bras du synoptophore quand l'Eclai- rage alternE des images haploscopiques ne s'accompagne plus de mouvements reflexes de fixation. L'absence de mouvements reflexes (Einstell- bewegungen) signifie que les images sont centrEes par rapport aux deux macula.

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A premi6re rue, cette mesure ne pr&ente aucune difficult6. Il n'en est pratiquement pas ainsi. I1 existe de nombreuses causes d'erreur auxquelles il faut toujours 8tre attentif: manque de concentration de la part du sujet, insuffisance de fixation par amblyopie, par nystagmus et variabilit~ de l'angle. Nous avons s0uvent observ6 que l'angle de strabisme n'est pas le mSme pendant la fixation altern~e ou lorsque les deux images sont ~clai- r6es simultan~ment. Pour v~rifier que l'angle ne s'est pas modifi6 dans l'6clairage simultan6, il faut, apr6s avoir laiss6 les deux images allum6es quelques secondes, 6teindre brusquement une des images, d'abord d'un c6t6, puis de l'autre, en v6rifiant que l'oeil du c6t6 o~ l'image est allum6e reste immobile.

Le synoptophore ne poss6de pas de dispositif permettant le contr61e de l'angle objectif pendant l'exploration de l'angle subjectif. Rien ne prouve que l'angle de strabisme garde la valeur trouv6e au d6but de l'examen, lorsqu'on examine le patient dans un autre angle. En prenant des repaires par rapport au limbe nous avons eu souvent le preuve que l'angle objectif varie. I1 n'est pas rare, par exemple, que les yeux soient l~g6rement en- traln6s dans le sens de d@lacement des bras du synoptophore. Cela n'a pas une grande importance pratique, lorsqu'il y a un grand angle d'anomalie. Mais le diagnostic en devient difficile, lorsque les angles objectif et subjectif sont tr6s voisins. La position des reflets sur la corn6e n'est pas d'un grand secours pour rep6rer les petits angles d'anomalie. I1 y a des cas ofa il est tr6s difficile de poser le diagnostic de correspondance normale ou anormale, en particulier lorsque l'angle de strabisme subit des fluctuations spontan6es.

Mesure de l'angle subjectif

La difficult~ essentielle de cette mesure tient au fait qu'elle est pr&is~ment subjective. Les rdponses doivent 8tre accueillies avec un esprit d'autant plus critique que la plupart des sujets sont des enfants. I1 importe de ne pas sugg6rer les r6ponses. I1 faut proc6der ~ des recoupements dans les cas douteux. Le diagnostic de la fausse correspondance r6tinienne au synoptophore repose sur l'existence d'une diplopie, lorsque les bras du synoptophore sont plac6s dans l'angle de strabisme (diplopie croisde dans le strabisme convergent et diplopie homonyme dans le strabisme divergent). Le diagnostic d' "anomalie" 6tant pos~, on mesure l'angle pour lequel il y a superposition des tests haploscopiques, c'est-~-dire l'angle subjectif. Comme l'angle de strabisme, l'angle subjectif peut comporter une composante horizontale, verticale et mSme rotatoire.

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Les possibilitts d'une dttermination exacte de l'angle subjectif d@en- dent du ddveloppement de la vision binoculaire sur la base de la fausse correspondance rttinienne. Trois cas sont/t considdrer: a. la vision simultante est normale; b. il y a "saut"; c. il y a exclusion.

a. vision simuItan~e normale: la superposition des tests haploscopiques est possible (par exemple, le soldat peut ~tre vu dans la maison). La mesure ne pr~sente alors aucune difficultY.

b. il y a "saut": la superposition est impossible. Au moment off elle va se produire, l 'une des images passe brusquement de l'autre c6t& Une par- ticularit6 de ce ph6nom6ne est que l'angle sous lequel il se produit est d6plac6 dans le sens du mouvement des bras du synoptophore. Par exemple, l'angle sera de -k 4 ~ quand les images divergent et de + 8 ~ quand elles convergent. On pourra relever simplement l'angle off se produi t le saut pour les deux sens de ddplacement des images ou admettre arbitraire- ment, comme angle subjectif, la moyenne entre ces diverses mesures.

c. il y a exclusion: une des images disparait (toujours la m~me dans le strabisme monolat6ral; soit la gauche, soit la droite dans le strabisme alternant) lorsqu'on s'approche de l'angle subjectif. L'angle subjectif est situ6 quelque part ~ l'int6rieur de la zone d'exclusion. Comme le ph6no- m6ne du saut, la zone d'exclusion se trouve en g~n6ral d6cal6e dans le sens du d@lacement des bras du synoptophore. Ainsi on pourra observer une exclusion de + 3 ~ - - 8 ~ lorsque les images divergent et de - -5 ~ ~ ~- 6 ~ lorsqu'elles convergent. On note, dans l'observation, les limites de la zone d'exclusion pour les deux sens de d6placement.

Examen du degrd de la vision binoculaire clans l'angle subjecti f

Depuis Worth on distingue trois degr4s de la vision binoculaire: a. la vision simultan4e ( ler degr4) b. la fusion (26me degrt) c. la vision st4rtoscopique (3brae degrt). Le synoptophore permet l'4tude des trois degr~s de la vision binoculaire

selon que 1'on place dans l'appareil des images dites de vision simul- tan4e, de fusion ou de vision st4r4oscopique. L'angle subjectif dolt 4tre explor4 systdmatiquement avec les images de vision simultande et de fusion. Nous savons qu'il n 'y a pas de vision st4r4oscopique sur la base de la fausse correspondance r4tinienne. Avec les tests du premier et du second degr4 de vision binoculaire on peut avoir, comme nous l'avons vu, trois types de r@onses dans l'angle subjectif: a. vision simultan4e (ou fusion); b. saut; c. exclusion. L'analyse dttaill4e de ces ph4nomtnes est faite/~ propos des observations personnelles.

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Mdthodes personnelles pour l' analyse de la fausse correspondance rdtinienne

Si les m&hodes d6crites pr6c6demment suffisent dans la pratique, elles ne permettent pas l'analyse de certaines propri6t6s de la fausse correspondance r&inienne. Pour mener ~t bien notre 6tude, il nous a faUu mettre au point les dispositifs dont nous allons donner maintenant la description:

Haploscopie de polarisation

Figure 6 Haploscope de polarisation

C'est la seule m&hode haploscopique permettant d'explorer la fausse correspondance r6tinienne dans des conditions physiologiques. Utilis6e par Ames pour l'&ude de l'anis6iconie, elle a ~t6 reprise par B u r i a n (1941) pour celle des phdnom6nes fusionnels et par H a l l d e n (1948, 1952) pour la campim6trie en vision binoculaire et l'analyse des mouvements fusionnels dans l'anomalie. Nous avous 6tendu l'application de la haploscopie de polarisation/t l'6tu- de des zones d'exclusion, des points correspondants, des diff6- rents degr6s de la vision binoculaire, du ph6nom6ne du saut et de

la variabilit~ de l'angle d'anomalie, h l'aide du dispositif suivant: Sur l'~cran A (voir figure 7), pass~ au vernis aluminium et orient6 per-

pendiculairement ~t l'axe de vis6e, des tests sont projet6s ~ l'aide des deux projecteurs Kodak C et D. Les projecteurs sont months sur des chariots glissant transversalement sur la planche G. Ils peuvent atre orient6s dans toutes les directions, horizontalement et verficalement, de mani6re ~ ce que l 'on puisse projeter les tests en n'importe quel point de l'~cran. Les tests projet~s peuvent ~tre polaris~s ou non. La polarisafion est obtenue 5. l'aide de filtres polarisants en celluloide. Ces filtres sont disposes dans les projecteurs de telle mani6re que les tests droit et gauche soient polaris~s perpendiculairement entre eux. A l'appui-t6te E est fix~e une lunette d'essai dans laquelle sont months des filtres polarisants identiques aux precedents. Les filtres des lunettes sont dispos6s de telle sorte que leurs axes de polarisafion soient perpendiculaires entre eux et orient6s selon

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l 'axe des filtres des projecteurs. Grace h cette disposition, chaque oeil ne voit qu'un des tests projet~s: la haploscopie de polarisation est rdalis6e. En effet, le vernis aluminium de l'6cran maintient la polarisation. L'angle de strabisme peut ~tre contr61~ 5 l'aide du bras H, sur lequel est montde une petite lampe formant image sur la corn6e. L'axe de rotation de ce bras

Figure 7 Les lettres sont expliqu6es dans le texte

est plac6 de fa~on/t ce qu'il se trouve au-dessous de l'oeil d6vi6. L'appui- tSte peut atre d@lac4 horizontalement, afin de pouvoir centrer l'oeil gauche ou l'oeil droit par rapport ~t cet axe de rotation. Le tout est mont4 sur un chariot ~t roulettes que l 'on peut,/ t volont~, approcher ou 6loigner de l'4cram Tout angle mesur~ sur l'6cran nous est donn4 par la formule:

tangente c = a/b

oh c. est 1'angle cherch6, a. la distance mesur4e sur l'6cran (en centi- m6tres), b. la distance du sujet ~ l'ficran (en centim~tres). Les avantages de notre dispositif sont les suivants: grand champ de vision et d'exploration,

95

Figure 8

,-.-~,)-L [ I) ) ( [ C I T

Figure 9 Projecteur sp6cial pour la haploscopie color6e au p6rim6tre de

Goldmann. Les lettres sont expliqu6es dans le texte

96

tests haploscopiques de qualit6 identique pour les deux yeux, absence de r6actions accommodatives parasites telles qu'on les rencontre au synoptophore, distance variable de l'oeii ~ l'image, contr61e de l'angle objectif lorsqu'on travaille dans l'angle subjectif, possibilit6 d'examiner en campi- m~trie chaque oeil individuellement.

Haploscopie au p6rim6tre de Goldmann

Bien que relativement 6tendu, le champ d'exploration de la m~thode prd- c6dente ne d6passe pas les limites propres/~ la campim6trie. Pour une exploration syst6matique de la position r&iproque des points correspondants dans l'ensemble du champ visuel des strabiques avec fansse correspondance r6tinienne, nous avons, sur le conseil de M. le Prof. G o 1 d m a n n, adapts la haploscopie au p6rim6tre de G o l d m a n n . Des raisons techniques nous ont fait renoncer/~ la m~thode de la polarisation (l'extinction n'~tant pas suffisante). Nous dfimes nous contenter de la haploscopie co- lor6e, moins physiologique. En collaboration avec la M a i s o n H a a g - S t r e i t (Berne), nous avons, ~ cet effet, mis au point un projecteur suppl~- mentaire qui peut ~tre mont6 facilement sur tout p~rim6tre de G o l d - m a n n , ~ la place du dispositif cr66 r6cemment par M. le Prof. G o l d - m a n n pour la recherche des scotomes centraux. Voici la description de ce projecteur. (fig. 9).

Sur l'axe A est fix6,/~ la place du dispositif ~ d6termination des scoto- rues, le tube B dans lequel le corps C du projecteur est mobile. Le projecteur a donc deux degr~s de libert6: il pent pivoter sur l'axe vertical A et l'axe horizontal du tube B, ce qui permet de projeter le test en n'importe quel point de la coupole p6rim6trique. La source lumineuse L envoie un faisceau lumineux qui, apr6s avoir travers6 un condensateur, rencontre le miroir M. Ce miroir le renvoie/t 45 ~ en direction du filtre bleu F. L'axe vertical est centr6 par rapport/~ la demi-sph6re du p6rim6tre. Lorsque le spot est mis au point sur le p6rim6tre, une rotation selon cet axe ne n6ces- site donc pas une nouvelle mise au point. L'axe horizontal du tube B 6tant, par contre, excentrique, toute rotation du projecteur selon cet axe (d& placement vertical du test) n~cessite une nouvelle mise au point (focali- sation) qui se fait par glissement de la tate T du projecteur sur le corps C dece dernier. Le projecteur suppl6mentaire que nous venons de d~crire projette un test bleu. Le bras mobile du p~rim6tre projette le test rouge standard utilis6 avec la surface et l'intensit6 maxima. L'~clairage de la coupole est plus faible que l'6clairage standard, de mani6re/L augmenter le contraste entre les tests et le fond. En projection tr6s p&iph6rique, les

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tests ne sont pas vus color6s. Cela n'influence d'ailleurs pas l 'examen. Le test bleu est 16g6rement plus grand que le rouge et sa grandeur varie selon la hauteur ~t laquelle il est projet6. On proc6de 5 l 'examen de la faqon suivante: le strabique fixe (avec l'oeil habituellement fixateur en cas de strabisme monolat6ral) le centre du p6rim6tre. Ii porte un verre bleu devant l'oeil fixateur et un verre rouge devant l'oeil d6vi6. Le test bleu (vu par l'oeil fixateur) est plac6 en un point quelconque du p6rim6tre. Tout en fixant le centre du p6rim6tre, le patient doit indiquer ~ quel moment il volt

le test rouge (vu par l'oeil d6vi6) en superposition avec le bleu. Cette mesure se fait par d6placement du test rouge, le bleu restant immobile. La

position r6ciproque des tests, au moment de leur superposition subjective, mesure l 'angle subjectif et, par cons6quent, la position des points correspondants darts le champ visuel binoculaire. Cette position peut atre d&er- min6e darts n ' importe quelle r6gion du champ visuel. Pour l'oeil fixateur,

la position du point explor6 par rapport ~t la macula est mesur6e directement au p6rim6tre. Pour l'oeil d6vi6, la position par rapport ~ la macula d6pend 6galement de l 'angle de strabisme, l 'angle d 'anomalie 6tant la dif- f6rence entre l 'angle de strabisme et l 'angle subjectif. Le port des verres color6s limitant le champ visuel, nous les avons remplac6s par des coques en celluloide s 'appliquant sur tout le pourtour de l'orbite.

P6rim~trie en vision binoculaire au p6rim6tre de Goldmann

L'examen binoculaire du champ visuel des strabiques a 6t6 fait au campi. m6tre/t l 'aide d 'un miroir, au st6r6ocampim&re de Lloyd, en haploscopie color6e sur 6cran de Bjerrum. La haploscopie color6e do i t atre rejet6e comme non physiologique. L'&ude campim6trique ~t l 'aide d 'un miroir est plus physiologique, mais le champ d'exploration est restreint. En adap-

tant un miroir sp6cial au p6rim6tre de G o l d m a n n , (fig. 10) nous avons pu examiner en vision binoculaire le champ visuel de l 'oeil d6vi6.

Supposons, pour la description du montage, que l'oeil gauche est l 'oeil

explor6:

Devant l'oeil droit se trouve un miroir dans lequel le sujet peut fixer une source lumineuse plac6e du c6t6 droit du p6rim6tre. Le miroir, plac6 verticalement, peut pivoter sur un axe vertical. La source lumineuse peut ~tre d6plac6e verticalement. Un 6cran noir plac6 autour du miroir masque ~t l'oeil droit la coupole p6rim6trique. Le miroir et la source lumineuse sont r6gl~s jusqu'~t ce que la fixation altern6e du centre du p6rim~tre (par l'oeil gauche) et de la source lumineuse (par l'oeil droit) ne s'accompagne d'aucun mouvement oculaire. Ace moment l'oeil gauche (oeil examin6) a son axe de vis6e centr6 par rapport ~ la coupole p6rim&rique, l'oeil droit fixant la source lumineuse. On peut alors, en vision binoculaire, faire un examen pdrim6trique de l'oeil gauche. Ce montage peut atre invers6 de mani6re ~t examiner l'oeil droit dans les m~mes conditions (voir fig. 10).

98

C

M E E'

? L

Figure 10 Disposi t i f pou r la p6rim~trie en vis ion binoculaire au p6rim6tre de G o l d m a n n

a = axe de vis6e de l'oeil gauche

b ~--- axe de vis6e de l'oei] droi t

c = centre du p6rim~tre

e et e ' ~ - 6crans

m = miroi r

L = a m p o u l e 61ectrique

P F = poin t de fixation

99

OBSERVATIONS PERSONNELLES

I. Les degr~s de la vision binoculaire dans la fausse correspondance r~tinienne

La vision simultan~e, la fusion et la vision st6r~oscopique ont ~t6 exami- n6es dans l'angle subjectif chez 115 strabiques avee fausse correspondance r&inienne.

Nous savons que la correspondance normale peut ~tre arrfit6e dans son d6veloppement ~t chacun des trois degr6s de la vision binoculaire. I1 peut y avoir exclusion, impossibilit6 de fusionner et absence de vision st6r6os- copique.

Peut-on observer les trois degr6s de la vision binoculaire dans la fausse correspondance r&inienne? Le d6veloppement de la vision binoculaire peut-il s'arr~ter aussi ~t l 'un quelconque des trois degr~s?

La vision simultan6e et la fusion sont possibles dans l'angle subjectif, mais on rencontre 6galement l'exclusion et le ph6nom6ne du saut, ce dernier 6tant une modalit6 de vision binoculaire propre ~ la fausse correspondance r~tinienne.

Dans notre revue de la litt~rature, nous n'avons pu retenir aucun cas indiscutable de vision st6r6oscopique sur la base de la fausse correspondance r&inienne. Personnellement, nous n'en avons jamais observ6. En accord avec tousles auteurs actuels, nous admettons donc que l'anomalie ne permet pas la vision st6r6oscopique, m~me s'il y a fusion.

Nous avons 6tudi6 la vision binoculaire dans l'angle subjectif, soit au synoptophore, soit en haploscopie de polarisation. En g6n6ral les r6sultats des deux m6thodes sont concordants, en ce qui concerne le degr6 de la vision binoculaire. Bien que la haploscopie de polarisation soit plus physiologique, la statistique publi6e plus loin repose uniquement sur le status au synoptophore, lots de la premi6re s6ance, avant tout traitement. Nous n'avons pu, en effet, examiner un nombre suffisant de cas en haploscopie de polarisation. I1 serait erron6 de pr&endre que notre statistique faite au synoptophore est un refiet exact de la fr6quence des divers degr~s de vision binoculaire dans les conditions normales de vision. I1 peut m~me y avoir une vision binoculaire relativement d6velopp6e au haploscope de polarisation (vision simultan6e et fusion), alors qu'il y a saut dans l'angle subjectif au synoptophore. N6anmoins les observations au synoptophore correspondent, dans les grandes lignes, au comportement des strabiques darts la vie quotidienne. Si nous insistons sur les observations au synoptophore, c'est que cet instrument est le plus utilis6 dans le traitement de la fausse correspondance r&inienne. Nous ne cherchons pas seule-

100

ment ~ tirer des conclusions d'ordre purement physiologique. Peut-atre pourrons-nous recueillir des indications pr~cieuses au point de vue pronostique et th~rapeutique.

Les observations faites avec les images des deux premiers degr~s de vision binoculaire sont les suivantes:

Vision simultande

Trois cas peuvent se produire avec les images de vision simultan~e:

a) superposition possible des images dans l 'angle subjectif

Le "soldat peut 6tre vu dans la maison"; "le lion peut ~tre vu dans la cage", etc. La superposition des images n'offre aucune difficult& La vision simultan~e est positive dans l'ang!e subjectif. Cet angle est d~fini pr~cis~- ment par la position des bras du synoptophore pour laquelle se produit la superposition.

b) une des images "saute" dans l 'angle subjectif

La superposition est impossible/t r~aliser. Au moment oh elle vase produire, brusquement les images se croisent ou se d~croisent selon le sens de la marche des bras du synoptophore.

c) une des images est exclue dans l 'angle subjectif

Avant que la superposition ne se produise, une des images disparait. Si l 'on poursuit le d~placement des bras du synoptophore, l'image tinit par r~appara~tre de l 'autre cSt~ de l'image persistante. I1 y a donc une zone d'exclusion et l'angle subjectif se trouve quelque part dans cette zone.

Je consacrerai un chapitre special au ph~nom6ne du saut et ~galement celui de l'exclusion. La vision simultan~e normale ne rdclame pas d'ex-

plications particuli6res.

Fusion

Trois cas peuven.t 6galement se pr6senter avec les images de fusion:

a) la fusion est possible dans 1'angle subjectif:

Pour d6montrer la fusion dans l'angle subjectif, nous avons utilis6 non seulement les tests standards du synoptophore, mais nous en avons cr66s de plus stirs. Les tests standards de fusion ont des contrSles monoculaires trop p6riph6riques, de sorte que 1'exclusion d'une des images de fusion est possible, m~me si les tests monoculaires droit et gauche sont vus par le sujet. Une zone d'exclusion peut ne pas s'6tendre jusqu'aux contrSles monoculaires (il en est ainsi par exemple pour le test du drapeau avec trois 6toiles). Pour d6montrer la fusion, nous avons imagin6 diff&ents tests o/1

101

les contr61es monoculaires sont compris dans Hmage de fusion elle- m~me. Avec de telles images, nous avons fr6quemment observ6 la fusion dans l 'angle subjectif.

b) les images de fusion sautent dans l 'angle subjectif:

Nous avons ici le marne ph6nom6ne qu'avec les images devision simultan6e.

c) il y a exclusion d 'une des images dans i 'angle subjectif:

Ph6nom6ne identique ~t celui qu 'on observe avec les images de vision simultan6e.

D'apr6s les r~sultats obtenus avec les images de vision simultan6e et de fusion, nous pouvons cr6er plusieurs groupes d'anomalies:

Le tableau XII nous donne la fr6quence des cas dans chaque groupe. Elle est bas6e sur le status au synoptophore, avant tout traitement.

Cette statistique montre que le quart environ des patients pr6sente une vision simultan6e et une fusion positives dans l 'angle subjectif. Le saut se produit dans les groupes 2, 3 et 4, soit dans le 44,3 % des cas. Le plus souvent on ne l 'observe qu'avec les images de vision simultan6e. Nous

voyons cependant, dans le groupe 3, que dans le 6 % des cas le saut se produit 6galement avec les images de fusion. Ce chiffre de 6 % est proba-

Tableau XII

Groupe Vis. sire. Fusion Nb. de cas

1 2 3 4 5 6 7

Cas isol6

+ S

S

S

+

S O U - -

+ + S

+

+ ou- -

31 26

7 18 6 2

24 1

26,9 22,6 6,08

15,6 5,21 1,65

20,8 0,87

Total 115 100 %

L~gende: + = vis. sim. ou fusion positive; - - = exclusion; s = ph6nom6ne du saut

blement trop faible, car nous avons depuis lors observ6 assez souvent le saut avec les deux types d'images. Lorsque la vision simultan6e est positive, il y a en g6n6ral fusion, mais dans le 5,2 % des cas, il y a cependant exclusion avec les images de fusion. Le groupe 2 comprend des sujets pouvant fusionner dans l 'angle subjectif, bien que les images de vision simultan6e sautent. On peut faire cette observation dans le 22,6 % des cas. On volt rarement la fusion s'&ablir d6s la premi6re s6ance, bien qu'il y air exclusion avec les images de vision simultan6e. Dans ces cas, la fusion se

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produit en marge d'une zone d'exclusion qui existe aussi pour les images de fusion. Dans le groupe 7, il n'est pas rare, au cours du traitement, de voir la fusion s'6tablir en marge de la zone d'exclusion, avant que celle-ci air disparu. Lorsqu'il y a saut avec les images de vision simultan6e, il n'est pas rare (15,6 % des cas) d'avoir une exclusion avec les images de fusion. Le tableau XII nous montre enfin l'importance du groupe 7 o4 l'on a exclusion avec les deux types d'images. Le cas iso16 est un strabique dont les r6ponses 6taient variables: avec les images de vision simultan6e il y avait parfois saut, parfois superposition, parfois exclusion; avec les images identiques, patrols fusion, parfois exclusion.

Du point de rue de la vision binoculaire, la fausse correspondance r6- tinienne pr6sente donc une grande diversit6 clinique. Les groupes que nous avons d&rits ont une nette signification pronostique. Comme le montre le tableau XIII, la rapidit6 de mobilisation de la fausse correspondance r6tinienne est, d'une fagon g6n6rale, d'autant plus grande que la vision binoculaire est plus d6velopp6e dans l'angle d'anomalie. Cette statistique se rapporte aux cas trait6s selon la m6thode consistant ~t mobiliser l'anomalie A partir de l'angle subjectif.

Tableau XHI

Vis. sim.Gr~ 1 2 5 Nombre6 7 de s~ance I / Moy- 3 4 8 9 I0 11 12 13 141 15 16 enne

§ + a 14 4 4 2 1 1 2,19 b 15 6 1 2 1 1 1,57

s + ;744 '

s S b l l l

s - - ; 1 35 31 22 22 21 1 l ~:25~

Z - - ; 1 1 1 2

+ i 1

; I 1 1

b 3f 5,06

Les colonnes verticales num6rot6es repr6sentent les s6ances de traitement au synoptophore. Dans chaque colonne est indiqu6 le hombre de cas o~t la correction de l'angle

103

subjectif jusqu'h l'angle objectif a 6t6 obtenue lors de la s6ance correspondante, soit avec les images de vision simultan6e (a), soit avec les images de fusion (b), La lettre (s) ddsigne le ph6nom6ne du saut. La derni~re colonne donne pour (a) et pour (b) le nombre moyen des s6ances n6cessaires h la correction de l'anomalie. Ce tableau ne rend compte que des r6sultats positifs. Les r6sultats n6gatifs sont consign6s dans le tableau XIV. Les s6ances ont eu lieu, en moyenne, deux fois par semaine (exercice au synoptophore pendant une demi-heure).

N o t r e s tat is t ique r6v61e que la cor rec t ion s 'ob t ien t en g6n6ral rap ide-

merit, d6s les premi6res s6ances. Presque t o u s l e s cas r @ o n d e n t au t rai te-

ment avan t la dixi6me s6ance.

Les r6sultats les plus rapides sont observ6s dans le g roupe 1. Le p ro -

nost ic du groupe 2 est un peu moins bon, mais la cor rec t ion de l ' anoma l i e

est encore rapide. Dans le g roupe 4 le t ra i t ement est ne t tement plus long.

Le groupe 7 est le plus d6favorable. Darts les groupes 3, 6 et 5 nous n ' avons

pas assez de cas pou r 6tablir une moyenne . Nous voyons aussi que la cor-

rec t ion est p lus rap ide avec les images d e fusion qu 'avec les images de

vision simultan6e.

Pour nous faire une id6e de la signification p ronos t ique de ces groupes ,

il ne faut pas p rendre en cons id6ra t ion les seuls r6sultats favorables .

Nous devons aussi enregis t rer les 6checs. Dans la t ab leau XIV, leur

fr6quence est indiqu6e, pour chaque groupe, avec les images de vis ion

s imultan6e et avec les images de fusion.

Tableau XIV

Groupe Vis. sim. Fusion

I

Nombre d'6checs

avec les images de vision

simultan6e

avec les images de fusion

§ S

S

S

§

§ S

§

0 7 3 2 1 0 9

0 1 3 4 1 0 7

Total 22 16

104

I1 y a plus de r6sultats n6gatifs avec les images de vision simultan~e qu'avec les images de fusion. Cela signifie que la fusion peut parfois 8tre rdalis6e dans l'angle de strabisme, sans qu'il soit jamais possible de superposer dans ce mSme angle des images de vision simultan6e. Dans le groupe 1, off nous avons signal6 la grande rapidit6 de correction de l'anomalie, nous n'avons pas enregistr6 d'~checs, tant avec les images de vision simultan6e qu'avec celles de fusion. Dans le groupe 7, qui r~clame le traitement le plus long, nous avons les 6checs les plus nombreux.

I1 n'y a donc pas de doute que le ph6nom6ne du saut et surtout celui de l'exclusion dans l'angle subjectif ont une signification pronostique d6- favorable, la correction de la fausse correspondance ~tant d'autant plus facile, avec notre m6thode, que la vision binoculaire est mieux d6velopp6e dans l'angle subjectif. Cela s'explique puisque notre m6thode se fonde essentiellement sur l'association psychologique (spontan6e ou provoqu6e par la suggestion) entre les images haploscopiques.

I1 est remarquable que les images de vision simultan6e et celles de fusion puissent provoquer des r6actions diff~rentes. Ainsi, la fusion peut se ren- contrer dans l'angle subjectif, bien qu'il y ait saut avec les images de vision simultan~e. De mSme, lorsque la superposition des images de vision simultan~e est observ6e, il n'est pas rare d'avoir une exclusion avec les images de fusion. Ces faits nous montrent que, dans la fausse correspondance r~tinienne, la perception d~pend,/t un plus haut degr6 que dans la correspondance normale, de la nature des tests employ~s, le sujet pouvant r6agir diff6remment, selon que les images sont dissemblables (images de vision simultan~e) ou semblables (images de fusion). Ces ph6nom6nes sont lids ~ la "Gestaltpsychologie".

H. Variabilit6 de la fausse correspondance r6tinienne

Les fluctuations de l'angle d'anomalie sont connues depuis les travaux classiques de T s c h e r m a k (1899), B i e l s c h o w s k y (1900) et S c h l o d t - m a n n (1900). Nos observations personnelles portent sur les variations de l'angle d'anomalie en fonction de la position des tests haploscopiques et sous l'influence de la suggestion. Les cas ont ~t6 examines, soit au synoptophore, soit en haploscopie de polarisation.

Influence de la position des tests haploscopiques:

Observations:

Cas Marlise K. - 11 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: o.d. : 2,0; o.g. : 2,0. Examen au synoptophore, premi6re s6ance: angle de strabisme -k 10 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Angle subjectif -1- 3 ~ Le soldat est

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vu dans la maison et il y a fusion/t -k 3 ~ Sans mouvements oculaires, la fusion se maintient lorsqu'on d6place les images de + 3 ~ ~t q- 10 ~ La superposition des images de vision simultan6e se maintient 6galement de l'angle subjectif, mesur6 en d6but de s6ance, jusqu'h l'angle objectif.

Cas Rolph K. - 6 ans. Strabisme concomitant convergent alternant /~ monolat6ral gauche. Vision avec correction: o.d.: 1,5 ; o.g.: 0,8. Observation au synoptophore (premi6re s6ance): angle de strabisme -k 15 ~ Angle subjectif + 8 ~ Superposition des images de vision simultan6e et fusion positive dans l'angle subjectif. Lorsqu'on d6place les images de fusion de -k 8 ~ /t q- 15 ~ la fusion n'est pas rompue. Pour le marne d6placement, la superposition se maintient avec les images de vision simultan6e.

Cas Suzy L. - 7 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis la petite enfance. Vision avec correction o.d.: 1,25; o.g.: 1,25. Observation faite au synoptophore (premi6re s6ance): angle de strabisme + 25 ~ Angle s u b j e c t i f - 1 ~ Images de vision simultan6e superpos6es dans l'angle subjectif. Fusion dans ce m~me angle. La fusion est maintenue facilement lorsqu'on passe de l'angle subjectif gt l'angle objectif. La superposition des images de vision simultan6e peut aussi ~tre maintenue de l'angle subjectif/t l'angle objectif.

Cas Rudol fM. - 8 arts. Louche depuis l'fige de 6 mois. Strabisme concomitant convergent alternant, Vision avec correction o.d.: 0,2; o.g.: 0,4. Observation faite au synoptophore (premi6re s6ance): angle de strabisme -k 23 ~ Angle subjectif -b 11 ~ Super- position des images de vision simultan6e et fusion dans l'angle subjectif. D6s la pre- mi6re s6ance, il est possible de maintenir la fusion et la superposition des tests, de l'angle subjectif/t l'angle objectif.

Cas Heinz M. - 16 arts. Strabisme concomitant divergent alternant. Vision avec correction: 1,75 aux deux yeux. Observation faite au synoptophore (premi6re s6ance): Angle de strabisme - - 20 ~ Diplopie homonyme dans cet angle. Angle subjectif - - 5 ~ Super- position et fusion possibles dans cet angle. La fusion se maintient de l'angle subjectif ~t l'angle de strabisme. Avec les images de vision simultan6e la superposition se maintient 6galement.

Cas Eva M. - 13 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: o.d. : 0,9; o.g. : 1,0. Loucherait depuis la naissance. Observation faite au synoptophore (premi6re s6ance): angle de strabisme § 22 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Angle subjectif + 4 ~ Superposition et fusion possibles dans cet angle. La mobilisation de l'angle d'anomalie est observ6e pour les images de fusion et pour les images de vision simultan6e, jusqu'gt l'angle de strabisme.

Epicr ise: t o u s l e s cas pr~c6dents s o n t caract~ris~s pa r u n e g rande adap t a -

bi l i t6 de l ' ang le d ' a n o m a l i e ~ la pos i t i on des images hap loscop iques .

Cet te adap tab i l i t6 s 'est manifes t~e d6s la premi6re s6ance pa r le m a i n t i e n

de la fu s ion depuis l ' ang le subject if , mesur6 au d6but , j u s q u ' ~ l ' ang le ob-

jectif . La v a r i a t i o n de l ' ang le d ' a n o m a l i e est con t inue . L ' a d a p t a t i o n est

poss ib le 6ga lement avec les images de v i s ion s imul tan6e , l o r sque le sujet

les associe dans son esprit . I1 f au t sou l igner que t o u s l e s cas pr6cddents o n t

106

la v i s ion s imul tan6e et la fu s ion pos i t ives dans l ' ang l e subject if . D ' a u t r e s

lo is , l ' a d a p t a b i l i t 6 fi la p o s i t i o n des images p e u t atre m i n i m e lors de la

p r e m i 6 r e s6ance e t ne se d 6 v e l o p p e r q u e sous l ' i n f luence du t r a i t e m e n t :

Cas Christian B, - 6 ans. Strabisme concomitant convergent alternant ~ monolatOral gauche. Vision avec: correction o.d. : 1,0; o.g. ; 0,8. Lors de la premiOre sOance, l'examen au synoptophore donne les rOsultats suivants: angle de strabisme + 15 ~ Angle subjectif ,-I- 5 ~ La superposition et la fusion sont possibles dans cet angle, mais avec les images de fusion, il y a parfois exclusion de l'image gauche. Avec les images de vision simul- tan6e, l'angle subjectif ne peut pratiquement pas Otre modifi6. Status identique lors de la seconde sOance (celles-ci ont lieu une fois par semaine seulement). Lors de la troisi6me s6ance, la superposition des images de vision simultan6e se maintient de + 6 ~ q- 10 ~ pour un angle de strabisme de + 15 ~ Pas d'adaptation possible avec les images de fusion, l'image gauche tendant toujours/~ Otre exclue. Lors de la cinqui6me sdance, l'angle subjectif &ant toujours de q- 15 o, on peut maintenir la superposition des images de vision simultan6e de + 3 ~ ~t 4- 13 ~ Ce n'est qu'~t la dixi6me sdance que la superposition et la fusion sont rOalis6es dans l'angle de strabisme en partant de l'angle subjectif.

E p i c r i s e : i l s ' ag i t d ' u n cas off la r @ o n s e de l ' ang l e d ' a n o m a l i e au d6place-

m e n t des tests h a p l o s c o p i q u e s ne s ' es t d6ve lopp6e q u e t a r d i v e m e n t sous

l ' e f fe t d u t r a i t emen t .

Cas Kiithi H. - 10 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral droit. Vision o.d. : 0,1 ; o.g. : 0,8. Lors du premier examen au synoptophore le status est le suivant: angle de strabisme + 24 ~ I1 y a saut dans l'angle subjectif h - - 6 ~ lorsque les images divergent, fi -k 3 ~ lorsqu'elles convergent. L'angle o6 se produit le saut est relativement constant pour une direction donn6e du test mobile. La fusion est possible dans l'angle subjectif, tout d 'abord/t -k 1 ~ Elle se mainfient d'une fagon continue jusqu'/t -b 20 ~ sans d~placements oculaires. - Deuxi6me s6ance (~t une semaine d'intervalle): la superposition des images de vision simultan6e est possible de l'angle subjectif/t l'angle objectif, aussi bien/t l'aide des images de vision simultan6e qu'avec les images de fusion, par d6placement progressif. Lots de la troisi6me s6ance, nous observons une tr~s grande variabilit6 de l'angle subjectif. Pour un angle de strabisme de -k 16 ~ la superposition des images de vision simultan6e se maintient de -k 7 ~ g 25 ~ Lors de la qua- tri6me s6ance, pour un angle de strabisme de H- 14 ~ la superposition des images de vision simultan~e se maintient de - - 9 ~ & § 30 ~ L'adaptabilit~ n'a pas 6t6 recherch~e avec les images de fusion.

Cas Greti S. - 10 ans. Strabisme concomitant convergent alternant ~t monolat6ral droit. Vision avec correction: o.d. : 0,9 partiellement; o.g. : 2,0. Premi6re s6ance au synoptophore: angle de strabisme § 31 ~ Large zone d'exclusion dans l'angle subjectif, aussi bien avec les images de vision simultan6e qu'avec les images de fusion. Aprbs 4 sdances,/t raison de deux s6ances par semaine, la superposition des images de vision simultan6e est possible, de m~me que la fusion, pour un angle subjecfif de -1- 10 ~ La fusion se maintient de - - 5 ~ ~t + 20 ~ l'angle objectif&ant de -k 38 ~ A la 146me s6ance, alors que la superposition et la fusion se produisent d'embl6e dans l'angle de strabisme, nous constatons qu'il n'existe pas une correspondance fix6e. La superposition et la

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fusion peuvent se produire pratiquement dans n'importe qudle position des bras du synoptophore. Les yeux tendent ~t suivre un peu le d6placement des images, 6bauchant un mouvement fusiormel dont l'amplitude est beaucoup plus faible que l'amplitude de fusion des images. A une 16g6re variation de l'angle de strabisme s'ajoute une tr6s grande adaptabilit6 de l'angle d'anomalie.

Cas Beat H. - 6 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral droit. Vision au d6but du traitement: o.d.: 0,15: o.g.: 1,0. Au d6but, il y a saut avec les images de vision simultan6e et fusion des images du deuxbme degr& L'anomalie n'est pas mobifisable avec les images de vision simultan6e, mais on note une amplitude de fusion de + 5 ~ /t -f- 12 ~ pour un angle objectif de § 17 ~ Lors de la cinqui~me s~ance au synoptophore (deux s6ances par semaine), il y a toujours saut et pas de mobilisation possible de l'anomalie avec les images de vision simultan6e. Par contre, avec les images de fusion, l'angle subjectif peut varier de - - 20 ~ ~t + 40 ~ (angle objectif + 18 ~ sans d6placement apparent des globes oculaires.

E p i c r i s e : les t ro is cas pr6c6dents m o n t r e n t que , sous l ' i n f luence du t ra i te -

men t , i l p e u t se d6ve loppe r u n e adap tab i l i t 6 e x t r e m e ~t la p o s i t i o n des

images . L ' e x p l o r a t i o n a 6t6 pouss6e au-del~t des angles ob j ec t i f et sub-

j e c t i f sans q u e la s u p e r p o s i t i o n ou la fu s ion ne se r o m p e n t . Les exemple s

cit6s m o n t r e n t 6ga l emen t que l ' a d a p t a t i o n ~t la p o s i t i o n des images p e u t se

p r o d u i r e p o u r les seules images de fu s ion dans les cas off il y a fu s ion dans

l ' ang le subject if , ma is sau t avec les images de v i s ion s imul tan6e .

E n g6n6ral, t a n t q u ' i l y a exc lus ion dans l ' ang l e subject i f , l ' a n o m a l i e

ne p e u t atre mobi l i s6e . I1 y a, ~t ce t te r6gle, de rares excep t ions d o n t

vo ic i un e x e m p l e :

Cas Rolph S. - - 19 ans. Louche depuis l'gtge de trois h quatre ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: 1,25 des deux c6t6s. Premier examen au synoptophore: angle de strabisme q- 17 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Avec les images.de vision simultan6e: exclusion de -F 4 ~ ~t - - 12 ~ lorsque les images divergent, et de - - 10 ~ ~t + 15 ~ lorsqu'eUes convergent. Avec les images de fusion: exclusion de q- 5 ~ ~t - - 14 ~ lorsque les images divergent, et de - - 10 ~ ~t + 9 ~ lorsque les images convergent. La mobilisation de l'angle subjectif n'est pas possible. Trois jours apr6s, lors de la deuxi6me s6ance, nous observons ce qui suit: angle de strabisme -F 23 ~ Darts l'angle subjectif: exclusion avee les images de vision simultan6e et avec les images de fusion. L'6tendue de la zone d'exclusion est de + 8 ~ ~t - - 10 ~ lorsque les images divergent et de - - 30 ~ ~t + 5 ~ lorsqu'elles convergent. L'exclusion est done moins ~tendue que dans la s6ance pr6c6dente. La fusion s'6tablit soudain ~t q- 7 ~ en marge de la zone d'exclusion, et elle se maintient jusqu'h -F 10 ~ Lors de la troisi6me s6ance, il y a saut avec les images de vision simultan6e et toujours exclusion avec les images de fusion, la fusion s'~tablissant en marge de la zone d'exclusion. Ce n'est qu'~t la 106me s6ance que l'angle subjectif est mobilisable jusqu'~t l'angle de strabisme avee les images de fusion. A c e moment-l~t il n'y a plus de zone d'exclusion, mais il y a toujours saut avee les images de vision simultan~e, qui sont incapables de corriger rangle subjectif.

108

Epicrise: ce cas est r emarquab le / t plus d ' u n po in t de vue. I1 mont re n o n

seulement la possibilit6 d '&abl i r la fusion en marge d 'une zone d'exclu-

sion, mais aussi la diff&ence de compor tement avec les images de fusion

et les images de vision simultan6e, les premi&es permet tan t la correct ion

de l 'angle subjectif, les secondes prdsentant toujours le ph6nom6ne du saut.

Cas Nelly P. - 11 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: o.d. : 1,0; o.g. : 0,9. Examen au synoptophore: angle de strabisme + 30 ~ Donn6es incertaines avec les images de vision simultan6e. Exclusion avec les images de fusion dans l'angle subjectif. Lors de la deuxi6me sdance (sdances/t une semaine d'intervalle), l'angle de strabisme est toujours de q- 30 ~ I1 y a saut dans l'angle subjectif, aux environs de 0 ~ et exclusion altern6e des images de fusion. L'anomalie ne peut encore ~tre corrigde. Lots de la troisi6me s6ance, il n'y a toujours pas d'adaptation possible

la position des images. Cette adaptation se manifeste d~s la quatri6me s6ance. L'angle off se produit le saut, qui est tout d'abord voisin de 0 ~ se d6place jusqu'/t environ + 14 ~ Avec les images de fusion, celle-ci se maintient de 0 ~ + 15 ~

Cas Michdle M. - 6 ans. Louche depuis l'fige de 6 mois. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction o.d. : 0,9; o.g. : 1,0. Premi6re s6ance au synoptophore: angle de strabisme + 24 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Le soldat saute darts l'angle subjectif/t + 15 ~ lorsque les images divergent, h + 18 ~ lorsque ces der- ni6res convergent. Fusion dans l'angle subjectif. La fausse corresldondance ne peut pratiquement pas atre mobilis6e lors de la premi6re s6ance. Deuxi6me s6ance: angle de strabisme q- 28 ~ Diplopie croisde darts cet angle. Saut ~t + 3 ~ lorsque les images divergent, et/t + 11 ~ lorsqu'elle convergent. Fusion dans l'angle subjectif. Lors de la 66me s6ance, l'angle de strabisme est tomb6/t + 13 ~ I1 y a diplopie avec les images de vision simultan6e darts l'angle objectif, alors que la fusion s'6tablit imm6diatement dans cet angle. I1 y a saut avec les images de vision sumiltan6e tout d'abord ~t - - 3 ~ lorsque les images divergent, ~t - - 1 ~ lorsqu'elles convergent. Le phdnom6ne du saut peut ~tre d6plac~ progressivement jusqu'/t § 12 ~ Lors de la 7~me s6ance, le ph6nom~ne du saut s'observe darts l'angle objectif qui est de q- 15 ~ Fusion dans cet angle.

Epicrise: Les deux cas pr6cMents mon t ren t que le p M n o m 6 n e du saut

n 'emp~che pas la correct ion de l 'angle subjectif. Mame avec des images

qui sautent, il est possible d 'observer une certaine adapta t ion de l 'angle

subjectif ~ la posi t ion des images, le phdnom~ne du saut pouvan t se rap-

procher de l 'angle objectif et mame s'y produire.

Nos observat ions au synoptophore nous permet tent de tirer les con-

clusions suivantes: il existe une adapta t ion de l 'angle d ' anoma l i e / t la po-

sit ion des tests. Cette adaptabil i t6 est d ' au t an t plus grande que la vision

binoculai re est plus d6velopp6e dans l 'angle subjectif. Lorsqu ' i l y a super-

pos i t ion des images de vision simultan6e et fusion dans cet angle, cette

adap ta t ion peut s 'observer d'embl6e, d6s la premi&e s6ance, ou trbs ra-

109

pidement sous l'effet du traitement. Lorsqu'il y a exclusion, la mobilisation de l'angle subjectif n'est pas possible, ~t moins que la fusion ne s'6tablisse en marge d'une zone d'exclusion. Le ph6nom6ne du saut n'est pas un obstacle absolu ~t la mobilisation de l'angle subjectif avec les images de vision simultan6e, puisqu'il est possible de modifier l'angle off le saut se produit et de la rapprocher de l'angle objectif par le traitement. La technique que nous avons utilis6e pour le traitement de l'anomalie est d6crite dans un chapitre sp6cial auquel nous renvoyons le lecteur. La fr6quence de chaque type de vision binoculaire dans l'angle subjectif et leur signification pronostique est 6tudi6e au chapitre consacr6 5 la vision binoculaire dans la fausse correspondance. Un fait mdrite d'atre soulign6 particuli6re- ment: le comportement diff6rent des sujets selon le type d'images employ4. En rSgle g6n6rale, l 'adaptation de l'anomalie ~t la position des tests est beaucoup plus facile avec les images de fusion qu'avec les images de vision simultan4e, et cela surtout pour les cas o/1 il y a saut avec les images de vision simultan6e et fusion avec les images du deuxi6me degr6. L'explication de ce ph6nomSne est d'ordre psychologique. L'association mentale de deux images identiques (images de fusion) est naturelle. Elle r@ond/ t un besoin psychologique d'unit6. L'association de deux images diff4rentes (images de vision simultan6e) ne peut exister qu:e si le sujet 4tablit entre elles une relation mentale. Cette relation peut s'4tablir spontan6ment ou atre sugg6r6e. Dans ks observations pr6c6dentes, la mobilisation de l'angle subjectif s'est produite soit spontan4ment, soit h l'aide de la suggestion, qu'il nous a fallu utiliser surtout avec les images de vision simultan6e. Une fois que la relation entre deux images est bien 6tablie, le sujet 6prou- rant le besoin de les projeter darts une direction commune ou de les fusionner, l 'adaptation de l'angle d'anomalie ~t la position des images est facile. Nous reviendrons plus loin sur l'influence de la suggestion. I1 y a tous les interm4diaires entre une fausse correspondance r6tinienne d'em- bl6e trSs mobile (bonne vision binoculaire dans l'angle subj~tif) et les cas off l'angle d'anomalie est relativement fix6. Comme le montre notre statistique du tableau XIV, nous avons eu, avec notre m6thode de traitement, sur 115 cas, 22 off l'angle subjectif n'a pu ~tre corrig6 avec les images de vision simultan6e et 16 off il n 'a pu atre corrig6 avec les images de fusion. Dans quelques cas, nous avons contr614 si le ph6nomSne de l 'adaptation ~t la position des images 6tait limit6 seulement h la rdgion pseudo-maculaire ou si, au contraire, il intdressait 6galement la p6riph6rie rdtinienne. Le synoptophore ne permet pas de faire ce contr61e, c'est pourquoi nous avons utilis6 notre haploscope de polarisation. Nous avons proc6d6 de la maniSre suivante: l 'adaptation de l'angle d'anomalie 6tant provoqu6e par

110

u n couple d ' images de fusion, nous avons contr61~,/~ l 'aide d ' u n couple

suppl~mentaire d ' images de vision simultan~e projet~ en n ' impor te quelle

r6gion du campim6tre, si l 'angle subjectif ~tait toujours le m~me pour les

deux couples.

Exemple:

Cas Monique P. - 9 ans. Louche depuis l'gtge de 8 mois. Porte des lunettes depuis l'fige de 3 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction 1,25 aux deux yeux. Lors du premier examen au synoptophore, nous trouvons un angle de strabisme de + 30 ~ Deuxi6me s~ance (deux fois par semaine): angle de strabisme + 20 ~ Diplopie crois~e dans cet angle. Avec les images de vision simultan~e il semble qu'il y air saut aux environs de -b- 16 ~ Exclusion altern6e avec les images de fusion, puis fusion maintenue de § 16 ~ + 20 ~ En fin de s~ance, le soldat est vu dans la maison /~ l'angle de strabisme. L'anomalie est d~j/~ relativement mobile. Troisi~me s6ance: angle de strabisme + 22 ~ Saut avec les images de fusion/t + 5 ~ lorsque les images divergent et/t + 12 ~ lorsqu'elles convergent. Exclusion avec les images de fusion. D6s la cinqui6me s~ance, il est possible de faire voir facilement le soldat dans la maison et d'obtenir la fusion dans l'angle de strabisme. Operation apr~s la septi6me s~ance (t6notomie et avancement). Angle objectif au synoptophore: 0 ~ apr~s l'op6ration Avec les images de vision simultan~e, nous observons d'abord le ph~nom6ne du saut/1 - - 20 ~ lorsque les images divergent et/t - - 16 ~ lorsqu'elles convergent. Rapidement le soldat peut ~tre vu dans la maison/~ 0 ~ et, pratiquement, pour toute position des bras du synoptophore. Avec les images de fusion nous observons ~galement une tr6s grande adaptabilit6 ~ la position des images~ C'est alors que nous faisons notre observation au haploscope de polarisation. En utilisant des images de fusion (deux cercles) nous constatons que la fusion se maintient pour n'importe quelle position r~ciproque des deux tests sur l'~cran. L'adaptabilit~ s'observe non seulement horizontalement, mais aussi verticalement. Nous contr61ons avec un couple de tests de vision simultan6e si les variations induites par les images de fusion sont parall61es dans l'ensemble du champ explorable au cam- pim6tre. Nous constatons effectivement que l'angle subjectif est toujours le m~me pour les deux couples de tests, quelle que soit la r~gion explor~e par le couple d'images de vision simultan~e et quel que soit l'angle subjectif induit par les images de fusion.

Epicrise: le cas precedent pr~sente donc une adapta t ion de l 'angle d ' ano-

mal ie / t toute posi t ion des images de fusion sur le campim~tre, cette adap-

ta t ion s '~tendant toujours ~ l 'ensemble du champ explorable.

Phdnom~ne de l"inertie" de la fausse correspondance rdtinienne

Nous avons observ~ u n p M n o m 6 n e tr+s int~ressant au po in t de vue phy-

siologique, ph~nom6ne qui s 'oppose ~ celui de la mobilit& Lorsque la

mobili t6 est extramement d~velopp6e, l ' adap ta t ion de l ' anomal ie 5 l 'angle

form6 par les images entre elles est tr6s rapide, quelle que soit la posi t ion

des bras du synoptophore : La fusion ou la superposi t ion des images de

vision simultan6e ne peuvent ~tre rompues que par un mouvement tr6s

brusque des bras du synoptophore et elles se r6tablissent presqu ' ins tan-

tan~ment ~ l 'arrat. Mais souvent il y a un retard dans 1 'adaptat ion quand

111

l ' a n o m a l i e est mo i n s mobi le . La supe rpos i t i on ou la fus ion se fon t a t ten-

dre, l o r sque les bras du s y n o p t o p h o r e passen t d ' u n e pos~ti0n ~ l ' au t re . I1

y a tous les in te rm6dia i res en t re l ' ex t r~me mobi l i t6 et la f ixa t ion d6finit ive

de l ' anomat i e . Le t r a i t emen t vise pr6cis~ment , en a u g m e n t a n t la mobi l i t6

de l ' a n o m a l i e , ~ en r4dui re l " iner t ie" . Le p o i n t a u q u e l la fausse co r re spon-

dance t e n d ~t se fixer n ' e s t pas fo rc4men t t o u j o u r s le mame. A ins i n o u s

avons p u cons ta te r , parfois , que cette t e n d a n c e ~t la f ixa t ion p e u t se m a n i -

fester dans n ' i m p o r t e quel le pos i t i on des b ras d u synop topho re . Voici u n

exemple de cette p rop r i&4 de l ' a n o m a l i e :

Cas Martin Dr. - 11 ans. Strab, concomitant convergent alternant. Vision avec correction o.d.: 1,25; o.g.: 1,0. Observation faite ~t la 186me s6ance du traitement (deux s6ance par semaine) et 8 s6ances (soit 4 semaines) apr6s la premi6re op6ration (t6no- tomie et avancement): a) angle de strabisme -t- 15 ~ Tout d'abord diplopie crois6e dans cet angle. Soldat mis

ensuite dans la maison h + 10 ~ A partir de cette position off la superposition vient d'&re 6tablie, nous d6plagons les bras du synoptophore/t q- 30 ~ en une seconde environ. Le soldat revient spontan6ment se mettre dans la maison. Nous mettons alors brusquement les bras/~ 0 ~ Pendant un temps, les deux images sont rues en diplopie homonyme (l'adaptation n'a pas suivi), puis, spontan6ment, le soldat se rapproche peu ~t peu de la maison pour y p~n6trer enfin. Faisant alors diverger les bras du synoptophore/t - - 30 ~ nous observons ~t nouveau, pendant un temps, une diplopie homonyme, puis le soldat regagne la maison. La superposition ayant 6t6 r~alis6e h - - 30 ~ nous plagons les bras de l'appareil h 0% I1 y a, tout d'abord, une diplopie crois~e t4moignant que l'angle subjectif est rest6 d6plac~ vers - - 30 ~ puis la superposition se r6tablit apr6s un temps.

b) M~me exp4rience, mais avec des images de fusion (drapeaux avec 6toiles). AngIe objectif toujours de q- 15 ~ Les images sont tout d'abord plac~es ~t 0~ elles y sont fusionn~es. Nous les plagons ensuite brusquement/t + 20~ diplopie crois~e. En 25 secondes la fusion se r6tablit dans cet angle. Les tests sont mis de nouveau

0 ~ tout d'abord diplopie homonyme. En 28 secondes la fusion est r6tablie spon- tan6ment dans cet angle.

Sch4ma de l'observatlon a):

< ••!• (~- maison l- soldat

0~- angle objectif Figure 11 --- diplople homonyme

x- diplopie erois4e

3 - -

112

Sch4ma de l'observation b)

S \

--drap.fus. w - diplopie crols4e

Figure 12 .- - diplopie homonyme

Epicrise: Ces observations ont pu ~tre r6p6tdes aussi longtemps que nous l'avons d6sir6, avec les images de fusion comme avec celles de vision si- multan6e. Elles sont un bel exemple de tendance ~ la fixation en n'importe quel angle et du retard de l'adaptation par "inertie" de la fausse correspondance.

Influence de la suggestion sur l' angle d' anomalie

Alors qu'il existe une adaptation spontan6e de l'angle d'anomalie h la position des images, les modifications de l'angle dont nous allons parler maintenant sont l'effet de la pure suggestion. Notre exp6rience nous a convaincu que la suggestion est capable de modifier l'angle d'anomalie chez un grand nombre de sujets. Comment sommes-nous arriv6s ~ cette constatation?

Cherchant ~ traiter la fausse correspondance r6tinienne, d'une mani6re syst6matique, par correction progressive de l'angle d'anomalie, en partant de l'angle subjectif pour arriver finalement/t l'angle objectif, nous avons 6t6 frappes par le ph6nom6ne de l'adaptation dont nous venons de parler, adaptation se produisant en dehors de toute suggestion, d'une fagon spon- tan6e, avec les images de fusion. La n6cessit6 psychologique de maintenir, par superposition, l'unit~ des images de fusion explique l'adaptation de l'angle d'anomalie/~ la position r6elle des images. Au dfibut du traitement, une telle adaptation n'6tait que rarement observ6e spontandment avec les images de vision simultan~e, le sujet n'6prouvant pas encore la n~cessit~ psychologique de les superposer. Nous avons 6t6 &onn6s de voir de tels cas o~ cette tendance /~ la superposition se manifestait aussi pour les images de vision simultan~e. I1 est 6vident qu'~ force de demander au patient s'il voit le soldat dans la maison, il finit par comprendre que ce dernier devrait s'y trouver. I1 associe les deux images dans son esprit.

113

L'adaptation, qui nous para~t naturelle avec les images de fusion, peut alors se manifester aussi avec les images de vision simultan6e. Nous avons donc, involontairement, exerc6 une suggestion. Cela nous a incit6/t utiliser d61ib6rdment la suggestion comme proc6d6 th6rapeutique. Au lieu de faire subir l'exercice passivement, ne pouvait-on pas cr6er, par la suggestion, le besoin de voir les images superpos6es ou fusionn6es dans un but d'exploration physiologique, dans toute autre position r6ciproque? C'est ce que nous avons tent6 de faire. D6s que nous en avons eu cette id6e, nous avons fait intervenir la suggestion dans tous nos traitements. Quels sont maintenant les r6sultats ? On peut dire qu'un grand nombre de cas sont sensibles ~t la suggestion, mais plusieurs aussi lui sont absolument r6frac- taires. I1 y a tous les interm6diaires entre la r6ponse facile et rapide et le r6sultat absolument n6gatif. La r6ponse ~t la suggestion d@end du degr6 de la vision binoculaire dans l'angle subjectif. Nous faisons la marne observation pour la correction par adaptation spontande h la position des images. I1 nous para~t particuli~rement important de souligner les cas o~ la correction par la suggestion avec un couple d'images se maintient pour un autre couple qui n'a pas encore 6t6 present6 au patient. Ce fait permet, par recoupement, de contr61er la validit6 de la correction par la suggestion. Un autre argument en faveur de l'efficacit6 de la suggestion r6side dans l'observation suivante: prenons un couple d'images, par exemple le soldat et la maison. Ramenons, ~t l'aide de la suggestion, l'angle subjectif

l'angle objectif. Le soldat est vu alors dans la maison, dans l'angle de strabisme. Cette correction 6tant obtenue, nous contr61ons si le d6place- ment de la projection est valable simultan6ment pour d'autres couples d'images. Dans ce but, nous utilisons deux lignes verticales, une longue et une courte, dessin6es sur des bandes de celluloide. Le sujet peut d6placer ces lignes jusqu'~t ce qu'il les voie en superposition. Elles se meuvent devant les tests habituels du synoptophore. Une 6chelle millim6trique nous permet de relever le d6centrage de la ligne par rapport au centre du test. Le soldat ~tant, apr6s suggestion, vu dans la maison, d6centrons de 2 cm vers la gauche la ligne vue par l'oeil qui voit le soldat, et demandons alors au patient de placer la ligne correspondant ~t la maison de telle mani6re qu'elle soit vue en superposition avec rautre ligne. La superposition se produit quand les deux lignes sont d6centr6es de 2 cm. Cela prouve que la modification de l'angle n'appartient pas seulement au seul couple soldat-maison, mais ~t tout le champ visuel explorable au synoptophore. La m~me observation peut ~tre faite aussi bien dans la correction par suggestion que par adaptation spontan6e ~t la position des images. D'apr6s ces observations, nous sommes en droit de conclure ~t l'identit6

114

physiologique des variations de l'angle d 'anomalie par adaptation spon-

tan6e et par suggestion. En effet, dans les deux cas, la correction de l'angle

donne lieu aux mames constatations :

- Elle peut 8tre valable pour d'autres images que celles avec lesquelles la correction a 6t6 obtenue tout d'abord.

- Elle peut s'6tendre ~ tout le champ visuel. - Elle a la mSme valeur th6rapeutique. - L'adaptabilit6 spontan6e et la r6ponse/~ la suggestion vont souvent de paire (cas

avec superposition et fusion possibles dans l'angle subjectif.).

Ill. Harmonie et dysharmonie de la fausse correspondance r~tinienne

Revenons tout d 'abord ~t la d~finition des termes proposes par T s c h e r -

m a k : a. est harmonieuse (Fig. 13) une anomalie dont l'angle d'anomalie est 6gal

l 'angle de strabisme, c'est-~-dire dont l'angle subjectif est/t 0 ~ (quotient

de perversion selon Chavasse 6gal ~t l'unit6). Les images du point fix6 tombent sur des ~16ments r6tiniens congruents (macula d 'un c6t~ et r6gion dite "pseudomaculaire" de l 'autre c6t6).

b. est dysharmonieuse (Fig. 14) une anomalie dont l'angle d 'anomal ien 'es t pas 6gal/t l 'angle de strabisme, c'est-~t-dire dont l'angle subjectif n'est pas ~gal ~ 0 ~ (quotient de perversion non ~gal ~t l'unit~). Les images du

point fix6 tombent sur des points r6tiniens incongruents (macula d 'un c6t6 et r~gion non pseudomaculaire de l 'autre c6t6).

PF F'F POINT v~ FIXAT,O,~ P F

~ i M MA(.ULA ~ \ A \ pM pSEbKOOMACuLA ~ ' / \

,, G Axe o~ v~s~ o . G , \ / \ \

~, - - - ,.,~.E oE o, Rm-,o. ~ I \ ~ \

p~,~ PM

Figure 13 Figure 14 Correspondance harmonieuse Correspondance dysharmonieuse

Seule une correspondance harmonieuse permet le rdtablissement d'un certain degr6 de vision binoculaire dans le strabisme. C'est l 'harmonie qui est le but de l 'anomalie et qui lui conf6re sa signification physiologique. I1 est donc essentiel de la reconnaitre ~t l 'aide d 'un crit6re infaillible. Les

115

haploscopes ~t miroir ou la haploscopie color6e ne permettent pas de diag- nostiquer l 'harmonie. Si l 'on trouve un angle subjectif de 0 ~ au synoptophore, rien ne prouve que cet angle reste le m~me sans instrument. In- vers6ment, on ne peut pr6tendre qu'une dysharmonie diagnostiqu6e au synoptophore persiste dans les conditions naturelles de vision.

L'apparei[ ~t congruence de T s c he r m a k a l'avantage de permettre une libre fixation d'une image rue binoculairernent. Mais, seul le m6ridien horizontal est explor6 et le degr6 de la dysharmonie ne peut ~tre mesur6 directement.

Les statistiques concernant l 'harmonie donnent des r6sultats tr6s diff6- rents selon les techniques utilis6es. C o l l e n z a & J a b l o n s k i (1937) trouvent, avec l'appareil ~t congruence de T s c h e r m a k , une harmonie dans 86 ~ des cas. K r a m e r (1949) observe au haploscope que la plupart des sujets ont un angle d'anomalie inf6rieur ~t l'angle de strabisme (dysharmonie). La diff6rence vient de ce que les premiers auteurs ent travaill6 dans les conditions normales de vision, conditions qua d6terminent pr6- cis6ment la formation d'une fausse correspondance harmonieuse, par adaptation r6ciproque des angles de strabisme et d'anomalie.

Nous avons diagnostiqu6 l 'harmonie de la fausse correspondance r&i- nienne au haploscope de polarisation, proc6d6 quA est, comme nous 1' avons d6j~t dit, physiologique. Le diagnostic se pose de la mani6re suAvante: le sujet fixe un test non polaris6, vu binoculairement. L'oeil d6vi6 volt, en plus, en test polaris6 constitu6 par une ligne pouvant ~tre orient6e verticalement ou horizontalement. Lorsque la ligne est verticale, on peut rechercher l 'harmonie sur le m6ridien horizontal. Lorsqu'elle est horizontale, on peut rechercher l 'harmonie sur le m6ridien vertical. Si la ligne polaris6e est objectivement centr6e par rapport au test vu binoculairement, au moment off elle est centr6e subjectivement, il y a harmonie (le centrage devant ~tre explor6 sur les m6ridiens horizontal et vertical). Quand la ligne polaris6e est vue centr6e sur le test non polaris6, il y a, 6videmment, vision simultan6e dans l'angle subjectif et 1'on contr61e ainsi que le test non polaris6 est bien vu binoculairement (fusion dans l'angle subjectif). Lorsqu'il y a saut, on ne peut, ~t premiere vue, parler de correspondance harmonieuse, car la superposition des images est impossible. Cela est vrai lorsque le saut se produAt aussi bien avec les images de vision simultan6e qu'avec les images de fusion. Mais, comme nous l'avons vu, il peut y avoir saut avec les images de vision simultan~e et fusion avec les images haploscopiques du deuxibme degr6.

L'harmonie peut donc exister avec les seules images de fusion, ce que nous pouvons contr61er en projetant deux tests haploscopiques de fusion.

116

Si la fusion est possible/t 0 ~ bien qu'i l y ait saut avec les images de vision

simultan6e, il y a harmonie. En effet, dans les conditions normales de

vision, on ne volt pas des images de vision simultan6e, mais bien des

images de fusion, puisque les images r6tiniennes des deux yeux sont pra- t iquement identiques. Dans le ph6nomSne du saut, on serait tent6 de re-

chercher 1'angle subjectif et l 'harmonie par alignement vertical de tests

assez 61oign6s l 'un de l 'autre pour que le saut ne se produise plus, comme

c'est souvent le cas. Mais cette recherche serait inexacte. Nous avons en

effet d~montr6 que, mSme si l 'a l ignement vertical de deux tests plac6s une certaine distance Fun de l 'autre est possible, le saut se produi t n6an-

moins lorsque ces tests explorent des zones r6tiniennes correspondantes. Le

ph6nom6ne du saut s '6 tend/ t 1'ensemble des points correspondants. Le

ph~nom6ne de 1'exclusion peut prSter/t la mSme erreur. Si l 'on d6termine

l 'angle subjectif en plagant le test de l 'oeil d6vi6 en-dehors de la zone d'ex-

clusion, on t rouvera peut-~tre que l 'al ignement vertical subjectif des deux

tests haploscopiques se p rodui t / t 0 ~ Cela ne veut pas dire qu' i l y ait har-

monic en-dehors de la zone d'exclusion. Nous avons, en effet, d6montr6

que le ph~nom~ne de l 'exclusion se produi t en g6n~ral pour toutes les

paires de points correspondants , du c6t6 de l 'oeil d6vi6, l 'exclusion n '6tant

donc pas l imit6e/t la r6gion pseudomaculaire. En conclusion, on n'est

en droit de parler d 'ha rmonie de la fausse correspondance r&inienne que

pour les cas o~ la fusion est positive dans 1'angle subjectif, celui-ci 6tant

6gal ~ 0 ~ aussi bien verticalement qu 'horizontalement . Nous insistons

encore sur le fait que cet examen dolt ~tre pratiqu6 en haploscopie de

polarisat ion pour les raisons d6j~t invoqu~es et parce que le ph6nom6ne

du saut peut exister an synoptophore , alors que pour le mSme sujet, la

fusion des images est parfai tement possible au haploscope de polarisation.

En voici un exemple:

Cas Hans Ruedi H. - 11 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral droit. Louche depuis l'~ge d'une ann6e. Porte des lunettes depuis l'~ge de trois ans. Vision avec correction: o.d. : 0,4 partiellement, o.s.: 0,9 partiellement. Examen au synoptophore (premi6re s6ance): angle de strabisme + 5 ~ Saut dans l'angle subjectif avec les images de vision simultan6e ~ - - 9 ~ lorsque les images divergent,/t - - 2 ~ lorsque'elles convergent. L'examen n'a pas 6t6 fait avec les images de fusion. Nous voyons personnellement le sujet lors de la quatri~me s6ance au synoptophore (2 s6ances par semaine). Pour un angle de strabisme de + 5 ~ il y a saut ~ - - 7 ~ lorsque les images divergent, et ~t 0 ~ lorsqu'elles convergent. Au haploscope de polarisation, la ligne polaris6e rue par 1'oeil d6vi6 peut 6tre superpos6e au test vu binoculairement, la superposition subjective co~ncidant avec la superposition objective. La fusion est possible ~ 0 ~ avec une certaine amplitude de fusion.

117

Epicrise: ce cas pr6sente une harmonie dficelde seulement au haploscope

de polar isat ion et un compor tement diff6rent au synoptophore et dans les

condit ions physiologiques de vision.

Pour que la fausse correspondance r&inienne soit adap t& aux condi-

t ions vari&s de la vision binoculaire, il ne suffit pas qu'elle soit harmo-

nieuse pour une distance donn~e du poin t de fixation: elle doit rester har-

monieuse, quelle que soit la posi t ion de l 'objet fix6. Au haploscope de po-

larisation, nous avons pu constater cette adapta t ion constante de la fausse

correspondance r&inienne, l 'angle subjectif restant ~ 0 ~ pour toutes les

distances explor&s du sujet au point de fixation:

Cas Daniel U. - 6 ans. Louche depuis l'fige de 3 ans. Malgr6 son age, l'enfant est tr6s bon observateur et r6pond avec pr6cision. I1 s'agit d'un strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: o.d. : 1,25; o.g. : 1,0. L'enfant pr6sente une fausse correspondance r6tinienne qui s'est corrig6e facilement, d6s la premiere s6ance, aussi bien avec les images de vision simultan~e qu'avec les images de fusion. L'angle subjectif est tres facilement mobilisable. Nous examinons le cas au point de vue de l'harmonie. L'angle de strabisme est de § 10 ~ au synoptophore. A 0 ~ le soldat est vu dans la maison et il y a fusion. Si nous plaqons les bras du synoptophore dans rangle de strabisme, il y a tout d'abord diplopie crois~e, mais le soldat rejoint la maison tres facilement, par simple suggestion. La fusion est maintenue pour toutes les positions des bras du synoptophore, sans d6placement des globes oculaires. Au haploseope de polarisation, nous trouvons un angle subjectif de 0 ~ avec superposition des images de vision simultan~e et de fusion. De 3 m6tres ~ 80 centimetres la fausse correspondance reste constamment harmonieuse. Cette observation a 6t6 faite lors de la premiere s6ance.

Epicrise: le sujet pr&ente une fausse correspondance harmonieuse. La

grande mobilit6 de l 'angle subjectif sous l'effet des variations de posi t ion

des tests haploscopiques mont re une tr& grande adaptabili t6 de l 'anomalie ,

sans que l 'on constate jamais de mouvements fusionnels. Cette adapta-

bilit6 de l 'angle subjectif explique l ' ha rmonie et le main t ien de celle-ci pour

toutes les distances explor&s.

Bien que cela ait moins d ' intdr& physiologique, nous signalerons encore

que l 'harmonie , absente lors du premier examen, peut se d~velopper sous

l'effet du t ra i tement:

Cas Werner T. - 6 arts. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: o.d.: 1,25; o.g.: 1,0. Louche depuis l'gtge de quatre ans. Lors du premier examen au synoptophore, nous trouvons un angle de strabisme de + 10 ~ ~ + 12 ~ Diplopie crois6e darts cet angle. Zone d'exclusion de 0 ~ ~t - - 10 ~ l'angle subjectif. Marne exclusion en haploscope de polarisation. Pas d'harmonie possible. Des la seconde s6ance, ~t une semaine d'intervaUe (awes port de la louchette alternativement sur l'oeil droit et sur l'oeil gauche), d'embl~e le soldat est vu dans la maison et il y a fusion dans l'angle de strabisme. Jusqu'~t la huitieme s6ance, toujours ~ une semaine d'intervalle, les exercices sont pratiqu& dans l'angle de strabisme. A la huitieme s6ance, il y a, dans l'angle de strabisme, superposition des images de vision simultan~e

118

et fusion imm6diates. Mais, en faisant diverger les bras du synoptophore, nous observons que la correspondance n'est pas fix6e dans l'angle de strabisme. La fusion se maintient pour n'importe quelle position des bras du synoptophore. Au haploscope de polarisation, pour un angle de strabisme de + 13 ~ nous avons un angle subjectif de 0 ~ avec vision simultan6e et fusion positives. L'harmonie se maintient de 3 m6tres ~t 80 centim~tres.

Nous ne pouvons donner une statistique personnelle de la fr6quence de

l 'harmonie dans la fausse correspondance r&inienne, car nous n'avons pu examiner tous nos cas ~ ce sujet. I1 est probable que les donn6es les plus

exactes de la litt6rature sont celles, d@t cit6es, de Co l l enza & J a b l o n s k i , car ces auteurs ont travaill6 avec l 'appareil 5 congruence de T s c h e r m a k , qui est physiologique. Nos observations au synoptophore nous permettent n6anmoins d'appr6cier indirectement la fr6quence des cas off l 'harmonie est possible. Nous devons nous baser sur le comportement au synoptophore avec les images de fusion, puisque les r~tines reqoivent normalement des images identiques. Or, en nous rappor tan t / t la table donnant la fr6quence des diff~rents groupes de vision binoculaire dans l'angle subjectif, nous voyons que les groupes 1), 2) et 6) r~unis, tous trois carac-

t6ris6s par la fusion dans l'angle subjectif, constituent 51,3 ~ des anomalies. Nous pouvons donc admettre la possibilit6 d'une fausse correspondance harmonieuse dans 51,3 ~ des cas examin6s au synoptophore. Le comportement au synoptophore et au haploscope de polarisation &ant gdn6ralement identique, en ce qui concerne le degr6 de la vision binoculaire, nous avons ainsi une bonne approximation. Mais, d'une part, il n'est pas certain que tous les cas fusionnant au synoptophore aient un angle subjectif de 0 ~ en haploscopie de polarisation et, d 'autre part, nous savons que, s'il existe une difference entre le synoptophore et le haploscope de polarisation, ce dernier montrera plus volontiers une fusion que le synopto-

phore, En conclusion, nous pouvons admettre qu'environ la moiti6 des ano-

malies sont harmonieuses, cette harmonie s'expliquant par une adaptation de l'angle d 'anomalie ~t l'angle de strabisme. On peut se demander si l'ex- plicatio n inverse est aussi valable: adaptation de l'angle de strabisme l'angle d'anomalie. Si tel &ait le cas, nous devrions observer tr6s fr6quem- ment des mouvements fusionnels lorsqu'on d6place les bras du synoptophore. Ces mouvements existent parfois, mais ils ne sont qu'6bauch6s. Nous ne les avons observ6s qu'une seule fois sous forme d'un mouvement fusionnel permettant le maintien de la fusion dans un angle d'anomalie semblant rester constant. Ce que nous voyons plus souvent, c'est un l~ger entralnement des yeux dans les mouvements de divergence ou de conver-

119

gence des bras du synoptophore, ce d6placement 6tant beaucoup t rop petit

pour expliquer l 'amplitude de fusion mesur6e. Le ph6nom6ne essentiel sur

lequel repose l 'harmonie est doric bien l 'adaptabifit6 de l 'angle d 'anomal ie .

IV. Le ph6nom~ne du saut

I1 y a "saut", lorsque la superposition subjective de deux tests haplos-

copiques est impossible, du fait qu'ils sont vus toujours en diplopie ho-

m o n y m e ou crois6e, le passage de l 'une ~t l 'autre se faisant brusquement.

Ce ph4nom6ne n ' a pas son 4quivalent dans la correspondance normale.

Nous l 'avons rencontr6 dans le 44,2 ~ des fausses correspondances r4ti-

niennes. Le caract6re sp6cial qu'il conf6re/~ la vision binoculaire de nom-

breux cas d 'anomalies m6rite une 4tude approfondie. Jusqu'ici , le ph6no-

m6ne du saut n ' a gu6re 6t6 6tudi6 que par H a m b u r g e r (1942) dont les

conclusions sont rapport6es dans l 'historique.

Valeur de l' angle oh se produi t le saut :

Comme l 'a d6j~t signal4 H a m b u r g e r , t ' angle oh se produi t le saut est

toujours d6cal6 dans le sens du d6placement du test explorateur. Exemple:

Cas Peter S. - 13 ans. Louche depuis l'gtge de deux/t trois arts. Strabisme concomitant convergent monolat4ral gauche. Vision avec correction o.d. : 1,25; o.g.: 0,4. Examen au synoptophore (premi6re s6ance): angle de strabisme -5 14 ~ Images de vision simul- tan6e: saut h - - 16 lorsque les images divergent,/t - - 9 lorsque les images convergent. Exclusion dans l'angle subjectif avec les images de fusion. Lors de la deuxi6me s6ance: angle de strabisme -5 14 ~ Saut ~t - - 8 ~ lorsque les images divergent, et -4- 2 ~ lorsque les images convergent. Avec les images de fusion, tout d'abord exclusion altern6e puis fusion/t 0 ~

Le tableau XV repr4sente, pour 22 cas, l 'angle objectif et celui o6 s'est

produi t le saut dans les deux sens de d4placement des images.

Tableau XV

d c o d c o

- - 2 - - 5 - - 8 - 5 6

0 - 5 7 - - 5 -512 -55

0 -510

+10 - 5 2 -54 -513 -510 -514 - 5 2 -514 -510 -510 -514

-535 -522 --24 -528 -510 +20 -522 -523 -522 -510 -535

-54 -/-11 -515 -512 -57 - - 6 --10 +15 - - 2 -512 --10

-510 § -520 -519 -516 -53 - 5 2 -518 -510 -515 -55

+15 -530 +35 -521 -522 -t-24 + 7 -524 -519 +15 +12

d = Saut lorsque les images divergent 0 = angle objectif

c = saut lorsque les images convergent

120

L'Ecart entre les deux positions off se produi t le saut peut dEpasser 10

degr6s. La plus grande diff6rence observ6 est de 15 degrds. Mais il y a des

cas, qui ne figurent pas sur notre tabelle, o/t l 'Ecart peut ~tre tr6s petit,

mame infErieur ~t 1 degr& I1 arrive mame que, darts une posit ion donnEe

des bras du synoptophore , le saut se produise spontan6ment, les images

6tant vues alternativement en diplopie croisEe ou homonyme. En voici un

exemple:

Cas Rose-Marie G. - 10 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction o.d. : 1,0; o.g. : 0,9. Lots de la premi6re s6ance au synoptophore nous trouvons un angle de strabisme de + 15 ~ Dans cet angle, diplopie croisde. Avec les images de vision simultan6e petite zone d'exclusion de 0 ~ h 7 ~ Les images du deuxi6me degr6 sont fusionn6es h +2 ~ avec tendance/t l'exclusion de l'image gauche. DOs la deuxi~me s6ance, il y a saut darts l'angle subjectif avec les images de vision simultan6e, ~ +1 ~ lorsque les images divergent, ~ + 3 ~ lorsqu'elles convergent. Fusion possible avec amplitude de fusion de --13 ~ ~t + 8 ~ sans mouvements oculaires. Lors de la 86me s6ance (les s6ances ont lieu une fois par semaine), nous avons le status suivant: angle objectif + 15 ~ A +3 ~ les images de vision simultan6e sont vues alternativement en diplopie homonyme et crois6e, cette alternance 6rant absolument spontan6e. Lots de la m6me s~ance le soldat peut ~tre vu pour la premi6re fois dans la maison. La fusion se maintient de +4 ~ ~ 11 ~

E p i c r i s e : apr6s avoir pr6sentE une exclusion avec les images de vision si-

multanEe, le sujet a montr6 le ph6nom6ne du saut, l 'Ecart entre les deux

positions de saut 6tant relativement petit. Le j our off le soldat a pu ~tre vu

pour la premi6re fois dans la maison, la superposit ion a EtE prdcEdEe par

le phdnom6ne du saut avec alternance spontande des diplopies h o m o n y m e

et crois6e, dans un angle donnE.

C o m m e nous l 'avons dEjh dit ~ propos de la mobilitE de l 'angle d ' ano-

malie, l 'angle off se produit le saut peut se rapprocher progressivement, en

cours de traitement, de l 'angle objectif. Selon D i a n a M a n n , le phEno-

m6ne du saut est lid ~ la presence de la tache aveugle. En consul tant le

tableau XV, nous voyons que les angles trouv6s ne coincident pas avec la

tache aveugle. D 'au t re part, comme nous le verrons plus loin, le ph6no-

m6ne du saut n 'est pas propre au mdridien horizontal, mais il est une pro-

print6 qui s'Etend h l 'ensemble du champ visuel. Nous avons doric deux

arguments d6cisifs contre l 'opinion de D i a n a M a n n .

Descr ip t i on du sau t

L o r s q u ' o n rapproche les tests haploscopiques, la vitesse subjective de d6- placement coincide avec la vitesse objective jusqu ' au momen t o~ le saut se produit . L ' image qui saute fait alors soudain un brusque mouvement

121

pour passer de l'autre c6t6 du second test haploscopique. Ce mouvement subjectif est beaucoup plus rapide que le d6placement objectif des bras du synoptophore au moment off se produit le saut. Lorsque le saut va avoir lieu, les deux tests sont subjectivement tr~s proche l 'un de l 'autre; ils peuvent marne se chevaucher 16g~rement par le bord. Par contre, apr~s que le saut se soit produit, l'6cart entre les deux images est souvent assez grand. I1 est toujours plus grand que le 16ger mouvement qui a suffi a d6- clancher le saut. Ces faits ont d6j/t 6t6 reconnus par H a m b u r g e r .

R~partition du ph~nombne du saut dans Ie champ visuel

Dans le chapitre concernant la r6partition des points correspondants dans le champ visuel des strabiques avec fausse correspondance r6tinienne, nous citons quelques-uns des cas off nous avons 6tudi6 le ph6nom6ne du saut en haploscopie color6e au p6rim6tre de G o l d m a n n . Nous avons observ6 que le ph6nom6ne du saut n'est pas propre ~t la r6gion pseudomaculaire, mais qu'il s '&end/t 1'ensemble du champ visuel. Le saut est un mode de r6action commun ~ toutes les zones correspondantes. L'angle off il s'observe est sensiblement le m6me pour toutes les r6gions explor6es.

Influence de la nature des tests employ~s sur le ph~nombne du saut

Le saut se rencontre aussi bien avec les images de vision simultan6e qu'avec les images de fusion, mais lorsqu'il s'observe avec les premi6res, il n'existe pas n6cessairement avec les secondes. S'il y a saut avec les images de fusion, il y a toujours saut avec les images de vision simultan6e. Lorsqu'il y a saut avec les images de vision simultan6e, il peut y avoir fusion ou exclusion avec les images de fusion. Pour la fr6quence de ces diff6rents groupes, nous renvoyons au tableau XII.

La diff6rence de comportement avec les images de vision simultan6e et les images de fusion a un grand int6r~t physiologique. Elle illustre la tr6s grande plasticit~ des fonctions visuelles dans la fausse correspondance r6- tinienne dont la phdnom6nologie est influenc6e par la nature des tests. Ces faits ont d~j~t 6t6 comment6s.

Les cas se rapportant aux points suivants sont rassembl6s en fin de chapitre; afin de ne pas alourdir l'expos&

Influence de la position rdciproque des tests haploscopiques sur la produc- tion du saut

Comme le montre le cas H a n s D i e t e r F., la position r6ciproque des tests haploscopiques est tr6s importante. Lorsque le test explorateur vu par l'oeil ddvi6 se d6place sur un m6ridien horizontal subjectivement corres-

122

pondant (vu ~t la mame hauteur) au m6ridien horizontal o~t se trouve le test vu par l 'autre oeil, nous nous trouvons dans les conditions off le ph6- nom~ne du saut est le plus net. Si l 'on 6tablit un d6calage vertical subjectif

entre les deux tests, le saut est de moins en moins net/~ mesure que ce dd- calage est plus grand. A partir d 'un certain 6cart vertical, le ph6nom6ne du saut peut cesser de se produire et l'alignement vertical des deux tests devient alors possible. Le ph6nom6ne du saut est donc le plus net quand les zones explor6es sont correspondantes.

Influence de la vitesse de ddplacement des images sur le phdnombne du saut

Dans certains cas (observations H a n s D i e t e r F), lorsque le ph6nom~ne du saut peut alterner avec le ph6nom6ne de l'exclusion, on peut observer que le saut se produit lorsque le d6placement des tests est assez rapide, l'exclusion n'apparaissant que si le d6placement des images est plus lent, comme si elle avait alors le temps de se produire.

Saz, t et direction de d@lacement des tests

Les cas F r i t z F. et D o r a R. le montrent tr~s clairemeut: la ph6nom6ne du saut est le plus net lorsque le test mobile se d6place horizontalement (recherche faite en haploscopie color6e au p6rim6tre de G o l d m a n n ) . Le saut ne se produit pas lorsqu'il y a d6placement vertical du test mobile. En augmentant progressivement l'obliquit6 de la trajectoire, nous voyons qu'/t un moment donn~ le ph6nom~ne du saut cesse de se produire.

Que se passe-t-il lorsque le test explorateur est d6plac6 verticalement? Les deux images sont vues soit en diplopie crois6e, soit en diplopie homonyme, au moment o~ elles sont subjectivement ~t la marne hauteur, mais elles ne sautent pas selon un axe vertical. Les cas D a n i e l U. er V e r e n a S. nous permettent d'analyser plus exactement le ph6nom6ne. Ecartons les deux tests de mani6re ~t ce qu'ils puissent ~tre vus align6s verticalement sans que le saut ne se produise. Le sujet pourra voir alors les deux images align6es l'une au-dessus de l 'autre; si nous approchons maintenant les deux tests, par exemple en abaissant le sup6rieur, le test mobile passe / tun moment donn~ soit/t gauche, soit 5 droite du test fixe, sans qu ' i lyai t superposition. Ce passage se fait obliquement, sans ~tre accompagn6 d'une impression de saut selon l'axe horizontal. Tout se passe comme s'il existait entre les deux images une r6pulsion emp~chant leur superposition.

I1 n'y a pas qu'un seul angle o~les deux images haploscopiques puissent &re subjectivement align6es verticalement. L'alignement subjectif est possible dans une certaine zone large de quelques degrds. Approximativement

123

au milieu de cette zone, i l existe une limite ~t gauche de laquelle le test

mobile (vu tout d ' a b o r d subjectivement align6 verticalement par rappor t

~t l 'autre test) se mettra ~t gauche du test fixe lorsqu'i l s 'en rapproche. A

droite de la m~me limite le test mobile (vu pr imit ivement align6 verticale-

ment avec le test fixe) sera vu toujours ~t droite du test fixe lorsqu'il s 'en

approche. En utilisant non pas un seul test mobile, mais une paire de tests

vus par l 'oeil d6vi6 et situ6s ~ une distance objective constante, la position

r6ciproque de ces deux tests reste subjectivement identique au momen t off

se produisent les ph6nom6nes pr6c6dents. Ceci prouve que ces derniers in-

t~ressent l 'ensemble du champ visuel. Ces observations peuvent atre re-

pr6sent6es par le sch6ma suivant:

L IL v C v

Figure 15

Zone off l'alignement vertical de la ligne L e t du cercle C est possible, dans les limites de la zone (a).

Zone off il y a toujours saut selon l'axe horizontal. Lorsque la ligne L p6n6tre dans cette zone, elle v a s e situer soit ~t droite du test - trajet (d) - soit ~t gauche - trajet (g) -, selon qu'elle provienne de la moiti6 D ou G de la zone (a). Une lois le d6placement oblique (d) ou (g) effectu6, le d6placement de la ligne L se poursuit verticalement selon la direction des fl6ches (v).

Lorsque le saut est provoqu~ par un couple de tests, int6resse-il au mOme moment l ' ensemble du champ visuel?

Nous avons vu que le saut peut Otre observ6 dans toutes les zones correspondantes du champ visuel. I1 nous fallait ~tablir encore si, lorsqu'il se

produit pour une paire d ' images dans une rOgion donn6e, le saut int6resse

au mOme momen t l 'ensemble du champ visuel. Pour cette recherche nous

avons utilis6, en haploscopie de polarisation, non pas une, mais deux lignes verticales vues par l 'oeil d6vi6. C o m m e le mont ren t les cas Vr e n i S.,

D a n i e l U . , S u z a n n e P., W e r n e r L. (voir observations), les deux lignes sautent toujours au mOme instant et d ' un mouvement parall61e, quelle que soit la posit ion de la ligne suppl~mentaire dans le champ visuel. Nous

avons ainsi la preuve que tout le champ visuel monoculaire de roei l dOvi~ saute au mOme moment .

124

Mdcanisme du phdnombne du saut

Selon H a m b u r g e r (1942) le saut peut ~tre dft h une variation soit de l'angle de strabisme, soit de l'angle d'anomafie. Si nous observons les mouvements oculaires pendant le saut, nous voyons que ce dernier s'accompagne parfois, mais pas n6cessairement d'une alternance de la fixation. L'6cart entre les angles off se produit le saut, dans les deux sens de d6placement des images, est g6n6ralement tel qu'il permet d'exclure que des mouvements oculaires soient la cause du ph6nom~ne. Donc, dans la grande majorit6 des cas c'est non pas une variation de l'angle de strabisme, mais une oscillation de l'angle d'anomalie qui est ~t l'origine du saut. Si l'6cart est faible entre les angles mesur6s Iorsque les images ce~n- vergent et divergent, nous ne pouvons pas nous prononcer sur le m6ca- nisme du saut, faute d 'un contr61e assez exact de l'angle objectif pendant l 'exploration de l'angle subjectif.

Dans tousles cas og une oscillation de l'angle d'anomalie est certaine- ment responsable du ph6nom6ne du saut, nous nous repr6sentons que les choses se passent de la fagon suivante: dans son mouvement, le test explorateur entraine avec lui l'angle subjectif par modification de l'angle d'anomalie. Cet entrainement se produit jusqu'h une limite donnde, ~t partir de laquelle l'angle d'anomalie retrouve soudainement sa valeur initiale. Tout se passe comme si l'angle subjectif se d6plagait par rapport ~t une position d'6quilibre vers laquelle il tend/ t revenir d6s que n'est plus efficace la cause qui Fen a 6cart6. Ce ph6nom~ne sugg6re l'image d'une certaine ,,61asticit6" de l'anomalie. Les oscillations de l'angle d'anomalie sous l'effet du mouvement d 'un test int6ressent l'ensemble du champ visuel.

Relations entre le saut et l'excIusion

L'impossibilit6 de voir deux tests haploscopiques dans une m~me direction de l'espace est commune aux deux ph6nom6nes. On peut se demander si cette analogie est purement fortuite ou si elle r6sulte de relations physi0- logiques r~elles. La seconde hypoth~se est appuy6e par une s6rie d'observations:

a. I1 peut y avoir saut avec les images de vision simultan6e et exclusion avec les images de fusion.

b. En cours de traitement, l'exclusion est tr~s fr6quemment remplac6e par le saut, avant le r&ablissement de la superposition des images et de la fusion.

c. Dans la mame s6ance, nous pouvons observer soit le saut, soit l'exclusion. I1 peut y avoir saut lorsque le d6placement des tests est rapide, exclusion lorsqu'il est lent.

125

d. Le saut et 1'exclusion ont tous deux leur position d6plac6e dans le sens du d6placement des tests haploscopiques.

I1 est tr6s possible que le saut s'accompagne toujours d'une zone d'exclusion trop petite pour ~tre raise en 6vidence. L'exclusion d'une part et, d'autre part, la r6pulsion des images, caractdristique du saut, semblent ~tre deux modalit6s d'une tendance r6actionnelle g6n6rale ayant pour effet d'emp~cher la superposition des tests.

La signification pronostique du ph6nom6ne du saut est tra~t6e au chapitre de la vision binoculaire dans l'anomalie. Son importance en th6ra- peutique est expos6e au chapitre du traltement de la fausse correspondance r6tinienne.

Observations concernant le phdnombne du saut:

Les deux premi6res observations concernent les relations existant entre le saut et l'inclinaison de la trajectoire du test explorateur. Cette recherche a 6t6 pratiqu6e en haploscopie color6e au p6rim6tre de G o l d m a n n .

I I I

Figure 16

Cas Fritz F.

I -= ange off se p rodui t le saut pou r les deux directions hor izontales oppos6es de d6placement du test mobile.

- - = al ignement hor izontal subjectif des deux tests. En gris est repr6sent6e la zone off le saut se produit . Lorsque l 'oblicuit6 de la trajectoire d6passe ces limites, le saut ne se produi t plus.

126

C a s F r i t z F . - 22 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: o.d. : 1,25; o.g. : 1,25. Le sujet, qui n ' a encore jamais ~t6 t rai t6/prdsente au synoptophore , le jour off nous l 'examinons, le status suivant: angle objectif + 15 ~ Avec les images de vision simultan6e il y a saut ~ + 8 ~ lorsque les images divergent, et

+ 1 4 ~ lorsqu'elles convergent. Le sujet est examin6 en haploscopie cotor6e au p6rim6tre de G o l d m a n n . Oeil gauche fixateur (volt le test bleu). Oeil droit d6vi6 (volt le test mobile rouge). Nous recherchons tout d 'abord, pour une s6rie de zones correspondantes , la posi t ion oh se produi t le saut. I1 y a saut envi ron/ t + 3 ~ et + 1 2 ~ sur le m6ridien horizontal. Ces angles augmentent dans les rdgions inf6rieures du champ visuel. Ils deviennent plus petits h mesure qu 'on s'61bve dans le champ visuel. Cette variation est due probablement ~ une composante rotatoire de l 'angle subjectif. Nous pla~ons ensuite le test bleu, vu par l 'oeil fixateur,/t 10 ~ au-dessus du centre du p6rim6tre. Le sujet fixe alors ce test. Le phdnom6ne du saut est examin6 h l 'aide du test rouge vu par l 'oeil d6vi6. En d~plagant le test rouge horizontalement, le saut est trbs net. I1 se produit ~t + 3 ~ lorsque le test rouge se ddplace vers la droite, et ~t + 1 4 ~ lorsqu'il se d6place vers la gauche. Nous inclinons pr0gressivement la trajectoire du test rouge. Le saut cont inue/ t se produire, mais de moins en moins nettement/~ mesure que croit l ' inclinaison de la trajectoire, jusqu'/t la limite & partir de laquelle il cesse de se produire (voir fig. 16). Au-del~ de cette limite, les images passent soit en diplopie homonyme, soit en diplopie crois6e, lorsqu'elles sont ~ la m~me hauteur, mais jamais elles ne sautent.

i i I

F i g u r e 17

C a s D o r a R .

La zone grise a la m6me signification que dans la figure 16.

127

Cas Dora R. - 23 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: 1,25 aux deux yeux. Nous voyons la patiente environ une annde apr~s l'op~ration du strabisme (tdnotomie et avancement) qui a rdtabli une position ~t peu pros normale. Depuis cette opdration il existe une diplopie paradoxale tr~s genante. Lorsque nous examinons la patiente en haploscopie de polarisation, l'angle de strabisme est de 0 ~ ~t +3 ~ I1 y a saut dans l'angle subjectif vers --18 ~ h - -20 ~ lorsque le test explorateur mobile (vu par l'oeil droit) se d6place vers la gauche, vers +35 ~ ~ q-38 ~ lorsqu'il se ddplace vers la droite.L'oeil gauche est fixateur. Le ph6nom~ne du saut est le plus net lorsque la trajectoire du test mobile est horizontale. I1 devient de moins en moins net ~t mesure qu'augmente l'inclinaison de la trajectoire, jusqu'~t une limite au-delh de laquelle il cesse de se produite. Le test mobile passe alors soit en diplopie homonyme, soit en diplopie croisde, lorsqu'il est ~t la hauteur du test fixe (volt figure 17).

Les o b s e r v a t i o n s su ivan tes c o n c e r n e n t plus spdc ia lement les r e l a t i ons

en t r e le sau t et l ' exc lus ion . C i t o n s t o u t d ' a b o r d q u e l q u e s exemples avec

sau t p o u r les images de v i s ion s imul t ande et exc lus ion p o u r les images de

fus ion :

Cas Rita/-/ . - 7 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis la petite enfance. Vision avec correction: 1,5 des deux c6tds. Examen au synoptophore premiere sdance: angle de strabisme +22 ~ Saut avec les images de vision simultande

q- 7 ~ lorsque les images divergent,/t q-16 ~ lorsque celles-ci convergent. Exclusion avec les images de fusion.

Cas Peter S. 12 ans. Strabisme concomitant convergent monolatdral gauche. Vision avec correction: o.d.: 1,25; o.g.: 0,4. Examen au synoptophore (premiere sdance): angle de strabisme -k 14 ~ . Avec les images de vision simultande: saut ~'---16 ~ lorsque les images divergent, ~t - -9 ~ lorsqu'elles convergent. Avec les images de fusion: exclusion d e - - 1 ~ h - -9 ~ lorsque les images divergent, de - -3 ~ ~t § ~ lorsqu'elles convergent. Nous observons en outre que la fusion s'6tablit en marge de la zone d'exclusion.

Les deux exemples su ivants m o n t r e n t q u ' e n cour s de t r a i t e m e n t on p e u t

vo i r l ' exc lu s ion r e m p l a c d e p a r le s au t p o u r des images du m e m e degrd de

v i s ion b inocu l a i r e :

Cas Ida yon A. - 6 ans. Strabisme concomitant convergent monolatdral droit. Vision avec correction: o.d. : 0,15; o.g. : 1,0. Examen au synoptophore (premiere sdance): angle de strabisme +22 ~ Exclusion dans l'angle subjectif avec les images de vision simultan~e et de fusion. Status identique lors de la deuxi~me sdance, l'exclusion s'dtendant de - -2 ~ ~t --10 ~ lorsque les images divergent, et de + 2 ~ + 6 ~ lorsqu'elles convergent (images de vision simultande). Lors de la troisi~me sdance, rexclusion est remplacde par le saut pour les images de vision simultande, alors que l'exclusion persiste pour les images de fusion. Lors de la quatri6me seance (les sdances ont lieu tousles deux jours) il y a saut dans l'angle subjectif avec les images de vision simultande, mais fusion avec les images du deuxi6me degrd.

Cas Dinkir D. - 10 ans. Louche depuis la naissance. Strabisme concomitant divergent monolatdral droit. Vision avec correction: o.d. : 0,7; o.g.: 1,5. Examen au synoptophore (premibre sdance): angle de strabisme --12 ~ Diplopie homonyme dans cet angle.

128

Exclusion avec les images de vision simultan6e dans l'angle subjectif de + 10 ~ --12 ~ lorsque les images divergent et de - -8 ~ + 19 ~ lorsqu'elles convergent. Exclusion avec les images de fusion. Deuxi6me s6ance: angle de strabisme --17 ~ Saut avec les images de vision simultan6e et fusion avec les images de deuxi6me degr6.

Le cas su ivan t i l lus t re p lus ieurs po in t s i m p o r t a n t s :

Cas Hans-Dieter F. - 20 ans. I1 s'agit d'un sujet tr6s intelligent, 6tudiant en sciences politiques. I1 est venu nous consulter pour myopie et strabisme.

Nous avons relev~ l'Otat suivant :

Javal: od: 2,75 ~t 175 ~ og: 2,50 /t 150

Visus: od: (--2,5 cyl 175 ~ comb - - 5,0 sph) = 0,6 og: (--2,0 cyl 10 ~ = 0,6

Milieux transparents. Fonds: Papilles normales. C6ne myopique des deux c6t6s.

Fundus tabulatus. Absence de reflet fov6olaire. L6gers d6placements pigmentaires de la macula.

Louche depuis la petite enfance. Porte des lunetttes depuis l'gtge de 4 ans.Spontan6- ment, il nous dit pouvoir alterner la fixation/t volont6, mais l'oeil gauche est de pr6f6rence fixateur. Le matin au r6veil il souffre parfois de diplopie pendant quelques instants. Cette diplopie disparaR progressivement, mais le sujet pent la faire r6apparaitre ~t volont6. Le patient n'a jamais 6t6 op6r~ et n'a pas encore suivi de traitement orthoptique.

Examen au synoptophore :

Angle objectif variant de --25 ~ ~ --30 ~ Angle subjectif aux environs de +8 ~ Lorsqu'on s'approche progressivement de 0 ~ ~t partir de l'angle de strabisme, le patient observe la succession suivante de ph6nom6nes (il a 6t6 capable de dessiner lui-m~me cette observation): Diplopie crois6e dans l'angle de strabisme. En s'61oignant de cet angle, la diplopie crois6e reste inchang6e jusqu'~ +13 ~ si ce n'est qu'il y a rapprochement progressif des images. A partir de + 13 ~ l'image plac6e/t gauche dans l'appareil (vue subjectivement/t droite) commence h s'effacer par son bord gauche. En passant de + 13 ~ + 10 ~ l'effacement de l'image gauche (cadre) se compl6te, tandis que les deux images se superposent de plus en plus. A partir de +9 ~ il devient tr6s difficile de voir le cadre. I1 est le plus souvent exclu, mais par un effort de volont6, la vision simultan6e est possible. M~me ph6nom~ne h +8 ~ A +7 ~ brusquement se produit le ph~nom6ne du sant. Les images qui 6taient vues en diplopie crois6e sont vues maintenant en diplopie h0monyme, mais, fair tr6s int6ressant, le cadre reste estomp6 du c6t6 gauche. A + 6 ~ les images sont vues tr6s nettement (sans tendance/t l'exclusion) en diplopie homonyme. Pour reprendre l'expression de notre sujet: les images sont "tranquilles". Nous convergeons maintenant/~ partir de +6 ~ A + 7 ~ le cadre s'estompe 16g6rement sur route son 6tendue. A +80 s'efface le bord droit du cadre. Pnis, sans autre d6place- ment des bras de l'appareil, se produit spontan6ment le ph6nom6ne du saut. Sans alternance de fixation, il y a alternance entre la diplopie crois6e et la diplopie homonyme. A +9 ~ il y a toujours diplopie erois6e et le cadre est estomp6 h gauche. A partir de+ 10 ~ les deux images sont vues tr6s nettement. Elles sont ~t nouveau "tranquilles".

Avec les images de fusion, au synoptophore, zone d'exclusion de +15 ~ ~t + 2 ~

129

Les f igures s u i v a n t e s i l l u s t r e n t l ' o b s e r v a t i o n p r 6 c 6 d e n t e :

r-i I i D (-1 i ] 0. O. 0.S § 4 4,$ ~ § ~

]]l D' D, El! § + 6 ~ +70 +go

q

i71 l i r a

.~ 9 ~ Figure 18

Examen en hap[oscopie de polarisation :

L'oeil gauche (oeil fixateur) voit un cercle polaris& L'oeil droit (oeil d6vi6) volt une ligne verticale polaris6e. Ecran plac6/t 1 m6tre. Entre -f-5 ~ et - -5 ~ exclusion facultative de la ligne verticale. Par un effort de volont6 du sujet, la vision simultan6e peut ~tre r6tablie et il arrive que la ligne soit vue centr6e sur le cercle. Elle se trouve alors objectivement environ/t + 3~ En d6plaqant la ligne verticale horizontalement, il peut y avoir exclusion, lorsque le mouvement est tr~s lent. Lorsqu'il est plus rapide, il y a saut. Lorsque les deux tests se rapprochent, le saut se produi t / t + 2 ~ Lorsqu'ils s'6cartent, le saut a lieu entre + 5 ~ et q-6 ~ Seul un d6placement horizontal de la ligne verticale donne lieu au ph6nom~ne du saut; encore faut-il que les deux images soient suffisam- m e n t proches rune de l'autre. Lorsque les extr~mit6s inf6rieure ou sup6rieure de la ligne se trouvent/ t plus de 10 ~ au-dessus ou au-dessous de la ligne horizontale passant par le centre du cercle, le ph6nom~ne du saut ne se produit plus. Pour une distance de 5 ~ ~t 10 ~ le pb6nom~ne est moins net et le saut est facultatif. A l'int6rieur d'une bande large de 10 ~ centr6e sur la ligne horizontale passant par le centre du cercle, le ph6no- m~ne du saut est constant et tr~s net.

Le sch6ma suivant repr6sente cette observation (Fig. 19)

Jamais saut Angles ob le saut se produit

"il l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l~, " 71.1,,,'llll ~

I ~ Le trait plain vertical~ Saut touiours observ6 I �9 I f indique I'angle,

I i subjectif

~ ~ ~ ~ Saut facultatlf ~///~ ' i/I/l

Jamais saut Aire d'exclusion facultativ.~

Figure 19

130

L o c a l i s a t i o n sub jec t ive de la l igne ver t i ca le p a r r a p p o r t au cerc le

Examen en haploscopie colorde au pdrirnktre de GoIdmann

Dans le cas cit6 ici nous avons observ6 ce qui suit:

a) la superposition est impossible darts l'angle subjectif, quelle que soit la zone explor6e;

b) dans l'angle subjectif il y a soit le ph6nom6ne du saut, soit une exclusion; c) lorsque le test mobile est d6plac6 rapidement, seul est pergu le ph6nom6ne du saut.

Lorsque le d6placement est lent, il y a exclusion altern6e; d) les paires de points correspondants se comportent d'une mani6re identique dans

tout le champ d'exploration; e) autour du point correspondant existe, pour l'oeil d6vi6, une aire assez 6tendue off

la vision simultan6e devient difficile, mais est encore possible; f ) ~t l'int6rieur d'une aire plus 6troite, l'exclusion altern6e devient obligatoire lorsque

les tests sont immobiles ou d6plac6s tr6s lentement; g) en diminuant suffisamment l'intensit6 du test vu par l'oeil d6vi6, l'exclusion ne se

produit que du c6t6 de l'oeil d6vi6; h) le ph6nom6ne du saut ne se produit pas pour n'importe quelle position r6ciproque

des deux tests. I1 n'est observ6 que s i le test mobile se d6place/t l'int6rieur d'une bande 6troite, horizontale, de 2 ~t 3 degr6s de large et align6e subjectivement avec le test fixe. Au-dessus ou au-dessous de cette bande le saut devient incertain et inconstant, puis, plus loin encore, il ne se produit plus;

i) dans la bande off se produit le saut, il y a soit exclusion si le ddplacement est lent, soit saut s'il est plus rapide. La vitesse limite est d'environ 10 ~ par seconde;

j ) le saut ne se produit que si le test mobile est d6plac6 horizontalement ou dans une direction voisine de l'horizontale. I1 ne se produit jamais pour un d6placement vertical.

Les cas su ivan ts se r a p p o r t e n t / t l ' 6 tude du saut dans l ' e n s e m b l e du

c h a m p visuel et aux p h 6 n o m 6 n e s observ6s p o u r le d @ l a c e m e n t ve r t i ca l du

tes t m o b i l e :

Cas Suzanne P. - 9 ans. Strabisme concomitant divergent alternant. Louche depuis l'gtge de deux ans et demi. Vision avec correction: o.d.: 1,0; o.g.: 1,25. Examen all synoptophore: angle de strabisme --19 ~ Diplopie homonyme dans cet angle. Images de vision simultan6e: saut/t - - 1 2 ~ lorsque les images divergent,/t - -3 ~ lorsqu'elles convergent. Examen au haploscope de polarisation: l'oeil gauche volt un cercle, l'oeil droit deux lignes verticales. Une des deux lignes verticales se d6place sur le m6ridien horizontal situs subjectivement h la marne hauteur que le cercle. L'autre ligne verticale peut atre plac6e dans n'importe quelle position par rapport ~t la premi6re. Le saut se produit pour les valeurs suivantes:

Les images convergent: - -4 ~ - - 4 � 8 9 ~ - -5 ~ - -4 ~ Les images divergent: - -5 ~ - -5 ~ - -6 ~ - ~ � 8 9 1 7 6 Chaque lois que le saut se produit pour la ligne verticale situ6e subjectivement h la

hauteur du cercle, il se produit 6galement pour la seconde ligne verticale, off qu'elle soit situ6e par rapport h la premi6re.

131

Epicrise: le s a u t i n t6 re s se c h a q u e fois l ' e n s e m b l e d u c h a m p explor6 .

Cas Werner L. - 9 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral droit. Louche et porte des lunettes depuis l'~tge de trois ans. Vision avec correction: o.d. : 0,7; o.g. : 1,0. Examen au synoptophore: angle de strabisme + 17 ~ Avec les images de vision simultan~e: saut/t + 8 ~ lorsque les images divergent et h + 16 ~ lorsque les images convergent. Au haploscope de polarisation le saut se produit dans les angles snivants:

Les images convergent: +17 ~ +17 ~ +18 ~ Les images divergent: + 8 ~ + 6 ~ + 71~ ~ L'oeil droit volt les deux lignes vertieales. L'oeil gauche voit le cercle. Chaque lois

que le saut se produit pour une ligne, il se produit pour l 'autre 6galement, quelle que soit 1cur position r6ciproque.

Epicrise: Le s a u t i n t6 re s se t o u j o u r s l ' e n s e m b l e d u c h a m p ex p l o r&

Cas Daniel U. - 7 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision o.d. : 1,0; o.g.: 1,0. Examen au synoptophore: angle de strabisme +15 ~ Sursumvergence de 6 dioptries prismatiques pour l'oeil droit. Images de vision simultan6e: sau t / t + 3 ~ lorsque les images divergent, et ~t + 9 ~ lorsqu'elles convergent. Images de fusion: saut

+ 1 ~ lorsque les images divergent, et ~t + 10 ~ lorsqu'elles convergent. Examen en haploscopie de polarisation:

Les deux lignes verticales sont l 'une au-dessus de l 'autre: a) la ligne inf6rieure se trouve subjectivement h la hauteur du cercle, l 'autre 6tant 10 ~

plus haut. I1 y a saut pour les angles suivants: Les images convergent: + 5 ~ + 8 ~ + 7 ~ +1 0 ~ Les images divergent: + 3 ~ + 5 ~ , + 4 ~ , + 4 ~

b) la ligne inf6rieure se trouve ~t 10 ~ en-dessous de celle qui est subjectivement/t la m6me hauteur que le cercle. I1 y a sant pour les angles suivants: Les images convergent: + 6 ~ + 8 ~ + 8 ~ + 3 ~ Les images divergent: + 4 ~ + 6 ~ + 7 ~ - -1 ~

chaqne lois les deux lignes sautent simultan6ment. Nous proc6dons ensuite ~ l 'examen suivant: l'oeil gauche volt le cercle et l'oeil droit la ligne verticale. Lorsque la ligne verticale se trouve objectivement/t 15 ~ au-dessus du cercle, l 'alignement vertical des deux images est possible subjectivement. Si nous cherchons/t centrer la ligne au-dessus du cercle, l 'alignement subjectif est possible non pas pour une seule position de la ligne, mais de + 3 ~ ~t + 6 ~ Abaissons progressivement la ligne verticale ~ partir de la zone o/a elle est vue subjectivement align6e au-dessus du cercle. A u n moment donn6, l 'alignement vertical n 'est plus possible et la ligne passe soit/t droite, soit ~ gauche du cercle. L'6cart vertical par rapport au cercle ~t partir duquel la ligne verticale passe/t droite ou ~t gauche du cercie est de 8 o ~t 9 ~ Lorsque la ligne est vue align6e subjectivement au-dessus du cercle, dans les angles objectifs de + 3 ~ et + 4 ~ elle passe toujours ~t droite du cercle (subjective- merit), si on l'abaisse. Lorsque l'alignement, vertical subjectif est r~alis6 darts les angles objectifs de + 5 ~ et +6~ la ligne passe tonjours h gauche du cercle quand on l'abaisse. Si nous rdp6tons l 'observation en plagant la ligne au-dessous du cercle, nous observons que l 'alignement vertical n'est subjectivement possible que lorsque la ligne est distante du cercle de 7 ~ ~ 9 ~ L'alignement vertical subjectif est possible dans une zone comprise entre + 3 ~ et + 7 ~ De + 3 ~ h + 5 ~ la ligne passe ~t droite du cercle lorsqu'elle s'~16ve. De + 6 ~ ~t + 7 ~ elle passe ~t gauche du cercle.

132

Epicrise: ce cas m o n t r e q u e deux l ignes ver t ica les situ6es ~t une ce r t a ine

d i s t ance l ' u n e de l ' a u t r e s au t en t t o u j o u r s au m a m e m o m e n t . I1 m o n t r e

aussi q u e les tests d6p l ac& v e r t i c a l e m e n t passen t en d ip lop ie h o m o n y m e

ou en d ip lop ie crois6e, p a r r a p p o r t au tes t fixe, m ~ m e si l ' a l i g n e m e n t ver-

t ica l 6tai t poss ib le ~t u n e ce r t a ine d is tance . I1 y a une r6pu ls ion en t re les

deux images au m o m e n t o4 elles se r a p p r o c h e n t .

Cas Verena S. - 25 ans. Op6r~e il y a 10 ans pour un strabisme convergent concomitant alternant. Avant l'op6ration, l'angle de strabisme 6tait d'environ +35 ~ Louche depuis la naissance. Depuis l'op6ration, la patiente est tr~s g6n6e par une diplopie paradoxale qui a r6sist6 /t tousles traitements orthoptiques. Lorsque nous examinons la patiente, l'angle objectif est d e - - 3 ~ au synoptophore. Diplopie crois6e dans cet angle. Avec les images de vision simultan6e il y a saut h --12 ~ Iorsque les images divergent, et saut /~ - -3 ~ lorsqu'elles convergent. I1 y a saut 6galement avec les images de fusion. Examen en haploscopie de polarisation: l'oeil gauche voit un cercle. L'oeil droit volt une ligne verticale. Le saut a lieu en moyenne ~t - -7 ~ lorsque les images convergent et ~t - - 17 ~ lorsqu'elles divergent. En adjoignant/~ la premiere une seconde ligne verticale, nous voyons que cette derni~re saute toujours au m~me moment que la pr6c~dente, quelle que soit sa position sur l'6cran. Nous examinons ensuite ce qui se passe en d6- pla~ant une ligne verticalement par rapport/~ celui-ci. L'alignement vertical subjectif est possible dans une zone situ~e de - -5 ~ ~t - -10 ~ environ. Lorsqu'on abaisse la ligne depuis la partie droite de cette zone, elle vient se placer h droite du cercle. Lorsqu'on l'abaisse depuis la pattie gauche, elle vient se placer ~t gauche du cercle. II n' y a pas de saut dans ces conditions.

Epicrise: m a m e s r e m a r q u e s que p o u r le cas pr6c6dent .

V. Le ph6nom~ne de l'exclusion

Les diffdrents g roupes d ' a n o m a l i e s dans lesquels l ' exc lu s ion se r e n c o n t r e

on t d6j& 6t6 s igna l& au chap i t r e c o n c e r n a n t les d e g r & de la v i s ion b ino -

cu la i re dans la fausse c o r r e s p o n d a n c e rdt in ienne. Sur 115 s t rab iques avec

a n o m a l i e nous avons o b s e r % l ' exc lu s ion dans le 43,2 % des cas. Le t ab l eau

X V I rappe l l e la f r6quence de c h a c u n des qua t r e s g roupes dans lesquels

l ' exc lu s ion se p r o d u i t :

Tableau XVI

Groupe Vision

simultan6e

S

§

Fusion

m

m

§

% de tous les cas

15,6 5,21

20,8 1,6

% des cas avec excl.

36,1 12,0 48,1

3,7

Ldgende: s = saut; - - = exclusion; q- = vision simultan6e ou fusion positive.

133

Dans pros de la moiti~ des cas, l'exclusion se produit avec les images de vision simultande et celles de fusion. U n peu moins frdquents sont les cas og il y a saut avec les images de vision simultande et exclusion avec celles de fusion. Vient ensuite le groupe olh la superposition des images de vision simultande est possible dans l'angle subjectif, bien qu'il y ait exclusion avec les images de fusion. Le groupe le plus rare (d) prdsente une exclusion avec les deux types d'images, mais la fusion peut s'dtablir en marge de l'exclusion. I1 ressort de notre statistique que la tendance ~t l'exclusion est plus marqude pour les imageg de fusion que pour les images de vision simultande. Lorsqu'il y a exclusion avec les deux types d'images, celle-ci est souven t plus &endue avec les images de fusion qu'avec les images de vision simultande.

Position des zones d'exclusion

Nous avons vu, dans notre revue de la littdrature, que l'exclusion propre ~t la fausse correspondance rdtinienne se situe dans la rdgion pseudomaculaire, autrement dit, qu'elle occupe l'angle subjectif. I1 est facile de contrdler ce fait au synoptophore ou au haploscope de polarisation. Avant de disparaRre dans la zone d'exclusion, l'image vue par l'oeil ddvid est en diplopie croisde (strabisme convergent). Lorsqu'elle rdapparaR de l 'autre cdt6 de la zone d'exclusion, elle est vue en diplopie homonyme. L'angle subjectif se situe donc quelque part dans la zone d'exclusion. Si l 'on ddter- mine l'angle subjectif en pla~ant le test vu par l'oeil ddvid au-dessus ou au- dessous de la zone d'exclusion (en haploscopie de polarisation), on a la preuve que l'angle subjectif coincide bien avec le scotome observd. Le tableau XVII (voir page 135) nous donne, pour 16 cas, les limites des zones d'exclusion pour la convergence (c) et la divergence (d) images avec, en regard, l'angle objectif (o).

Ces chiffres nous montrent que l'exclusion est presque toujours ddca16e dans le sens du ddplacement du test vu par l'oeil ddvi& I1 s'agit d 'un phd- nomdne analogue ~t ce qu'on observe pour le saut. I1 peut, thdoriquement, relever des causes suivantes: a) variation de l'angle de strabisme, b) variation de l'angle d'anomalie, c) inertie rdtinienne. L'~cart des angles me- surds pour les deux directions opposdes de ddplacement du test est souvent tel qu'une variation de l'angle de strabisme ne peut l'expliquer. I1 est d'ailleurs rare que les yeux suivent les ddplacements de l'image explo- ratrice. Si des mouvements oculaires se produisent, ils sont de faible amplitude. Restent donc les deux dernidres hypothdses. Par analogie avec ce

134

Tableau XVII

0 d c

+15 +17 --12 --18 -712 -715 +37 -?24 +15 -?11 -?20 -717 +23 -t-25 § -?33

+10 + 5 +12 - - 2 - ?3

0 +18 + 3 + 5

0 -?3 - ? 5 -?8 + 6 +10 @12

- - 8 --15 --10 - - 6 - - 4 - - 7 - - 4

0 --12 --26 --10 --14 --10 --11 --20 --13

- ?5 --10 - - 8 - - 4 - - 1 - - 5 - - 4

0 - - 9 --17 --15 --10 - - 3 - - 6 - ? 4 - ?5

+12 +12 +19 - - 2 + 3 - ?5 -719 - ?7 - ?8 + 7 + 5 - ?9 + 5 +10 +15 -719

qui se passe dans le ph6nom6ne du saut, il est fort probable que les varia-

tions de position de la zone d'exclusion r6sultent d'une fluctuation de l 'angle d 'anomalie sous l'effet du mouvement du test explorateur. Les cas

off le ph~nom6ne de l'exclusion est remplac6, en cours de traitement, par celui du saut, et ceux qui pr6sentent le saut avec les images du premier degr6 et une exclusion avec les images de fusion, parlent en faveur de ce m6canisme. Mais des faits comp~ab les ~ l'inertie r6tinienne, signal6e par G o 1 d m a n n (1947) en angioscotom6trie, peuvent 6galement j ouer un r61e dans le re tard/ t la disparition et / t la r6apparition de l ' image exclue, cette

inertie 6tant due / t un ph6nom6ne de ,,recrutement" et de sommation des cellules nerveuses. I1 faut reconnaitre que l 'ordre de grandeur de l'inertie r&inienne observ6 par G o l d m a n n en angioscotom6trie ne correspond pas aux variations parfois tr+s grandes que l 'on voit dans la fausse correspondance rrfinienne.

Exclusion et points correspondants

Les travaux drjh citrs signalent une exclusion pseudomaculaire propre / t la fausse correspondance rrtinienne. On peut se demander si le fait que l'exclusion n'est observde que pour cette zone n'est pas dfi aux conditions artificielles d'observation. Quelles critiques peut-on formuler vis ~ vis des m&hodes appliqures jusqu ' ic i / t l ' r tude de l'exclusion en vision binoculaire ? La premiere et la plus importante est que les sujets explorrs ne voient

135

pas, comme c'est le cas dans la vie quotidienne, une seule image avec les deux yeux. Pour que l'examen se fasse dans des conditions physiologiques, il faut que les yeux regoivent des images identiques, car ce sont de telles images qui provoquent l'exclusion chez les strabiques. La seconde critique est qu'on n'a jamais 6tudi6 l'ensemble des zones dites correspondantes en ce qui concerne le phdnom~ne de l'exclusion. En proc6dant cette 6tude (voir chapitre concernant la r@artition des points correspondants dans le champ visuel des anomalies) nous avons observ6 que l'exclusion n'est pas propre ~t la r6gion pseudomaculaire, comme on l'a cru jusqu'ici, mais qu'elle rdpond ~t une loi plus g~n6rale selon laquelle elle se produit, du c6t6 de l'oeil d6vi6, pour tousles points correspondants ex- plor6s.

Etude de l'exclusiou dans les conditions physiologiques de vision

Nous l'avons entreprise en haploscopie de polarisation (voir observations H a n s - D i e t e r ' F., et D o r a R.. En mesurant l ' t tendue des zones d'exclusion, pour l'oeil dtvit, ~t l'aide d'un spot polaris6 vu par cet oeil uniquement, on observe que les zones d'exclusion sont plus grandes lorsque l'exclusion porte sur une image de fusion que lorsqu'elle frappe une image de vision simultante. Les aires d'exclusion les plus grandes s'observent quand les deux yeux voient une image unique, non polariste (conditions normales de vision binoculaire). Plus l'image projette est grande, plus la zone d'exclusion est grande ~galement. La grandeur de l'image vue binoculairement est doric dtterminante. Or, normalement, les strabiques ne regardent pas des tests sur un fond neutre, incapable par lui-m~me de provoquer une exclusion, mais le monde exttrieur forme sur les r&ines des images de fusion embrassant tout le champ visuel. I1 est donc probable que, dans ces conditions, l'exclusion soit totale, m~me si l 'on ne dtctle que des aires d'exclusion limittes, darts les conditions artificielles de l'examen.

Examen en vision monoculaire et binoculaire

L'examen des strabiques en vision monoculaire permet de mettre en 6vi- dence des scotomes centraux en relation avec l'amblyopie (voir litttrature, ces scotomes 6rant d'autant plus 6tendus et absolus que l'amblyopie est plus marqute. Mais les scotomes paracentraux ont 6galement 6t6 signalts en vision monoculaire, en relation avec la fausse correspondance rttinienne. On a relev6 que ces mtmes scotomes sont plus &endus en vision binoculaire qu'en vision monoculaire. Nous pouvons confirmer ces obser ' vations par les examens que nous avons pratiquts au p t r imt t re de G o l d - m a n n , en vision monoculaire et en vision binoculaire, avec un dispositif

136

spdcial. Nous avons observ6, en vision monoculaire, des scotomes dans la

rdgion pseudomaculaire. Darts le strabisme convergent, ces scotomes englobent souvent, mais pas toujours, la tache aveugle. Les observations

R u t h K. et E l i s a b e t h K. montrent, en vision monoculaire, des scotomes ind6pendants de la tache aveugle. Le cas R u t h K. est particuli~rement remarquable. I1 s'agit d'une diplopie monoculaire avec composantes horizontale et verticale de l'angle d'anomalie que nous avons contr61des

par le test des images cons6cutives. Le scotome trouv6 en vision monoculaire correspond approximativement ~t la rdgion pseudomaculaire, d'apr6s

les donndes des images cons6cutives, la r6gion pseudomaculaire dtant en- glob6e dans le scotome.

I1 faut relever que dans le strabisme alternant les scotomes peuvent s 'observer des deux c6tds (volt observation W e r n e r B.) en vision monocn- laire. Ces scotomes on t une top0graphie hdt6ronyme ne pouvant s'expliquer par un phdnom6ne localisd au niveau des voles optiqnes 9 u de l 'area striata. I1 ne peut s'agir que de phdnom6nes corticaux situds au niveau de

centres hidrarchiquement sup6rieurs ~t l 'area striata.

Signification thOrapeutique et pronostique de l'exclusion

Nous avons ddj~t signal6 que le traitement est d 'autant plus difficile et le

pronostic d 'autant plus mauvais que la vision binoculaire est moins ddve- loppde dans l'angle subjectif, le groupe le plus d6favorable &ant celui o~

Figure 20

PF = point de fixation. Le cercle est vu par l'oeil fixateur. Echelle au 1/10. Observation faite/t 1 m~tre. Les millim~tres

correspondent aux degr6s (approximation). En gris, zone d'exclusion pour l'oeil d6vi6.

137

il y a exc lus ion avec les images de v i s ion s imul tan~e et celles de fu s ion

(voir t a b l e a u x X I I I et XIV) . Ce fait s ' exp l ique pa r la n6cessit6 de

l ' a s soc ia t ion psycho log ique des tests hap loscop iques p o u r mobi l i se r l ' a n o -

mal ie , l ' exc lus ion 6 tan t u n o b s t a c l e / t cette associa t ion .

O b s e r v a t i o n s c o n c e r n a n t l ' e x c l u s i o n :

Cas Anna P. - 21 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis l'fige de 2 arts. Porte des lunettes depuis l'gtge de 7 ans. N 'a jamais 6t6 op6r6e. Vision: o.d. : (,1,2,25 sph) = 1,0; o.g.: (,1,2,25 sph) = 1,0. Examen au synoptophore: angle de strabisme +26 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Dans l'angle subjectif, exclusion plus 6tendue avec les images de fusion qu'avec les images de vision simultan6e:

images de fusion en divergeant: ,1,28 ~t --15 en convergeant: ,1, 2 ~t ,1,28

images de vis.sim, en divergeant: ,1, 9 ~t .1. 0 en convergeant: .1. 4 ~t .1.15

Haploscopie de polarisation: avec les images de vision simultan6e, large zone d'exclusion (avec cercle et ligne) dont l'6tendue varie d'une fagon spontan6e et impr6- visible. Le diam6tre horizontal de cette zone varie entre environ 10 ~ et 45 ~ L'aire la plus &endue qui ait 6t6 mesur6e est repr6sent6e par la figure 20.

E p i e r i s e : Ce cas est u n e i l l u s t r a t ion de la p lus g rande & e n d u e des zones

d ' exc lus ion avec les images de fu s ion et de leur var iabi t i t6 spon tan6e p o u r

u n m~me couple d ' images .

Cas Hans-Dieter F. - 20 ans. La plus grande pattie de cette observation est relat6e pr6c6demment, au chapitre concernant le ph6nom6ne du saut. Nous en citons ici les fairs int6ressant plus sp~cialement le ph6nom6ne de l'exclusion. Rappelons qu'au synoptophore nous avions trouv6, avec les images de vision simultan6e, une tendance ~t exclure une des images entre +13 ~ et ,1,6 ~ et que dans cette zone, vers +8 ~ le ph6nom6ne du saut pouvait se produire. Avec les images de fusion nous avions une exclusion de ,1,15 ~ h ,1,2 ~

Haploscopie de polarisation: avec les images de vision simultan6e, exclusion facultative de la ligne polaris6e verticale entre .1.6 ~ et - -5 ~ Vision simultan6e parfois possible dans cette aire, la ligne verticale pouvant ~tre vue subjectivement au centre du cercle sous un angle objectif de -t-2 ~ ~t ,1,3 ~ Le ph6nom~ne du saut peut se produire si la ligne verticale est d6plac6e assez rapidement. (voir figure 21).

Avec les images de fusion il y a une aire d'exctusion obligatoire (voir figure 22). L'aire d'exclusion est la plus grande lorsqu'on projette sur l'6cran un test non polaris6 (cercle) et qu'est recherch6 le scotome de l'oeil d6vi6 avec un test monoculaire (ligne polaris6e verticale). (voir figure 23).

E p i e r i s e : Ici encore , la zone d ' exc lus ion est p lus 6 tendue avec les images

de fus ion q u ' a v e c les images de v i s ion s imul tan6e . Elle n ' e s t ob l iga to i re

q u ' a v e c les premi6res . Avec les secondes, il peu t y avoi r sau t o u marne

parfois superpos i t ion . C 'es t l o r s q u ' o n proje t te u n test n o n polar is6 (vu

b i n o c u l a i r e m e n t ) que la zone d ' exc lus ion est la p lus 6 tendue.

138

Figure 21 Figure 22

Images de vis. sim. Images de fusion.

Figure 23

Cercle non polaris6 vu binoculairement. Oeil d6vi6 ex-

plor6 monoculairement.

Cas Dora IV. - 16 ans. Strabisme concomitant convergent monolat~ral droit. Vision o.d. : (+2 ,5 sph comb. +0,5 cyl. 90 ~ = 0,3

o.g.: (+2 ,5 sph comb. +0,5 cyl 90 ~ = 1,0 Louche depuis la naissance. Examen au synoptophore: angle de strabisme: +20 ~ Dans cet angle, diplopie crois6e. Angle subjectif: exclusion avec les deux types d'images, de + 10 ~ gt + 5 ~ avec les images de vision simultan~e, de + 10 ~ ~t ~ 2 ~ avec les images de fusion.

Examen en haploscopie de polarisation: Oeil gauche fixateur. I1 fixe tout d 'abord un cercle non polaris6 de 7 ~ de diam6tre apparent. La zone d'exclusion de l'oeil d6vi6 est alors mesur6e. Marne exp6rience avec un cercle de 10~ diam6tre apparent. L'aire d'exclusion est plus 6tendue avec le cercle le plus grand (voir fig. 26 et 27)

Figure 26 Figure 27

E p i c r i s e : Ce cas i l l u s t r e l ' i n f l u e n c e de l a g r a n d e u r de l ' i m a g e su r l ' 6 t e n d u e

de l ' a i r e d ' e x c l u s i o n .

Cas Werner B. - 10 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis la petite enfance.

Vision o.d.: (+1 ,0 sph) = 1,75 o.g.: (+1 ,0 sph) = 1,75

139

12o 'i05 90 75 6c~ NGm~ Wef[l~l B.

4~ Oorum

Diogno~e L

3O

15

4 ~ 9o 0

345

Farbe

33O WRGB

ObleKt - ant~n~Jr~r

240 255 270 285 300 OS. OD. ~'

~elger h i e~ch t~ ren

Figure 24

Cas Werner B. Oeil gauche (p6rim6trie en vision monoculaire)

Examen au synoptophore: angle de strabisme: +30 ~ Dans cet angle, diplopie crois6e. Dans l'angle subjectif, zone d'exclusion de +10 ~ h --10 ~ avec les images de vision simultan6e. L'examen avec les images de fusion n'a pas 6t6 fait.

Haploscopie de polarisation: exclusion tr6s 6tendue d6passant les timites de l'6cran, aussi bien en fixation droite que gauche.

Examen au p6rim6tre de G o l d m a n n : la p6rim6trie monoculaire r6v61e des deux c6t6s une 6tendue sensiblement normale du champ visuel, rnais par contre, de part et d'autre, une aire d'exclusion englobant la tache aveugle (voir fig. 24 et 25).

Epicrise: N o u s avons ici un exem ple de pers i s tance en v i s ion m o n o c u l a i r e

de l ' exc lus ion 6 tab l i e en v i s ion b inocu la i re . L ' a i r e d ' exc lus ion , c o m m e

c ' es t f r 6 q u e m m e n t le cas, eng lobe la t ache aveugle . I1 s ' ag i t d ' u n s t r ab i sme

a l t e r n a n t ; p o u r ce t te r a i son le s c o t o m e se r e t r o u v e dans les c h a m p s visuels

d ro i t et gauche.

Cas Margrit B. - 16 ans. Strabisme concomitant convergent altemant. Louche depuis la petite enfance.

Vision o.d.: (+1,75 sph comb. +0,5 cyl 45 ~ = 1,25 o.g.: (+2,0 sph) = 1,25

Examen au synoptophore: angle de strabisme: +28 ~ Angle subjectif: saut avec les images de vision simultan6e, ~t + 13 ~ en convergeant,/t + 6 ~ en divergeant.Fusion positive dans l'angle subjectif.

140

, , Jr -~ee~, 120 105 e.0 75 60 Name W e r n e ; ~3

1;~5 ~ g a t u m

DiQgno=e.

15o 3u

~65 15

t80 o ~ o ~o 0 - - l

t95 5

t

~rbe

WRG B 210 30 --

240 2~5 E70 2~5 300 OS. UD.

FOP 5eit ~nwechsel

Figure 25~

Cas Werner B. Oeil droit (p6rim6trie en vision monoculaire)

Examen au p6rim6tre de G o l d m a n n en vision monoculaire: l'oeil droit montre un 16ger agrandissement de la tache aveugle, l'oeil gauche une grande zone d'exclusion englobant la tache aveugle (voir fig. 28 et 29).

E p i c r i s e : Nous avons ici un cas de persistance d 'une zone d 'exclusion en

vision monoculaire . Mais, alors que dans le cas prdc6dent il n ' y avait

q u ' u n e 16g6re diff6rence entre les deux yeux, l 'exclusion est ici beaucoup

plus grande pour un oeil que pour l 'autre. La cause en est p robab lement

que le sujet utilise davantage son oeil droit pour fixer.

Cas Greti 7". - 20 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis la petite enfance.

Vision o.d.: (+0,75 sph) = 1,75 o.g.: (+0,75 sph) = 1,75

Examen au synoptophore: angle de strabisme: +38 ~ Dans cet angle, diplopie crois6e. Avec les deux types d'images, exclusion de +5 ~ & + 11 ~

Examen au p6rim6tre de G o l d m a n n en vision monoculaire: champ visuel normal des deux c6t6s (volt fig. 30).

Nous pratiquons alors un examen p6rim6trique en vision binoculaire. Dans ces conditions nous trouvons un scotome assez large, englobant la tache aveugle (volt fig. 31).

E p i c r i s e : la zone d 'exclusion n 'est visible ici qu ' en vision binoculaire, le

champ visuel 6tant no rma l des deux c6t6s en vision monoculaire.

141

"%;2 . . . .

-- le~ t

,/• 90 75 60 Name Margr]t B .................... 0 105

o 45 135 o Ootum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O ,ognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

qS( 30 ..........................

j 345

W_RGe

Obj~kl = Onten~t~it

225

~40 255 270 a85 300 05, 00.

Fgr Se~enwechSet

Figure 28

Cas Margrit B. Oeil droit (p6rim6trie en vision monoculaire)

. 60 Nome" 120 105 90 ~ 75 _ M a r g r i t B.

" ~ " ~176176

15

0 1aO

3 5

3 3 o WRy8 210 Ob ekt- OnrensLlat

=aiz ~" 315 = 1 ~ '

240 2 5 270 2B5 300 05 OO. ~ '

FOr $ei~enwechse[

Figure 29

Cas Margrit B. Oeil gauche (p~rim6trie en vision monoculaire)

142

120 105 gO 75 60 o Nome: 'Gretl T.

135 ~ o Ootum~

Oiognos~

150 30

165 ~$

21(1 0 ~l~kt. 3ntensitE t

~ i ~ ~ 2 ~ 815 |

270 265 ,itenw, ~r dur

-7"

Figure 30

Cas Greti T. Oeil gauche (p6rim6trie en vision monoculaire)

~A~-st~r 120 105 g~ 75 6(I N a m e .~ Gretl T, ~ . . . . . . . . . .

13S ~S ~o ~ �9 ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

"x,

I~S ~5

180 o , 4 C 0 - -

195 / 345

i

Figure 31

Cas Greti T. Oeil droit (p6rim4trie en vision binoculaire)

143

Cas Elisabeth K. - 16 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis la naissance. N'a jamais 6t6 tratt6e. Status au synoptophore: angle de strabisme: +29 ~ Dans cet angle, diplopie crois6e. Dans l'angle subjectif, large zone d'exclusion avec les deux types d'images (les limites n'ont pas 6t6 not6es). Apr~s 4 s6ances de traitement, la fusion est positive dans l'angle subjectif (~ + 8~ mais ilyatoujoursexclusionavee les images de vision simultan6e (de --3 ~ ~t - -8 ~ en divergeant et de - -7 ~ h -t-4 ~ e n convergeant). La fusion s'est done 6tablie en marge de la zone d'exclusion. D6s la 7~me s6ance, le soldat peut ~tre vu dans la maison. Lors de la 10~me s6ance, l'angle subjectif peut 6tre ramen6/t l'angle objectif. A la 1 l~me s6ance, le s01dat est vu d'embl6e dans la maison, darts l'angle de strabisme. Fusion imm6diatement positive dans ce m6me angle. Le 8.11.51 op6ration (t6notomie et avancement). Le 21.11.51, l'angle de strabisme est encore de q- 15 ~ malgr6 l'op6ration. C'est ~t ce moment que nous examinons la patiente au p6rim~tre. En vision monoculaire, le champ visuel est normal des deux c6tds. En vision binoculaire, nous trouvons ~t l'oeil gauche (le droit n'a pas 6t6 examin6) un scotome n'englobant pasta tache aveugle, mais la touchant (fig. 32).

Nous observons 6gatement dans ce cas des mouvements fusionnels ayant pour point de d6part la fusion dans l'angle d'anomalie, c'est-a-dire la fausse correspondance r&inienne.

Epicrise: Jusqu ' i c i , nous n ' a v i o n s r encon t r6 q u e des s co tomes e n g l o b a n t

la t a che aveugle . Ce dern ie r cas est i m p o r t a n t , c a r l ' a i re d ' exc lu s ion ne fai t

que t o u c h e r la t ache aveugle .

- , ,~ -~,- 120 t05 gO 75 60 Name" E l i s a b e t h K.

. . . . 135 7 o 45

o Ontum:

Diagnose: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

~95 ~ 345

ObjeCt ~ "

1As . • r b e

W R G B

fi4

~27~, 225 15 0.0~0 i O,34 2 0 2~5 27O 2~5 3oo 00.

Ffir S~Jten~ecbs~l 1 0 o >~eiger h,~r ~ h r u h r e n

Figure 32

Cas Elisabeth K. Oeil gauche (p6rim6trie en vision binoculaire)

144

Cas Ruth K. - 12 arts. I1 s'agit d'un cas de diplopie monoculaire, le seul que nous ayons rencontr6 sur tousles strabiques examin6s ~t l'occasion de ce travail.

I Figure 33

Cas Ruth K. Oeil gauche (p6rim6trie en vision monoculaire) Position de la macula d'apr6s l'angle d'anomalie mesur6

par le test des images cons6cutives.

Angle de strabisme: +5 ~ (apr6s op6ration). Avec les images cons6cutives, nous avons ce qui suit:

- ligne verticale fix6e par o.g. - ligne horizontale ,cue par o.d. L'angle entre les deux images cons6cutives verticales est de 9 ~ horizontalement et

verticalement (fig. 34).

L'examen p6rim6trique en vision monoculaire nous donne, /t droite, un champ visuel normal. Mais, ~t gauche, du c6t6 de la diplopie monoculaire, nous avons une grande zone d'exclusion tout / t fait ind6pendante de la tache de Mariotte, se trouvant sensiblement dans la zone pseudomaculaire (fig. 33).

E p i c r & e : Ce cas r e m a r q u a b l e de d ip lop ie m o n o c u -

la i re pr6sente , en p6r im6t r ie m o n o c u l a i r e , u n l a rge

s c o t o m e en r e l a t i o n ce r t a ine avec l ' a i r e p s e u d o -

m a c u l a i r e d o n t la p o s i t i o n nous est d o n n 6 e au test

des images cons6cut ives .

go

,,, } S o _ o - -

Figure 34

145

D D t u r n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

o t a q n o ~ e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_ ~ ~

2~S 270 28S

F~P Se~t enwech~el ~i~er hier durchr~hren

I

Figure 35 Champ d'exploration du synoptophore (en gris).

Trait plein: limites des champs visuels monoculaires des yeux droit et gauche. Trait pointill6: champ visuel monoculaire d 'un oeil d6vi6 (strabisme divergent). PF = point de fixation de l'oeil fixateur A = angle d'anomalie S = angle subjectif M = macula de l'oeil d6vi6 O = angle objectif PM = pseudomacula

VI. Organisation du champ visuel dans le strabisme avec fanssc correspondance r~tinienne

Les m6thodes usuelles d'examen de la fausse correspondance r&inienne n'explorent que la position et les propri6t6s de la r6gion dite "pseudomaculaire'. L'observation au synoptophore est limit6e g une 6troite bande horizontale. La plus grande partie du champ visuel 6chappe done aux pro- c~d~s classiques de haploscopie.

Nous n'avons pas trouv~, dans la litt6rature, une 6tude de la r6partition des points correspondants dans toute l'6tendue du champ visuel des fausses correspondances r&iniennes. Une telle 6tude 6tait g faire. Elle aune grande importance physiologique. I1 faut savoir, en effet, si l'anomalie est limit6e ~t la r6gion dite pseudomaculaire ou si, au contraire, le "glissement" des indices locaux s'6tend/~ tout le champ visuel. La question se pose aussi de savoir si plusieurs couples d'images peuvent induire simultan6- ment plusieurs correspondances, chaque couple provoquant une rdaction psycho-physiologique diff6rente. Nous r6pondrons successivement ~t ces deux questions.

146

Rdpartition des points correspondants clans le champ visuel

Etant donn6 son intdrat th6orique, notre Maitre, le Prof. H. G o l d m a n n , nous a demand6 d'insister particuli6rement sur ce point. I1 nous a fallu crder, dans ce but, une m6thode permettant d'explorer binoculairement une 6tendue aussi vaste que possible du champ visuel. Nous avons tout d 'abord utilis6 la haploscopie de polarisation sur 6cran de Bj e r r urn. Mais la campim&rie ne s'6tend pas tr6s loin fi la p6riph6rie du champ visuel. C'est pourquoi M. le Prof. G o l d m a n n nous a conseill6 d'adapter ~ son p6rim6tre la haploscopie de polarisation. Pour des raisons techniques, les filtres polarisants dont nous disposons dtant insuffisants, nous avons adopt6 la haploscopie color6e. En collaboration avec la maison H a a g - S t r e i t nous avons,/~ cet effet, mis au point le dispositif d6crit au chapitre des m~thodes personnelles.

Tous les patients examin6s avec cette m6thode ont pr6sent6 une anomalie s'6tendant ~ l'ensemble du champ visuel explorable par ce proc6d6 (jusqu'fi 50 ~ environ de la macula de l'oeil fixateur). Le champ monoculaire de l'oeil d6vid voit l'ensemble de ses indices locaux d6cal& par rapport / t ceux du champ visuel monoculaire de l'oeil fixateur. I1 y donc un "glissement" de la localisation 6gocentrique du champ visuel de l'oeil d~vi~ de mani6re/~ la superposer ~ la localisation egocentrique de l'oeil fixateur. Quand cette superposition est r6alis6e, la fausse correspondance est harmonieuse, sinon elle est dysharmonieuse. Telle est la loi g6n6rale qui se ddgage de ces experiences, mais il y a des diff6rences individuelles de d6tail sur lesquelles il nous faut maintenant insister. Le comportement des sujets d@end surtout du degr6 de la vision binoculaire dans l'angle subjectif.

a) Vision simultan6e normale: les tests rouge et bleu peuvent atre super- pos6s exactement, sans difficult& La d~termination pr6cise dans l'angle subjectif est donc possible dans l'ensemble du champ visuel. Si l'angle de strabisme et l'angle d'anomalie restent constants pendant toute la dur~e de l'examen, cette constance se traduit par l'identit6 de l'angle subjectif dans tout le champ d'exploration. Si, au contraire, l'angle subit en un point des fluctuations, celles-ci se retrouvent parall61ement dans tout le champ visuel. I1 y a concomitance dans la fixit~ comme dans les fluctuations.

b) Ph~nom6ne du saut: la superposition est irr6alisable, mais on peut tourner cette difficult6 soit en r~alisant l'alignement vertical et horizontal des deux tests/t une distance off le saut ne se produit plus, soit en relevant, pour toutes les zones explor6es, la position off se fait le saut, dans les deux sens de marche du test mobile. L'angle subjectif ainsi appr~ci6 est

147

sensiblement le marne dans l'ensemble du champ visuel; tout au plus peut- on dire que les fluctuations sont souvent plus grandes quand il y a saut que lorsque la superposition des tests est possible.

c) Exclusion: la diflicult6/t tourner est en principe la m~me que dans le cas prfc6dent, car l'exclusion n'est pas propre ~t l'aire pseudomaculaire, mais/t tons les points correspondants. On peut proc6der par alignement vertical et horizontal des deux tests, de mani6re ~ ce qu'ils 6chappent ~t l'exclusion du c6t6 de l'oeil ddvi6. L'angle subjectif est ddtermin6 par le point d'entrecroisement des lignes subjectivement aligndes par rapport au test vu par l'oeil fixateur. On peut aussi ddterminer la position des aires d'exclusion de l'oeil d&i6 qui correspondent aux points explor6s de l'oeil fixateur. Comme dans les deux cas pr6c6dents, il ressort que l'angle d'anomalie est sensiblement le meme dans tout le champ visuel. L'exclusion s'observe du c6t6 de l'oeil ddvi6, pour tous les points correspondants ex- plor6s.

Une des propri6t6s fondamentales de la fausse correspondance r6ti- nienne 6tant sa mobilit6 oppos6e/t la fixit6 de la correspondance normale, il est 6vident qu 'on ne doit pas s'attendre ~t observer dans tons les cas un angle subjectif absolument constant darts toute l'dtendue du champ visuel. Au cours de chaque examen l'angle de strabisme et l'angle d'anomalie peuvent ~arier. Les variations de l'angle subjectif selon la r6gion explorde (variations qui ne sont d'ailleurs jamais importantes) ne sont pas impu- tables ~t une in6galit6 de r6partition des points correspondants dans le champ visual, mais ~t une fluctuation globale. Quant aux 16g6res variations rencontr6es lorsque l'angle de strabisme et l'angle d'anomalie sont tr~s stables, il est possible qu'elles rentrent darts le cadre des discr6pances monoculaires du type Kundt ou du type Mtinsterberg. La disclination du mdridien vertical entre 6galement en ligne de compte. Mais, ~t notre avis, on ne pent r6clamer de notre mdthode une pr6cision permettant d'entrer dans de tels d6tails. La constance remarquable observ6e chez nos meilleurs sujets nous autorise ~t conclure que la fausse correspondance r6tinienne int6resse an meme degr6 l'ensemble du champ visual.

Observations coneernant la rOpartition des points correspondants:

Cas avec vision simultan6e positive dans l 'angle subjectif

Observation Vreni M. - 8 arts. Strabisme concomitant convergent monolat~ral gauche. Vision o.d.: (+2,0 sph) = 0,8; o.g. : (+2,5 sph) = 0,3. Louche depuis la petite enfance. Lunettes prescrites pour la premiere lois en juin 1950. Traitement ~t 1'6cole d'orthoptique depuis le 3.7.50. Le 23.8.50 la vision est ~t droite de 0,7 et ~ gauche 6galement de 0,7 avec correction. Elle est remont6e ~t gauche, sous l'effet du traitement pl~ioptique

148

et par le port de la louchette. Le 19.9.51 l'enfant est hospitalis6e pour op6ration. Le status d'entr6e est le suivant: angle de strabisme de + 2 2 ~ au synoptophore, avec les lunettes. Diplopie crois6e dans l'angle objectif. Fausse correspondance r6tinienne. Angle subjectif: + 10 ~ Dans cet angle, il y a imm6diatement vision simultan6e et fusion positive. Tr6s rapidement, rangle subjectif est mobilisable jusqu'~t l'angle objectif. L'anomalie est doric tr6s mobile. Le 20.9.51 : op6ration (avancernent et t6notomie ~t l'oeil droit). L'enfant quitte l'h6pital le 28.9.51 avec le status suivant: dans le regard au loin la position est tr6s 16g6rement divergente, avec lunettes, et normale sans lunettes. Au synoptophore, angle objectif: - - 2 ~ Au d6but de la s6ance, angle subjectif --10% Cet angle est tr6s rapidement mobilis6 jusqu'~t l'angle de strabisme. La vision est de 0,9 des deux c6t6s. Traitement orthoptique et exercices de convergence. Nous ne re- voyons plus l'enfant jusqu'au 28.6.52. A ce moment, elle pr6sente, au synoptophore, un angle de strabisme de + 5 ~ I1 y a toujours fausse correspondance r6tinienne, avec angle subjectif ~t environ - - 1 0 ~ La vision simultan6e et la fusion sont positives dans cet angle. En haploscopie de polarisation nous trouvons un angle subjectif variant entre - - 5 ~ et - - 1 0 ~ avec fusion positive. La vision est de 1,0/t droite et de 0,9 h gauche. C'est le 28.6.52 que nous examinons la premi6re lois renfant en haploscopie color6e au p6rim6tre de G o l d m a n n . Fait int6ressant, pour tous les points explor6s nous retrouvons prafiquement le m~me angle subjectif. I1 comprend une composante horizontale d'environ - - 8 ~ et une verticale d'environ 5 ~ (voir fig. 36).

obiet

No into 2

2 1

3 4

4 16 64

0,000 0,096 0,31

los

15o

8 o

obiet No mm 2 0 ~Ae T ~ o!P 2 1 3 4

~20 105 9 0 7 s . 6 0 norn:_. . I Vren [ M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i o 45 dote: .................................. o d~ogno~e: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . .

15

345couleu r

B

33O

intensFtl de I'objet

. . . . . . Sr 05. OO. i ~

l I I.

Figure 36 Cas Vrenie M.

�9 = oeil droit (fixateur) o = oeil gauche (d6vi~)

149

O b s e r v a t i o n Er i ch M . - 16 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral droit. Le strabisme est constat6 pour la premi6re fois en 1939. L'angle de strabisme est alors de +24 ~ Lunette prescrite: +2,5 sph des deux cft6s. En 1941, l'angle de strabisme est de + 16~ en 1943, occlusion sans am61ioration. En 1945, la vision avec correction est de 0,2/~ droite et de 2,0 ~t gauche. En 1946 status idem. Traitement h l'6cole d'orthoptique depuis 1947. Op6ration en 1949. Vision avec correction avant l'op6ration o.d. 0,4, 0.g. 2,0. Angle de strabisme pour la fixation ~t 5 m6tres environ +25 ~ sans lunettes et environ + 18 ~ avec lunettes. Fausse correspondance r6tinienne. Op6ration: t6notomie et avancement ~t l'oeil droit. Aprbs l'op6ration la position et la mobilit6 sont bonnes. Depuis f6vrier 1951 l'enfant est ~t nouveau en traitement l'6cole d'orthoptique. I1 prdsente encore une fausse correspondance r6tinienne. Angle objectif de 0 ~ /~ - - 2 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Sant aux environs de - -20 ~ Acuit6 visuelle de 0,5 /~ droite et de 1,25 ~t gauche, avec correction. Nous examinons l'enfant le 21.8.51 au synoptophore. Angle de strabisme: 0 ~ A --10 ~ le soldat est vu

�9 dans la maison. Tendance/t exclure/~ droite. En haploscopie color6e au p6rim6tre de G o l d m a n n la superposition des deux tests est possible dans l'angle subjectif. Ce dernier angle ne pr6sente que de faibles variations d'une r6gion g l'autre du champ visuel... (voir fig. 37).

12U t05 9~ ?5 6e ~"~;E*tn..,, r ~ " ~ N~me Erich M . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 5

u l a g r ~ e . monola~.

150 ~tJ

165

-- 180 ,, .:

1 34S

Obj~k~

ram2 Farb~'

0bjmkt - ~nrensi~it

16 6 4

~,096 ~OS 03~ . �9

I

Figure 37

Cas Erich M.

�9 = oeil droit (fixateur) o = oeil gauche (d6vi6) L'angle objectif peut ~tre d6duit de la position de la tache

aveugle de l'oeil d~vi6, qui a ~t~ d6limit~e haploscopiquement

150

Observat ton Fran fo i se B. - 16 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral droit. Louche depuis la petite enfance, surtout lorsqu'elle est fatigude. Amblyop ie / t droite. La vision est: o.d.: cc.. (+2 ,0 cyl 80 ~ = 0,1 ; o.g.: c.c. (+2 ,0 cyl 110 ~ = 1,0. D6but du trai tement or thopt ique le 30.5.51. L'angle de strabisme est alors de + 15 ~ au synoptophore. Angle subjectif de 0% Dans cet angle, le soldat est vu dans la maison et il y a fusion. Trai tement au "mn6moscope" (selon Dr B a n g e r t e r ) . Le 20.6.51 acuit6 visuelle est remont6e ~ 0,3. /t l 'oeil amblyope. Le 4.7.51 l 'angle de strabisme est de + 1 0 ~ Angle subjectif toujours aux environs de 0 ~ avec vision simultande positive et fusion. La correspondance peut ~tre facilement mobilis6e jusqu'/ t l 'angle de strabisme. Le 18.7.51, nous prat iquons la d6termination des points correspondants au p6rim&re de G o l d m a n n . Avant cet examen l 'angle de strabisme est, au synoptophore, de + 1 2 ~ et l 'angle subjectif de 0 ~ L 'examen des points correspondants nous montre que la superposit ion des deux tests est par tout possible, sans difficult6, except6 autour de la tache aveugle, au niveau d 'une zone d'exclusion (e) assez 6troite (voir figure). L 'angle subjectif offre une constance remarquable pour tous les points explords. I1 varie entre + 2 ~ et + 3 ~ environ pour la composante horizontale. II y a 6galement un 16ger 6cart vertical de la posi t ion r6ciproque objective des deux tests. La posit ion de la tache aveugle de l'oeil d6vi6 (oeil droit) nous a permis de contr61er l 'angle de strabisme (fig. 38).

r 120 IB5 90 75 60 Name Fr~snqoise B. 135 45 Oorum . . . . . . . . . . .

150 ~ 3 ~

~65

180

195 3 345

Forbe, 330 W.R 6 s

210 Ob ekt- 3nten~itat .~4i3 2Li"

Franqoise B. �9 = oeil gauche (fixateur) o = oeil droit (d6vi6) a = angle de strabisme b = angle d 'anomalie

Figure 38

c = tache aveugle de l'oeil gauche d = tache aveugle de l'oeil droit, quand il fixe e = zone d'exclusion autour de la tache aveugle de

l'oeil droit lorsqu'il est d6vi6 f = tache aveugle de l'oeil droit, lorsqu'il est d6vi6

151

Observations Margrit G. - 9 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral gauche. Nous voyons l 'enfant au synoptophore pour la premi6re lois le 9.5.51. L'angle de strabisme est de +11 ~ I1 y a une assez forte sursumvergenee de roeil gauche. Diplopie crois6e darts l 'angle de strabisme. Angle subjectif: saut ~ + 5 ~ lorsque les images divergent et/t + 8 ~ lorsque les images convergent. Fusion/ t + 8~ D~s la troisi6me s6ance, l 'angle subjectif est corrig6 avec les images de fusion, mais pas encore avec les images de vision simultan6e. La correction avec les deux types d'images n'est r6alis6e qu'/~ la 56me s6ance, le 6.6.51. La vision qui 6tait, avec correction, de 1,0/t droite et de 0,6 ~t gauche, lots de l'entr6e, reste inchang6e. Op6ration le 4.7.51: t6notomie roeil gauche. Apr6s l'op6ration, l 'angle objectif est de 0 ~ sur le m6ridien horizontal, mais il y a,/ t gauche, une sursumvergence de 14 dioptries prismatiques. Nous pratiquons la recherche des points correspondants le 27.7.51. Lors de cet examen, il y a un sursumvergence ~t gauche d'environ 7/ t 8 dioptries prismatiques. Horizontalement, l 'angle est d 'environ + 2 ~ au synoptophore. Au p6rim6tre, nous trouvons que l'angle subjectif s'est d6velopp6 uniquement dans la verticale. I1 est d'environ 7 ~t 8 degr6s. Le test le plus bas est vu par roeil gauche, qui est sursumvergent. Sous le chiffre 1 nous avons nile premiere s6rie de mesures et sous le chiffre 2 une seconde. Nous voyons, en com- parant ces deux s6ries, que l'angle subjectif a subi d 'une s6rie ~ l ' aut reune variation s'6tendant /~ rensemble des points explor6s et que, pour une m6me s6rie, rangle subjectif est tr6s constant. (fig. 39).

n~,o-s~lr 120 10S g0 75 60 Natal" Margr[t G 135 o 4S

s o O c t u r ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dfagnoge: ........................... 150 30

165 15

180 o 9O 0

195 345 Objek~

In4163~4~5 ~r=er. ~64 ~ , i ~ 2 2 5 315 =Oblekt" 3n~ensitfit

1005 0$. 00 3 0,31 0s. 00 ;~

I

Figure 39

Margrit G.

�9 = oeil droit (fixateur) 1 = premiere mesure o = oeil gauche (d~vi~) 2 = deuxi~me mesure

152

Cas ol) i l y a s a u t d a n s l ' a n g l e s u b j e c t i f

Cas P e t e r M . - Strabisme concomitant, convergent, monolat6ral droit. L 'enfant est vu pour la premi6re fois/ t l'6cole d 'orthoptique le 19.11.47. L'angle de strabisme est alors, sans lunettes, de 4 2 2 ~ la fixation/~ 5 m6tres et de +35 ~ la fixation /t 35 cm. La vision est o.d.: ,1, 0,5 sph = 0,5; o.s.: 40 ,5 sph = 1,75. I ly a fausse correspondance rdtinienne. L'enfant est trait6 d 'abord uniquement pour son amblyopie. Un traitement binoculaire r6gulier n 'est entrepris que depuis le 28.2.51. La vision est alors de 1,0/t droite et de 1,75 ~t gauche, avec correction. L'angle de strabisme est de 4 2 2 ~ au synoptophore. II y a diplopie crois6e dans cet angle. Dans l 'angle subjectif, saut ~t 4 5 ~ quand les images divergent et /t +10 ~ lorsqu'eUes convergent. I1 y a saut 6galement avec les images de fusion. Apr6s 8 s~ances, (2 s6ances par semaine), rangle subjectif est ramen6 ~t peu pr6s au niveau de l 'angle objectif. L'angle de strabisme 6tant de 4 2 2 ~ il y a saut ~t ,1,18 ~ et -t-20 ~ selon le sens du d6placement des bras du synoptophore. Par "massage maculaire" le soldat est vu dans la maison et la fusion est possible dans 1'angle de strabisme; mais la diplopie r6apparait d6s que cessent les oscillations du synoptophore. Cette situation reste inchangde pendant de nombreuses s6ances. L'examen en haploscopie color~e au p~rim6tre de G o l d m a n n est fait le 26.6.51. L'examen au synoptophore fair auparavant donne les valeurs suivantes: angle de strabisme 420~ angle subjectif: saut h 4 1 2 ~ et 4 1 5 ~ selon le sens de marche des images. L'observation haploscopique au p6rim6tre de G o 1 d m a n nes t faite l'oeil gauche 6tant fixateur. Le test explorateur mobile est vu par l'oeil droit. L'angle subjectif est, pour tous les points explor6s, de ,1,12 ~ en moyenne, lorsque le test mobile se d6place vers la gauche, et de .1.6 ~ en moyenne, lorsqu'il se d6place vers la droite (composante horizontale). I1 y a une certaine dispersion des mesures ne d6passant toutefois pas 5 ~ Le point explor6 le plus excentrique est ~ 40 ~ du point de fixation. (fig. 40).

130 105 90 7S 60 f l0m:. . . P e t e r M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 45 6 O r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

diGgnese: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

~6S 15

- - ~80 0 - -

195 345 Gouteur

o~iet w R G 8

1 210 330

i IntensRd de I'oblet

Io 225 ~15 I 0030 =

3 ~31 240 255 270 3t~5 300 OS, OO. .1~

Cas Peter M.~ I J I Figure 40

�9 = oeil gauche (fixateur) o = oeil droit, mouvement du test vers la gauche • = oeil droit, mouvement du test vers la droite = alignement horizontal subjectif

153

Cas Barbara M. - 7 ans. Strabisme concomitant, convergent alternant. Louche depuis l'gge de 4 ans et porte des lunettes depuis lots. Vision avec correction = 1,0 des deux c6tds. En traitement ~ l'6cole d'orthoptique depuis le 27.2.51. Dans l'angle subjectif il y a une vision simultan6e et une fusion le plus souvent normale, m a i s . . , parfois, le ph6nom~ne du saut ou m~me exclusion avec les images de fusion. La correction de l'angle subjectif est relativement facile, mais il y a rechutes et au d6but de chaque nouvelle s6ance nous retrouvons une diplopie dans l'angle de strabisme. II y a toujours une fausse correspondance r6tinienne lorsque nous examinons le cas en haploscopie color6e au p6rim~tre de G o l d m a n n (le 26.6.51) Le jour de cet examen le status au synoptophore est le suivant: angle de strabisme +22 ~ Angle subjectif saut ~ + 15 ~ et + 12 ~ selon le sens de marche des images. L'angle subjectif mesur6 au p6rim~tre de G o l d m a n n varie considdrablement selon l'excentricit6 de la zone ex- plor6e. Pendant l'observation l'oeil gauche est fixateur. L'oeil d6vi6 voit le test explorateur mobile. Plus la r6gion explor6e est 61ev6e dans le champ visuel, plus l'angle o~ se produit le saut est petit. Sur la figure, les chiffres places/t c6t6s de chaque mesure indiquent leur ordre de succession. La dispersion des mesures est assez grande dans les deux sens de marche du test mobile. Les variations des angles en fonction de la hauteur des points observds dans le champ visuel sont peut-~tre l'effet d'une cyclophorie. (fig. 41)

- , ~ E , r .. 120 105 90 ?S 60 nora:. . . . Barbara M . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 7 o 45

o d=ta . . . . . . . . . . . . . . . . . .

diagnosl: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16oi 8 ~5 ~

19~ 345 w R G 8

210 330

intenslt~ de t'0bler

225 Z15

I I I e"

Figure 41

Cas Barbara M.

�9 = oeil gauche (fixateur) o = oeil droit, mouvement du test vers la droite I = oeil droit, mouvement du test vers la gauche

- - = alignement horizontal subjectif Les chiffres indiquent l'ordre dans lequel les mesures ont 6t6 faites.

154

Cas Kiithi G. - 7 ans. Strabisme concomitant convergent monolat6ral o.s. Louche depuis la petite enfance. Vision avec correction o.d.: 1,25; o.g. : 0,5. Est en trai tement ~t l'6cole d 'or thopt ique depuis le 25.5.51. Le status d 'entr6e au synoptophore est le suivant: angle de strabisme: § ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Darts angle subjectif, saut ~ 0 ~ lorsque les images divergent et h + 10 ~ lorsqu'elles convergent. Fusion positive dans l 'angle subjectif. Lors de la premi6re sdance d6j/t, la fusion est obtenue dans l 'angle de strabisme. Par contre, le soldat ne peut ~tre vu dans la maison dans cet angle. Le 29.6.51., apr6s 5 s6ances de traitement, nous prat iquons l 'examen en haploscopie color6e au p6rim6tre de G o l d m a n n . Le jour de cet examen le status au synoptophore est le suivant: l 'angle de strabisme est toujours de -t-10 ~ et le saut se produi t comme au d6but. L 'examen au p6rim6tre de G o l d m a n n mont re que l 'angle off se produi t le saut est approximat ivement le marne pour tous les points explor6s. Le test mobile vu par l 'oeil d6vi~ saute / t environ - - 5 ~ et + 2 o (selon le sens de la marche). Les positions ex.plor6es les plus excentriques sont ~t 40 ~ du point de fixation. Dans l 'ensemble, la dispersion des r6sultats est relativement faible, except6 pour quelques mesures faites ~t 20 ~ et 30 ~ du point de fixation. (fig. 42).

Figure 42

Cas K/ithi G.

�9 = oeil droit (fixateur) o = oeil gauche, nouvement du test vers la droite [ = oeil gauche, mouvement du test vers la gauche

155

C a s Fri t z F. - 24 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis l'gtge de 4 ans. Em6tropie des deux c6t6s .Vision 1,25 aux deux jeux. Jusqu'~t rage de 24 ans, le patient n ' a jamais 6t6 trait6 pour son strabisme. Lots du status d'entr6e ~t l'6cole d'orthoptique, nous trouvons un angle de strabisme de +20 ~ I1 y a diplopie crois6e dans cet angle. Dans l'angle subjectif il y a saut h +10 ~ et h +18 ~ selon le sens de d6placement des images. Le d6tail de cette observation est relat6 ~t propos des relations entre la ph6nom~ne du saut et l 'inclinaison de la trajectoire du test mobile. Nous y renvoyons le lecteur. (fig. 43).

~SS

le~ I

i

120 ~OS 9O 75 60

225" J 240 255 270 285 30O

PoqP' chongeP ........ de cot ~, f o l r e ~ p o ~ s e P

! I l

Figure 43

Cas Fritz F.

o = oeil gauche (fixateur)

nora:. . . Frl z F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e . t e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

diogno~e; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l S ~

345

ce~leur

w R G 8

33O

/ ~ de t'obllt

0D.

] = oeil droit, pour les deux sens de d6placement de test mobile - - = alignement horizontal subjectif

Cas Jacquel ine R . - 10 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche depuis l'age de quelques tools. Porte des lunettes depuis l'~ge de 3 ans. En traitement r6gulier ~t l'6cole d'orthoptique depuis le 15.3.51. Lors du status d'entr6e nous avons un angle de strabisme de +20 ~ L'oeil droit pr6sente une sursumvergence de 4 dioptries prismatiques. Dans l 'angle subjectif, saut ~t + 5 ~ et +10 ~ selon le sens de d6placement des images. I1 y a saut 6galement avec les images de fusion. Nous pratiquons l 'examen en haploscopie color6e le 29.6.51., apr~s 25 s6ances au synoptophore n 'ayant entraha6 aucune am61ioration. L'angle de strabisme est de +10 ~ ~t +15 ~ I1 y a saut dans l 'angle subjectif ~t + 10 ~ et + 12 ~ selon le sens de d6placement des images. Lors de l 'examen en haploscopie color6e, l'oeil gauche est fixateur. L'angle subjectif est de 0 ~ en moyenne, lorsque le test mobile se d6place vers la droite. I1 varie entre + 5 ~ et + 10 ~ (assez grande dispersion des r6sultats) lorsque le test se d6place vers la gauche. (fig. 44).

156

�9 A~e ~s~#e,r 1~0 105 90 75 60 #ore;... ]acqueline R . . . . . . . . . . . . e , , , 1as " ~ o 4 5

6 0 d o t e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150 30 --I1~ ~gnO~e: ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16S

- - ~80 O - -

195 345 r

w R 6 r

210 330 intenelt~ de i% ajet

225 alS "~

I I 1

Figure 44

Cas Jacqueline R.

�9 = oeil gauche (fixateur) [ = oeil droit, mouvement du test vers la gauche

o = oeil droit, mouvement du test vers la droit

C as a v e c e x c l u s i o n d a n s l ' a n g l e s u b j e c t i f .

C a s A n n a P . - 21 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Ce cas est dt jh citt, propos du ph tnomtne de l'exctusion. Nous rapportons ici uniquement ce qui concerne

les relations entre l'exclusion et les points correspondants. Le jour off nous examinons la patiente h ce sujet, nous avons au synoptophore un angle de strabisme de + 2 0 ~ +25 ~ L'angle subjectif prtsente une grande zone d'exclusion, aussi bien avec les images de vision simultante qu'avec celles de fusion. En haploscopie de polarisation, nous trouvons qu'au point de fixation correspond, du c6t6 de l'oeil d~vit, une zone d'exclusion englobant la tache aveugle. Pour chaque point de l'oeil fixateur correspond, pour l 'autre oeil, une zone d'exclusion plus ou moins 6tendue, zone qui semble d 'autant plus grande que la r~gion explor~e est plus proche de la pseudomacula. En pratiquant la p~rimttrie de l'oeil dtvi6 avec le test haploscopique qui lui correspond et en se basant sur la position de la tache aveugle, nous avons la position approximative de la macula de roeil dtvi6 par rapport & celle de l'oeil fixateur (autrement dit, l 'angle de strabisme

157

qui est de -t-25 ~ environ). Cecas montre que l'exclusion s'observe pour toute paire de points correspondants du c6t6 de l'oeil d6vi6. Nous n'avons pas observ6 d'antagonisme (Wettstreit) entre los deux yeux. (fig. 45).

,,~7~,~ 120 105 90 7S 60 Anna P

135 45 dote . . . . .

~S0 a ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 0 . . . . . . . . . . .

- - lao ~ 150

345 r

w R 6 8

21Q

2 : ~ . . . . . . . , . . . . .

225 315

J~' ! I

Figure 45

Cas Anna P. PF = point de fixation de l'oeil gauche (fixateur) M = macula de l'oeil droit (d6vi6) ////= tache aveugle de l'oeil droit, d61imit6e haploscopiquement �9 = points explor6s vus par l'oeil gauche (fixateur)

Ces points sont num6rot6s de 1 h 9. A chacun d'eux correspond, du cot6 de l'oeil d6vi6, une zone d'exclusion portant le m6me numfro. Los zones d'exclusion, de m~me que la tache aveugle de l'oeil d6vi6 sont d61imit6es par les tests rouges du pdrim6tre de Gold- mann (vus par le seul oeil d6vi6). La grandeur et l'intensit6 des tests employ6s sont indiqu6es sur la figure.

Etude de l'angle subject!f avec plusieurs couples d'images

Nous venons de voir que la fausse cor respondance et ses var ia t ions s '6ten-

d e n t / t tout le champ visuel. La local isa t ion ~gocentrique est modifi6e au

marne degr6 pour tous le s poin ts explores de l 'oei l d6vi6. Mais , si cette con-

s ta ta t ion s ' app l ique cer ta inement au compor t e me n t habi tue l de la fausse

cor respondance r6tinienne, il nous a 6t6 possible, exp6r imentalement , de

p rovoquer plusieurs cor respondances diff6rentes, au m~me moment . Nous

connaiss ions d@t la pr6sence simultan6e des cor respondances normale et

et anormale (diplopie monocula i re) . Dans les exp&iences que nous al lons

rappor te r , il s ' agi t de plusieurs angles subjectifs (deux ou trois) n ' a y a n t

158

aucun rapport avec la correspondance normale, chacun d'eux 6tant induit par un couple d'images haploscopiques pr&ent6es au synoptophore ou en haploscopie de polarisation.

Methodes d' examen:

a) Haploscopie de polarisation

Aux projecteurs Kodak donnant des images de fusion, sont ajout& deux autres projecteurs donnant des images de vision simultan&. Nous avons utilis4, comme projecteurs suppl4mentaires, deux r6tinoscopes sur lesquels on 6t4 mont4s des filtres polaris& perpendiculairement entre eux. Pour une position donn6e des tests du 26me degr4, o~ la fusion est 6tablie, on recherche la position objective des tests de vision simultan6e pour laquelle ils sont vus en superposition - ils forment alors subjectivement une croix, l 'une 6tant une ligne verticale, l 'autre une ligne horizontale.

Si l'angle subjectif est le marne pour chaque couple, la position r4ci- proque objective est alors la m~me pour les images de fusion et pour les images de vision simultan~e. Dans le cas contraire, l'angle est diff&ent pour chaque couple (voir fig. 46).

/ b ]

Figure 46

a = a' et b = b' lorsque l'angle subjectif est le m~me pour les deux couples d'images.

b) Synoptophore:

Les tests usuels du synoptophore ne permettent pas l'exploration d6sir6e. Nous avons d8 en cr4er de nouveaux, dont voici la description: Sur une bande de celluloide large de 0,5 cm est dessin4e une ligne verticale noire ayant pour hauteur celle des tests du synoptophore. Sur une autre bande identique est dessin4e une ligne noire plus courte, ayant le ~ environ de la hauteur de la ligne pr4c~dente et pr6sentant ~ son extr6mit~ inf6rieure un petit trait horizontal. Ce trait permet de contr61er qu'il y a bien vision si- multan6e lors de la superposition subjective des deux lignes. Chaque bande en celluloide est plac6e verticalement devant un des tests du synoptophore, l 'une devant celui de droite, l 'autre devant celui de gauche. Elles peuvent ~tre d6plac6es horizontalement sur toute la largeur du test correspondant. Leur position par rapport au centre de ce test peut ~tre mesur6e/~ l'aide d'une 4chelle millim6trique (voir fig. 47).

159

Les tests droit et gauche 6tant superpos6s (images de vision simultan6e) ou fusionn6s (images de fusion), on recherche la position de superposition des deux lignes verticales. Si l'angle subjectif est le mame pour les deux couples, les deux lignes occupent alors la marne position par rapport au centre des tests, sinon le d6centrage est different pour les deux lignes (voir figure 48.)

a b o Io

O.G. FIYATEUR 0.O. O~-Vl~ 0.G. FI~ATEqR 0.O. OEVIE

Figure 47

1. - bras du synoptophore~ 2. - test 3. - bande transparente en

celluloid 4. - ligne verticale 5. - 6chelle millim6trique 6. - index.

SUI=3"JECTIF t ~ t IOENTtT~ DES /~IGLEI SUB]s INE6ALITE DES .~lt~E$ SUgIECT.

Figure 48

Le dispositif pr6c6dent ne donne que deux couples d'images. Nous avons utilis6 les images suivantes pour avoir trois couples: la ligne courte c et la ligne longue c', un losange b e t un rectangle b,' deux cercles a e t a '

(voir fig. 49).

b

O Cl

~s C1

F"!

�9 Qt

Figure 48

I a/a' Trois couples b/b'

C/C'

160

Observations:

M a l g r 6 la divers i t6 des r6ponses , on p e u t 6tabl i r deux groupes . D a n s le

p r emie r , l ' ang l e sub jec f i f est le m S m e p o u r tous les couples . D a n s le se-

cond , c h a q u e c o u p l e est c a p a b l e d ' i n d u i r e u n ang le sub jec f i f qu i lui est

p rop re .

N o u s d o n n e r o n s succes s ivemen t des obse rva t i ons de c h a q u e g roupe .

O b s e r v a t i o n s du p r e m i e r g r o u p e : mSme ang le s u b j e c t i f p o u r c h a q u e c o u p l e d ' i m a g e s

Cas Monique P. - 9 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision o.d. : (410 sph) = 1,25; o.g.: (+0,5 sph comb 40,5 cyl) = 1,25. Le 2.3.51, angle de strabisme: 428 ~ Angle subjectif: saut avec les images de vision simultan6e au voisinage de 416 ~ Fusion positive dans cet angle. En fin d'exercice, correction de l'anomalie avec les deux types d'images. R6ponse facile et rapide/t la suggestion. Apr6s 6 s6ances au synoptophore, la malade est op6r6e le 22.3.51 (avancement et t6notomie). Le 3.4.51, angle objectif ~t 0 ~ Angle subjectif: tout d'abord saut/t - -20 ~ quand les bras du synoptophore divergent et/~ - -10 ~ quand ils convergent. Puis, rapidement, vision simultande et fusion normales darts l'angle objectif. Le 4.4.51, au synoptophore, la fusion peut 8tre maintenue, sans mouvements oculaires, pour n'importe quelle position des images. En

haploscopie de polarisation la fusion est maintenue de --30 ~ h 430 ~ (pas explorde au del/0. La fusion est 6galement maintenue lorsqu'on 6carte les images verticalement. Elle ne peut 8tre rompue, quelle que soit la position r6ciproque des images sur l'6cran. L'adaptabilit6 est donc tr6s d6velopp6e. Si l 'on projette un second couple de tests polaris6s (une ligne verticale et une ligne horizontale), l'angle subjectif est toujours

" le mSme que pour les images de fusion, quelle que soit la distance s6parant les deux couples d'images.

N o u s avons l~t un e x e m p l e d ' a d a p t a b i l i t 6 ext rSme, l ' ang le i ndu i t p a r les

images de fus ion re s t an t le m S m e p o u r un au t r e c o u p l e d ' i m a g e s et s '6 ten-

d a n t ~t t ou t e l ' a i re explorde du c h a m p visuel .

Cas Marieli & - 10 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision avec correction: 2,0 des deux c6t6s. Louche depuis l'&ge de 4 ans. Le 6.12.50, lots du status d'entr6e, l'angle de strabisme est de 435 ~ au synoptophore. Saut dans l'angle subjectif /t 410 ~ quand les images divergent,/t 414 ~ quand elles convergent. Avec les images de fusion, zone d'exclusion de 4 9 ~ h 4 ~ quand les bras divergent et de - -2 ~ fl 4120 quand ils convergent. Lors de la quatri6me s6ance, anomalie corrig6e avec les images de fusion, mais pas encore avec les images de vision simultan6e. A la sixi6me s6ance, correction avec les deux types d'images. Le soldat est vu imm6diatement dans la maison dans l'angle de strabisme. Fusion d'embl6e positive dans ce m~me angle. Mais en plagant les bras du synoptophore dans d'autres positions, nous constatons que la fusion n'est pas rompue, l'angle objectif 6rant rest6 le mSme. I1 y a donc une grande adapta- bilit6 de l'anomalie. Avec trois couples d'images (losange-rectangle, deux cercles, deux lignes verticales) l'angle subjectif est, pour les trois couples, celui qui est d6termin6 par la position des images de fusion.

161

Cas Liselotte M. - 6 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision o.d.: (+1,75 sph) = 1,5; o.g.: (+1,75 sph) = 1,75. Lors du status d'entr6e, 1'angle de strabisme est de +33 ~ Dans l'angle subjectif il y a saut/t +8 ~ lorsque les images divergent et/~ +9 ~ lorsque celles-ci convergent. Fusion ~t +5 ~ D~s la prem i6re s6ance, correction de l'anomalie avec les deux types d'images. Anomalie tr~s mobile. Lors de la seconde s6ance, vision simultan6e et fusion d'embl6e positives dans l'angle de strabisme, mais correspondance non fix6e. La fusion est maintenue de - - I0 ~ +20 ~ sans d6placements des globes oculaires. Avec les trois couples d'images on r6p6te la m~me observation que dans le cas pr6c6dent: angle subjectif toujours identique pour les trois couples.

Cas Martin D. - 9 ans. Enfant intelligent. R6ponses tr6s pr6cises. Strabisme concomitant convergent alternant.

Vision: o.d.: (+0,5 sph) = 1,25; o.g.: (+1,0 sph) = 1,0. Le 25.8.51 rangle de strabisme au synoptophore est de +37 ~ L'angle subjectif est de +7 ~ Soldat vu dans la maison. Fusion positive. D6s la premi6re s6ance, correction de l'anomalie avec les deux types d'images. Anomalie tr6s mobile. Op6ration le 2.12.50 (avancement et t6notomie). Le 7.12.50 angle de strabisme: +4 ~ Angle subjectif--6 ~ rapidement ramen6/t l'angle objectif. Le 21.12.50, examen avec les trois couples d'images. Ici encore, quel que soit rangle off s'&ablit la fusion, l'angle subjectif est le marne pour les trois couples d'images. Le 15.1.51 nous reprenons rexamen en utilisant une paire d'images de fusion (deux drapeaux) et les deux lignes verticales mobiles. La ligne courte est plac6e excentrique- ment ~t deux centim6tres ~t droite de rimage droite. La fusion 6rant 6tablie dans une position quelconque des bras du synoptophore, nous recherchons la position qu'il faut donner ~t la ligne longue (situ6e devant l'image gauche), pour que les deux lignes soient rues en superposition. Cette superposition se produit subjectivement lorsque la ligne longue est d6centr6e de 2 centim6tres, comme la ligne courte. L'identit6 de l'angle subjectif est constamment maintenue pour les deux couples. Si les deux lignes sont dispos6es asym6triquement, elles ne sont jamais rues superpos6es, lorsqu'il y a fusion des drapeaux. R6sultats identiques en rempla~ant les images de fusion par des images de vision simultan6e. M~mes r6sultats 6galement avec les trois couples d'images.

Dans les cas pr6c6dents, la fusion peut 6tre main tenue en g~n6ral dans

route l '6tendue d 'explora t ion au synoptophore ou en haploscopie de po-

larisat ion. La posi t ion des images de fusion indui t u n angle subjecfif

valable pour les autres couples 6galement. L 'uni t6 de l ' anomal ie s'est tou-

jours maintenue . Chaque couple d ' images consti tue u n recoupement pour

les autres couples employ6s simultan6ment. Ce recoupement est u n pr6-

cieux moyen de contr61e de la r6alit6 des ph6nom6nes de var ia t ion de

l 'angle d ' anomal ie par suggestion et adapta t ion ~t la posi t ion des images.

Observa t ions du deuxi6me groupe: angle subject i f pouvan t diff6rer pour chaque couple d ' images

I1 ne nous a pas encore 6t6 possible d ' en r6unir u n grand nombre. Elles

sont r6serv6es, en effet, ~t des sujets dou6s, capables, si possible, de tra-

duire pa r le dessin ce qu'i ls voient avec les test employ6s. Les cas du deu-

162

x i6me g r o u p e ne son t pas tr6s rares , mais 6 tan t d o n n 6 la comp lex i t 6 de

l ' e x a m e n , n o u s n ' a v o n s r e t e n u que les sujets d o r m a n t des r6ponses tr6s

exactes .

Cas Bruno B. - 10 ans. Est envoy6 en f6vrier 1950/t l'6cole d'orthoptique pour strabisme concomitant convergent monolatdral droit avec amplyopie (0,4/t droite). La vision est de 1,25 h gauche. Le 18.8.50, la vision est de 1,0 ~t droite et de 2,0/t gauche (avee correction). Le strabisme est devenu alternant, avec tendance/~ loucher plut6t de l'oeil droit. C'est / t ce moment que nous voyons pour la premi&e fois l'enfant au synoptophore. Angle de strabisme: § ~ Dans l'angle subjectif: exclusion avec images de fusion et de vision simultan6e. D6s le 26.9.50, la fusion est possible, mais l'exclusion persiste avec les images de vision simultan6e. Le 28.9.50, vision simultan6e et fusion normales dans l'angle subjectif. Le 6.10.50, l'anomalie peut ~tre corrig6e avec les images de fusion, mais pas encore avec les images de vision simultan6e.La correction n'est possible avec les deux types d'images qu'/t partir du 27.10.50. D~s le 28.11.50, le soldat est toujours vu imm6diatement dans la maison et la fusion toujours imm6diatement positive dans l'angle de strabisme, mais la correspondance n'est pas fix6e. Le 17.1.51 nous explorons pour la premi6re lois avec plusieurs couples d'images. Nous pouvons faire les observations suivantes:

Observat ion 1: Angle de strabisme de q-15 ~ Dans cet angle, soldat vu imm6diatement dans la maison et fusion d'embl6e positive. On pourrait croire ~t une correspondance normale, mais la superposition des images de vision simultan6e et la fusion sont possibles dans n'importe quelle position des bras du synoptophore, de +30 ~ ~t--40 ~ et cela sans modification de l'angle objectif. Devant l'oeil droit est plac6 le test A et devant l'oeil gauche le test B (au synoptophore). Lorsque les images sont dans l'angle de strabisme, les cercles sont fusionn6s et le losange est dans le rectangle (voir fig. 50). Nous compliquons ensuite l'exp6rienee en ajoutant au test A la ligne verticale (a) et devant le test B la ]igne verticale (b) qui pr6sente un petit trait horizontal. La ligne (a) est centr6e sur le test A et la ligne (b) sur le test B. Les tests ainsi dis- pos6s sont plac6s dans l'angle de strabisme. Contre toute attente, le sujet voit alors:

le losange dans le rectangle - - les cercles fusionn6s - - et, fait curieux, les deux lignes s6par6es et non superpos6es (voir fig. 50). La ligne courte, qui est rue par l'oeil momentan6ment fixateur, est centr6e, mais

b Cl

~~ (OS~ecT~F! i Ai

@ ~INOCULAIRE (~US;I~'(:TIF DAN; L~ANGLE DE STRA61JME ]

Figure 50

la ligne longue, qui est vue par l'oeil d6vi6, est subjectivement d6centr6e en diplopie crois6e, alors qu'elle est objectivement centr6e. Cela signifie qu'il y a simultan6ment deuxcorrespondances: l'une relative aux images de fusion et au couple losange- rectangle, et l 'autre aux deux lignes verticales. Pour les deux premiers couples, l'angle subjectif est 6gal ~t l'angle de strabisme. Les lignes verticales 6tant vues en diplopie crois6e, l'angle subjectif qui leur correspond est plus petit que l'angle de strabisme. Nous pouvons maintenant rechercher de combien il faut d~centrer la ligne verticale, rue

163

3r

�9169 O.S. I ~ 0.0.

Q c~ +42 ~ SUB:~ECTtF

Figure 51

Observation 2: Devant l'oeil droit est plac6 le test A e t devant le gauche le test B. La ligne (a) est centrde sur le premier, la ligne (b)sur le second. Dans l'angle de strabisme, qui est toujours de +15 ~ se produit leph6no- m6ne que nous venons de d6crire (cercles fusionn6s, losange vu dans le rectangle, lignes en diplopie crois6e).

par l'oeil d6vi6, pour qu'elle soit subjectivement superpos6e la ligne courte, vue par l'oeil fixateur. Nous demandons au

sujet lui-m~me de placer la ligne verticale longue de telle mani6re que la superposition se produise pour les deux lignes. La superposition est r6alis6e quand la ligne est d6centrde vers la droite. Lorsque les images sont dans l'angle de strabisme, il n'est pas possible de d6centrer assez la ligne pour r6aliser la superposition des deux lignes. La fusion 6tant 6tablie pour un angle de + 12 ~ le d6centrage de la ligne est de 3 cm. L'angle subjectif induit par les deux lignes est m6sur6 par l'angle sous lequel elles se trouvent objectivement, au moment de leur superposition. (fig. 51).

O.S. 0.0. 6 0 ~ SUB3ECTt~"

Figure 52

En cherchant 1'angle pour lequel la superposition des deux lignes est r6alis6e, nous trouvons que les bras du synoptophore doivent ~tre plac6s h 0 ~ Dans cette position le sujet voit un cercle, le losange dans le rectangle et les deux lignes superpos6es. Aux trois couples d'images correspond donc le marne angle subjectif de 0 ~ (fig. 52).

L'identit6 des trois correspondances se maintient jusqu'/t +6 ~ lorsqu'on fait converger les bras du synoptophore. Au-dessus de +6 ~ la diplopie crois6e r6apparait pour les deux lignes verticales, alors clue le losange continue h ~tre vu dans le rectangle et que les cercles sont toujours fusionn6s. L'6cart des lignes verticales augmente au fur et mesure que croit la convergence. Des deux lignes, c'est la longue qui se d&entre de plus

de o * h +6 ~ de +6 ~ ~ ++S ~

�9 Figure 53

au-de.~sus de +45 ~

�9 en plus, la ligne courte restant centr6e par rapport aux autres tests. La ligne courte est vue par l'oeil fixateur, l'autre par l'oeil d6vi6. Le ph6nom6ne se poursuit ainsi jusqu'~t +15 ~ angle ~t partir duquel se produit une nouvelle modification, ~t savoir que le losange quitte le rectangle, les deux cercles continuant n6anmoins ~t ~tre fusionnds. I1 y a donc, d6s cet angle de +15 ~ trois correspondances possibles, l'une induite par

164

les images de fusion et correspondant ~t la position des bras du synoptophore, l 'autre correspondant au couple losange-rectangle, la derni6re 6tant ddtermin6e par les deux lignes verticales. Les images vues par l'oeil fixateur restent align6es, le d6calage n'apparaissant que du c6t6 de l'oeil d6vi6 (voir fig. 53).

A +17 ~ interrompant un instant la convergence des bras du synoptophore, le sujet nous dit voir le losange se d6placer lentement vers la gauche et venir se centrer sur la ligne longue excentrique.

Fait intdressant, par suggestion on parvient/ t faire revoir le losange dans le rectangle, off il reste jusqu'g +23 ~ angle sous lequel il gagne ~t nouveau lentement la ligne verticale excentrique, par rapport ~t laquelle il se centre. (fig. 54).

/

Telle est la succession des ph6nom6nes d6crits par [ r notre sujet lorsqti 'on d6place les bras du synopto- REVERSI6L~. , .~ phore de 0 ~ +23 ~ Nous avons r6p6t6 cette exp6- T rience encore deux fois en convergence et une fois en divergence. Le tableau suivant donne le r6sultat de nos mesures:

Figure 54

Tableau X V I I I

Mesures Lignes Ligne longue Losange d6centr6 superpos6es seule d6centr. 6galement

I II

III

0 ~ + 6 ~ 0 / t + 5 ~

0 ~ t - - 5 ~

+ 6 ~ h +19 ~ + 5 ~ ~t +18 ~

- -5 ~ ~t - -14 ~

Au-dessus de +19 ~ +18 ~

Au-dessous de __14 ~

Observation 3: Comme pr6c6demment, l 'image A est / t droite et l 'image B ~t gauche. Nous cherchons, pour diff6rents angles, de combien il faut d6centrer la ligne longue, objectivement, pour qu'elle soit vue, subjectivement, en superposition avec la courte. Nous obtenons les valeurs suivantes:

Angle D6calage n6cessaire ~t la 0 ~ + 5 ~ superposition des lignes

+ 7 ~ 14 mm +10 ~ 18 mm +17 ~ 24 mm

Le d6calage n6cessaire ~t la superposition est d 'autant plus grand que l'angle off sont plac6es les images est lui-m~mes plus grand, car ce dernier s'dloigne toujours plus de l'angle subjectif correspondant aux deux verticales.

Observation 4: Tests comme pr6c6demment. A +25 ~ le sujet volt tout d 'abord la longue ligne d6centr6e par rapport au cercle et au rectangle. Le losange est 6galement d6centr6, par rapport aus deux cercles pr6c6dents,

165

mais il est centr6 par rapport ~t la ligne longue. Par suggestion nous pouvons faire voir te losange ~t nouveau dans le rectangle, ou ~ le faire revenir vers la ligne verticale. Mais il est impossible par suggestion de rompre la fusion, ou de modifier la position r6cipro- que des deux lignes verticales. A .1.31 ~ observations identiques.

Epicrise: Les r6actions du sujet aux trois couples se reproduisen t dans un

ordre assez constant . L 'ensembte de cet te observa t ion con t i en t suffisam-

men t de recoupements pou r qu ' i l forme un tou t coh6rent. I1 nous faut

donc bien admet t re que 1'enfant, dans les condi t ions de l 'exp6rience, peut

pr6senter, au mSme instant , deux ou mSme trois cor respondances diff~-

rentes, ou pour s ' expr imer aut rement , deux ou t ro i s l oca l i s a t i ons spatiales

diff6rentes d ' images localis6es objec t ivement dans la mSme di rec t ion de

l 'espace. Chacun des trois couples est donc capable d ' indu i re une r6act ion

psycho-phys io log ique qui lui est propre . "L ' a t t r a c t i on" entre les images de

fusion est assez forte pou r que, dans toutes les pos i t ions du synop tophore ,

la fusion soit maintenue, l ' angle subject if cor respondant , pour ces images,

l ' angle off elles sont plac~es object ivement , "L ' a t t r a c t i on" psychologique

entre le losange et le rectangle est moins forte (images de vis ion simultan6e).

Ces images peuven t 8tre vues en diplopie , mais elles poss6dent n6anmoins

une certaine tendance ~ 8tre superpos6es, t endance que l ' on peut accentuer

pa r la suggestion. Par contre, ' T a t t r a c t i o n " est trbs faible entre les deuxl ignes

vert icales; pou r cette raison, l ' amp l i t ude pou r laquelle elles peuvent 8tre

vues en superpos i t ion est restreinte. Pour une pos i t ion donn~e des bras du

synop tophore , l '~quil ibre r&~lis6 entre les diff6rentes images peut 8tre

modifi~ pa r la suggestion, le losange p o u v a n t 8tre att ir6 soi t pa r la ligne

vert icale d6centr6e, soit pa r le rectangle.

Observation Alfred U. - 10 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Louche- rait depuis la naissance. Vision o.d. : (,1,3,0 sph) = 2,0; o.g. : (.1.3,0 sph comb ,1,1,0,75 cyl 120 ~ ) = 1.75. Angle de strabisme d'environ ,1,1,50 ~ Op6ration le 5.4.50 (T6notomie et avancement). Lorscfue l'enfant qttitte l'h6pital, la position est bonne et la fusion est 6tablie dans l'angle objectif, au synoptophore. Le 11.12.50 nous voyons nous-m6mes pour la premi6re lois l'enfant au synoptophore. L'angle de strabisme est de ,1,1,36 ~ L'angle subjectif n'est pas mesurable, en raison d'une tr6s grande zone d'exclusion. Nous ordonnons le port de la louchette alternativement ~ gauche et ~t droite. Le 4.1.51, l'angle de strabisme est de .1.1.30 ~ Diplopie crois~e dans cet angle. Saut avec les images de vision simultan6e, ~ plus ,1,6 ~ en divergeant et ~ ,1,7 ~ en convergeant. Avec les images de fusion, exclusion de .+9~ --10 ~ en divergeant, de --9 ~ .1.10 ~ en convergeant. Le 11.1.51, angle de strabisme de -t-27 ~ Tout d'abord diplupie crois~e dans cet angle. La fausse correspondance est raPidement corrig6e avec les deux types d'images. Le !.2.51, angle de strabisme de ,1,1,35 ~ Tout d'abord diplopie crois6e dans cet angle. Correspondance tr6s mobile. La fusion et la superposition des images de vision simultan~e sont possibles dans presque toute l'6tendue d'exploration du synoptophore. Le ph6nom6ne de 'Tinertie" de l'anomalie est observ6. Nous examinons l'enfant avec les trois couples d'images. (fig. 55). L'oeil droit voit la ligne courte, le losange et un cercle.

166

O O-q) O.G. O.O. . * 9 * a ' , l S * +'15 '~ -r ,I.c,~ -t 25 ~

O.D. FI~ATEuR

o li 42g ~ 42~',~ 44k .~ I 14.1~ ~ r, .t.t4* .,,t~o

i ",,--,,~,.._.,~ O.D. F I~ATEt l R I O,G:ln~CAT~-t, IR

DROff

Figure 55

L'oeil gauche voit la ligne longue, le rectangle et un cercle. A -?9 ~ les deux cercles sont fusionn6s, le losange est vu dans le rectangle et les deux lignes verticales sont super- pos6es. M~me disposition de § ~ /t +15 ~ A -715 ~ la fusion des deux cercles est soudain rompue; le losange quitte aussit6t le rectangle et les deux lignes sont s6par6es. Les tests droit et gauche sont vus alors, subjectivement, tels qu'ils sout r~ellement (chaque ligne verticale est vue centr6e sur le test qui lui correspond). Puis, spontan6- ment, la fusion se r6tablit et le losange revient dans le rectangle, mais les deux lignes restent s6par6es. La ligne longue, vue par l'oeil momentan6ment d~vi6, est d6centr~e /~ droite, en diplopie crois6e. La ligne courte, vue par l'oeil fixateur, reste centr6e par rapport aux autres images. Cette relation se maintient jusqu'/t +25 ~ angle off les deux tests sont vus fi nouveau tels qu'ils sont objectivement, en diplopie crois6e. A § ~ la ligne longue est rue doudain en diplopie, alors que les autres images restent centr6es les unes par rapport aux autres. En convergeant, nous avons la m~me relation jusqu'k + 14 ~ Depuis cet angle, les cercles sont fusionn6s, le losange 6taut vu dans le rectangle, la ligne longue 6tant centr6e. La ljgne courte est par contre d6centr6e ~t gauche, en diplopie crois6e. Marne relation jusqu'/t + 4 ~ o~ l 'on a fusion, le losange darts le rectangle et les deux lignes superpos6es.

+ () O.G. FIXE

ol o O.O. FIXE O.O. FI'~E

Figure 56

r---1

167

Le 8.2.51, nous reprenons ces observations. (fig. 56). Les tests sont plac6s devant les yeux du sujet, comme pr6c6demment. A 0 ~ diplopie homonyme. A +8 ~ la fusion s'6tablit, le losange est vu dans le rectangle, mais les deux lignes ne sont pas super- pos6es. Lorsque l'oeil droit fixe, la ligne longue, vue par lui, est centr6e. Lorsque l'oeil gauche fixe, la ligne courte, vue par lui, est centr6e, la ligne longue 6tant vu en diplopie crois6e. M~me ph6nom~ne jusqu'/t +20 ~ angle auquel apparait une relation diff6rente pour chaque couple. Les cercles sont fusionn6s, les deux lignes sont en diplopie crois6e, subjectivement tr~s 61oign6es l 'une de l'autre; le rectangle est d6centr6 et vu entre la ligne longue et le losange, ce dernier 6rant centr6 par rapport au cercle et ~t la ligne courte.

Epicrise: Le cas pr6c6dent p e u t pr6senter un , deux o u trois angles subjec-

tifs s imu l t an~men t , se lon les c o n d i t i o n s d ' obse rva t i on .

Observation Erika Sch. - 6 ans. Louche depuis l'gtge de 2/t 3 mois. Porte des lunettes depuis l'fige de2 ans. Strabisme concomitant convergent alternant. Vision o.d. ( + 1,5 sph) = 1,/; o.g.: (q-1,5) sph) = 1,0. Le 1.11.50 op6ration (avancement et t~notomie) Avant cette op6ration l'angle de strabisme ~tait de +29 ~ au synoptophore. AprSs l'intervention il est de 0 ~

Le 10.11.50 nous avons, au synoptophore, le status suivant: Angle subjectif de 0 ~ Diplopie crois6e dans cet angle. Avec les images de vision simultan~e, saut dans l'angle subjectif, aux environs de --24 ~ mais fusion possible dans cet angle. La fausse correspondance peut ~tre corrig6e avec les images de fusion, mais non avec les images de vision simultan6e. Apr~s dix s6ances de traitement, l'angle de strabisme est de + 12 ~ Fusion imm6diatement possible dans cet angle, mais le saut persiste avec les images de vision simultan6e. Nous nous demandons quel peut ~tre le comportement du sujet, lorsqu'on pr6sente en m~me temps des images de fusion et des images de vision simul- tan6e. Avec les deux cercles et le couple losange-rectangle nous avons ce qui suit: la fusion est maintenue, quel que soit l'angle. Avec les images de vision simultan6e, il y a saut, au voisinage de l'angle de strabisme, le losange et le rectangle 6tant vus soit en diplopie homonyme, soit en diplopie crois6, mais jamais en superposition.

Epicrise: I1 y a d o n c d i ssoc ia t ion en t re les co r r e spondances de c h a q u e

couple , le saut se p r o d u i s a n t p o u r les images de v i s ion s imul tan6e (lo-

sange-rectangle) en m ~ m e temps que la fus ion est observ6e p o u r les images

de fusion.

VII. Les mouvements fusionnels dans la fausse correspondance r~tinienne

N o u s avons vu, dans no t r e revue de la l i t t~rature, que B u r i a n (1941) et

H a l l d e n (1952) r econna i s sen t la possibi l i t6 de m o u v e m e n t s fus ionne l s

dans la fausse c o r r e s p o n d a n c e r&in ienne .

N o u s avons relev6 que les va r i a t ions de l ' ang le subjec t i f observ~es pa r

B u r i a n p o u v a i e n t aussi b i en relever d ' u n e va r i a t i on de l ' ang le d ' a n o m a l i e ,

la pos i t i on des yeux n ' a y a n t pas ~t~ vdrifi6e. H a l l d e n a contr61~ tr~s

exac temen t les trois var iab les : angle objectif , angle d ' a n o m a l i e et angle

subjectif . I1 no t e des co -va r i a t ions ent re l ' ang le d ' a n o m a l i e et l ' ang le de

s t rabisme. I1 les a t t r ibue soit h u n e v a r i a t i o n de l ' aug le de s t rab isme, soit

168

/~ une variation de l'angle d'anomalie, ou encore ~t une variation com- binge de ces deux variables. I1 explique ces trois 6ventualit6s par des ph6- nom6nes fusionnels. Mais l 'auteur n'a pas explor6 l'angle subjectif avec des images de fusion. I1 est d6s lots difficile d'attribuer/t la fusion les variations obtenues si l 'on n'a pas d6montr~ tout d 'abord que celle-ci est possible dans l'angle subjectif.

B i e l s c h o w s k y (1900) a observ6 au grand haploscope un cas d'anomalie pr~sentant des mouvements oculaires fusionnels dans l'angle subjectif.

Sur tous les sujets que nous avons examin6s, nous n'avons rencontrg qu'une seule fois des mouvements fusionnels tr6s nets sur la base de la fausse correspondance r6tinienne, t6moignant d'une remarquable adaptation de l'appareil oculo-moteur /t l 'anomalie sensorielle. I1 s'agit de l 'observation E l i s a b e t h K. Darts ce cas, les yeux suivaient tr6s bien les d~placements (en convergence ou en divergence) des bras du synoptophore, la fusion 6tant 6tablie non pas dans 1'angle de strabisme, mais dans l'angle subjectif. Cette particularit6 nous a d'ailleurs empach6 d'arriver / tun r6sultat th6rapeutique.

I1 n'est pas rare, par contre, d'observer un 16ger entralnement des globes oculaires, qui cependant n'est pas en proportion des mouvements du synoptophore.

A l'exception du cas dont nous venons de parler, on peut dire que chaque fois que nous avons constat6 une amplitude de fusion sur la base de l'anomalie, elle relevait d'une variation de l'angle d'anomalie et non d'une variation de l'angle de strabisme.

VIII. Relations entre ramblyopie et la fausse correspondanee r~tinienne

Le tableau ci-dessous nous donne le fr~quence de la fausse correspondance r6tinienne, en fonction de la diff6rence d'acuit6 visuelle entre les deux yeux, exprim6e en 1/10. Cette statistique porte sur 109 strabiques avec anomalie.

L'anomalie est la plus fr6quente lorsque l'acuit6 visuelle est 6gale aux deux yeux (24,7 %). Pour une diffdrence de 1/10, la fr6quence tombe d6j~t/t 9,17 %. Elle passe par un minimum pour une diff6rence de 4/10 (4,58 %). La fr6- quence remonte jusqu'~t une diff6rence d'acuit6 de 0,9 (8,25%). Nous n'observons que 4 cas (3,67 %) avec une diffdrence d'acuit6 visuelle supS- rieure ~ 10/10. Mais il faut souligner que les cas avec haute amblyopie ne sont g6n6ralement pas examin6s au point de vue de la fausse correspondance r6tinienne. Pour prendre route sa signification, notre statistique devrait atre compar6e avec une statistique analogue des cas avec corres-

169

Tableau X I X

Diff6rence d'acuit6 visuelle entre les deux yeux Nombre de cas % sur 109 cas

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,0

27 10 9 8 5 7 7 8 7 9 4

2 2

3

1

24,7 9,17 8,25 7,34 4,58 6,42 6,42 7,34 6,42 8,25 3,67

1,83 1,83

2,75

0,91

pondance normale, mais nous n 'avons pu r6unir un nombre suffisant

de cas. Quelles conclusions tirer de nos chiffres .9 L'anomalie se d~veloppe avec

une predilection particulihre chez les sujets dont l'acuit4 visuelle est 6gale aux deux yeux (strabisme alternant). Ce fait est d6j~t connu depuis longtemps et confirm4 par de nombreuses statistiques. Mais nous ne parta- geons pas l 'opinion de T r a v e r s (1938), selon laquelle la fausse correspondance r6finienne pr6vient l 'amblyopie. En effet, si les 24,7 % des strabiques avec anomalie ont une acuit6 visuelle 6gale aux deux yeux, il n 'en est pas moins vrai que le reste pr~sente une diff6rence d'acuit4 visuelle entre les deux yeux, pouvant allerjusqu'aux amblyopies prononc6es. Nous ne dirons pas non plus, avee S m i t h (1939), que l 'anomalie frappe indiff6- remment les amblyopes et les sujets dont l'acuit6 visuelle est 6gale aux deux, puisque le pourcentage le plus fort est not6 pour ces derniers.

170

XI. Relations entre la fausse eorrespondanee r~tinienne et l'angle de strabisme

Comme nous l'avons vu darts notre revue de litt&ature, les opinions sont contradictoires sur ce point. Pour A d l e r & J a c k s o n (1947), la correspondance serait normale pour les petits angles, alors qu'il y aurait anomalie dans les 86 % des cas dont l'angle est sup6rieur ~t 40 dioptries prismatiques. C h a v a s s e (1939) cite une statistique selon laquelle l 'anomalie est d 'autant plus fr6quente que l'angle de strabisme est plus grand. S t e p h e n s on (1950), par contre, admet que l'angle de strabisme est sans influence sur la fausse correspondance r6tinienne. J a m p o l s k i (1951) trouve une fausse correspondance 6galement dans les petits angles de strabisme. Pour un angle de strabisme inf6rieur ~t 15 dioptries prismatiques, il observe une fausse correspondance dans 90 ~ des cas. Nous avons repris l'6tude statistique de ce probl6me. Sur 149 strabiques, 50 (33,6 ~ ) ont une correspondance normale et 99 (66,4 ~ ) une fausse correspondance r6ti- nienne. Si l 'on prend pour tous les cas avec correspondance normale l'angle de strabisme moyen, nous trouvons § 10 ~ 1/10 dans le strabisme convergent, et - 9 ~ 7/10 dans le strabisme divergent. Chez les sujets avec anomalie, l'angle de strabisme est de + 15 ~ 6/10 dans le strabisme convergent, Les deux cas de strabisme divergent avec anomalie ne nous permettent pas d'&ablir une valeur statistique. Si nous cherchons ~ pr6ciser maintenant la fr6quence de l'anomalie en fonction de l'angle de strabisme, nous obtenons la statistique suivante:

Tableau XX

angle de strabisme (en degr6s)

0~4 5--9

10--14 15--19 20--24 25--29 30--34 35

nombre de cas (sur 149 sujets) corr. normale

10 17 10 7 3 0 1 2

fausse corr.

2 15 19 12 12 13 2 7

Nous voyons que la fr6quence de la fausse correspondance croit avec l'angle de strabisme, la correspondance normale 6tant plus fr6quente que l'anomalie pour les petits angles. Mais il faut relever que le mat6riel de l'6cole d 'orthoptique ne nous a pas permis d'dtablir une distinction pr6- cise, pour les petits angles, entre le strabisme intermittent et le strabisme

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permanent. I1 est probable que, dans le strabisme permanent, la proportion de fausses correspondance r6tiniennes est plus grande que dans le strabisme intermittent, pour les petits angles. Cependant, il est int6ressant de noter que les strabiques intermittents peuvent pr6senter une correspondance normale, quand les yeux sont droits, et une anomalie, quand ils louchent.

X. Le traitement de la fausse correspondanee r~tinienne

La valeur de ta r66ducation orthoptique de la fausse correspondance r6ti- nienne a d6jh 6t6 d6montr6e. En ce qui concerne la litt6rature se rapportant au traitement de l'anomalie, nous renvoyons le lecteur aux travaux cit6s dans l'index bibliographique.

La m&hode usuelle de traitement consiste ~t stimuler les deux macula soit par "massage maculaire" ("schiitteln"), soit par stimulation binoculaire simultan6e ("Blinken"), jusqu'h r6tablissement de la correspondance normale.

En nous basant sur les propri6t6s de la fausse correspondance, que nous avons raises en 6vidence dans ce travail, nous avons appliqu~ une autre m6thode consistant ~t mobiliser l'angle d'anomalie ~t partir de 1'angle subjectif, ce dernier 6rant ramen6 progressivement ~ 1'angle de strabisme.

Les m&hodes de travail dans l'angle de strabisme 6tant connues, nous n'insisterons pas davantage sur leur technique. Nous allons donner, par contre, une description d6taill~e de la m6thode consistant /t partir de l'angle subjectif, telle que nous l'avons appliqu6e personnellement. Sur quelles propri&6s de la fausse correspondance r6tinienne se fonde-t-elle? Elle est possible grgtce ~t l'association entre les tests haploscopiques qui peut s'&ablir dans l'esprit du patient soit spontan6ment, soit sous l'effet de la suggestion.

Nous attribuons ~t la suggestion une tr~s grande valeur th6rapeutique. Nous y avons recours pour cr6er, dans 1'esprit du sujet, le besoin de projeter les tests haploscopiques dans une direction commune de l'espace (superposition ou fusion). Cette association est d'ordre psychologique. Elle s'~tablit plus facilement pour les images de fusion que pour les images de vision simultan6e. Elle est ~t la base de l'adaptabilit6 de la correspondance h la position des images. Le but du traitement est d'obtenir la superposition et la fusion des images dans l'angle de strabisme. Si l'adaptabilit6 du sujet est grande, ce r6sultat est acquis rapidement; d'autres cas r~sis- tent / t tousles traitements. Entre ces deux extrames, tousles interm& diaires se rencontrent, l'association entre les images 6tant rompue plus ou

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moins rapidement lorsqu'on s'61oigne de l'angle subjectif primitivement mesur& Le succ6s du traitement est grandement influenc6 par les relations psychologiques qui s'fitablissent entre l'orthopticien et le patient. La suggestion ne s'exerce bien que si le sujet est darts de bonnes conditions de r6cep- tivit6. Les exercices doivent r6clamer l'attention tout en 6vitant l'effort. I1 faut pr6senter le traitement comme un jeu susceptible de capter l'int~rat des enfants. Abordons maintenant les pr6cisions techniques. Trois cas se pr~sentent selon le degr6 de la vision binoculaire darts l'angle subjectif:

1. Il y a vision simultande et fusion dans l'angle subjeetif

Les bras du synoptophore sont plac6s tout d'abord darts l'angle subjectif. Nous gagnons progressivement l'angle de strabisme, la superposition ou la fusion des images devant se maintenir spontan6ment ou en s'aidant de la suggestion. Dans l'angle subjectif, le soldat est vu dans la maison. Lorsque les bras du synoptophore se rapprochent de 1'angle objectif, le soldat et la maison tendent & se mettre en diplopie crois6e (strabisme convergent). La suggestion r6tablira la superposition. Etape par ~tape, nous gagnons ainsi l'angle de strabisme. La superposition des images ou leur fusion darts l'angle de strabisme peut ~tre obtenue en quelques minutes dans les cas favorables. D'autres fois, elle r~clame plusieurs s6ances, mais elle est toujours r6alis6e, lorsqu'au ddpart les sujets ont la vision simul- tan6e et la fusion dans l'angle subjectif. Par les exercices, on peut ddvelop- per/t tel point l'adaptabilit6 de l'angle subjectif ~ la position des images que la superposition ou la fusion peuvent atre obtenues darts n'importe quelle position des bras du synoptophore. Si nous avons observ~ ces ph6- nom6nes pour leur int~rat physiologique, il n'est cependant pas recom- mand~ d'obtenir une telle mobilit6 de la correspondance, car il devient alors difficile de la fixer darts l'angle de strabisme. Les images de fusion pratent aux m~mes observations que les images de vision simultan6e, avec cette difference que la mobilisation de l'anomalie est plus facile avec les images de fusion. Lorsque l'angle subjectif est ramen6 dans l'angle de strabisme, ce r~sultat n'est gdn6ralement pas d6finitif. Si l 'on interrompt l'exercice, l'angle subjectif tend/t reprendre sa position de d6part, ou une position interm~diaire entre celle-ci et l'angle objectif. I1 faut, pour r~tablir la superposition ou la fusion dans l'angle de strabisme, soit user de la seule suggestion ou, si ceUe-ci ne suffit pas, partir / t nouveau de l'angle subjectif primitivement mesur6 ou, plus souvent, d'une position inter- m~diaire entre ce dernier et l'angle de strabisme. En cours de traitement, nous atteignons finalement un stade o0 la superposition et la fusion se

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produisent d'emblde et spontan6ment dans l'angle de strabisme. Mais il serait erron6 de consid6rer ces cas comme ayant n6cessairement une correspondance normale. En effet, il est souvent possible d'obtenir encore la fusion ou la superposition pour d'autres positions des bras du synoptophore. La relation sensorieUe reste celle qui caract6rise l'anomalie: elle n'est pas fix6e. Le crit6re de la gu~rison n'est done pas le seul r~tablissement de la vision binoculaire dans l'angle de strabisme avec identit6 de projection des images; il comporte 6galement le d6veloppement du r6flexe de fusion sur la base d'une correspondance normale fix6e. La consequence pratique de ces faits est la suivante: lorsque la vision binoculaire est r6ta- blie dans l'angle de strabisme, il est n6cessaire d'attendre la fixation de la correspondance normale avant d'entreprendre des exercices de convergence ou de divergence. Cette fixation est obtenue en exergant darts le seul angle de strabisme, pendant de nombreuses s6ances. Lorsqu'on passe ensuite aux exercices de mobilisation de l'angle de strabisme, il faut le faire avec lane extreme prudence, en veiUant toujours/t ce que les yeux suivent bien les mouvements du synoptophore afin de ne pas s'6carter de l'angle objectif.

2. II y a saut dans l'angle subjectif

Pour bien des cas, le traitement peut atre men6, en principe, comme dans le groupe pr6cMent. Mais le saut implique une technique un peu sp6ciale. Au lieu de mobiliser l'angle subjectif sur la base de la superposition, qui est impossible, on sugg6re que les images soient vues en diplopie homonyme (strabisme convergent), lorsqu'on s'approche de l'angle objectif. Suppo- sons un strabisme avec un angle objectif de -k 20 ~ I1 y a saut ~t -k 2 ~ lorsque les bras du synoptophore divergent, et ~t § 5 ~ lorsque'ils convergent. A + 2 ~ les images se mettent en diplopie homonyme, ~t q- 5 ~ en diplopie crois~e. Nous visons, par la suggestion, ~t ce que la diplopie homonyme se maintienne ~t + 5 ~ -k 6 ~ etc, et progressivement nous gagnons 1'angle de strabisme en cherchant ~t maintenir la m~me relation r6ciproque des images. Mais pourquoi ne pas user tout d'abord de la suggestion pour r6- tablir la superposition et la fusion darts l'angle subjectif, et proc6der ensuite comme avec le premier groupe? L'exp6rience nous a montr6 que, dans la plupart des cas, il est plus difficile de r6aliser la superposition de deux images qui sautent, par la suggestion, que de les mobiliser selon la technique que nous venons d'indiquer. Par contre, lorsque l'angle subjectif s'approche de l'angle de strabisme, la superposition se produit souvent spontan6ment ou sous l'effet de la suggestion. Mais il arrive que nous par- venions ~t mobiliser jusqu'~t 1'angle de strabisme la position moyenne o~t

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se produit le saut, sans que la vision binoculaire normale se r6tablisse pour autant dans cet angle. Rarement, le saut peut persister dans l'angle objectif, sans que la superposition soit jamais possible. Lorsqu'il y a saut avec les images de vision simultan6e, trois cas se pr6sentent avec les images de fusion: il y a fusion, saut ou exlusion. Lorsqu'il y a saut, le probl6me est le m~me qu'avec les images de vision simultan6e. Lorsqu'il y a fusion, on a avantage ~t corriger l'anomalie avec les images de fusion puisqu'elles tendent spontan6ment /t atre projet~es dans une direction commune. Lorsqu'il y a exclusion, il faut travailler tout d'abord avec les images de vision simultan6e. Parfois, la vision binoculaire ne peut atre r6tablie dans l'angle de strabisme qu'avec les images de fusion, alors qu'avec les images de vision simultan6e le saut persiste d6finitivement. Ainsi, nous avons ob- serv6 quelques sujets chez lesquels la fusion &ait obtenue dans l'angle de strabisme apr6s 2/t 3 s6ances, le saut ayant persist6 avec les images de vision simultan~e, malgr6 un traitement poursuivi pendant pros d'une ann6e.

3. Il y a exclusion clans l'angle subjectif

Ces cas sont les plus difficiles h traiter. Tout se passe comme si la pr6sence d'une zone d'exclusion tendait ~ fixer l'anomalie. La mobilisation de 1'angle subjectif &ant fond6e sur l'association psychologique des tests haploscopiques, il est clair que le traitement est compromis lorsqu'une des images est exclue darts l'angle subjectif. La zone d'exclusion doit tout d'abord ~tre r~duite. On peut s'y prendre en augmentant l'intensit6 de l'image exclue, en lui imprimant des oscillations ou en la soumettant ~ un 6clairage intermittent. I1 est 6galement possible d'attaquer la zone d'exclusion par ses bords, en y faisant p6n&rer toujours plus avant le test qui tend ~ 6tre exclu, sans qu'il disparaisse. Toutes ces m&hodes peuvent d'ailleurs 6tre combin6es. Rarement, la zone d'exclusion, qui englobe toujours sur la r6gion pseudomaculaire, est assez large pour d6border jusque sur la macula. En g6n&al les deux tests haploscopiques sontperqus simultan6ment darts 1'angle de strabisme. Les cas d'exclusion totale sont exceptionnels. Les exclusions tr6s &endues sans amblyopie sont d'un mauvais pronostic, alors que celles qui sont li6es ~t une amblyopie tendent ~ dispara~tre en m~me temps que remonte l'acuit6 visuelle. Quand l'exclusion a disparu, nous tombons soit dans le groupe 1 soit dans le groupe 2. I1 est assez frequent que l'exclusion soit remplac6e par le pMnom6ne du saut. Souvent, il n'y a exclusion qu'avec les images de fusion. On utilisera alors les images de vision simul- tan6e. Darts quelques cas, il nous a 6t~ possible d'obtenir la fusion en marge de la zone d'exclusion, avant sa disparition. Nous avons utilis6 alors cette fusion pour corriger l'anomalie, sans plus nous occuper de 1'exclusion.

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Rksultats du traitement de la fausse correspondance rdtinienne

Nons voulons comparer ma in tenan t les r6sultats de la m6thode pr6c6dente

avec ceux de la m6thode classique (massage maculaire et s t imulat ion bima-

culaire simultan6e). Nous avons trait6 personnel lement 115 cas avec la

m6thode de correction ~t part ir de l 'angle subjectif. La statistique des r6-

sultats de ce t rai tement a ddj~t 6t6 donn6e au chapitre de la vision bino-

culaire dans la fausse correspondance r6tinienne. Avec le mat6riel de

l'6cole d 'or thopf ique d e Berne, nous avons pu faire une statistique por-

tant sur 96 cas trait6s un iquement dans l 'angle de strabisme. Le tableau

suivant &ablit une compara ison entre les deux m6thodes pour chaque

groupe d 'anomal ie :

T a b l e a u X X I

Traitement uniquement dans Traitement/t partir l'angle de strabisme de l'angle subjectif

hombre Cas favo- moy. Nombre moyen v.s. de cas rables Echecs de seanc, de stances

+ 13 2 3,3 2,19 14 1 2,2 1,57

s 6 1 3,5 2,60 6 1 1,6 2,46

s 10 3 6,0 4,26 10 3 5,0 3,53

+ 4 - - 6,0 - - 4 2,7 - -

s 19 5 4,5 - - 19 5 2,9 - -

groupes

fus.

+ v.s. 15 fus.

§ v.s. 7 fus.

- - v . s . 13 fus.

- - v . s . 4

fus.

s v.s. 24 fus.

- - v . s . 33 fus.

Total: 96

19 21

14 12

7,6 7,2

5,71 5,06

L6gende; v.s. = vision simultan6e, fus. = fusion. + = superposifion ou fusion positive.

- - exclusion, s. = saut.

Dans chaque groupe le nombre moyen de stances n6cessaires/t la superposition et ~t la fusion des images clans l'angle de strabisme est indiqu6 pour les images du premier et du deuxi6me degr6.

Nous voyons tout d ' abord que, pour les deux m6thodes de trai tement, la

correction est toujours plus rapide avec les images de fusion qu 'avec les

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images de vision simultan6e. Avec les deux m6thodes 6galement, la correction est d'autant plus rapide et le nombre d'6checs d'autant plus petit que la vision binoculaire est plus d6velopp6e dans l'angle subjectif. Pour tous les groupes, aussi bien avec les images de vision simultande qu'avec celles de fusion, la correction est plus rapide avec la m&hode consistant ~t partir de l'angle subjectif. Nous avons bas6 les chiffres concernant la m6thode de traitement dans l'angle de strabisme sur la premi6re s6ance au cours de laquelle la superposition ou la fusion sont 6tablies dans l'angle objectif pendant le massage maculaire ou la stimulation bi-maculaire simultan6e. 11 faut g6n6ralement attendre encore plusieurs s6ances pour que la superposition ou la fusion soient possibles dans l'angle de strabisme, sans aucun mouvement des bras du synoptophore. Or, la statistique concernant la m6thode de mobilisation ~ partir de l'angle subjectif se base sur la s6ance o~ la correction a 6t6 obtenue, les bras du synoptophore restant immobiles. I1 en r6sulte que la diff6rence entre les deux m~thodes est plus mar- qu6e que ne le laissent para~tre les chiffres, cette diff6rence 6tant en faveur de la mdthode consistant/t partir de l'angle subjectif. On ne peut dire qu'une des m&hodes soit plus sp6cialement indiqu6e dans Fun des groupes d'anomalie. Nous ne pensons pas pouvoir affirmer, sur la base de notre statistique, que la m&hode consistant ~ partir de l'angle subjectif soit pr6f6rable/t celle qui travaille uniquement dans l'angle objectif. I1 y a plusieurs raisons/t cela. Tout d'abord, il ne nous a pas 6t6 donn6 de voir nous-m~mes la s6rie des cas trait6s dans le seul angle objectif. La diffdrence entre les deux s6ries peut provenir en pattie de ce que nous avons ordonn6 plus fr6quemment le port de la louchette dans l'anomalie que ne Font fait les orthopticiennes qui ont trait6 dans l'angle de strabisme uni-' quement. Enfin, il ne suffit pas, pour qu'un traitement de la fausse correspondance r&inienne soit valable, que la superposition et la fusion soient obtenues dans l'angle objectif; il est n6cessaire encore que la correspondance normale se fixe. II est possible que la m6thode consistant/t travailler darts le seul angle de strabisme favorise davantage cette fixation, bien que la correction de l'angle subjectif soit plus tardive qu'avec l'autre m6thode. Notre mat6riel ne nous permet malheureusement pas d'&ablir sur ce point une comparaison entre les deux m6thodes. I1 y a 1/t une 6tude/l faire, dont l'int6r~t pratique serait tr6s grand.

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CONCLUSIONS

Au terme de notre 6tude, nous allons chercher ~t d6gager les lois g6n6rales de la fausse correspondance r6tinienne. Mais, avant d'aborder les id6es g6n6rales, nous allons passer en revue les faits mis en lumi6re par nos observations personnelles.

Angle d'anomalie

La fausse correspondance r6tinienne se diff~rencie de la correspondance normale par sa variabilit6, l'angle d'anomalie 6tant l'objet de fluctuations spontan6es ou provoqu6es. Les facteurs susceptibles de l'influencer sont:

a) La position des images sur la r6tine. Cette position d6pend de l'angle de strabisme ou, en haploscopie, de l'angle sous lequel les images sont pr6sent6es.

b) La qualit6 des images. Les images de fusion ont une tendance plus marqu6e que celles de vision simultan6e ~ ~tre projetdes dans une direction commune de l'espace.

c) La suggestion. Elle est capable de modifier la projection spatiale de l'image vue par l'oeil d6vi6.

La mobilit6 de l'anomalie traduit son adaptabilit6 aux conditions de vision, dans le but de permettre le r6tablissement de la vision binoculaire dans l'angle subjectif. I1 y a tousles interm6diaires entre une fausse correspondance r6tinienne tr6s fix6e (elle ne l'est jamais autant que la correspondance normale), et l'extrame adaptabilit6 de l'angle d'anomalie/t la position des tests haploscopiques. A la mobilit6 de l'anomalie, nous pouvons opposer ce que nous avons appel6 l'inertie de la fausse correspondance r6tinienne, qui se manifeste par un retard dans l'adaptation.

L'influence de la suggestion et l'adaptabilit6 atteignent leur plus haut degr6 de d6veloppement dans les cas o/1 la vision binoculaire est la plus d6velopp6e sur Ia base de la fausse correspondance r&inienne (vision si- multan6e et fusion dans l'angle subjectif).

Les variations de l'angle d'anomalie int6ressent l'ensemble du champ visuel.

Harmonie de la fausse correspondance r6tinienne

On n'est en droit de parler d'harmonie de la fausse correspondance r6ti- nienne que si la vision simultan~e ou la fusion sont positives dans l'angle subjectif, les conditions naturelles de vision 6tant respect6es. L'harmonie a une grande importance th~orique. Elle prouve que l'anomalie a atteint

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son but, qui est le r6tablissement d'un certain degr~ de vision binoculaire malgr6 le strabisme. Elle se d6veloppe chez des sujets dou6s probablement d'une grande facult6 d'adaptation de la fonction visuelle. Dang la tr6s grande majorit6 des cas, ce sont des variations de l'angle d'anomalie qui permettent le maintien de l'harmonie, les angles subjectif et objectif restant toujours identiques. Nous n'avons observ6 qu'un cas off l 'harmonie d6pendait sfirement de mouvements fusionnels sur la base de la fausse correspondance r6tinienne.

Leg degr6s de la vision binoculaire

La vision st6r6oscopique fait d6faut dans la fausse correspondance r6ti- nienne. Par contre, la vision simultan6e et la fusion sont fr6quentes. D'apr6s le comportement de la vision binoculaire dans l'angle subjectif avec les images de vison simultan6e et de fusion, il nous a 6t6 possible d'6tablir 7 groupes d'anomalies, selon qu'il y a vision simultan6e, fusion, saut ou exclusion. Le pronostic est d'autant meilleur que la vision binoculaire est plus d6velopp6e dans l'angle subjectif. Cela peut sembler para- doxal. L'explication tient dang le fait que l'harmonie sur laquelle repose la vision binoculaire n'est possible que par une certaine adaptabilit6 de l'angle d'anomalie, adaptabilit6 qui permet pr6cis6ment la correction de la fausse correspondance r6tinienne.

Le ph6nom~ne du saut

Ce ph~nom~ne, qui n'a pag son ~quivalent dang la correspondance normale, pr6sente plusieurs particularit& fort int~ressantes:

a) L'angle off il se produit est d6cal6 dansle sens de la marche du test explorateur.

b) I1 est le plus net pour une trajectoire horizontale du test mobile. I1 ne se produit pas pour un d@lacement vertical. Lorsqu'on incline progressivement la trajectoire, il cesse de se produire pour une inclinaison donn6e.

c) Lorsqu'un test est d6plac6 verticalement dans l'angle subjectif, il passe en diplopie homonyme ou crois6e quand il se rapproche du test fixe, mSme s i les deux images sont rues d'abord align6es verticalement. Tout se passe comme s'il y avait une r6pulsion entre les deux images.

d) Le saut peut 8tre observ6 pour toutes les zones correspondantes; il n'appartient donc pas ~ la seule r6gion pseudomaculaire.

e) Lorsque le saut se produit pour une paire d'images, il int6resse si- multan6ment l'ensemble du champ visuel.

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f) Le saut s'accompagne d'une variation de l'angle d'anomalie. Cet angle est entrain6 par le mouvement du test mobile jusqu'/t une limite d'oia il revient brusquement ~ une valeur moyenne d'6quilibre. Ce brusque retour explique le ph6nom6ne subjectif du saut.

Le ph6nom~ne de l'exclusion

L'exclusion caract6ristique de la fausse correspondance r6tinienne se situe, classiquement, dans la zone pseudomaculaire qu'elle englobe. C'est ce que nous observons, par exemple, au synoptophore. Mais les proc6d6s haploscopiques usuels ne permettent pas de tirer des conclusions quant au comportement des strabiques dans les conditions naturelles de vision. Nous avons des raisons de croire que, normalement, s'il y a exclusion, ceUe-ci s'6tend & l'ensemble du champ visuel de l'oeil d6vi6. Ce que nous mettons en 6vidence par les proc6d6s haploscopiques, c'est la r6gion du champ visuel monoculaire de l'oeil ddvi6 oil l'exclusion est assez marqu6e pour persister dans les conditions d'examen, en vision binoculaire ou m~me en vision monoculaire. Notre opinion se fonde sur les observations suivantes :

a) Grfice ~ la haploscopie color6e au p6rim~tre de G o l d m a n n , nous avons pu montrer que le phdnom~ne de l'exclusion (comme celui du saut) intdresse toutes les paires de points correspondants, du c6t6 de l'oeil d6vi6, et non pas seulement la r6gion pseudomaculaire oO elle est cependant la plus forte.

b) En haploscopie de polarisation nous avons observ6, en projetant sur l'6cran de Bj e r r u m un test non polaris6 (vu par cons6quent par les deux yeux), que la zone d'exclusion d6borde toujours le test, et qu'elle est d'autant plus 6tendue que ce dernier est plus grand.

Or, dans les conditions naturelles de vision, tousles points r6tiniens sont sollicit6s et les images r6tiniennes, qui se comportent comme des images de fusion embrassant toute la r6tine, provoquent tr~s probable- merit une exclusion totale du c6t6 de l'oeil d6vi6.

Les limites de l'exclusion pseudomaculaires sont report6es (comme le saut) dans le sens de la marche du test mobile. Nous avons retenu comme explication de ce ph6nom~ne, une fluctuation de l'angle d'anomalie, sous l'effet du d6placement du test.

R6partition des points correspondants dans le champ visuel binoculaire

La fausse correspondance r6tinienne int6resse toujours l'ensemble du champ visuel explor6. L'angle subjectif est trouv6 approximativement le

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mame pour tous les points correspondants. On peut donc dire que la localisation 6gocentrique est modifi4e pour tout le champ visuel monoculaire de l'oeil d4vi6. Cette r6gle est valable quel que soit le degr6 de la vision binoculaire dans l'angle subjectif. La vision simultan6e, la fusion, le saut et l'exclusion peuvent s'observer pour toutes les zones correspondantes. Les variations de l'angle d'anomalie int&essent l'ensemble du champ visuel.

Examen de l'angle subjectif avec plusieurs couples de tests simultan6ment

Ce que nous avons 6nonc6 au paragraphe pr6c6dent est relatif aux conditions naturelles de vision, lorsque les deux yeux sont sollicit6s par deux images r&iniennes identiques, se comportant comme un seul couple de tests. Pour analyser les propri4tds de l'anomalie, nous l'avons examin6e avec plusieurs couples de tests simultan4ment. Dans ces conditions, qui sont purement exp&imentales, nous avons pu distinguer deux groupes de sujets:

a) L'angle d'anomalie est constamment le m~me pour tous ies couples et dans l'ensemble du champ visuel explor6. Ce sont les cas les plus nombreux.

b) Chaque couple peut, au m~me moment, induire un angle subjectif qui lui est propre. Nous avons pu observer, simultan6ment, deux et marne trois angles subjectifs diff6rents.

Nous reviendrons plus loin sur l'analyse de ces faits.

Les mouvements fusionnels dans la fausse correspondance r6tinienne

I1 est assez frequent d'observer une amplitude de fusion dans la fausse correspondance r6tinienne. Cette amplitude peut thdoriquement relever d'une variation soit de l'angle objectif, soit de l'angle d'anomalie. La premiere 6ventualit~ ne se rencontre que tr~s rarement. Nous n'avons ob- serv6 qu'un cas avec des mouvements fusionnels expliquant seuls le maintien de la fusion dans l'angle subjectif. Habituellement, l 'amplitude de fusion est due/t Une variation de l'angle d'anomalie, par adaptation de la fausse correspondance r4tinienne ~ la position des images.

Tels sont les faits essentiels qui se d6gagent de nos exp&iences. Ils vont nous permettre de dresser un parall61e entre les lois de la vision binoculaire normale et celles de Ia fausse correspondance r~tinienne:

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Tableau X X I I

Diff6rences

Correspondance normale Fausse correspondance

Fixit6 Vision st6r6oscopique g6n6ralement positive R6flexe de fusion

L'exclusion a son maximum dans l'aire maculaire. Elle est en relation avec l'amblyopie

Mobilit6 Vision st6r6oscopique toujours n6gative Mouvements fusionnels tr6s rarement observ6s, plus souvent 6bauch6s L'exclusion propre ~t l'anomalie a son maximum darts l'aire pseudomaculaire

Points communs: Vision simultan~e possible Fusion possible La correspondance s'6tend ~t la plus grande pattie du champ visuel

Vision simultan6e possible Fusion possible La correspondance s'6tend h la plus grande pattie du champ visuel

I1 faut apporter quelques restrictions aux donn6es du tableau prdc6dent: La fixit6 de la correspondance normale n'est pas absolue. Darts les li-

mites des cercles de P a n u m, dont l'6tendue a 6t6 6tudi6e r6cemment par B r 6 c h e r (1942), la fusion est possible entre des points r6tiniens disparates. Cette fusion s 'accompagne d 'un effet st6r6oscopique, lorsque la disparit6 est horizontale. Mais les cercles de P a n u m sont relativement restreints.

La fusion avec des points disparates traduit une certaine plasticit6 de la correspondance normale; mais cette plasticit6 est soumise ~t une loi pr6- cise. L'effet st~r6oscopique 6tant proportionnel ~t la disparit6 horizontale, les indices locaux oscillent autour d 'un "centre de gravit6" qui, lui, est

fixe. Cette fixit6 est la base-m~me de la vision binoculaire normale. L'ex- pdrience suivante nous apporte la preuve de cette fixit6: lorsqu'au synoptophore la fusion est 6tablie dans une position forc6e de divergence et de convergence, les tests haploscopiques tombent sur des points r&iniens 16g6rement disparates. I1 y a un glissement des indices locaux (retinal slide), ne d6passant pas la surface des images de fusion. Ce glissement n'est pas observ6, au m~me moment, pour des images de vision simultan~e dont la superposition coincide avec la position d'6quilibre des indices locaux.

La mobilit6 de la fausse correspondance a un caract6re tout diff6rent. L'amplitude du glissement des indices locaux peut atre tr6s grande, mais elle int6resse alors l 'ensemble du champ visuel. Les variations de l 'angle d'anomalie sont comparables ~t un "retinal slide" qui serait commun ~t tous

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1 es points correspondants. Mais, si ces variations englobent g6n6ralement tout le champ visuel, d'une mani6re identique, nous avons vu qu'il est possible, exp6rimentalement, d'induire simultandment plusieurs angles subjectifs diff6rents

Les propridtds de la fausse correspondance rdtinienne 6tant pr6cis6es, nous tenterons maintenant de les intdgrer dans la cadre plus g6ndral de nos connaissances anatomiques et physiologiques.

La fausse correspondance r6tinienne est une adaptation sensorielle au strabisme. Elle consiste en une correction de la localisation ~gocentrique du champ visuel monoculaire de l'oeil d6vi6. Cette correction ab outit/t une nouvelle relation sensorielle entre les deux yeux. Bien qu'elle ne soit jamais aussi parfaite que dans la vision binoculaire normale, cette nouvelle relation sensorielle est bien une correspondance. Le fait qu'il y a parfois saut ou exclusion ne permet pas de dire que, dans ces cas, il n 'y a pas de correspondance du tout, car la correspondance normale peut aussi pr6senter le ph6- nom6ne de l'exclusion, sans que l 'on hie pour autant sa r6alit6.

La fausse correspondance r6tinienne vise/t supprimer la diplopie et la ,,confusion", permettant ainsi un certain degr6 de vision binoculaire. Lorsque ce degr6 est atteint, le champ visuel de l'oeil d6vi6 se superpose point par point au champ visuel de l'oeil fixateur. La fusion des images r6tiniennes est possible. La fausse correspondance est harmonieuse.

Darts notre d6finition de la fausse correspondance rdtinienne, nous par- lons d'une "adaptation", comme T s c h e r m a c k (1900), et non d'un "r6- flexe conditionnel", comme C h a v a s s e (1939). Le terme de r6flexe conditionnel est impropre. I1 implique, par d6finition, une r6action motrice ou glandulaire. Or, l 'anomalie ne pr6sente rien de pareil. I1 ne s'agit pas d 'un r6flexe "conditionnel" au sens original de P a v l o v (1927). Mais, par extension, on peut dire que la fausse correspondance r6tinienne est "condi- tionnelle" parce qu'elle est secondaire ~ des "conditions" motrices anormales. Mais, si la terminologie de C h a v a s s e ne peut 8tre retenue, l 'auteur a eu n6anmoins le m6rite d'avoir insist6, en physio-pathologie de la vision binoculaire, sur la distinction qu'il faut 6tablir, dans l'61aboration d'une fonction, entre une part inn6e, constitutionnelle, et une part acquise.

La fausse correspondance r6tinienne offre une grande vari6t6 clinique. Elle peut 8tre relativemment fix6e ou tr6s mobile, harmonieuse ou dysharmonieuse. I1 peut y avoir vision simultan~e, fusion, saut ou exclusion dans l'angle subjectif. Cette diversit6 contraste avec ce qu'on observe dans la correspondance normale. Comment expliquer ce fait? La vision binoculaire normale repose sur des bases anatomiques constitutionnelles. Elle se d~veloppe selon un plan pr6-6tabli. Si ce plan est boulevers6 par une

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anomalie motrice, la fonction visuelle est, en quelque sorte, lib6r6e de ses lois normales (si elle n'est pas encore fix6e au moment de l'apparition du strabisme) et elle pourra prendre une physionomie largement influen- c6e par les conditions suivantes: adaptabilit6 du sujet, position des yeux, r~fraction, anciennet6 du strabisme, age du d6but de l'h&6rotropie.

A quel niveau anatomique et fonctionnel peut-on situer la fausse correspondance r6tinienne? Au stade actuel de nos connaissances, il n'est pas possible de localiser un centre nerveux qui serait responsable de la fausse correspondance r&inienne. Nous pouvons dire cependant que l'anomalie dolt s'61aborer ~t un niveau fonctionnel off les possibilit6s d'adaptation sont tr~s grandes et off la suggestion puisse intervenir. Ce que nous savons des fonctions corticales nous permet d'exclure l'area striata qui est le si6ge de sensations lumineuses 616mentaires. Ces sensations 614mentaires s'or- ganisent et s'int6grent au niveau des aires 18 et 19 de B r o d m a n n pour aboutir ~t une perception localis6e dans l'espace. Selon H o 1 m e s (1918) et F o e r s t e r (1929, 1930), l'aire 18 serait responsable de l'int6gration des sensations visuelles avec l'innervation propr.ioceptive et motrice des muscles oculaires. Selon H o r r a x (1923) et H o r r a x & P u t m a n (1932), au niveau de l'aire 19, la sph6re visuelle s'int6grerait avec les autres aires sen- sorielles et les aires motrices du cortex. F u l t o n (1938) 6crit, dans la "Phy- siologie du syst6me nerveux": "Les d6sorganisations visuelles (telles que orientation spatiale~d6fectueuse,rdiplopie monoculaire et autres distorsions visuelles d4crites par R i d d o c h (1917, 1935), H o l m e s & H o r r a x (1919)), sont dues ~t des 16sions des aires d'association visuelle: quand la 14sion est unilatdrale, la distorsion visuelle est confin6e ~t l'h6mi-champ homonyme. Les hallucinations visuelles, en particulier celles qui comportent les 6pi- sodes les plus hautement organis4s, apparaissent dans les tumeurs qui compriment l'aire 19. De nombreux cas de ce type ont 4t6 d4crits par C u s hi n g (1922) et sont particuli~rement communs dans les stades de r4cu- p4ration d'une h6mianopsie, apr~s que la tumeur alt 6t6 enlev4e de cette r6gion. L'impossibilit4 de lire des roots 6crits peut aussi apparaitre ~ la suite de ldsions de l'h6misph6re gauche chez les droitiers."

Que conclure de ces observations ? Les distorsions signal4es par H o l- rues & H o r r a x sont confin6es ~t l'h6mi-champ homonyme. Or, la fausse correspondance r6tinienne est une distorsion de la localisation 6gocen- trique qui s'6tend ~t l'ensemble du champ monoculaire de l'oeil d6vi4. I1 est donc possible que la fausse correspondance r6tinienne s'41abore darts une zone corticale hi6rarchiquement sup6rieure aux aires 18 et 19 de B r o d m a n n .

Dans l a littdrature, nous trouvons plusieurs cas de diplopie monoculaire

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dus ~t des 16sions du syst6me nerveux central. Ces diplopies sont fr4quem- ment li6es ~t des 16sions provoquant 6galement une paralysie oculo-motrice; tels sont, par exemple, les cas de A b e r c r o m b i e (1882) et Ord (1882), G u n n & A n d e r s o n (1884). Les diplopies monoculaires post- traumatiques ont 6t6 parfois attribu6es ~t l'hyst&ie, ainsi, par exemple, le cas de double diplopie monoculaire observ~ par T h o m p s o n (1891) chez un patient ayant 6t6 victime d'un accident de chemin de fer. F u c h s (1920) a d6crit plusieurs cas de diplopies monoculaires associ6es ~t une h6mia- nopsie: I1 note un d6placement du plan m6dian subjectif dans la direction de l'h6mi-champ conserv6, en m~me temps que la formation d'une v6ri- table pseudo-macula qui aurait une acuit6 visuelle sup6rieure fi celle de la r6gion r&inienne qui lui correspond. Q u e n s e l (1927) signale un cas d'h6- mianopsie droite avec alexie et diplopie monocula]re d'origine centrale. L'auteur explique cette diplopie monoculaire par un d4s6quilibre entre les deux h4misph~res (?), l'h6misph&e droit livrant une image normale et l'h~misph6re gauche la fausse image. G e r s t m a n n & K e s t e n b a u m (1930) constatent la diplopie monoculaire dans des affections c&6brales telles que les enc4phalites et la scl4rose en plaques. S te in & K l e i n (1934) publient un cas de diplopie monoculaire survenant par acc6s, en association avec des crises de chute de tonus musculaires, provoqu4es par une tumeur du cervelet. Ces observations sur la diplopie monoculaire secondaire ~t des 16sions c6rfibrales confirment le si6ge central de la correspondance r6tinienne, sans pr6ciser toutefois une zone corticale responsable. I1 n'y a l~t rien d'6tonnant. La notion de "centre cortical" est en effet d6- pass~e, une fonction impliquant la raise en jeu d'une plus ou moins grande partie du cortex.

Comme la fausse correspondance r6tinienne, l'amblyopie ne rel6ve cer- tainement pas d'un ph6nom6ne r6tinien ou stri4, mais des aires visuo- psychiques. Vom H o f e (1930) a montr6 le premier que l'amblyopie des strabiques se signale non seulement par une baisse de l'acuit4 visuelle, mais par un trouble de l'interpr6tation des formes, qui varie selon les tests employ6s. I1 montre que les tests sont plus facilement interpr6t6s lorsqu'ils sont isol6s que lorsqu'ils s'inscrivent dans une figure plus complexe. Or, de telles observations peuvent ~tre faites pr4cis4ment dans les 16sions des aires opto-psychiques (alexie). H a r m s (1938), 6tudiant les r6actions pu- pillaires chez les strabiques avec amblyopie, observe que l'excitation pu- pillomotrice est diminu6e du c6t4 de l'oeil d6vi4 qui pr6sente une exclusion. Cette diminution est en moyenne plus marqu4e lorsque le strabisme est monolat4ral que lorsqu'il est alternant. L'auteur conclut que le si+ge de l'exclusion ne peut ~tre que r6tinien. H a r m s (1949) apporte lui-m~me la

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preuve que son hypoth6se est inexacte. I1 signale en effet qu'un abaisse- ment des r6actions pupillomotrices peut s'observer aussi dans des 16sions des voies optiques situ6es en arri6re des corps genouillfis externes.

V o g t (1939), 6tudiant un cas d'amblyopie ex anopsia par cataracte cong~nitale, op6r6e tardivement, constate que le sens lumineux et la perception des couleurs ne sont pas troubl6s, mais que le trouble fonctionnel porte sur la perception de la forme.

W a l d & B u r i a n (1944) mesurent, chez cinq patients atteints de strabisme avec amblyopie, le seuil absolu de perception lumineuse pour chaque oeil s~pardment. Cette d6termination a ~t$ faite au centre et S la p6ri- ph~rie r6tinienne, pour diff6rents degr6s d'adaptation ~ la lumi6re et diverses longueurs d'ondes. Dans tousles cas, le seuil de l'oeil amblyope a ~t6 trouv~ normal, aussi bien pour la fovea que pour la p6riph~rie de la r6tine. La localisation spatiale relative dans l'6tendue du champ visuel a 6t~ trouv6e Sgalement normale. Les perceptions lumineuse et spatiale sont doric absolument normales. Les auteurs coneluent que l'amblyopie "consiste en une inhibition corticale des fonctions les plus ~lev6es de la vision discriminative, les fonctions corticales plus basses, telles que la perception lumineuse et la projection spatiale, n'~tant pas notablement troubl6es". Ces observations ont 6t~ confirm6es par les travaux de R u b i n o & Pe- r e y r a , (1950) et Ble t (1950).

La fausse correspondance r~tinienne et l'amblyopie ont donc toutes deux un si6ge cortical. Ce fait est d'autant plus int6ressant ~t relever que l'exclusion et l'anomalie sont intimement li~es. Nous avons vu, en effet, que, dans la fausse correspondance r~tinienne, l'exclusion caract6ristique de cette anomalie sensorielle a son maximum dans la r6gion pseudomaculaire.

La fausse correspondance r6tinienne se situe 5 un niveau 61ev6 dans la hi~rarchie fonctionnelle de la sph6re visuelle, niveau off la ph6nom6no- logie peut d6pendre largement des r6actions psychiques g la nature des tests. Cette propri6t6 fondamentale de la fausse correspondance r6tinienne est illustr6e par les exemples suivants:

a) Le comportement del'angle subjectif(vision simultan6e, fusion, saut ou exlusion) est influenc6 par le degr6 des images employ6es (tests de vision simultan6e ou de fusion), celles du premier degr6 provoquant souvent une r~action diff6rente de celle qui est observ~e avec les images du second degr6 (par exemple: saut avec les images de vision simultan6e et fusion avec les images du second degr6).

b) L'angle d'anomalie peut 6tre plus facilement mobilis6 avec des tests de fusion qu'avec des images de vision simultan6e.

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c) Avec plusieurs couples de tests haploscopiques, on peut induire si- multan6ment plusieurs angles d'anomalie, chacun d'eux ~tant propre ~t Fun des couples.

Analysons ce dernier phdnom6ne. A premi6re vue, il s'explique par une vision en mosaique; la r6tine de l'oeil d6vi6 se ddcomposerait en plusieurs zones caractdris~es par 'des projections diff6rentes. Cette hypoth6se est inexacte. Nous avons observ6, en effet, qu'un 616ment r6tinien unique est capable de projeter simultan6ment dans deux directions diffdrentes de l'espace. Deux images superpos6es dont les dessins se croisent peuvent atre projet6es darts des directions diff6rentes de l'espace, parce qu'elles ap- parfiennent 5 des couples d'images diff6rents. La projection d6pend non seulement de la position objective des tests haploscopiques, mais encore de l'association psychologique qui s'6tablit entre eux. La tendance h la projection dans une direction commune de l'espace est plus forte pour les images de fusion que pour celles de la vision simultande. I1 n'y a aucun doute qu'il existe sur le plan psychique, une tendance fusionnelle ("Fu- sionszwang") visant/t maintenir l'unit6 de la perception.

Arriv6 au terme de notre 6tude, nous tenterons,/~ la lumi6re des connaissances acquises, de confronter les faits avec les th6ories empiristique et nativiste, dont nous avons parl6 dans l'introduction.

Les nativistes admettent que chaque 616ment r6tinien est caract6ris6 par un indice local innS. Ils invoquent, en faveur de leur th6orie, les discr6- pances ( T s c h e r m a k ) et le maintien de la correspondance normale chez de nombreux strabiques. Proposde par H e r i n g , cette th6orie est admise actuellement par la plupart des auteurs.

Les empiristes soutiennent que les indices locaux et la relation entre les deux r6tines s'acqui6rent par l'exp6rience. Elles seraient susceptibles de varier au tours de l'existence, si les conditions de vision sont modifi6es. L'argument principal invoqu6 par H e l m h o l t z est pr6cis~ment la fausse correspondance r6tinienne.

L'opposition entre les deux th6ories est, en apparence, irr~ductible, car chacune d'elles repose sur des arguments indiscutables. I1 n'y a pas de doute que les discr6pances entre les localisations objective et subjective ne peuvent s'expliquer par la th6orie empiristique. En effet, si les indices locaux ddcoulaient de l'exp6rience, ils devraient coincider rigoureusement avec la r6alit6 objective du monde ext6rieur. Non seulement cette coincidence n'existe pas, mais les discrdpances r6alisent certains types con- stitutionnels (type K u n d t , type M i i n s t e r b e r g ) . Les anis6iconies persis- tent inchang6es pendant route la vie.

Mais les fairs concernant la fausse correspondance r6tinienne sont tout

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aussi indiscutables. Ils t6moignent d'une remarquable facult6 d'adaptation "empirique" au strabisme.

Nous proposons l'explication suivante pour concilier les deux th6ories: En analysant, du point de vue de l'6volution, la sym6trie de la mosa'ique

rftinienne des deux yeux, il appara]t qu'elle n'est pas life ~ la vision binoculaire. Elle existe aussi chez les animaux dont les champs visuels monoculaires ne se recouvrent pas. Elle est une simple manifestation d'une loi biologique gfndrale: la sym6trie des m6tam6res. Comme tout phfnom6ne biologique, cette symftrie n'est d'ailleurs pas parfaite. Si elle existe sans la vision binoculaire, elle permettra nfanmoins son dfveloppement.

Le nativisme s'applique ~ la relation des indices locaux entre eux, au sein de chaque champ monoculaire. Phylogfn6tiquement plus ancienne, la vision monoculaire prfsente une fixitf et une organisation constitution- helle transmises hfrfditairement. Cette fixitf est sous la d6pendance des relations anatomophysiologiques ftablies entre la rftine et l'aire stri6e.

L'empirisme a raison sur le plan de la vision binoculaire. Cette derni6re est, phylogfn6tiquement, d'acquisition plus rfcente que la vision monoculaire; elle est par consfquent moins fixfe. C'est,/t notre avis, la raison pour laquelle la correspondance, c'est-g-dire la relation rfciproque entre les deux champs visuels monoculaires, est susceptible de s'adapter aux conditions anormales cr66es par le strabisme. Mais l'adaptabilitf de la vision binoculaire a ses limites. Elle est d'autant plus grande que le sujet est plus jeune. Avec les annfes, la correspondance normale tend ~ se fixer de plus en plus, sur la base des relations anatomiques pr6,6tablies, existant entre les yeux et le cortex, les points destinfs ~ correspondre entre eux physiologiquement ayant une reprfsentation corticale commune au niveau de l'aire strife. C'est probablement parce qu'elle s'flabore en harmonie avec la constitution anatomique, que la vision binoculaire normale est seule /t permettre le vision stfrfoscopique. Si le strabisme apparalt avant que la correspondance normale ne soit d6finitivement fix6e, la fausse correspondance r6tinienne peut se dfvelopper.

Ces rfflexions rejoignent l'opinion de Chavasse selon laquelle il ira- porte de distinguer, dans toute fonction, la part innfe et ta part acquise. Le nativisme s'applique ~t la part innfe, l'empirisme ~t la part acquise de la fonction visuelle.

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R6sum6

Apr6s un apergu historique et g6n&al de la vision binoculaire et plus sp~- cialement de la correspondance r~tinienne physiologique, l'auteur retrace l'6volution de nos connaissances sur la fausse correspondance r6tinienne. I1 souligne ensuite les questions auxquelles il n'a pas encore ~t6 apport6 de r@onse et qui exigent une 6tude clinique et exp6rimentale. Les m6thodes classiques d'examen de la fausse correspondance r6tinienne, puis les mE- thodes sp6ciales mises au point par l'auteur sont d6crites. Ces m~thodes personnelles sont la haploscopie de polarisation, la haploscopie color6e au p&im6tre de G o l d m a n n , la p6rim6trie binoculaire au p6rim6tre de G o l d m a n n , l'emploi simultan6, au synoptophore ou en haploscopie de polarisation, de plusieurs couples de tests haploscopiques. Les observations personnelles portent sur les points suivants:

1. Les degr6s de la vision binoculaire dans la fausse correspondance r6tinienne. Etude statistique et pronostique.

2. Variabilit6 de la fausse correspondance r6tinienne sous l'influence de divers facteurs tels que la position r~ciproque des tests haploscopiques, la nature des images employees, la suggestion, le d6veloppement de la vision binoculaire sur la base de la fausse correspondance r6tinienne.

3. Harmonie et dysharmonie de la fausse correspondance r6tinienne. 4. Description et analyse du ph6nom~ne du saut. Sa r6partition dans

l'ensemble du champ visuel binoculaire. Influence de la nature des tests, de leur position r6ciproque, de leur direction et de leur vitesse de d6pla- cement. Relations du saut avec le ph~nom6ne de l'exclusion.

5. Ph~nom6ne de l'exclusion. Etude en vision monoculaire et binoculaire. Exclusion et points correspondants.

6. R@artition et propri6t6s des points correspondants dans la fausse correspondance r6tinienne. Organisation g~n6rale du champ visuel binoculaire. Etude simultan6e de la fausse correspondance r6tinienne avec plusieurs couples de tests haploscopiques.

7. Les mouvements fusionnels dans la fausse correspondance r6ti- nienne.

8. Les relations entre l'amblyopie et la fausse correspondance r6ti-. nienne.

9. Les relations entre l'angle de strabisme et la fausse correspondance r&inienne.

10. Le traitement de la fausse correspondance r~tinienne/t la lumi6re des observations personnelles. Relations entre le traitement et le degr6 de la vision binoculaire. R~sultats et pronostic.

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Dans sa conclusion, l'auteur pr6cise la physio-pathologie g6n6rale de la fausse correspondance r6tinienne, dans le cadre de l'organisation anatomique et physiologique de la fonction visuelle. Les th6ories "nativistique" et "empiristique" sont analys6es en fonction des r6sultats de cette &ude. L'auteur admet que le "nativisme" s'applique ~t la relation r6ciproque des indices locaux au sein de chaque champ visuel monoculaire. I1 donne raison ~ "l'empirisme" sur le plan de la vision binoculaire, la relation entre les deux champs visuels monoculaires 6tant susceptible de s'adapter aux conditions anormales de vision cr66es par le strabisme.

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Riassunto

Dopo un breve ragguaglio storico e generale della visione binoculare e, in modo pifi speciale, della corrispondenza retinica fisiologica, l'autore passa in rassegna l'evoluzione della nostre cognizioni sulla falsa corrispondenza retinica. Egli sottolinea poscia le question alle quali non ci ha ancora dato una risposta e che richiedono uno studio clinico e spe- rimentale. I metodi classici d'esame della falsa corrispondenza retinica, poi i metodi speciali messi a punto dall'autore, sono descritti. Questi metodi personali sono l'aploscopia di polarizzazione, l'aploscopia colo- rata al perimetro di G o l d m a n n , la perimetria binoculare al perimetro di G o l d m a n n , l'impiego simultaneo al sinottoforo ovvero in aploscopia di polarizzazione, di parecchie coppie di testi aploscopici: Le osservazioni personali vertono sui seguenti punti:

1. I gradi della visione binoculare nella falsa corrispondenza retinica. Studio statistico e prognostico.

2. Variabilit/t della falsa corrispondenza retinica sotto l'influenza di fattori diversi come la posizione reciproca dei testi aploscopici, la natura delleimmagini impiegate, la suggestione, lo sviluppo della visione binoculare sulla base della falsa corrispondenza retinica.

3. Armonia e disarmonia della falsa corrispondenza retinica. 4. Descrizione e analisi del fenomeno del "salto". La sua repartizione

nell'insieme del campo visuale binoculare. Influenza della nature dei testi, della loro posizione reciproca, della loro direzione e della loro velo- cit~ di spostamento. Relazioni del salto col fenomeno dell'esclusione.

5. Fenomeno dell'esclusione. Studio in visione monoculare e binoculare. Esclusione dei punti corrispondenti.

6. Ripartizione e propriet/t dei punti corrispondenti nella falsa corrispondenza retinica. Organizzazione generale del campo visuale binoculare. Studio contemporaneo della falsa corrispondenza retinica con parecchie coppie di testi aploscopici. 7. I movimenti di fusione nella falsa corrispondenza retinica. 8. Le relazioni tra l'ambliopia e la falsa corrispondenza retinica. 9. Le relazioni tra l'angolo di strabismo e la falsa corrispondenza retinica. 10. I1 trattamento della falsa corrispondenza retinica alla luce delle osservazioni personali. Relazioni trail trattamento ed il grado della visione binoculare. Risultati e prognostico.

Nella sua conclusione, l'autore descrive un quadro fisiopatologico generale della falsa corrispondenza retinica, nel piano dell'organizzazione anatomica e fisiologica della funzione visuale. Le teorie "nativiste" e

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"empiriche" sono analizzate in funzione dei risultati di questo studio. L'autore ammette che il "nativismo" si applica alla relazione reciproca dei punti corrispondenti nell' ambito di ciascun campo visivo monoculare. Egli d~t ragione all' "empirismo" sul piano della visione binoculare, la relazione tra i due campi visuali monoculari essendo suscettibile di adattarsi alle condizioni anormali di visione create dallo strabismo.

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Summary

After a general account of the binocular vision and more specially of the physiological retinal correspondence, the author recounts the evolution of our knowledge upon the anomalous retinal correspondence. Then, he underlines the questions which have remained so far un- answered and which require a clinical and experimental study. The classical methods of examination of the false retinal projection, then the special methods which have been fully worked out by the author are described. These personal methods are the haploscopy with polarized tests, the color- haploscopy at the perimeter of G o l d m a n n , the binocular perimetry at the perimeter of G o l d m a n n , the simultaneous use, at the synoptophore or in haploscopy of polarization, of several couples of haploscopic tests. The personal observations bear upon the following points:

1. The degrees of the binocular vision in the false retinal correspondence. Statistical and pronostic study.

2. Variability of the anomalous retinal projection under the influence of various factors such as the reciprocal position of the haploscopic tests, the nature of the employed pictures, the suggestion, the development of the binocular vision on the basis of the false retinal correspondance.

3. Harmony and disharmony of the false retinal correspondence. 4. Description and analysis of the phenomenon of the "jump". Its dis-

tribution into the binocular field of vision as a whole. Influence of the nature of the tests, of their reciprocal position, of their direction and of their speed of displacement. Relations of the jump with the phenomenon of the exclusion.

5. Phenomenon of the exclusion. Study in monocular and binocular vision. Exclusion and corresponding points.

6. Distribution and properties of the corresponding points in the false retinal projection. General organization of the binocular dence of vision. Simultaneous study of the anomalous retinal correspondence with several couples of haploscopic tests.

7. The merging movements in the false retinal correspondence. 8. The relation between the amblyopy and the false retinal projection

correspondence. 9. The relations between the angle of strabismus and the false retinal

correspondence. 10. The treatment of the anomalous projection in the light of the personal observations. Relations between the treatment and the degree of the binocular vision. Results and pronostic.

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In his conclusion, the author gives a general physio-pathological out- line of the false retinal correspondance, in the scope of the anatomical and physiological organization of the visual function. The "nativism" and "empirism" are analysed in function of the results of this study. The author admits that the ,nativism" applies to the reciprocal relation of the local indications in the midst of each monocular field of vision. He is "empirism" on the plane of the binocular vision, the relation between the two monocular fields of vision being open to adapt itself to the abnormal conditions of vision created through the strabismus.

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Zusammenfassung

Nach einer geschichtlichen und allgemein kurzgefassten Darstellung des Sehens mit beiden Augen und insonderheit der physiologischen Korres- pondenz der Retina, schildert der Autor die Evolution unserer Kenntniss fiber die falsche Korrespondenz der Netzh~iute. Er unterstreicht dann die Fragen, denen bis jetzt noch keine Antwort gegeben wurde und welche ein klinisches Studium erfordern. Die klassischen Priifungsmethoden der anomalen Sehrichtungsgemeinschaft, und die speziellen, durch den Autor wohl vorbereiteten Methoden, werden beschrieben. Diese pers6nlichen Methoden sind: die Polarisationshaploscopie, die am Goldmann Peri- meter ausgefiJhrte Farbenhaploscopie, die Perimetrie mit Binocularsehen am Goldmann Perimeter, die gleichzeitige Verwendung, am Synopto- phor oder in Polarisationshaploscopie, mehrerer Paare yon haploscopischen Bildern. Die pers6nlichen Beobachtungen beziehen sich auf fol- gende Punkte:

1. Die Grade des Binocularsehens in der anomalen Sehrichtungsge- meinschaft.

2. Ver~tnderlichkeit der falschen Korrespondenz unter dem Einfluss verschiedener Faktoren, wie die gegenseitige Lage der haploscopischen Bilder, die Natur der verwendeten Bilder, die Suggestion, die Entwicklung des Binocularsehens auf der Basis der anomalen Sehrichtungsgemein- schaft.

3. Harmonie und Dysharmonie der falschen (Jbereinstimmung der Retina.

4. Beschreibung und Analyse des Ph~inomens des "Sprunges". Seine Verteilung im binokularen Gesichtsfeld. Einfluss der Test-Natur, ihrer gegenseitigen Lage, ihrer Richtung und ihrer Vorrtickungs-Geschwin- digkeit. Beziehungen des Sprunges mit dem Exklusions-Ph~inomen.

5. Exklusions-Ph~inomen. Studium im Sehen mit einem und mit beiden Augen. Exklusion und korrespondierende Punkte.

6. Verteilung und Eigenschaften der korrespondierenden Punkte in der falschen Korrespondenz. Allgemeine Organisation des Gesichtsfeldes im Sehen mit beiden Augen. Gleichzeitiges Studium der falschen Korres- pondenz mit mehreren Paaren von haploscopische n Bildern.

7. Die Fusionsbewegungen in der anomalen Sehrichtungsgemeinschaft. 8. Die Beziehungen zwischen der Amblyopie und der falschen Korres-

pondenz.

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9. Die Beziehungen zwischen dem Schielwinkel und der anomalen Sehrichtungsgemeinschaft.

10. Die Behandlung der falschen Korrespondenz der Retina. Beziehun- gen zwischen der Behandlung und dem Grad des Sehens mit beiden Augen. Ergebnisse und Prognose.

In seiner Schlussfolgerung, gibt der Autor ein allgemeines physio- pathologisches Bild der anomalen Sehrichtungsgemeinschaft im Rahmen der anatomischen und physiologischen Organisation der Sehfunktion. Die "nativistischen" und "empirischen" Grundsgtze werden angesichts der Ergebnisse dieses Studiums analysiert. Der Autor anerkennt, dass der "Nativismus" sich auf die gegenseitige Beziehung der Lokalzeichen im Schosse eines jeden ein~iugigen Gesichtsfeldes bezieht. Er neigt dem "Em- pirismus" zu im Bereich des Binokularsehens, indem die Beziehung zwischen den beiden ein~iugigen Gesichtsfeldern geeignet ist, sich auf die durch das Schielen regelwidrigen Sehensbedingungen umzustellen.

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B i b l i o g r a p h i e

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Documents

La fausse correspondance retinienne