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ECOLE DE SAGES-FEMMES
Hôpital Saint-Antoine
Université Paris VI
La sédation/analgésie du nouveau-né avant
intubation en salle de naissance : état des lieux
des pratiques dans deux centres de niveau III
Mémoire de fin d’études présenté par
Clémence ZANICHELLI
Promotion 2006-2010
Directeur de mémoire : Docteur Elizabeth WALTER-NICOLET
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ECOLE DE SAGES-FEMMES
Hôpital Saint-Antoine
Université Paris VI
La sédation/analgésie du nouveau-né avant
intubation en salle de naissance : état des lieux
des pratiques dans deux centres de niveau III
Mémoire de fin d’études présenté par
Clémence ZANICHELLI
Promotion 2006-2010
Directeur de mémoire : Docteur Elizabeth WALTER-NICOLET
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REMERCIEMENTS :
A Madame Elizabeth Walter-Nicolet, pédiatre à l’hôpital Armand Trousseau
A Madame Patricia Cimerman, infirmière en recherche clinique au CNRD de
l’hôpital Armand Trousseau
A Madame Sarah Coquery, pédiatre à l’hôpital Antoine Béclère
Pour leur professionalisme, investissement et patience dans cette étude.
A Madame Agnès Despoisse, sage-femme enseignante à l’école de sages-femmes
de l’Hôpital Saint-Antoine et tutrice de mémoire, pour ses conseils.
A l’ensemble des équipes de sages-femmes et pédiatres des hôpitaux Trousseau et
Béclère pour leur participation à l’étude.
A ma famille et mes amis pour leurs encouragements.
Et à tous ceux qui m’ont aidée dans la réalisation de ce mémoire.
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6
SOMMAIRE
Introduction…………………………………………………………………...1
PARTIE 1 : PRESENTATION DU SUJET
I. La douleur chez le nouveau-né……………………………………………..3
I.1. Définition………………………………………………………………………3
I.2. Epidémiologie………………………………………………………………….3
I.3. Physiopathologie de la douleur chez le nouveau-né à terme et prématuré…...4
I.3.1. Rappels anatomiques………………………………………………….4
I.3.2. Les études……………………………………………………………..7
I.4. Conséquences de la douleur en période néonatale………………………...7
I.4.1. La mémorisation de la douleur………………………………………..7
I.4.2. Les études……………………………………………………………..8
I.5. Prise en charge de la douleur..................................................................9
I.5.1. Les textes législatifs…………………………………………………...9
I.5.2. L’évaluation de la douleur…………………………………….............9
I.5.3. Les traitements……………………………………………………… 11
II. L’intubation en salle de naissance : un geste douloureux………………..13
II.1. Les indications de l’intubation……………………………………………….13
II.2. Les réponses physiologiques à l’intubation…………………………….........13
II.2.1. La douleur engendrée par l’intubation consciente…………..……..13
II.2.2. Les effets secondaires de l’intubation consciente………………….14
II.3. La sédation/analgésie avant intubation……………………………………...15
II.3.1. Les études sur la sédation/analgésie avant intubation……………...15
II.3.2. Les molécules disponibles, les voies d’administration et effets
secondaires………………………………………………………………..17
7
PARTIE 2 : L’ETUDE
III. Matériel et méthode……………………………………………………..21
III.1. Objectifs……………………………………………………………………..21
III.2. Méthodologie………………………………………………………………..21
IV. Résultats…………………………………………………………………23
IV.1. Taux de réponses……………………………………………………………..23
IV.2. Présentation de l’échantillon…………………………………………………24
IV.3. La sédation…………………………………………………………………...26
IV.4. L’absence de sédation………………………………………………………..31
IV.5. L’interêt d’un protocole………………………………………………………34
PARTIE 3 : ANALYSE/DISCUSSION ET PROPOSITIONS
V. Analyse et discussion…………………………………………………….35
VI. Propositions……………………………………………………………...44
Conclusion…………………………………………………………………...47
Annexes
Références…………………………………………………………………...49
Bibliographie………………………………………………………………...53
Glossaire……………………………………………………………………..56
8
INTRODUCTION
De nombreuses études et recommandations visent à sensibiliser les professionnels
qui s’occupent de nouveau-nés et de prématurés sur le sujet de la douleur, notamment la
douleur provoquée par les soins. Mais la prévention et le traitement de la douleur sont
difficiles. Ils remettent en cause certaines pratiques et peuvent bouleverser les habitudes de
soins, imposent de travailler en équipe et d’utiliser des médicaments parfois difficiles à
manier à cet âge de la vie. De plus en plus de soignants utilisent des grilles d’évaluation de
la douleur et instaurent des protocoles ayant pour buts de diminuer et supprimer la douleur.
De multiples études témoignent de l’intérêt que portent les soignants à la douleur du
nouveau-né.
« Le premier pas vers le bonheur est de ne point souffrir » cite Jean-Jacques
Rousseau.
Or, l’entrée dans la vie de certains enfants est parfois difficile (prématurité,
malformations congénitales, mauvaise adaptation à la vie extra-utérine etc…) et leur prise
en charge nécessitent des gestes souvent douloureux, et ce dès la salle de naissance.
Au cours de plusieurs stages en salle de naissance et réanimation néonatale, j’ai
remarqué qu’il était plus « confortable » d’intuber les enfants qui avaient au préalable reçu
une sédation/analgésie : confort de l’opérateur, mais aussi et surtout confort du patient
(geste plus rapide, moins d’effets secondaires, moins d’échecs d’intubations…). Une étude
publiée fin 2006 [1] sur les pratiques de sédation/analgésie avant intubation en réanimation
néonatale et salle de naissance (niveau III et II b) m’a également interpellée. Sur 38
maternités de la France métropolitaine, seules 8 d’entre elles utilisaient occasionnellement
un traitement sédatif et/ou analgésique avant une intubation en salle de naissance. Pour 12
de ces 38 maternités, les équipes jugeaient que l’absence de traitement sédatif/analgésique
était délétère pour les nouveau-nés. Les principales raisons évoquées, outre la présence
majoritaire d’intubations en urgence et transitoires, étaient l’absence de moyens pour poser
une voie, préparer les médicaments… La salle de naissance, considérée à tort comme un
lieu où l’intubation ne doit se faire qu’en urgence ne peut-elle pas ouvrir sa porte à des
moyens ou organisations qui soulagent la douleur ?
De ce fait, je me suis intéressée à la prise en charge de la douleur induite par
l’intubation sur le nouveau-né en salle de naissance, lieu principal d’exercice des sages-
femmes.
9
J’ai donc été amenée à me demander si la présence d’un protocole de
sédation/analgésie avant intubation en salle de naissance influencerait la pratique de la
sédation avant intubation.
Mon hypothèse était qu’en présence d’un protocole spécifique de sédation, le
personnel médical hésiterait moins à administrer une sédation/analgésie ayant un support
sur lequel s’appuyer (choix des molécules, posologie…). Je me suis également demandée
dans quelles circonstances la sédation/analgésie en salle de naissance était possible et les
effets qu’engendrait l’intubation avec ou sans sédation sur plusieurs paramètres (conditions
et nombre de tentatives d’intubation, fréquence cardiaque et saturation).
Il me semblait que le geste d’intuber avec une sédation/analgésie préalable était
possible en salle de naissance tant que l’enfant était stable (ou ne nécessitait pas
d’intubation en extrême urgence) et qu’elle facilitait le geste d’intuber.
L’objectif principal de mon étude était donc de déterminer si la présence d’un
protocole de sédation/analgésie avant intubation en salle de naissance augmentait le
nombre d’enfants sédatés/analgésiés avant d’être intubés. Les objectifs secondaires étaient
de déterminer les circonstances pour lesquelles la sédation/analgésie avant intubation en
salle de naissance était possible et les effets de l’intubation (avec ou sans
sédation/analgésie) sur plusieurs paramètres liés au nouveau-né et au geste lui-même.
Ce mémoire s’articule en deux parties :
- Une partie théorique sur la douleur du nouveau-né d’une part (anatomie,
physiologie, épidémiologie…) et sur l’intubation et la douleur qu’elle engendre d’autre
part.
- La seconde partie exposera notre étude proprement dite et ses résultats desquels
pourront naître de nouvelles interrogations et pistes de réflexions.
10
PARTIE 1
PRESENTATION DU SUJET
11
I. La douleur chez le nouveau-né
I.1. Définition [2]
La douleur est une expérience désagréable, émotionnelle et sensorielle associée à
un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage par le
patient. La douleur est toujours subjective.
La nociception désigne le système neurophysiologique qui permet la détection des
stimulations intenses susceptibles de menacer l’intégrité de l’organisme et qui a une
fonction de signal d’alarme.
Cette définition de la douleur, datant de 1976 [3] est difficile à appliquer chez un
enfant au stade préverbal. Pour contourner le problème, Anand et Craig [4] ont émis de
nouvelles perspectives pour la définition de la douleur : le nouveau-né ne possède pas
l’apprentissage nécessaire pour identifier la douleur en tant que telle, mais « la perception
de la douleur (associée ou non à un dommage tissulaire) est une qualité inhérente à la vie,
présente chez tous les organismes vivants viables, et bien qu’influencée par les expériences
de la vie, ne requiert pas au départ d’expérience antérieure ».
I.2. Epidémiologie
Tout nouveau-né qui naît va devoir subir au moins un acte douloureux durant son
séjour à l’hôpital (le guthrie ou la désobstruction rhino-pharyngée par exemple). Ceux
hospitalisés en réanimation néonatale et en néonatologie vont devoir subir un nombre plus
important d’examens plus ou moins douloureux. Dans de nombreuses situations, la
prévention ou le traitement de la douleur ne sont pas ou insuffisamment effectués ainsi que
l’a montré une récente étude épidémiologique française (EPIPPAIN : Epidemiology of
Procedural Pain in Neonates) [5].
Dans cette étude prospective multicentrique réalisée en Ile-de-France, tous les
gestes douloureux ou inconfortables réalisés durant les 14 premiers jours d’hospitalisation
en réanimation néonatale étaient relevés, ainsi que les moyens analgésiques effectués pour
chacun d’entre eux. Quatre cent trente nouveau-nés étaient admis durant la période
d’étude. Chacun d’entre eux subissaient en moyenne 75 gestes douloureux pendant leurs
12
14 premiers jours d’hospitalisation avec une moyenne de 10 gestes douloureux par jour.
Sur l’ensemble des gestes, un traitement pharmacologique seul était administré dans 2,1%
des cas, un traitement non pharmacologique seul dans 18,2% des cas et dans 20,8% des cas
un traitement pharmacologique et/ou non pharmacologique. Dans 79,2% des cas, aucune
analgésie spécifique n’était donnée.
L’étude a été réalisée en unité de soins intensifs mais plusieurs procédures
douloureuses sont également pratiquées en salle de naissance, en particulier l’intubation
trachéale.
I.3. Physiopathologie de la douleur chez le nouveau-né à terme et prématuré
I.3.1. Rappels anatomiques [2,6]
La douleur est secondaire à une stimulation nociceptive. Le stimulus douloureux
entraîne la stimulation de récepteurs périphériques puis l’influx nerveux nociceptif est
transmis de la périphérie au cortex cérébral par les voies de la douleur.
Les récepteurs de la douleur
Deux types de récepteurs périphériques sont présents pour transmettre les
sensations douloureuses. On les retrouve dans les tissus cutanés, la paroi des viscères et les
tissus musculaires. Ils sont présents dès 7 SA au niveau de la région péribuccale du fœtus
puis vont s’étendre au reste de la face, puis aux paumes des mains et des pieds à 11 SA et
enfin au tronc et aux racines des bras à 15 SA pour recouvrir l’ensemble de la surface
cutanéo-muqueuse vers 20 SA. A terme, leur densité est alors supérieure à l’adulte. Ces
récepteurs sont :
- les mécanorécepteurs : ils sont majoritairement situés au niveau cutané et sont
activés par des stimulations mécaniques fortes. Ils transmettent la douleur aigüe de courte
de durée (comme les piqûres) et conduisent la douleur rapide (fibres A delta) ;
- les récepteurs polymodaux : ils sont activés par des stimulations mécaniques,
thermiques et chimiques. Ils empruntent les fibres à conduction lente (fibres C) et sont
plutôt responsables de la douleur diffuse (« deuxième douleur »).
13
Transmission vers la moelle
L’influx nociceptif est transmis aux neurones de la corne dorsale de la moelle par
l’intermédiaire de fibres nerveuses myélinisées (fibres A alpha et A beta), peu myélinisées
(fibres A delta) et non myélinisées (fibres C). Elles cheminent dans des nerfs somatiques.
Ces fibres sont de conduction plus ou moins rapide et ne conduisent pas le même type de
sensation douloureuse.
La myélinisation débute à 22 SA et se poursuit après la naissance, mais la conduction de
l’influx nerveux est possible même pour des fibres non myélinisées.
Dès 6 SA, les cellules de la corne dorsale possèdent des synapses qui transmettront
ultérieurement les stimulus nociceptifs aux neurones de la moelle. Les neurones de la corne
dorsale de la moelle se mettent, quant à eux, en place dès 13 SA. L’organisation du relais
médullaire est définitive à 30 SA.
De la moelle vers l’encéphale
L’influx nerveux nociceptif fait relais au niveau de la moelle épinière et va
remonter vers l’encéphale par l’intermédiaire de quatre voies principales (faisceau
spinothalamique, faisceaux spino-cervico-thalamique et spino-réticulaire ainsi que les
fibres postsynaptiques des colonnes dorsales). Le faisceau spino-thalamique se met en
place entre 14 et 20 SA et les neurones thalamo-corticaux entre 17 et 30 SA.
Les voies supraspinales
Les fibres postsynaptiques issues de la moelle font relais dans les structures
supraspinales qui sont : le thalamus, la substance réticulée et le cortex cérébral. Le
thalamus joue un rôle dans l’information de la localisation, l’intensité et la durée du
stimulus. La substance réticulée est impliquée dans les réactions comportementales et les
réponses réflexes. Enfin le cortex joue un rôle important dans l’intégration du message
nociceptif.
Le néocortex fœtal commence son développement dès 8 SA et les connexions entre
les fibres thalamiques et le cortex s’achèvent entre 26 et 30 SA. Le cerveau du fœtus
14
humain est donc très tôt capable de recevoir, intégrer et analyser les stimulations
nociceptives qui lui parviennent.
Les médiateurs de la nociception
L’influx douloureux est crée par la libération d’ions K+, H+, de bradykinines, de
prostaglandines, d’histamines et de lymphokines. Ils sont tous impliqués dans les
phénomènes inflammatoires et les bradykinines sont de puissants activateurs de la
nociception. La substance P, qui permet à l’influx nociceptif de remonter au cortex,
apparaît vers 8-10 SA pour être présente dans tout l’organisme dès 26 SA.
Les substances inhibitrices de la nociception
Il existe également un système endogène inhibiteur de la nociception (complexe
inhibiteur diffus nociceptif (CIDN)). C’est un système opioïdergique endogène qui permet
d’atténuer la douleur. Ce complexe est immature pendant la vie fœtale et se développe
après la naissance.
Chez le nouveau-né, en particulier le prématuré, les seuils douloureux sont abaissés.
Ajoutés à cela l’immaturité des filtres inhibiteurs, les prématurés ont une hypersensibilité à
la douleur.
Figure 1
Légende :
1-Récepteur nociceptif
2-Neurone sensitif périphérique
3-Neurone spino-thalamique
4-Faisceau spinothalamique
5-Thalamus 5-Thalamus
6-Axone thalamo-cortical
7-Perception
7-Percepti
15
I.3.2. Les études
Tous les nouveau-nés, même prématurés, perçoivent des stimulations nociceptives.
Fitzgerald et Andrews, en 1994, ont fait une étude [6] sur le retrait automatique d’un
membre à une stimulation cutanée chez cinquante enfants nés entre 27,5 et 42,5 semaines
post-conceptionnelles. Cette étude montrait qu’en fonction du terme de l’enfant et du site
de stimulation cutané, les seuils de douleur étaient différents. Les enfants prématurés
avaient une sensibilité à la douleur plus grande que les nouveau-nés à terme, pour une
même intensité douloureuse. Ainsi, lors d’une stimulation au pied, les enfants nés
prématurés ressentaient la douleur de manière plus diffuse à toute la jambe et de façon plus
durable. De même, les enfants ayant reçu des soins en réanimation avaient développé une
sensibilité accrue à la douleur et cela était plus marqué chez les enfants prématurés.
Les nouveau-nés, quel que soit leur terme, possèdent donc tous les éléments
nécessaires à la perception, la transmission et l’intégration de la douleur.
I.4. Conséquences de la douleur en période néonatale.
I.4.1. La mémorisation de la douleur
On sait à présent, grâce à différentes études sur le sujet, que le nouveau-né
mémorise la douleur.
Sur le plan neurophysiologique, la mémorisation de la douleur repose en partie sur
des mécanismes de sensibilisation à la douleur. On sait que le nouveau-né, dès la
naissance, possèdent des récepteurs permettant la transmission de l’influx et qu’il existe
chez l’enfant une certaine neuroplasticité qui permet des changements structurels,
anatomiques et neurochimiques. Ce sont eux qui vont constituer une trace de l’événement
et ensuite moduler la perception de l’événement douloureux suivant. Cette mémorisation
joue dans l’anticipation de l’expérience suivante par l’apparition d’une angoisse par
exemple. Cela peut donc avoir des conséquences à long terme.
16
I.4.2. Les études
Taddio [7,8], en 1995 et 1997, a montré que les garçons ayant subi une circoncision
sans analgésie à la période néonatale avaient une réaction plus importante lors d’un vaccin
à l’âge de 3 mois que les garçons non circoncis ou ceux circoncis avec la crème Emla®
(l’évaluation, faite grâce à une échelle visuelle analogique soignant de la douleur, reposait
sur la durée du cri, le nombre de grimaces pendant le geste). Le même auteur a étudié les
réactions au test de Guthrie chez les nouveau-nés de mères diabétiques qui subissaient de
nombreux prélèvements dès la naissance et les a comparées aux réactions de nouveau-nés
sains. Les premiers pleuraient dès la désinfection de la peau et leurs pleurs et grimaces
étaient plus fréquents que chez les enfants sains.
Il semble donc que le nouveau-né conserve dans sa mémoire les événements
douloureux qu’il a connus durant sa période néonatale. Sur le plan biologique, la réponse
au stress est amplifiée avec l’augmentation des hormones de stress. Sur le plan
comportemental, il y a une réaction d’anticipation (pleurs avant le geste) et d’une
majoration de la douleur exprimée (durée du cri et grimaces).
A long terme, il est plus difficile de connaître les conséquences des douleurs des
nouveau-nés et les résultats des études sont contrastés. Selon Grunau en 1994 [9], Anand et
Porter en 2000 [10], chez l’ « ex-grand prématuré », la somatisation à l’âge de 3-4 ans est
plus fréquente que chez les enfants de même âge nés à terme. Par ailleurs, la réaction de
ces enfants à des images de situation médicale est plus négative que celle du groupe
contrôle. Les douleurs répétées peuvent entraîner une sensibilisation ultérieure et des
conséquences à long terme sur le développement cognitif et comportemental. A l’inverse,
Johnston et Stevens [11], en 1996, ont montré que, comparé à des enfants nés à 32 SA, il y
avait une diminution significative des réactions comportementales chez des enfants nés à
28 semaines d’âge gestationnel et exposés à des procédures douloureuses répétées lors
d’une ponction au talon à 4 semaines de vie. Ces enfants nés à 28 SA, évalués par leurs
parents comme moins sensibles aux stimulis douloureux (bosses, coupures…), étaient
néanmoins plus enclins aux plaintes somatiques que les nourrissons nés à terme.
17
La douleur infligée mal soulagée peut provoquer une majoration de la douleur
éprouvée lors de gestes ultérieurs, ainsi qu’une peur des soins, une perte de confiance en
l’adulte, des troubles du comportement et une anxiété.
I.5. Prise en charge de la douleur
I.5.1. Les textes législatifs (Annexe 1)
D’après l’actuel plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010
[12], la lutte contre la douleur répond avant tout à un objectif humaniste, éthique et de
dignité de l’homme. Le soulagement de la douleur est un droit fondamental de toute
personne et ceci est reconnu par la loi relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé du 4 mars 2002. Les objectifs de ce plan comportent :
- l’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables dont les
enfants ;
- la formation renforcée des professionnels de santé ;
- une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des moyens non
pharmacologiques […].
D’après le Code de la santé publique et la charte du patient et de l’enfant hospitalisé,
la prise en charge de la douleur fait partie des missions des établissements de santé. De
plus, les soignants ont le devoir de traiter la douleur d’après le Code de déontologie
médicale.
Concernant les droits des patients, le Code de la santé publique énonce dans la
dernière loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi 2002-
303 du 4 mars 2002) : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager la
douleur. Celle-ce doit être en toute circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et
traitée ».
I.5.2. L’évaluation de la douleur [13,14]
On utilise actuellement plusieurs échelles ou grilles d’hétéro-évaluation pour
évaluer la douleur liée aux soins des nouveau-nés. Mesurer de manière objective et
18
formelle la douleur est impossible mais l’on sait actuellement que l’utilisation quotidienne
d’une échelle d’évaluation de la douleur permet un meilleur dépistage de celle-ci et
améliore sa prise en charge.
L’évaluation de la douleur doit tenir compte du type de douleur, aigüe ou
prolongée, car les outils utilisés sont différents. Nous nous intéresserons ici plutôt à
l’évaluation de la douleur aigüe qui est due aux actes diagnostiques et/ou thérapeutiques
comme l’intubation par exemple.
La douleur provoquée doit être évaluée par le soignant ce qui n’est pas toujours le
cas. Cela permettrait cependant de diminuer les variations subjectives d’appréciation de la
douleur de la part des soignants et d’évaluer l’efficacité des mesures antalgiques associées
à certains actes ponctuels.
La plupart des échelles utilisées en néonatologie sont multidimensionnelles et
incluent des indicateurs physiologiques et comportementaux dont l’expression faciale qui
semble être la plus sensible et fournir les informations les plus spécifiques (paupières
serrées, sourcils froncés, sillon naso-labial accentué, bouche ouverte, langue protruse).
Bien qu’il existe plus de 40 échelles validées en néonatologie, il n’y a pas à ce jour de
consensus sur la meilleure échelle à utiliser pour évaluer la douleur. Une grille, pour être
utilisée, doit être testée et validée. La validité des grilles reposent sur trois critères :
sensibilité, fiabilité et spécificité. La sensibilité repose sur la capacité de l’outil à évaluer
un niveau de douleur différent chez un même enfant lors de circonstances diverses. La
fiabilité est la capacité de donner un résultat identique pour des observateurs différents.
Enfin, la spécificité est l’évaluation de la douleur uniquement et non du stress ou de
l’anxiété.
Les principales grilles d’évaluation de la douleur ponctuelle ou aigüe du nouveau-né :
- Neonatal Facial Coding System (NFCS) (Annexe 2)
C’est un système basé sur l’analyse des expressions faciales des nouveau-nés à
terme et prématurés. Il y a 4 items : contraction des paupières, froncement des sourcils,
accentuation du sillon naso-labial et ouverture de la bouche. Chaque item est coté 0 si
absent et 1 si présent.
19
Figure 2
- Premature Infant Pain Profile (PIPP) (Annexe 3)
C’est l’échelle la mieux étudiée et la mieux validée. Il y a 7 items dont 3
comportementaux, 2 physiologiques et 2 contextuels (notamment l’âge gestationnel). Elle
nécessite la mesure de la saturation en oxygène et de la fréquence cardiaque. Le score
donné est de 0 à 21 en fonction du terme de l’enfant (maximum de 18 pour un enfant à
terme). Elle est très utilisée en recherche clinique mais est plus difficile à utiliser en
pratique quotidienne.
- Douleur Aigüe du Nouveau-né (DAN) (Annexe 4)
C’est une échelle française conçue pour évaluer la douleur aigüe du nouveau-né à terme et
prématuré. Elle comporte 3 items comportementaux : réponses faciales, mouvement des
membres et expression vocale de la douleur. Le score va de 0 à 10. Elle est d’utilisation
très simple, et très employée en France, notamment pour la douleur provoquée par les
gestes.
I.5.3. Les traitements.
Moyens non médicamenteux [14,15]
Ces moyens peuvent réduire la douleur en diminuant la stimulation nociceptive à
laquelle le bébé est exposé. Les soins pratiqués « en peau à peau » sont réconfortants et
20
apaisants, de même quand ils sont faits de façon simultanée avec l’allaitement maternel. La
succion non nutritive d’une tétine ou d’un doigt apporte des effets analgésiques et
rassurants. L’administration orale de glucose ou de saccharose concentré entre 20 et 30 %
a montré son efficacité dans la diminution de la douleur des ponctions capillaires ou
veineuses. Bien que son mécanisme soit incertain, il active probablement des voies
inhibitrices descendantes en libérant des opioïdes endogènes.
Ces moyens non médicamenteux sont efficaces quand ils concernent les soins dont
la douleur engendrée est légère à modérée. Ils peuvent être associés à des moyens
médicamenteux.
Moyens médicamenteux [16]
Les anesthésies locales :
La crème Emla®
(AMM depuis janvier 1999 chez le nouveau-né à terme) diminue
la douleur des effractions cutanées au moyen d’une anesthésie topique ou de contact. Elle
est un mélange de lidocaïne et prilocaïne, deux anesthésiques locaux agissant par diffusion
et permettant une analgésie de 2 à 4 mm de profondeur en fonction du temps d’application
(de 1 à 2 heures).
Une anesthésie par infiltration de la peau et du derme peut aussi être possible. Il
s’agit d’une injection d’anesthésique local (lidocaïne) en dose unique qui peut-être
précédée de la pose de crème Emla®. Cette technique est très peu employée chez le
nouveau-né.
Les produits médicamenteux par voies orales, sous-cutanée (SC), intra-musculaire (IM),
intra-veineux (IV) ou intra-rectale (IR) :
L’antalgie par voie générale peut être obtenue avec des antalgiques :
Palier 1 - les antalgiques périphériques : Paracétamol (AMM depuis mars 1999 chez le
nouveau-né)
Palier 2 - les antalgiques centraux faibles : Nalbuphine qui est un dérivé morphinique (pas
d’AMM chez le nouveau-né)
Palier 3 - les antalgiques centraux forts : Morphine et autres dérivés morphiniques comme
le Fentanyl, le Sulfentanyl, l’Alfentanyl.
21
Les paliers 1 et 2 et les paliers 1 et 3 peuvent être associés entre eux. Tous peuvent être
associés à des sédatifs-hypnotiques comme le midazolam ou le propofol. Nous reverrons
également leurs modalités d’action.
Les voies orales et rectales sont, si les circonstances le permettent, à privilégier.
Cependant, la voie veineuse reste la plus sûre quant à la biodiponibilité des produits
utilisés. Les voies IM et SC sont à éviter étant donné les douleurs qu’elles peuvent
entraîner à elles-seules.
II. L’intubation en salle de naissance : un geste douloureux
II.1. Les indications de l’intubation
- Inefficacité de la ventilation au masque ou contre-indication à celle-ci (hernie
diaphragmatique ou inhalation méconiale)
- Asphyxie périnatale
- Hypoxémie persistante sous oxygénothérapie
- Inhalation méconiale avérée
- Arrêt ou insuffisance respiratoire
- Nécessité d’administrer du surfactant exogène
- Prématurité inférieure à 28 SA
L’intubation trachéale est un geste médical technique pouvant entraîner des
complications comme un traumatisme trachéal, un laryngospasme, la lésion de tissus mous
sans oublier les risques liés à une intubation sélective ou œsophagienne. Elle
s’accompagne aussi d’effets généraux, en particulier si elle est réalisée sans sédation.
II.2. Les réponses physiologiques à l’intubation consciente
II.2.1. La douleur engendrée par l’intubation consciente
L’intubation trachéale stimule les voies viscérales et somatiques et provoque une
douleur intense. L’intubation sans analgésie/sédation n’est jamais pratiquée chez l’enfant
22
et l’adulte sauf en cas de coma ou arrêt cardiaque.
L’intubation est un geste douloureux ainsi que l’atteste plusieurs études réalisées en
néonatologie. Une enquête multicentrique [17] réalisée en 2002 sur la prise en charge
médicamenteuse de la douleur en néonatologie dans le Nord-Pas-de-Calais rapporte une
évaluation de la douleur faite par 40 médecins de 12 services accueillant des nouveau-nés
dont 6 unités de réanimation. Dans cette étude, la douleur de l’intubation endotrachéale
était évaluée à 6/10 (Echelle « Douleur et inconfort du nouveau-né »). En réanimation
pédiatrique, 100 % des réanimateurs préconisaient une sédation et/ou analgésie au cours de
l’intubation « programmée » et 33 % l’estimaient indiquée en cas d’urgence. Dans l’étude
EPIPPAIN, la douleur provoquée par l’intubation trachéale était évaluée à 8/10 par les
soignants [5].
II.2.2. Les effets secondaires de l’intubation consciente
On entend par intubation consciente une exposition laryngée suivie d’une
intubation endotrachéale sans l’utilisation d’aucune prémédication. En dehors de l’extrême
urgence, toute intubation chez l’adulte, le nourrisson ou l’enfant plus grand est précédée
d’une prémédication (« séquence d’intubation rapide »).
Lors d’une intubation consciente, on observe plusieurs modifications
physiologiques [18-20]:
- La tension artérielle : l’intubation consciente entraîne des fluctuations de la tension
artérielle ainsi que des accès hypertensifs aigus. Ces deux aspects sont associés à un risque
accru d’hémorragie intra-crânienne chez le nouveau-né prématuré.
Des hypotensions ont été observées lors de l’utilisation de sédatif ou analgésiant mais
nous savons qu’une prémédication ou anesthésie peuvent moduler ces fluctuations de
tension artérielle (en diminuant l’hypertension) et donc diminuer les risques d’hémorragie
intra-crânienne.
- La fréquence cardiaque : une bradycardie ou une tachycardie peuvent être observées
aussi bien lors d’une intubation consciente que lors d’une intubation avec anesthésie. Ces
modifications de fréquence cardiaque ne semblent pas avoir d’effet délétère sur le
nouveau-né bien que la bradycardie entraîne une baisse du débit cardiaque. Celle-ci peut
être néanmoins prévenue par l’administration préalable d’atropine.
23
- L’hypoxie : comparée à une intubation avec prémédication, l’intubation consciente
entraîne une hypoxie plus sévère et prolongée. Ceci est aussi dû au fait qu’une sédation
réduit le temps nécessaire à l’intubation (le nombre de tentatives d’intubation est diminué)
donc par conséquence, elle réduit la durée et la fréquence des épisodes d’hypoxie.
- L’augmentation de la pression de la fontanelle antérieure : les changements au niveau
de la pression de la fontanelle antérieure reflètent les changements de la pression
intracrânienne. L’intubation consciente est associée à une augmentation marquée de cette
pression. Mais il n’y a pas d’étude démontrant l’effet délétère de l’augmentation de la
pression intra-crânienne chez le nouveau-né.
L’intubation consciente génère également des mouvements de défense et
d’agitation du patient, ce qui a pour conséquence d’augmenter la difficulté du geste et le
nombre de tentatives d’intubation. Mais la réalisation d’une sédation/analgésie nécessite la
pose d’une voie d’abord veineuse et le temps de préparation des médicaments. Néanmoins,
la voie rectale (ainsi que la voie intra-musculaire ou sous-cutanée) peuvent aussi être
utilisées pour la plupart des molécules disponibles, bien que la biodisponibilité soit moins
connue avec ces modes d’administration. Par ailleurs, la réalisation d’une sédation peut
retarder le délai de l’extubation en raison de l’effet prolongé de certains médicaments.
Il y a donc des avantages et des inconvénients à pratiquer une sédation/analgésie
avant intubation trachéale chez le nouveau-né. En dehors de l’urgence vitale absolue, la
réalisation d’une sédation/analgésie est néanmoins possible et son utilisation probablement
moins délétère que les effets secondaires d’une intubation consciente.
II.3. La sédation/analgésie avant intubation.
II.3.1. Les études sur la sédation/analgésie avant intubation.
La sédation avant intubation d’un nouveau-né en dehors de l’extrême urgence est
de pratique de plus en plus actuelle mais n’est pas encore systématique, contrairement à
l’adulte ou à l’enfant plus grand. Il n’y a pas de consensus sur les molécules à utiliser en
réanimation et salle de naissance. En 2000, une enquête réalisée dans 239 services de
24
néonatologie [21] (salle de naissance et réanimation néonatale incluses) de Grande-
Bretagne rapportait que seuls 37 % des services concernés utilisaient une sédation avant
l’intubation d’un nouveau-né et seulement 14 % possédaient des protocoles écrits. D’après
le congrès de la SFAR (société française d’anesthésie et de réanimation) en septembre
2001 ; une enquête nationale auprès de 74 unités de réanimation néonatale en France
rapportait que seulement 36 % des nouveau-nés intubés avaient reçu une sédation
préalable.
Nous nous intéressons dans ce mémoire à la sédation avant intubation en salle de
naissance, considérée comme un lieu où seules les intubations en extrême urgence se font.
Aucune étude sur le sujet à part l’étude Walter-Nicolet [1] ne semble encore avoir été faite.
Pourtant, un certain nombre d’intubation ayant lieu en salle de naissance ne se fait pas dans
l’extrême urgence et pourrait dans ce cas être précédé d’une sédation. Ce n’est pas ce qui
est pourtant observé dans la majorité des intubations.
Une étude réalisée par le SMUR pédiatrique du 92 [22] de 1997 à 2001 à propos
de la sédation avant intubation du nouveau-né en dehors de l’extrême urgence rapporte que
le pourcentage de nouveau-nés sédatés avant une intubation trachéale était
significativement plus important après l’instauration d’un protocole (65 % versus 35 %
avant protocole). Les indications de l’intubation étaient les mêmes que celles
communément rencontrées en salle de naissance : détresses respiratoires à type de maladie
des membranes hyalines ou de retard de résorption de liquide pulmonaire, anoxie
périnatale, inhalation méconiale et hernie diaphragmatique.
En 2006, dans le cadre d’une étude épidémiologique française (EPIPPAIN), une
étude sur l’intubation du nouveau-né lors de la prise en charge des cinq SMUR
pédiatriques de l’Ile-de-France [23] a été publiée. C’était une étude prospective
multicentrique qui avait pour buts de décrire l’incidence des gestes douloureux en
réanimation néonatale et lors du transport par le SMUR. Elle s’intéressait aussi à l’avis du
personnel médical et paramédical sur la douleur et les moyens utilisés pour soulager celle-
ci. Sur les 478 nouveau-nés transférés par les 5 SMUR, 94 ont été intubés par les équipes
du SMUR. Une pré-oxygénation a été effectuée chez 81 d’entre eux et 60 nouveau-nés sur
les 94 ont bénéficié d’une prémédication (sédation/analgésie). Les médicaments étaient
soit le midazolam seul soit associé à un morphinique (sufentanil). Le diazepam aussi était
utilisé. 189 nouveau-nés étaient déjà intubés et ventilés à l’arrivée des équipes de SMUR
dont seulement 45 (23,8 %) avaient été sédatés avant d’être intubés en salle de naissance.
25
Ce dernier chiffre est donc très faible par rapport au taux d’enfants sédatés par le SMUR. Il
est néanmoins à interpréter avec prudence car nous ne savons pas quelles étaient les
indications d’intubation et les degrés d’urgence en salle de naissance lors de ces
intubations. De plus, le SMUR est composé d’une équipe comprenant un médecin et une
infirmière, et il est donc plus facile pour eux de poser une voie d’abord et préparer les
médicaments, tandis qu’en salle de naissance, les pédiatres et les sages-femmes sont
souvent seuls.
Les études rapportent une faible proportion d’enfants sédatés avant d’être intubés.
Or l’influence d’un protocole et les habitudes des équipes pédiatriques semblent augmenter
la sédation des nouveau-nés. Ces derniers points sont probablement à développer afin
d’apporter une meilleure prise en charge de la douleur en dehors de l’urgence vitale.
III.3.2. Les molécules disponibles, les voies d’administration et effets
secondaires
Actuellement, la salle de naissance est le seul lieu où il est admis de ne pas
réaliser de sédation avant intubation chez le nouveau-né. Néanmoins, toutes les intubations
faites en salle de naissance ne sont pas réalisées en situation d’extrême urgence.
L’utilisation de molécules sédatives est limitée à l’habitude des prescripteurs et les effets
secondaires immédiats et à long terme sont souvent redoutés.
Il est important de rappeler que pour tout nouveau-né [22] :
- l’absorption des médicaments est ralentie ;
- la distribution se fait dans un volume plus large pour les médicaments
hydrosolubles (morphine) et plus réduit pour les médicaments liposolubles
(midazolam et fentanyl) ;
- la liaison aux protéines plasmatiques est diminuée, la forme libre augmentée,
responsable de l’efficacité mais aussi des effets indésirables ;
- il y a une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique,
d’autant plus importante que le nouveau-né est prématuré ;
- l’élimination des médicaments est ralentie d’où les effets prolongés.
Ainsi l’utilisation de molécules sédatives sur le nouveau-né doit se faire de manière
prudente, en mesurant la balance bénéfice/risque.
26
Nous allons décrire les principales molécules utilisées avant les intubations néonatales
[16].
A) Les opioïdes :
a) Les morphinomimétiques : morphine, fentanyl, sufentanil
Ces molécules ont un effet analgésique mais non amnésiant. Elles entraînent peu de
modifications hémodynamiques. Le principal risque est la dépression respiratoire pouvant
persister plusieurs heures après l’administration. D’autres effets indésirables comme une
rigidité thoracique, une diminution du péristaltisme intestinal et une hypertonie du
sphincter vésical sont également décrits.
La morphine est hydrosoluble. Elle a comme effets secondaires principaux
l’hypotension et le prurit. Sa demi-vie d’élimination est deux fois plus longue chez le
nouveau-né que chez l’enfant. Le fentanyl, liposoluble, est 100 fois plus puissant que la
morphine. Il a un délai d’action et une durée d’élimination rapide quand il est administré
en bolus. Ses effets hémodynamiques (comme l’hypotension) sont moindres par rapport à
la morphine (et au midazolam). Il diminue de plus les résistances vasculaires. Mais son
utilisation peut entraîner une rigidité thoracique, qui peut être prévenue ou traitée par
l’utilisation de curares. Enfin, le sufentanil, fortement liposoluble, est 1000 fois plus
puissant que la morphine et a des effets secondaires identiques au fentanyl. Il agit plus
rapidement que le fentanyl et a une durée d’action plus courte que ce dernier.
La voie d’administration de ces trois molécules est la voie intraveineuse (en dehors
de la morphine qui peut être utilisée par voie orale, mais dont le délai d’action est alors
d’au moins vingt minutes). Leur administration avant une intubation nécessite une voie
d’abord. L’efficacité antalgique de la morphine pour la douleur des gestes est controversée.
b) La nalbuphine
C’est un morphinique de type agoniste-antagoniste, il a un effet analgésique avec peu
d’effet dépresseur respiratoire. Cette molécule peut être administrée par la voie intra-
veineuse, sous-cutanée, intra-musculaire et intra-rectale. Son délai d’action est assez long
et son efficacité incertaine, notamment pour les gestes douloureux.
27
B) Les benzodiazépines : midazolam (Hypnovel®)
Nous n’aborderons ici que cette molécule, les autres benzodiazépines étant peu
utilisés avant les intubations chez les nouveau-nés.
L’hypnovel®, hydrosoluble, est un hypnotique pur sans effet antalgique et entraîne
une amnésie antérograde. Il peut être administré en intra-veineux ou en intra-rectal et être
en association avec un curare et/ou un antalgique. Lorsqu’il est administré en intra-rectal, il
permet dans les 30 minutes une sédation efficace. Le principal effet indésirable est
l’hypotension secondaire et ses conséquences sur le débit sanguin cérébral. Des études [24]
rapportent que des myoclonies ont été observées chez des prématurés après son
administration. D’autres effets indésirables graves comme des arrêts cardio-respiratoires
ont été décrits [25] et actuellement, l’utilisation du midazolam en néonatologie est très
controversée.
C) Les anesthésiques: propofol, kétamine.
Le propofol est un anesthésique utilisé pour l’induction de l’anesthésie. C’est un
puissant hypnotique et non un analgésique. Il a une durée d’action rapide et une demi-vie
courte. Il permet le maintien d’une ventilation spontanée. Il est utilisé par voie veineuse
(injection douloureuse). A l’injection du propofol on peut observer une baisse significative
de la pression artérielle avec parfois une modification de la fréquence cardiaque chez le
nouveau-né (nécessité d’une injection lente). La pression intra-crânienne est abaissée et la
perfusion cérébrale conservée.
La kétamine est souvent utilisée pour la sédation et l’analgésie du nouveau-né. Elle
possède une excellente action analgésique et amnésique. Elle agit rapidement et pendant
une durée brève bien que sa demi-vie soit de 100 minutes environ. Elle permet une stabilité
des fonctions cardio-vasculaires et respiratoires et a un effet bronchodilatateur. Cependant,
elle peut entraîner des hypertensions artérielles et intra-crâniennes, un laryngospasme ainsi
qu’une hypersécrétion salivaire. Cette dernière peut être atténuée par l’adjonction
d’atropine. La kétamine peut être administrée par la voie intra-musculaire, intra-veineuse,
sous-cutanée et intra-rectale.
D) Les curares.
Les curares sont utilisés pour induire et entretenir l’anesthésie, ce sont des
paralysants musculaires. Ils n’ont aucun effet antalgique ni amnésique à eux seuls. Leur
28
utilisation seule pour un geste douloureux est formellement contre-indiquée. Ils peuvent
être associés à un antalgique et/ou un hypnotique, mais sont rarement utilisés en
néonatologie.
29
PARTIE 2
ETUDE
30
III. Matériel et méthode
III.1 Objectifs
L’objectif principal de l’étude est de déterminer si la présence d’un protocole de
sédation avant intubation en salle de naissance augmente la fréquence de la sédation des
nouveau-nés avant d’être intubés en salle de naissance.
L’hypothèse évoquée est, qu’en la présence d’un protocole, le personnel est plus
enclin à utiliser une sédation avant intubation ayant un support sur lequel s’appuyer.
Cette étude a également permis de décrire:
- les circonstances (état du nouveau-né à la naissance, indications d’intubation)
pour lesquelles la sédation avant intubation des nouveau-nés en salle de naissance était
possible ou non ;
- les effets de l’intubation (avec ou sans sédation) sur plusieurs paramètres
(conditions et nombre de tentatives d’intubation, fréquence cardiaque et saturation) ;
- les types de sédatifs utilisés, leur posologie, voie d’administration et efficacité ;
- l’avis des professionnels de santé quant à l’utilité d’un protocole de sédation
avant intubation en salle de naissance.
III.2 Méthodologie
Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle et transversale permettant de faire un état des
lieux sur les pratiques de sédation avant intubation en salle de naissance dans deux
hôpitaux de l’AP-HP de niveau III : Antoine Béclère qui possède un protocole de sédation
avant intubation en salle de naissance (Annexes 5) et Armand Trousseau qui n’en possède
pas.
L’étude s’est déroulée du 11 septembre 2009 au 15 janvier 2010 inclus. Au début
du mois de septembre, lors de staff, nous avons présenté le sujet ainsi que le déroulement
de l’étude devant les équipes de sages-femmes et pédiatres de chaque hôpital, à l’aide d’un
support informatique Power Point (Annexe 6).
31
Nous avons choisi Armand Trousseau et Antoine Béclère, similaires au niveau de
leur nombre d’accouchements par an (à Béclère, en 2008 : 2411 accouchements et en
2009 : 2489 accouchements, morts-nés et IMG exclus ; nous n’avons pas pu récupérer de
chiffres exacts à Trousseau) ainsi qu’au niveau de leur nombre d’enfants intubés, ce
dernier point observé sur une période de 6 mois en 2008-2009. Trousseau possède huit lits
de réanimation néonatale et Béclère en possède 16 (tous ne sont ouverts continuellement).
Critères d’inclusion
Tous les nouveau-nés intubés en salle de naissance étaient inclus, quelques soient
leur terme et l’indication d’intubation.
L’inclusion des nouveau-nés s’est faite de manière prospective. Nous avons
recueilli des informations et observé les pratiques à chaque naissance qui nécessitait une
intubation sur la période d’étude. L’exhaustivité du signalement était contrôlée à posteriori
dans des cahiers d’intubation remplis par les pédiatres à Béclère ou dans le cahier
d’accouchement à Trousseau.
Outil de recueil de données
L’outil mis en place pour l’étude était un questionnaire (Annexe 7). Il était destiné
aux sages-femmes et pédiatres de salle de naissance et était disponible en salle de
naissance, près des tables de réanimation afin d’être rempli après chaque intubation par
l’opérateur ayant intubé.
Ce questionnaire comprenait 2 parties :
- La première partie concernait les données démographiques de l’enfant intubé
(terme et poids de naissance, apgar…) ainsi que les indications de l’intubation (détresse
respiratoire, inhalation méconiale…).
- La deuxième partie concernait l’administration ou non d’une sédation.
En l’absence de sédation, nous demandions les motifs et si une sédation était
administrée nous demandions le type de médicament utilisé, la posologie, la voie
empruntée et l’efficacité.
32
Pour les deux situations (absence ou présence de sédation), nous demandions le
nombre de tentatives d’intubations, la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène au
moment du geste ainsi que les conditions d’intubation. Il n’y avait pas d’évaluation de la
douleur provoquée par l’intubation dans notre étude. L’efficacité de la sédation éventuelle
était donc subjective.
Enfin, nous demandions aux professionnels ayant intubés si la présence d’un
protocole en salle de naissance leur semblait utile ou non.
Traitements des données
Le logiciel Epi-Data a été utilisé pour la saisie des données et le logiciel Excel pour
la mise en forme des résultats (tableaux et graphiques).
IV. Résultats
Le test du Chi-2 n’a jamais été utilisé en raison des petits effectifs étudiés.
IV.1 Taux de réponses
A Trousseau, sur la période d’étude, nous avons récupéré 33 questionnaires sur 39
enfants intubés. Le taux de réponse à Trousseau était donc 84,6 %. Les informations
concernant les 6 questionnaires manquants n’ont pas été récupérées et incluses dans l’étude
par manque de temps.
A Béclère, sur la période d’étude, il y a eu 82 enfants intubés. Nous avons pu
récupérer 42 questionnaires (dont 12 entièrement remplis). Le taux de réponses à Béclère
était donc de 51,2 %. Les informations manquantes des 40 patients restants ont été
récupérées par l’intermédiaire des dossiers médicaux informatiques ou d’un livret de
recueil rempli par les pédiatres de Béclère. Certaines autres informations ont été recueillies
à posteriori auprès des pédiatres. Cependant, certaines informations n’ont jamais pu être
retrouvées.
33
IV.2 Présentation de l’échantillon
Le nombre de patients inclus dans l’étude sur la période du 11 septembre 2009 au
15 janvier 2010 est de 115 avec une répartition de:
- 28,1 % d’enfants nés à Trousseau (n=33).
- 71,3 % d’enfants nés à Béclère (n=82).
1) La répartition selon les sexes de l’échantillon total (Béclère et Trousseau) est:
- 47,8 % de nouveau-nés de sexe féminin.
- 52,2 % de nouveau-nés de sexe masculin.
2) Sur les deux hôpitaux, la répartition des termes de naissance est:
Termes de naissance en SA
On observe que la majorité des nouveau-nés intubés en salle de naissance sont des
nouveau-nés prématurés de terme inférieur ou égal à 32 SA.
Répartition des termes de naissance dans les 2 hôpitaux
35,40%
37,80%
20,70%
6,10%
18,20%
42,40%
18,20%
21,20%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
=<28 > 28 =< 32 > 32 =<36 > 36
Po
urc
en
tag
es
Béclère (n=82)
Trousseau (n=33)
n=29
n=31
n=17 n=6
n=6 n=14 n=7
n=5
34
3) Les caractéristiques des enfants intubés à Trousseau (n=33) et à Béclère (n=82)
sur la période d’étude sont:
Moyenne médiane min-max
Trousseau Béclère Trousseau Béclère Trousseau Béclère
poids (g) 1878,5 1391,3 1500 1170 705 - 4060 560 - 4010
apgar 1 min 6 5,2 7 6 0 - 10 0 - 10
apgar 5 min 7,9 7,1 8 8 1 - 10 1 - 10
apgar 10 min 9 8,3 9 9 4 - 10 2 - 10
Age IT (min) 16,4 22,9 10 12 1 - 50 2 - 215
Les nouveau-nés intubés à Béclère ont un poids ainsi qu’un apgar à 1, 5 et 10 minutes en
moyenne plus faibles qu’à Trousseau. Nous observons également qu’à Béclère les
nouveau-nés sont intubés plus tardivement.
4) Les opérateurs ayant intubé dans les deux centres sur la période d’étude sont:
Opérateurs Pédiatres Sages-femmes
Pédiatre et
SF
Interne en
pédiatrie
Béclère
(n=36/42) 61,10% 8,30% 25% 5,60%
Trousseau
(n=33) 81,80% 18,20%
A Béclère, les pourcentages ont été calculés sur 36 patients car cette information n’était
pas toujours donnée dans les 42 questionnaires recueillis.
A Béclère comme à Trousseau, les pédiatres ont intubé en majorité pendant la période
d’étude.
35
5) Les indications d’intubation:
.
Répartition des indications d'intubation dans les
deux centres
3,7%1,2%4,9%
61%62,2%
6,1%12,2%3%
6,1%
9,1%12,1%
24,2%
15,2%
60,6%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Détre
sse
resp
i
MM
H
Sur
f pro
ph
Ano
xie
Inha
latio
n méc
o
Séd
até
pp
EM
A
Ané
mié
Indications d'intubation
Po
uc
en
tag
es
Béclère
(n=82)
Trousseau
(n=33)
Pour chaque centre, le pourcentage total des indications dépasse 100% car pour une
même intubation, plusieurs indications d’intubation étaient sélectionnées.
Dans les deux centres, les trois indications principales d’intubation sont la détresse
respiratoire, la maladie des membranes hyalines et l’administration de surfactant
prophylactique.
IV.3 La sédation
1) Les enfants sédatés sur l’échantillon total sont répartis de la manière suivante:
Il y a eu 18,30 % enfants sédatés avant d’être intubés dans les deux centres réunis, cela
représente 21 enfants sédatés sur les 115 enfants intubés de l’étude.
Répartition de la sédation
sur l'échantillon total (n=115)
18,30% (n=21)
81,70% (n=94)
sédation
absence de sédation
36
2) Les enfants sédatés dans chaque centre sont répartis de la manière suivante :
A Trousseau, aucun nouveau-né sur les 33 intubés n’a reçu de sédation avant
intubation en salle de naissance.
A Béclère, 21 nouveau-nés sur les 82 intubés ont reçu une sédation avant intubation
en salle de naissance (ils sont en fait les 21 nouveau-nés sédatés de l’échantillon total).
A Béclère, il y a eu 25,6 % d’enfants sédatés avant d’être intubés.
3) Le terme des enfants sédatés à Béclère:
Aucun des enfants nés à un terme inférieur à 28 SA n’a été sédaté avant d’être intubé.
Répartition des enfants sédatés en fonction de
leur terme
4,80%
42,80%
52,40%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
> 28 =< 32 > 32 =<36 > 36
Termes en SA
Po
urc
en
tag
es
s
Sédatés (n=21) n=11
n=9
n=1
Répartition des enfants sédatés à
Béclère (n=82)
74,40% (n=61)
25,60% (n=21)
sédation
absence de sédation
37
4) Les caractéristiques des enfants sédatés à Béclère sont:
Sédatés (n=21) moyenne médiane min-max
poids (g) 1818,1 1850 840 – 4010
apgar 1 min 6,2 7 1 – 10
apgar 5 min 8,1 9 5 – 10
apgar 10 min 8,7 9 7 – 10
âge IT (min) 52,6 32,5 2 – 215
Les apgars à 1 et 5 min des enfants sédatés sont en moyenne meilleurs que ceux
des échantillons globaux de Trousseau et Béclère (enfants sédatés et non sédatés). Quand il
y a une sédation, l’âge de vie à l’intubation est deux à trois fois plus élevé que celui calculé
sur l’échantillon global de Béclère et de Trousseau.
5) Les indications d’intubation des enfants sédatés à Béclère sont:
Les enfants ayant pu être sédatés avant d’être intubés l’ont été dans 71,40 % des
cas pour détresse respiratoire et dans 42,90 % des cas pour maladie des membranes
hyalines.
Indications d'intubation des enfants sédatés
avant d'être intubés
4,80% (n=1)
42,90% (n=9) 4,80% (n=1)
71,40% (n=15)
Détresse respi Anoxie MMH EMA
38
6) L’utilisation des sédatifs à Béclère se répartit de la façon suivante :
Types de sédatif : Le total des pourcentages dépassent 100% car, pour un même
nouveau-né, deux sortes de sédatifs ont été utilisés. Le sédatif utilisé en priorité est le
nubain® (61,90 %) puis le sufenta® (23,80 %) et enfin l’hypnovel® (19,40 %). Les
sédatifs (morphine, kétamine, diprivan et autres) n’ont pas été représentés car non utilisés.
Association avec l’atropine : il y a eu 18 cas d’association avec l’atropine sur les 21
enfants sédatés dont 13 fois avec le nubain®, 5 fois avec le sufenta® et 4 fois avec
l’hypnovel®.
Voies d’administration : le nubain® est administré en intra-veineux dans 47 ,6 % des
cas. Le sufenta® est exclusivement administré en intra-veineux et l’hypnovel®
exclusivement en intra-rectal. La voie veineuse a été posée par une infirmière de la
Voie d ' administration des sédatifs en fonction
du type de sédatif
19,00%
47,60%
14,30% 19,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
Sufenta® Nubain® Hypnovel®
Type de sédatif
Po
urc
en
tag
es
s
IV
IR
Répartition des sédatifs utilisés à Béclère
19,40%
61,90%
23,80%
Hypnovel®
Nubain®
Sufenta® n=13
n=4 n=5
39
néonatologie dans 52,4 % des cas (11 nouveau-nés sur les 21 sédatés). Nous ignorons qui a
posé la voie veineuse pour 3 autres nouveau-nés. Le reste des nouveau-nés a bénéficié
d’une administration de sédatif par la voie intra-rectale et nous n’avons pas reçu
l’information de la voie d’administration du sédatif pour un seul nouveau-né.
Posologies utilisées : le nubain® a été utilisé 4 fois avec une posologie de 0,2 mg/kg,
l’hypnovel® a été utilisé 2 fois avec une posologie de 0,1 mg/kg. Enfin, le sufenta® a été
utilisé une fois à 0,2 gamma/kg. Pour les autres fois où les enfants ont été sédatés, nous
n’avons pas pu récupérer les doses administrées.
Efficacité : l’information sur l’efficacité a été récupérée pour 14 cas d’enfants sédatés
avant d’être intubés. Dans 100 % des cas, l’efficacité du produit administré était observée.
7) La répartition d’utilisation des sédatifs en fonction des termes à Béclère est :
Le nubain® est utilisé dans 42,90 % des cas (n=9) chez les enfants nés entre 28 et
32 SA. Entre 32 et 36 SA, le nubain® est utilisé en majorité dans 23,80 % des cas (n=4),
l’hypnovel® et le sufenta® sont autant utilisés à ce terme dans 14,30% des cas (n=3 pour
l’hypnovel® et n=3 pour le sufenta®). Au terme supérieur à 36 SA, l’hypnovel® est le
seul utilisé (n=1).
Le total des pourcentages dépassent 100 % car un même nouveau-né a reçu deux
sédatifs différents (nubain® et hypnovel®).
Répartition de l'utilisation de sédatifs en
fonction des termes
42,90%
23,80%
14,30%
4,80% 4,80%
14,30%
0,00% 5,00%
10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00% 50,00%
> 28 =< 32 > 32 =<36 > 36
Terme en SA
Po
urc
en
tag
es
s
nubain®
hypnovel®
sufenta®
40
8) Incidences de l’intubation sur les paramètres physiologiques de l’intubation :
Les données concernant les effets secondaires n’ont été récupérées que pour très peu de
cas (précisés entre parenthèses).
Avec sédation Moyenne Médiane Min-Max
Nombre de tentatives
d'intubation (n= 14/21) 1 1 1 - 2
SpO2 (n=7/21) en % 78,6 80 70 - 80
FC (n=7/21) en bpm 124,3 120 120 - 140
Avec sédation Bonnes Mauvaises
Conditions d'IT 78,6%(n=11/21) 21,4% (n=3/21)
A Béclère, les conditions d’intubation avec sédation préalable sont bonnes dans 78,6 % .
IV.4 L’absence de sédation
1) Les raisons pour lesquelles les enfants n’ont pas été sédatés avant d’être intubés
dans les deux centres sont:
Raisons de non sédation dans les deux centres
100%
42,40%
9,10%21,20%
60,60%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Urgence
vitale
Absence
pers
Sédatif
non
accès
Absence
protocole
Raisons de non sédation
Po
ucen
tag
es
Béclère (n=26/82)
Trousseau (n=33)
A Béclère, nous n’avons pu récupérer cette information que pour 26 patients. La
seule raison évoquée était le contexte d’urgence vitale.
A Trousseau, le total des pourcentages est supérieur à 100 % car plusieurs raisons
de non sédation étaient évoquées pour un même nouveau-né. Dans ce centre, les trois
41
principales raisons évoquées étaient en premier le contexte d’urgence vitale, en second
l’absence de personnel pour poser une voie veineuse et enfin l’absence de protocole.
2) Les caractéristiques des nouveau-nés non sédatés à Béclère sont:
Non sédatés moyenne Médiane min-max
poids (g) 1216,4 1080 560 – 3790
apgar 1 min 4,8 5 0 – 10
apgar 5 min 6,8 7 1 – 10
apgar 10 min 8,1 9 3 – 10
Age IT (min) 12,7 10 2 – 150
On remarque qu’ils ont un poids en moyenne plus faible que celui des enfants
sédatés. De même, les apgars à 1, 5 et 10 minutes sont plus bas que ceux des enfants
sédatés. Enfin, l’âge de vie à l’intubation est également plus réduit que celui des enfants
sédatés.
3) Les termes des nouveau-nés non sédatés sont :
On observe que la plupart des nouveau-nés qui ne sont pas sédatés avant d’être
intubés sont de terme inférieur ou égal à 32 SA avec une majorité d’enfants de terme
inférieur ou égal à 28 SA.
Termes des enfants non sédatés (n=61)
47,50% (n=29)
5,00% (n=3) 16,40%
(n=10)
31,10% (n=19)
=<28 > 28 =< 32 > 32 =<36 > 36
42
4) Les indications d’intubation à Béclère lorsque les enfants ne sont pas sédatés avant
d’être intubés sont:
Indications d'intubation des nouveau-nés non
sédatés
67,20%
59%
13,40%
6,60%
6,60%
1,60%
1,60%
MMH
Détresse respi
Surf proph
Anoxie
Inhal méco
EMA
Anémié
On remarque que les deux plus fréquentes indications d’intubation des enfants non
sédatés (la détresse respiratoire et la MMH) sont les mêmes que celles des enfants sédatés.
5) Incidences de l’intubation sur les paramètres physiologiques de l’intubation :
Les informations n’ont pas pu être recueillies pour tous les cas (précisées entre
parenthèses). A Béclère, sur les 42 questionnaires, il y a eu 16 enfants sédatés donc les
tentatives, la SpO2 et la FC sans sédation ont été calculées sur 26 questionnaires.
Moyenne Médiane Min-Max
Trousseau (n=33)
Béclère (n=26) Trousseau Béclère Trousseau Béclère
Tentatives 1 (33/33) 1 (24/26) 1 1 1 – 4 1 - 2
SpO2 61 (30/33) 62,5 (8/26) 70 65 15 - 85 40 - 80
FC 104 (29/33) 94 (8/26) 130 100 40 - 150 60 - 140
Nous remarquons qu’en l’absence de sédation, le nombre de tentatives d’intubation
est en moyenne le même dans les deux centres. Il en est de même pour les moyennes de la
saturation en oxygène et la fréquence cardiaque.
43
Conditions d’IT sans sédation Béclère (n=25) Trousseau (n=32)
Bonnes 60% (n=15) 62,5% (n=20)
Moyennes 40% (n=10) 28,1% (n=9)
Mauvaises 0% 9,4% (n=3)
Concernant les conditions d’intubation sans sédation dans les deux centres, elles
sont bonnes pour 62,5 % des intubations à Trousseau et pour 60 % à Béclère. A Trousseau,
il est rapporté que 9,4 % des intubations se sont faites dans de mauvaises conditions.
L’intérêt de ces deux derniers tableaux est de comparer leurs données avec celles
des enfants qui ont été sédatés. La moyenne du nombre de tentatives d’intubation avec ou
sans sédation est la même. Nous observons cependant que les moyennes de la saturation en
oxygène et de la fréquence cardiaque sont plus basses quand il n’y a pas de sédation. A
Béclère, les conditions d’intubation lorsque les nouveau-nés étaient sédatés étaient bonnes
dans 78,6% des cas (11 nouveau-nés sur les 21 sédatés) contre 60 % quand ils n’étaient pas
sédatés.
V.5 L’intérêt d’un protocole
Interêt d'un protocole de sédation avant
intubation dans les deux centres
85,70%
14,30%
90,90%
9,10%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Oui Non
Avis
Po
urc
en
tag
e
Béclère (n=42)
Trousseau (n=33)
A Trousseau, 90,9 % des professionnels ayant intubés sont favorables à la mise en
place d’un protocole afin de systématiser la pratique de la sédation avant intubation en
salle de naissance. A Béclère, sur 42 questionnaires récupérés, 85,7 % des opérateurs ont
également répondu favorable à la mise en place d’un protocole de sédation avant
intubation en salle de naissance.
44
PARTIE 3
ANALYSE/DISCUSSION et PROPOSITIONS
45
V. Analyse et discussion
La sédation
La description des pratiques de la sédation avant intubation des nouveau-nés et les
molécules utilisées ont de nombreuses fois été abordées, notamment dans les unités de
réanimation néonatale [1,17,21] mais aussi lors du transport par le SMUR pédiatrique
[22,23]. A l’inverse, il n’existe actuellement que très peu d’étude sur la sédation avant
intubation en salle de naissance, lieu considéré comme particulier et où la prise en charge
de la douleur néonatale est encore à améliorer.
Dans notre étude, l’information sur l’administration ou non d’une sédation avant
intubation a été exhaustive, de même pour les types de molécules utilisées.
Dans les deux centres, il y a eu 18,3% de nouveau-nés sédatés avant d’être intubés
(21 sur 115 au total), ce qui représente un taux relativement faible.
Ce pourcentage peut s’expliquer sur différents points :
- les intubations en salle de naissance sont des intubations le plus souvent faites dans
l’urgence, ce sont les premières raisons évoquées dans les deux centres : 100 % à Béclère
(sur 26 réponses obtenues à cette question, le contexte d’urgence vitale a été évoqué 26
fois) et 60,6 % à Trousseau (20 nouveau-nés sur les 33 intubés) ;
- la prise en charge de la douleur néonatale en salle de naissance n’est pas encore une
priorité ;
- il est toujours plus délicat pour le personnel d’utiliser des sédatifs/anesthésiants sur des
nouveau-nés malgré le recul que nous avons sur leurs effets secondaires. Les réactions à
ces produits peuvent être davantage craintes quand elles concernent les enfants de petits
poids ou très prématurés ;
- la salle de naissance est un lieu où il y a rarement du personnel dédié à ne s’occuper que
des nouveau-nés, ce qui ne facilite pas leur prise en charge pour perfuser ou préparer les
produits [1].
Les enfants sédatés ne proviennent que du centre où il y a un protocole de sédation
avant intubation en salle de naissance. Cela confirme donc l’hypothèse que la présence
d’un protocole de sédation avant intubation en salle de naissance augmente la
fréquence des enfants sédatés avant d’être intubés en salle de naissance. En effet, pour
46
Trousseau, dans 21,2 % des cas (7 cas sur 33), il n’y a pas eu de sédation car il n’y avait
pas de protocole auquel se référer. C’est un des arguments utilisé par l’équipe de
Trousseau pour ne pas sédater. D’après notre étude, 90,9 % des professionnels ayant
répondu au questionnaire à Trousseau estiment que la présence d’un protocole permettrait
de changer les pratiques de sédation avant intubation en salle de naissance et ainsi donc
une systématisation de la sédation avant intubation.
A Béclère, sur les 42 questionnaires récupérés, 85,7 % du personnel y ayant
répondu sont également favorables à un protocole et pour les mêmes raisons qu’à
Trousseau. Après discussion avec l’équipe de Béclère, un protocole semble utile car il
permet à l’infirmière de salle de naissance ou la sage-femme de préparer les produits à
administrer sans que le pédiatre, qui est occupé à la réanimation, ait besoin de le prescrire
en détail. Cependant, pour eux, la mise en place d’un même protocole dans toutes les salles
de naissances leur semble assez difficile car chaque service fonctionne différemment sur
les doses et les dilutions et il y a beaucoup de désaccords quant au type de sédatif à utiliser.
Les enfants sédatés provenant du centre où il y a un protocole ne l’ont été que dans
environ un quart des cas, ce qui reste un pourcentage faible. Malgré la présence d’un
protocole, la pratique de la sédation avant intubation en salle de naissance n’est pas
fréquente. Cela peut s’expliquer par le nombre important d’intubations se faisant dans
l’urgence et où la question de la sédation ne se pose donc pas. Il s’agit aussi peut-être d’un
manque de temps et de difficultés d’organisation : en effet, à Béclère, les
sédatifs/anesthésiants n’étant pas disponibles en salle de naissance, c’est l’infirmière
anesthésiste qui les délivre et elle n’est pas toujours disponible. Il faut donc pouvoir la
solliciter et en même temps surveiller l’enfant qui est sous PPC nasale. De plus,
l’infirmière de néonatologie qui vient pour perfuser les nouveau-nés en salle de naissance
n’était peut-être pas toujours disponible quand son aide était requise. Les à priori
concernant l’efficacité des traitements sédatifs/anesthésiques sont peut-être également un
frein à la sédation.
Les deux premières indications d’intubation des nouveau-nés sédatés sont les
mêmes que celles des nouveau-nés qui n’ont pas été sédatés. Si, pour les deux populations
(sédatés/pas sédatés), les intubations se font pour les mêmes raisons, pourquoi n’y a-t-il
pas plus d’enfants sédatés avant d’être intubés? Nous pouvons penser que la décision d’une
47
sédation/analgésie ne repose donc pas uniquement sur les indications d’intubation mais sur
d’autres facteurs. A Béclère, nous remarquons que les nouveau-nés de terme inférieur à 28
SA n’ont jamais été sédatés. Ils représentent le plus grand taux de nouveau-nés non sédatés
à la naissance et pourtant ils sont 35,4 % à naître à ce terme à Béclère. Ceci peut
s’expliquer par le fait que ce sont des enfants ayant un plus mauvais état général à la
naissance que les nouveau-nés de terme plus avancé et qu’ils nécessitent rapidement
l’instillation de surfactant prophylactique (avant 30 minutes de vie, idéalement 10
minutes). Ainsi, même s’ils sont stables sous PPC nasale, l’intubation doit se faire plus tôt
et ne permet donc pas une sédation préalable. De plus, nous pouvons penser qu’il est
toujours plus difficile de poser une voie veineuse sur un grand prématuré et que les équipes
sont moins à l’aise avec les molécules chez les prématurés inférieurs à 28 SA.
A Béclère, 11 enfants nés entre 28 et 32 SA ont été sédatés (52,4 %). Ce sont à ces
termes que les nouveau-nés sont les plus sédatés à Béclère. A Trousseau, 42,4 % des
nouveau-nés sont entre 28 et 32 SA également, hors aucun n’a été sédaté. Une des raisons
d’explication de l’absence de sédation à Trousseau serait que les nouveau-nés qui y sont
nés avaient un plus mauvais été général que ceux nés à Béclère. Hors, nous n’observons
pas de différence significative des poids, apgars à 1, 5 et 10 minutes entre les enfants nés à
Trousseau et ceux sédatés à Béclère. Certains enfants auraient donc peut-être pu
bénéficier d’une sédation. L’étude rapporte que dans 42,4 % des cas à Trousseau,
l’absence de personnel pour poser une voie était un obstacle à la sédation du nouveau-né
ainsi que l’absence de protocole dans 21,2 % des cas.
Le poids de naissance des nouveau-nés sédatés est plus élevé que celui calculé en
moyenne sur l’échantillon global de Béclère et Trousseau ainsi que celui des enfants qui
n’ont pas été sédatés. Ces résultats semblent logiques, le petit poids d’un nouveau-né est
souvent lié à la prématurité et à la mauvaise adaptation extra-utérine. Cependant, après
discussion avec les équipes de Béclère, un petit poids de naissance n’est pas une contre-
indication à la sédation. Nous pouvons voir dans nos résultats qu’un nouveau-né pesant
840 g a été sédaté avant d’être intubé. Seuls le termes (pour l’instillation précoce de
surfactant prophylactique) et l’état général à la naissance sont des arguments pour
discuter une sédation.
Les apgars des nouveau-nés sédatés sont meilleurs que ceux calculés sur les deux
centres ainsi que ceux des enfants non sédatés. Les enfants sédatés ne nécessitent pas une
intubation dans l’extrême urgence, c’est pour cette raison qu’ils peuvent être sédatés. La
48
question de la sédation ne se pose pas devant une détresse respiratoire majeure ou un état
de mort apparente. Le contexte d’urgence vitale est en effet rapporté dans 100 % des cas
des enfants non sédatés à Béclère (sur 26 réponses) et c’est la première raison d’absence de
sédation à Trousseau. Cependant, nous pouvons observer que l’âge de vie à l’intubation à
Trousseau est en moyenne de 16,4 minutes de vie et à Béclère, en l’absence de sédation de
12,7 minutes. Ces durées non négligeables auraient-elles pu permettre une sédation ? Nous
ne pouvons répondre à cette question qu’avec une meilleure connaissance de la durée
d’action des sédatifs en fonction du poids du nouveau-né. Il faut néanmoins remarquer que
l’âge de vie à l’intubation des nouveau-nés sédatés à Béclère est beaucoup plus élevé : 52,6
minutes. Une sédation nécessite une certaine organisation des soins et donc un délai
plus long avant l’intubation.
Le nubain® (nalbuphine) et le sufenta® (sufentanil) sont les deux sédatifs utilisés
majoritairement, avant l’hypnovel® (midazolam). Le nubain® est utilisé dans 47,6 % des
cas en voie intra-veineuse. Le sufenta®, quant à lui, est administré exclusivement en voie
intra-veineuse et l’hypnovel® exclusivement par la voie rectale.
Nous observons donc que les sédatifs sont administrés majoritairement en voie
intra-veineuse. Les nouveau-nés sont dans ces cas stabilisés en PPC nasale ce qui laisse le
temps de poser une voie veineuse et ainsi permettre une sédation. A Béclère, une infirmière
de néonatologie était présente dans 11 cas sur 21 pour poser une voie veineuse. A
Trousseau, l’organisation semble différente étant donné que l’absence de sédation était
justifiée par l’absence d’aide pour poser une voie.
La difficulté du choix du produit à utiliser pour la sédation, en plus des difficultés
d’organisation pour poser une voie veineuse font penser que l’administration par les voies
intra-rectale et intra-funiculaire mérite d’être davantage étudiées. En effet, en dehors des
situations d’extrême urgence comme la détresse respiratoire majeure ou l’état de mort
apparente, l’intubation vigile ne devrait pas avoir lieu. Il serait d’ailleurs impensable
d’intuber un enfant plus grand ou un adulte de cette façon.
Concernant les types de sédatifs utilisés, dans notre étude, le nubain® est employé
majoritairement pour les termes compris entre 28 et 36 SA. Cependant, certaines
publications incitent à la prudence lors de l’utilisation de nubain® chez le nouveau-né.
L’administration chez la mère avant l’accouchement peut provoquer des troubles du
49
rythme cardiaque fœtal [26], une bradycardie fœtale [27] et une dépression respiratoire
chez le nouveau-né à la naissance [27,28]. De même, l’étude Walter-Nicolet [1] rapporte
qu’une hypotension artérielle et une dépression respiratoire ont été observées après
l’administration de nalbuphine et de midazolam chez le nouveau-né. L’efficacité du
nubain® est également remise en cause en ce qui concerne la douleur provoquée par le
geste de l’intubation.
Dans notre étude, le midazolam, même s’il n’a été utilisé que dans 19,4 % des cas
(4 fois sur 21) est exclusivement admininistré chez les nouveau-nés de terme supérieur à
32 SA et autant de fois que le sufenta entre 32 et 36 SA. Pourtant, l’hypnovel® n’est pas
un agent analgésiant mais un hypnotique. Son efficacité ainsi que la sécurité de son
utilisation comme sédatif unique pour les intubations du nouveau-né sont mises en doute.
Des épisodes de désaturations et la nécessité d’entreprendre des manœuvres de réanimation
cardiopulmonaires chez des enfants ayant reçu du midazolam ont été rapportées lors d’une
étude randomisée conduite par Attardi, et al [25]. Cette étude fut donc arrêtée précocement,
elle évaluait trois types d’intervention (placebo, atropine® plus placebo et atropine® plus
midazolam) lors d’intubations chez les nouveau-nés prématurés.
Il y a donc un désaccord entre ce que rapportent les publications et les
molécules utilisées en salle de naissance pour la sédation avant intubation.
Concernant le sufenta® dans notre étude, celui-ci a autant été utilisé que
l’hypnovel® entre 32 et 36 SA. C’est d’ailleurs surtout à ce terme qu’il a été utilisé.
Comme nous l’avons déjà dit, le sufenta® est un puissant morphinique. Seguin, et al. ont
rapportés l’efficacité et la bonne tolérance d’une dose de charge suivie d’une perfusion
continue [29]. Il a également été rapporté que l’administration de sufentanil aux nouveau-
nés très prématurés modifiait leur éléctroencéphalogramme (EEG). Leurs interprétations
devaient donc prendre en compte l’administration de sufenta® [30]. A Béclère, le
protocole n’indique pas de sufentanil avant 32 SA. En effet, après discussion avec les
pédiatres de Béclère, ceux-ci redoutent les effets secondaires (rigidité thoracique et
dépression respiratoire) d’un si puissant morphinique chez le prématuré de terme inférieur
à 32 SA. Les données de la littérature n’indiquent pas s’il est à utiliser avec plus de
prudence quand les nouveau-nés sont très prématurés.
Concernant les effets secondaires de l’intubation avec ou sans sédation, nous
n’avons pas récupéré suffisamment d’informations pour conclure quant aux effets
50
bénéfiques éventuels d’une sédation sur la fréquence cardiaque et la saturation en oxygène
lors de l’intubation ainsi que sur les conditions et le nombre de tentatives d’intubation.
Nous ne pourrons qu’observer nos résultats et les comparer avec les données de la
littérature.
En présence d’une sédation, pour 14 réponses obtenues sur les 21 nouveau-nés
sédatés, il y a eu en moyenne une seule tentative d’intubation. Il en est de même lorsque
les enfants n’ont pas été sédatés dans les deux centres. La littérature rapporte qu’il y a
moins de tentatives d’intubation lorsque l’enfant est sédaté [23,31]. Nous pouvons juste
constater qu’en l’absence de sédation à Trousseau comme à Béclère, nous avons pu
observer au maximum 4 tentatives à Trousseau et 2 à Béclère.
Les fréquences cardiaques et les saturations sont moins basses lorsqu’il y a eu une
sédation. Mais comme nous n’avons reçu l’information que pour 7 cas d’enfants sédatés,
nous ne pouvons pas conclure sur le fait que cela confirme les données de la littérature
même si nos résultats s’en rapprochent. Nous observons qu’il y a eu 18 associations avec
l’atropine pour les 21 enfants sédatés, ce qui pourrait donc expliquer que les fréquences
cardiaques sont moins basses quand il y a eu une sédation. L’atropine permet de limiter le
réflexe vagal secondaire à l’exposition laryngée.
Les conditions d’intubation sont en majorité bonnes qu’il y ait eu une sédation ou
non. A Béclère en présence d’une sédation, les conditions d’intubation étaient mauvaises
dans 3 cas. Peut-être que la dose administrée n’était pas suffisante ou le délai entre
l’administration du sédatif et l’intubation trop court. En effet, nous pouvons nous
demander si le nubain® et l’hypnovel® sont les molécules les plus adaptées avant une
intubation, leurs délai d’action étant connus pour être longs. Cependant, dans 14 cas
rapportés concernant l’efficacité, les opérateurs ont toujours considéré que l’efficacité du
produit était observée. Nous n’avons pas pu récupéré l’information pour les autres cas
d’enfants sédatés. Mais il faut préciser que l’évaluation de l’efficacité était exclusivement
subjective donc que les réponses ont peut-être été biaisées par les variations inter-
individuelles d’appréciation des opérateurs concernant l’efficacité du sédatif.
Les posologies utilisées ont été les mêmes que celles du protocole. En effet, les
protocoles médicaux sont rédigés en se basant sur les données de la littérature et selon les
habitudes des équipes médicales. Ils servent à uniformiser les pratiques au sein d’un
service et également de bases sur lesquelles s’appuyer.
51
L’échantillon
Nous avons choisi de faire notre étude sur deux hôpitaux de niveau III de l’AP-HP
dont nous avons décrit les pratiques de sédation avant intubation en salle de naissance.
A Trousseau, sur la période d’étude, nous avons eu un taux de réponses de 84,6 %.
A Béclère, nous avons obtenu un taux de réponses de 51,2 %. La différence dans le taux de
réponses peut donc constituer un biais dont il faut prendre compte dans l’interprétation des
résultats.
Cette différence de taux de réponses aux questionnaires entre les deux hôpitaux
peut s’expliquer sur plusieurs points :
- lors de la présentation du projet au cours des deux staffs au mois de septembre, il y
avait moins de personnes présentes à Béclère qu’à Trousseau.
- il y a eu une diminution importante des effectifs des pédiatres à Béclère pendant la
période d’étude (plusieurs congés maternité).
- il y avait d’autres études en cours en salle de naissance à Béclère.
- le personnel de Trousseau était plus sensibilisé à l’étude du fait de leur volonté
d’instaurer un protocole de sédation avant intubation en salle de naissance.
- le médecin référent à Béclère était absent pendant l’étude.
A Béclère, il y a eu 82 enfants intubés pendant la période d’étude et 33 à Trousseau.
La différence importante du nombre d’enfants intubés entre les deux hôpitaux peut
s’expliquer sur plusieurs points. Après nous être renseignés auprès du PMSI de Béclère, la
proportion d’enfants intubés n’a pas augmenté au cours de l’année 2009 par rapport à
l’année 2008. De même, le nombre d’accouchements des deux hôpitaux est similaire sur
les deux années. Le nombre d’accouchements à Béclère sur la période d’étude est de 1078
(morts-nés et IMG exclus) et de 1047 l’année précédente à la même période. Le terme
moyen des enfants nés en 2009 est 38,3 SA +/- 3,1 SA (min : 23,3 SA et max : 42,2 SA)
avec 5,98 % de prématurés de terme inférieur à 32 SA et 2,22 % de prématurés de terme
inférieur à 28 SA. A Trousseau, le nombre d’accouchement sur cette même période est de
1004 (morts-nés et IMG inclus). Nous n’avons pas pu récupérer d’autres informations mais
nous savons que Trousseau accueille moins d’extrêmes prématurés que Béclère.
La différence d’effectifs d’enfants intubés s’explique donc par la population
d’accueil différente entre les deux hôpitaux. Béclère accueille une proportion d’extrêmes
52
prématurés plus importante qu’à Trousseau. D’après les résultats, le personnel de Béclère a
intubé sur la période d’étude 35,4 % de nouveau-nés de terme inférieur ou égal à 28 SA
contre 18,2 % à Trousseau. De plus, Béclère possède 16 lits de réanimation contre 8 à
Trousseau. Ils sont donc prêts à accueillir davantage de nouveau-nés ayant besoin d’être
intubés.
Concernant les caractéristiques des enfants intubés dans les deux centres, on
observe que les enfants nés à Béclère sont en moyenne de plus petits poids que ceux nés à
Trousseau (1391 g versus 1878 g). Ceci est en rapport avec la prématurité plus extrême des
enfants nés à Béclère.
Les apgars respectifs dans les deux centres sont aussi en rapport avec les
populations accueillies. Nous observons des apgars plus bas à Béclère en corrélation avec
la grande prématurité. Ce sont des enfants qui vont moins bien à la naissance que ceux nés
à Trousseau dont le terme est pour la majorité compris entre 28 et 32 SA (42,40 % à
Trousseau).
Une contradiction apparaît cependant concernant l’âge de vie à l’intubation. Nous
pourrions penser que, du fait de la plus grande prématurité à Béclère et des apgars plus bas
à la naissance, l’intubation en salle de naissance serait faite plus rapidement. Hors, nous
observons, qu’en moyenne, l’âge de vie à l’intubation des nouveau-nés à Béclère est de
22,9 minutes et qu’à Trousseau elle est de 16,4 minutes après la naissance. A Béclère, le
temps maximal avant d’intuber un enfant a été de 215 minutes et à Trousseau 50 minutes.
Cette différence d’âge de vie à l’intubation peut s’expliquer sur plusieurs points :
- les enfants à Béclère sont laissés sous PPC nasale plus longtemps qu’à Trousseau tant
qu’ils sont stables car il y a plus de personnel en salle de naissance pour les surveiller. En
effet, une infirmière dédiée aux nouveau-nés est présente depuis 2009 en salle de naissance
à Béclère. De plus, nous observons qu’à Béclère le binôme sage-femme et pédiatre ayant
intubé est représenté dans 25 % des cas. Le pédiatre n’est pas seul isolé en salle de
naissance avec l’enfant donc, par des moyens de surveillance adaptés, peut se permettre
d’attendre avant d’intuber. Cependant, nous pouvons remarquer que malgré la présence
d’une infirmière dédiée au nouveau-né en salle de naissance, il y a eu peu d’enfants sédatés
avant d’être intubés. D’après les caractéristiques des enfants non sédatés à Béclère, certains
enfants auraient probablement pu bénéficier d’une sédation avant intubation. Les apgars à
53
1, 5 et 10 minutes étaient à 10 pour certains nouveau-nés non sédatés et l’un d’entre eux a
été intubé à 150 minutes de vie ce qui aurait pu laisser le temps de la pose d’une voie
veineuse et d’une sédation.
- la politique de Béclère est de minimiser au maximum la séparation mère-enfant donc le
personnel intube plus tardivement quand cela est possible pour ne pas avoir à emmener
rapidement l’enfant en réanimation néonatale.
Dans les deux centres, les nouveau-nés de terme inférieur à 28 SA sont intubés
avant 30 minutes de vie ce qui laisse peu de temps pour poser une voie veineuse et donc
permettre une sédation. La voie veineuse intra-funiculaire pourrait alors être envisagée
comme moyen d’administration de sédatifs. Cependant, pour tous les nouveau-nés de
terme supérieur à 32 SA, tant qu’ils sont stables sous PPC nasale, l’intubation peut-être
retardée pour permettre la pose d’une voie veineuse.
Dans les deux centres, on observe que ce sont les pédiatres qui ont intubés en
majorité (81,8 % à Trousseau et 61,1% à Béclère). Ceci s’explique par le fait que dans les
niveaux III, les pédiatres sont sur place tout le temps. De plus, l’âge de vie à l’intubation
étant compris en moyenne entre 16,4 et 22,9 minutes dans les deux centres. Le pédiatre a
eu le temps d’arriver en salle de naissance et de prendre en charge l’intubation avec la
sage-femme. Dans les deux centres, il y a un pédiatre de garde pour la maternité et un
autre pour les services de néonatologie et réanimation néonatale.
Les indications d’intubation
Les deux premières indications d’intubation dans les deux centres sont les mêmes :
les détresses respiratoires et les maladies des membranes hyalines. Elles sont en effet les
principales indications d’intubation en salle de naissance.
Cependant, il est important de préciser que ces résultats présentent un biais dans
l’étude. Il a souvent été sélectionné MMH sans détresse respiratoire. Hors, une MMH est
une détresse respiratoire. La question qui en ressort est donc de savoir si MMH seul voulait
indiquer instillation de surfactant prophylactique ou s’il fallait considérer qu’il y avait aussi
une détresse respiratoire.
De même, à Béclère, nous observons qu’il y a eu moins d’instillation de surfactant
prophylactique comme indication d’intubation qu’à Trousseau. Or, ceci semble peu
54
probable étant donné le taux plus élevé d’extrêmes prématurés nés à Béclère, surtout que
les nouveau-nés de terme inférieur à 28 SA doivent recevoir du surfactant prophylactique
dans les 30 premières minutes de vie. Nous pouvons donc nous demander si lorsqu’il était
sélectionné MMH dans les questionnaires à Béclère, cela ne voulait pas indiquer
instillation de surfactant prophylactique.
Les résultats décrits exposent ce qui a été formellement signalé dans les
questionnaires. Rétrospectivement, il aurait fallu différencier dans le questionnaire les
items détresse respiratoire due à une MMH, détresse respiratoire due à une autre raison que
MMH et enfin surfactant prophylactique sans détresse respiratoire et surfactant
prophylactique en plus d’une détresse respiratoire.
VI. PROPOSITIONS
Concernant la sédation
La rédaction d’un protocole précis de sédation avant intubation du nouveau-né
permettrait à l’ensemble des équipes travaillant en salle de naissance (pédiatres, sages-
femmes, infirmières, auxiliaires de puéricultures) de se familiariser avec les médicaments
utilisés dans le service et de connaître les posologies et effets secondaires. Il faudrait donc
proposer aux équipes une réunion de concertation sur les différents types de molécules à
utiliser, chacun pouvant apporter l’expérience qu’il en a et les données de la littérature
qu’il connaît. En effet, d’après notre étude, le personnel semble intéressé par l’instauration
d’un protocole de sédation avant intubation en salle de naissance donc la motivation du
personnel n’est pas un frein à la mise en place d’un protocole.
Pour plus de praticabilité, certaines données, facilement accessibles à tous,
pourraient être écrites de façon très claire et précise dans la salle de naissance. Ces données
concerneraient : les indications de sédation en fonction de l’état général du nouveau-né à la
naissance, les sédatifs à utiliser en fonction du terme ainsi que les doses à administrer en
fonction du poids du nouveau-né. Nous pourrions imaginer un cahier mural ou une
pancarte affichée près des tables de réanimation néonatales. Cela permettrait de gagner du
temps en anticipant la préparation des sédatifs ou anesthésiants.
Les sédatifs/anesthésiants pourraient être disponibles en salle de naissance comme
le sont les produits pour l’analgésie péridurale. Cela permettrait également de faire gagner
du temps et ainsi de ne pas dissuader de réaliser une sédation avant l’intubation.
55
Concernant les voies d’administration des sédatifs ou anesthésiants, il semble
préférable de privilégier la voie intra-rectale. En effet, cette voie ne nécessite pas
obligatoirement une personne en plus pour poser une voie veineuse et elle est
probablement la moins douloureuse pour le nouveau-né. De plus, de nombreuses
molécules comme la kétamine, la nalbuphine, le midazolam et le diazepam sont
disponibles sous la forme intra-rectale. La kétamine semble d’ailleurs très prometteuse
pour la sédation et l’analgésie du nouveau-né avant l’intubation en salle de naissance. En
effet, sa facilité d’administration et son efficacité sur le plan analgésique et amnésique font
d’elle un excellent choix pour le soulagement de la douleur des gestes. Cependant, malgré
sa large utilisation en réanimation néonatale pour la sédation et l’analgésie du nouveau-né,
d’autres études sont nécessaires pour évaluer ses effets physiologiques et
comportementaux lors de son utilisation dans le soulagement de la douleur des gestes des
nouveau-nés à terme et prématurés [31].
La voie intra-veineuse funiculaire pourrait également être envisagée tout en
respectant des conditions d’asepsie strictes.
Concernant l’organisation
Dans tous les cas, la présence d’une infirmière dédiée au nouveau-né en salle de
naissance serait bénéfique tant pour poser une voie veineuse que pour surveiller le
nouveau-né et ainsi permettrait au pédiatre ou à la sage-femme de ne pas être isolé pour
pratiquer une sédation avant l’intubation. Sa présence serait d’autant plus importante dans
les hôpitaux de niveau III où le nombre d’enfants intubés est plus important que dans les
centres n’accueillant pas autant de prématurité. L’absence de puéricultrice ou d’infirmière
dédiée au nouveau-né pour la préparation et l’administration des médicaments ainsi que
pour sa surveillance et l’isolement du pédiatre étaient évoqués dans l’étude Walter-Nicolet
[1] faite dans les salles de naissance de niveau III et IIb d’Ile-de-France en 2004. Il ne
semble cependant pas y avoir eu de changements concernant le personnel en salle de
naissance depuis cette étude.
Concernant la sensibilisation au sujet et la formation
De façon plus générale, il faudrait continuer la sensibilisation des actuels et futurs
professionnels au sujet de la douleur. Les études de sages-femmes pourraient davantage
insister sur les soins infirmiers néonataux afin qu’elles soient davantage familiarisées avec
56
la pose de perfusion veineuse. En effet, durant la première année, des stages
supplémentaires en soins infirmiers dans les services de réanimation néonatale ou
néonatologie pourraient être proposés (ou dans un bloc opératoire pédiatrique) afin de ne
privilégier que les soins faits en maternité.
Les études sur la prise en charge de la douleur du nouveau-né doivent constamment
être poursuivies afin de faire connaître les progrès qu’il y a eu sur le sujet mais aussi pour
améliorer ce qui est déjà fait. Les effets secondaires à court et à long terme des sédatifs
utilisés devraient également continués à être étudiés, en instaurant un suivi à distance des
nouveau-nés ayant reçu des sédatifs/analgésiques dès la naissance. Les études sur la
sédation en salle de naissance, quant à elles, mériteraient d’être faites dans plusieurs
centres (français et étrangers) afin de voir les pratiques de sédation, l’intérêt et
l’investissement des professionnels sur le sujet et également afin de faire connaître les
effets bénéfiques d’une sédation avant l’intubation. Nous devons démystifier le fait que la
salle de naissance est un lieu où tout se fait dans l’urgence et faire intégrer aux différentes
équipes que le soulagement de la douleur y a sa place et ne demande qu’à être amélioré,
pour le confort de tous.
57
CONCLUSION
L’intubation trachéale est connue pour provoquer une douleur intense. Ce geste est
fréquemment pratiqué en salle de naissance et nous savons que les nouveau-nés à terme et
prématurés possèdent tous les mécanismes de sensibilisation à la douleur. Pourtant, nos
recherches bibliographiques mettent en évidence l’insuffisance de la prise en charge de la
douleur avant ce geste et notamment en salle de naissance. Nous pouvons d’ailleurs
constater que très peu d’études se sont intéressées aux pratiques de sédation/analgésie
avant intubation en salle de naissance.
Nous avons pu observer au fil de notre étude les effets d’un protocole de sédation
avant intubation du nouveau-né en salle de naissance mis en place pour prévenir la douleur
du nouveau-né. Cette étude nous a permis de mettre en évidence que les nouveau-nés sont
davantage sédatés avant d’être intubés dans un centre où il y a un protocole comparé à un
centre où il n’y en a pas. Cependant, d’après nos résultats qui nous incitent à être très
prudents dans leurs interprétations (en raison des petits échantillons analysés), nous
constatons que malgré la présence d’un protocole, la sédation avant intubation en salle de
naissance reste quand même insuffisante.
Les progrès seraient donc de mettre en place un protocole dans toutes les salles de
naissances afin de familiariser les équipes avec ces pratiques. Cela permettrait, par un
changement d’habitude, d’augmenter progressivement le nombre d’enfants sédatés avant
d’être intubés et aussi de trouver des alternatives comme la mise en place de personnel
supplémentaire dédié au nouveau-né pour permettre une meilleure prise en charge de la
douleur néonatale en salle de naissance.
Nous sommes cependant loin d’ignorer que les pratiques de la sédation avant
intubation en salle de naissance ne pourront jamais être semblables à celles pratiquées
avant des intubations programmées. Mais il ne faut pas pour autant « figer » la salle de
naissance comme un lieu où les intubations ne se font que dans l’extrême urgence, notre
étude a prouvé que certains enfants intubés auraient pu recevoir une sédation. Il faut donc
s’interroger sur les moyens possibles de réaliser des sédations rapides et efficaces. C’est en
reproduisant les études en salle de naissance sur ce sujet et en continuant d’étudier les
58
effets des sédatifs/anesthésiants que nous arriverons à trouver une solution et à améliorer la
prise en charge de la douleur des nouveau-nés en salle de naissance.
59
ANNEXES
60
Annexe 1 : Textes législatifs concernant la douleur
Annexe 2 : Grille d’évaluation de la douleur : Neonatal Facial Coding System
(NFCS)
Annexe 3 : Grille d’évaluation de la douleur : Premature Infant Profile (PIPP)
Annexe 4 : Grille d’évaluation de la douleur : Douleur Aigüe du Nouveau-né
(DAN)
Annexe 5 : Protocole de sédation avant intubation en salle de naissance et
posologies associées à l’hôpital Béclère
Annexe 6 : Power Point du diaporama présenté aux équipes des deux hôpitaux
avant le commencement de l’étude
Annexe 7 : Questionnaire de l’étude et texte explicatif l’accompagnant
61
Annexe 1 : Textes législatifs concernant la douleur
- Code de déontologie médicale : « Le médecin en toute circonstance doit s’efforcer de
soulager les souffrances de son malade »
- article L 1110-5 du code de la santé publique, loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux
droits des malades et à la qualité du système de santé : « Toute personne a le droit de
recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toutes circonstances
prévenue, évaluée, prise en compte et traitée »
- Loi Neuwirth, 1995, code de la santé publique : « Les établissements de santé doivent
mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils
accueillent »
- Charte du patient hospitalisé : « Les établissements de santé garantissent la qualité des
traitements, des soins et de l’accueil. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur. (…)
L’information au patient doit être accessible et loyale (…) La personne hospitalisée est
traitée avec égard »
- Art. 5 et 8 de la Charte de l’enfant hospitalisé. UNESCO, OMS, 1989 : « On essaiera de
réduire au minimum les agressions physiques et émotionnelles de la douleur. L’équipe
soignante doit être formée à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des
enfants et de leur famille ».
62
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIE
GLOSSAIRE
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Glossaire
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EPIPPAIN = epidemiology of procedural pain in neonates
AMM = autorisation de mise sur le marché
SFAR = société française d’anesthésie et de réanimation
SMUR = service mobile d’urgence et de réanimation
AP-HP = assistance publique des hôpitaux de Paris
IT = intubation
Age IT = âge de vie à l’intubation
SF = sage-femme
Détresse respi = détresse respiratoire
MMH = maladie des membranes hyalines
Surph prophylactique = surfactant prophylactique
Inhalation méco = inhalation méconiale
Sédaté pp = enfant sédaté per-partum
EMA = enfant né en état de mort apparente
SpO2 = saturation en oxygène
FC = fréquence cardiaque
Bpm = battements cardiaque par minute
Absence pers = absence de personnel
Sédatif non accès = sédatif non accessible
Min = minutes
g = grammes
PMSI = programme de médicalisation des systèmes d’information
IMG = interruption médicale de grossesse
PPC = pression positive continue
71
