DERMATOLOGIE

J Pkdiatr PuCriculture 2002 ; 15 : 340-4 0 2002 gditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r&e&s

la prise en charge des cicotrices de I’enfant

G. Magalon, J. Bardot, D. Casanova

service de chirurgie plastique rbporatrice et eddtique, hBpital de lo Conception, 147, boulevard Boille, I3005 Marseille, France

r&urn6

La cicatrisation de i’enfant est exceptionnelle. Lorsqu’il s’agit de cicatrisation par premiere intention, il faut utiliser der techniques chirurgicales qui laisse- ront le moins de mncon cicatricielle possible et favori- ser les surjets intradermiques. En cas de cicatrisation de deuxieme intention, lors de pertes de substance importantes ou de brGlures, il faut utiliser la cicatrisation dirigee. Les cicatrices de I’enfant peuvent evoluer suivont un mode hypertrophique ou r&mctile. Beaucoup plus mre- ment ces cicatrices peuvent devenir cheldidiennes. II semble licite de mettre en place d&s la cicatrisation obtenue tous les moyens qui peuvent prkvenir une evolution defavomble. II faut utiliser les pansements et les vetements com- pressifs pour eviter I’hypertrophie et les attelles de posture pour la retraction. Si une mintewention chirurgicale doit 6tre envisagee, en l’absence de problemas fonctionnels, il est pn%mble d’attendre deux ans apr&s la lesion initiale, en cas de cicatrices cheldides, il est imp&mtif de ne n+aliser que des resections intmcheloidiennes. 0 2002 Editions scien- tifiques et medicales Elsevier US. Tws droits &serves

cicatrice / cheloide I hypertrophique I prevention I retractile

L a cicatrisation de l’enfant est exceptionnelle ; le

pouvoir de regeneration du revetement cutane est

extremement rapide et, aussi bien en cas de

reparation par suture primaire que de cicatrisation

spontanee, I’enfant a des possibilitts tres superieures B

l’adulte. Cet avantage incontestable au depart posera

des problemes secondaires avec un risque accru de

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cicatrices hypertrophiques et de cicatrices retractiles,

qu’il faudra prevoir et limiter. Settles les cicatrices

cheloi’des, heureusement extremement rares, poseront

des problemes therapeutiques plus complexes.

Ia suture

La suture primitive est la mtthode la plus utilisee :

- la suture a points stpares : en utilisant les materiaux

les plus neutres et les plus fins possibles, nylon mono-

brin [0,7 - 1 - 1,5 decimal], en s’aidant, si necessaire,

d’un plan sous-cutant a points inverses avec le m&me

type de fil ;

d>

le surjet intradermique ou sous-dermique au fil

acier 1 ou 1,5 decimal (figure 1) a pour avantage

Figure 1. Le surjet intradennique 6vite les marques de points.

JOURNAL DE PkDIATRIE ET DE PUiRlCULTURE n’6 - 2002

DERMATOLOGIE

d&miner les risques de marques en echelle dues aux

points separes et de laisser la rancon cicatricielle la plus

faible. Ces surjets sont toujours associes a la mise en

place de (( StCristrip@ )) assurant ainsi un parfait affron-

tement des berges ;

- e 1 pansement de l’enfant ne doit pas etre

douloureux ; en cas de points separes, il faut placer du

tulle gras pour eviter les adherences au pansement et

parfois ces points necessitent une ablation sous anes-

thtsie generale. Les surjets intradermiques sont plus

simples a enlever et seront utilises le plus souvent

possible.

la cicatrisation spontanbe

Certaine pertes de substance peuvent beneficier de la

cicatrisation dirigee telle que la propose R. Vilain. Ce

mode de cicatrisation peut etre suffisant dans de

petites pertes de substance ou permettre la preparation

tconome des lesions plus &endues, avant d’utiliser un

moyen de couverture par greffe ou lambeau.

Notre protocole thtrapeutique est simple. 11 s’ind-

resse d’abord B la phase de detersion et de formation

du bourgeon charnu, en utilisant des produits pro-

inflammatoires. Nous avons l’habitude d’utiliser des

pansements gras, si necessaire, en protegeant les bords

de la plaie avec une pate a l’eau. Ces pansements sont

quotidiens ou biquotidiens. Des l’obtention d’un

bourgeon charnu, de bonne quake, nous utilisons des

pansements anti-inflammatoires impregnes de corti-

coi’des de type Corticotulle@ de facon trts modtrte, le

bourgeon obtenu peut etre en effet rapidement

dttruit. Ces pansements doivent conduire a l’epider-

misation spontante ou etre mis en place la veille de

l’intervention pour greffe.

Parfois, pour des pertes de substance &endues, il faut

savoir relancer le bourgeonnement et alterner les deux

types de pansements.

l’bvolution de la cicatrice ~figun2)

- La cicatrice hypertrophique &ZOW 3 et 4) : la

cicatrice postoperatoire immediate est souvent excel-

lente mais elle peut se dtttriorer tres rapidement. Les

phtnomenes inflammatoires vont apparaPtre dans les

premieres semaines et s’aggraver dam les premiers

mois. L’amelioration spontanee est de rtgle et va

s’etaler pendant environ deux ans pour laisser place a

une cicatrice large et parfois dehiscente.

I Cicatrice

hypertmphique

--.. ____

Cicatrice chbloi’de

t

- ____----

I

Figure 2. Mode d’kvolution des cicatrices de I’enfant.

Cette evolution extremement frtquente de la cica-

trite chez l’enfant fait redouter la reintervention chi-

rurgicale pour amelioration esthetique et fait preferer

les methodes medicales ; - la cicatrice retractile (Jgwes 5 et 6) est prtvisible.

Elle se situe au niveau des plis de flexion ou au

pourtour des orifices naturels. Elle va rapidement

gener la fonction et doit etre prevenue en chirurgie

primaire par l’orientation correcte des cicatrices qui

respecte les plis de flexion et suit les lignes de Langer ;

Figures 3 et 4. bolution hypertrophique d’une cicatrice sus- mammaire.

JOURNAL DE PCDIATRIE ET DE PUkRlCULTURE n” 6 - 2002 341

DERMATOLQGlE

Figure 7. Cicatrice ch&ide du cou.

Figure 5. matique.

Cicatrice r&ractile de I’index apr&s plaie trau-

Figure 6. Cicatrice rktractiie de l’kpaute, du coude et du poignet apr& brGlure.

- la cicatrice chelolde ~g~~~ 7,) est extr~mement rare.

Certaines zones sont plus dangereuses : oreilles, moi-

gnon de l’tpaule, region anttrieure du thorax... Le

diagnostic des chtloldes est difficile a poser. Cette

cicatrice differe de la cicatrice hypertrophique par son

evolution h long terme et par l’absence dam&oration

aprb le sixieme mois ; elle est souvent plus prurigi-

neuse que la cicatrice hypertrophique et surtout ne

repondra pas aux therapeutiques locales.

traitement de la cicatrice de I’enfant

le massage des cicatrices

Quotidien, confit aux parents, il peut aider a l’amtlio- ration et leur permet d’attendre une evolution favorable.

la compression des cicatrices

Elle est plus efficace. Elle fait appel B des pansements

adherents type Lumiderm 6000@ (&yes 8 et 9) ou

Mtpiformm. Ces pansements peuvent Ctre changes

tous les huit jours et doivent &tre mis en place les deux

premiers mois. 11s ont plusieurs avantages : ils evitent

l’elargissement des cicatrices, l’hypertrophie des cica-

trices et assurent une protection solaire. 11s peuvent

etre associes B une compression soit par de simples

bandes tlastiques, soit par des vetements standard ou

Figures 8 et 9. Cicatrice post-chirurgicale, face antkieure du cou, protection par Lumiderm 6000@.

342 JOURNAL DE PiDIAlRIE ET DE PU~RICULTURE n’ 6 - 2002

DERMATOLOGIE

SLIT mesure. Cette compression doit &tre mise en place

pendant environ six mois, le plus longtemps possible ;

du fait de problemes de scolarite, elle n’est souvent

utiliste que la nuit. Sur des cicatrices constituees,

I’effet compressif peut etre renforce au niveau de la

cicatrice par de la mousse de latex ou par la mise en

place de plaques de gel de silicone type Cicacare@

cfigures 10 et 11).

les attelles de posture

Elles sont trts utilisees chez I’enfant, surtout en attelles

de posture nocturnes. Elles permettent d’tviter beau-

coup de cicatrices retractiles et sont systematiques s’il

existe un risque de retraction du fait de I’orientation

des cicatrices, ou mises en place pour toute cicatrice

oh une tendance retractile semble se manifester

figure 12).

Les phenomenes hypertrophiques et rttractiles

s’atttnuent souvent vers le sixieme mois postopera-

toire, date B laquelle compression et posture sont

abandon&es.

les corticdides locaux

Ils sont peu utilists chez I’enfant ; deux modes d’admi-

nistration sont possibles :

- les pommades, agissant sur le facteur prurit ne sont

plus utilisees d&s qu’une amelioration objective est

obtenue ;

- les corticoi’des intracicatriciels sont reellement effi-

caces mais trts difficiles B manipuler. Nous utilisons la

triamcinolone en suspension injectable ou Kenakort

retard@ B la dose de 40 mg. Lors de la premiere

infiltration, le produit doit etre dilut et il faudra juger

de son efficacite, deux mois plus tard. 11 faut, en effet,

se mtfier du risque d’atrophie cutanee.

la crknothbrapie

En France, plusieurs stations thermales sont speciali-

sees dans le traitement des cicatrices : (( Avene 1) dans

l’H&ault, (( La Roche-Posay )) dans la Vienne, (( Saint-

Gervais-les-Bains )) en Haute-Savoie. Le traitement

effect& par voie g&n&ale et locale par douches filifor-

mes est tres efficace, et de nombreuses cicatrices

peuvent &tre considtrablement amtliortes par une ou

plusieurs cures.

Figures 10 et 11. Cicatrice de bralure de la face anthrieure du thorax, gilet compressif, mousse de latex et gel de silicone.

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Figure 12. Attelle de posture en extension doubke de gel de silicone apr& brGlure de la face palmaire des deux mains.

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DERMATOLOGIE

la &intervention chirurgicale

Elle peut devenir indispensable dans plusieurs condi-

tions, aprts echec de traitements locaux. 11 est prtfera-

ble de ne pas optrer les enfants en ptriode pubertaire

oh le risque cicatriciel est plus important.

- En cas de cicatrice hypertrophique, il faut attendre

un dtlai de deux ans et n’envisager une reintervention

que si un benefice esthttique peut &tre obtenu. La mise

en place de Lumiderm@, et de compressions pendant

six mois, en postoperatoire, aidera B l’amelioration du

resultat, et il semble preferable pour cette raison de

realiser cette intervention en ptriode hivernale ; - en cas de cicatrice retractile, la lesion peut se

presenter sous la forme dune bride dont l’origine est

un defaut d’orientation ; une plastie en (( 2 )) ou des

plasties en CC Z )) multiples permettront de rtsoudre le

probleme ; - si au contraire il s’agit dune nappe cicatricielle, il

faudra apporter de la peau saine sous forme de greffe

de peau totale ou de lambeaux locaux pour interrom-

pre en totalitt la zone fibreuse ; - la cicatrice chtlo’ide : la reintervention est risqute et

seule l’excision intracheldidienne @gures 13 et 14)

laissant en place les bords de la lesion permet de

diminuer la surface cicatricielle, sans risque de creer

une augmentation de la lesion initiale, les points de

suture s’appuyant sur les berges de la chtloi’de.

Dans tous les cas, la compression est un adjuvant

indispensable ; elle sera prevue avant l’intervention et

debutera B l’ablation des points.

Les possibilitts de cicatrisation de l’enfant sont t&s

performantes, mais l’aspect cicatriciel est imprtvisible.

Figure 13. Cicatrice chkloyde rbtro-auriculaire.

Figure 14. Excision intrachbloidienne.

11 faut prevenir les parents des differents aleas et

surveiller attentivement l’evolution de la cicatrice pour

mettre en jeu le plus tot possible l’arsenal des therapies

preventives et Cviter A tout prix une rtintervention

chirurgicale dont le resultat est toujours imprtvisible.

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