La maladie de Kawasaki

Cimaz R., Lega J-C. La maladie de Kawasaki. Encyclopdie Orphanet. Dcembre 2007www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/Kawasaki-FRfrPro788.pdf

La maladie de Kawasaki

RsumDfinitionpidmiologieDscription cliniqueDiagnostictiologie et physiopathologievolutionTraitementRfrences

Auteurs : R. Cimaz*, J.-C. Lega

*Correspondance : [email protected]

Editeur scientifique : Professeur Guillevin Date de cration : Dcembre 2007

Rsum

La maladie de Kawasaki est une vascularite systmique fbrile qui, en labsence de traitement, se complique danvrismes coronaires dans 25 30 % des cas. Elle est la cause la plus frquente de cardiopathies acquises chez les enfants dans les pays industrialiss, et peut constituer un risque de cardiopathie ischmique de ladulte. Elle a t rapporte dans le monde entier, mais elle est beaucoup plus frquente dans les populations asiatiques, et spcialement au Japon. Lincidence de la maladie chez les enfants de moins de 5 ans est estime 8,1/100 000 au Royaume-Uni, 17,1/100 000 aux tats-Unis, et 112/100 000 au Japon. Le tableau associe une fivre constante des signes cutano-muqueux (conjonctivite, pharyngite, langue framboise, chilite, ruption cutane polymorphe, desquamation des extrmits) et des adnopathies cervicales. Sa pathognie est encore inconnue, et plusieurs thories ont t proposes, incluant la possibilit dune infection par micro-organisme scrtant des toxines et dun processus li aux superantignes. Malgr de nombreuses recherches, il ny a pas encore de test diagnostique disponible, et son diagnostic repose sur des critres cliniques aprs exclusion dautres maladies comportant une fivre leve et persistante. Un diagnostic rapide est fondamental, car ladministration prcoce dimmunoglobulines par voie intraveineuse associe lacide actylsalicylique diminue la frquence danomalies des artres coronaires moins de 5 %.

Dfinition

La maladie de Kawasaki est une vascularite fbrile aigu systmique du jeune enfant et du nourrisson qui affecte les vaisseaux de moyen et petit calibre1. Sa gravit est lie au fait quun pourcentage non ngligeable des patients non traits (25 30 %) ont des squelles cardiovasculaires, notamment des anvrismes coronaires qui peuvent tre mortels.

Hospice civils de Lyon, universit Claude-Bernard, Lyon-1, 69437 Lyon Cedex 03.

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pidmiologie

La maladie de Kawasaki est la premire cause de maladie cardiaque acquise dans lenfance dans les pays industrialiss (dans les pays en voie de dveloppement, la premire cause reste le rhumatisme articulaire aigu). Cest la vascularite la plus frquente en pdiatrie, aprs le purpura rhumatode.

Mme si cette maladie a t rapporte dans le monde entier2-4, elle est beaucoup plus frquente dans les populations asiatiques, en particulier au Japon. Ainsi, depuis sa description par Tomisaku Kawasaki en 1967, plus de 170 000 cas ont t diagnostiqus au Japon. Lincidence de la maladie chez les enfants de moins de 5 ans est estime 8,1/100000 au Royaume-Uni4, 17,1/100000 aux tats-Unis5, et 112/100000 au Japon6. La majorit (80 %) des patients ont moins de 5 ans, avec un pic dincidence vers lge de 12 mois. La maladie est rare avant lge de 3 mois, probablement du fait de lexistence danticorps dorigine maternelle pendant les premiers mois, et elle est galement trs rare chez les adolescents et les adultes7. Elle est plus frquente chez les garons, avec un rapport garon/fille de 1,5. On observe une priodicit saisonnire, et des pidmies ont t rapportes.

Description clinique

La maladie de Kawasaki dbute de manire aigu avec une fivre prolonge inexplique, suprieure 38 C, qui persiste au moins 5 jours et ne rpond pas aux antipyrtiques ni aux antibiotiques. Elle dure 1 2 semaines chez les patients non traits, mais se rsout gnralement rapidement, avec ladminis-tration dacide actylsalicylique par voie orale et dimmunoglobulines par voie intraveineuse.

Paralllement la fivre, il existe 5 autres critres (tableau 1), le diagnostic de maladie de Kawa-saki pouvant tre retenu si la fivre est associe au moins 4 de ces 5 critres.

Lruption cutane est dans la majorit des cas polymorphe, non spcifique, diffuse et maculopapu-laire (fig. 1). Le sige constitue une localisation caractristique.

La conjonctivite apparat avec la fivre ; latteinte de la conjonctive bulbaire y est plus importante que latteinte palpbrale, et il ny a pas dexsudat. Lexamen la lampe fente montre parfois une uvite antrieure.

Les atteintes oropharynges comprennent un rythme des lvres, une scheresse, des fissures et parfois des saignements. La langue est framboise, avec des papilles saillantes et un nanthme.

Les adnopathies cervicales sont souvent antrieures, avec un diamtre suprieur 1,5 cm, avec ou sans rythme.

Les atteintes des pieds et des mains comportent un rythme des paumes ou des plantes ainsi quun dme. En phase subaigu, on observe une desquamation priunguale et des lignes trans-versales de Beau.

Il est caractristique, mme si cela ne fait pas partie des cri-tres diagnostiques, que les enfants atteints de la maladie de Kawasaki soient extrmement irritables, et aient un mauvais tat gnral ; cela peut tre li une mningite aseptique.

Dautres manifestations cliniques peuvent tre attribues la maladie de Kawasaki, mais ne sont pas incluses dans les cri-tres classiques : arthrite et arthralgies, douleurs abdominales, cholcystite alithiasique, urtrite abactrienne.

Les complications cardiaques surviennent chez 25 30 % des patients non traits. La complication la plus importante est reprsente par des anvrismes coronaires, qui surviennent ha-bituellement entre 10 et 30 jours aprs le dbut de la maladie. Il existe des critres chographiques qui en permettent le dia-gnostic et la surveillance. Les patients ayant eu une maladie de Kawasaki lge pdiatrique peuvent tre atteints dune artrio- et/ou athrosclrose prcoce et de calcifications des artres co-



ronaires lge adulte8,9. Il est aussi possible que certains infarc-tus du myocarde soient lis une histoire ancienne de maladie de Kawasaki.

On peut distinguer 3 phases cliniques de la maladie: la phase aigu, fbrile, dune dure de 1 2 semaines, ca-

ractrise par la fivre et les critres classiques (tableau 1) ; la phase subaigu, o la fivre, lruption cutane et les

adnopathies cervicales disparaissent alors quune irritabilit et une conjonctivite peuvent persister;

la phase tardive, aprs disparition des signes cliniques, qui dure jusqu la normalisation des paramtres biologiques de lin-flammation (parfois jusqu plus de 6 8 semaines aprs le dbut de la maladie).

Diagnostic

Le diagnostic de maladie de Kawasaki est clinique, car il nexiste pas de marqueur biologique spcifique. Les donnes de labora-toire montrent une inflammation non spcifique. Pendant la phase aigu, le nombre de plaquettes est normal et on peut mme noter parfois une thrombopnie ; ce nombre augmente significativement la fin de la deuxime semaine. Les urines peuvent montrer la prsence de leucocytes et dhmaties sans bactries. Le liquide cphalorachidien peut contenir un nombre augment dlments cellulaires. Linterrogatoire et lexamen physique sont essentiels pour lexclusion dautres maladies qui entrent dans le diagnostic diffrentiel, comme des infections virales et bactriennes ou des ractions mdicamenteuses (tableau 2). Labsence de syndrome inflammatoire (protine C-ractive, vitesse de sdimentation), une fivre au long cours ou labsence de la fivre, la prsence datypies cliniques doivent faire remettre en cause le diagnostic de maladie de Kawasaki.

Tous les patients atteints dune maladie de Kawasaki, typique ou suspecte, doivent faire lobjet dune surveillance rgulire par lectrocardiogramme (ECG) et chocardiographie (fig. 2). Les ECG peuvent rvler des troubles du rythme, des signes de dysfonctionnement ventriculaire et des is-chmies myocardiques. En phase aigu, on peut aussi observer une myocardite et une pricardite. Lchographie bidimensionnelle est utile pour dtecter des dilatations et des anvrismes coronaires.



Des anvrismes peuvent tre aussi visualiss dans des artres priphriques. Chez les enfants ayant des an-vrismes coronaires gants (de diamtre suprieur 8 mm), une preuve deffort peut permettre dvaluer la fonction myocardique. La tomo-densitomtrie corona-rienne et limagerie par rsonance magntique sont des techniques davenir du point de vue diagnostique, et pro-bablement aussi pronostique10. Dans certains cas, lan-giographie coronarienne slective peut tre aussi utile.

tiologie et physiopathologie

La cause de la maladie de Kawasaki est inconnue. Il y a de bonnes raisons de penser toutefois quinfection et maladie de Kawasaki sont troitement lies. Les argu-ments reposent, dune part, sur lpidmiologie, compte tenu des pics saisonniers et des formes pidmiques de la maladie, et, dautre part, sur le fait que trs souvent la rsolution de la maladie est spontane. Lge dapparition plaide aussi pour une cause infectieuse, car il existe peu de cas aprs la petite enfance, ce qui laisse supposer que lagent infectieux est immunisant.

Un mcanisme immunitaire est srement impliqu dans la pathognie, notamment dans latteinte de lendothlium vasculaire. On note ainsi une activation des lymphocytes T et des monocytes, des taux levs de cytokines comme linterleukine6, ainsi que des anticorps anticellules endothliales. La maladie de Kawasaki, par ses manifestations cliniques et immunologiques, voque les pathologies mdies par des toxines ; ainsi, le rle des superantignes a t voqu dans sa pathognie11. Les su-perantignes se lient directement aux rcepteurs de la cellule T sans restriction HLA. Ils interagissent de faon restreinte avec les V du rcepteur de la cellule T, entranant un possible biais des rpertoires V2 et V8. Enfin, les superantignes entranent une large activation T lymphocytaire. Toutefois, il nexiste pas, ce jour, de preuve absolue de la responsabilit des superantignes, et les donnes des publications sur ce point sont contradictoires. Des tudes rcentes ont montr une rponse oligoclo-nale immunoglobuline A dans les parois vasculaires lors de la phase aigu de la maladie, suggrant aussi une possible rponse mdie par antigne conventionnel.12

Parmi les facteurs infectieux incrimins, figurent aussi Yersinia enterocolitica, les coronavirus,13 les adnovirus, le virus dEpstein-Barr, et Herpes virus.

volution

Lvolution de la maladie de Kawasaki est le plus souvent favorable en labsence de complication coro-narienne. Des rechutes sont possibles mais rares. Les dimensions de lanvrisme coronaire semblent tre un facteur pronostique important14, puisquune dilatation suprieure 4 mm permet de prdire une forte probabilit dpaississement tardif de lintima et de la mdia. La rgression des anvrismes survient dans 60 % des cas dans les 2 ans. Le groupe haut risque de maladie coronarienne est re-prsent par les nourrissons dge infrieur 6 mois et par les patients dont la fivre dure plus de 2 semaines. Parmi les squelles long terme, des donnes rcentes suggrent un risque dartrioscl-rose coronaire lge adulte, ainsi que des anomalies morphologiques (paississement de lintima) et fonctionnelles (contractilit rduite) des artres coronaires15.

Traitement

Le traitement doit tre le plus prcoce possible. Il repose sur la prescription dacide actylsalicylique (50-80 mg/kg/j lors de la phase aigu, puis 3-5 mg/kg/j) et sur ladministration dimmunoglobulines par



voie intraveineuse (2 g/kg en une seule dose)16. La rponse ce traitement est gnralement trs bonne, lapyrexie tant obtenue en quelques heures. Il a t dmontr que la prvalence danomalies coronariennes dpend de la dose dimmunoglobulines et non pas de la dose daspirine, le traitement par immunoglobulines par voie intraveineuse permettant de rduire la frquence des anvrismes co-ronaires moins de 5 %. Ladministration des immunoglobulines doit tre prcoce, dans la mesure du possible au cours de la premire semaine de la maladie; toutefois, en prsence de signes dinflamma-tion persistants, on peut procder au traitement mme aprs la premire semaine. Les mcanismes possibles daction des immunoglobulines incluent leffet danticorps spcifiques contre des toxines ou agents infectieux, la prsence danticorps anti-idiotype, ou des effets non spcifiques comme le blo-cage des rcepteurs Fc ou une acclration de la clairance des fractions du complment.

En cas dchec aprs perfusion dimmunoglobulines, dfini comme la persistance ou la rcidive de la fivre 36 heures aprs la fin de la perfusion, on peut procder un deuxime et mme un troisime cycle thrapeutique1.

Les corticodes ont longtemps t contre-indiqus dans la maladie de Kawasaki, mais des preuves rcentes montrent que la corticothrapie peut tre aujourdhui conseille en cas dchec initial des immunoglobulines17.

Lacide actylsalicylique est administr dose anti-inflammatoire pendant la phase aigu et dose antiplaquettaire en phase subaigu. En labsence de complications cardiaques, une faible dose est maintenue jusqu la normalisation de la vitesse de sdimentation et de la numration plaquettaire. Chez les enfants ayant des anomalies des artres coronaires, le traitement est continu jusqu la rgression complte des anvrismes, et pour toute la vie si ces anvrismes persistent. En cas dan-vrisme gant, il y a parfois ncessit dune anticoagulation par une antivitamine K ou par hparine et, dans des cas slectionns, dune intervention chirurgicale (pontage, transplantation).

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