LA STERILITE MASCULINE

Définition

On parle de stérilité d’un couple

après 18 à 24 mois de sexualité normale, avec des rapports efficaces,

des éjaculations intravaginales,

hors contraception.

Epidémiologie

• 20% des couples auront un problème d’infertilité, dont un ¼ justifiera d’un traitement.

• Dans 40 à 50% l’origine de l’infertilité du couple est masculine (responsabilité partagée).

• Dans 30 à 40% la cause est mixte.

CONDUITE A TENIR

DEVANT UN HOMME PRESUME STERILE 

L'interrogatoire

• Age des deux conjoints• Le comportement sexuel (rythme des rapports, pénétration complète,

éjaculation intravaginale).• Contraception antérieure et date d’arrêt• Ancienneté du désir de grossesse• ATCD chirurgicaux (cryptorchidie, hypospadias, hernie, varicocèle)• Paternités antérieures• La profession, parfois responsable d'intoxication exogène (pesticides,

chlore, mercure, plomb, chaleur…)• Les habitudes alimentaires (sous ou suralimentation, éthylisme)• Infections urogénitales (oreillons après la puberté)• Traumatismes des OGE• Traitements hormonaux • ATCD familiaux (stérilité, maladie génétique)

L'examen clinique

• Examen des testicules (siège, volume, consistance, sensibilité)

• Examen des épididymes (volume, nodules)• Examen des cordons (varicocèle, présence des déférents)• Examen de la verge (en particulier l'emplacement du méat)• Toucher rectal (examen de la prostate et des vésicules

séminales)• Recherche de cicatrices (plie inguinal, scrotum)• Examen général, vasculaire et neurologique, métabolique,

nutritionnel et endocrinien

L'étude du Spermogramme

examen essentiel

Spermogramme

Les conditions du prélèvement :

• Le sperme doit être recueilli par masturbation au laboratoire et étudié aussitôt

• Après une abstinence comprise entre 3 et 5 jours• Après miction• Réaliser au moins à deux reprises distantes d'au

moins 3 mois, durée de la spermatogenèse• Il doit être pratiqué à distance de tout épisode

morbide et spécialement infectieux

Spermogramme

Le plasma séminal :

• Le volume normal est compris entre 2 et 6 ml. – L'aspermie (= 0ml) est due généralement à une éjaculation rétrograde. – L'hypospermie (< 2 ml) se voit en cas d'altération de la fonction d'une ou

des deux glandes séminales ou en cas de sécrétion isolée des glandes bulbo-urétrales.

– Une hyperspermie ( >6 ml) peut en cas d’infection.

• Le pH est normalement compris entre 7,2 et 7,8– Un pH plus acide témoigne d'une sécrétion essentiellement prostatique– un pH plus alcalin objective essentiellement une sécrétion des vésicules

séminales ou, en cas de très petit éjaculat, une sécrétion des glandes de COWPER.

Spermogramme

La numération des spermatozoïdes :• normalement comprise entre 20 et 200 millions

par millilitre• elle peut être nulle azoospermie• abaissée oligospermie ( < 20 M/ml)• élevée polyzoospermie ( > 200M/ml)• La numération est un critère très infidèle, sujet à

de grandes variations sans valeur pathologique.

Spermogramme

La mobilité

• le pourcentage des spermatozoïdes progressant normalement doit être de 50 à 60 % dans l'heure qui suit l'éjaculation

• de 30 à 40 % à la cinquième heure

• on parle d'asthénospermie < 50% à 1 heure

Spermogramme

La vitalité : une nécrospermie peut s'observer en cas d'abstinence prolongée, d'infection ou de conflit immunologique.

La morphologie : spermatocytogramme• anomalies morphologiques banales de 25 à 50 %

• tératospermie si > 50% (la classification de G. DAVID distingue 13 classes d'anomalies qui intéressent la tête, la pièce intermédiaire ou le flagelle)

Les dosages hormonaux 

Le dosage plasmatique de la FSH• C'est l'examen fondamental puisque la FSH est le marqueur de la

spermatogenèse.• Son élévation localise la lésion aux tubes séminifères • Son abaissement, beaucoup plus rare, témoigne d'une insuffisance

gonadotrope. Le dosage de la testostérone• Il n'est indiqué qu'en cas d'antécédents d'atteinte testiculaire : torsion,

cryptorchidie, orchite• Ce dosage est complété par celui de la LH

Le dosage de la prolactinémie : L'hyperprolactinémie est rarement en cause et ce dosage n'est plus effectué que devant des symptômes évocateurs : perte de la libido, gynécomastie, galactorrhée ou baisse de la testostèrone.

L’imagerie médicale :

• L’échographie scrotale ( microcalcifications, tumeurs)

• L’échographie prostatique ( anomalies excrétoires)

• Le Doppler veineux

• IRM

• Déférentographie

Spermoculture

• Indications– Atcd d’infection– Hypospermie– Ph acide– Astheno-tératospermie

• Certitudes– Bactériospemie ≥ 104

– Leucospermie ≥ 105

• Interprétation difficile

Le test de pénétration croisée

• Le test de pénétration croisée permet d'apprécier la capacité de migration des spermatozoïdes dans les voies génitales féminines. Il permet d'observer in vitro le comportement (pénétration et survie) du sperme du sujet dans la glaire cervicale de sa femme et dans une glaire témoin et celui d'un sperme témoin dans la glaire de la femme.

• Ce test précise le rôle de chacun des deux partenaires; il permet d'évoquer un facteur immunologique en cas de glaire et de spermatozoïdes normaux et de pénétration rapidement immobilisée.

L'étude biochimique du plasma séminal 

• Les marqueurs :– Le fructose les vésicules séminales– La L carnitine l’épididyme– Le citrate et les phosphatases acides la prostate– Une diminution de l’un de ces marqueurs oriente sur la localisation d’un

obstacle sur la voie séminale ou en aval de celui-ci.

• Indications– Azoospermie excrétoire– Hypospermie

• L’exemple le plus fréquent est l'absence de sécrétion des vésicules séminales révélant le plus souvent une absence congénitale des vésicules, avec l'agénésie ou une hypoplasie déférentielle (association d'une azoospermie, hypospermie, pH abaissé, non coagulation du sperme et absence de fructose séminal)

L'étude immunologique 

Elle est indiquée en de suspicion d’une stérilité d’origine immunologique :

• Devant toute auto-agglutination spontanée dès l'éjaculation• En cas de comportement anormal des spermatozoïdes in

vitro dans une glaire témoin de bonne qualité• En cas de signes cliniques d'infection ( l’agglutination peut

être provoquer non par des anticorps mais par des agents d'origine bactérienne ou virale)

• Enfin en cas d’ATCD d'interruption chirurgicales.

Autres

• L'étude des spermatozoïdes en microscopie électronique :

• L'étude cytogénétique (caryotype) :– En cas d'azoospermie sécrétoire ou de grande oligospermie (moins

de 5 millions/ml)– En cas d'indication de l'insémination avec le sperme du conjoint

(FIV ICSI).– Recherche microdélétion du chromosome Y– Recherche mutation ∆F508 (mucivicidose) en cas d’ABCD

• Test fonctionnel du sperme– Pouvoir fécondant du sperme– Préparation en vue d’une AMP

Causes d’infertilité

• Infertilités sécrétoires– Déficit endocrinien (klinefelter, hémochromatose, tumeurs…)

– Deficit testiculaire primaire (sequelles d’orchite, de torsion…)

• Infertilités excrétoires– Post infectieux– Post traumatique (chirurgical, direct…)

– Congénitale (ABCD, agénésie du rete testis…)

Traitement

• Identifier la cause TTT de la cause ? (varicocéle, infection, exposition toxique…)

Pas de TTT étiologique (ABCD, sequelle d’orchite…)

recupérer des spermatozoïdes ( autoconservation, chirurgicalement)

• Cause inconnue recupérer des spermatozoïdes

( autoconservation, chirurgicalement)

Infection spermatique

• Souvent foyer de prostatite chronique• OATS

– avec agglutination– Ph alcalin– Cellules rondes et leucospermie

• Germe souvent difficile à mettre en évidence• Traitement

– ATB au long court ( 6 semaines à 3 mois)– Supprimer foyer infectieux– Optimiser les possibilités de la PMA

Varicocèle

• Cause d’hypofertilité, d’oligo-asthénospermie• Indications

– Varicocèle palpable, de grande taille

– Pas d’autres causes retrouvées

• Résultats– 30 à 60% d’amélioration du nombre et de la mobilité

– TTT d’autant plus efficace que précoce

– Résultats décalés dans le temps (6 à 12 mois) et parfois temporaire

Prélèvement chirurgicaux

• Localisations :– Testiculaire

– Epididymaire

– Déferentiel

• Chirurgie réparatrice concomittante si indication• Collaboration avec biologistes pour le recueil, la

préparation et la congélation• Prélèvement parfois synchrome de la fécondation

Procréation médicament assistée

• Inséminations intraconjugales

• Fécondation in vitro

• Injection intra-cytoplasmique

• Insémination avec sperme de donneur