LA GALE DANS LES ETABLISSEMENTS

DE SOINS

Au cours des trois dernières années, les A.R.S ont signalé à la CIRE (Commission Inter Régionales d’Epidémiologie) plusieurs épidémies de gale survenues dans différents types de collectivités, telles que maisons de retraite, établissements scolaires, établissements hospitaliers …

Si la gale demeure une affection bénigne, elle se caractérise aussi par une forte contagiosité pouvant être à l’origine d’épidémies longues, difficiles à maîtriser, notamment dans les collectivités et institutions et occasionnant de ce fait des coûts et des surcharges de travail non négligeables.

Dans un établissement, souvent de long séjour, un patient, souvent âgé, qui se gratte.

Quoi de plus banal ! Et les lésions caractéristiques de la gale seront méconnues.

C’est souvent la survenue du prurit dans une zone « découverte » chez un membre du personnel qui entraîne le diagnostic, fait parfois par un médecin de ville.

Le lendemain, tout le personnel se gratte … et la panique s’installe où la gale est surtout « dans la tête ».

1) Situation du problème

Généralement, la prise de conscience d’une épidémie de gale est souvent liée à la découverte de cas parmi le personnel.

la symptomatologie peu évocatrice un diagnostic tardif contribue à augmenter l’exposition du personnel et des patients.

2) La gale sarcoptiqueLa gale est une ectoparasitose (parasitose cutanée) liée à la colonisation de la couche cornée de l’épiderme par un acarien :Sarcoptes scabiei variété hominis (parasite humain obligatoire).

2-1 – Epidémiologie

La gale est une maladie ubiquitaire. Elle touche des individus des deux sexes, de tous les âges, de tous les milieux sociaux et sur tous les continents.

2-2 – Mode de transmission

La transmission se fait essentiellement par les femelles adultes fécondées et très rarement par les formes larvaires.

Elle est avant tout interhumaine, par contact direct « peau contre peau »

Elle nécessite des contacts étroits prolongés.

La contamination peut également s’effectuer de manière indirecte, par l’intermédiaire de l’environnement, essentiellement le linge et la literie (mobilier : canapé en tissu ou en cuir …).

Même si ce mode de transmission est plus rare du fait de l’affaiblissement du parasite hors de son hôte, il ne doit pas être écarté.

La survie du sarcopte hors de l’hôte varie en fonction de la température et de l’humidité :

- Température basse, humidité élevée = favorable

- Température élevée, humidité faible = mort

Le parasite est tué en quelques minutes, par des températures supérieures à 60°.

En général, la survie de l’acarien dans l’environnement en dehors de son hôte est brève, de l’ordre de 2 jours, voire 4 si les conditions sont favorables. Par contre, elle est plus élevée pour les larves (5 jours) ou les œufs (10 jours) mais leur implication dans la propagation de la gale n’est possible que s’ils sont en très grand nombre.

2-3 – Physiopathologie

Les sarcoptes s’accouplent sur l’hôte.Après la fécondation, le mâle meurt et la femelle creuse un sillon dans la couche cornée de l’épiderme.

Elle progresse de un à deux millimètres par jour et y pond environ 3 à 5 œufs par jour durant un à deux mois avant de mourir.

Les œufs vont éclore en 3-4 jours, pour donner chacun une larve et sortir du sillon.

Les larves, après plusieurs mues, se transforment en nymphe puis en sarcopte adulte (environ 15 jours).

Cycle parasitaire de sarcoptes scabiei

2-4 – Incubation

La période d’incubation silencieuse de la gale est en moyenne d’un mois.Le risque de transmission, bien que faible, existe pendant la phase d’incubation.

2-5 – Diagnostic

2-5-1 Diagnostic clinique

Le diagnostic est évoqué sur l’association d’une éruption cutanée et d’un prurit.

• Le prurit : à recrudescence nocturne, débute sur les cuisses puis se généralise épargnant le visage, le cou et le dos.

Il est intermittent, habituellement aggravé par les bains chauds, le déshabillage et la tiédeur du lit.

• L’éruption cutanée siège tout particulièrement dans les espaces interdigitaux, la paume des mains et la plante des pieds, la face antérieure des poignets, les coudes, l’emmanchure antérieure, la région ombilicale, la région interne des cuisses, la région lombaire basse.

Principales localisations des lésions provoquées par le sarcopte

L’éruption de la gale comporte un signe spécifique, le sillon scabieux : petite lésion sinueuse filiforme de quelques millimètres à un centimètre de long. Il correspond au trajet de l’acarien dans la couche cornée, avec parfois à l’une des extrémités une petite surélévation de la taille d’une tête d’épingle (vésicule perlée). C’est au niveau de cette zone que le vaccinostyle peut recueillir l’acarien.

Les sillons se trouvent le plus souvent entre les doigts sur la face antérieure des poignets.

Le reste des éruptions est moins évocateur.

Les formes cliniques atypiques :

- La gale profuse : souvent la conséquence d’un diagnostic tardif. Lésions très étendues, prurigineuses.

- La gale norvégienne : gale érythrosquameuse. Elle se voit principalement chez les personnes immunodéprimées ou chez les personnes âgées.

Caractérisée par une absence de prurit qui engendre une pullulation de parasites du fait du non grattage, cette forme est très fortement contaminante et responsable d’épidémies au sein des collectivités.

- La gale du nourrisson, particulière par l’existence d’une atteinte palmo-plantaire et péri-buccale. Le caractère familial de la maladie représente un argument diagnostic important.

- La gale des gens propres dont le principal symptôme est le prurit.

- La gale croûteuse : très étendue avec lésions croûteuses, tout particulièrement au niveau des coudes et de l’aréole mammaire.

2-5-2 Eléments du diagnostic

Ils reposent sur :- un prurit intense- la notion de contact avec des personnes atteintes ou suspectes- la présence de sillon- des papules entre les doigts, sur le tronc et sur la région génitale- la mise en évidence de l’acarien par recueil à l’aide d’un vaccinostyle. Ce prélèvement est effectué de préférence par le biologiste au laboratoire.

2-5-3 Diagnostic différentiel

- Prurit sénile- Eczéma- Psoriasis- Pédiculose corporelle- Prurit métabolique (insuffisance rénale, hépatique)- Prurit médicamenteux- Prurit psychologique

2-6 – Traitement

La gale est une affection contagieuse qui nécessite impérativement de traiter l’entourage des patients contaminés et/ou suspects, même en l’absence de symptômes.

Il existe deux types de traitement antiparasitaire :- le traitement local- le traitement par voie générale

qui, l’un comme l’autre, seront administrés de façon simultanée aux sujets atteints et aux sujets contacts.

2-6-1 Traitements locaux

Les principaux médicaments disponibles actuellement en France sont l’association benzoate de benzyle/sulfiram (Lotion ASCABIOL) et l’association esdépallétrine/butoscycle de pipéronyle (Aérosol Sprégal).

• Activité et délai d’action :Les traitements locaux sont actifs sur tous

les stades du cycle de développement du parasite, les œufs, les larves et les sarcoptes adultes. Leur délai d’action est immédiat.

• Mode d’application :

Avant application, veiller à avoir une bonne hygiène des ongles (courts et brossés) et prendre un bain ou une douche chaude suivie d’un séchage doux.

ASCABIOL : une application en badigeon à l’aide d’un pinceau plat (environ 7 cm) en deux couches successives (intervalle de 10 à 15 minutes équivalent au temps de séchage), sur la totalité de la surface corporelle en insistant sur les lésions et en évitant seulement le visage. Laisser en contact 24 heures, puis laver.

Il est conseillé de réaliser l’application du médicament le soir après le repas afin d’éviter toute toilette ultérieure pendant le temps de contact, en particulier celle des mains.

Si le lavage des mains est nécessaire, réaliser une nouvelle application.

Chez l’enfant, envelopper les mains dans des moufles afin d’éviter l’ingestion de produit.

SPREGAL : Par simple pulvérisation sur la majorité du corps, à l’exception du cuir chevelu où il vaut mieux utiliser un coton imbibé de produit. Sa durée d’application est de 12 heures, puis laver.

• Contre-indications et précautions d’emploi :

ASCABIOL n’a aucune contre-indication. Respecter le mode d’emploi chez l’enfant de mois de deux ans et chez la femme enceinte. Dans ces deux cas, il est impératif de se limiter à une seule application dont la durée doit être réduite à 12 heures, voire 6 pour les très jeunes enfants.

SPREGAL est contre-indiqué chez les sujets asthmatiques, les nourrissons ou les enfants ayant des antécédents de bronchite dyspnéisante.En l’absence de données, ce produit ne sera utilisé pendant la grossesse que si nécessaire.

• Effets indésirables :

- Sensation de cuisson lors de l’application- Peuvent être irritants et ce, d’autant plus

que leur utilisation est répétée- Après traitement, le prurit régresse en

deux ou trois jours.

• Deuxième prise du traitement médical

En fonction de l’évolution clinique et sur prescription médicale, renouveler le cas échéant à J8 une application unique.

Remarques : un pinceau par patient identifié à son nom et à jeter après utilisation. Une heure de « temps agent » par patient est nécessaire à l’application des traitements locaux.

2-6-2 Le traitement par voie générale

Il existe actuellement un seul traitement par voie générale, le STROMECTOL (Ivermectine) qui se présente sous la forme de comprimés non sécables.

• Activité et délai d’action :

L’ivermectine est active sur les sarcoptes adultes, son activité sur les larves est mal établie.

Concentration maximum 8 heures après la prise et décline 24 heures après la prise.

• Posologie :

Une prise unique par voie orale (en fonction du poids), si possible la prise doit être encadrée d’un jeûne de deux heures avant et après.

Il est conseillé, pour des raisons pratiques, d’organiser une prise matinale du traitement. Cependant, une administration le soir au coucher a certains avantages :

- respect des deux heures de jeûne,- concentration maximale en fin de

nuit.

Nécessité d’une deuxième prise, en effet l’efficacité mal établie de l’ivermectine sur les larves est un argument supplémentaire en faveur d’une deuxième cure ou d’une association à un traitement local.

Le délai entre les deux prises : il parait préférable de programmer la deuxième administration à J15 sur prescription médicale.

• Contre-indication :

- Enfants de moins de 18 kg- Allaitement- Grossesse : utilisation déconseillée au premier trimestre

• Effets indésirables :

- Troubles du sommeil- Démangeaisons qui peuvent persister

quelques semaines sans pour autant être un signe d’échec du traitement

- Douleurs articulaires et musculaires - Adénopathie

• Choix thérapeutique :

Pas de consensus pour le traitement local et/ou oral : cependant la facilité d’utilisation plaide en faveur du traitement per os, et ce d’autant plus que le nombre de personnes à traiter est important.

2-7 – Traitement de l’environnement

Le traitement de l’environnement comprend, d’une part le traitement du linge indispensable à la réussite thérapeutique, et d’autre part, une éventuelle désinfection par un acaricide de l’environnement général (literie, mobiliers absorbants …)

2-7-1 Traitement du linge

De nombreux échecs thérapeutiques ou de nombreuses ré-infestations sont dus à une absence ou un mauvais traitement du linge.

Ainsi, la réussite d’un traitement antiparasitaire repose, non seulement sur le traitement médical des patients, mais aussi sur la désinfection du linge.

Il est donc important de désinfecter dans le même temps les vêtements et le linge du lit.

• Champ d’application du linge à traiter :

Vêtements, serviettes de table, draps, taies d’oreiller, housse de couette, couvertures, chaussons, chaussures, gants, doudous … En cas de lésions identifiées du cuir chevelu, la liste doit être étendue aux bonnets, chapeaux, foulards, écharpes, casques de moto ou vélo.

• Mode opératoire :

1. Se protéger avant toute manipulation du linge : porter des gants jetables et une surblouse à manches longues.

2. Recueillir le linge dans un sac plastique ou hydrosoluble en premier emballage.

3. Enlever ses gants et les jeter à la poubelle.

4.Effectuer un lavage simple des mains.

5. Si possible, mettre le sac plastique dans un deuxième emballage au seuil de la chambre.

6. Transporter le linge emballé à la blanchisserie.

7.A la blanchisserie, se protéger avant toute manipulation du linge (gants jetables, surblouse à manches longues).

8. Dès que possible, lavage en machine à 60° C (dans ce cas, le traitement antiparasitaire du linge n’est pas nécessaire). Le linge doit être mis dans la machine à laver en vidant le sac sans toucher le linge, même avec des gants.

9.Sinon, isolement et traitement antiparasitaire pour les tissus ne supportant pas cette température ou si le lavage n’est pas envisageable (chaussures) :

- vaporiser l’acaricide (A-PAR),- fermer hermétiquement le sac (noter date et

heure de la désinfection, nom et prénom du patient),

- laisser en contact au moins trois heures (selon les indications du fournisseur),

- si possible, lavage à plus basse température, sinon réutilisable après deux heures d’aération,

- stocker le linge dans un lieu dédié et identifié.

10. Si l’utilisation d’un acaricide n’est pas envisageable, l’isolement en sac hermétique doit durer environ 8 jours. Le linge sera stocké dans une pièce dédiée et identifiée.

Le personnel en charge du ramassage du linge doit changer de blouse en fin de manipulation du linge à risque et la mettre également à laver à 60° C.

Précautions d’emploi : les produits acaricides ne doivent pas être manipulés par ou en présence d’un sujet asthmatique ou d’une personne ayant des troubles respiratoires. Effectuer le traitement du linge dans une pièce aérée. Les personnels chargés de cette tâche doivent porter un masque.

2-7-2 Désinfection de l’environnement

Le traitement de l’environnement est indiqué dans le cas de gale norvégienne profuse ou dans un contexte épidémique.

Privilégier le matériel à usage unique ou individualisé au patient, si matériel réutilisable avec tissu (brassards, sangles …) le traiter avec l’acaricide dans un sac plastique pendant trois heures.

Traiter tous les éléments du mobilier constitués de matériaux absorbants et potentiellement en contact avec le sujet atteint (lit, fauteuil …). Pas de risque de contaminations par le biais de surfaces froides et inertes telles que vaisselle, couverts, stylo, papiers …

Après pulvérisation de l’acaricide, temps de contact d’environ 3 heures, aérer les locaux, puis procéder à un nettoyage complet des locaux et du mobilier.

La literie décontaminée est réutilisable dans les 12 heures après pulvérisation sans lavage.

2-7-3 Information

Explication des mesures de contrôle :- au personnel intervenant auprès du ou des

patients « atteints » ou « contacts »- aux intervenants extérieurs- à la structure d’origine ou de destination si

transfert récent- à la blanchisserie de la structure

Recommandations :- aux visiteurs (limiter les visites, port de

surblouse, hygiène des mains, ne pas utiliser les toilettes du patient atteint)

- pas de transfert du ou des patients avant prescription de l’arrêt de l’isolement, c’est-à-dire 48 heures après administration du traitement.

2-7-4 Précautions complémentaires

Aux précautions standard habituelles qui sont une barrière efficace à la transmission : ajouter des précautions complémentaires « contact » (minimum 48 h).

- Rappel « précautions contact » sur la porte de la chambre

- Chambre individuelle si possible ou regroupement si plusieurs patients atteints

- Port de gants et de surblouse à manches longues avant d’entrer dans la chambre

- Recueillir les déchets dans la chambre, fermer le sac avant de sortir et l’évacuer dans la filière DASRI

- Pratiquer un lavage simple des mains dans la chambre après le retrait des gants (action mécanique pour évacuer les parasites) puis SHA (pour la lutte contre la transmission croisée en général).

Une prescription médicale met un terme à l’isolement septique.