Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2013 - Vol. 7 - N°6

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plus hospitalisés que les sujets blancs pour hyperglycémie. L’âge pèse aussi, mais uniquement pour les séjours au motif « hypoglycémies », en augmenta-tion croissante durant la période étudiée. Alors que pour les motifs « hyperglycé-mie », l’âge ne joue pas, et leur incidence est en baisse (figure 2).Durant la discussion il a été fait la remarque que les séjours pour hypogly-cémies ne sont que la « minuscule » partie émergée de la problématique, que les sujets âgés sont particulièrement concer-nés, surtout à partir de 75 ans et dans les populations défavorisées.Pourquoi ne pas lancer de telles études en France avec les données de la Caisse nationale d’Assurance-mala-die (Cnamts), dans la mesure où les codages hospitaliers le permettent ?

S.H.

Lipska KJ, Wang Y, Ross JS, et al. National trends in hospital admissions for hyperglycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiar-ies, 1999-2010. Diabetes 2013 ; 62(Suppl.1):A70 [Abstract 274-OR].

Restauration des réponses hormonales et des symptômes d’hypoglycémie après transplantation d’îlots chez les diabétiques de type 1, 6 mois après avoir bénéficié d’une transplantation d’îlots de Langerhans

Les diabétiques de type 1 (DT1) de longue durée d’évolution, présentent un déficit marqué des mécanismes de riposte face aux hypoglycémies, une perte des symptômes (formes asymptomatiques) et un risque élevé d’hypoglycémies sévères répétées et dramatiques. Ceci concerne environ 25 % des patients DT1, et serait principa-lement en cause dans les hypoglycémies sévères (nécessitant l’assistance d’une tierce personne). Ces situations très pré-occupantes sont aujourd’hui le principal motif de transplantation d’îlots pancréa-tiques, c’est-à-dire des diabètes très instables, et menaçant au plan vital le sujet.

Les auteurs ont donc réalisé, chez 12 patients DT1, une étude minutieuse des principales hormones impliquées dans la réponse à l’hypoglycémie : le C-peptide, le glucagon, le polypeptide-P pancréatique, l’adrénaline, et ils ont quantifié les symp-tômes adrénergiques, ceci au cours d’un clamp hypoglycémique hyperinsulinique (1 mUI/kg/min). Ces paramètres ont été mesurés chez ces 12 patients DT1, avant, et 6 mois après une greffe d’îlots au niveau hépatique, et ont été comparé à ceux de 8 témoins non diabétiques. Après greffe d’îlots, les sujets DT1 ont été presque tous totalement sevré d’insuline, l’HbA1c est pas-sée de 7,1 ± 0,3 % à 5,6 ± 0,1 %. Après transplantation, le constat a été le sui-vant : pour une même baisse de glycémie (-0,4 g/l, atteint à 240 min), le freinage par l’hypoglycémie de la sécrétion d’insuline (C-peptide) a été normalisé, la stimulation du glucagon (mécanisme clé de la riposte), comme celle du polypeptide-P, tous deux abolis avant greffe, ont été très grande-ment améliorés par la transplantation, sans atteindre toutefois les niveaux des sujets témoins. La sécrétion d’adrénaline a très nettement rétablie, comme le furent les signes sympatho-adrénergiques qui avaient presque totalement disparu avant greffe. La production endogène de glucose a été restaurée en fin de clamp, au même niveau que chez les témoins normaux.En somme, la greffe d’îlots chez des patients DT1 de très longue durée d’évo-lution (> 30 ans en moyenne, dans cette étude) ayant totalement perdu symp-tômes et hormones de contre-régulation aux hypoglycémies, a permis de rétablir, presque intégralement, les réponses physiologiques à l’hypoglycémie, toutes choses permettant de lutter contre les conséquence gravissime des hypo-glycémies chez ces patients. Reste à démontrer que cela sera maintenu après 18 mois.Ce travail confirme que cette thérapeu-tique est particulièrement indiquée chez les patients DT1 évoluant de très longue date et qui sont menacés par un risque très élevé d’hypoglycémies graves, voire fatales.

S.H.

Rickels MR, Fuller C, Dalton-Bakes C, et al. Restoration of glucose counterregulation by islet transplantation in long standing type 1 diabetes. Diabetes 2013 ; 62(Suppl.1):A34 [Abstract 130-OR].

La rétinopathie diabétique progresse t-elle après chirurgie bariatrique chez les personnes diabétiques de type 2 ?

La rétinopathie diabétique (RD) est la complication microvasculaire la plus fréquente du diabète. Il est prouvé que le bon contrôle glycémique réduit ce risque, mais aussi que la réduction très rapide de l’hyperglycémie, tendant à la normoglycémie, peut provoquer l’ag-gravation d’une RD préexistante. Par ailleurs, la chirurgie bariatrique est de plus en plus pratiquée chez des sujets diabétiques de type 2 (DT2) obèses, afin d’obtenir un bénéfice pondéral et glycémique, souvent spectacu-laire et rapide. Mais il n’existe pas de données quant au risque d’aggrava-tion d’une RD préexistante dans ces circonstances.Cette étude rétrospective, menée au pays de Galles, a porté sur 148 patients DT2 (des femmes majoritairement, et, en moyenne, âgées de 48 ans), opérés entre 1998 et 2012 ; pour 40 d’entre eux, l’on disposait de données de fond d’œil (FO) pré- et post-opératoires dans l’année qui a suivi la chirurgie. La tech-nique employée était l’anneau ajustable dans 10 % des cas, et la sleeve gas-trectomie ou le by-pass (Roux-en-Y, ou avec dérivation bilio-pancréatique) dans 90 % des cas. Avant l’intervention, l’in-dice de masse corporelle (IMC) moyen était de 50,0 ± 7,5 kg/m2 et l’HbA1c de 7,9 ± 1.7 % ; en post-opératoire, l’IMC a atteint 39,4 ± 6,9 kg/m2, et l’HbA1c 6,4 ± 1,3 %. Les meilleurs résultats, pon-déraux comme métaboliques, ont été obtenus avec les méthodes de type by-pass réalisées chez les sujets les plus obèses et les plus hyperglycémiques. Le FO était normal en pré-opératoire chez 65 % d’entre eux, 25 % avaient une RD non proliférante modérée, et la forme pré-proliférante ou une macu-lopathie concernait 10 % des sujets. Il a été retenu, qu’en l’absence de RD avant le geste opératoire, le risque de développer ensuite une RD était extrê-mement faible. Tandis que parmi ceux ayant une RD non proliférante de modé-rée à pré-proliférante, plusieurs avaient présenté une progression de leur RD,

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à l’échelon d’une ville, voire d’un quartier.

S.H.

Kimberly A Driscoll (Florida State University, Tallahassee, Florida). Conférence “Parent perceptions—Who can deliver diabetes care in the school ?”. Symposium “A brave new world—Self-management support in the community”.

Référence

Hellems MA, Clarke WL. Safe at school: a

Virginia experience. Diabetes Care 2007 ;

30:1396-8.

Relation entre exposition à de plus forte doses d’insuline et mortalité cardiovasculaire dans l’étude ACCORD

Depuis la communication initiale des résultats de l’essai Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), en juin 2008 [1], celle-ci a fait l’objet d’une médiatisation hors du commun, tant elle a suscité de question-nements quant aux risques d’un contrôle glycémique strict chez les patients dia-bétiques de type 2 (DT2), surmortalité enregistrée dans le bras intensifié. Ceci a conduit à réviser, à la hausse, les objectifs d’HbA1c chez les patients fra-giles, âgés, principalement en raison du lien statistique, dans le bras intensi-fié comme dans le bras conventionnel, entre hypoglycémies sévères et morta-lité. Les responsables de cette étude ont successivement réfuté un effet immédiat des hypoglycémies, les valeurs basses d’HbA1c, la chute trop rapide de l’HbA1c, la prise de poids, certaines médica-tions. En revanche, dans les deux bras, les valeurs élevées d’HbA1c étaient liées à une surmortalité, plus marquée pour le bras intensifié, ceux ayant les HbA1c les plus élevées recevant aussi les plus fortes doses d’insuline. En somme, il convenait d’analyser le rôle des fortes doses d’insuline utilisées. Il existe, en effet, un rationnel pour incriminer l’in-suline : études épidémiologiques liant hyperinsulinisme endogène et risque car-diovasculaire, études interventionnelles, arguments mécanistiques concernant l’action de l’insuline en dehors du

le nombre d’infirmières sur site (écoles maternelles, écoles primaires, collèges) était très insuffisant pour assurer la présence d’une aide adaptée, que leur compétence à ce propos laissait par-fois à désirer, il a été mis en place, dans de nombreux États des États-Unis, des sessions de formations destinées à former des personnels non médicaux (au moins deux par établissement), de façon qu’au moins l’un soit toujours présent dès qu’un enfant DT1 est admis dans l’établissement scolaire. Ceci cor-respond à des textes de loi adoptés dans plusieurs États. Les campagnes organisées par l’ADA ont, d’une part, donné une information de qualité sur le diabète à l’ensemble des personnels et, d’autre part, spécifiquement formés des personnes-ressources lorsque aucune infirmière n’assurait une pré-sence fixe : l’injection d’insuline, la gestion des hyper- et hypoglycémies, le glucagon, etc.. En effet, les parents rapportaient que leurs petits ne maî-trisaient pas l’injection d’insuline dans 75 % des cas, et dans 25 % des cas chez les adolescents, et que nombre d’hypoglycémies avaient été gérées de façon très inadaptée.L’étude présentée par K.-A. Driscoll a porté sur quatre États :– le Texas et le Colorado, qui autorisent la formation et le recours à des person-nels non médicaux ;– le Massachusetts et la Pennsylvanie, qui ne l’autorisent pas.Nous n’entreront pas dans le détail des résultats, mais l’on retiendra que, suite à ces formations, la satisfaction des parents a été considérablement accrue, avec autant de confiance que s’il s’agissait d’un personnel médical, quel que soit le personnel intervenant (professeurs, tout autre employé de l’établissement).On est impressionné, une fois encore, par le sens de l’organisation de ce pays, capable à l’échelon d’un continent de mettre en place de telles actions presque dans chaque État, et sur la sensibilisa-tion à la question du diabète qui y existe aujourd’hui.À méditer en France, quand on sait le mal que nous avons à communiquer sur cette maladie, et sur les difficultés à organiser des réponses pratiques

parfois de façon préoccupante. Mais quatre formes modérées ont été nor-malisées après le geste opératoire. Il a surtout été noté que ceux dont la RD s’était le plus aggravée présentaient, avant chirurgie, les HbA

1c les plus éle-vées (9,3 ± 2,7 %), étaient fortement hypertendus et avaient présenté la baisse d’HbA1c la plus marquée.Les auteurs concluent qu’avant chirurgie bariatrique, le constat d’une RD, y com-pris modérée, incite à une surveillance étroite, afin de prévenir et dépister une éventuelle aggravation à prendre en charge sans retard.Cette étude pilote rétrospective, certes au faible effectif, sera suivie d’une vaste étude prospective. Elle représente néanmoins, un signal d’alarme face à la croissance rapide, et parfois anarchique, des indications chirurgicale posées chez les sujets diabétiques obèses dans notre pays, dont le suivi est parfois insuffi-sant, tant les bénéfices glycémiques très spectaculaires peuvent faire oublier certains risques.

S.H.

Thomas RL, Prior SI, Luzio SD, et al. Does diabetic retinopathy progress following bariatric surgery in persons with type 2 diabetes ? Diabetes 2013 ; 62(Suppl.1):A40 [Abstract 155-OR].

Perceptions par des parents d’enfants diabétiques de type 1 de leur situation en milieu scolaire. Qui peut fournir les soins à l’école ?

La sécurité des enfants et adolescents diabétiques de type 1 (DT1) en milieu scolaire et, plus largement, en dehors du domicile, préoccupe leurs parents et a conduit les États-Unis à mettre en place un certain nombre de mesures. En effet, beaucoup de parents se sont plaint d’attitudes totalement inadap-tées et à risque, en milieu scolaire, les qualifiant de « pires situations » vécues dans la vie de leur enfant diabétique ! Aux États-Unis, ce sujet a fait l’objet de mesures très structurées, afin de permettre d’entourer ces jeunes en cas d’hyperglycémie et, plus encore, d’hypoglycémies [1]. Constatant que