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L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) est financée par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens (www.acmts.ca)
Numéro 118 Mars 2012
Notes sur les technologies de la santé en émergence
Sommaire
La thermographie est une technique
d’imagerie diagnostique non effractive,
qui repose sur la technologie thermique
infrarouge et qui vise à détecter des
différences de température à la surface de
la peau, peut-être attribuables au cancer.
Aucun essai randomisé visant à comparer
l’efficacité de la thermographie avec celle
de la mammographie dans le dépistage du
cancer du sein chez les femmes bien
portantes n’a déjà été mené, et il n’existe
pas de données probantes sur la
rentabilité de la thermographie utilisée
dans le dépistage.
Les études de cohortes, prospectives,
menées chez des femmes présentant des
symptômes ou ayant des mammogrammes
ou des échogrammes anormaux ne
fournissent pas le type de données
probantes nécessaires pour justifier le
recours à la thermographie dans le
dépistage du cancer du sein. D’après les
résultats, le rendement de la
thermographie est moins élevé que celui
de la mammographie en ce qui concerne la
sensibilité, la spécificité et les valeurs
prédictives ; toutefois, certains auteurs
d’études estiment que la thermographie
pourrait jouer un rôle comme examen
diagnostique complémentaire dans
certains cas.
Contexte
Le cancer du sein est la forme de cancer la plus
fréquente chez les femmes au Canada. D’après la
Société canadienne du cancer, 1 femme sur 9 devrait
être atteinte du cancer du sein au cours de sa vie et
1 femme sur 29 en mourra1.
Le dépistage du cancer du sein a pour but d’améliorer
le pronostic par la détection précoce de lésions
malignes ou de lésions précancéreuses lorsque les
chances de succès du traitement sont meilleures.
Depuis plus de 40 ans, la mammographie s’est
imposée comme examen de référence dans la
détection du cancer du sein2. Toutefois, des questions
ont été soulevées dernièrement dans les médias et
dans des revues médicales sur l’efficacité de la
mammographie comme outil de dépistage3-5
. L’une
des préoccupations a trait au rôle de la
mammographie dans la réduction de la mortalité liée
au cancer du sein; avec des estimations variant de
15 %6 à 40 %
5, l’ampleur de son effet est incertaine.
La mammographie est associée à des taux élevés de
diagnostic par excès et de traitement excessif3-5
ainsi
qu’à des taux élevés de faux négatifs et de faux
positifs7. En outre, la pertinence du recours à la
mammographie chez les jeunes femmes2 et chez les
femmes ayant des seins denses8 a été remise en
question. Ces préoccupations ont donc suscité un
nouvel intérêt à l’égard d’autres techniques de
dépistage et de diagnostic du cancer du sein.
La thermographie mammaire est une technique
d’imagerie diagnostique non effractive conçue pour
détecter le cancer du sein et des lésions
précancéreuses. Si la thermographie a pu être
présentée au départ comme une solution de rechange
à la mammographie, aujourd’hui elle est surtout
considérée comme un outil diagnostique
complémentaire en raison de l’insuffisance de
données probantes à l’appui de son efficacité4.
La thermographie a été conçue initialement à des fins
militaires dans les années 50. Dans les années 70, elle
a fait l’objet de recherche comme outil de diagnostic
dans la détection du cancer du sein9. Toutefois,
l’intérêt à l’égard de cette technique comme outil de
dépistage a diminué en 1977, après qu’un rapport eut
La thermographie infrarouge comme outil de dépistage et
examen de diagnostic du cancer du sein dans la population
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fait état d’une sensibilité inférieure à celle de
l’échographie et de la mammographie2.
Des améliorations apportées à la précision des
caméras thermographiques infrarouges et
l’utilisation de logiciels évolués ont renouvelé
l’intérêt à l’égard de la thermographie comme outil
de diagnostic potentiel dans la détection du cancer
du sein8,9
.
La technologie
La thermographie est une technique d’imagerie non
effractive, conçue pour détecter et enregistrer les
différences de température à la surface de la peau,
et pour fournir une représentation visuelle des
rayons infrarouges émis par les tissus corporels. La
thermographie est aussi connue sous le nom
d’imagerie thermique ou d’imagerie infrarouge.
Le principe sous-jacent à la thermographie
mammaire est que l’activité métabolique et la
circulation sanguine dans les tissus anormaux du
sein sont plus élevées que dans les tissus normaux
du sein, et qu’elles pourraient être révélatrices
d’une maladie ou d’une infection. La technique
repose sur l’utilisation de caméras infrarouges à
haute résolution, qui prennent des images de chacun
des seins. Les données recueillies par les images
sont ensuite analysées par des algorithmes
informatisés qui comparent des configurations
infrarouges. L’examen prend de 15 à 20 minutes.
La thermographie mammaire ne comporte pas de
compression du sein ni d’exposition à des
rayonnements2. Bien que la thermographie permette
de localiser une zone anormale, elle ne peut
indiquer la profondeur, le siège et la grosseur réels
d’une tumeur2.
Stade de la réglementation
La thermographie mammaire n’est pas autorisée au
Canada et elle n’est pas recommandée par Santé
Canada comme examen de dépistage du cancer du
sein. Voici en quels mots Santé Canada exprime sa
position : « De nouvelles technologies, comme le
balayage thermique (thermographie), sont évaluées
afin de déterminer si elles sont efficaces et sans
danger. Les allégations selon lesquelles la
thermographie permettrait de diagnostiquer le
cancer du sein n'ont pas encore été prouvées, et
l'équipement utilisé n'est pas autorisé au Canada
pour le dépistage du cancer du sein. »10
La thermographie est utilisée à des fins d’imagerie
dans différentes affections, y compris le cancer du
sein, dans des centres médicaux privés, partout au
Canada11
. On annonce même dans certains de ces
centres que la thermographie devrait compléter la
mammographie.
La Food and Drug Administration (FDA), aux
États-Unis, a inscrit la thermographie comme examen
complémentaire dans la détection du cancer du sein,
dans la catégorie de matériel médical de classe II12
.
En juin 2011, la FDA a publié une mise en garde à
l’intention du public selon laquelle la thermographie
ne remplace pas la mammographie de dépistage et
qu’elle ne devrait pas, à elle seule, servir au
diagnostic du cancer du sein13
. La mise en garde a été
publiée en réaction au fait que certains praticiens
présentaient la thermographie comme une solution de
rechange à la mammographie plutôt que comme un
examen complémentaire, et aux préoccupations que
l’allégation a suscitées.
Groupe cible
Au Canada, 80 % des nouveaux cas de cancer du sein
s’observent chez les femmes âgées de plus de
50 ans14
. L’admissibilité aux programmes de
dépistage du cancer du sein, en population générale,
partout au Canada, dépend de l’âge et des facteurs de
risque. Toutes les provinces et tous les territoires
offrent actuellement la mammographie de dépistage
aux femmes âgées de 50 à 69 ans. L’admissibilité au
dépistage est portée jusqu’à l’âge de 79 ans, chez les
femmes, en Colombie-Britannique. À l’Île-du-Prince-
Édouard et en Saskatchewan, le dépistage est proposé
aux femmes jusqu’à l’âge de 75 ans. Le Manitoba et
l’Ontario offrent le dépistage aux femmes jusqu’à
l’âge de 74 ans.
En ce qui concerne les femmes âgées de 40 à 49 ans,
il existe des programmes de dépistage en Colombie-
Britannique, en Alberta, à l’Île-du-Prince-Édouard,
en Nouvelle-Écosse, dans les Territoires du Nord-
Ouest et au Yukon. En Ontario et au Québec, les
femmes âgées de 40 à 49 ans doivent obtenir une
recommandation d’un fournisseur de soins. Quant
aux femmes non visées par ces plages d’âge, elles
doivent obtenir une recommandation d’un médecin
ou se présenter spontanément, selon les
gouvernements. Les provinces Maritimes, la
Saskatchewan, les Territoires du Nord-Ouest et le
Yukon acceptent actuellement les demandes
d’examen sans recommandation15
.
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Pratique actuelle
L’outil de détection recommandé le plus souvent
dans le dépistage du cancer du sein est la
mammographie16,17
. Il existe d’autres outils de
dépistage, comme l’imagerie par résonance
magnétique (IRM), l’échographie et la tomographie
par émission de positons (TEP), qui jouent un rôle
complémentaire.
Le Groupe d'étude canadien sur les soins de santé
préventifs, dans ses nouvelles recommandations de
2011, fondées sur des données probantes, conseille
aux femmes présentant un risque moyen de cancer
du sein de commencer le dépistage par
mammographie, à l’âge de 50 ans, et de le
poursuivre aux deux ou trois ans jusqu’à l’âge de
74 ans. Quant aux femmes âgées de 40 à 49 ans, qui
connaissent un risque moyen de maladie, il est
recommandé de ne pas entreprendre le dépistage
systématique par mammographie, et le Groupe
d’étude incite les femmes à discuter avec leur
médecin des bienfaits et des risques du dépistage14
.
Les recommandations ont reçu l’appui du Collège
des médecins de famille du Canada et de la Société
canadienne du cancer18
, et elles vont dans le même
sens que celles formulées par l’United States
Preventive Task Force, qui se prononce contre le
dépistage systématique chez les femmes avant l’âge
de 50 ans14
.
Méthode
Stratégie de recherche documentaire Une recherche de documents évalués par les pairs a
été entreprise dans les bases de données
bibliographiques suivantes : MEDLINE, PubMed,
la Bibliothèque Cochrane (numéro 11, 2011) ainsi
que dans les bases de données du Center of
Reviews and Dissemination (CRD) de l'Université
de York. La documentation parallèle (« grise ») a
été recensée à partir de recherches effectuées dans
des sections pertinentes de la liste de vérification
Grey Matters19
. Aucun filtre méthodologique n’a
été appliqué. La recherche a été limitée aux
documents de langue anglaise, publiés entre le
1er janvier 2007 et le 3 novembre 2011. Des
signalements périodiques ont été établis dans
MEDLINE et PubMed, et l'information ainsi
recueillie était à jour au 3 janvier 2012.
Critères de sélection
Les études susceptibles d’être retenues dans la partie
« Données probantes » du présent rapport
comprenaient tous les plans d’étude qui visaient à
comparer l’efficacité de la thermographie infrarouge
avec celle de la mammographie en ce qui concerne la
sensibilité et la spécificité. Par contre, les résumés,
les éditoriaux, les lettres et les analyses
documentaires ont été écartés.
Données probantes
Quatre études : Wishart8, Kontos
9, Arora
12 et Wang
20,
portant sur l’évaluation des caractéristiques de
rendement de la thermographie infrarouge avec celles
de la mammographie et/ou de l’échographie chez des
femmes présentant des masses douteuses au sein ont
été relevées dans la documentation. Les études
Wishart et Kontos ont été menées au Royaume-
Uni8,9
; l’étude Arora, aux États-Unis12
et l’étude
Wang, à Taïwan20
. Nous n’avons pas relevé d’essai
comparatif, randomisé, portant sur la sensibilité et la
spécificité de la thermographie. Aucune des études
retenues n’a fait état d’effets indésirables. L’étude
Wang a été financée par le secteur de l’industrie20
. Un
des coauteurs de l’étude Wishart était également un
cofondateur de l’entreprise ayant fourni le dispositif
thermographique vérifié dans la recherche8. Les
résultats des études sélectionnées se prêtaient peu à la
généralisation, étant donné que la population de
chaque étude se composait de femmes présentant des
symptômes. En effet, ce type de résultats ne fournit
pas d’information sur l’utilité potentielle de la
thermographie dans des populations en bonne santé
ou dans des populations dans lesquelles la
mammographie a une faible sensibilité. Aucune étude
de rentabilité n’a été relevée ne comparant la
thermographie avec d’autres examens de dépistage.
Dans l’étude prospective de Konto, formée d’une
cohorte de 63 patientes, les auteurs ont évalué la
thermographie numérique dans le contexte de la
détection du cancer du sein9. La sélection des sujets
en vue de l’étude reposait sur la présence de
symptômes unilatéraux et suivait la consultation d’un
chirurgien du sein. Les masses ont été examinées par
thermographie numérique avant la biopsie, puis
comparées avec les images obtenues par échographie
et mammographie. L’étude a fait état d’une
sensibilité, d’une spécificité, d’une valeur prédictive
positive (VPP) et d’une valeur prédictive négative
(VPN) de 25 %, 85 %, 24 % et 86 %, respectivement,
en ce qui concerne la thermographie. Pour ce qui est
de l’échographie, la sensibilité, la spécificité, la VPP
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et la VPN se sont établies respectivement à 88 %,
91 %, 79 % et 95 %. Quant à la mammographie, les
valeurs étaient de 84 %, 97 %, 89 % et 96 %,
respectivement.
Wang a eu recours à la thermographie pour évaluer
276 femmes en vue d’un diagnostic de cancer du
sein après que la mammographie ou l’échographie
eurent donné des résultats douteux20
. La
thermographie a été pratiquée avant la biopsie. Un
technicien en radiologie et un radiologiste ont
indiqué le siège et la grosseur des masses douteuses
à partir des images obtenues par mammographie
et/ou échographie. Deux autres radiologistes ont
interprété les images thermographiques d’après les
renseignements fournis par les techniques
classiques d’imagerie. La grosseur des masses a été
appréciée à l’aide de l’échelle d’évaluation
infrarouge de Ville-Marie. Les auteurs ont examiné
le lien entre les signes infrarouges diagnostiques et
le degré d’évolution de la maladie confirmé en
cours de chirurgie, à l’aide de modèles de
régression logistique, unidimensionnels ou
multidimensionnels. D’après l’analyse des auteurs,
les résultats élevés sur l’échelle infrarouge étaient
associés positivement à la présence du cancer du
sein. La sensibilité et la spécificité variaient selon
les nombreuses valeurs seuils utilisées par l’auteur.
Ainsi, à une valeur seuil de 0,3, la sensibilité, la
spécificité, la VPP et la VPN se sont établies
respectivement à 72,4 %, 76,6 %, 81,3 % et 66,4 %,
dans l’ensemble de la population à l’étude.
Dans l’étude prospective de Wishart, les chercheurs
ont eu recours à la thermographie numérique pour
évaluer la présence du cancer du sein chez
100 patientes présentant des symptômes8. Les
femmes devant subir une biopsie à la suite de
résultats douteux à la mammographie, à
l’échographie ou à l’IRM étaient admissibles à
l’étude. Étaient exclues de l’étude les patientes qui
avaient déjà été traitées pour un cancer du sein, qui
avaient subi l’ablation d’un mamelon ou des deux,
qui pesaient plus de 113 kg ou qui présentaient une
inflammation aiguë du sein. Les résultats des
examens par thermographie ont été analysés à l’aide
de quatre instruments : les rapports de dépistage
après la thermographie numérique, l’analyse du
réseau neuronal (outil d’aide à la décision clinique,
qui analyse un grand nombre de données), l’examen
du manuel de l’expert et un logiciel d’intelligence
artificielle (utilisé pour analyser de petits
changements observés dans la configuration de la
chaleur des seins). Sur 106 biopsies, 65 ont révélé
la présence de tumeurs malignes; et 41, de tumeurs
bénignes. La sensibilité des instruments utilisés s’est
établie comme suit : 55 % pour les rapports de
dépistage; 48 % pour l’analyse du réseau neuronal;
78 % pour l’examen du manuel de l’expert; et 70 %
pour le logiciel d’intelligence artificielle. Chez les
femmes âgées de moins de 50 ans, la valeur de la
sensibilité obtenue avec le logiciel d’intelligence
artificielle était de 78 %; et celle de la spécificité, de
75 %. Il se peut que l’examen du manuel de l’expert
se soit montré plus sensible que les autres instruments
du fait que l’expert en thermographie connaissait le
siège de la biopsie et avait analysé la région touchée.
Dans l’étude prospective, avec cohortes, d’Arora,
92 patientes ont été soumises à la thermographie
numérique en vue de la détection du cancer du sein12
.
Des biopsies du sein avaient déjà été recommandées
chez ces femmes, à la suite de résultats douteux de la
mammographie ou de l’échographie. En raison de
contraintes techniques, les personnes présentant une
obésité morbide, portant des soutiens-gorge plus
grands que DD ou ayant déjà subi une mastectomie
controlatérale ont été écartées de l’étude. Trois types
de résultats ont été produits : le risque global, l’état
clinique et une évaluation du réseau neuronal
artificiel. Sur 94 biopsies, 60 se sont révélées
malignes; et 34, bénignes. La thermographie
numérique a permis de repérer 58 tumeurs malignes
sur 60. L’étude a fait état d’une sensibilité, d’une
spécificité et d’une VPN de 97 %, 44 % et 82 %,
respectivement, selon le mode utilisé.
Figurent au tableau 1 la sensibilité, la spécificité, la
VPP et la VPN indiquées dans les études de Kontos,
Wishart, Arora et Wang.
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Tableau 1. Sensibilité, spécificité, VPP et VPN enregistrées dans les études sur la thermographie infrarouge
en vue de la détection du cancer du sein chez des femmes ayant obtenu des résultats anormaux à la
mammographie ou à l’échographie, ou présentant des masses douteuses Étude Sensibilité Spécificité VPP VPN
Kontos et coll.,
20119
25 % 85 % 24 % 86 %
Wishart et coll.,
20108
DS : 53 %
RNS : 48 %
EME : 78 %
SC : 70 %
DS : 41 %
RNS : 74 %
EME : 48 %
SC : 48 %
DS : 59 %
RNS : 73 %
EME : 69 %
SC : 67 %
DS : 36 %
RNS : 48 %
EME : 59 %
SC : 51 %
Arora et coll.,
200812
97 % 44 % NP 82 %
Wang* et coll.,
201020
72,4 % 76,6 % 81,3 % 66,4 %
*Résultat obtenu dans l’ensemble de la population à l’étude, à une valeur seuil de 0,3.
DS : dépistage sentinelle; EME : examen du manuel de l’expert; NP : non précisé; RNS : réseau neuronal sentinelle; SC : sans contact; VPN : valeur
prédictive négative; VPP : valeur prédictive positive.
Effets indésirables
La thermographie est une technique d’imagerie non
effractive, dépourvue de contact. Aucune donnée
n’a été trouvée sur les risques associés à cette
technique. Les dangers possibles de la
thermographie utilisée à des fins de détection du
cancer du sein découlent du nombre de diagnostics
faussement positifs ou faussement négatifs.
Coût
D’après Meditherm, le coût d’achat d’une
installation complète de thermographie s’élève à
environ 30 000 $US. Le coût moyen d’un examen
est de 150 $US pour un balayage d’une partie du
corps; de 250 $US pour un balayage de la moitié du
corps; et de 350 $US pour un balayage du corps
entier. D’après le fabricant, la thermographie ne
comporte ni coût de fonctionnement ni matières
consommables.
Le coût affiché d’un examen par thermographie
mammaire, dans un centre médical privé, au
Canada, est de 250 $21
. Le coût moyen d’un examen
par mammographie est de 80 $22
.
Les installations commerciales de thermographie
comprennent le CRT 2000 Thermographic System
(Eidam Diagnostics Corporation, Richmond
[Colombie-Britannique]), le BSC 2100
(Computerized Thermal Imaging, Ogden [Utah]), le
Sentinel BreastScan (Stony Brook, New York) et le
med2000 (Meditherm, Summerland Key [Floride]).
Nouvelles techniques concurrentielles
La mammographie est l’examen pratiqué le plus
souvent pour le dépistage et le diagnostic du cancer
du sein23
. Il existe d’autres techniques courantes de
détection des lésions, dans le dépistage du cancer,
utilisées en complément de la mammographie au
Canada, notamment l’auto-examen des seins,
l’examen clinique des seins, l’échographie et l’IRM24
.
Toutefois, d’après les nouvelles recommandations du
Groupe d’étude, le dépistage de la maladie par l’auto-
examen des seins, l’examen clinique des seins ou
l’IRM, chez les femmes présentant un risque moyen
ne réduirait pas la mortalité attribuable au cancer du
sein14
.
La tomographie plane et la tomographie par émission
de photon unique (TEPU) ainsi que la TEP sont
d’autres techniques utilisées aux fins de détection du
cancer du sein, mais pas expressément aux fins de
dépistage23
.
De nouvelles techniques expérimentales d’imagerie
mammaire sont en voie d’élaboration, par exemple
l’imagerie moléculaire du sein, le balayage par
impédance électrique, l’imagerie optique, la
tomodensitométrie du sein, la tomosynthèse
numérique du sein et l’imagerie par
biomarqueurs23-25
.
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Taux d’utilisation
L’adoption de la thermographie en médecine
traditionnelle dépendra sans doute de l’existence de
données probantes tirées d’études bien conçues sur
la fiabilité diagnostique et l’efficacité clinique des
techniques de dépistage, et d’études sur la
rentabilité. La présence de personnel agréé,
compétent dans la réalisation de l’examen et
l’interprétation des images, la réglementation et les
normes visant à assurer des résultats précis et
convergents ainsi que l’intérêt des fournisseurs de
soins à l’égard de cet examen de diagnostic sont
d’autres facteurs susceptibles d’influer sur le
rythme de diffusion de la technique.
Questions d’implantation
Comme la fiabilité diagnostique de la
thermographie dépend de la température à la
surface de la peau, de nombreux protocoles doivent
être mis en place afin de maintenir la précision des
résultats. Par ailleurs, il faudrait informer les
personnes de ne pas faire d’activités susceptibles
d’élever la température à la surface de la peau,
avant l’examen, par exemple les bains de soleil;
l’application de lotion, de crème, de maquillage, de
désodorisant ou d’antitranspirant près de la région à
visualiser; l’activité physique; la physiothérapie ou
la stimulation des seins; fumer ou encore boire de
l’alcool. Les menstruations, la grossesse et le
traitement hormonal substitutif peuvent également
modifier la température à la surface des seins26
. Les conditions du milieu influent aussi sur la
température à la surface de la peau et peuvent
altérer la qualité des images. Les appareils
d’imagerie thermique devraient être utilisés dans
des lieux où il est possible de régler la température
ambiante, l’humidité et les sources de courant26
.
Enfin, la fiabilité diagnostique des appareils
d’imagerie thermique dépend de l’habileté et de la
compétence de l’opérateur et du respect rigoureux
des protocoles normalisés d’intervention26
.
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L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) est financée par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux canadiens (www.acmts.ca)
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Citer comme suit : Morrison, A. La thermographie
infrarouge comme outil de dépistage et examen de
diagnostic du cancer du sein dans la population [Notes sur les technologies de la santé en émergence
numéro 118]. Ottawa : Agence canadienne des
médicaments et des technologies de la santé; 2012.
L’ACMTS tient à remercier la réviseure externe qui a
fourni ses commentaires sur une version préliminaire
précédente de ce bulletin. Réviseure : Dre Verna Mai, présidente du groupe
consultatif sur le dépistage du Partenariat canadien
contre le cancer, et responsable de la santé publique pour Action Cancer Ontario.
******************************
Les Notes sur les technologies de la santé en émergence est
une série de bulletins précis qui met en relief des
médicaments et des technologies non médicamenteuses qui
ne sont pas encore utilisées (ou bien répandues) au Canada.
Le contenu reflète l'expérience préliminaire concernant la
technologie en question ; toutefois d'autres données probantes à son sujet pourraient s'ajouter à l'avenir. Ces
sommaires ne sont pas conçus pour tenir lieu d'expertise
médicale professionnelle. Les renseignements techniques
sont rassemblés à titre de service d'information offert aux
personnes participant à la planification et à la prestation des
soins au Canada.
Bien que l’ACMTS ait tout mis en œuvre pour veiller à
l’exactitude, à l’exhaustivité et à l’actualité du contenu en date de décembre 2011, elle décline toute responsabilité à cet
égard. Elle ne saurait être tenue responsable des erreurs ou
omissions, des blessures, des pertes, des dommages ou des
préjudices découlant de l’usage ou du mésusage de
l’information contenue ou sous-entendue dans le présent
document ou dans la documentation de source.
Ce document et l’information y fournie sont préparés et
destinés à être utilisés dans le cadre du système de soins de santé canadien. D’autres systèmes de soins de santé sont
différents et les problèmes ou les informations relatifs au
sujet faisant l’objet de ce document peuvent varier dans
d’autres secteurs de compétence ; tout usage (ou mésusage)
de ce document en dehors du Canada se fait au propre risque
de l’utilisateur. Les modalités d’utilisation et toute question
ou cas de toute nature résultant du contenu ou de l’utilisation (malveillante ou non) de ce document seront régies par et
interprétées selon les lois de la province de l’Ontario et les
lois canadiennes applicables. Tout litige découlant des
présentes modalités sera tranché exclusivement par une cour
relevant de la compétente de la province de l’Ontario.
La production de ce document a été rendue possible grâce à
l’apport financier de Santé Canada et des gouvernements
d’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba, du Nouveau-Brunswick, de Terre-Neuve-et-Labrador, des
Territoires du Nord-Ouest, de la Nouvelle-Écosse, du
Nunavut, de l’Île-du-Prince-Édouard, de la Saskatchewan et
du Yukon. L’ACMTS assume l’entière responsabilité de la
forme et du contenu définitifs du présent document. Les
énoncés, conclusions et points de vue qui y paraissent ne
représentent pas forcément l’opinion de Santé Canada ou
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ISSN: 1488-6324 (en ligne)
