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La gonarthrose vue par le chirurgien
D. Saragaglia
Clinique de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport.
CHU de Grenoble, Hôpital Sud.
• Le genou « chirurgical »
=> 3 compartiments– Fémoro-tibial médial (interne)– Fémoro-tibial latéral (externe)– Fémoro-patellaire
• Arthrose = lésion du cartilage conduisant à– Pincement de l’interligne +++– Ostéophytose – Sclérose sous chondrale
• Le morphotype clinique et radiologique (+++)
Normo-axé Genu varum Genu valgum
• PAS de raisonnement thérapeutique sans radio– Face + profil debout– Face schuss– Défilés entre 30 et 45°
(90° inutile+++)
• Toute arthrose latéralisée ou médialisée doit conduire à une pangonométrie pour mesurer– l’axe globale (angle HKA)– L’angle Mécanique Fémoral– L’angle Mécanique Tibial
A
H
K
HKA = 180°HKA = 180°
90°90°
femoral angle femoral angle
90°90°
"femoral slope""femoral slope"
tibial angle at 90°tibial angle at 90°93°
87°
• Il faut ensuite classer l’arthrose selon les critères d’Ahlbäck modifiés– Stade I
=> Pincement inférieur à 50%
– Stade II => Pincement compris entre 50 et 100%
– Stade III=> Pincement de 100%
– Stade IV=> Usure du plateau
tibial sans décoaptation latérale
– Stade V=> Usure osseuse avec
décoaptation latérale
• Sans oublier la fémoro-patellaire– Pincement global– Pincement latéralisé– Subluxation– Luxation
• Cas particuliers– Genu varum ou valgum douloureux sans
pincement articulaire (ou pincement modéré)• Compléter l’imagerie• PAS d’IRM (conduit à l’errance diagnostique et
thérapeutique)• Arthro-scanner (ou arthro-IRM?) pour Bilan
méniscal et cartilagineux +++
– Constatation fortuite de lésions cartilagineuses fémoro-tibiales au cours d’une arthroscopie
=> Gonométrie pour vérifier les axes
Attitude thérapeutique
• Genou normo-axé – Chondropathie diffuse constatée à
l’arthroscopie ou à l’arthro-scanner=> Rhumatologue pour traitement médical
– Arthrose modérée (stade I ou II)=> Rhumatologue pour traitement médical
– Arthrose évoluée (stades III, IV, V)• Rare en dessous de 60 ans (sauf post-traumatique)• Au dessus de 60 ans => PTG
• Arthrose sur genu varum ou genu valgum=> Chirurgie quel que soit l’âge– Au dessous de 65 ans
=> chirurgie conservatrice chaque fois que possible
– Au dessus de 65 ans=> Prothèse Uni ou PTG
• Arthrose fémoro-patellaire isolée– En dessous de 65 ans
• Chirurgie conservatrice• Traitement médical
– Au dessus de 65 ans=> PTG ou prothèse de rotule
• Arthrose fémoro-patellaire + fémoro-tibiale médiale ou latérale– En dessous de 55 ans
=> Chirurgie conservatrice possible
– Au dessus de 55 ans => Prothèse totale du genou
Au total
• Chirurgien => vision très mécanique de la gonarthrose
• En cas de défaut d’axe– Genu varum– Genu valgum– Subluxation de la rotule
=> Solutions chirurgicales certainement supérieures aux attitudes attentistes (viscosupplémentation…)
• En l’absence de défaut d’axe=> Seule la prothèse totale peut apporter le
soulagement– Le traitement médical est justifié
• Chez le sujet jeune • Avec une arthrose modérée
– Absolument injustifié chez le sujet âgé• Avec une arthrose sévère• Et sans contre indication chirurgicale
– Entre ces 2 extrêmes…Tout est possible
Dossier caricatural
Merci