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ournal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 154—160

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

a résection iléocæcale pour maladie de Crohn.tude comparative : abord cœlio-assisté versus abordlassique�

aparoscopic-assisted versus conventional ileocolectomy for primary Crohn’sisease: Results of comparative study

A. Maknia,∗, F. Chebbia, R. Ksantini a, F. Fétiricha,H. Bediouia, M. Jouini a, M. Kacema, N. Ben Mamib,A. Filali c, Z. Ben Saftaa

a Service de chirurgie générale « A », faculté de médecine de Tunis, université de Tunis ElManar, hôpital La Rabta, 15, rue Djebel Akhdhar, Jabbari 1007, Tunis, Tunisie

b Service de gastro-entérologie « B », hôpital La Rabta, Tunis, Tunisiec Service de gastro-entérologie « A », hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie

Disponible sur Internet le 4 avril 2013

MOTS CLÉSRésectioniléocæcale ;Laparoscopie ;Laparotomie ;Maladie de Crohn ;Récidive

RésuméIntroduction. — L’approche laparoscopique est devenue le gold standard dans le traitementchirurgical de la maladie de Crohn. Le but de cette étude est de comparer les deux voiesd’abord : cœlio-assistée et classique pour la réalisation de la résection iléocæcale pour maladiede Crohn.Matériel et méthodes. — De 1998 à 2010, nous avons mené une étude rétrospective, compara-tive et non randomisée d’une base de données recueillie de facon prospective. Cent vingt-neufpatients ont été divisés en deux groupes : le groupe « cœlio-assisté » (groupe L ; n = 64) et legroupe « classique » (groupe C ; n = 65). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes ence qui concerne les caractéristiques préopératoires des patients. La morbidité postopératoirea été évaluée en se basant sur la classification de Clavien et Dindo.Résultats. — Cent dix-sept patients (90,7 %) avaient des suites opératoires simples. Au moinsune complication était présente en postopératoire chez 12 patients : quatre (3,1 %) étaientde grade I, six (4,7 %) de grade II et deux (1,6 %) de grade III. La mortalité était nulle(grade V). Le temps opératoire était plus long dans le groupe L par rapport au groupeC (p < 0,001). La reprise de la fonction intestinale était plus rapide dans le groupe L entermes de reprise du transit (p = 0018) et de reprise d’une alimentation normale (p = 0,06).La durée moyenne du séjour était significativement plus courte dans le groupe L (p = 0,001).Le suivi moyen était de 26 mois dans le groupe L versus 34 mois dans le groupe C (p = 0,06).

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2012.10.006.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence francaise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,n utilisant le DOI ci-dessus.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : aminmakni@msn.com (A. Makni).

878-786X/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2012.06.008

La résection iléocæcale pour maladie de Crohn 155

Au cours du suivi, six patients avaient présenté une occlusion intestinale aiguë sur bride dans legroupe C qui était similaire par rapport au groupe L (3 patients) (p = 0,25). Pendant la périodede suivi, il n’y avait eu aucune récidive de la maladie de Crohn dans le groupe L alors que11 patients (16,9 %) avaient développé une récidive dans le groupe C (p = 0,001).Conclusion. — L’abord cœlio-assisté de la résection iléocæcale faite pour maladie de Crohn estsûr et efficace dans la plupart des cas et permet d’assurer une réhabilitation précoce.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSIleocolectomy;Laparoscopy;Open laparotomy;

SummaryIntroduction. — The laparoscopic approach is becoming the gold standard in the surgical treat-ment of primary Crohn’s disease. The aim of this study was to compare laparoscopic-assistedand open ileocolic resection for primary Crohn’s disease.

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Crohn’s disease;Recurrence

Methods. — We conducted

pective database from 1998laparoscopic-assisted groupwere no differences betweComplications were gradedResults. — One hundred and(9.3%) with complications,

Grade III. There were no poL compared to Group C (Ppic group in terms of return(P = 0.06). The mean length

The mean follow-up was 26follow-up, six patients prestistically different from Grobeen no recurrences of Crohdeveloped a recurrence in tConclusion. — Laparoscopicileum and/or cecum is safdisease should be considere© 2012 Elsevier Masson SAS

Introduction

En dépit des progrès des traitements médicaux, la prise

en charge chirurgicale reste souvent nécessaire chez lespatients porteurs de la maladie de Crohn (MC). Dans cettepopulation, le risque de recours à la chirurgie à un momentou à un autre atteindrait 82 % [1]. La résection iléocæcale(RIC) est le geste le plus couramment pratiqué dans le trai-tement de la MC [2]. L’approche cœlio-assistée est devenuele gold standard dans le traitement chirurgical de la MC[2—6]. Cette étude avait pour objectif d’analyser les résul-tats périopératoires à court terme, ainsi que les résultats àlong terme, de la chirurgie laparoscopique et de la chirurgieouverte chez une série consécutive de patients présentantune MC iléocolique.

Matériels et méthodes

Collecte des données

Nous avons réalisé une étude rétrospective de tous lespatients qui ont subi une RIC pour MC dans notre serviceentre janvier 1998 et décembre 2010. Nous avons exclu del’étude les patients ayant des antécédents chirurgicaux pourMC ou opérés en urgence (hémorragie active, péritonite,occlusion intestinale aiguë). Nous avons également exclules patients qui avaient eu antérieurement une laparotomie

n-randomized, comparative, retrospective analysis of a pros-010. The remaining 129 patients were divided into two groups:up L; n = 64) and conventional group (Group C; n = 65). Theree two groups as regards preoperative patient characteristics.rding to the Clavien-Dindo classification.nteen (90.7%) patients had no complications. Out of 12 patients(3.1%) had Grade I, six (4.7%) had Grade II and two (1,6%) haderative deaths (Grade V). Operating time was longer in Group01). Bowel function returned more quickly in the laparosco-owel movements (P = 0.018) and resumption of a regular diety was significantly shorter in the laparoscopic group (P = 0.001).ths in Group L versus 34 months in Group C (P = 0.06). During

d with small bowel obstruction in Group C, which was not sta- (3 patients) (P = 0.25). During the follow-up period, there haveisease in the laparoscopic group while 11 patients (16.9%) haveonventional group (P = 0.001).ted ileocolectomy for primary Crohn’s disease of the terminal

d successful in most cases. Laparoscopic surgery for Crohn’s the preferred operative approach for primary resections.rights reserved.

médiane ou une résection sans anastomose ou qui présen-taient des localisations intestinales multiples. Dans notrecentre chirurgical, nous avons constitué une base de don-

nées prospective de tous les patients ayant bénéficié d’uneRIC. Pendant la première période, de 1998 à décembre 2003,nous avons réalisé dans presque tous les cas des RIC par lapa-rotomie classique (groupe C). Mais de janvier 2004 à 2010,nous n’avons réalisé que des RIC laparoscopiques (groupe L).Tous les critères d’exclusion choisis pour la présente étudevisaient à améliorer la comparabilité des deux groupes.La présence d’une fistule, d’un phlegmon ou d’un abcèsne constituait pas une contre-indication absolue à la lapa-roscopie ou à la réalisation d’une anastomose iléocoliquepratiquée en un temps. Nous avons testé en premier lieu lacomparabilité des caractéristiques préopératoires et opéra-toires des patients des deux groupes. Nous avons ensuitecomparé les résultats postopératoires des deux groupes,constituant le critère d’évaluation principal de l’étude.Nous avons subdivisé ces résultats en deux catégories :• résultats postopératoires à court terme : nous avons consi-

gné la durée de l’analgésie postopératoire, la reprisedes gaz et des selles après chirurgie, le taux demortalité postopératoire, l’incidence des complicationsintra-abdominales postopératoires, uniques ou multiples(en particulier les déhiscences anastomotiques et lesinfections de la plaie) diagnostiquées en période postopé-ratoire (durée totale d’hospitalisation et 30 jours après lasortie en cas d’hospitalisation inférieure à un mois). Le

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56

séjour postopératoire était la durée entre la chirurgie etla sortie de l’hôpital ;résultats à long terme : au cours du suivi, nous avons consi-gné l’incidence des occlusions du grêle, des hernies deséventrations et des récidives chirurgicales de MC (quenous avons définie comme étant la survenue d’une réci-dive qui impose une résection chirurgicale itérative). Ledélai de la récidive chirurgicale de MC était égal à la durée(en mois) entre la première et la seconde interventionpour MC.

valuation préopératoire

ous les patients ont eu une évaluation préopératoire asso-iant examen TDM, transit du grêle, lavement baryté oundoscopie si cela était jugé nécessaire. En présence d’unbcès ou d’un phlegmon, une antibiothérapie à large spectretait administrée par voie intraveineuse pendant cinq joursssociée en cas de besoin à un drainage réalisé par voieercutanée avant la chirurgie afin de stériliser le champspératoire.

echnique opératoire

ous les patients ont recu une antibioprophylaxie périopé-atoire administrée par voie intraveineuse au moment de’induction anesthésique. Tous les chirurgiens connaissaientes deux techniques de résection chirurgicale étudiées :bord laparoscopique et abord ouvert.

Technique laparoscopique : les patients sont installés enrench position. La technique utilise quatre trocarts (trans-mbilical : 10 mm ; fosse iliaque droite : 5 mm ; fosse iliaqueauche : 5 mm ; sus-pubien : 10 mm). Le chirurgien se placentre les membres inférieurs du patient, ciseaux cœlio-copiques monopolaires dans la main droite ; l’optique estlacé en position sus-pubienne. L’aide se place du côtéauche du patient et manipule le cæcum à l’aide d’unétracteur. Le patient est installé en position de Trendelen-urg, avec un roulis gauche. Le positionnement de l’optiqueans le trocart sus-pubien offre un jour excellent sur learrefour iléocæcal qui sera mobilisé menée de gauche à

roite. La mobilisation de l’iléon terminal est réalisée enremier, moyennant une ouverture du mésentère, suivie’un décollement du côlon droit. Cela permet une visua-isation optimale de l’uretère droit et du duodénum et il’est pas jugé nécessaire de mettre en place un stent uré-éral. Après mobilisation complète du côlon droit, l’iléonistal et le cæcum sont extériorisés au travers d’une inci-ion transversale de 4 à 6 cm au niveau du flanc droit. Lesigatures vasculaires, la section intestinale et l’anastomoseléocolique sont réalisées en extracorporel. Tout élargis-ement de l’incision d’extraction prévue en préopératoirest considéré comme une conversion en chirurgie ouverte.e drainage de la cavité abdominale est systématique,vec mise en place d’un drain de type Redon® derrière’anastomose iléocolique.

Technique ouverte : le côlon droit est mobilisé par unencision médiane. L’anastomose iléocolique est réaliséeprès section vasculaire et section intestinale. L’étendue dea résection intestinale est déterminée par l’atteinte macro-copique de l’intestin.

uivi postopératoire

ne couverture thromboprophylaxique par héparine deas poids moléculaire était prescrite pendant 21 jours.

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MLoqLm(hdm

A. Makni et al.

a reprise de l’alimentation orale était permise après leetour de la fonction intestinale et la sortie était autori-ée dès que possible. En cas de déhiscence anastomotique,n traitement conservateur de première intention de lauite anastomotique était de mise quand il était réalisable,ssociant nutrition parentérale totale, antibiothérapie etaintien du drainage mis en place en intraopératoire avec

i nécessaire, un drainage complémentaire par voie per-utanée. L’évolution clinique était consignée pour chaqueatient et les complications étaient répertoriées selon lalassification de Clavien et Dindo [7].

nalyses statistiques

outes les données sont exprimées en moyennes (avec écart-ype [ET]) et/ou en valeurs médianes (avec extrêmes). Lesonnées ont été analysées avec le logiciel de statistiquesPSS 9.00 pour Windows. Nous avons utilisé le test U deann-Whitney et le test du Chi2 (test exact de Fisher pour lesetits échantillons) pour comparer les groupes, et le test-te Student pour analyser les données quantitatives de dis-ribution normale. Le seuil de signification statistique était

< 0,05. Nous avons estimé les taux de survie et de réci-ive par la méthode de Kaplan-Meier. Nous avons comparées courbes de récidive estimées des deux groupes avec desests du Logrank.

omparabilité des groupes

ntre janvier 1998 et décembre 2010, une série continue de26 patients a bénéficié d’une chirurgie pour MC dans notreervice. Parmi ces patients, 184 ont eu une RIC. Seuls 129 dees patients ont été retenus pour la présente étude. Parmies patients qui ont bénéficié d’une RIC, 64 appartenaientu groupe L et 65 au groupe C (Fig. 1).

Nous n’avons constaté aucune différence statistiqueignificative entre les caractéristiques préopératoires desatients des deux groupes (Tableau 1).

onnées démographiques, comorbidités et

ntécédents de chirurgie abdominale’âge moyen de la cohorte totale des patients (n = 129)tait de 30,9 ans (ET : 10,9 ans). L’âge moyen dans cha-un des deux groupes était de 31 ans (ET : 9,9 ans) dans leroupe L et 31 ans (ET : 11,8 ans) dans le groupe C (p = 0,9 :S). Les deux groupes comprenaient approximativement leême nombre d’hommes et de femmes (p = 0,92). Il n’y

vait pas de différence concernant l’incidence des comor-idités et les antécédents de chirurgie abdominale entrees deux groupes : diabète mellitus (1,5 % [groupe L], 1,6 %groupe C], p = 0,74 : NS) et antécédents de chirurgie abdo-inale (sauf laparotomie médiane) (23,4 % [groupe L], 26,2 %

groupe C], p = 0,72 : NS).

aladies et indicationsa durée de la MC, entre la date du diagnostic et la premièrepération, était plus longue dans le groupe laparoscopieue dans le groupe classique (27 mois vs 18 mois, p = 0,17).es paramètres nutritionnels au moment de l’opération,esurés par l’hémoglobine (p = 0,12) et la sérum-albumine

p = 0,26), étaient équivalents dans les deux groupes. Dix-uit patients du groupe laparoscopie (28,1 %) et 21 patientsu groupe classique (32,3 %) étaient sous corticostéroïdes auoment de l’opération (p = 0,6).

La résection iléocæcale pour maladie de Crohn 157

Chirurgie pour maladie de Crohn

(n = 226)

Résection Iléo-cæcale pour maladie

de Crohn

(n = 184)

Patients exclus (n = 42)

Crohn colique (n = 24)

Crohn jéjuno-iléal (n = 10)

Crohn appendiculaire (n = 7)

Crohn duodénal (n = 1)

Groupe « classique »

(n = 112)

Groupe « cœlio-assisté »

(n = 72)

Groupe chirurgie

laparoscopique

(n = 64)

Groupe

chirurgie ouverte

(n = 65)

Patients exclus (n = 8)

Opérés en urgence (n = 2)

Laparotomie médiane

antérieure (n = 1)

Localisations multiples (n = 3)

Résection avec stomie (n = 2)

Patients exclus (n = 47)

Opérés en urgence (n = 13)

Laparotomie médiane

antérieure (n = 13)

Localisations multiples (n = 6)

Résection avec stomie (n = 15)

Figure 1. Répartition des patients inclus dans l’étude.

Tableau 1 Comparabilité des groupes : caractéristiques préopératoires.

Laparoscopie Laparotomie ouverte p Odds ratio (IC)

n = 64 49,6 (%)

Sexe (H/F) 1,20

Âge (années) ± ET 31 ± 9,9

Âge au diagnostic 29 ± 10

Durée de la maladie (mois) 27 ± 50

Tabagisme 16 25

Diabète mellitus 1 1,5

Hémoglobine (g/dl) 12 ± 1,9

Sérum-albumine (U/L) 32 ± 4,1

Antécédents de chirurgie abdominale 15 23,4

Masse abdominale 17 26,6

Abcès intra-abdominal 21 32,8

Corticostéroïdes 18 28,1

Traitement IS 5 7,8

Type de lésionSténose 62 96,9

Fistule 42 65,6

Manifestations E-D 10 15,6

Lésions AP 12 18,8

IS : immunosuppresseur ; E-D : extradigestives ; AP : anopérinéales ; ET

a Test exact de Fisher.

n = 65 50,3 (%)

1,16 0,92 1,03 (0,51—2,06)31 ± 11,8 0,9029 ± 11,7 0,7418 ± 20 0,1720 30,7 0,46 0,75 (0,34—1,62)1 1,6 0,74a 1,01 (0,06—16,5)11 ± 2,1 0,1231 ± 5,5 0,2617 26,2 0,72 1,15 (0,52—2,57)21 32,3 0,47 0,75 (0,35—1,62)24 36,9 0,62 0,83 (0,40—1,72)21 32,3 0,60 0,82 (0,38—1,74)2 3,1 0,21a 2,66 (0,49—14,2)

63 96,9 0,68a 0,98 (0,13—7,2)42 64,6 0,90 1,04 (0,50—2,15)11 16,9 0,84 0,90 (0,35—2,31)12 18,5 0,96 1,01 (0,42—2,47)

: écart-type ; IC : intervalle de confiance à 95 %.

1

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n =

166

586

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58

Tableau 2 Comparabilité des groupes : caractéristiques o

Laparoscopie

n = 64 49,6 (%)

Fistule digestiveInterne 9 14,1

Externe 2 3,1

Scléro-lipomatose 60 93,8

Opérations complémentaires 3 4,7

Anastomose iléocoliqueLatéro-latérale 7 10,9

Termino-latérale 57 89,1

Transfusion peropératoire 4 6,3

Temps opératoire (minutes) 158 ± 37

Résection R0 57 89,1

Résection R0 : résection avec marge saine ; IC : intervalle de confia Test exact de Fisher.

ésultats

aramètres opératoires

e temps opératoire moyen était de 158 minutes danse groupe L (ET : 37 minutes) et de 130 minutes dans leroupe C (ET : 26 minutes) (p < 0,001). Trois patients (4,7 %)u groupe L et six patients (9,2 %) du groupe C ont bénéficié’une opération complémentaire, toutefois cette différence’avait pas de signification statistique (p = 0,25). La trans-usion opératoire de plus de deux unités de concentré delobules rouges a été nécessaire dans 6,3 % des cas duroupe L et dans 12,3 % des cas du groupe C (p = 0,23 : NS).ous n’avons constaté aucune différence statistique signi-cative entre les caractéristiques opératoires des patientses deux groupes (Tableau 2).

acteurs de risque de conversion

ans notre étude, le passage de l’abord laparoscopique à lahirurgie ouverte a été nécessaire chez neuf patients (14 %),u fait de fistules internes (n = 4), de masse inflammatoireolumineuse (n = 2), d’adhérences étendues (n = 1), d’unealadie étendue (n = 1) et d’une hémorragie intraopératoire

n = 1).

ritères de jugement principaux

ésultats postopératoires à court termeent dix-sept patients (90,7 %) ont eu des suites opéra-oires simples. Parmi les 12 patients (9,3 %) qui ont eu desomplications, quatre (3,1 %) étaient de grade I, six (4,7 %)e grade II et deux (1,6 %) de grade III (IIIa [n = 1], IIIb [n = 1]).a mortalité postopératoire était nulle (grade V). Le taux deorbidité globale était de 7,8 % dans le groupe L et de 10,8 %ans le groupe C (p = 0,56 : NS). Le taux de patients présen-ant au moins une complication intra-abdominale était de,6 % dans les deux groupes : 6,3 % dans le groupe L et 9,2 %ans le groupe C (p = 0,38). Parmi eux, cinq patients pré-entaient une fuite anastomotique (3,8 %) : aucun patientans le groupe L et cinq patients (7,6 %) dans le groupe Cp = 0,06 : NS). Parmi les patients qui ont présenté une fuitenastomotique, un seul (0,7 %) a nécessité une reprise chi-urgicale pour péritonite postopératoire. Cinq patients ont

p(ghd(odddc

p

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A. Makni et al.

toires.

parotomie ouverte p Odds ratio (IC)

65 50,3 (%)

24,6 0,12 0,50 (0,20—1,23)9,2 0,14a 0,31 (0,06—1,63)

89,2 0,35 1,81 (0,50—6,51)9,2 0,25a 0,48 (0,11—2,02)

3,1 0,07a 3,86 (0,77—19,3) 96,9 0,07a 0,25 (0,05—1,29)

12,3 0,23 0,47 (0,13—1,66)0 ± 26 < 0,001

81,5 0,22 1,84 (0,67—5,03)

à 95 %.

u une infection de la plaie : trois (4,8 %) dans le groupe Lt deux (3,1 %) dans le groupe C (p = 0,48 : NS). Enfin, aucunatient n’a présenté de saignement postopératoire dans leroupe C, tandis qu’un patient (1,6 %) a eu cette compli-ation dans le groupe L (p = 0,49 : NS). Le délai de reprisees gaz était plus court dans le groupe laparoscopie queans le groupe classique (2,9 jours vs 3,4 jours ; p = 0,018).a durée du séjour hospitalier était également significati-ement plus courte dans le groupe laparoscopie (6,7 jourss 9 jours) (p = 0,001). La durée moyenne d’analgésie danse groupe L (2,1 jours ; ET : 1 jour) était similaire à celle duroupe C (2,2 jours ; ET : 0,8 jours) (p = 0,79 : NS).

ésultats à long termea durée moyenne du suivi global a été de 29,3 mois (ET :2 mois). Le taux de perdus de vue était de 14 % (9 patients)ans le groupe L et de 5,5 % (3 patients) dans le groupe Cp = 0,18 : NS). Le suivi a été plus court dans le groupe lapa-oscopie que dans le groupe classique (26 mois vs 34 mois ;

= 0,06 : NS). Pendant la période de suivi, trois patients4,7 %) dans le groupe L et six patients (9,2 %) dans leroupe C ont eu une occlusion du grêle (p = 0,25 : NS). Uneernie incisionnelle a été découverte chez un patient (1,6 %)u groupe L et chez quatre patients (6,2 %) du groupe Cp = 0,18). Au cours du suivi, aucune récidive de MC n’a étébservée dans le groupe L, tandis que 11 patients (16,9 %)u groupe C ont eu des récidives de MC (p = 0,001). Le testu Logrank a montré une tendance significative entre leseux groupes concernant les courbes de survie sans récidivehirurgicale (p = 0,07) (Fig. 2).

Le Tableau 3 présente les complications et la mortalitéostopératoires.

iscussion

os résultats mettent en évidence les bénéfices de’approche cœlio-assistée dans la RIC pour MC : reprisees gaz, retour à une alimentation normale et durée duéjour hospitalier. En termes de résultats postopératoires

court terme, nous n’avons noté aucune différence signi-cative concernant les complications intra-abdominalesfistule digestive, hémorragie postopératoire, abcès intra-bdominal, péritonite postopératoire et infection de la

La résection iléocæcale pour maladie de Crohn 159

Tableau 3 Résultats postopératoires : complications et mortalité.

Laparoscopie Laparotomie ouverte p Odds ratio (IC)

n = 64 49,6 (%) n = 65 50,3 (%)

Aucune complication 59 92,2 58 89,2 0,56 1,42 (0,42—4,74)Aucune complication chirurgicale 1 1,6 3 4,6 0,31a 0,32 (0,03—3,24)Complication intra-abdominale 4 6,3 6 9,2 0,38a 0,65 (0,17—2,44)

4 a

011219342

331

Fistule digestive 0 0

Hémorragie postopératoire 1 1,6

Abcès intra-abdominal 1 1,6

Péritonite postopératoire 0 0

Infection de la plaie 3 4,8

Réintervention 0 0

Séjour postopératoire (jours) 6,7 ± 2

Reprise des gaz (jours) 2,9 ± 1

Réalimentation normale 3,8 ± 1

Durée d’analgésie (jours) 2,1 ± 1

Résultats à long termeSuivi (mois) 26 ± 17

Perdus de vue 9 14

Récidive chirurgicale 0 0

Occlusion du grêle 3 4,7 6Éventration 1 1,6 4Traitement de fond 21 32,8 2

5-aminosalicylates 6 9,4 1Traitement IS 15 23,4 1

IC : intervalle de confiance ; IS : immunosuppresseur.a Test exact de Fisher.

plaie), le taux de reprise chirurgicale et la durée d’analgésieentre le groupe L et le groupe C. L’absence de fuite anas-tomotique et de mortalité dans le groupe laparoscopietémoigne de la fiabilité et de la sécurité de la technique. Lesrésultats à long terme ne montrent aucune différence signi-ficative concernant les facteurs étudiés : occlusion du grêleet risque de hernie incisionnelle. Toutefois, nous pensonsque la laparoscopie pourrait réduire le risque de récidivechirurgicale de MC.

Les progrès technologiques et le développement descompétences requises pour pratiquer la chirurgie lapa-roscopique ont conduit à l’utilisation des techniquesmini-invasives dans tous les aspects de la chirurgie colo-rectale. Nous avons opté pour une approche cœlio-assistée

Figure 2. Survie sans récidive chirurgicale.

6,2 0,06 0,48 (0,40—0,58) 0 0,49a 0,49 (0,41—0,58) 1,5 0,74a 0,74 (0,06—16,5) 1,5 0,50a 0,5 (0,42—0,59) 3,1 0,48a 1,57 (0,25—9,75) 1,5 0,50a 0,5 (0,42—0,59),05 ± 5,2 0,001,4 ± 1,1 0,018,3 ± 1,6 0,06,2 ± 0,8 0,79

4 ± 25 0,06 5,5 0,12 2,78 (0,71—10,85)1 16,9 0,001a 0,83 (0,74—0,92)

9,2 0,25 0,48 (0,11—2,02) 6,2 0,18a 0,24 (0,02—2,22)4 36,9 0,62 0,83 (0,40—1,72)3 20 0,08 0,41 (0,14—1,16)1 16,9 0,35 1,5 (0,63—3,58)

plutôt qu’une technique de laparoscopie totale. En fait,seule la mobilisation du côlon droit a été réalisée par voielaparoscopique. La section vasculaire en extracorporel estrecommandée chez les patients porteurs de MC du fait dela présence d’un mésentère friable et hypervasculaire. Enprocédant ainsi, il est possible de conjuguer les bénéficesde l’approche mini-invasive à la sécurité de la dissectionvasculaire en ouvert. Une anastomose réalisée manuelle-

ment plutôt qu’avec une agrafeuse laparoscopique diminuele coût de la technique.

Un des avantages les plus évidents de la RIC cœlio-assistée est le bénéfice esthétique [8,9]. Au regard du picd’incidence de MC chez des patients jeunes, ce bénéficeest particulièrement important. Dans la présente étude,nous n’avons pas comparé la taille moyenne de l’incisiond’extraction dans chaque groupe, et nous ne pouvons doncpas démontrer d’amélioration esthétique après laparosco-pie. Comme nous l’avons déjà mentionné, la réduction dela durée d’hospitalisation, la diminution de l’analgésie, lareprise plus rapide de la fonction intestinale et la réhabilita-tion précoce sont des bénéfices à court terme du traitementchirurgical laparoscopique de la MC. Dans cette étude, nousavons confirmé tous ces avantages sauf la réduction de ladurée de l’analgésie [5,10—12].

Le taux de conversion de 14 % (9 patients) était dû majo-ritairement à la présence d’une fistule interne entre l’iléonterminal et le côlon transverse. D’autres auteurs [4,13,14]ont rapporté dans la littérature un taux égal ou supé-rieur à 14 %. Plusieurs études ont tenté d’identifier desfacteurs prédictifs de conversion dans le traitement chirur-gical laparoscopique de la MC ; leurs conclusions mettenten avant les fistules, les abcès, les masses inflammatoireset les corticostéroïdes [15—18]. Pour Fichera et al., les

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acteurs suivants constituent des contre-indications rela-ives à l’approche laparoscopique : obésité, adhérencestendues, dilatation massive du grêle due à l’occlusion etasses inflammatoires volumineuses concernant plusieurs

nses intestinales [19]. Nous avons également retrouvé touses facteurs de risque dans notre étude, à l’exception dea prise de corticostéroïdes. Au fil des ans, avec le déve-oppement de l’expérience des praticiens et l’amélioratione la technologie, les taux de conversion ont diminué [20].ne fois encore, cet article confirme que la présence d’unbcès, d’une fistule ou d’un phlegmon ne représente pasne contre-indication absolue à l’approche laparoscopique18,21—24].

L’une des caractéristiques essentielles de notre méthodo-ogie concernait l’indication, laparoscopique ou classique,elle-ci ne reposant pas sur les caractéristiques du patientu de la maladie, mais uniquement sur un aspect chronolo-ique, comprenant deux périodes successives : « l’approchelassique » était appliquée au cours de la première périodet « l’approche laparoscopique », au cours de la secondeériode. Nous ne pensons pas que la différence chronolo-ique entre les deux groupes ait pu fausser nos résultats.ous avons exclu les patients ayant des antécédents de

aparotomie médiane ou de résection intestinale et inclusniquement des patients présentant un Crohn isolé de l’iléonerminal. Nous avons choisi d’étudier cette population spé-ifique dans le but d’augmenter la comparabilité des deuxroupes. En dépit de ces critères, nous devons être prudentsans l’interprétation de nos résultats, en raison :du nombre limité de patients ;de la nature rétrospective de l’étude.

onclusion

ette étude a confirmé les bénéfices à court terme d’unepproche laparoscopique, avec une morbidité comparable,ne hospitalisation plus courte, une reprise plus rapidee la fonction intestinale et une réhabilitation précoce.’étude a également démontré des bénéfices à long terme de’approche laparoscopique, avec une diminution du risque

e récidive de MC, mais nous devons être prudents dans’interprétation de ce résultat en raison de la nature rétros-ective de l’étude et du nombre limité de patients. Auegard de l’augmentation des attentes et des exigences desatients, un bénéfice esthétique ne peut plus être négligé.ous recommandons par conséquent cette technique auxentres spécialisés dans le traitement de la MC, en la réser-ant aux chirurgiens ayant les compétences requises et’expérience suffisante.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

[1] Cohen RD, Tsang JF, Hanauer SB. Infliximab in Crohn’s disease:first anniversary clinical experience. Am J Gastroenterol2000;95:3469—77.

[2] Bemelman WA, Dunker MS, Slors JF, Gouma DJ. Laparosco-pic surgery for inflammatory bowel disease: current concepts.Scand J Gastroenterol 2002;236:54—9.

[

[

[

[

[

[

[

[

A. Makni et al.

[3] Aberra FN, Lewis JD, Hass D, Rombeau JL, Osborne B,Lichtenstein GR. Corticosteroids and immunomodulators: post-operative infectious complication risk in inflammatory boweldisease patients. Gastroenterology 2003;125:320—7.

[4] Sardinha TC, Wexner SD. Laparoscopy for inflammatory boweldisease: pros and cons. World J Surg 1998;22:370—4.

[5] Maartense S, Dunker MS, Slors JF, et al. Laparoscopic-assistedversus open ileocolic resection for Crohn’s disease: a randomi-zed trial. Ann Surg 2006;243:143—9.

[6] Tan JJ, Tjandra JJ. Laparoscopic surgery for Crohn’s disease: ameta-analysis. Dis Colon Rectum 2007;50:576—85.

[7] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of sur-gical complications a new proposal with evaluation in acohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg2004;240:205—13.

[8] Dunker MS, Stiggelbout AM, van Hogezand RA, Ringers J, Grif-fioen G, Bemelman WA. Quality of life, cosmesis and bodyimage after laparoscopic-assisted and open ileocolic resectionfor Crohn’s disease. Surg Endosc 1998;12:1334—40.

[9] Shore G, Gonzalez QH, Bondora A, Vickers SM. Laparoscopicvs conventional ileocolectomy for primary Crohn disease. ArchSurg 2003;138:76—9.

10] Milsom JW, Hammerhofer KA, Bohm B, Marcello P, Elson P, FazioVW. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic vs.conventional surgery for refractory ileocolic Crohn’s disease.Dis Colon Rectum 2001;44:1—8.

11] Rosman AS, Melis M, Fichera A. Metaanalysis of trials comparinglaparoscopic and open surgery for Crohn’s disease. Surg Endosc2005;19:1549—55.

12] Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG, et al. Comparison oflaparoscopic and open ileocecal resection for Crohn’s disease:a metaanalysis. Surg Endosc 2006;20:1036—44.

13] Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, et al. Factors that predictconversion in 69 consecutive patients undergoing laparoscopicileocecal resection for Crohn’s disease: a prospective study. DisColon Rectum 2005;48:2302—8.

14] Moorthya K, Shaul T, Hons BS, Foleya RJ. Factors that pre-dict conversion in patients undergoing laparoscopic surgery forCrohn’s disease. Am J Surg 2004;187:47—51.

15] Bauer JJ, Harris MT, Grumbach NM, Gorfine SR. Laparoscopic-assisted intestinal resection for Crohn’s disease. Which patientsare good candidates? J Clin Gastroenterol 1996;23:44—6.

16] Pokala N, Delaney CP, Brady KM, Senagore AJ. Elective laparo-scopic surgery for benign internal enteric fistulas: a review of43 cases. Surg Endosc 2005;19:222—5.

17] Watanabe M, Ohgami M, Teramoto T, Hibi T, Kitajima M.Laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s disease associa-ted with intestinal stenosis and ileorectal fistula. Surg Today1999;29:446—8.

18] Wu JS, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fry RD, Read TE, Flesh-man JW. Laparoscopic-assisted ileocolic resections in patientswith Crohn’s disease: are abscesses, phlegmons, or recurrentdisease contraindications? Surgery 1997;122:682—8.

19] Fichera A, Peng SL, Elisseou NM, Rubin MA, Hurst RD.Laparoscopy or conventional open surgery for patients withileocolonic Crohn’s disease? A prospective study. Surgery2007;142:566—71.

20] Evans J, Poritz L, MacRae H. Influence of experience on laparo-scopic ileocolic resection for Crohn’s disease. Dis Colon Rectum2002;45:1595—600.

21] Dean PA, Beart RW, Nelson H, Elftmann TD, Schlinkert RT.Laparoscopic-assisted segmental colectomy: early Mayo Clinicexperience. Mayo Clin Proc 1994;69:834—40.

22] Stocchi L, Nelson H, Young-Fadok TM, Larson DR, Ilstrup DM.Safety and advantages of laparoscopic vs open colectomy inthe elderly. Dis Colon Rectum 2000;43:326—32.

23] Senagore AJ, Lutchfeled MA, Mackeigan JM, Maizer WP. Opencolectomy versus laparoscopic colectomy: are there diffe-rences? Am Surg 1993;59:549—53.

24] Ludwig KA, Milson JW, Church JM, Fazio VW. Preliminary expe-rience with laparoscopic intestinal surgery for Crohn’s disease.Am J Surg 1996;171:52—6.