La panendoscopie post-thérapeutique à deux ans se justifie-t-elle en oncologie O.R.L.?

La panendoscopie post-th6rapeutique & deux ans se justifie-t-elle en oncologie O.R.L. ?

Ph. P A S C H E , Ph . M O N N I E R

S e r v i c e d ' O t o - r h i n o - l a r y n g o l o g i e et d e C h i r u r g i e ce rv i co - fac ia l e , C . H . U . V . L a u s a n n e (Su i sse ) (Dir . U M . S a v a r y )

Is 2-year control panendoscopy justified in head and neck cancer patient ?

~, La panendoscopia post-terapeutica a 2 afios se justifica en oncologia ORL ?

RI2SUMI~

Les patients porteurs d'un carcinome 6pidermoide O.R.L. constituent un groupe ~ haut risque enclin h d6velopper une seconde localisation carcinomateuse m6tachrone. Le but de cette 6tude est d'6valuer l'apport de 100 panendoscopies successives 2 ans apr/~s le traitement d'une tumeur O.R.L. Le taux de secondes tumeurs m6tachrones d6couvertes est de 19 % (15 % des patients). Utilis6e comme examen de d6pistage chez des patients asymptomatiques, sans 6vidence de 16sion et pr6sentant une radiographie du thorax normale, la pan-endoscopie h 2 ans a un rendement de 12,8 %. Ces secondes tumeurs m6tachrones sont localis6es dans la sph6re O.R.L. (58 %), dans l'0esophage (26 %) et dans les bronches (16 %). EUes sont d6couvertes ~un stade pr6coce (T1 et Tis) dans les 94 % des cas, ce qui permet un traitement curatif non mutilant chez la majorit6 des malades, aussi bien pour les Iocalisations O.R.L. qu'oesophagiennes et bronchiques (3 traitements photodynamiques, 1 radioth6rapie, 3 interventions chirurgicales non mutilantes et 2 r6sections superficielles au laser CO2).

S U M M A R Y

The head and neck cancer patients are a high risk group inclined to develop a second metachronous carcinomatous localization. The aim of this study is to assess the contribution o f a 100 panendoscopies, performed 2 years after the treatment o f an ENT tumour. This prospective study points out that 15 patients out o f 100 show a second metachronous cancer with a total o f 19 second metachronoas tumours. When used as a screening examination in asymptomatic patients, without any lesion and with a normal chest X ray, panendoscopy, 2 years after the first treatment, has a yield o f 12.8 %. These second metachronous tumours were situated within the sphere o f ENT (58 %), in the oesophagus (26 %) and in the bronchi (16 %). They were detected at an early stage (T1 and Tis) in 94 % of the cases, which allowed a non mutilating, curative treatment in most o f the patients for ENT as well as for oesophageal and bronchial localizations (3 photodynamic treatments, 1 radiotherapy, 3 non mutilating surgical operation and 2 superficial resections with C02 Laser).

RESUMEN

Los pacientes portadores de un carcinoma epidermoide ORL constituyen un grupo de alto riesgo propenso a desarrollar una segunda localizaci6n carcinomatosa metacrona. El fin de este estudio es evaluar el aporte de 100 panendoscopias sucesivas 2 atios despu~s del tratamiento de un tumor ORL. La frecuencia de segundos tumores metacronos descubiertos es del 19 % (15 % de los pacientes). Utilizado como examen de investigaci6n en pacientes asintomtiticos, sin evidencia de lesi6n y presentando una radiografia de t6rax normal, la panendoscopia a 2 atios tiene un rendimiento de 12.8 %. Estos segundos tumores metacronos estan localizados en la esfera ORL (58 %), en el es6fago (26 %) y e n los bronquios (16 %). Ellos son descubiertos en un estado prec6z (T1 y Tis) en el 94 % de los casos, lo que permite un tratamiento curativo no mutilante en la mayorfa de los enfermos, tanto para las localizaciones ORL como para las esofagianas y bronquicas (3 tratamientos fotodimimicos, 1 radioterapia, 3 intervenciones quir(trgicas no mutilantes y 2 resecciones superficiales con laser C02).

Tir6s ~ part : D r Ph. PASCHE, Service d'Oto-Rhino-Laryn- gologie et de Chirurgie Cervico-Faciale, C.H.U.V., 1011 Lau- sanne (Suisse).

Mots-cl~s: cancer multiple, cancer ORL, cancer superficiel, endoscopie, n6oplasme, m6tachrone.

Key-words : endoscopy, head and neck cancer, metachronous neoplasm, multiple primary neoplasm, superficial cancer.

Palabras claves: c~nceres mtiltiples, carcinoma metacrona, endoscopia, ORL cancer, superficial cancer.

Acta Endoscopica Volume 21 - N ~ 5 - 1991 623

INTRODUCTION

Chez les patients porteurs d'un cancer 6pider- moide des VADS (voies a6ro-digestives sup6- rieures), l'int6rSt du d6pistage des secondes localisations carcinomateuses synchrones n'est plus h d6montrer pour la prise en charge th6rapeutique [1, 3, 4, 7, 12, 13, 17]. Dans le Service d'O.R.L. de Lausanne, l'introduction h partir de 1975 de la panendoscopie pr6-th6rapeutique a permis de d6couvrir un taux toujours plus 61ev6 de polylocalisations synchrones qui, entre 1984 et 1986, atteint 19 % (patients), correspondant ~ 28 % de localisations tumorales additionnelles [3].

Au cours de l'6volution post-th6rapeutique, la majorit6 des r6cidives surviennent lors des 2 pre- miSres ann6es [13]. Par la suite, le pronostic des malades d6pend essentiellement de l'apparition d'un second cancer m6tachrone. Pendant les 5 pre- miSres ann6es, le risque de seconde localisation n6oplasique a6ro-digestive sup6rieure est en effet de 30 % [13].

La panendoscopie de contr61e effectu6e 2 ans apr~s le traitement d'un cancer primaire vise d6tecter ~ un stade pr6coce ces secondes localisations. Le but de cette 6tude est d'6valuer sa renta- bilit6.

D E F I N I T I O N

Les critSres de d6finition des cancers multiples 6tablis par Warren et Gates en 1932 [21] restent applicables aujourd'hui. Le terme de cancer multiple est d6fini par la coexistence de deux ou plusieurs tumeurs malignes s6par6es par de la muqueuse normale (au moins 1,5 cm). Chaque tumeur doit 8tre prouv6e par un pr6lSvement his- tologique. Une tumeur ne doit pas 8tre la m6ta- stase de l'autre et la possibilit6 d'une propagation directe masqu6e doit 8tre 61imin6e. Le cancer simultan6 est d6couvert en mSme temps que la tumeur primaire, tandis que le cancer m6tachrone ou successif est d6couvert au cours du follow-up post-th6rapeutique (au moins 6 mois aprSs la tumeur primaire). I1 est fr6quent de rencontrer des cancers doubles, triples, quadruples. II est dSs lors nScessaire de distinguer, dans l'analyse du collectif, le nombre de porteurs de cancers multiples et le nombre de localisations tumorales additionnelles observ6es.

M A T E R I E L E T M E T H O D E

La panendoscopie ~ vis6e oncologique se d6roule en deux temps:

- - Premier temps : bucco-pharyngo-laryngosco- pie h l'aide d'un microscope mural et d'optiques (patient 6veill6).

- - Deuxi~me temps : trach6o-bronchoscopie puis pharyngo-0esophagoscopie (patient sous anesth6sie g6n6rale).

Le recours aux colorations vitales (Bleu de Toluidine ou Lugol) et ~ la cytologie bronchique et oesophagienne per-endoscopique est syst6ma- tique.

D'aoht 1987 ~ mai 1990, nous avons 6valu6, de fa~on prospective, l'apport de 100 panendoscopies successives effectu6es 2 ans apr~s le traitement d'une premiere tumeur. Le collectif se compose de 94 hommes et de 6 femmes dont l'~ge moyen est de 58 ans. Ces 100 panendoscopies successives repr6sentent un groupe inhomog~ne de patients. 78 sont asymptomatiques, sans 16sions O.R.L., avec une radiographie de thorax sans image suspecte de m6tastase, 9 sont symptomatiques sans 16sions O.R.L. d6celables, 11 pr6sentent une 16sion O.R.L. visible, 2 une radiographie du thorax suspecte. Leur tumeur primaire se localise de la faqon suivante : 19 lois dans la cavit6 buccale, 30 lois dans l'oropharynx, 12 lois dans l'hypopharynx, 35 lois dans le larynx. 4 6taient des m6tas- tases ganglionnaires sans origine connue.

R E S U L T A T S

Sur les 100 patients ayant subi une panendoscopie ~ 2 ans, 21 sont porteurs d'une 16sion carcinomateuse : il s'agit d'une r6cidive locale chez 4 patients, d'une r6cidive ganglionnaire chez 2 patients, d'une r6cidive locale associ6e ~ un second cancer m6tachrone du premier cancer ORL chez 2 patients, de cancers m6tachrones sans r6ci- dive de la tumeur primaire chez 13 patients. Le nombre total de 16sions muqueuses est de 25 (Ta- bleau I).

TABLEAU I

I00 PANENDOSCOPIES SUCCESSIVES DE CONTROLE 2 ANS: NOMBRE DE RI~CIDIVES ET DE CANCERS

MI~TACHRONES

R6cidives locales seules

R6cidives ganglionnaires s e u l e s . . R6cidives locales + 2 e cancer m6- tachrone

2 e cancer m6tachrone sans r6ci- dive du cancer primaire

Nombre Nombre de patients de 16sions

muqueuses

4 4 2

2

13

6

15

To ta l . 21 ( 2 1 % ) 25 (25 %)

13 % des patients pr6sentent un cancer m6tachrone, sans r6cidive du cancer primaire. 21% des patients sont porteurs d'une ou plusieurs l~sions tumorales (r6cidive ou cancer m6tachrone), correspondant ~ 25 16sions muqueuses.

Parmi les 15 patients porteurs d'un cancer m6ta- chrone, 2 pr6sentent une double localisation m6ta- chrone, 1 une triple localisation m6tachrone, ce qui porte le nombre total de secondes localisations

19 pour 15 patients (Tableau II).

624 V o l u m e 21 - N ~ 5 - 1991 A c t a Endoscop ica

11 sur 19 (58 %) de ces seconds cancers m6ta- chrones si6gent dans la sphere O.R.L., 5 (26 %) sur l'oesophage, 3 (16 %) sur les bronches (Ta- bleau II). Sur 19 tumeurs, 16 sont diagnostiqu6es par la pharyngo-0esophagoscopie ou par la bronchoscopie, soit parce qu'elles se situaient dans l'cesophage (5 cas), dans les bronches (3 cas), ou dans l'hypopharynx distal (4 cas), soit parce qu'elles n'ont pas 6t6 d6tect6es lors du suivi oncologique (4 cas) /i cause de leur petite taille ou cause de la difficult6 de l'examen oro-pharyng6 chez des patients pr6sentant des r6flexes naus6eux excessifs (Tableau II). A cela s'ajoute encore la difficult6 d'utiliser les colorants vitaux au-delh des piliers post6rieurs des amygdales chez un patient 6veill6 lors du contr61e O.R.L. de routine. On comprend d~s lors que certaines 16sions carcinomateuses pr6coces ~ localisation pharyng6e puissent passer maperques.

TABLEAU II

LOCALISATION DES CANCERS MI~TACHRONES

Cancers m6tachrones

Bouche + oropharynx..

Hypopharynx

Larynx

Bronches

(Esophage

D6couverts l'examen O.R.L.

3

D6couverts la pharyngo-

0esophagoscopie ou

bronchoscopie

4 4

3

5

Nombre de t6sions 3 16

Nombre de patients . . . . 3 12

Total

7

4

3

5

19

15

Parmi les 100 panendoscopies ~ 2 ans, 15 % des patients 6taient porteurs d'un ou plusieurs cancers m6tachrones, ce qui repr6sente un nombre total de 19 cancers. 16 cancers (chez 12 patients) ont 6t6 d6couverts express6ment lors de la panendoscopie, justifiant ainsi le caract6re invasif de cet examen de d6pistage. 42 % de ces cancers se situent dans l'~esophage ou dans les bronches.

Les seconds cancers m6tachrones d6couverts correspondent dans le 94 % des cas ~ des stades pr6coces (Tis et T1). I1 n'y a ni T3 ni T4 (Ta- bleau III). Un cancer de l'oro-pharynx de stade T2 a 6chapp6 ~ l'examen O.R.L. de routine.

TABLEAU III

STAGING DES CANCERS MI~TACHRONES SELON LEUR LOCALISATION (n = 19

Stade O.R.L. (Esophage Bronches

Tis.

T1

T2

T3

T4

8

2

1

1 94 %

Les 94 % des cancers ont 6t6 d6couverts h un stade pr6coce (Tis et TI), aussl bien pour les localisations O.R.L. qu'oesophagiennes et bronchiques, permettant un traitement curatif et non mutilant dans la plupart des cas.

La d6couverte chez 12 patients d'une 16sion carcinomateuse inconnue a eu une cons6quence th6- rapeutique dans 10 cas. 9 fois, elle conduisit au traitement de cette 2 e localisation et dans 1 cas elle provoqua l'annulation d'un traitement chirur- gical ~ cause d'une 2 e localisation inconnue asso- ci6e ~ une r6cidive. Le caract6re peu invasif de ces secondes localisations a permi d'entreprendre des traitements non mutilants ~ vis6e curative: 3 traitements photodynamiques, 1 radioth6rapie, 3 interventions chirurgicales non mutilantes, 2 r6sections superficielles au laser CO2.

Les patients porteurs d'une polylocalisation lors de la panendoscopie pr6th6rapeutique repr6sentent 40 % (6 patients) des 15 malades avec un cancer m6tachrone et 10 % (12 patients) des malades sans cancers m6tachrone ~ la panendoscopie ~ 2 ans. Parmi ces 85 patients, sans cancer m6ta- chrone, 3 ont d6velopp6 ult6rieurement une nou- velle localisation : une hypopharyng6e (T1), une pulmonaire (T2) et une laryng6e (Tis) ~ respecti- vement 12, 12 et 24 mois apr6s la panendoscopie 2 ans (follow up moyen de 17,5 mois (3-38 mois). Une cytologie per-endoscopique 6tait suspecte dans un cas sans que l'on ne trouve de tumeur. 3 autres patients ont d6velopp6 par la suite 2 m6tas- tases ganglionnaires et une mEtastase pulmonaire.

Sur l'ensemble des 100 pan-endoscopies, 21% des patients pr6sentent une 16sion carcinomateuse, 15 % une 2 e localisation m6tachrone et 12 % une 2 e localisation m6tachrone d6couverte express6- ment lors de la pan-endoscopie (Tableau II).

TABLEAU IV

V A L E U R DE LA PANENDOSCOPIE A 2 ANS EN TANT Q U ' E X A M E N DE DI~PISTAGE

Localisation

O.R.L.

Bronches

. (Esophage . . . . . . . . . . . . . . . .

. Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cancers m6tachrones

Patients

10 (12,8 %)

L6sions

12 (15,4 %)

Nombre de cancers m6tachronesdEcouverts lors de la panendoscopie chez 78 patients asymptomatiques, sans 16sion O.R.L. et dont la radiographie du thorax est normale. La d6couverte de cancers m6tachrones chez 10 patients lui conf6re un rendement de 12,8 %, justifiant son caract6re invasif.

On peut aussi relever le rendement de la panendoscopie de contr61e h 2 ans comme examen de d6pistage. Chez les 78 patients sans 16sions O.R.L., asymptomatiques, avec une radiographie du thorax sans image suspecte de m6tastase, nous avons d6couvert 5 tumeurs O.R.L., 3 tumeurs bronchiques, 4 tumeurs ~esophagiennes, soit un total de 12 16sions tumorales chez 10 patients. Le rendement de ce d6pistage est donc de 12,8 % (Tableau IV).

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 21 - N ~ 5 - 1991 625

DISCUSSION

Les patients porteurs d'un carcinome 6pider- moide O.R.L. constituent un groupe ~ risque enclin ~ d6velopper plusieurs localisations carcinomateuses sur la VADS. I1 est d6s lors logique de proposer des examens de d6pistage aussi bien au stade pr6-th6rapeutique que lors du follow-up oncologique. La panendoscopie ~ 2 ans s'inscrit dans cette perspective.

Depuis le recours syst6matique ~ la panendoscopie pr6-th6rapeutique depuis 1975, le taux des polylocalisations synchrones lors du diagnostic de la tumeur primaire est pass6 de 3,7 ?~ 19 % [3, 13]. Nous constatons une augmentation semblable du taux de secondes tumeurs m6tachrones depuis l'introduction de la pan-endoscopie h 2 ans puis- que ce taux passe de 3,8 h 15 % 2 ans apr6s le traitement du premier cancer (Tableau IV) [13]. Utilis6e comme examen de d6pistage chez ces patients ~ risque (sans 16sion, asymptomatiques avec une radiographie du thorax normale), le rendement de cette panendoscopie est de 12,8 %, justifiant ainsi son caract6re invasif.

Les patients porteurs d'une polylocalisation carcinomateuse lors de leur prise en charge initiale, constituent un groupe h risque particuli~rement 61ev6 puisqu'ils repr6sentent le 40 % des patients ayant d6velopp6 un nouveau cancer h 2 ans. En comparaison, ce mSme groupe repr6sente que le 10 % des patients sans cancer m6tachrone h 2 ans.

Le pronostic h long terme de ces patients, gu6ris d'un cancer O.R.L., d6pend essentiellement de l'apparition de nouvelles tumeurs, surtout si celles- ci se situent sur l'0esophage ou dans les bronches [4, 7]. Elles sont alors souvent diagnostiqu6es ~ un stade d6j~ avanc6. Dans notre 6tude, la majorit~ des tumeurs d6couvertes le sont h un stade pr6- coce (94 % de Tis et de T1), aussi bien pour les localisations O.R.L. qu'0esophagiennes et bronchiques, confirmant ainsi l'efficience du d6pistage par pan-endoscopie ~ 2 ans. Relevons aussi le r61e de la panendoscopie pr6th6rapeutique qui a permi de d6celer et de traiter pr6cocement des tumeurs synchrones qui auraient 6volu6 ~ un stade invasif au cours de la deuxi6me ann6e.

Le d6veloppement des traitements curatifs non mutilants pour les localisations superficielles, tels que la phototh6rapie et les r6sections superficielles au laser CO2, justifie l'effort r6alis6 pour le diagnostic pr6coce de ces tumeurs m6tachrones par un d6pistage efficace. M6me si aucune incidence sur la survie de ces patients n'est pour l'instant prouv6e [12], il est certain que leur qualit6 de vie s'en trouve am61ior6e. Sur les 12 patients porteurs d'un cancer m6tachrone, 9 ont b6n6fici6 d'un traitement curatif non mutilant.

La litt6rature mentionne un nombre plus impor- tant de tumeurs m6tachrones bronchiques qu'0eso- phagiennes [12, 13]. Nous trouvons un r6sultat inverse. La raison en est peut-6tre qu'il est plus

difficile de d6tecter des cancers pr6coces pulmo- naires qu'cesophagiens. A l'instar de l'oesophage qui peut 6tre examin6 en totalit6 et avec l'utilisa- tion de colorations vitales, l'arbre bronchique ne peut 6tre examin6 que partiellement et les 16sions pr6coces sont macroscopiquement plus difficiles identifier, les colorations vitales n'6tant d'aucun apport. L'usage de la cytologie per-endoscopique peut done 6tre utile m6me si l'on connait ses limites en cas de 16sions p6riph6riques non visibles

l'endoscopie et ~ la radiologie [2, 15]. Aucun des 3 cancers m6tachrones d6couvert apr~s la panendoscopie h 2 ans (follow-up moyen de 17,5 mois) ne se situe sur l'0esophage, ce qui con- firme l'efficacit6 du d6pistage pour cette localisation.

Malgr6 son excellent rendement, il est douteux que la pan-endoscopie puisse 6tre propos6e comme examen de d6pistage annuel h cause de son caract~re invasif et de son coflt. I1 semble plus raisonnable d'6tudier l'apport des m6thodes de d6pistage moins invasives telles que des examens cytologiques [6, 8, 11, 19]. C'est ainsi qu'apr~s la pan-endoscopie h 2 ans, nous proposons un con- tr61e ORL local, une cytologie des expectorations, une cytologie abrasive de l'0esophage et une radiographie du thorax tous les 6 mois (Tableau V).

TABLEAU V

SYNOPSIS DE LA PRISE EN C H A R G E DES PATIENTS PORTEURS D 'UN CANCER O.R.L. A LA CLINIQUE O.R.L.

DE LAUSANNE

o0e] pr6thdrapeutique /contr61e ~ 2 ans

Status OAL : chaque 2 tools

Rx thorax Cytologie :

- bronchique - oesophaglenne

chaque 6 mois

Status ORL ]

Rx thorax Cytologie: chaque

- bronchique - oesof)hagienne

6 mois

0 2 ~ ans Pendant les 2 premieres ann6es, le patient est examin6 chaque 2 mois dans le but de rechercher une r6cidive locale. I1 subit 6galement des examens cytologiques et radiographiques tousles 6 mois ~ la recherche d'un cancer m6tachrone. Apr~s une panendoscopie de routine ~ 2 ans, les contr61es O.R.L., cytologiques et radiographiques sont espac6s h 6 mois. II serait logique de les poursuivre ~ vie.

Cependant, une 6tude comparative entre l'efficience du d6pistage par des examens cytologiques et par la panendoscopie devrait pr6ciser h quelle fr6quence il faudrait r6p6ter cette derni6re. Pour cette raison nous pratiquons actuellement des examens cytologiques 6galement au cours des 2 pre- mi6res ann6es du follow-up. Pour l'instant il est logique de proposer une panendoscopie de routine

2 ans, et plus tard, il serait souhaitable de renouveler cet examen t o u s l e s 2 ans chez les patients porteurs de plusieurs cancers synchrones


ou m6tachrones . La p a n e n d o s c o p i e sera 6ga lement propos6e en cas d ' e x a m e n s cy to log iques ou radio- log iques patho log iques

CONCL USIONS

L'apport de la panendoscopie post-th6rapeutique 2 ans apr~s le traitement d'une tumeur primaire est d6montr6 par"

- - l a d6couverte d'un taux 61ev6 de seconds cancers successifs (15 % des patients) ;

- - son rendement de 12,8 % comme examen de d6pistage chez des patients asymptomatiques, sans 16sions O.R.L. visibles, et dont la radiographie du thorax est normale ;

- - son incidence sur le choix du traitement ;

- - l a d6couverte de secondes tumeurs m6ta- chrones h u n stade pr6coce (94 % de Tis et de T1) ;

- - la possibilit6 d'effectuer un traitement curatif non mutilant aussi bien pour les localisations O.R.L. qu'0esophagiennes et bronchiques.

RI~FI~RENCES

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Acta Endoscopica Volume 21 - N ~ 5 - 1991 627

INTRODUCTION

During the post-therapy evolution, the majority of recurrences occur within the 2 first years [13]. Later, the prognosis for the patients depends essentially whether a second metachronous cancer deve- lops. The 5 years cumulative risk of a second tumour in the upper digestive tract and in the airways rises up to 30 % [13].

Check-ups employing panendoscopy, undertaken 2 years after treating the primary cancer is aimed at detecting at an early stage these second localizations. The aim of this study is to assess the profita- bility.

DEFINITION

The criteria for defining multiple cancers, as esta- blished by Warren and Gates in 1932 [21] are still relevant today. The term ~ multiple cancers ~, is defined as the coexistence of 2 or more malignant tumours separated (at least 1.5 cm) by normal mucosa. Each tumour must be confirmed by a histological sample. One tumour cannot be the metastasis of the other and the possibility of direct, but hidden, propagation must be eliminated. A simultaneous cancer is detected at the same time as a primary tumour whereas the successive or metachronous tumour is discovered during the post- therapy follow-up (at least 6 months after the primary tumour). Double, triple, quadruple cancers are frequently encountered. It is therefore essential in the analysis of a group, to distinguish the number of patients with multiple cancers and the number of additional tumoral localizations observed.

M A T E R I A L AND METHODS

We call panendoscopy a complete examination of the airways and the upper digestive tract that takes place in two steps :

- - First Step : bucco-pharyngo-laryngoscopy with the use of a wall fixed microscope with a laryngeal mirror or the Von Stuckrad laryngoscope.

- - Second Stage : tracheo-bronchoscopy then pharyngo-oesophagoscopy. We use both rigid and fiberoptic endoscopes under general anaesthesia.

Vital staining with toluidine blue is systematically applied on the flat surface of the digestive mucosa in the mouth, the pharynx and the oesophagus. Bronchial cytology by aspiration and oesophageal brush cytology are performed at the same time.

From August 1987 to May 1990, we made a prospective study evaluating 100 successive control panendoscopies, undertaken 2 years after the treatment of a first tumour. The group comprised 94 men and 6 women (mean age: 58). These 100 panendoscopies form a heterogenous group of patients: 78 were asymptomatic, without E N T lesions and no suspicion of metastases on the chest

X-ray ; 9 were symptomatic without detectable ENT lesions ; 11 had a visible E N T lesion and 2 had a suspect chest X ray. The primary tumours were located as follows : 19 in the buccal cavity ; 30 in the oropharynx ; 12 in the hypopharynx ; 35 in the larynx and 4 were lymph node metastases of unknown origin.

RESULTS

Of the 100 patients who underwent this 2 year control panendoscopy, 21 had of a carcinomatous lesion : a local recurrence in 4 patients ; a lymph node recurrence in 2 patients ; a local recurrence associated with a second cancer, metachronous to the first E N T cancer in 2 patients ; metachronous cancers without recurrence of the primary tumour in 13 patients. The total number of mucosal lesions was 25 (Table I).

TABLE I

100 2-YEAR CONTROL PANENDOSCOPIES : NUMBER OF RELAPSES

AND METACHRONOUS CANCERS

Local recurrence only

Ganglionic relapses only

Local relapses + 2 "d metachronous cancer

2 "~ metachronous cancer without relapse of primary cancer

Number of patients

4 2

2

13

Number of mucosal

lesions

6

15

Total 21 (21%) 25 (25 %)

13 % of the patients developed a metachronous tumour without recurrence of the primary cancer. 21% of the patients had one or more tumoral lesions (recurrence or metachronous cancer) corresponding to 25 mucosal lesions.

Among the 15 patients with a metachronous cancer, 2 had a double metachronous localization, and 1 had a triple metachronous localization, a total of 19 secondary localisations in 15 patients (Table II).

TABLE II

LOCALIZATION OF M E T A C H R O N O U S CANCERS

Metachronous cancers

Mouth + oropharynx . .

Hypopharynx

Larynx

Bronchi

. Oesophagus . . . . . . . . .

Detected at end check-up

3

Discovered by pharyngo-

oesophagoscopy or bronchoscopy

4

4

3

5

No. of lesions 3 16

No. of patients 3 12

Total

7

4

3

5

19

15

Among the 100 panendoscopies, 15 % of the patients had one or more metachronous cancers, with a total of 19 tumours. 16 cancers (in 12 patients) were detected precisely at the time of the endoscopy, thus justifying the invasive nature of this examination. 40 % of these cancers were situated either in the oesophagus or in the bronchi.


11 of the 19 (58 %) of these secondary metachronous cancers were located in the ENT region, 5 (26 %) in the oesophagus and 3 (16 %) were in the bronchi (Table II). Of the 19 tumours, 16 were diagnosed by pharyngo-oesophagoscopy or bronchoscopy either because they were in the oesophagus (5 cases), in the bronchi (3 cases) or in the distal hypopharynx cases) or because they had not been detected in a routine oncological follow-up (4 cases) due to their small size or because of the difficulty of examining the bucco-pharynx in patients with an excessive vomitting reflex (Table II). To this can be added the difficulty of employing staining beyond the posterior pillars of the tonsils in a conscious patient during routine ENT check-ups. It is therefore easy to understand that certain superficial cancers lesions located in the pharynx can be easily overlooked.

In 94 % of the cases, the second tumour was staged as an in situ or T1 carcinoma, the large majority being in situ cancers. There were no T3 or T4 stages (Table III). A stage 72 cancer of the oropharynx had been overlooked at a routine ENT examination.

TABLE III

S T A G I N G OF T H E M E T A C H R O N O U S C A N C E R S A C C O R D I N G TO T H E I R L O C A L I Z A T I O N (n = 19)

Tis

T1

T2

T3

T4

Stage ENT Oesophagus Bronchi

8

2

1

I 94 %

94 % of the cancers were detected at an early stage (Tis and T1), whether ENT or oesophageal and bronchial Iocalizations, permitting a non-mutilating, curative treatment in most of the cases.

The detection in 12 patients of an unsuspected cancer led to therapy in 10 cases. In 9 cases this meant treating this second localization and in one case it caused the annulment of surgical treatment because of a second unknown localization associated with a recurrence. The diagnosis at an early stage allowed a non mutilating curative therapy: 3 photodynamic treatments, 1 radiotherapy, 3 surgical non mutilating operations, and 2 superficial resections with a C02 Laser.

The patients with a second primary cancer at the time of pre-therapy panendoscopy comprised 40 % (6 patients) of the 15 patients with a metachronous cancer and 10 % (12 patients) of the patients without metachronous cancers at the 2-year control panendoscopy. Among these 85 patients, without metachronous cancer, 3 had later developed a new localization: 1 in the hypopharynx (T1), 1 in the lung (72) and 1 in the larynx (Tis), at 12, 12 and 24 months respectively after the 2-year control panendoscopy (mean follow up: 17.5 months, range: 3 - 38 months). A per-endoscopy cytology

was suspect in one case but without a tumour being detected. 3 other patients later developed metastases (2 in the lymph nodes and 1 in the lung).

Out of the 100 panendoscopies, 21% of the patients had a carcinomatous lesion, 15 %, a second metachronous localization and 12 % a second metachronous localization detected precisely at the time of the panendoscopy (Table 11).

The yield of the 2-year control panendoscopy as a screening examination should be noted. In the 78 asymptomatic patients, with no ENT lesions and a chest X ray without suspicion of metastases, we detected 5 ENT, 3 bronchial and 4 oesophageal tumours, i.e. a total of 12 cancers in 10 patients. The yield of this screening is therefore 12.8 % for the number of patients and 15 % for the number of second tumours (Table 1V).

TABLE IV

T H E MERITS OF 2 -YEAR C O N T R O L P A N E N D O S C O P Y AS A S C R E E N I N G E X A M I N A T I O N

Localization

ENT

Bronchi

Oesophagus

Total

Metachronous cancers

Patients

10 ( 1 2 . 8 % )

Lesions

12 (15.4 %)

Number of metachronous cancers detected by panendoscopy in 78 asymptomatic patients, without ENT lesions and normal chest X rays. The detection of metachronous cancers in 10 patients signifies a yield of 12.8 %, justifying its invasive nature.

DISCUSSION

Patients with an ENT epidermoid carcinoma make up a high risk group inclined to develop several carcinomatous localizations in the upper digestive tract and the airways. It is therefore reasonable to propose screening examinations at the pre- therapy stage as well as at the oncological follow- up. 2 year control panendoscopy is within the scope of this perspective.

Since the systematic use of pre-therapy panendoscopy in 1975, the number of mutiple primary cancers at the diagnosis has risen from 3.7 to 19 % [3, 13]. We have observed a similar increase in secondary metachronous tumours since the introduction of 2-year control panendoscopy since our numbers rise from 3.8 to 15 %, 2 years after the treatment of the first cancer (Table IV) [13]. Employed as a screening examination in this high risk group (without a lesion, asymptomatic and normal chest X-ray), the yield of this panendoscopy is 12.8 %, thus justifying its invasive nature.

The patients with multiple primary cancers when initially taken for treatment, are a particularly high risk group since they make up the 40 % of patients

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 21 - N ~ 5 - 1991 629

who developed a new cancer in 2 years. By compa- rison, this same group constitutes only 10 % of the patients without a metachronous cancer at 2 years.

The long term prognosis of these patients, cured of an ENT cancer, depends essentially on the occu- rence of new tumours especially if they are located in the oesophagus or the bronchi [4, 7]. They are often diagnosed at an already advanced stage. In our study, the majority of tumours were detected at an early stage (94 % Tis and T1), for the ENT as well as for the bronchial and the oesophageal localizations, thus confirming the effectiveness of panendoscopy after 2 years. The role of pre-therapy panendoscopy should also be noted as it permitted the detection and the early treatment of synchronous tumours which would have reached to the invasive stage during the second year.

The development of non mutilating, curative treatments, such as phototherapy and C02 laser tumorectomy for the superficial localizations justi- fies the efforts made in early detection of these metachronous tumours by an efficient screening. Even if no effect on the survival of these patients has yet been proved [12], it is certain that their quality of life has been improved. Of the 12 patients with a metachronous cancer, 9 benefited from a curative, non mutilating treatment.

The literature mentions a greater number of bronchial than oesophageal metachronous tumours [12, 13]. We found the opposite. The reason for this may be that it is more difficult to detect early lung cancer than oesophageal cancers. Con- trary to the oesophagus which can be examined in its entirety and with staining techniques, the bronchial trunk can only be examined partially and early lesions are more difficult to identify macroscopically while staining techniques are futile. The use of per-endoscopy cytology can therefore be beneficial even though its limitations in cases of peripheral lesions, invisible by endoscopy and radiology, are known [2, 15]. None of the 3 metachronous cancers discovered after the 2 year panendoscopy (mean follow up : 17.5 months) were located in the oesophagus, and this confirms the effectiveness of screening for this localization.

Despite its excellent yield, it is doubtful that panendoscopy can be proposed as an annual screening examination, due to its invasive nature and cost. It seems more reasonable to study the benefit of less invasive screening methods such as cytological examinations [6, 8, 11, 19]. Thus, following the 2 year panendoscopy, we suggest a local ENT check up, a cytogical examination of the sputum, a brush cytology of the oesophagus and a chest X ray every 6 months (Table V).

TABLE V

SYNOPSIS OF THE T R E A T M E N T OF ENT C A N C E R PATIENTS AT THE ENT CLINIC AT L A U S A N N E

Pretherapy l I Panend~176 1 Panendoscopy check-up after 2-year

ENT Status: every 2 months

Chest X ray

Cytol~rgYnohial_

oesophagea J

every 6 months

ENT Status

Chest X Ray Cytology : every 6 months

- - bronchial - - oesophageal

0 2 * years

During the first two years, the patient is examined every 2 months to detect any local recurrence. He also undergoes cytological examinations and X rays every 6 months to detect any eventual development of a metachronous cancer. After the routine endoscopy at 2 years, the ENT, cytological and X ray check-ups are made every 6 months. Ideally, they should be continued for the remainder of the life-time.

Nonetheless, a comparitive study between the effectiveness of screening by cytological examination and by panendoscopy should decide at what inter- vals the latter should be repeated. For this reason, we also perform, at present, cytological examinations during the 2 years of the follow-up. At the present time, it seems logical to propose a routine panendoscopy at 2 years, and later, it would be desirable to repeat this examination every 2 years in patients with several synchronous or metachronous cancers. Panendoscopy should also be proposed in cases where the radiological or cytological examinations are pathological.

CONCLUSIONS

The benefits of panendoscopy performed 2 years after the treament of a primary tumour is shown by :

- - the detection of a high number of metachronous cancers (15 % of the patients) ;

- - its yield of 12.8 % as a screening examination in asymptomatic patients, with no visible ENT lesions and normal chest X ray ;

- - its influence on the choice of therapy ; - - the detection of metachronous tumours at an

early stage (94 % Tis and T1) ; - - t h e possibility to undertake a curative, non

mutilating treatment for not only the ENT but also for the bronchial and oesophageal cancers.

630 V o l u m e 21 - N ~ 5 - 1991 A c t a E n d o s c o p i c a

Documents

La panendoscopie post-thérapeutique à deux ans se justifie-t-elle en oncologie O.R.L.?