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La vaccination antihepatite B auxetablissements publics de sante de Sfax(Tunisie)

Hepatitis B vaccination in public health establishments of Sfax(Tunisia)

I. Gargouria,*,b, K. Jmal-Hammamia, A. Sobaszekb, H. Masmoudic, H. Karrayd,

A. Hammamid, P. Frimatb, M.L. Masmoudia

a Service de medecine du travail et de pathologie professionnelle, CHU Hedi-Chaker,Route El Aıne, 3029 Sfax, Tunisieb Universite Lille-2, CHRU, 1, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, Francec Laboratoire d’immunologie, CHU Habib-Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisied Laboratoire de microbiologie, CHU Habib-Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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Recu le :15 avril 2010Accepte le :15 juillet 2010

Memoire

SummaryThe authors are reporting the experience of the Service of Occu-

pational Medicine and of professional pathology of Sfax (Tunisia) in

active prevention of the viral hepatitis B, through an exhaustive and

descriptive study concerning all the staff of the university hospitals

of Sfax. It is about a balance of 18 years of vaccination made in the

two university hospitals of Sfax. The period of study spreads out

from January 1st, 1990 till December 31, 2007. The objectives of

our study were to evaluate the diffusion of a recommended vacci-

nation, to study the efficiency of this vaccinal campaign and to

analyze the adhesion of the staff of health in their own prevention.

This work concerned 2160 members of hospital staff that is 1223

men (46.9%) and 1387 women (53.1%). Only 1730 members, 756

men (61.8%) and 974 women (70.2%), participated in this cam-

paign. The study of prevaccination serology allowed to identify: 72

bearers of the HBs antigen (4.2%); 436 agents immunized (25.2%);

1222 candidates for the vaccination (70.3%) among which 1124

were vaccinated (92.0%). According to rank, prevalence of the

vaccination is higher among superior technicians (73.5%). The

prevalence of the postvaccination seroconversion was of the order

of 87.9%. About 12.1% were selected as having bad responses and

were candidates for a 4th injection. Only 48.5% benefited from it,

among which 48.5% developed antibody defenders. At the end of

the first year of vaccination, 82.3% (923/1124) applicants at the

vaccination had participated, while the participation rates to

* Auteur correspondant.e-mail : Imed.Gargouri@fmsf.rnu.tn

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1775-8785X/$ - see front matter � 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.admp.2010.09.008 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 201

ResumeLes auteurs rapportent l’experience du service de medecine du travail

et de pathologie professionnelle de Sfax (Tunisie) en matiere de

prevention active de l’hepatite virale B, a travers une etude descriptive

interessant tout le personnel des hopitaux universitaires de Sfax. Il

s’agit d’un bilan de 18 ans de vaccination effectuee dans les deux

centres hospitalo-universitaires de Sfax. La periode d’etude s’etale du

1er janvier 1990 jusqu’au 31 decembre 2007. Les objectifs de notre

etude etaient d’evaluer l’application d’une politique vaccinale recom-

mandee, d’etudier l’efficacite de cette campagne vaccinale et d’ana-

lyser l’adhesion du personnel de sante a leur propre prevention. Ce

travail a porte sur 2610 personnels hospitaliers soit 1223 hommes

(46,9 %) et 1387 femmes (53,1 %). Seuls 1730 individus repartis en

756 hommes (61,8 %) et 974 femmes (70,2 %) ont participe a cette

action. L’etude de la serologie prevaccinale a permis d’identifier :

72 porteurs de l’antigene HBs (4,2 %) ; 436 agents immunises

(25,2 %) ; 1222 candidats a la vaccination (70,6 %) dont 1124 etaient

vaccines (92,0 %). La prevalence de la vaccination selon le grade

hospitalier est maximum chez les techniciens superieurs (99,0 %). La

prevalence de la seroconversion postvaccinale a ete de l’ordre de

87,9 %. Environ 12,1 % ont ete selectionnes mauvais repondeurs et ont

ete candidats a une quatrieme injection. Seulement 48,5 % en ont

beneficie, dont 48,5 % avaient developpe des anticorps protecteurs. A

la fin de la premiere annee de vaccination 82,1 % (923/1124) des

candidats a la vaccination avaient participe ; alors que les taux de

1;72:36-43

La vaccination antihepatite B aux etablissements publics de sante de Sfax (Tunisie)

Introduction

Malgre les progres realises depuis la decouverte du virus del’hepatite virale B (VHB) a la fin des annees 1960 [1], laprevention de l’infection en Tunisie est restee insuffisante ;la frequence de la maladie parmi les maladies professionnel-les contractees par le personnel des structures de soins resteainsi trop importante. Devant l’absence d’un traitement spe-cifique et le caractere endemique de l’affection, d’une part ; lafrequence, la gravite de l’hepatite virale chez le personnelhospitalier et le cout eleve en arrets de travail, d’autre part, lavaccination reste la meilleure strategie de lutte contre l’hepa-tite B [2].En depit de mesures d’hygiene rigoureuses, le personnelhospitalier n’echappe pas a la contamination par le VHB. Laseule methode durable de prevention est l’immunisationactive par la vaccination antihepatitique B [1,2,3,4]. Dix-septans apres le debut de la campagne de vaccination contrel’hepatite B, une etude epidemiologique exhaustive de typedescriptive avait ete realisee chez l’ensemble du personneltitulaire des centres hospitalo-universitaires (CHU) de Sfax.Les objectifs de notre etude etaient d’evaluer la diffusiond’une vaccination recommandee [5], d’etudier l’efficacite decette compagne vaccinale et d’analyser l’adhesion du per-sonnel de sante a leur propre prevention.

Materiel et methodes

Population d’etude

Les deux CHU de Sfax totalisent de 2610 agents repartis en1223 hommes (46,9 %) et 1387 femmes (53,1 %).La vaccination contre l’hepatite B etaient proposee al’ensemble du personnel hospitalier permanent. Les medecinsstagiaires (internes et residents), les etudiants en medecine etles eleves paramedicaux ont ete exclus de l’enquete en raisonde la rotation trop rapide de ces categories de personnel. Laperiode d’etude s’est etalee du 1er janvier 1990 jusqu’au31 decembre 2007.La participation du personnel s’inscrivait dans le cadre duvolontariat. L’ensemble du personnel hospitalier etait informepar une note de service precisant l’interet de la serologie del’hepatite virale B et l’efficacite de la vaccination antihepatite

B, ainsi qu’une convocation personnelle pour une vaccinationantihepatitique B au service de medecine du travail.

Protocole de vaccination

Les modalites de vaccination adoptees etaient celles pour-suivies par l’Institut Pasteur de Tunis et le ministere de laSante publique (MSP), tout en etant tributaire du budgetalloue par les structures sanitaires. Le protocole poursuiviest base sur un bilan serologique prevaccinal, la vaccinationet un bilan serologique postvaccinal.

Le bilan prevaccinal

Le bilan prevaccinal etait pratique de facon systematique atoute personne qui s’est presentee en vue d’entreprendre unevaccination. La serologie prevaccinale a ete realisee selonplusieurs modalites en fonction de la disponibilite desreactifs : soit la recherche de l’antigene (Ag) HBs et de l’anti-corps (Ac) anti-HBc ; soit la recherche de l’Ag HBs et de l’Acanti-HBs ; soit la recherche de l’Ag HBs, de l’Ac anti-HBc et del’Ac anti-HBs. Selon les resultats des marqueurs, nous avonsidentifie cinq groupes : un premier groupe (G1) correspond al’Ag HBs negatif, l’Ac anti-HBc negatif ou positif alors que l’Acanti-HBs est non fait ; le deuxieme groupe (G2) seul l’Ag HBsest fait et ayant une serologie negative ; le troisieme groupe(G3) ou l’Ag HBs et l’Ac anti-HBs sont negatifs avec un Ac anti-HBc negatif ou positif ; le quatrieme groupe (G4) est celui desporteurs de l’Ag HBs (quelle que soit la serologie des Ac anti-HBc et anti-HBs) ; et un cinquieme groupe (G5) celui desimmunises naturellement (en dehors d’une vaccination). Seu-les les groupes G1, G2 et G3 etaient consideres candidats a lavaccination.

Le vaccin disponible

Selon le vaccin disponible a l’Institut Pasteur, le type utiliseetait soit le Gen-Hevac B, soit l’Engerix B. La vaccination estfaite selon le schema de trois injections de 1 ml effectuees aun mois d’intervalle [6]. L’injection de rappel est pratiquee unan apres la premiere injection, puis tous les cinq ans [2].

Le bilan postvaccinal

Le bilan postvaccinal est realise deux mois apres la troisiemeinjection. Il s’agit d’un dosage quantitatif de l’Ac anti-HBs par

boosters in 5, 10 and 15 years have been respectively 79.5%,

57.2% and 48,4%.

� 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Hospital personal, Hepatitis B, Prevention, Vaccination,Occupational health

participation aux rappels a cinq, dix et 15 ans avaient ete respecti-

vement 79,5, 57,2 et 48,4 %.

� 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Personnel hospitalier, Hepatite B, Prevention, Vaccina-tion, Sante au travail

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I. Gargouri et al. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2011;72:36-43

un titrage en milliunites internationales par millilitre (mUI/ml) selon la technique Enzyme Linked Immuno Sorbert Assay(ELISA). L’immunite est consideree suffisante pour un tauxsuperieur ou egal a 10 mUI/ml. En cas de negativite (tauxinferieur a 10 mUI/ml), une quatrieme injection est effectueele plus rapidement possible, suivie d’un nouveau bilan sero-logique un mois au moins apres.

Methodologie

Pour chaque personnel, une fiche individuelle etait etablied’apres les dossiers medicaux tenus au service de medecinedu travail. La collaboration du personnel lui-meme avait etesollicitee pour le complement de certaines donnees profes-sionnelles. Les donnees reprises sont l’identification del’agent, la date de naissance et le sexe, l’anciennete, le serviceactuel d’exercice, la fonction hospitaliere, le secteur et leposte de travail, l’etude des marqueurs serologiques, la vac-cination et le profil vaccinal.L’analyse statistique des donnees a ete effectuee. Pour lescomparaisons de repartition, le test du Khi2 a ete utilise. Unseuil de 5 % est considere comme significatif.

Resultats

Le bilan prevaccinal et la candidature a lavaccination

Parmi les 2610 personnels hospitaliers, seuls 1730 individus(756 hommes soit 61,8 % et 974 femmes soit 70,2 %) ontaccepte de realiser un bilan prevaccinal, soit un taux departicipation de 66,3 %. Les 1730 sujets de l’etude se repar-tissaient en trois groupes : 72 porteurs de l’antigene HBs(33 hommes et 39 femmes), 436 agents immunises (209 hom-mes et 227 femmes) et 1222 candidats a la vaccination(514 hommes et 708 femmes) (Tableau I).Les taux de participation les plus eleves etaient constates chezles hommes de moins de 30 ans (86/99 : 86,9 %) ; ainsi quechez les femmes de plus de 50 ans (53/56 : 94,64 %). Lesagents administratifs et le corps medical avaient des taux departicipations plus bas avec respectivement 49,4 % (81/164) et38,0 % (91/240). Les techniciens superieurs (anesthesistes,

Tableau ICartographie vaccinale aux deux centres hospitalo-universitaires deGrade hospitalier Effectif

totalNonparticipant

Bilanprevaccina

Medical 240 149 91Techniciens superieurs 561 143 418Infirmiers 915 279 636Auxiliaires 184 50 134Ouvriers 546 176 370Administratifs 164 83 81

Total 2610 880 1730Medical : medecins, dentistes, pharmaciens ; techniciens superieurs : anesthesistes, sages-femm(�), Ac HBs et Ac HBc (+/�).

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sages-femmes, dieteticiennes) et les infirmiers avaient destaux de participation respectifs de 74,5 % (418/561) et de69,5 % (636/915) (p < 0,001).

Etude de la population ayant contracte la maladie

Les porteurs de l’antigene HBs

La prevalence de portage chronique de l’Ag HBs est de 4,2 %(72/1730) avec un taux maximum dans la tranche d’anciennetede 20 a 25 ans, soit 6,2 % (19/178) (NS) (Tableau IIb). Chez lesinfirmiers, les auxiliaires et les ouvriers les prevalences sontles plus importantes avec des taux respectifs de 4,4 % ; 4,5 et5,9 % (NS) (Tableau IIc). Plus de 5 % des populations du secteurde soins et de technique sont porteuses de l’Ag HBs, alorsqu’aucun cas de portage chronique n’a ete constate chez lesdieteticiennes (de sexe feminin seulement) (p < 0,05 %)(Tableau IId).

L’immunite acquise en dehors de la vaccination

Mis a part la tranche d’anciennete inferieure a cinq ans ou laprevalence dans les deux sexes est de l’ordre de 25 % ;l’immunite acquise en dehors de la vaccination augmenteavec l’anciennete dans les deux sexes pour atteindre le tauxmaximum de 30,3 % entre 20 et 25 ans (p < 0,001) (TableauIIb). Elle est variable d’un grade a l’autre. Sa prevalence estsuperieure a 20 % dans toutes les categories professionnellesmis a part le cadre medical (17,2 %) et les administratifs (4,8 %)(NS) (Tableau IIc). Le taux d’immunite acquise est maximumdans le secteur de la proprete, ou la categorie des ouvrierssemble la plus exposee, le secteur de soins vient en deuxiemeposition (p < 0,05) (Tableau IId).A l’exception du travail en double seance (horaire habituel desadministratifs), ou le taux d’immunisation est le plus faible etle travail de nuit ou il est le plus eleve, les prevalences desimmunisations acquises selon les horaires du travail sontvoisines de 20,0 % (p < 0,01) (Tableau IIe).

Etude de l’efficacite de la vaccinationParmi les 1222 (70,6 %) candidats a la vaccination (514 hommeset 708 femmes), seuls 1124 (459 hommes et 665 femmes)avaient ete vaccines (soit 92,0 %). L’adhesion a la vaccination

Sfax selon la categorie professionnelle.

lPorteurAg HBs

Immunisenaturellement

A vacciner Vaccines

1 18 72 6913 96 309 306

28 166 442 4256 37 91 82

22 97 251 2062 22 57 36

72 436 1222 1124es, dieteticiennes ; immunise : Ag HBs (�), Ac HBs (+) et Ac HBc (+/�) ; a vacciner : Ag HBs

La vaccination antihepatite B aux etablissements publics de sante de Sfax (Tunisie)

Tableau IICartographie serologique et candidature a la vaccination de la population participante aux deux centres hospitalo-universitaires deSfax.

Antigene HBs(+)

Immunitenaturelle

Candidat a lavaccination

Adhesion a lavaccination

n % n % n % n %Total 72 4,2 436 25,2 1222 70,6 1124 92,0

Sexea

Homme 33 4,4 209 27,6 514 68,0 459 89,3Femme 39 4,0 227 23,3 708 72,9 665 93,9

Ancienneteb

< 5 ans 6 4,4 33 24,1 98 71,5 92 93,9[5 a 10[ 4 2,3 33 19,1 136 68,6 127 93,4[10 a 15[ 7 4,1 44 26,0 118 69,9 114 96,6[15 a 20[ 7 3,1 50 22,4 166 74,5 157 94,6[20 a 25[ 19 6,2 111 25,5 305 70,1 285 93,4� 25 ans 29 4,9 165 27,8 399 67,3 349 87,5

Grade hospitalierc

Medical 1 1,1 18 19,8 72 80,1 69 95,8Technique superieur 13 3,1 96 22,9 309 74,0 306 99,0Infirmier 28 4,4 166 26,1 442 69,5 425 96,2Auxiliaire 6 4,5 37 27,6 91 67,9 82 90,1Ouvrier 22 5,9 97 26,2 251 67,9 206 82,1Administratif 2 2,5 22 27,2 57 70,3 36 63,2

Secteur de travaildSoins 36 5,4 196 24,1 504 70,5 492 97,6Technique 14 8,3 49 21,2 139 71,6 126 90,6Administratif 12 4,3 59 16,2 220 79,5 198 90,0Proprete 9 3,2 85 24,6 200 72,2 167 83,5Medico-technique 2 1,1 46 19,0 147 79,9 132 89,8Dietetique 0 0,0 1 7,7 12 92,3 9 75,0

Horaire de travaileMatin 38 4,9 184 20,0Apres-midi 2 4,8 16 21,0Travail de nuit 5 5,0 54 33,1Travail poste 24 4,0 171 23,0Double seance 3 4,6 11 10,8

est significativement plus importante chez les femmes que leshommes (p < 0,001) (Tableau IIa). Les populations dontl’anciennete est comprise entre cinq et 15 ans etaient les plusvaccinees avec des taux de l’ordre de 78 % (p < 0,01) (TableauIIb). Les techniciens superieurs et les infirmiers ont ete les plusadherant a cette vaccination avec des taux respectifs de 99,0 et96,2 % (p < 0,001) (Tableau IIc). Ces deux grades hospitaliersappartiennent au secteur de soins qui a le taux de participationle plus important, soit 97,6 % (p < 0,001) (Tableau IId).Neuf cents quatre-vingt-huit sujets (412 hommes et 576 fem-mes) soit 87,9 % de la population vaccinee ont presente uneseroconversion. Mis a part le taux de 66,6 % chez les agentstechniques, les autres grades avaient une efficacite de vacci-nation comprise entre 80 et 90 % (NS). Parmi les agentsvaccines, 136 non-repondeurs (12,1 %) dont 66 (48,5 %) ontbeneficie de la quatrieme injection : 32 (48,5 %) ont developpedes anticorps anti-HBs apres la quatrieme injection.

La cartographie vaccinale a la fin de la premiereannee de vaccination

La population vaccinee comptait 1124 agents (soit 92,0 %)repartie en quatre classes : les agents correctement vaccines(CV) ; les agents insuffisamment vaccines (INV) [Ac anti-HBs < 10 UI] ; les agents irregulierement vaccines (IRV) ; etles agents insuffisamment et irregulierement vaccines(INIRV).Apres une annee de vaccination, le groupe des CV presente untaux de participation superieur a 52 % avec un maximum de61,5 % pour la tranche d’anciennete de 15 a 20 ans a l’excep-tion des nouveaux embauches de moins de cinq ans avec 47 %.Les trois autres profils vaccinaux n’ont pas depasse les 24 %quelle que soit l’anciennete (NS) (fig. 1). Mis a part les adjointstechniques avec 28,6 %, les CV avaient des taux superieurs a45 % selon le grade avec un maximum pour les administratifs

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30

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50

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> 25 ans [5 à 10] [10 à 15] [15 à 20] [20 à 25] < 5 ans

C V IN V IR V IN IR V

%

Figure 1. Profil vaccinal selon l’anciennete professionnelle.

[()TD$FIG]

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40

50

60

70

AdministratifOuvrierAuxiliaireInfirmierTech. SupMédical

C V IN V IR V IN IRV

%

Figure 2. Profil vaccinal selon le grade hospitalier.

(66,7 %) suivi des techniciens superieurs (62,1 %). Les medecinsrestent la categorie hospitaliere la plus INIRV avec 25,8 % (NS)(fig. 2).

Discussion

Si des difficultes d’ordre financier ont surgi au cours de lacompagne vaccinale, celles-ci n’ont pas eu d’incidence sur lederoulement de la vaccination. L’approvisionnement en vac-cins est nettement facilite par l’apparition de la circulaire no

35/92 [5].A l’occasion de la visite periodique, le medecin du travailprocede a une sensibilisation plus adequate du personnelhospitalier aux risques de l’hepatite virale B, l’interet de laserologie prevaccinale et l’efficacite de la vaccination anti-hepatitique B.

Interet de l’etude serologique prevaccinaleLe taux de participation au bilan prevaccinal est de 66,3 %. Ilest inferieur a celui rapporte par S. Ajmi et al. [7] qui est de

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l’ordre de 78,2 %. En France et notamment a Tours, la parti-cipation etait de 69,1 % [4] ; quant a Rouen, elle n’avait ete quede 55,8 % [8]. Cela pourrait etre explique par le caractere defaible endemicite de la maladie en France qui fait que lepersonnel de soins avait ete reticent a l’egard d’une vaccina-tion rendue obligatoire a partir de 1991 [9].En dehors de l’interet epidemiologique et eventuellementeconomique que revet la recherche de marqueurs, celle-cinous a permis de determiner avec plus de precisions lacartographie de notre population. Pour des raisons decontrainte budgetaire, differentes associations de marqueursont ete utilisees et sont a la base des criteres d’inclusion a lapratique de la vaccination. Au debut de la campagne vacci-nale, le marqueur serologique recommande etait l’Ac anti-HBcen raison de la meilleure sensibilite qu’il confere [10]. Maisl’absence d’Ac protecteurs (anti-HBs) chez des porteurs d’Acanti-HBc nous a conduits a redresser la situation et de recourira la pratique d’Ac anti-HBs en complement du precedent.Si a l’heure actuelle la tendance est de vacciner d’emblee sansrecours a l’etude des marqueurs de l’hepatite B [11,12,13], noussouhaitions maintenir la recherche serologique afin de depis-

La vaccination antihepatite B aux etablissements publics de sante de Sfax (Tunisie)

ter les porteurs sains et mettre en place les mesures deprotection pour eux-memes et pour leur entourage. Elle estimportante, ce d’autant que de nouvelles notions sur leportage chronique de l’Ag HBs « portage sain » justifient laconnaissance de ce statut serologique pour un suivi preconiseannuellement [14,15].

Le statut serologique des agents a ne pas vacciner

Caracteristiques des sujets immunises en dehors de lavaccination

L’analyse statistique ne met pas en evidence de differencessignificatives entre les deux sexes. Nos taux d’immunisationprevaccinale sont de 25,2 %, comparables a ceux de la litte-rature [2,7,16,17].En correlation avec la fonction hospitaliere, le secteur de soinset celui du nettoyage sont les plus immunises. Les agents desoins sont en contact avec le sang, ses derives et les aiguillesd’injections ; alors que les agents de proprete ont surtout unrisque de contaminations suite aux piqures par les aiguillessouillees. Les agents exercant en double poste (8 h 30–13 h 00/15 h 00–17 h 45 avec une coupure de 2 h 00) sontles moins immunises. Ce sont des personnels de bureau oule risque de contamination est faible. Les personnels en travailposte ou de nuit ont les taux d’immunisation les plus eleves[2,18].

Caracteristiques des sujets porteurs de l’Ag HBs

La prevalence de portage chronique de l’Ag HBs, chez lapopulation hospitaliere est variable selon les auteurs, le risquede portage chronique est de deux a huit fois plus elevee quedans la population generale [2,7,18–24].Contrairement a l’immunisation en dehors de la vaccination,le portage de l’Ag HBs ne semble pas etre influence parl’anciennete professionnelle puisque nous constatons unesurestimation a une anciennete inferieure a dix ans, vraisem-blablement en raison de l’inexperience des jeunes mal infor-mes du risque. En effet, le risque de contamination diminueavec l’experience professionnelle ; la dexterite dans le manie-ment des aiguilles a injection s’ameliore avec la pratiquereguliere des actes. Il est certainement essentiel de vaccinerune personne jeune et/ou debutant une carriere hospitalierechez qui le risque d’hepatite a virus B est reconnu commeimportant [25–27].Dans notre etude, les categories des infirmiers, des auxiliaireset des ouvriers sont les plus touchees, avec une prevalencevariant entre 4,4 et 5,9 %. Elle se rapproche de celles decritesdans la litterature [7,22,24]. Cependant, les adjoints techni-ques, exclusivement des hommes presentent un taux deportage d’Ag HBs de l’ordre de 8,3 %. Cela pourrait etreexplique par leur fonction purement technique (reparationet entretien du materiel et equipements medicaux et hospi-taliers) sans precaution avec en plus l’absence totale de touteformation ou information sur les risques de contamination.

Adhesion a la vaccination

Comportement du personnel hospitalier a l’egard de lavaccination

Le recours a la vaccination contre l’hepatite B base sur lavolontariat n’a pas ete adapte au niveau de risque reel,puisque le quart du personnel environ reste non immunise.Nos resultats sont concordantes a celles de D. Abiteboul et al.[2] avec 80 %, de A. Hamed et al. [4] avec 73,8 %, de E. Bouvetet al. [28] qui est de l’ordre de 72 % et de E.A.C. Follett et al. [29]avec 60 %. Toutefois, le resultat avance par D. Abiteboul et al.[2] est majore par la participation des etudiants et eleveshospitaliers, categorie qui manifeste un engagement total etune motivation a la vaccination, raison qui a incite l’encou-ragement de la vaccination a ce stade dans certaines struc-tures hospitalieres.La motivation a la vaccination semble diminuer avec l’ancien-nete. La participation la plus importante est chez les embau-ches de moins de dix ans, comme il a ete avance par certainsauteurs [4,8,26,30–32]. Dans notre serie, la participation estmaximale entre cinq et 15 ans d’anciennete professionnelle, cequi concorde avec d’autres etudes [28,33,34]. Cette constata-tion laisse penser que la prise de conscience du risque d’hepa-tite chez nos jeunes embauches n’est pas bien developpee audebut de leur carriere et ce n’est qu’au bout d’une dizained’annees que leur motivation se manifeste notamment dansla categorie des ouvriers. Nos resultats de l’adhesion a lavaccination concernant les grades hospitaliers completentcertaines observations avancees par differents auteurs asavoir la discordance entre les grades [8,25,26]. En effet, sidans nos resultats la meilleure couverture vaccinale concerneles anesthesistes et les sages-femmes et reste insuffisantepour le cadre medical ; ceux d’autres etudes [8] montrent queles plus motives sont les infirmiers, les jeunes medecins(stagiaires internes et residents), les anesthesistes et lessages-femmes [28,33,35].L’analyse des motifs du retard a la vaccination fait apparaıtrel’attitude negligente de nos agents et ce independamment deleur qualification. Nous nous demandons a ce sujet, si lecircuit hierarchique est reellement implique dans l’insuffi-sance de la motivation du personnel a l’egard des mesurespreventives appliquees a ce genre de maladies redoutablesdans le secteur des soins.

La vaccination des jeunes medecins

Pour les jeunes medecins, la vaccination est pratiquee surdemande individuelle. Les medecins du travail assurent occa-sionnellement, la surveillance medicale des medecins, phar-maciens et biologistes.Le service de medecine du travail du CHU Hedi-Chaker n’amalheureusement pas les moyens pour assurer une gestionsatisfaisante du fichier vaccinal de l’ensemble des medecinsresidents et internes. Ces medecins sont trop mobiles entre les

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I. Gargouri et al. Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2011;72:36-43

services et les hopitaux, et parfois aucune trace de vaccinationn’est retrouvee.Une nouvelle campagne d’information et de sensibilisation ducorps medical apparaıt indispensable. Il faudrait egalementlever les freins « logistique » a la vaccination [2] : campagne devaccination dans les services, reconvocation visant tout lepersonnel. Une telle politique vaccinale est difficile a realisersans amelioration des moyens (effectif, informatisation desfichiers) mis a la disposition de la medecine du travail.

Utilite de la serologie postvaccinale

Les facteurs influencant la prevalence de la seroconversion

Neuf cents quatre-vingt-huit (87,99 %) personnes vaccinees etayant realise une serologie postvaccinale ont developpe desAc anti HBs a un titre superieur a 10 mUI/ml apres troisinjections d’Hevac B ou d’Engerix B. La seroconversion dansles etudes francaises varie de 86 a 94 % [30,33,36].Certains facteurs acquis ou genetiques contribuent a lareponse vaccinale ; la reponse est meilleure chez la femmeet chez les sujets de moins de 50 ans. L’ensemble des situa-tions d’immunosuppression diminue la qualite de la reponseen titre d’anticorps qui conditionnent la duree de la protectionet le pourcentage de reponses effectives [34,37].Abiteboul et al. [2] ont montre que les sujets ayant developpedes Ac anti-HBs etaient plus jeunes que les sujets seronega-tifs. La reponse au vaccin est plus lente dans les groupes lesplus ages. Dans notre etude, l’inverse est observe, ou les sujetsages avaient les meilleurs taux de seroconversion. Cela peut-etre explique par le manque de sensibilisation des popula-tions plus jeunes et surtout par l’arrivee d’un grand nombredes nouveaux salaries pendant cette periode (ouvriers nonqualifies chez qui le bilan prevaccinal a ete realise a l’embau-che).

La resistance : groupe des mauvais repondeurs

Cent trente-six sujets ont resiste a trois injections soit 12,1 %.Une quatrieme injection est conseillee par l’Institut Pasteurpour tous les sujets non repondeurs a trois injections [2,38]. DeBrouwer et al. [34] pensent qu’il est difficile d’affirmer qu’ilexisterait un groupe de population « bon repondeurs » et ungroupe « mauvais repondeurs ». A cote de cette distribution« Normale », pourrait coexister une population particuliereimmunodeficiente.Environ 5 % de la population generale ne repond pas a lavaccination contre le VHB, en absence de l’immunosuppres-sion associee. Une etude recente a montre que les sujetsmauvais ou non repondeurs a la vaccination avaient plusfrequemment l’haplotype HLA A1B8 SCO1DR3 du systememajeur d’histocompatibilite que les sujets repondeurs [37,39].Ces resultats, retrouves dans la population non repondeusedes dialyses, suggerent qu’il existe un gene dominant, regis-sant la reponse a l’antigene HBs, situe dans le systeme HLA etque l’absence de reponse vaccinale contre le VHB est un

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caractere genetique recessif, lie au complexe majeur d’histo-compatibilite [40]. Dans notre serie, la quatrieme injection apermis a deux sujets sur trois de developper un titre d’Ac de10 mUI/ml au moins. Ce qui rejoint les donnees rapportes dansla litterature [2,35,41].

Conclusion

Au terme de notre etude et compte tenu des renseignementsdont nous disposons, il convient de souligner le role grandis-sant joue par la vaccination et le maintien de la couverturevaccinale tout au long de la vie professionnelle active. Lavaccination obligatoire reste le moyen de prevention le plusefficace a laquelle doit etre soumis tout agent susceptibled’etre expose au sang et aux liquides biologiques quel quesoit le service et des l’embauche.Les obstacles majeurs que constituent la negligence despersonnels, la crainte des effets indesirables et la perceptionnegative de l’efficacite du vaccin sont autant des reticencesqui devraient etre levees par des campagnes d’information etun suivi postvaccinal approprie.La bonne acceptation de la vaccination chez les jeunes etnotamment chez les etudiants hospitaliers ne peut que favo-riser l’impact de futures campagnes. Il en est de meme del’obligation de la vaccination chez le personnel des structuresde soins qui pourra largement concourir a une meilleureorganisation et a une meilleure prise en charge de la« conduite » de toute campagne de vaccination.

Conflit d’interet

Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’interet.

References[1] Courouce AM. Prevention d’une infection par le virus de

l’hepatite B. Immunoanal Biol Spec 1991;26:41–5.[2] Abiteboul D, Gouaille B, Proteau J. Prevention de l’hepatite

virale B a l’Assistance publique–Hopitaux de Paris : bilan de7 ans de vaccination par les medecins du travail. Arch Mal Prof1990;51:405–12.

[3] Buffet C. Hepatite a virus. Epidemiologie, diagnostic, evolutionet pronostic. Principes du traitement preventif et curatif. RevPrat 1988;38:2101–6.

[4] Hamed A, Brillet P, Grandbastien B, Demont F, Barruet R,Decaux A, et al. Vaccination contre l’hepatite B : evaluationde la couverture vaccinale du personnel hospitalier du CHU deTours. Med Mal Infect 1993;23:20–3.

[5] Ministere de la Sante Publique. Circulaire no 35/92 du 04 Mai1992.

[6] Cereda (Sierre) JM. Prevention et traitement des hepatitesvirales A, B, C, B-Delta et E en 1993. Med et Hyg 1993;51:502–8.

[7] Ajmi S, Mrizak N, Alaya M, Mouwafaq B, Bouferes F, BenYoussef F, et al. Etude sero-epidemiologique de l’hepatite viraleB au CHU de Sousse (Tunisie). Maghreb Med 1995;289:25–9.

La vaccination antihepatite B aux etablissements publics de sante de Sfax (Tunisie)

[8] Rivoalen C, Manouvrir C, Rrenkiel J, Faure JJ, Caillard JF, Czer-nichouw P. Comportement du personnel hospitalier a l’egardde la prevention. Le cas de l’hepatite a virus B. Arch Mal Prof1992;53:363–8.

[9] Poyen D, Martin F. La prevention de l’hepatite B professionnellepar la pratique vaccinale en medecine du travail. Arch Mal Prof1992;53:621–6.

[10] Benhamou JP, Degos F. Qui doit-on immuniser contre le virusde l’hepatite B en France ? Presse Med 1985;14:1067–8.

[11] Cockcroft A, Soper P, Insall C, Kennard Y, Chapmam S, Gooch C,et al. Antibody response after hepatitis B immunisation in agroup of health care workers. Brit Jour Indus Med 1990;47:199–202.

[12] Cales P. Vaccination anti-hepatite B : modalites pratiques ethistoire d’une polemique. Hepatogastroenterology 2000;7:34–9.

[13] Donchin M, Shouval D. Occupational and non-occupationalhepatitis B virus infection among hospital employees inJerusalem: a basis for immunisation strategy. Brit Jour IndusMed 1992;49:620–5.

[14] Pol S. Le porteur « sain » de l’antigene HBs. Hepatogastroen-terology 2000;7:10–3.

[15] Zarski J-P. Les « mutants pre-core ». Hepatogastroenterology2000;7:14–8.

[16] Goudeau A, Dubois F, Barin F, Coursaget P. Le vaccin contrel’hepatite B virale (1e partie). Rev Med 1982;23:815–24.

[17] Othmani S, Chouika M, Bahri M, Amor A, Machgoul S, Khediri F.Les marqueurs de l’hepatite virale B chez le personnel hospi-talier de l’hopital militaire de Tunis. Essaydali 1989;31:39–41.

[18] Czernichow P, Caillard JF, Prudent P, Bastard C, Proust B. Etudesero-epidemiologique du risque d’hepatite a virus B en milieuprofessionnel hospitalier. Rev Epidemiol Sante Publique1985;33:292–6.

[19] Saraux JL, Buffet C, Etienne JP. Hepatite virale B chez lepersonnel de sante. Presse Med 1985;14:71–5.

[20] Van Hasbrouck K. Strategies vaccinales actuelles contre l’hepa-tite B. Medecine et enfance 1991;11:6–7.

[21] Aubert A, Naveau S, Poynard T, Maillard MF, Pillot J, Chaput JC.Bilan de la vaccination contre l’hepatite B du personnel d’unhopital Parisien : 386 sujets. Presse Med 1987;16:1313–6.

[22] Pillot J, Chaput JC. L’incidence de l’hepatite virale B en milieuhospitalier. Qui et comment vacciner ? Presse Med 1982;11:2014.

[23] Sparos L, Safiolea I, Stathopoulou R, Velonakis M, Proteau J.Marqueurs serologiques de l’hepatite B et facteurs socio-econ-omiques chez le personnel des hopitaux pediatriquesd’Athenes. Arch Mal Prof 1988;49:109–10.

[24] Bahri M, Othmani S, Khediri F. Aspects epidemiologiques del’hepatite virale B en milieu militaire. Tunisie Med 1988;66:531–4.

[25] Lery L. Les marqueurs serologiques d’hepatites du personneld’un hopital lyonnais. Arch Mal Prof 1996;57:251–5.

[26] Martin F, Kacel M, Poyen D. Couverture vaccinale contrel’hepatite b du personnel medical du CHR de Marseille. ArchMal Prof 1997;58:351–3.

[27] Vigouroux G, Domont A, Chauvet JP, Porteau J. Prevention del’hepatite virale en milieux hospitalier. Mise en place de vacci-nations. Problemes specifiques poses par les etudiants enmedecine et internes. Arch Mal Prof 1988;49:425–7.

[28] Bouvet E, Rouveix E, Brucker G, Foulon G, Abiteboul D. Vaccina-tion contre l’hepatite B du personnel soignant de quatrehopitaux de la region parisienne : analyse des facteurs quiinfluencent l’acceptabilite de la vaccination. Rev EpidemiolSante Publique 1991;39:315–7.

[29] Follett EAC, Symington IS, Cameron MG. Experience withhepatitis B vaccination in nurses in a hospital for the mentallyhandicapped. Lancet 1987;2:728–31.

[30] Coursaget P, Yvonnet B, Anthonioz P, Chotard J, Bourdil C,Adamowicz P, et al. Immunogenicite d’un vaccin contre l’hepa-tite B obtenu par recombinaison genetique et contenant lesproduits des genes S et pre S2. Presse Med 1988;27:1150–1.

[31] Da Villa G. Successful mass vaccination against hepatitisB virus in a hyperendemic arca in Italy. Res Virol 1993;144:255–8.

[32] Fontana L, Rebora M, Lai P, Pezzano D. Considerazioni sullavaccinazione anti-hepatite B nei dipendenti ospedalieri. Archi-vio di scienze del lavoro 1995;11:105–11.

[33] Abiteboul D, Gouaille B. Bilan de la vaccination contre l’hepa-tite B a l’Assistance publique–Hopitaux de Paris. Bull EpidemiolHebdo 1989;41:169–71.

[34] De Brouwer C, Lecomte A, Liesnard C. Vaccination contrel’hepatite B : 5 ans apres la 4e dose. Etude de distribution etde correlation. Cahiers Med Trav (Bruxelles) 1991;28:105–15.

[35] Harris A, Daly-Gawenda D, Hudson EK. Vaccine choice andprogram participation rates when two hepatitis B vaccinesare offered. Jour Occup Med 1991;33:804–7.

[36] Degos F. Virus de l’hepatite B. Signification de ses marqueurs etperspectives de la vaccination. Rev Prat 1981;31:2451–2.

[37] Degos F. Vaccin contre le virus de l’hepatite B : bilan etperspectives. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:927–31.

[38] Michel ML. Vaccination contre l’hepatite B : perspectives etrealites. Immnoanal Biol Spec (Paris) 1991;26:37–40.

[39] Brechot C, Pol S. Hepatites virales. Paris: ESTEM/AUPELF-UREF;1993, 171.

[40] Goudeau A. Aspects serologiqus des hepatites virales B, D et C.Hepatol Immunol Actual Immunol Hepatol 1991;1:1–4.

[41] Seef LB, Beebe GW, Hoofnagle J. A serologic follow-up of the1942 epidemic of post-vaccination hepatitis in the united statesaremy. New Eng J Med 1987;316:965–70.

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