La précarité maternelle, Un facteur de risque médical

Elie AzriaService de gynécologie obstétriqueGroupe Hospitalier Bichat Claude Bernard

Progression de la précarité en France

▫ 1982: 5.8 %▫ 1995: 10.8 %▫ 2007: 12.4 %

Couverture API, AAH, RMI pour 100 hab Taux de pauvreté pour 100 hab

Taux de pauvreté en Île de France

Calcul : 50% du revenu médian des ménage d’une région

Fortes disparités territoriales Population vivant dans un foyer à bas revenu

Allocation Parent Isolé en 2008

Enquête nationale périnatale 2010Suivi de grossesse

Impact de la précarité sur la santé maternelle et néonatale ?

Suivi de grossesse Morbidité / mortalitématernelle

Morbidité / mortaliténéonatale

Enquête nationale périnatale 2010Impact sur suivi de grossesse, évolution obstétricale et néonatale

Impact sur le suivi

Impact obstétrical

Impact néonatal

Division de la population en déciles suivant un index de précarité

2009

UK index of multiple deprivation 2004

Townsend deprivation index

Améliorer l’accès aux soins prénatals précoces

Quelles actions pour limiter l’impact de la précarité ?

.

Objectifs: Mieux comprendre les mécanismes du retentissement de la précarité et tester des actions

Cohorte PreCAREDépartement Département

Hospitalo-Universitaire Hospitalo-Universitaire « Risque et grossesse »« Risque et grossesse »

Cohorte PreCARE

Projet initié par Pr Dominique Mahieu Caputo

Coordination scientifiqueDr Elie AzriaService de gynécologie Obstétrique, Groupe hospitalier Bichat Claude Bernard

Méthodologie coordinationCentre d’Investigation Clinique – Epidémiologie clinique (CIC-EC801)Pr Philippe RAVAUDDr Candice ESTELLAT

Coordinatrice d’étude cliniqueSofia Zemouri

Département d'Epidémiologie, Biostatistique et Recherche CliniqueGroupe hospitalier Bichat-C. Bernard

PreCARE

Objectifs

1. Évaluer l’impact de la précarité maternelle sur le devenir obstétrical et néonatal

2. Identifier, parmi les différentes situations de précarité maternelle, celles jouant un rôle majeur sur les issues défavorables obstétricales et néonatales et sur la survenue d’évènements graves

3. Etudier les parcours de soin en cas de situation précaire

4. Impact de la grossesse sur la condition socio-économique

5. Objectifs autres : études ancillaires

PreCARE

Cohorte prospective multicentrique de femmes enceintes

▫ Maternité Hôpital Louis Mourrier Dr Crenn Hebert, Pr Mandelbrot

▫ Maternité Hôpital Robert Debré Dr Schmitz, Pr Oury

▫ Maternité Hôpital Beaujon Dr Ceccaldi, Pr Luton

▫ Maternité Hôpital Bichat Claude Bernard Dr Elie Azria

PreCARE

Louis Mourier

Beaujon

Bichat

Robert Debré

PreCARE

Population• Critères d’inclusion

▫ Femme enceinte inscrite pour accoucher dans un des centresou sur le point d’accoucher (admise en salle de naissance), ou admise en post partum immédiat

▫ Femmes consultant pour interruption spontanée ou médicale de grossesse au-delà de 14 SA.

• Critères de non-inclusion

▫ Opposition exprimée à l’utilisation des données médicales personnelles à des fins de recherche

(Pas de consentement à signer par la patiente sauf pour l’étude ancillaire biologique)

▫ Consultation pour IVG

PreCARE

Inclusion de l’ensemble des femmes inscrites pour accoucher ou accouchées durant la période d’étude

Définition de la précarité

L'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. J. WRESINSKI

PreCARE

Définition CIM10Définition de la MIPES

Score EPICES

Indice de Pauvreté Humaine

Définition retenueVariable composite 0/I

•Isolement

PreCARE

•Précarité de logement

Définition retenueVariable composite 0/I

•Revenus

PreCARE

•Couverture sociale

Définition retenueVariable composite 0/I

•Situation irrégulière▫ Attente régularisation▫ Pas de régularisation en vue

PreCARE

•Immigration récente▫ > 12 mois▫ < 12 mois

Définition du statut précaireAuto – hétéro questionnaire

Evaluation

J0 Postpartum

PreCARE

Critère(s) de jugementIssue défavorable obstétricale et/ou néonatale O/I

Maternelle

•HPP grave*•Choc hémodynamique•Prééclampsie sévère*, éclampsie, •HRP•Sepsis sévère*•Convulsions•Acidocétose diabétique•TVP ou EP•Trauma périnéal grade 3 ou 4•Rupture utérine•Admission en USI•Reprise chirurgicale•Ré-hospitalisation > 5 j dans les 42 j•Décès (< 42 j)

Fœtale – néonatale

•Fausse couche tardive•Terme < 32 SA•Poids < 5e p•Mort fœtale > 22 SA•Trauma néonatal (hors fracture clavicule)•Elongation plexus brachial•Sd inhalation méconiale•Convulsions néonatales•Apgar à 5 min <3•pH cordon <7•Hospitalisation néonat > 4j•Décès néonatal

PreCARE

Critère(s) de jugementEléments de prise en charge non optimale

PreCARE

• Consultation après RPM > 24h• Accouchement dans un lieu non adapté

• Domicile ou VP• Outborn

• Admission en SDN sans détermination statut ABO, AgHBS• Non repérage avant accouchement d’une situation à risque

• Macrosomie > 4500g • Hypotrophie < 3ème percentile• Placenta prævia recouvrant• Utérus cicatriciel• Présentation du siège• Grossesse multiple• Hb < 9 g/dL

• Délai décision césarienne en urgence – naissance > 30’

Etat des inclusions1.12.2011

PreCARE

Inclusion cohorte PréCARE

0

2000

4000

6000

8000

10000

sept

-10

oct-1

0

nov-

10

dec-

2010

janv

-11

févr

-11

mar

s-11

avr-1

1

mai

-11

juin-

11

juil-1

1

aout

-11

sept

-11

oct-1

1

nov-

11

déc-

11

Période

Nb

de

pat

ien

tes

incl

use

s

Incluions théorique

Incluion réelles

Taux de précaritéAnalyse préliminaire 1830 femmes

PreCARE

Louis MourierBeaujon Bichat Robert Debré

39.4 % 35.7 % 25.9 %51.6 %

DHU « Risque et grossesse »DHU « Risque et grossesse »CONSÉQUENCES MATERNELLES ET NEONATALES, PRISE EN CONSÉQUENCES MATERNELLES ET NEONATALES, PRISE EN

CHARGECHARGE

Pr F. GoffinetDIRECTOR

Cochin HospitalParis Descartes University

Pr L. MandelbrotTEACHING COMMITTEELouis Mourier HospitalParis Diderot University

Pr C. PoyartRESEARCH COMMITTEE

Cochin HospitalParis Descartes University

Pr PH. JarreauMEDICAL COMMITTEE

Cochin HospitalParis Descartes University

PREGNANT WOMEN

BABIES

FAMILIES

Placental diseases(IUGR, preeclampsia)

Placental diseases(IUGR, preeclampsia)

Social, economic, and personal vulnerability and its perinatal

consequences

Social, economic, and personal vulnerability and its perinatal

consequences

Infectious diseases

Infectious diseases

PrematurityPrematurity

DHU « Risks in pregnancy »DHU « Risks in pregnancy »

Social sciencesSocial

sciences

EpidemiologyEpidemiology

PharmacologyPharmacology

Cellbiology

Cellbiology

Molecular biology

Molecular biology

TOOLSTOOLSTOOLSTOOLS

PreCARE cohort

EPIPAGE 2 national study

Economic cost of maternal vulnerability

Research teams

PREVIANS study

Data sources Analysis

Clinical & epidemiologic follow-up of maternal economic and social vulnerability

and its perinatal consequences

Reduce the impact of precarious conditions on maternal and neonatal morbidity

Psychological and Sociological factors associated with

preterm birth

Action

Strategies to promote access to early prenatal care

Evaluation of the action

BichatBichatBeaujonBeaujon

L MourierL MourierPort RoyalPort Royal

U 953U 953

SociologistsHealth economists

Epidemiologists

Paris North Unit for Clinical Research

Anthropologists

Physicians

Strategies to improve prenatal care in situations of

Maternal vulnerability

Précarité et grossesse

•Précarité : facteur de risque médical

•Mode d’intervention de ce facteur à préciser▫Mécanismes communs▫Particularisme locaux

•Enjeux sociétaux - économiques