La rééducation orthophonique

Maladie de PARKINSON

Alain BIGOTTE

Comité des Vosges

08/03/2011

La rééducation orthophonique dans la maladie de Parkinson

Ce texte reprend les grandes lignes et des extraits d'une conférence du Dr M. Ziégler publiée dans Neurologie

Les troubles de la parole dans la maladie de Parkinson contribuent à l'isolement du patient. Ils sont souvent

précédés ou accompagnés de troubles de l'écriture de sorte que toute la communication du patient est limitée.

S'y ajoute la disparition de la mimique et de la gestuelle qui accompagnent le langage.

Après quelques années d'évolution, la présence d'une dysarthrie modérée est constante, en revanche, une

dysarthrie1 sévère ne touche qu'un nombre limité de patients. Chez quelques patients d'importants troubles de

la parole s'installent très tôt. Ainsi lorsqu'une dysarthrie sévère est présente, elle est rarement isolée, car il

s'agit de patients âgés, ayant une maladie évoluée, présentant souvent des troubles de la déglutition, une

autonomie réduite et un lourd handicap. Chez ces patients, l'hyper salivation, les difficultés respiratoires, les

troubles de la posture et de la statique rachidienne (cyphose2, antécolis3) accentuent d'autant les difficultés

d'élocution.

La fréquence des troubles de la parole est mal connue. Certaines études parlent d'une incidence légère pour 2/3

des patients mais sévère pour 1/3.

Dysarthrie et aprosodie

Les principales anomalies constatées dans les troubles de la parole au cours de la maladie de Parkinson sont : une

aprosodie, un défaut d'articulation portant sur les consonnes et une diminution de la qualité de la voix.

Cette dysarthrie4 consiste en une incoordination motrice des organes phonateurs avec dysmétrie5 liées à

l'atteinte extra-pyramidale6 d'où une dysfluence sous la forme d'un bredouillement avec démarrage difficile, et

variations de débit. Les trois fonctions principales de la phonation sont touchées à savoir : la respiration, la

vibration et l'articulation.

Les troubles de la voix atteignent ses trois caractéristiques acoustiques : la hauteur, l'intensité et le timbre.

La hauteur de la voix est perturbée rendant la voix monotone, caractéristique, avec une tendance à

augmenter la hauteur de l'émission sonore et un caractère aigu par hypertonie de certains muscles

(thyro-aryténoïdien).

L'intensité s'affaiblit pouvant aller jusqu'au chuchotement, rendant la voix pratiquement inaudible.

Cette baisse de l'intensité peut s'installer d'emblée ou seulement à la fin des phrases.

Le timbre est souvent sourd, voilé et couvert, tantôt comme soufflé, parfois nasillard.

Le rythme et le débit sont altérés. Le démarrage de la parole est hésitant avec répétition d'une syllabe suivie

parfois d'un blocage. Il peut s'y ajouter une palilalie, une tachylalie. L'articulation est entravée par l'akinésie et

la rigidité des muscles des lèvres et de la langue avec défaut de coordination entre l'émission sonore et

l'articulation.

1 Trouble de l'élocution lié à une atteinte neurologique

2 Courbure marquée de la colonne vertébrale qui provoque une déformation du dos

3 Projection de la tête vers l’avant

4 Trouble de l’élocution lié à une atteinte neurologique des systèmes moteurs

5 Exécution des mouvements sans mesure dans le temps et dans l'espace

6 Système qui contrôle en parties les mouvements volontaires compexles.

Au niveau de la mâchoire l'articulation se réduit et la différenciation entre les voyelles et les consonnes se fait

mal. Le patient a tendance à sonoriser seulement les consonnes. La durée des silences entre les mots se

raccourcit, les organes de la phonation sont limités par l'akinésie, le voile du palais peu mobile provoque souvent

une fuite nasale avec un nasonnement.

Rééducation

La rééducation orthophonique des troubles de la parole est d'abord fondée sur une incitation motrice volontaire

qui suppléée les automatismes défaillants. Ce contrôle volontaire, souvent rapidement efficace, entraîne des

modifications durables du comportement. Le deuxième outil utilise la pratique de la relaxation avec contrôle des

adaptations posturales.

Ces différents exercices demandent la participation du patient qui doit continuer sa rééducation en dehors des

séances. Il doit donc être volontaire et soutenu par son entourage. Les techniques abordées sont celles de la

maîtrise musculaire et de la décontraction, l'entraînement à la verticalité, la mimique et l'expression faciale qui

accompagnent le discours. L'apprentissage du contrôle respiratoire et du souffle phonatoire avec éducation de

l'antagonisme diaphragme/muscles abdominaux permettent d'obtenir une pression mesurée et économique du

flux d'air. À chaque séance des exercices vocaux et articulatoires seront effectués, en particulier voix

projetée et voix chantée. Il est essentiel d'informer l'entourage du patient sur l'utilité de ces exercices car

l'aspect psychologique, l'éducation et la participation de l'entourage proche sont des facteurs très importants.

Chaque patient présente une altération de la voix qui lui est propre et il est nécessaire d'adapter la rééducation

en fonction de ses troubles et de ses attentes. La rééducation orthophonique permet souvent d'obtenir un

bénéfice immédiat grâce à l'incitation motrice volontaire avec au moins une amélioration de l'intelligibilité.

Les techniques dites « classiques »

La relaxation est réalisée en position couchée : elle permet d'obtenir une détente musculaire et une respiration

plus adaptée. Le patient la pratique tous les jours à heure régulière. Elle est reprise au début de chaque séance.

Des exercices de contrôle de la respiration sont effectués en position assise sur une chaise, devant une glace,

afin de pouvoir contrôler l'attitude et la posture.

La respiration permet d'acquérir un contrôle respiratoire et de récupérer des automatismes par une aspiration

profonde et une expiration prolongée et contrôlée (soupir). La motricité bucco-faciale, les exercices de la face

des lèvres et de la langue améliorent l'intelligibilité.

Les praxies : les praxies labiales ont pour objectif de rétablir la motricité volontaire en s'exerçant à partir de

mouvements élémentaires. Exercices contre résistance avec un abaisse-langue. Exercices reproduisant des

gestes divers : se brosser les dents, gonfler un ballon, souffler une bougie, des mimiques : faire la moue, claquer

la langue. Exercices de verticalité : il s'agit d'exercices de redressement indispensable pour corriger la

verticalité, la posture en luttant contre la cyphose rachidienne. Exercices vocaux : chaque émission est

précédée d'un élan respiratoire adaptée à ce qui doit être produit. À un exercice vocal proposé en rééducation

doit correspondre parallèlement un exercice de relaxation, de technique du souffle, de la posture. Modulation

de tons : ces exercices rendent la voix plus expressive il faut insister sur l'élan inspiratoire avant chaque

émission qui doit se traduire par la mise en jeu des muscles abdominaux.

Les textes projetés : ces exercices sont la finalité des exercices précédents fait à partir de lecture indirecte.

Aprosodie et mimiques : une fois les mécanismes de l'émission vocale intégrée, des exercices plus proches des

situations quotidiennes sont abordés : répétition d'une phrase émise sur plusieurs tons (interrogatif, neutre,

affirmatif) puis répétition d'après des images avec commentaires accompagnées de l'expression faciale et des

gestes adaptés au contenu. Le chant permet de restituer la mélodie de la parole.

La méthode de Lee-Silverman

Cette méthode, utilisée aux États-Unis du fait de sa simplicité et de son efficacité repose sur la rééducation de

la voix et son intensité par opposition aux méthodes traditionnelles utilisée en France qui s'attachent surtout au

débit et à l'articulation de la parole. Il s'agit essentiellement d'une rééducation vocale. Cette rééducation est

intensive pendant un mois et si au terme d'un mois elle ne s'est pas avérée efficace, elle n'est plus remboursée.

Elle a pour but de lutter contre la diminution du volume vocal en s'efforçant d'augmenter la pression sous-

glottique, en améliorant l'efficacité glottique et la stabilité de l'émission vocale. Le patient doit apprendre à

parler fort, à se concentrer sur l'effort volontaire et sur l'intensité de sa voix. En position assise, le buste bien

droit, le patient émet un « a » aussi longtemps et aussi fort que possible, bouche bien ouverte, dix à douze fois

de suite en augmentant l'effort progressivement. Le patient apprend à s'évaluer lui-même sur un

enregistrement. Les exercices sont pratiqués chaque jour. Le traitement est progressif : la première semaine le

patient ne répète que des mots, la deuxième semaine, des phrases, avec lecture à voix haute, la troisième

semaine, lecture et conversation simple, la quatrième semaine, conversation plus élaborée.

L'efficacité de la rééducation orthophonique a été peu évaluée. Une étude portant sur 36 patients ayant des

troubles de la parole, rééduqués à domicile 2 à 3 fois par semaine par un orthophoniste a montré que ces

patients ont connu une amélioration significative de l'aprosodie et de l'intelligibilité qui s'est maintenue pendant

trois mois. D'autres études montrent également une amélioration mais elles portent sur de petits nombres de

patients. Une étude a comparé l'effet de deux types de rééducation de troubles de la parole chez 45 patients :

pour un groupe de patients par une méthode fondée sur la respiration et pour l'autre groupe par la méthode de

Lee Silverman, à raison de quatre séances par semaine pendant un mois. Cette étude montre une plus grande

efficacité de la méthode de Lee Silverman. Ces mêmes auteurs comparent les deux méthodes à plus long terme

(12 mois) et concluent aux mêmes résultats.

La rééducation des troubles de la parole est peu prescrite au début de la maladie. Elle se justifie plus tard

lorsque le patient ou l'entourage sont gênés par une perte de l'intelligibilité de la voix. Les séances de

rééducation orthophonique se font au rythme de 2 séances par semaine au début, puis elles sont espacées, avec

des interruptions d'un à deux mois et des exercices donnés au patient qu'il peut effectuer à domicile. Les

meilleurs résultats sont observés chez les patients très motivés, exempts de troubles cognitifs, qui acceptent

de poursuivre les exercices par eux-mêmes. (Ulm 1995).

En cas de fluctuations d'efficacité, les séances d'orthophonie s'effectuent de préférence en période

d'efficacité du traitement (période ON). En période OFF, le travail sera dirigé vers la relaxation et les

massages.

LA RÉÉDUCATION DES TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

Les troubles de la déglutition sont une complication tardive dans l'évolution de la maladie de Parkinson. la

prévalence est très élevée (autour de 80 %), et ce, même au début de la maladie. Si la prévalence est étudiée

selon les plaintes du patient, le pourcentage diminue considérablement, d'autant que certains patients ne

signalent pas de difficultés de déglutition alors que la gêne existe. Ces troubles ont un retentissement sur la

qualité de vie des patients, la nutrition et sont souvent une cause de décès.

Le mécanisme de ces troubles de la déglutition demeure complexe. Les différents temps de la déglutition sont

touchés. Une des anomalies les plus constantes est un défaut de coordination entre le temps bucco-facial

(mastication) et le temps pharyngo-laryngé (propulsion du bol alimentaire). L'akinésie, l'hypertonie mais aussi

des troubles dystoniques s'intriquent pour expliquer ces troubles de la déglutition. L'effet immédiat d'une prise

de L-Dopa ne donne pas de résultats homogènes, certains patients étant très nettement améliorés après la

prise de L-Dopa, d'autres patients inchangés et d'autres en revanche aggravés (dystonie neuro-faciale)

L'examen clinique repose sur l'observation de la déglutition en utilisant différents types d'aliments et permet

de préciser si le trouble prédomine sur la bouche, la langue, le pharynx ou le larynx et oriente la rééducation. On

évalue les troubles vocaux ou respiratoires associés, l'état dentaire, une éventuelle dénutrition et les troubles

posturaux. Un examen conjoint ORL et neurologique permet de mieux comprendre la place de l'akinésie et des

mouvements anormaux dans la genèse des troubles de la déglutition.

L'évaluation des troubles de la déglutition est le premier temps de la prise en charge

Les patients ayant généralement tendance à ne pas s'en plaindre spontanément. Ces troubles peuvent se

traduire par des signes indirects : une restriction de l'alimentation, une toux systématique lors des repas, des

accès fébriles inexpliqués, un amaigrissement.

Rééducation des troubles de la déglutition par l'orthophoniste

Le premier rôle de l'orthophoniste consiste à éduquer le patient et son entourage. Il donne des consignes

d'adaptation de l'environnement : le positionnement adéquat du patient lors des repas, le choix d'ustensiles

adaptés, les horaires de repas qui doivent coïncider avec les périodes d'amélioration clinique (période ON),

l'importance des facteurs émotionnels. La prise de conscience du trouble et la compréhension de son mécanisme

est une première approche qui cherche à affiner « le schéma corporel de cette zone pour mieux en améliorer le

contrôle ». L'entretien de la musculature faciale et cervicale est accompagné de l'incitation motrice qui favorise

les automatismes.

La relaxation permet de réduire l'hypertonie, d'apprendre au patient à se mettre dans une bonne position, le

buste bien droit, les jambes bien calées, les pieds à plat sur le sol.

La rééducation des gestes pour porter les aliments à la bouche favorise la synchronisation ouverture de

bouche/prise d'aliment. Cet enchainement moteur prépare la déglutition, il faut donc assurer l'entretien des

amplitudes articulaires des épaules, des coudes et des poignets. Ce travail est réalisé en coopération avec le

kinésithérapeute. Des manœuvres spécifiques de déglutition peuvent être apprises au patient. Elles ne sont pas

proposées systématiquement car elles sont complexes à réaliser et nécessitent une collaboration entière du

patient et de son entourage. La déglutition sous-glottique permet une protection volontaire des voies aériennes

en utilisant l'apnée. Il faut retenir son souffle avant de commencer à avaler (inspiration préalable) de le

maintenir durant toute l'exécution pour éviter tout risque d'aspiration, puis de tousser pour chasser

d'éventuels résidus alimentaires. La manœuvre de Mendhelson (manœuvre de vidange pharyngée) permet

d'augmenter la durée et la largeur de l'ouverture du sphincter cricopharyngien. Après la déglutition, il faut

maintenir le larynx en position haute pour la déglutition successive. Préalablement il faut faire sentir au patient

l'ascension laryngée lors de la déglutition de salive.

Organisation des séances

La rééducation des troubles de la déglutition est prescrite après avoir évalué la demande du patient, les

possibilités de l'entourage et la situation présente. Certains patients, avec ou sans l'aide de leur entourage,

parviennent parfois à bien s'adapter à leurs difficultés, en utilisant leur moyens, qu'ils ont découvert eux-

mêmes. Dans ce cas une prise en charge trop structurée peut être plus préjudiciable que de simples conseils.

Les séances de rééducation orthophonique se font au rythme de 2 séances par semaine au début, puis elles sont

espacées, avec des interruptions d'1 à 2 mois et des exercices donnés au patient qu'il peut effectuer à domicile.

L'alimentation doit être adaptée. La consistance, la texture et le contenu de l'alimentation sont revus en

fonction du mécanisme des troubles (alimentation mixée, suppression de certains aliments, épaississement des

liquides). On veille à la présentation agréable des aliments. La quantité et le fractionnement des repas sont

calculés de façon à diminuer le temps des repas, la fatigue et la lassitude. Des compléments alimentaires sont

éventuellement ajoutés. L'intervention d'une diététicienne peut être nécessaire.

LA RÉÉDUCATION DES TROUBLES DE L'ÉCRITURE

La micrographie est un signe presque constant dans la maladie de Parkinson, il en est même souvent le premier

signe qui alerte le patient. La gêne engendrée par les troubles de l'écriture varie d'un sujet à l'autre du fait de

la profession ou des activités. Moins utilisée que le langage oral, la lecture ou le calcul, l'écriture est

irremplaçable car elle ne peut être substituée par l'usage du clavier ou la parole. Elle a un important

retentissement psychologique car elle interrompt le lien privilégié entre la pensée et l'écriture, et le prive d'une

identité.

Évaluation des troubles de l'écriture

On observe la position du patient, son installation, sa posture, l'existence d'une dystonie, de contractures et la

tenue du stylo. L'écriture est évaluée en faisant écrire sur une feuille de papier, quelques lignes, une série de

chiffres, des dessins, une écriture majuscule puis au tableau, en position debout. La micrographie est analysée

en écriture spontanée, en écriture automatique et en copie. Les lettres les plus touchées sont les lettres à

boucles qui nécessitent une certaine amplitude verticale, on observe souvent, à l'inverse, des lettres dont

l'exécution est plus aisée et qui facilitent le graphisme comme les « m » et les « n ».

La rééducation

Le principe général consiste à renforcer l'acte volontaire pour tenter de suppléer les automatismes. Le premier

temps de la rééducation s'efforce de redonner aux membres supérieurs l'amplitude des mouvements de

l'épaule, du coude, du poignet de la main. Ensuite vient la rééducation du graphisme.

Rééducation des membres supérieurs

Elle cherche à obtenir la détente musculaire et la prise de conscience du travail effectué par l'épaule et le bras

au cours de l'écriture. Par une progression pictographique on demande au patient d'exécuter des tracés pour lui

faire prendre conscience de son trouble et mieux contrôler la rotation de l'épaule et les déplacements latéraux

du bras au cours de l'écriture.

La rééducation de l'écriture et du graphisme

Cette rééducation a pour objectif la maîtrise du tracé et de ses composantes graphiques. Il est inutile de faire

des pages d'écriture, il faut au contraire travailler dans l'espace, les enchaînements et l'organisation des mots

et des lettres. Le premier travail porte sur les lettres à boucle en choisissant des caractères liés de façon à ne

pas avoir à réajuster le geste à chaque lever du crayon. Les lettres à boucle, placées en initiale, donnent l'élan

et facilitent l'enchaînement des lettres suivantes, luttant ainsi contre la difficulté au démarrage et l'akinésie.

Le patient apprend en même temps à se représenter mentalement le mot avant de l'écrire, à anticiper les

difficultés et à s'aider de la présence des lettres, pour lui, « facilitatrices ». Parallèlement à cette rééducation,

l'apprentissage de la manipulation du clavier informatique est poursuivie.

Organisation des séances

La prise en charge doit être courte. Cinq séances sont nécessaires pour la rééducation du membre supérieur et

de la posture. Dix à quinze séances sont nécessaires pour l'étape graphique. Le patient doit continuer à faire ses

exercices et à s'entretenir entre les séances pour poursuivre seul par la suite. Au cours des séances l'initiation

où l'entretien des arts graphiques, peinture, dessin ou calligraphie permettent de faire un relais à la

rééducation et faciliteront l'entretien ultérieur par le patient lui-même.

Troubles cognitifs

Les patients atteints de Maladie de Parkinson présentent des troubles cognitifs comparables aux troubles

observés consécutivement aux lésions frontales: fonctions exécutives et mémoire. Le trail-making7 est

l'épreuve la plus couramment employée pour tester les fonctions exécutives.

Les performances à la partie B du trail-making sont fortement corrélées aux scores globaux de frontalité, aux

épreuves testant la planification et la séquentialisation, à la gravité de la maladie. L'état thymique n'influence

pas les performances.

Les parkinsoniens chutent principalement au trail-making B en raison d'un déficit de planification et de

séquentialisation. La gravité de la maladie influence également les performances.

La mémoire de travail et la mémoire antérograde peuvent être touchées et des tests comme la BEM144 et un

comptage à rebours (par exemple comme dans le MMS) mettent en évidence les troubles.

7 Test des tracés. Aide pour diagnostic médical