La guerre des boutons Pauline Arias IMG 5ème semestre

Urgences Pédiatriques – Service du Dr. M.Duval-Arnould

24/06/17

Mahamdou 16ans

• Motif de consultation au SAU pédiatrique le 29/05/17:

Fièvre 39°-40° depuis 48h + brûlures mictionnelles + éruption cutanée non prurigineuse du visage

• Antécédents médicaux:

• 2002: Maladie de Castelman + sarcome de Kaposi à HHV8 => 1 cure de Taxotère + 4 cures de Mabthéra.

• Déficit en Ig secondaire au Mabthera => perfusions mensuelles de Tégéline d’octobre 2002 à Mai 2003

• 2005: Syndrome lympho prolifératif à EBV =>2 cures de Mabthera en Novembre 2005

• Antécédents chirurgicaux:

• Atrésie des voies biliaires avec échec de l’intervention de Kasaï à 2 mois de vie

• Transplantation hépatique le 30/07/01 par don intra-familial à 8 mois de vie

• Traitements en cours:

• Prograf 1mg matin et soir

• Delursan 250mg 1 cp matin et soir

• Statut vaccinal à jour

Mahamdou 16ans

Mahamdou 16ans: SAU 29/05/17

• Fébrile 39°, asthénique

• Peau: Éruption cutanée papuleuse non prurigineuse du visage avec aspect boursouflée

• ORL: Chéilite importante, Pharyngite avec éruption érythémato-pultacée des amygdales,

• Ophtalmo: conjonctivite bilatérale avec sensation d’œil sec

• Le reste de l’examen est normal

C’est à vous

Quel diagnostic évoquez-vous?

Mahamdou 16ans: SAU 29/05/17

• Prise en charge initiale:

• Bandelette urinaire négative

• Strepto-test négatif

• Bilan biologique :

• NFS: Leucopénie (3880) Lymphopénie (660)

• Ionogramme sanguin normal

• Bilan inflammatoire: CRP 6, PCT 0,17

• Bilan hépatique: ASAT 92 (2N), ALAT 47 Gamma GT 157 (1,5N) PAL 203 (2N) Bilirubine normale

• Hémocultures 2 paires

• Avis Hépatologue : PCR virales: EBV CMV Parvo B19, enfant à garder pour surveillance clinique et bilan de contrôle

• Hospitalisation aux portes pour surveillance.

• Évolution aux portes:

• Reste fébrile toute la nuit à 39-40°

• Bilan biologique de contrôle:

• NFS: leuco-lymphopénie stable sans anomalie des autres lignées

• Bilan hépatique: Majoration de la cytolyse avec ALAT 99 (2N), ASAT 193 ( 3N) Gamma GT 211 (5N) PAL 221 ( 2N)

• Décalage de la CRP à 23

• Transfert en Pédiatrie générale pour suite de la PEC

Mahamdou 16ans : Service Porte 30/05/17

• Examen physique:

•

• Fièvre persistante à 39°

• Apparition toux grasse, auscultation pulmonaire avec MV un peu diminué bilatéralement.

• Extension de l’éruption maculo-papuleuse non prurigineuse sur le corps

• Reste de l’examen inchangé

• Radio de thorax: normale

• Échographie hépatique: Majoration de la dilatation des voies biliaires du greffon

Mahamdou 16ans: Pédiatrie Générale le 31.05.17

Evolution le 31/05/17

• Clinique: toujours fébrile, soit 5 jours de fièvre, toux grasse, conjonctivite et pharyngite persistante, éruption cutanée stable

• Résultats sérologique:

• Sérologie VIH1 et 2 négative

• PCR sur sérum HSV 1 et 2, Entérovirus, Parvo B19, VZV, CMV négative

• EBV détectable 2,65 log (inférieur aux taux habituels chez cet enfant)

• PCR multiplex respiratoire sur aspiration naso-pharyngée négative

Mahamdou 16ans: Pédiatrie Générale le 01.06.17

• Évolution clinique les jours suivant:

• Clinique:

• Apyrexie à partir du 2/6/17

• Moins asthénique, examen clinique stable

Mahamdou 16ans: Pédiatrie Générale le 01.06.17

C’est à vous

Quel diagnostic évoquez-vous?

• Diagnostic de rougeole!

• Biologie:

• Résultats sérologique rougeole: IgG négative

• Résultats PCR rougeole sérum positive charge virale élevée

• Résultats PCR rougeole sur prélèvement salivaire: positif

• Vaccination ROR non faite car greffé à 8 mois

Mahamdou 16ans: Pédiatrie Générale le 01.06.17

• Consultation le 29/05/17 pour piqure de moustique

• Reconsulte le 05/05/17 aux urgences:

• Fièvre depuis 3 jours avec pic à 40°; vomissements alimentaires, éruption du visage et asthénie.

• Consultation Médecin traitant il y 48h qui diagnostique un syndrome pied main bouche.

• Consultation aux urgences ce jour car persistance de la fièvre et extension de l’éruption au torse et toux

Gloria 6a: SAU KB le 05/06/17

Gloria 6a: SAU KB le 05/06/17

• Pas d’antécédents médicaux personnel ni familial.

• Vaccins non à jour: ROR 1 et 2 non fait

• Examen clinique: fièvre à 39°5, toux, pharyngite sans angine, éruption cutanée maculo-papuleuse du visage s’étendant au tronc . Éruption papuleuse blanchâtre face interne des joues

Gloria 6a: SAU KB le 05/06/17

C’est à vous

Quel diagnostic évoquez-vous?

Gloria 6a: SAU KB le 05/06/17

• Devant absence de vaccins: PCR rougeole demandée

• RAD avec certificat d’éviction scolaire et traitement symptomatique. • 48h plus tard: PCR rougeole positive

La rougeole: La 1ère Maladie

• Morbillivirus (paramyxovirus)

• Réservoir : strictement humain

• Transmission aérienne via les sécrétions des voies aériennes supérieures, salive, larmes

jusqu’à 2h après le départ du patient source

• Contagiosité: 5 jours avant / 5 jours après l’éruption

Taux de reproduction

• Nombre de cas secondaires induits par un cas en moyenne 15

Clinique

• Pathologie de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune dans les populations non vaccinées

• Recrudescence épidémique cyclique à la fin de l’hiver et au printemps

• Bénigne dans plus de 90% des cas mais tableau clinique lourd

• Complications rares mais graves

• Décès dans 0,5 à 1,5 pour 1000 cas

Une maladie à chronologie fixe (1)

1/ Période d’incubation (muette) d’environ 12 jours

2/ Période d’invasion 3 à 4 jours:

- Fièvre progressive, un catarrhe oculo-conjonctivo- nasal très intense (gros rhume), un catarrhe bronchique (toux sèche improductive, quelques râles bronchiques à l’auscultation).

- Enfant asthénique , parfois DA et vomissements, petit rash cutané

- Seul symptôme précoce spécifique à cette phase: taches endo-buccales de Köplick

Une maladie à chronologie fixe (2)

3/ Phase d’état ou d’éruption au 15ème jour post-contage, J3-J4 de la fièvre

- Éruption maculo-papuleuse avec intervalles de peau saine, non prurigineuses, de couleur rosée

- débutant derrière les oreilles et va progressivement s’étendre en trois jours à l’ensemble du corps

- La fièvre à 40° persiste tant que l’éruption s’étend, puis chute rapidement dès que l’extension est terminée. Persiste alors l’éruption seule.

- L’atteinte respiratoire et le catarrhe vont progressivement disparaitre en une semaine environ.

- Toute reprise de la fièvre signe une complication.

4/ Convalescence quelquefois étalée sur 10 à 15 jours, avec asthénie persistante.

La rougeole altère momentanément l’immunité cellulaire, ce qui rend l’enfant particulièrement sensible plusieurs mois à d’autres maladies virales épidémiques.

Complications (1)

Signe d’alerte: Reprise de la fièvre

Complications respiratoires: • Surinfections de l’arbre respiratoire (haemophilus influenzae, pneumocoque, streptocoques):

- Bronchopneumopathies,

- OMA purulente

• Pneumopathies dues au virus morbilleux

Complications cardiaques: myocardite

Complications fœtales: MIU, Prématurité, pas d’excès de malformation observés

Complications néonatales: Rougeole congénitale

Complications (2)

Complications neurologiques:

• Encéphalite aiguë de la rougeole.

• troubles de la conscience, convulsions, déficits neurologiques au 6-10ème jour post éruption avec reprise thermique .

• 1/3 des enfants atteints décèdent, et 1/3 gardent des séquelles

• Leucoencéphalite sclérosante subaiguë.

Maladie dégénérative lente du système nerveux central 7 à 9 ans après la rougeole, immanquablement mortelle.

Ce sont toutes ces complications qui justifient la vaccination préventive.

Traitement

• Le traitement uniquement symptomatique : antipyrétiques, hydratation

• Isolement des malades jusqu’à 5 jours après les premiers symptômes. Éviction scolaire obligatoire dans cette période.

• L’antibiothérapie préventive n’a aucune justification, sauf chez l’immunodéprimé.

• Elle est nécessaire seulement en cas de complications de surinfection, en visant les germes respiratoires potentiellement en cause (amoxicilline).

Traitement

Le meilleur traitement= Ne pas contracter la Maladie

Prévention= Vaccination

Objectif=Éradication

C’est à vous

Quel taux de couverture vaccinale doit-on atteindre

pour obtenir l’éradication en France?

Une Maladie Eradicable

• Maladie à transmission inter humaine stricte

• Vaccination possible

• Maladie et Vaccination immunisante à vie

• Seuil d’immunité de groupe: % de la population immune pour interrompre la transmission ≈ 95%

• En France, un plan national d’élimination a été mis en place en 2005 fixant notamment un objectif de couverture vaccinale de 95% à l’âge de 2 ans et une incidence annuelle inférieure à 0,1 cas / 100 000 habitants.

C’est à vous

Quel est le taux actuel de couverture vaccinale

en France?

Couverture vaccinale en France

Chez les enfants de 24 mois

Globalement en hausse mais toujours insuffisante

Couverture vaccinale en France

Chez les professionnels de santé à l’APHP

Vaccins disponibles

Nom

commercial*

Maladies

concernées

Type

de vaccin Pour qui ? Remboursement

Priorix®

M-M-RVaxpro®

rougeole,oreillons,

rubéole Trivalent

Nourrissons,

enfants, adultes

Pris en charge à

100% par

l’assurance maladie

pour les enfants de

1 à 17 ans, et à 65%

à partir de 18 ans**

Rouvax® rougeole Monovalent

Nourrissons de

moins d’1 an

exposés à un cas de

rougeole

Pris en charge à

65% par l’assurance

maladie**

•vaccin contre les oreillons (ROR).

C’est à vous

Quel est le taux d’immunisation obtenu

après vaccination?

Efficacité de la vaccination

• L’immunité apparaît 10 à 15 jours après la première injection.

• Efficacité vaccinale 1ère dose 90-95%, la 2ème dose permet rattrapage des échecs vaccinaux primaires.

• Le vaccin est efficace à près de 100% après 2 doses de vaccins et à vie.

Efficacité de la vaccination

• La recommandation du vaccin a permis une forte diminution de l’incidence faisant de la 1ère Maladie une maladie rare.

• Sur 35 ans, on peut estimer que la vaccination contre la rougeole a permis d’éviter près 11 500 décès.

C’est à vous

A partir de quel âge peut-on vacciner un enfant

contre la rougeole ?

Schéma vaccinal

• Le nourrisson est protégé par les anticorps maternels transmis, jusqu’à 6 mois mais ce taux diminue dès 4 mois.

• La vaccination peut être pratiquée:

• dès 6 mois chez les nourrissons qui doivent voyager dans un pays où la circulation du virus de la rougeole est importante. Dans ce cas vaccin monovalent.

• Dès 9 mois si entrée en collectivité en cas de période épidémique: ROR

• Ils devront recevoir à l’âge de 12 mois et de 18 mois les 2 injections de ROR en rappel, conformément au calendrier vaccinal.

C’est à vous

Combien de cas de Rougeole ont été recensés en

France en 2017?

Situation épidémiologique 2017 en France

• En 2017, la France reste un pays endémique pour la rougeole du fait de l’insuffisance de couverture vaccinale de la population.

• La circulation du virus s’est intensifiée en début d’année 2017 conduisant à la déclaration de 295 cas entre le 1er janvier et le 31 mai, soit près de 6 fois le nombre de cas déclarés en 2016 sur la même période, avec 106 cas entre le 30 avril et le 31 mai

• 114 cas ont été hospitalisés, 2 encéphalites et 22 pneumopathies graves ont été recensés.

• 74% des cas n’étaient pas vaccinés, 16% une seule dose, 10% 2 doses.

• La France n’est donc pas à l’abri d’une nouvelle épidémie d’ampleur importante, comme celle observée actuellement en Roumanie (6619 cas entre le 1er janvier 2016 et le 26 mai 2017, dont 29 décès), mais aussi dans plusieurs pays frontaliers :

• Italie (2851 cas entre le 1er janvier 2017 et le 4 juin 2017),

• Allemagne (668 cas entre le 1er janvier 2017 et le 31 mai 2017)

• Belgique (295 entre le 20 décembre 2016 et le 8 mai 2017).

Nombre de cas par département au 31 mai 2017

Epidémiologie en France

Epidémiologie en France 2017

Epidémiologie en France

• Plusieurs pics épidémiques sont survenus depuis 2008.

• Du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2016 plus de 24 000 cas de rougeole ont été déclarés en France.

• Le nombre réel de cas survenus se situe vraisemblablement autour de 50 000.

• 10 sont décédés, 5000 ont été hospitalisés, 1000 ont présenté une pneumopathie grave, 26 une encéphalite.

• 7 de ces 10 décès sont survenus chez des sujets immunodéprimés, qui ne pouvaient être vaccinés et que seule l’élimination de la rougeole grâce à une couverture vaccinale très élevée aurait pu protéger.

• Elle est à l’origine notamment de plus de 50 épisodes d’IN, dont près de la moitié impliquant des professionnels de santé ou étudiants.

Quelles sont les classes d'âge touchées?

Epidémiologie 2017 en Europe

Epidémie majeure En Roumanie: -7233 cas (selon l’INSP – National Institute for Public Health Romania)

-30 décès

C’est à vous

En cas de cas de contage chez un enfant de moins de 6 mois

que faire comme protection immunitaire

-Si la mère n’est pas immunisée contre la rougeole?

- Si la consultation à lieu plus de 72H après le contage?

Contage Rougeole avant l’âge de 6 mois

Les immunoglobulines à administrer dans les 6 jours après exposition à un cas confirmé seront réservées aux cas suivants : -femme enceinte non immunisée (non vaccinée et sans antécédents de rougeole) -sujet immunodéprimé quel que soit le statut vaccinal et les antécédents de rougeole, -enfant de moins de 6 mois dont la mère présente une rougeole, -enfant de moins de 6 mois de mère non immunisée (dans le doute une sérologie en urgence peut être faite à la mère), -enfant de 6 à 11 mois non vaccinés en post exposition dans les 72h après le contact quel que soit le statut immunitaire de la mère. La protection conférée dure environ 1 mois

C’est à vous

-Quand vacciner cet enfant?

Vacciner après les immunoglobulines

• Attendre 9 mois après les Ig (recommandations HCSP)

• puis 2 doses de ROR

C’est à vous

En cas de contage chez un enfant de 10 mois

consultant dans les 72h post exposition ?

Conduite à tenir pour les cas contact (1)

Vaccination dans les 72h peut permettre d’éviter la survenue de la maladie:

• Enfants âgés de 6 à 11 mois : une dose de vaccin monovalent ROUVAX dans les 72 heures suivant le contage présumé (dans ce cas, le sujet recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations du calendrier vaccinal) ;

• Personnes âgées de plus de 1 an et nées depuis 1980 : mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre deux doses de vaccin trivalent ROR

• Professionnels de santé ou personnels en charge de la petite enfance, sans antécédent de rougeole ou n'ayant pas reçu deux doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance : une dose de vaccin trivalent ROR

• En situation de cas groupés la vaccination est également recommandées aux contacts proches et en collectivité sans attendre les résultats de laboratoire. Toutes les personnes, y compris celles nées avant 1980 sans antécédent connu de rougeole doivent compléter leur vaccination jusqu’à atteindre 2 doses de ROR.

La vaccination reste préconisée même si elle n’a pas pu être réalisée dans ce délai .

C’est à vous

Comment vacciner un enfant de 7 mois qui a déjà

eu la rougeole?

Enfant de 7 mois ayant déjà reçu une dose de vaccine anti-rougeole

• Il n’y a pas de risque à faire une injection de vaccin supplémentaire, la valence sera neutralisée par l’immunité acquise

• 2 ROR à partir de 12 mois

C’est à vous

Dans l’entourage proche de la famille dont un enfant à la

rougeole, un oncle sort de chimiothérapie et a été en

contact avec l’enfant.

Que faire si:

- La chimiothérapie est finie depuis 2 mois?

- La chimiothérapie est finie depuis 2 ans?

Chimiothérapie et vaccin

- Pour tout immunosuppresseur ou chimiothérapie un délai de 6 mois après arrêt du traitement est nécessaire avant de faire un vaccin vivant.

- Contre-indication absolue aux vaccins vivants en cas de transplantation

Mesures complémentaires

AU CABINET DE VILLE: - Éviter le séjour prolongé en salle d’attente - Rechercher et identifier les patients contacts ayant fréquentés la salle d’attente - Informer les sujets contacts, vérifier leur statut vaccinal - Vacciner si nécessaire ou adresser à l’hôpital pour l’administration d’IG IV - Si vous adressez à l’hôpital: contacter par téléphone avant l’arrivée du patient le service

d’accueil pour que les mesures préventives puissent être mises en place dès l’arrivée.

Aux URGENCES: - Isoler le patient, limiter ses déplacement, port d’un masque chirurgical - Informer l’ensemble du personnel des urgences - Informer le laboratoire avant l’envoi du prélèvement - Rechercher et identifier les sujets contacts.

C’est à vous

Comment surveiller l’épidémie?

Une maladie à Déclaration Obligatoire

• En raison de la baisse de nombre de cas rapportés par les réseaux sentinelles la rougeole est redevenue une maladie à DO en 2005.

• Pour les cliniciens tout cas de rougeole clinique ou confirmé doit être signalé sans délai à l’ARS dont ils dépendent, par tout moyen (téléphone/fax…) ou directement à l’aide de la fiche de notification spécifique disponible sur le site de l’INVS qui sera ensuite faxée à l’ARS.

• Le signalement est déterminant pour permettre à l’ARS de détecter rapidement des cas groupés ou d’identifier une chaîne de transmission.

Examens complémentaires

• La confirmation biologique de la rougeole est indispensable en parallèle de la DO pour la surveillance épidémiologique

• En ville :

• PCR salivaire ou sur secrétions nasales ou nasopharyngées.

Ce prélèvement sera transmis au CNR de CAEN par voie postale (kits de prélèvement incluant aussi l’enveloppe préaffranchie pour l’envoi au CNR).

• Sérologie: dosage des anticorps IgG et IgM anti rougeole tous les laboratoires d’analyse médicale.

Merci pour votre attention et votre participation

Quel parti prendre?

Agnes Buzyn: Rendre 11 vaccins obligatoires « La rougeole réapparaît. Le taux de couverture est de 75% alors qu’il devrait être de 95% » « On a le même problème avec la méningite. Il n’est pas supportable qu’un ado de 15 ans puisse mourir parce qu’il n’est pas vacciné » CNGE : « l’obligation est contradictoire avec les notions d’approches centrée patient, et avec les principes d’autonomie »

Un choix de société et d’individualité à faire….

• INVS http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-a-prevention-vaccinale/Rougeole

• Santé Publique France: Epidémiologie de la rougeole en France Actualisation des données de surveillance au 15/06/2017 D. Antona, D Lévy-Bruhl. Santé publique France - Direction des maladies infectieuses

• BEH Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2017 Hors série du 6 juin 2017

• http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/VaccinationsRougeole01042015.pdfhttp://info-rougeole.fr/index.html

• http://vaccination-info-service.fr/Les-maladies-et-leurs-vaccins/rougeole

• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/fr/

• Calendrier de vaccinations et recommandations vaccinales avril 2017

• Recommandations pour le diagnostic biologique CNR de Caen

Sources