NOTE TECHNIQUE

La reconstruction de la plaquearéolo-mamelonnaire par tatouage,lambeaux « F » et « Z »

Nipple and areola reconstruction by tattooing,‘‘F’’ and ‘‘Z’’ flaps

A.-D. Fitoussi, A.-G. Pollet *, B. Couturaud, F. Laki, R.-J. Salmon

Département de chirurgie sénologique, institut Curie, 26, rue d’Ulm, Paris, France

Recu le 2 aout 2007 ; accepte le 30 octobre 2007

Annales de chirurgie plastique esthétique (2008) 53, 348—357

Dispon ib le en l igne sur www.sc iencedi rect .com

journa l homepage: www.e l sev ier.com/locate/annp la

MOTS CLÉSPlaquearéolo-mamelonnaire ;Reconstruction ;Lambeau F ;Lambeau Z ;Tatouage ;Cancer du sein

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : aymericguillaume

0294-1260/$ — see front matter # 20doi:10.1016/j.anplas.2007.10.009

Résumé La reconstruction de la plaque aréolo-mammelonnaire est un élément essentiel pourapprécier la qualité d’une reconstruction mammaire. Elle peut être réalisée dans le même tempsopératoire que celle-ci (reconstruction immédiate ou différée) ou dans un deuxième temps.Nous exposons les techniques de reconstruction de plaque aréolo-mamelonnaire faites enroutine depuis 1992. Sous anesthésie locale au cours d’un deuxième temps ou sous anesthésiegénérale pendant une reconstruction mammaire, le prélèvement d’un lambeau cutanéo-grais-seux (lambeaux « F »et « Z ») associé à un tatouage assure un résultat esthétique de grandequalité tant par la cicatrisation aisée que par la projection à long terme. Ces techniques sontreproductibles aisément, de réalisation rapide et l’absence de prélèvement à distance ainsi quedes incisions rigoureusement choisies permettent une très bonne tolérance. Les complicationssont exceptionnelles et il est toujours possible d’associer d’autres techniques de reconstructionaréolo-mamelonnaire en cas de résultat défavorable. Nous présentons également les principalestechniques de reconstruction de la plaque aréolo-mammelonnaire existantes avec leurs avan-tages et leurs limites.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSNipple and areolacomplex;Reconstruction;F flap

Summary Nipple and areola reconstruction is very important in the evaluation of the qualityof breast reconstruction. It can be done during the primary or secondary breast reconstruction orlater. We have performed the techniques of nipple reconstruction routinely since 1992. Underlocal anesthesia during a second operative time or general anesthesia during breast reconstruc-tion, the local ‘‘F’’ and ‘‘Z’’ skin flaps and tattooing grant a quality result in the wound and thelong-term projection. They are easily reproduced, rapid and as there is no graft the choice of the

.pollet@yahoo.fr (A.G. Pollet).

08 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Z flap;Tattooing;Breast cancer

Figure 1 Repères anatomique

incisions grants a good tolerance. Complications are rare and it is always possible to use othertechniques in case of poor result. We also present the main techniques of nipple and areolareconstruction with their advantages and limits.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Figure 2 Positionnement de la reconstruction.

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM)est un élément essentiel de la qualité d’une reconstructionmammaire. Elle peut être réalisée au cours d’une recon-struction mammaire immédiate (RMI) ou secondaire (RMS).Dans ces cas elle se fait sous anesthésie générale. Il estégalement possible de la réaliser sous anesthésie locale lorsd’un deuxième temps à distance de toute chirurgie modifiantl’aspect du sein. De nombreuses techniques ont été décritesdans la littérature [1—12].

Depuis 1992, nous reconstruisons les PAM avec la mêmetechnique et avons observé un résultat de bonne qualité,relativement stable dans le temps. Pour cela, nous préco-nisons un délai de trois mois après la reconstruction mam-maire afin que le sein reconstruit soit stable car lepositionnement de l’aréole conditionnera le résultat défini-tif. Cela se fait sous anesthésie locale pour limiter le nombrede temps opératoires et ainsi augmente son acceptabilitépuisqu’environ 90 % des patientes prises en charge vontjusqu’au terme de la reconstruction.

La position de l’aréole se fait à l’œil nu, mais pourparfaire cet emplacement, nous utilisons des mesures àpartir de points fixes que sont la clavicule, la ligne médiane,la ligne médio-axillaire et le sillon sous-mammaire (Fig. 1).La périphérie de l’aréole existante est soulignée au feutre,puis calqué et le calque est placé au mieux sur le seinreconstruit dans sa position idéale (Fig. 2).

La reconstruction de l’aréole est réalisée par tatouageunilatéral dans la plupart des cas si la teinte est facilementreproductible ou bilatéral dans le cas contraire (aréolesclaires). En cas de greffe de mamelon, le tatouage est faiten premier ; s’il s’agit d’un lambeau, le site du futurprélèvement est tatoué et un tatouage ultérieur seracomplété après fermeture cutanée afin de corriger la dis-torsion due au prélèvement.

s de la reconstruction.

Pour beaucoup d’auteurs, la greffe de l’hémimamelonopposé reste la technique de reconstruction du mamelon dechoix quand elle est possible [13,14]. Le prélèvement peut sefaire de plusieurs façons (hémisection, sommet, cunéiforme)(Figs. 3 et 4), l’aréole controlatérale est tatouée et la greffese fait après désépidermisation du site receveur (Fig. 5). Legreffon est fixé par quelques points séparés de fil nonrésorbable, noués sur des bourdonnets (Fig. 6).

Quand le mamelon controlatéral est trop petit, que lapatiente refuse qu’on y touche mais également en cas decancer du sein controlatéral traité, on utilise un lambeaudermograisseux à deux pointes asymétriques autofermant oulambeau « F ».

La technique consiste à prélever deux lambeaux dermo-graisseux qui resteront vascularisés par une base communecentrale et à les enrouler l’un sur l’autre. Pour cela, on

Figure 3 Prélèvement du mamelon controlatéral.

350 A.-D. Fitoussi et al.

Figure 4 Fermeture du site donneur.

Figure 5 Tatouage et desépidermisation du site receveur.

Figure 7 Dessin du lambeau « F ».

utilise quand cela est possible, les cicatrices existantes(Schéma 1, Fig. 7). Selon la taille du mamelon à reconstruireet la taille de l’aréole, les deux ailes qui peuvent être trèslégèrement asymétriques mesurent en moyenne : A = 15—

Figure 6 Fixation du greffon.

30 mm, B = 12—25 mm, C = 6—15 mm. La largeur du pédicule(D) doit être comprise entre 15 et 25 mm (Schéma 2).

Après tatouage de la zone définie, le prélèvement desdeux branches doit intéresser toute l’épaisseur du derme etla graisse sous-jacente, ce qui permet d’augmenter levolume mamelonnaire (Fig. 8). Ce volume est supérieurquand le derme est plus épais (notamment en cas de lambeaude grand dorsal), le résultat est alors plus stable [15]. Eneffet, il est habituel de constater une fonte progressive maismodérée du mamelon. C’est la raison pour laquelle il estnécessaire d’hypercorriger la reconstruction et de préleverun lambeau volontairement plus volumineux qui se stabili-sera dans le temps.

Les deux ailes sont décollées en respectant bien la based’implantation du pédicule. Elles sont alors croisées l’une surl’autre, la plus longue étant le plus souvent inférieure. Lesdeux modelages seront testés pour choisir le plus adapté(Fig. 9). Un nœud profond au fil fin non résorbable peut êtreplacé à la face interne du derme des deux ailes afin d’éviterl’invagination du mamelon. La zone de prélèvement estensuite refermée après avoir desépidermisé une petite zoneen regard du néomamelon afin d’assurer un lit dermique etlimiter la compression.

Figure 8 Tatouage et prélèvement du lambeau.

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Schéma 1 Tracé des incisions selon la cicatrice.

Schéma 2 Dessin des incisions du lambeau « F ».

Figure 10 Fermeture du site donneur.

La reconstruction du mamelon est alors terminée. Lecalque utilisé pour donner la forme de l’aréole est reposi-tionné, son contour est à nouveau tracé (Fig. 10). Uncomplément de tatouage dans les zones non tatouées dû àla distorsion qu’a entraîné le prélèvement est effectué(Fig. 11). Un pansement gras fenêtré épais est positionné

Figure 9 Fixation du lambeau.

autour du mamelon, puis un pansement gras non fenêtré estposé par-dessus le premier. Ces pansements sont répétéstous les deux jours et les fils retirés au quatorzième jour. Unpansement simple peut alors être effectué. La nécrose d’unedes deux ailes est exceptionnelle si la taille du pédiculenourricier est bien respectée. La « rançon » cicatricielle estlimitée à une cicatrice linéaire de 30—60 mm qui est tatouée.Cette cicatrice se ferme plus facilement que les incisionscirculaires en T, T inversé, S ou en H utilisées dans d’autrestechniques.

Figure 11 Résultat final.

352 A.-D. Fitoussi et al.

Figure 12 Tatouage de l’aréole.

Figure 13 Dessin du lambeau « Z ».

Schéma 3 Lambeau « Z ».

Figure 14 Incision du lambeau.

Lorsque les conditions locales ne permettent pas la réalisa-tion d’un lambeau « F », notamment en cas de peau de qualitémoyenne, nous utilisons un nouveau lambeau très fiableappelé lambeau « Z ». C’est un lambeau à deux branches dontchacune possède son propre pédicule (Schéma 3) améliorantla vascularisation et réduisant le risque de nécrose.Le positionnement de la future aréole est effectué de lamême façon que pour le lambeau « F », puis tatouée(Fig. 12). Le lambeau est dessiné, la largeur de chaque pédi-cule et la distance les séparant étant égales au diamètre dufutur mamelon (Fig. 13). Les deux branches sont levées enprenant l’épaisseur du derme comme au cours du lambeau« F », puis elles sont suturées en direct face-à-face sansenroulement ni plicature (Figs. 14—16). Leur épaisseur estégale à la moitié de celle du mamelon à reconstruire. Pour desraisons esthétiques, il est possible de réséquer la pointe dechaque branche afin de donner un aspect plus naturel aumamelon. Après fermeture du site, une nouvelle aréole estdessinée, puis tatouée (Figs. 17 et 18).

Ces techniques permettent très souvent, surtout dans lesreconstructions par prothèse, d’utiliser la cicatrice de mam-

Figure 15 Mise en évidence des deux lambeaux.

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Figure 16 Fermeture du site donneur.

Figure 17 Aspect après fermeture.

Figure 18 Résultat final.

Schéma 4 Lambeau « S ».

mectomie quelle que soit son orientation. En cas d’échec dereconstruction (mamelon trop petit ou trop plat), la mêmeintervention peut alors être de nouveau réalisée en utilisantla sclérose induite par la première intervention. Les résultatssont alors souvent meilleurs.

D’autres techniques de reconstruction font appel auxlambeaux cutanés, à des greffes de tissus ou les deux.

Le lambeau « S » est l’une des premières techniques delambeaux décrite [6,7] avec des variantes, reposant sur lemême principe [16,11] : deux lambeaux identiques opposéset suturés l’un à l’autre. Un « S » ou un « H » sont marquésdans un cercle (Schémas 4 et 5) avec la ligne centrale sur lacicatrice de mammectomie individualisant deux lambeauxidentiques opposés qui sont levés et suturés l’un à l’autre parleur base, puis leurs bords. La greffe cutanée est facultativeet nécessite alors une desépidermisation du site receveur. Latrophicité des lambeaux ainsi que leur projection sont sta-bles dans le temps.

Le lambeau Fishtail [9] est créé par l’enroulement dedeux lambeaux cutanés à pédicule inférieur dont la formeévoque une nageoire caudale de poisson (Fig. 19, Schéma 6).

Schéma 5 Lambeau « H ».

354 A.-D. Fitoussi et al.

Figure 19 Lambeau Fishtail.

Schéma 6 Lambeau Fishtail.

Figure 21 Lambeau Starflap.

Figure 22 Dessin du lambeau de Little.

Enfin Delay [15] utilise deux lambeaux autofermants depeau dorsale au cours de la RMI (Schéma 7) pour reconstruirele mamelon et l’aréole, associés à un tatouage : techniquerécente dont la stabilité à long terme semble cependantsatisfaisante.

Figure 20 Lambeau Starflap.

Des lambeaux à trois branches ont ensuite été développés(Starflap [4], Starflap modifié [3], « C—V » [17]). Proches dulambeau « F », ils donnent de bons résultats mais leursinconvénients majeurs reposent sur la présence d’un lam-beau supérieur fragile et une cicatrice en T qui expose à unrisque de retard de cicatrisation et de souffrance cutanée(Figs. 20 et 21, Schéma 8).

Figure 23 Levée du lambeau.

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Schéma 7 Lambeau de peau dorsale lors d’une RMI.

La greffe de peau totale décrite par Little [8] (ou Ska-teflap) consiste à prélever une pastille cutanée inguino—génito—crurale de la taille de la future aréole, associé à unlambeau dermique plicaturé du site receveur (futur mame-lon). Le site receveur est désépidermisé, donnant une basefiable au greffon. Le lambeau est dessiné puis levé aprèsexérèse cutanée partielle (Figs. 22—24). Le greffon estprélevé, puis positionné avec le mamelon en son centre etenfin suturé (Figs. 25—27). Cette technique est répandue enraison de sa bonne reproductibilité, elle ne nécessite pas detatouage mais un prélèvement à distance peu accepté. Les

Schéma 8 Lambeau « C—V ».

résultats à long terme sont peu stables, expliquant pourquoinous n’utilisons pas cette technique.

Parmi les techniques de greffe, on distingue la greffe depulpe d’orteil [1,2] prélevée au deuxième ou au quatrièmeorteil sous anesthésie locale selon un tracé autofermant(Fig. 28), puis greffée sur le site receveur. Malgré unedesquamation postopératoire, les résultats esthétiques sontsatisfaisants et le préjudice minime. Le prélèvement deconque d’oreille [12] se fait à la face postérieure du pavillonafin d’être invisible mais il est peu accepté et enfin, asso-ciées à une greffe de peau totale, les greffes de cartilage

Figure 24 Mamelon.

356 A.-D. Fitoussi et al.

Figure 25 Positionnement de la greffe.

Figure 26 Aspect avant fermeture.

Figure 28 Prélèvement de pulpe du quatrième orteil.

Figure 29 Deuxième temps après PAMectomie gauche avecsymétrisation et PAM. Résultat à trois mois.

d’oreille [10] ou costal [18] permettent d’augmenter laprojection du mamelon, mais le préjudice du prélèvementen limite l’acceptabilité et la diffusion.

Dans notre service, 90 % des patientes ayant eu unereconstruction mammaire vont jusqu’à la reconstruction

Figure 27 Lambeau de Little, résultat final.

de la PAM. La technique est simple, fiable et aisémentreproductible. Elle est toujours réalisable sous anesthésielocale et ne nécessite pas de prélèvement à distance quigêne souvent les patientes. En cas de mamelon très volumi-neux, une greffe est préconisée. Les lambeaux autofermants

Figure 30 Mammectomie prophylactique bilatérale avec RMIet PAM dans le même temps. Résultat à un an.

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Figure 31 PAMectomie droite par horizontale avec recons-truction de la PAM et symétrisation. Résultat à deux ans.

Figure 32 PAMectomie gauche par verticale avec reconstruc-tion de la PAM et symétrisation. Résultat à quatre ans.

ont l’avantage par rapport aux autres techniques de cica-triser rapidement avec une cicatrice linéaire, souvent dans lacicatrice de mammectomie et permettent d’obtenir un bonrésultat dont la stabilité dans le temps est satisfaisante(Figs. 29—32).

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