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rinothérapie chez les patients à risque élevé tels que ceux quiont des antécédents d’AVC ou d’accident ischémique transi-toire, avec possibilité d’AC par FA en postopératoire, et la pour-suite du traitement durant un mois après le retour en rythmesinusal.

L’arrêt des antivitamines K ou des agents antiplaquettaires avantla chirurgie majore le risque d’AVC. Le risque est de 0,6 % lorsqueles antiantivitamines K ne sont pas relayés par l’héparine. L’inci-dence des hémorragies majeures chez les patients opérés sousantivitamines K est de 0,2 % pour la chirurgie dentaire et de 0 %pour la chirurgie de la cataracte, l’endoscopie digestive haute, lacolonoscopie avec ou sans biopsie et l’arthrocenthèse. Dans lescas où la chirurgie impose un arrêt des anticoagulants, le délaid’interruption doit être le plus court possible, notamment chez lespatients à risque thromboembolique élevé (valves mécaniques, ACpar FA, antécédents d’embolie).

Enfin, parmi les autres facteurs contrôlables susceptibles d’abaisserle risque thromboembolique, on peut citer l’hypothermie, l’hyper-glycémie et les états septiques.

Francis Bonnet,

Hôpital Tenon,Paris.

Protocoles anesthésiques et analgésiques en ambulatoire

Sous la direction de Duflo Frédéric, Gentili Marc, Paqueron Xavier. Arnette Paris 2007, 156 pages.

L’anesthésie ambulatoire se développe de plus en plus car ellerépond à de nouveaux impératifs économiques. La chirurgieambulatoire nécessite une adaptation des techniques anesthési-ques dont l’efficacité et la réversibilité doivent assurer la récupé-ration rapide des capacités du patient, et donc la reprise de sonautonomie. Il convient de réfléchir sur les techniques les plusadaptées et les moins invasives en fonction des gestes chirurgi-caux pratiqués, d’autant que ces gestes ont eux-mêmes évoluépour permettre aux patients une reprise plus rapide de leur acti-vité. Cette réflexion doit s’étendre à la période postopératoireet notamment à la prévention des symptômes (douleur, nausées etvomissements…) qui pourraient compromettre le processus enconduisant à la réhospitalisation des patients.

L’ouvrage édité sous la direction de Xavier Paqueron, Marc Gentili,et Frédéric Duflo se place effectivement sur un plan techniquepour proposer, en fonction des procédures chirurgicales, une sériede techniques anesthésiques qui pourraient être les plus adaptéesà la situation. Cet ouvrage, extrêmement pratique, se présente

sous forme de fiches ou de protocoles qui abordent les spécificitésdu per- et du postopératoire de chacune des situations ren-contrées dans le cadre ambulatoire. Il comble ainsi un manque liéau fait que la quasi-totalité des manuels qui ont abordé le pro-blème de l’anesthésie ambulatoire se sont jusqu’à présent placéssous l’angle de l’organisation des soins plus que sous celui de laprise en charge des problèmes médicaux spécifiques. Enfin, entant qu’ouvrage pratique, il répond à un besoin réel et doit fairepartie des références que l’on doit pouvoir rapidement consulterdans chaque structure ambulatoire.

Francis Bonnet,

Hôpital Tenon, Paris.

L’âge du capitaine !

Surgeon age and operative mortality in the united states

Waljee JF, Greenfiel LJ, Dimick JB, Birkmeyer JD. Ann Surg 2006;244:353-62.

L’âge du capitaine interfère-t-il sur la marche du navire ? Cettequestion, souvent évoquée, concerne cette fois-ci les chirurgiensnord-américains et leur niveau de performance. Les auteurs ontrelevé la mortalité périopératoire (à l’hôpital et dans les 30 pre-miers jours postopératoires) dans une cohorte de 461 000 patientsopérés entre 1998 et 1999 de 8 interventions différentes (pon-tage coronaire, anévrisme de l’aorte abdominale, remplacementde la valve aortique, endartériectomie carotidienne, pancréatecto-mie, œsophagectomie, résection pulmonaire et cystectomie). Lamortalité opératoire a été corrélée à l’âge des opérateurs répartisen quatre groupes : 40 ans, 41-50 ans, 51-60 ans et plus de60 ans, ainsi qu’à leur volume d’activité. Les interventions concer-nées nécessitaient de multiples anastomoses et requéraient doncun grand degré de précision. Le postulat était que les praticiensles plus âgés pouvaient être handicapés par une tendance à moinsintégrer les nouvelles stratégies thérapeutiques (difficultécognitivo-comportementale) (1). Les recherches tendent égale-ment à montrer une diminution de la dextérité manuelle, de laforce et de la vision spatiale, ainsi que la capacité à maintenir sonattention, avec l’âge (2).

En fait, les résultats ont montré peu de différence entre les groupesd’âges différents, même si les opérateurs plus âgés avaient logique-ment un volume d’activité plus faible : les différences pertinentesapparaissaient essentiellement dans le groupe des chirurgiens deplus de 60 ans avec une activité plus faible par rapport au groupe41-50 ans pour trois interventions : la pancréatectomie, l’endar-

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tériectomie carotidienne et les pontages coronaires. La comparai-son entre le groupe des 41-50 ans et celui des moins de 40 ans nefait pas apparaître de différence significative en terme de morta-lité, malgré une différence d’expérience sans doute compensée parune plus grande forme physique et une attention meilleure. Ilexiste sans doute des explications à la réduction d’activité chezcertains opérateurs plus âgés (évitement, moindre investissement,fatigabilité, épuisement). Cela témoigne ou induit aussi un moin-dre investissement en termes d’acquis de connaissance, doncd’aptitude à intégrer les nouvelles techniques ou l’évolution desstratégies thérapeutiques. Ces données laissent penser quel’expertise technique nécessite un corpus de connaissance pourêtre efficace et qu’il existe sans doute un besoin réel de formationtout au long de la carrière professionnelle. Il faut tenir compte detelles données en ce qui concerne notre spécialité, ne serait-cequ’en termes de morbidité.

Références

1. Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of health care. Ann Intern Med 2005;142:260-73.

2. Jackson GR, Owsley C. Visual dysfunction, neurodegenerative diseases, and aging. Neurol Clin 2003;21:709-28.

Marc Gentili,

Rennes.

Quel est l’intérêt des cathéters stimulants ?

Continuous femoral nerve analgesia after unilateral total knee arthroplasty: stimulating versus nonstimulating catheters.

Hayek SM, Ritchey RM, Sessler D, Helfand R, Samuel S, Xu M et al. Anesth Analg 2006;103:1565-70.

Le bloc fémoral est utilisé en chirurgie majeure du genou pourassurer l’analgésie postopératoire. L’intérêt d’avoir recours àun cathéter stimulant pour améliorer l’analgésie et réduireainsi la consommation d’anesthésique local (AL) est actuellementdébattu. Dans cette étude, les auteurs ont comparé l’utilisationd’un cathéter traditionnel (groupe T) (Contiplex®, B. Braun) àcelle d’un cathéter stimulant (groupe S) (Stimucath®, Arrow) chez41 patients opérés d’une arthroplastie totale du genou. Les cathé-ters fémoraux périnerveux ont tous été posés avant l’intervention(réalisée sous rachianesthésie) avec l’aide d’un neurostimulateur

qui recherchait la contraction du quadriceps pour une intensité destimulation entre 0,2 et 0,6 mA. Les cathéters ont été insérés 4 à5 cm au-delà de l’extrémité de l’aiguille de stimulation avec, dansle cas des cathéters stimulant, recherche d’une contraction pourune intensité du courant

≤

0,9 mA. L’injection initiale de 25 ml deropivacaïne à 0,2 % était suivie d’une perfusion continue de lamême solution à 6 ml/h. Les cathéters étaient retirés après 24 à48 heures. Tous les patients ont reçu une analgésie systémiquepar fentanyl en PCA, (20 

μ

g par bolus avec une période réfractairede 6 minutes). Un bolus de 10 ml de ropivacaïne était administréquand l’analgésie était insuffisante (EVS > 4) et le débit augmentéà 9 puis 12 ml/h. Le relais analgésique reposait sur une associa-tion de paracétamol et d’oxycodone par voie orale. L’objectif prin-cipal de cette étude était la réduction de la consommation d’AL. Lecalcul de l’effectif (20 patients par groupe) a été décrit pour unrisque 

α

= 0,05, ß = 80 % et une différence de 2

±

 1,5 points surl’EVS. Sur les 50 patients randomisés, 19 ont terminé l’étude dansle groupe stimulant (groupe S) et 22 dans le cathéter non stimu-lant (groupe T). Les auteurs rapportent un nombre de tentativesde pose plus élevé dans le groupe stimulant (médiane 1 [1-2]

vs

1 [1-1], p = 0,016) par rapport à l’autre groupe. La consommationd’AL a été identique dans les deux groupes, avec une médiane de8,2 ml/h [6,7-10,4] et de 8,8 ml/h [7,2-10,8] (p = 0,26) respective-ment dans les groupes S et T. De même, le nombre de réajustementsdu débit d’AL à 9 et 12 ml/h a été identique. La consommationmédiane de fentanyl a été comparable dans les groupes S et T, avecrespectivement 47,5 

μ

g [37-76] et 59 

μ

g [41-91]. Seuls quatrepatients de chaque groupe n’ont pas eu besoin de réajustementsdu débit d’AL. La consommation d’antalgique per os ainsi quel’angle de flexion maximale du genou, la déambulation et leseffets secondaires étaient identiques quel que soit le type decathéter mis en place. Il faut remarquer que les auteurs n’ont pastotalement optimisé la technique de mise en place des cathétersneurostimulés en cherchant par exemple à obtenir une intensitéminimale de stimulation sur le cathéter, comme on le fait avecl’aiguille. L’absence de bloc sciatique explique en partie pourquoil’angle de flexion du genou était le même entre les deux groupes,ainsi que l’insuffisance de l’analgésie par bloc fémoral efficacechez 8/41 patients seulement. Neuf patients du groupe S et11 patients du groupe T ont eu besoin d’un débit de perfusion de12 ml/h en plus des deux bolus de 10 ml. Là encore, l’absence debloc sciatique explique cette constatation. La supériorité ducathéter stimulant pour l’analgésie reste donc à déterminer danscette indication.

Christophe Aveline

Rennes.