La Sédation-Analgésieen Réanimation

I-A quoi sert la sédation/analgésie en réanimation

• Améliorer le confort et la sécurité du patient (diminution de la douleur et de l’anxiété)

• Permettre la réalisation d’actes thérapeutiques ou d’investigations dans des conditions optimales de confort et de sécurité pour le patient

• Améliorer certaines perturbations ou conséquences physiopathologiques

liées à des pathologies spécifiques

–Atteintes sévères respiratoires, neurologiques et circulatoires

�Ventilation Mécanique = > Sédation

ANALGESIE

INCONFORTABLE

AGITATION

DOULEUR ANXIETE

DELIRE,SEVRAGE

VENTILATIONMECANIQUE

SEDATION

ANXIOLYSE

PATIENT

• Les buts de la sédation lorsqu’il y a une VM

– Facilitation de la ventilation artificielle et amélioration de l’hématose (adaptation du patient à la VA, ↓ des pressions d’insufflation, suppression de la toux)

– Améliorer les échanges gazeux et éviter le baro-volotraumatisme et diminuer les répercussions cardiovasculaires liées au mode ventilatoire ( dans le SDRA et l’état de mal asthmatique avec souvent association de curares)

II/ Pourquoi est t-il essentiel d’adapter au mieux la sédation/analgésie du patient

- Hypnotiques et opiacés en perfusion prolongée ont une répercussion sur le pronostic vital du patient

- Tous les patients de réanimation sous ventilation mécanique nenécessitent pas systématiquement une sédation/analgésie profonde

- Pour être au plus proche des besoins du patient et éviter le sur ou lesous dosage

• L’allègement des sédations entraîne un réveil précoce et donc par conséquent un meilleur pronostic médical avec:

– ↓ de la durée de la VM et du séjour en réanimation d’où:• Réduction des complications du décubitus prolongé• ↓ La dysfonction diaphragmatique induite par la ventilation mécanique

• Réduction de la mortalité• Réduction des symptômes de stress post traumatique à long terme

– ↓ Une confusion mentale (hallucination, agitation)– ↓ Troubles hémodynamiques – ↓ Un risque accru d’immunosuppression– ↓ du risque d’un collapsus cardiovasculaire – ↑de la participation active du patient éveillé (sollicitation de

l’ensemble de ses capacités psychomotrices) permettant des soins de meilleure qualité.

III/Comment protocoliser la sédation-analgésie en réanimation?

- avec une échelle de sédation couplée à l’échelle de douleur

- autour d’un objectif de sédation bien défini, prescrit et réévaluérégulièrement

- grâce à un protocole permettant aux IDE de moduler et surveiller au mieux la Sédation/Analgésie du patient en réanimation

1/L’ échelle de sédation

• Quels buts ?

Elle devrait prendre en compte:- la conscience- l’analgésie- l’angoisse- l’agitation/les mouvements- l’adaptation au respirateur

afin de cibler un niveau de sédation précis.

– L’échelle de Ramsay (actuellement utilisée au CHD) présente une bonne reproductibilité spécificitémais son inconvénient principal réside dans l’absence d’évaluation détaillée de l’activitémotrice qui ne permet pas de l’utiliser pour cibler des niveaux de sédation compatibles avec des mouvements tolérables, contrairement au RASS.

�Échelle de sédation RAMSAY

Patient anxieux ou agité ���� 1

Patient coopérant, orienté et calme ����2

Patient répondant aux ordres ���� 3

Patient endormi mais avec une nette stimulation à la glabelle ou à un bruit intense ���� 4

Patient endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus ���� 5

Pas de réponse ���� 6

– Le RASS= échelle de vigilance avec laquelle il existe un continuum entre sédation (hypovigilance) et agitation (hyper vigilance) ce qui permet d’utiliser une échelle unique, à la fois pour l’administration de la sédation, pour l’évaluation de la confusion mentale, et pour l’élaboration de protocoles de prise en charge de l’agitation en dehors des périodes de sédation continue

ECHELLE RASS

• +4 agressif violent, dangereux

• +3 très agité arrache tube et cathéter

• +2 agité nombreux mouvements sans but, lutte contre le respirateur

• +1 anxieux, craintif sans mouvements brutaux ni agressifs

• 0 éveillé et calme

• -1 assoupi pas complètement éveillé mais répond à l’appel et garde yeux ouverts > 10 s.

• -2 sédation légère bref éveil à l’appel avec ouverture des yeux et contact < 10 sec.

• -3 sédation moyenne mouvement ou ouverture des yeux à l’appel (sans contact des yeux)

• -4 sédation profonde pas de réponse à l’appel mais mouvement ou ouverture des yeux à la stimulation physique

• -5 non réveillable aucune réponse ni à l’appel, ni a la stimulation physique

Pour améliorer la PEC

des patients en réanimation

au niveau sédation/analgésie

il est donc recommandé d’utiliser

l’échelle RASS couplée à l’échelle BPS

2/ Les échelles pour l’analgésieEchelles d’auto et hétéro-évaluation et l’évaluation de la douleur neuropatique

Auto-évaluation:

ENEVS

Echelle des visages

Hétéro-évaluation:

AlgoplusBPS

Questionnaire de la douleur neuropatique:

- DN4

Les échelles d’auto évaluation

L’E.V.A ou « échelle visuelle analogique »

L’E.N ou « échelle numérique » :Le patient évalue l’intensité de sa douleur avec un chiffre entre 0 et 10

EVS= « échelle verbale simple »:Le patient évalue l’intensité de sa douleur avec des mots simples :

- pas de douleur � le soignant note EVS=0- douleur faible �le soignant note EVS= 1- douleur moyenne � le soignant note EVS=2- douleur forte � le soignant note EVS=3- douleur très forte � le soignant note EVS=4

Echelle des visages: Intérêt chez les plus petits et chez ceux qui ne parle pas la langue du pays.

L’algoplus

� pour détecter une douleur aiguëchez la personne âgée

non communicante

Les échelles d’hétéro évaluation

ALGOPLUS DATES / HEURES

Visage Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé

OUINON

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Regard Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés

OUINON

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Plaintes Orales «Aie», «Ouille», «J’ai mal», gémissements, cris

OUINON

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Corps Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées

OUINON

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ComportementAgitation ou agressivité, agrippement

OUINON

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TOTAL OUISi score ≥ 2 : indication de la présence d’une douleur

NOM DU MEDECIN OU DU SOIGNANT

• L’échelle BPS comporte l’observation de 3 critères côtés chacun de 1 à 4:– L’expression du visage

– Le tonus des membres supérieurs

– L’adaptation au ventilateur

Ainsi le BPS s’échelonne de 3 (score minimal) à 12 (score maximal de douleur mesurable avec cet outil)

Etiquette patient

Etiquette patient

Critères Description Score

Expression du visage Détendu 1

Partiellement crispé (ex: plissement du front)

2

Totalement crispé (ex: fermeture des yeux)

3

Grimace 4

Tonus des membres Aucun 1

supérieurs Flexion partielle 2

Flexion complète 3

Rétraction permanente 4

Adaptation au Adapté 1

respirateur Toux ponctuelle mais ventilation tolérée

2

Lutte contre ventilateur 3

Non ventilable 4

Echelle BPS (Behavioral Pain Scale)

B/Sédation du patient de réanimation

Objectif évaluation et modulation de la sédation

Protocole de Sédation/Analgésie:SA

Le protocole de gestion des thérapeutiques de sédation/analgésie délégué aux infirmier(e)s du service de réanimation repose sur l’utilisation des échelles de Richmond Agitation-Sédation Scale (RASS) et de Brain Pain Score (BPS).

Ces scores doivent obligatoirement figurer sur la pancarte de surveillance, toutes les 2 heures ou

à chaque modification de posologie,

selon le protocole détaillé ci-après.

Gestion du RASSRASS patient

Thérapeutique

RASS - 3 à -5 RASS -2 à +1 RASS +2 à +4

HYPNOVEL®Midazolam

1mg/mlAdministration

IVSE

Quelque soit l’objectif RASS prescrit,

diminution du débit selon débit actuelet réévaluation à 1h

Débit actuel1mg /h 5mg/h/ 10mg/h 15mg/h▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬►

↓1mg/h ↓2mg/h ↓3mg/h ↓5mg/h

Si objectif RASS -2 à +1 et si score identique depuis au moins 1h,

Diminution de débit selon débit actuel et réévaluation à 1h :

1mg /h 5mg/h 10mg/h 15mg/h

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬►↓1mg/h ↓ 2mg/h ↓3mg/h ↓5mg/h

Si objectif RASS –3 à -5,augmentat° du débit selon débit actuel et réévaluat° à

30min:

1mg /h 5mg/h 10mg/h 15mg/h

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬►↑1mg/h ↑2mg/h ↑3mg/h ↑5mg/h

Si objectif RASS ≤+1Bolus (b) et augmentation de débit en fonction du débit actuel :

1mg /h 5mg/ 10mg/h 15mg/h

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬►↑1mg/h ↑2mg/h ↑3mg/h ↑5mg/h

+1mg (b) +2mg (b) +3mg (b) +5mg (b)

Réévaluation à 30 minutes, Maximum 1bolus et augmentation de débit par intervalle de 30 minutes.Appel médecin après 3 bolus si évaluation hors cible.

DIPRIVAN®Propofol 2%

10mg/mlAdministration

IVSE

Quelque soit l’objectif RASS prescrit,

Diminution du débit et réévaluation à 30 minutes :

↓ Débit de 20mg/h

Si objectif RASS -2 à + 1 et si score identique depuis au moins 1h :

- ↓20mg/h et réévaluer à 1h

Si objectif RASS -3 à -5 :- ↑20mg/h si posologie actuelle ≤100mg/h- ↑40mg/h si posologie actuelle >100mg/h

Réévaluation à 30 minutes. Dose Max 200mg/h

Si objectif RASS ≤+1Augmentation du débit de 40mg/h et bolus selon débit actuel par intervalle de 30 minutes.

Si posologie actuelle ≤ 100mg/h :Bolus de 10mgSi posologie actuelle > 100mg/h :Bolus de 20mg

Max 1 bolus et augmentation de débit par intervalle de 30 minutes.

Appel médecin après 3 bolus si évaluation hors cible. Dose max à 200mg/h. Réévaluation à 30 min

DEXDOR®Dexmadatomidine

4γ/mlAdministration

IVSE

Quelque soit l’objectif RASS prescrit,

↓ Débit de 0,2µg/kg/h

Si objectif RASS -2 à + 1 Dose de Départ à 0.5 γ/kg/h. Débit selon réglette

disponible dans la salle de soins.Si score identique depuis au moins 1heure : ↓ 0,2 γ

/kg/hRéévaluation à 1 heure

Si objectif RASS ≤+1Augmentation du débit selon le tableau disponible dans la salle de soin.↑ débit de 0,2 /kg/h et réévaluation à 1 heure.Dose max à 1,5 γ/kg/h. Pas de bolus.

GESTION DU BPS

Score BPS

ThérapeutiqueBPS 3-4 BPS >4

SUFENTA®Sufentanil 10 γ/ml

Administration IVSE

Si posologie actuelle ≤ 15 γ/h : ↓5 γ/hSi posologie > 15 γ/h : ↓10 γ/h Si posologie actuelle ≤15 γ/h : ↑5 γ/h + 5 γ bolus

Si posologie actuelle >15 γ/h : ↑10 γ/h + 10 γ bolusMax 1 bolus /30 min. Réévaluation à 30 minutesRéévaluation à 1h

Dose plancher à 5 γ/h . Attention à rester dans l’objectif RASS prescrit

Gestes douloureux, mobilisation, pansements : 10 minutes avant le geste, faire un bolus de 5 à 10 γ

à réévaluer au moment du geste

- La gestion de la BPS dans le protocole repose uniquement

sur l’utilisation du SUFENTA ®

- L’utilisation d’autres antalgiques est de la responsabilité du

médecin.

Modalités de prescription:

- Le médecin prescrit l’objectif de score RASS, la ou les molécule(s) à utiliser, les dilutions, la posologie initiale et la dose max. Dans tous les cas, l’objectif de score BPS sera de 3 à 4.

- L’évaluation initiale du poids du patient est de la responsabilité du médecin.

- Si la dose plancher atteint le minimum ou le maximum, le médecin doit être informé. Dans tous les cas, l’arrêt des thérapeutiques ou le changement des molécules utilisées repose sur une décision médicale.

Exemple de prescription:

Protocole Sédation pour objectif RASS -2 à +1:

- HYPNOVEL (1mg/ml): début à 5mg/h. Dose Max 15mg/h

- SUFENTA (10µg/ml): début à 10µg/h. Max 20µg/h

Gestion du patient curarisé:

• Lors de la prise en charge d’un patient sédaté/curarisé, l’évaluation du BPS et du RASS n’est plus possible, les doses de sédatifs et d’analgésiques ne doivent pas être modifiées lors de la perfusion de curare.

• Afin d’assurer une sédation efficace du patient « sous »la curarisation, la réalisation d’une fenêtre de curare de 2 H doit être faite tous les jours entre 10h00 et 12h00 (sauf avis contraire du médecin).

• La première évaluation du BPS et du RASS doit être effectuée 1H après l’arrêt du curare.

• Les objectifs de BPS et de RASS doivent être atteints avant la mise en place de la curarisation.

• Lors de la réalisation de la fenêtre de curarisation, il est impératif de mettre en place des contentions physiques au niveau des membres supérieurs et de les maintenir en place, soit jusqu’à la reprise des curares, soit en l’attente d’un réveil « adapté » et « orienté »du patient.

• Appel du médecin si:

• La modification des posologies et/ou l’administration d’un bolus entraîne une modification de l’hémodynamique ( à type de bradycardie ou hypotension) persistante.

• Augmentation de la posologie de Noradrénaline persistante au-delà de 30 minutes après modifications des débits de sédations/analgésie et/ou administration d’un bolus.

• Impossibilité d’atteindre les objectifs des BPS/RASS prescrit avec dose max et nombre de bolus max atteint.

- Si dose plancher atteinte en min ou max. Dans tous les cas, l’arrêt des thérapeutiques ou le changement des molécules utilisées repose sur une décision médicale.

IV/ Quand arrêter la sédation

La sédation peur être arrêtée quand toutes les conditions pour le faire sont rassemblées

Les critères pré requis à l’arrêt de la sédation

– Absence de :•curarisation•Etat de mal épileptique•Syndrome de sevrage alcoolique•Etat d’agitation•Hypertension intra crânienne (HTIC)•Ischémie myocardique dans les dernières 24h•PaO2≥60mmHg avec fiO2≤50% et une PEP≤8cmH2O•Etat hémodynamique stable•+ ou – guérison de la maladie sous-jacente•Tenir compte de la charge de travail des soignants et s’assurer de la possibilité pour eux d’effectuer une surveillance correcte des patients (ne pas stopper la sédation de tous les patients en même temps!)

•PS: Bien qu’il n’existe pas de données solides, une récente conférence de consensus recommande de diminuer progressivement la sédation plutôt que de l’arrêter brutalement.

SEDATION

ANALGESIE

ECHELLES

Evaluations régulières ☺

PROTOCOLES

MIDAZOLAM

PROPOFOL

SUFENTANIL

EN (ou EVN)

EVS

BPS

RASS

Moduler la sédation en fonction de l’objectif

RASS du médecin

Cas concret N°1:

Mme tranquille est à J1 d’hospitalisation en réanimation pour IMV .

Elle est sédatée avec hypnovel 2mg/h et sufenta 20µg/h

Elle présente depuis plus d’une heure une BPS à 3 et une RASS à 0.

La prescription médicale est la suivante:Objectif RASS -2 à +1Hypnovel(1mg/h): début à 2mg/h. Dose Max 15mg/hSufentanil(10µg/ml): début à 10µg/h. Max 50µg/hQuelle conduite doit on avoir au niveau du protocole sédation analgésie?

Cas concret N°2:

Mr Obélix , BPCO, est en réanimation depuis 10 jours pour détresse respi .

Il est sédaté avec de l‘hypnovel à 8mg/h et analgésié avec du sufentanil à40µg/h

Il a une BPS à 3 et une RASS à -5

La prescription médicale est la suivante:

Objectif RASS -2 à +1

Hypnovel(1mg/h): début à 5mg/h. Dose Max 15mg/h

Sufentanil(10µg/ml): début à 10µg/h. Dose Max 50µg/h

Quelle conduite doit on avoir au niveau du protocole sédation analgésie?

Cas concret N°3:

Mr Agité 38 ans, hospitalisé en réa depuis 2 jours pour détresse respi sur pneumopathie. Sous diprivan à 100mg/h et sufenta à 50µg/h.

Ce jour BPS = 6 et RASS= +4

La prescription médicale est la suivante:

Objectif RASS – 3

Propofol (10mg/ml): début à 50mg/h. Dose Max 200mg/h

Sufenta(10µg/ml): début à 10µg/h. Max50µg/h

Quelle conduite doit on avoir au niveau du protocole sédation analgésie?

V/Délirium en réanimation

• Le délirium est présent chez la grande majorité (80% environ) des patients de réanimation et est facilement sous diagnostiqué (plus de 50% des patients présentant des déliriums dits « hypoactifs »=non agités).

• Le délirium chez les patients en réanimation est décrit comme étant morbide, onéreux et troublant pour les patients, leur famille ainsi que pour les soignants

• Le fait de connaître les symptômes (perte de raisonnement logique…) est donc indispensable à une prise en charge adaptée.

• Le délirium est associé à des conséquences néfastes:

– Autoextubation

– Retrait des cathéters et des sondes

– Dépendance prolongée de la ventilation mécanique

– Séjour prolongée en réa et à l’hôpital

– Mortalité accrue à 1 an

– Probabilité accrue d’une institutionnalisation

• Il est souvent difficile de déterminer si un patient admis en réanimation, et dont le niveau de conscience est altéré par la sédation et l’analgésie, souffre de délirium.

• Le délirium, la douleur et l’appréhension aux soins intensifs peuvent tous causer des symptômes d’agitation et d’anxiété. Ces problèmes sont communs et leur manifestations se ressemblent.

Le délirium, syndrome neuropsychiatrique considérécomme transitoire, est associé à un déclin aigu de la fonction cognitive et à une modification du comportement.

Si il n’est pas diagnostiqué et traité correctement il y a un risque accru de morbidité et de mortalité suite àla non-administration du traitement adéquat ou àl’administration excessive de ce traitement (les antipsychotiques sont loin d’être bénins) ou à une sédation excessive peuvent entraîner des complications.

Selon le manuel de classification diagnostique du DSM IV, les caractéristiques cliniques essentielles du délirium sont:

• Un trouble du niveau de conscience avec une capacitéréduite de concentration, de conservation ou de détournement de l’attention

• Un changement de cognition ou un développement d’un trouble de perception ne pouvant être attribué à un état de démence préexistant

• Une manifestation rapide de ces symptômes et une fluctuation dans le temps

• Une association à un problème médical aigu

• Les facteurs de risque:

– L’usage excessif d’alcool

– Le tabagisme

– Les benzodiazépines …

VI/ L’évaluation de l’agitation et de la sédation

Dépistage du délirium par

des échelles validées:

• ICDSC = Intensive care délirium screening checklist

Ou

• CAM-ICU= confusion assessment method for the intensive care unit

Evaluation systématique du délirium par l’échelle ICDSC

Figure 1 Évaluation systématique du delirium par l ’échelle ICDSC.

Le CAM-ICU = méthode d’évaluation des états confusionnels qui se base sur 4 constatations:

- la fluctuation du score de glasgow du patient au cours des 24h

- l’inattention du patient: est-il capable de serrer la main à la lettre « A » lors de l’énonciation d’une série de 10 lettres (ABRACADABRA).

- son niveau de conscience

- sa pensée désorganisée : le patient doit répondre à une série de questions logiques mais aussi reproduire des gestes répétitifs à la demande du soignant

Le Dexdor= Dexmédétomidine

• Classe thérapeutique:- Anesthésie, réanimation

• Indications:-Sédation en USI (unité de soins intensifs) chez l’adulte nécessitant une sédation légère et

modérée pas plus profond que celui permettant une réponse à un stimulus verbal

correspondant à un score RASS de 0 à 3

• Avantages:- permet de réduire la durée de ventilation assistée et la durée d’extubation comparé au

midazolam et au propofol

- les patients sont plus facilement stimulés, plus coopérants et plus capables de

communiquer

• Posologie:

- Les patients déjà intubés et sédatés peuvent être mis sous perfusion de dexmedetomidine avec une dose initiale de 0.5 µg/kg/h qui pourra être ajustée par paliers de 0,2µg/kg/h jusqu’à un maximum de 1.5 µg/kg/h pour atteindre le niveau de sédation désiré, en fonction de la réponse du patient.

- Une perfusion à dose initiale plus faible pourra être envisagée pour les patients fragiles.

- Un niveau stable de sédation peut ne pas être atteint avant 1h.

- Dose maximale de 1.5 µg/kg/h ne devra pas être dépassée

- Pas de dose de charge de Dexdor

- Si besoin le propofol ou le midazolam peuvent être administrés jusqu’à ce que les effets du Dexdor apparaissent.

- Les données d’utilisation de Dexdor sont limitées à 14 jours.

- L’utilisation de Dexdor sur une période plus longue devra être réévaluée régulièrement.

0,5

Dose initiale

Protocole Dexor-SufentaObjectif sédation= score de RASS -2 à +1 obtenu par modulation du débit de dexdor

NE JAMAIS FAIRE DE BOLUS DE DEXMETOMIDINEObjectif Antalgie=échelle BPS ou EVN ou EVS par modulation du sufenta

Pendant les soins: Bolus de 0.5µ/kg de sufenta 2 min avant le soin et x2 le débit

Dexdor(RASS) 0.5µg/Kg/h(Dilution 200µg/50ml)

Sufenta (BPS ou EVN, EVS)Bolus de 0.5µg/kg

puis 0.5µg/kg/h

Evaluer 5 minutes après puis toutes les 2 heures: s core BPS ou EVN ou EVSSi BPS ≥5 ou EVN ≥ 3EVS≥2 Augmenter posologie du sufenta x2 ou 3

Evaluer 5 minutes après puis toutes les 2 heures: sco re RASS

RASS +2à +4↑Dexdor de 0.2µg/Kg/hToutes les 5 minutes?? avec posologie max de 1.5µg/kg/h

RASS -2 à +1

Dexdor idem

RASS -3 à -5

↓Dexdor de 0.2µg/kg/h

Pour débuter

CONCLUSION

• Sédation au plus près des besoins du patient• La douleur est ainsi évaluée et traitée distinctement du niveau

d’endormissement• la sédation est reformulée en « SA ».• Plusieurs concepts permettent d’éviter une SA excessive et sa

surmorbidité associée, voire sa surmortalité– reformulation au moins quotidienne de l’indication et de la cible

de sédation– recherche au moins quotidienne du prérequis à l’arrêt de la SA

et du niveau de sédation minimal compatible avec la ventilation mécanique et le confort, coupage optimisé de la sédation et de la ventilation mécanique

– Protocole sédation analgésie permettant d’adapter la posologie des médicaments en évitant les sous et les surdosages

– traitement à la carte de la douleur et des troubles neurologiques et psychologiques constituant une alternative à la SA continue….

Avez-vous des questions?