Journal de pédiatrie et de puériculture (2011) 24, 105—108

FLASH INFO

L’allergie aux protéines du lait de vache : nouveautés

E. Bidat

Hôpital Ambroise-Paré, AP—HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France

MOTS CLÉSAllergie alimentaire ;Lait

Résumé Les nouveautés dans l’allergie aux protéines du lait de vache concernentl’émergence de nouveaux tableaux cliniques, les progrès diagnostiques et surtout thérapeu-tiques. Quand l’allergie aux protéines du lait de vache persiste, l’immunothérapie au lait devache est un progrès majeur. Certaines techniques d’immunothérapie sont déjà rentrées dansla pratique courante des équipes rompues à l’allergie alimentaires de l’enfant, d’autres sonten cours d’évaluation.

KEYWORDSFood hypersensitivity;Milk

Summary Advances in cow’s milk proteins allergy concern the emergence of new clinicalmanifestations and progress especially in therapeutic. When allergy to cow’s milk proteinpersists, immunotherapy for cow’s milk is a major achievement. Some techniques of immu-notherapy are already returned to the practice of experienced teams in child’s food allergy,

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others are under evaluation

Des manifestations émergentes ou plussouvent reconnues

Deux manifestations d’allergie aux protéines du laitde vache (APLV) sont plus fréquentes ou plus souventreconnues : l’œsophagite à éosinophiles et le syndrome

d’entérocolite induite par les protéines alimentaires (SEIPA).

L’œsophagite à éosinophiles allergique se manifeste parune dysphagie, des douleurs thoraciques et abdominales,des impactions alimentaires avec un refus de manger, et

Adresse e-mail : docteuretiennebidat@wanadoo.fr

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0987-7983/$ — see front matterdoi:10.1016/j.jpp.2011.01.001

ans les cas plus sévères un retard de croissance ou uneerte de poids ne répondant pas aux médicaments anti-eflux. Beaucoup de patients avec œsophagite à éosinophilesrésentent des anticorps IgE spécifiques (IgEs) vis-à-vis deertains aliments et environnementaux. L’inflammation de’œsophage peut aussi être secondaire à des mécanismeson-IgE médiés. Le lait de vache est parfois à l’origine deette pathologie [1].

Le SEIPA est une allergie non IgE médiée, le plus sou-

ent en rapport avec une allergie aux protéines du lait deache. Les manifestations apparaissent une à trois heuresprès l’ingestion de protéines du lait et se caractérisent pares vomissements répétés, explosifs, une hypotonie, uneâleur, et parfois, une hypotension et diarrhée. Les tests

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llergologiques standard sont négatifs. Le SEIPA apparaît fré-uemment lors de la première introduction de lait de vacheans l’alimentation. Une guérison est habituelle dans lesremières années de vie [2].

es avancées dans le diagnostic

’exploration d’une allergie aux protéines du lait de vacheomporte les tests cutanés, le dosage des IgEs et le teste provocation par voie orale (TPO). On se dirige vers leéveloppement des techniques qui réduisent les indicationses TPO tout en permettant un diagnostic avec une très forterobabilité.

En allergologie, il ne faut jamais oublier que la positi-ité des pricks et IgEs ne traduisent qu’une sensibilisationt non une allergie. La sensibilisation correspond à la fabri-ation par un individu d’IgEs d’un allergène, à la suite deontacts avec cet allergène. Après un nouveau contact avec’allergène, l’individu peut ne pas présenter de manifesta-ions cliniques, il existe une simple sensibilisation. S’il existees manifestations cliniques il s’agit d’une allergie. Vingtour cent de la population présente une sensibilisation àes allergènes variables sans que celle-ci ne s’exprime.

Le dosage des IgEs est disponible pour le lait de vache etes principales protéines du lait (alpha-lactalbumine, béta-actoglobuline et caséine). Il existe une corrélation entre laoncentration des IgEs dirigées contre le lait de vache et laositivité du TPO. En fonction d’un taux seuil d’IgEs, il estossible pour le lait de vache de savoir si l’allergie alimen-aire est réellement présente avec une probabilité connuevaleur prédictive positive, VPP) ou si le patient est seule-ent sensibilisé. Néanmoins, les concentrations seuils des

gEs dirigées contre le lait varient avec l’âge, les signes cli-iques, l’origine géographique. Pour Sampson H. les enfantsrésentant un eczéma avec des IgEs au lait supérieur à2 kU/L avec la technique Cap® présentent une allergie ali-entaire au lait dans 95 % des cas. Pour Garcia-Ara C. les

ourrissons présentant des tableaux cliniques plus variésdivers signes cutanés, signes digestifs. . .) avec des IgEs auait supérieur à 5 kU/L présente une allergie alimentaire auait dans 90 % des cas.

Coupler un seuil de positivité des prick-tests au lait deache avec un taux seuil des IgEs permet aussi de limiter leecours au TPO pour prouver une allergie aux protéines duait de vache.

Le suivi des concentrations des IgEs dans le temps estssentiel pour guider l’âge de la réintroduction du lait deache. Une diminution de 99 % de la valeur des IgEs sur2 mois est associée à une probabilité de guérison de 94 %.

On s’intéresse aux petites fractions de protéines de laitl’origine de l’APLV : les épitopes. Une APLV dirigée contrees épitopes linéaires guérira moins fréquemment qu’unellergie dirigée contre des allergènes conformationnels.’avenir est donc dans la détection des IgEs pour les fractionses protéines du lait de vache proche des épitopes. Cela estctuellement possible à l’aide de la technique en microar-

ay. Cette technique nécessite seulement 20 microlitres deérum. À terme, cette technique, couplée à la clinique,ermettra d’établir pour chaque patient un profil de sen-ibilisation protéique qui facilitera le diagnostic d’APLV, etermettra de mieux prédire sa sévérité, évaluer les risques

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e réactions croisées, moduler les conseils d’éviction ali-entaire. Ces dosages sont possibles dès maintenant, mais

ont encore du domaine de la recherche.Dans la pratique quotidienne, les atopy patch tests (APT)

u lait de vache apportent uniquement une petite aide danse diagnostic d’une allergie non IgE médiée. Depuis peuertains ont même supprimé les APT dans la démarche diag-ostique d’une allergie au lait de vache. Quand les signesont suggestifs d’une allergie non IgE médiée au lait deache, il est conseillé de pratiquer un régime d’épreuveendant un mois.

Le TPO est moins fréquemment pratiqué que par leassé grâce à l’analyse conjointe de l’histoire clinique,es tests cutanés, des IgEs standards et IgE vis-à-vis desrotéines recombinantes et/ou naturellement purifiées.ctuellement, le TPO est pratiqué quand il existe une pro-abilité de guérison, ou quand il est impossible de conclureuant à une allergie et/ou à sa sévérité. Le TPO n’estffectué que si son résultat va modifier l’attitude théra-eutique, c’est-à-dire préciser l’éventuelle éviction et sonegré et/ou définir la composition de la trousse d’urgence3—6].

es progrès thérapeutiques :’immunothérapie au lait de vache

’immunothérapie (IT) aux aliments est une pratiquencienne en France, la première observation a été rappor-ée en 1956. En Italie, à partir des années 1980, Patriarca

publié de nombreuses observations. Plus récemment,our le lait de vache, des séries, puis des essais ran-omisés ont récemment confirmé son intérêt. L’IT auxliments a été essayée par voie sous-cutanée, orale avecne progression très lente ou par une technique accélérée,ub-linguale, épicutanée. Cette intervention thérapeutiquest une opportunité majeure pour améliorer la qualité de viees patients présentant une allergie alimentaire persistante7].

’immunothérapie par voie orale

ors de l’IT par voie orale (IT LV) des quantités crois-antes de LV sont ingérées tous les jours, avec une dose’entretien variable suivant les protocoles. L’évolution de’allergie alimentaire est appréciée après l’ingestion de laose d’entretien pendant une durée de cinq à 24 mois sui-ant les études (Tableau 1). Une tolérance est obtenue cheznviron 70 % des patients. La première étude contrôlée d’ITar voie orale concerne 25 enfants allergiques au lait deache ou à l’œuf. Cette IT permet d’augmenter le seuil deolérance des aliments, mais au prix d’effets secondairesbservés chez tous les enfants dans la phase ascendanteu d’entretien. Différents facteurs comme l’exercice, lesnfections respiratoires, le compte pollinique sont associésune augmentation des effets secondaires. Soixante quatre

our cent des enfants tolèrent la dose d’entretien. Maisprès deux mois de nouvelle éviction de l’aliment, seule-ent 36 % des enfants restent tolérant au lait ou à l’œuf.urant la même période 35 % des enfants du groupe contrôleeviennent tolérants à l’aliment.

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Tableau 1 Immunothérapie par voie orale (ITLV) au lait de vache, adapté de (18).

Auteurs Dose entretien (ml/j) Durée (mois) Témoins Succès

Longo 4,95—150 12 Pas tt 27/30Patriarca 128 6—8 Non 12/18Skripak 15 5—8 Placebo 12/13Staden 99—247 18—24 Pas tt 16/25Zapatero 39—247 8—12 Non 16/18

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Pas tt : il est comparé le traitement par ITLV à l’évolution naturel

Deux études randomisées, contrôlées, se sont intéresséesaux enfants réagissant à des très petites doses de protéinesde lait de vache. La phase de progression initiale s’est faiteen hospitalisation et les augmentations de doses sous sur-veillance médicale. Les résultats sont très en faveur dugroupe traité dans les deux études. Pour certains enfants, iln’est pas possible d’augmenter les doses, d’autres enfantsrépondent partiellement [7,8].

L’immunothérapie par voie sublinguale

Lors de l’IT par voie sublinguale (IT SL LV), des petites quan-tités de lait de vache sont déposées sous la langue, gardéesdeux minutes puis dégluties. La procédure est identique àcelle de la désensibilisation aux pollens ou acariens. Aprèssix mois de ce traitement, l’évolution de l’allergie est appré-ciée par un nouveau test de provocation à l’aliment.

Dans une étude préliminaire, l’IT SL LV a permis une gué-rison chez 50 % des patients. Il s’agissait de huit enfants,d’âge moyen 9,3 ans (6 à 17 ans) ayant une APLV IgE-médiée.La dose réactive (DR) était déterminée avant le traitementet après six mois de traitement par un dosage des IgEs aulait et un TPO déterminant la DR. De 0 à six mois, les enfantsbénéficiaient d’une IT SL avec 0,1 à 0,8 mL de lait de vachesous la langue tous les jours (dose toujours inférieure à ladose réactive). Un enfant est sorti de l’étude. Parmi lessept restants, quatre ont pu normaliser leur régime, deuxont amélioré leur DR (de 8 à 93 mL et de 14 à 44 mL). Unenfant n’a pas amélioré sa DR, mais n’avait pas suivi le pro-tocole régulièrement et avait arrêté le mois précédant ledeuxième TPO. Aucun effet secondaire n’a été noté. Un pro-tocole de recherche est en cours pour confirmer ou infirmerces résultats [9].

Voie sublinguale ou orale, deuxtechniques complémentaires

Il n’existe pas d’étude comparant, pour le lait de vache,ces deux techniques. Si l’efficacité de la voie sublingualeest confirmée, son intérêt par rapport à l’IT classique paringestion orale est essentiellement de rester à des doses

de lait inférieures à la dose réactive et donc de limi-ter les effets secondaires potentiels à domicile. Lors del’induction de tolérance classique, il est fréquent d’observerdes réactions allergiques lors de la phase de progressionhospitalière, mais aussi à domicile. Par ailleurs, la voie

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l’allergie au lait de vache.

ublinguale est plus facile à mettre en œuvre et se pratiquedomicile. L’IT par ingestion orale débute en hospitalisa-

ion, du moins pour les patients réagissant à des petitesoses.

Il est possible que ces deux techniques se complètent, et’adressent à des profils de patients différents qu’il faudraéfinir. Pour certains patients, il faudra débuter par l’IT SLV, puis une fois la dose DR, passer à l’IT par voie orale.

Tous les patients ne répondent pas à l’IT, le profil desrépondeurs » est aussi à préciser. Dans notre pratique,’il est relativement facile d’augmenter la DR au lait deache par les différentes techniques d’IT, il est plus diffi-ile de maintenir le seuil de tolérance nouvellement acquis,t plus encore de normaliser le régime et d’acquérir uneolérance vraie au lait de vache. Il est souhaitable, pourhacune des techniques, de définir les paramètres prédictifs’une réponse favorable et de l’acquisition de la tolérance7].

onclusion

n allergologie, c’est dans le domaine de l’allergie alimen-aire que les connaissances évoluent le plus rapidement.es 20 dernières années ont été très marquées par latandardisation des procédures diagnostiques, en essayant’alléger les examens permettant d’aboutir à un diagnos-ic de forte présomption ou de certitude. Depuis quelquesnnées, toutes les équipes dans le monde s’oriententers la recherche de traitement permettant d’obtenir uneuérison ou au moins une meilleure tolérance lors de’ingestion de petite quantité de l’aliment allergisant.our le lait les premiers résultats sont très promet-eurs, il faut maintenant affiner les techniques et mieuxibler quelle technique proposer en fonction du profil duatient.

onflit d’intérêtucun.

éférences

1] Fiocchi (Chair) A, Brozek J, Schünemann (Chair) H, et al. WorldAllergy Organization (WAO) Diagnosis and rationale for actionagainst cow’s milk allergy (DRACMA) Guidelines. WAO journal2010:57—161. [version courte est publiée dans J Allergy ClinImmunol 2010;126:1119—28].

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2] Chaabane M, Bidat E, Chevallier B. A new case of foodprotein-induced enterocolitis syndrome. Arch Pediatr 2010;17:502—6.

3] Guidelines for the diagnosis and management of foodallergy NIAID. Consulté sur : http://www.niaid.nih.gov/topics/foodallergy/clinical/Pages/default.aspx; 2010.

4] Bidat E. Bilan allergologique d’allergie alimentaire. Arch Pediatr2009;49:21—4.

5] Rancé F, Dutau G. Actualités sur l’exploration et la prise encharge de l’allergie aux protéines du lait de vache. Rev Fr Aller-gol 2009;49:S28—33.

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6] Rancé F, Deschildre A, Villard-Truc F, et al. Oral food challengein children: an expert review. Eur Ann Allergy Clin Immunol2009;41:35—49.

7] Bidat E, de Boissieu D, Dupont C. Immunothérapie sub-lingualeau lait de vache. Alim’inter 2009;14:250—4.

8] Skripak JM, Wood RA. Mammalian milk allergy: avoidance stra-

tegies and oral desensitization. Curr Opin Allergy Clin Immunol2009;9:259—64.

9] De Boissieu D, Dupont C. Sublingual immunotherapy forcow’s milk protein allergy: a preliminary report. Allergy2006;61:1238—9.