L'ALLERGIE DE GROUPE AUX PRODUITS VI GI TAUX (*)

J . F O U S S E R E A U , J . - P . LANTZ et J.-P. E S C A N D E ( * * )

RESUME

A p r ~ s u n r a p p e l c o n c e r n a n t l ' h i s t o r i q u e d e l ' a l l e r g i e d e g r o u p e a u x p r o d u i t s v ~ g & a u x , l e s a u t e u r s d r e s s e n t u n p a n o r a m a a c t u e l d e s p r i n c i p a u x g r o u p e s : a l - c o y l s - c a t ~ c h o l s (<< p o i s s o n i v y >>) ; t e r p 6 n e s e n g 6 n 6 r a l ( t ~ r ~ b e n t h i n e ) t c a s p a r - t i c u l i e r d e l a c o l o p h a n e ( s o u s - g r o u p e t e r p 6 n i q u e ) ; c a s p a r t i c u l i e r d e s l a c t o n e s s e s q u i t e r p ~ n i q u e s ( a u t r e s o u s - g r o u p e t e r p ~ n i q u e ) ; b a u m e d u P 6 r o u e t b e n j o i n ; b o i s e x o t i q u e s f u r o c o u m a r i n e s .

E n f i n l e d i a g n o s t i c d i f f ~ r e n t i e l e n t r e r a l l e r g i e d e g r o u p e d ' u n e p a r t e t d ' a u t r e p a r t l a p o l y s c n s i b i l i s a t i o n e t l a f a u s s e s e n s i b i l i s a t i o n c r o i s ~ e e s t ~ v o q u &

MOTS CLES MEDLARS : Plantes. - Allergie * diagnostic. - Diagnostic diff~rentiel. - Allerqie * clas- sification. - Chimie .

KEYWORDS : Plants. - Hypersensit ivity * diagnosis . - Diagnosis differential. - Hypersensi t ivi ty • classification. - Chemistry.

L'allergie de groupe ou rdac t ion croisde . est attribuable au rapport de deux ou plusieurs allerg~nes avec des groupes ehimiques qu'ils possbdent en commun. On pourrai t appeler ces phdnom~nes les rdactions au ddnominateur commun )) (SuLzBERGER).

Nous allons voir sueeessivement l 'historique des allergies de groupes aux allerg~nes vdgdtaux, faire une revue de ces intoldrances, dvoquer les difficultds

(*) T r a v a i l pr~sentd au X e8 Journdes na t i ona l e s d 'Al lergologie , S t rasbourg , rnai 1972. (**) Service d 'Al le rgo log ie et de Dermatoses p ro fe s s ionne l l e s (D r J. FOUSSEREAU) de la

Cl in ique de rma to log ique (pr A. BASSET), S t r a sbourg

Rev. [ran¢. AllergoI., 1973, 13 (4), 355-366

J. FOUSSEREAU ET COLLABORATEURS

lides h l'dtude proprement dire de ces allergies et aborder le diagnostic diffd- rentiel entre l'allergie de groupe d'une part et d'autre part les polysensibili- sations et les fausses sensibilisations crois~es.

HISTORIQUE DE L'ALLERGIE DE GROUPE AUX PRODUITS VCGI~TAUX

Les premieres observations d'allergie croisde h des vdgdtaux concernent, nous semble-t-il, les anacardiacJes ((( poison ivy )), (( poison oak )), laque ja- ponaise, etc.). En 1934, STRAUS observait que des singes sensibilisds au (( poi- son ivy )) rdpondaient aussi allergiquement au (( poison oak )). La mfime annde, le ehimiste HILL concluait h une ressemblance chimique entre le (( poi- son ivy )) et la laque japonaise. L'allergie de groupe aux anacardiacdes est bien connue depuis les travaux du chimiste DAwsoN (1945-1956), qui a mon- trd que le ddnominateur commun est le pentaddcylcatdchol. On pourrait done, au lieu d'employer une terminologie botanique (allergie aux anaeardiac~es), utiliser un langage de chimiste et employer le terme d'allergie aux aleoyl- catdchols.

Le groupe des terp~nes et de la t~r~benthine a dt~ introduit en France (FLANDIN~ RABEAU et UKRAINCZYK, 1937). En r~alitd, le prdcurseur de FLANDIN a dtd en Allemagne ZUNDEL (1936). Pour cet auteur, il y a souvent une aller- gic croisde entre la tdrdbenthine et la lavande.

D'autres groupes ont dtd ddcrits uhdrieurement : Le groupe des ombellif$res (MARcERON, 1943). I1 y a une substance

antigdnique commune h plusieurs ombellif~res, mais pas h toutes, car les su- jets allergiques au panais et au cdleri ne le sont pas par exemple h la carotte. Le ddnominateur commun est reprdsentd par certaines/urocoumarines que l'on rencontre aussi darts des rutacdes (KUSKE, 1940).

Le groupe des synanthdr~es (PAUTRIZEL, LOPES, 1959) rejoint le groupe des eomposdes de HJORTH et FREGERT (1968). En effet, pour PAUTRIZEL, les sujets allergiques h l 'artichaut (Cynara) le sont aussi h des extraits d'ar- nica, de chrysanth~me et d'aunde. Or, ces trois derni~res plantes sont des composdes qui, pour HJORTH, forment une entitd. Nous verrons d'ailleurs que des lactones sesquiterp~niques sont le ddnominateur de certaines composdes (MITCHELL) que l'on retrouve encore ailleurs, plus prdcisdment dans la (( mousse de chine )) (FruUania).

Le fait que cette allergic croisde entre le Frullania d'une part et d'autre part des composdes, qui tous ont dtd particulibrement bien dtudids par les der- matologues de Bordeaux, ait dchappd h ces m~mes auteurs, montre manifeste- ment combien l'dtude des aUergies croisdes aux vdgdtaux est difficile si l 'on ne dispose pas des ressources de la collaboration des services compdtents de chimie.

Le groupe du baume du PJrou, du benjoin et du benzoate de coni/Jryle (HJoRTH, 1961).

Certains groupes de bois exotiques :allergie aux dalbergiones, par exem- ple (ScHuLZ).

3 5 ~ REVUE FRAN(~AISE D'ALLERGOLOG|E

A L L E R G I E DE @ROUPE AUX P R O D U I T S VI~GETAUX

PANORAMA ACTUEL DES ALLERGIES DE GROUPE AUX PRODUITS VEGETAUX

Des allergies de groupe rassemblant sous une m~me entit~ (par exemple laetones sesquiterp6niques) des vdg6taux apparemment aussi disparates que des composdes et la¢¢ mousse de ch6ne ~, ineitent h employer un langage de chi- miste plutSt que de botaniste tout au long de eet exposd. Pour cette raison, nous nous proposons d'dtudier d'une manibre analytique et critique les sept principales allergies de groupe suivantes :

- - alcoyl-cat6chols (anaeardiacdes), - - terpbnes en gdndral (tdrdbenthine), - - le cas particulier de la colophane (sous-groupe terpdnique), - - le cas particulier des laetones sesquiterp6niques (sous-groupe terpdnique), - - le groupe du baume du Pdrou, du benjoin et du benzoate de conifdryle, - - le groupe de eertains bob exotiques (dalbergiones), - - le groupe des furoeoumarines.

Groupe des alcoyl-catdchols

Le ~ poison ivy ~, fldau majeur aux USA, est eonstitu~ de quatre aller- gbnes principaux qui possbdent le squelette aleoyl-3 cat6chol. Le plus eonnu d'entre eux est le pentaddcylcatdchol, ou hydrourushiol, synthdtisd par MAJIMA en 1915, puis par DAWSON et KEIL en 1944 (fig. 1).

OH OH

R = C15H31 , C15H29,

C15H27, C15H25 Pentad$cylcat6chol

FIG. 1

I1 y a une parentd chimique et a11ergologique dtroite d'une anacardiac6e h l'autre. Par exemple, seules les proportions relatives de ces quatre allergbnes diffbrent du ~ poison ivy ~ (Rhus radicans) h la laque japonaise (Rhus verni- cifera).

Groupe des terpbnes et de la tdrdbenthine

Ce groupe est vaste et confus. L'allergie au groupe terpbne reste encore mal ddfinie. Certains auteurs (SIP 0 pensent que pour ce groupe, l'allergbne n'est pas toujours terpdnique et affirment h propos du baume du Pdrou qu'il existe plusieurs rectogbnes pouvant orienter le spectre allergdnique vers des groupes ehimiques diffdrents.

En ce qui eoncerne la tdrdbenthine, l'allergbne majeur est le h-3 earbne de certaines tdrdbenthines dtrangbres (pin sylvestre d'URSS) absent dans la

"ro~i~ 13, No 4, 197.2 357

J. FOUSSEREAU ET COLLABORATEURS

TABLEAU I

COMPOSITION

DE L'ESSENCE DE T~R~BENTBINE

Alpha-pin,he Camph6ne BSta-pin~ne Myrc~ne Delta-3 car~ne Limon6ne Queues de distillation

(sesquiterp6nes, produits d'oxydation)

URSS (pin

sylvestre)

63,7 % 0,9 % 3,1% 1,1%

24,9 % 3,3 %

3 %

I~rDE (pin

longifolia)

27,3 % 0,3 % 6 % 2,2 %

60,S % 1 %

2,4 %

SUEDE (r4sineu divers)

57,1% 1,3 % 6,4 % Traces

32,1% i,2 %

1,9 %

FRANCE (pin

maritime)

63 %

27 Yo

lo %

tdrdbenthine fran~aise du pin des Landes (pin maritime), eomme on le voit dans le tableau I emprunt6 h B a t s (Ann. Falsific. Expert. Chim., 1968, 61, 233-248).

Plus rarement d'autres produits renfermds dans les tdrdbenthines peuvent &re allergisants (a pinSne, ~ pin, he, limon~ne et 6ventuellement sesquiter- p~nes).

D'une mani~re gdndrale, h propos du groupe de la tdrdbenthine, nous dou- tons des rdactious croisdes qui ont 6t6 d6crites entre :

- - la tdrdbenthine et le baume du Pdrou (FISHER), - - la tdrgbenthine et l'ol6oresine ducc ragweed )) (MITCHELL), - - la tdr6benthine et la vitamine A ou le edrat de Galien (SIDI). Person.

nellement, nous n'avons jamais observ4 de eas d'allergie ni h la vitamine A, ni au c4rat.

L'allergie aux substances terp4niclues ne peut &re 4tudide sans la collabo. ration des chimistes. Nous pensons, avee BENEZRA, que l'allergie de groupe aux terpbnes en gdn6ral ne dolt 6tre consid6rde qu'avec une extr6me prudence.

Quelques g4n4ralitds mdritent d'etre retenues par le dermatologue en ce qui concerne la classification des terpbnes. Ce sont des hydroearbures de for- mule g6n6rale (CsHs)n, que l 'on peut classer en fonction de la valeur de n (n = 2 pour les monoterp~nes et n ---- 3 pour les sesquiterp~nes). On peut noter que les terp~nes et terpdnoides (*) se rdpartissent en trois groupes princi- paux :

- - terp~nes et terp6noides aeycliques eomme le citronellol et le citronel- lal, le linalol et le gdranlol ;

terp~nes et terpdno'ides monocyeliques, tels que le Iimon~ne, l'e thy- mol, le menthol ;

- - terp~nes et terp6noides bieyeliques eomme le A-3 ear~ne, les pin~nes.

(*) Les terpdnoides sont des terp~nes portant une fonction oxyg4nde.

3 5 8 REVUE FRAN~AISE 3D'ALLERGOLOGI~

ALLERGIE DE GROUPE AUX PRODUITS VI~.GETAUX

~ 5 c / ~COOH

~ H 3 ~

CH 3 CH =

H3C/ ~ COOH H3C / \COON

i Type ABIETIQUE Type PIMARIQUE

CH 2

F,G. 2

Des catdgories de terp~nes tels que colophane d'une part et lactones ses- quiterp~niques d'autre part sont des catdgories tellement particuli~res qu'elles seront dtudi~es s~parfiment.

Groupe des acides rdsiniques de la colophane

Les acides rdsiniques de la colophane reprdsentent un groupe particulier d'allerg~nes terpdniques et ce sous-groupe a une individualit~ propre.

I1 y a, h propos de la eolophane (utilisde dans des vernis, colles, linos, spa- radraps (*), rondelles de polyethylene de ndodermotests, produits cosmdtoIogi- ques comme savons, dgpilatoires h la cite, mascara, produits divers comme antigel pour autos), une allergie de groupe aux acides de type abidtique, c'est- h-dire aux acides r~siniques comportant au moins une double liaison (fig. 2). C'est le cas des acides abidtique, d~hydroabidtique, dihydroabidtique, ndoabi& tique et ldvopimarique (sic). Une exception est l'acide maldopimarique (de type abidtique insatur6) qui reste n~gatif. L'encombrement stdrique au voisinage du carbone 13 causd par le groupement maldique pourrait expliq-uer cette n~ga- tivitd (J.-P. LANTZ) (fig. 3).

Groupe des lactones sesquiterp$niques

Darts la publication strasbourgeoise (KNOCHE et Oumssor 0 concernant l'allergie h la lactone sesquiterpdnique de FruUania (frullanolide), un eas ~tait rapports au sujet d 'un malade allergique h la laetone du Frullania et h

(*) Rdcemment, avec 5.-P. LANTZ, nous avons pu mettre en dvidence ]a pr4sence de colo- phane dans sept sparadraps sur sept, ainsi que dans un sparadrap << hypoallergique >>.

TOME 13, N ° 4, 1973 359

ft. F O U S S E R E A U E T C O L L A B O R A T E U R S

TESTS POSITIFS

c \ c ~ 3 CH 3

H3C COOH H3C/ ~'COOH H 3

ABIETIQUE DEHYDROABIETIQUE N~OABIETIQUE

~E CE3 1 H3

\ . \cE 3

H3C COOH H3C " COOH

DIHTDROABIETIQUE LEVOPIMARIQUE (3 ±som~res)

TESTS NEGATIFS

~ CH = CH 2

ci~ 3 , "~,

H3C COOH

Dextropimarique IH 5

H C COOH 3

T~trahydroabi6tique

~ H 3 C~ .

CH = CH 2

H3C Isodextropimarique 0

,, CH ~// ....---CH

CH--

0

H 3

Mal~opimarique

F r o . 3

O•oCH2 O

Damsine

O o ~ o CE2

O Parth6uine I

¥ ~,IBR OS I A

cH 3 ~ CH 2

CH O

Frullanolide

FRULLANIA

FIG. 4.

3 6 0 REVUE FRAN~,AISE. D'ALLE]P, GOLOGII~

A L L E R G I E D E G R O U P E A U X P R O D U I T S V E G I ~ T A U X

d'autres laetones sesquiterpdniques de eomposdes telles clue la damsine et la parthdnine qui sont renfermds dans Ambrosia (encore appeld (( ragweed ~) (fig. 4).

L'annde suivante, la notion d'allergie de groupe aux lactones sesquiterpd- niques du Frullania et des composdes (anthdmiddes et hdlianthdes, ees derni~res incluant le (~ ragweed ~) prddominant dans le continent amdricain) dtait intro- duite par MITCHELL. I1 peut y avoir ainsi des allergies croisdes comme par exemple Frullania et grande aunde (nous l'avons vdrifi~ dans un cas), Frullania et chrysanth~me, chrysanth~me et (~ ragweed ~, etc. Ainsi chez un malade de MITCHELL allergiclue h Chrysanthemum, Artemisia et Ambrosia (encore ap- pelde (~ short ragweed ~)), les tests dtaient positifs pour le parthdnolide que l 'on rencontre dans Ambrosia et chrysanth~me. Mais le genre Ambrosia ren- ferme plus de 30 types de lactones sesquiterpdnicIues...

Pour MITCHELL, l'allergdnicitd de la moldcule des laetones sescluiterpdni- ques est lide h la prdsenee d 'un groupement a mdthyl~ne exoeyclique h la ~/ lactone. D'ailleurs, l 'hydrogdnation du = CH2 en - - CH3 dans le cas de l'alan- tolactone supprime l'allergdnicitd de ce produit (MITCHELL, 1970). Cette con- dition de groupement a mdthyl~ne exocyclique h la y laetone est ndcessaire pour l'allergdnicitd mais pas suffisante car certaines lactones renfermant ce grou- pement ne sont pas allergisantes.

Pour J.-C. MULLER, il serait intdressant de tester d'autres a mdthyl~ne y lactones afin de pouvoir approfondir les causes de leur pouvoir allergisant et d'dtudier l'activitd en fonction de l 'encombrement des groupements voisins.

Groupe dtt baume du Pdrou,~ d u b enjoin et du benzoate de conif~ryle

Ce groupe est bien eonnu depuis les travaux de HJORTH qui consid~re que les sujets allergiques au baume du Pdrou le sont dans 80 p. cent des cas

© CO I

CN

~ O C H 3 CH 3 H 3 H 3

OH OH OH OH

Benzoate de Eug~nol Isoeug6nol Dihydroeug~nol conif~ryle

FIG. 5

'rOME 13, N ° 4, 1973 361

ff. FOUSSEREAU ET COLLABORATEURS

au benjoin, dans 70 p. cent h l'eug6nol et h l'isoeugdnol, dans 55 p. cent h l'alddhyde cinnamique, principal constituant de 1'essence de cannelle. L'aller- g~ne du baume du P4rou est, pour cet auteur, le benzoate de conif4ryle.

A propos de l'eug6nol et de ses d4rivds, HJORTrI consid~re que : - - la double liaison sur la chalne lat4rale est importante car sa satura-

tion rdduit l'allerg6nicit6 ; les r6actions allergiques sont moins fr6quentes pour le dihydroeug6nol ;

la position de cette double liaison dans la chalne est sans importance car l'isoeug6nol est tout aussi allergisant que l'eug6nol (fig. 5) ;

- - le groupe ph4nol libre est important, car les tests sont ndgatifs pour les substances qui ne Font pas (m6thylisoeug6nol, mdthyleug6nol, benzyleug6- nol, an6thol) et ce groupe ph6nol libre doit 6tre en para, par rapport h la ehalne lat6rale, car les sujets allergiques au para-allylph6nol ne le sont pas au m6ta-allylph6nol (fig. 6).

CH II z

CK

I ~ 2 "-ca= ca z

CH CH OH M6taallylph6nol CH II 1 o ; II II CH CH 2 C~

OCH3 OCH3 OGH 3 OK . . Benzyleug&nol

M6thylisoeug6nol M~thyl- Paraallylph~nol eug@nol An6thol (chavicol) "

FIG. 6

Groupe de certalns bois exotiques (allergbnes eomme dalbergione)

Des dalbergiones et leurs ddrivds peuvent &re le ddnominateur commun de l'allergie h eertains bois exotiques (Cocobolo, palissandre de Rio, bois de rose de Bahia) : travaux de ScrIULZ (fig. 7).

I1 est int6ressant de noter que des allerg~nes de boix exotiques peuvent ~tre ehimiquement voisins d'allerg~nes de plantes. Ainsi l'allerg~ne du bois de Sucupira (2,6 dim4thoxy p. benzoquinone) est ehimiquement tr~s proehe de la primine de la primev~re (fig. 8),

362 REVUE FRAN(~A)'~E D'ALLERGOLOGIE

A L L E R G I E DE G R O U P E AUX P R O D U I T S V E C E T A U X

OC~ 3

Dim.6thoxydalbergione

o o

o o

2,6 d~m6.thoxy p. Primine

benzoquinone

FIG. 7 FIG. 8

Groupe des furocoumarines (ombellif~res et rutacdes)

Ce groupe est particulier en raison de la phototoxicitd des substances furo- coumariniques. Ces furocoumarines sont renfermdes dans certaines plantes (ombeUi[$res comme le edleri, le panais ; rutac~es comme Citrus bergamia ou bergamotier, Dictamnus albus ou fraxinelle), dont le d~nominateur commun est le bergapt~ne (fig. 9).

OCH 3

Furocoum~rine Bergapt~ne ou

(Psor~l~ne) M~thoxy 5 Psoral~ne

FIG. 9

DIFFICULTIES LIEES A L'I~TUDE DES ALLERGIES DE GROUPE

Ces difficultds sont dvidentes. Elles sont lides:

1) Aux connaissances actueUement insuff~santes sur la nature chimique des allerg~nes. L'identification ehimique de eeux-ci peut fitre extraordinaire- ment compliclude eomme le montre l 'exemple de la tdrdbenthine. Les Scandi- naves ont mis 30 ans pour en identifier l'allerg~ne (produit d'oxydation du A-3 car~ne) et darts ce cas l 'oxydation du produit ne simplifie pas le probl~me. Des exemples de ce genre sont nombreux : la substance isol6e peut s'oxyder, se ddgrader, se polym6riser !

2) A la complexit6 du produit v@~tal. A ee sujet, prenons l'exemple de la s~ve de pin qui pourrait ~tre allergisante par :

- - des terp~nes, eornme le a-3 car~ne, allerg~ne classique -

TOME 13, ~o 4, 1973 3 6 3

~. F O U S S E R E A U ET C O L L A B O R A T E U R S

© CO

B $ |C,.- CH CH

II " CH CH

@ °, OCH 3 OCH 3

OH OH 0C6H1105

Benzoate. de Alcool Conif~rine coni f~ryle coni f~rylique

CHO

~OCH 3

OH

Vanill~ne

F~G. 10

des terp~nes particuliers comme les acides rdsiniques de la colophane ; - - des ddrivds du stilbestrol (FREGERT) et pour cet auteur la sensibilisa-

tion crois6e entre le baume du Pdrou et le baume de pin s'expliquerait par une allergic commune aux compos6s du groupe stilbestrol ;

de la conifdrine, de l'alcool conif6rilique 'et de la vanilline. La vanil- fine proviendrait d'ailleurs de l'oxydation de l'alcool conif6rilique par un en- zyme. Toutes ces substances sont chimicluement voisines du benzoate de coni- f6ryle (fig. 10).

Ainsi, par exemple, h propos de l'allergie croisde entre le baume du Pdrou et le baume de pin, on pourrait envisager deux hypotheses : ou bien des ddri- v6s du stilbestrol (FRECERT) OU bien des ddrivds conifdryliques (FousSEREAU).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE L'ALLERGIE CROISEE D'UNE PART, LA POLYSENSIBILISATION ET LA FAUSSE SENSIBILISATION CROISCE

D'AUTRE PART

La polysensibilisation mdrite d'6tre prdsente h l'esprit, tels les cas d'aller- gie, fr6quents en Allemagne, oh il y a simultan6ment intoldrance h la tdrd- benthine et au laurier. Cette intol6rance est consdcutive h l'emploi d'une pore- made verte renfermant les deux produits. Pour BANDMANN, 40 p. cent des su- jets allergiques au laurier le sont ainsi dgalement h la tdrdbenthine. En France, les sujets allergiques au laurier du Vdgdbom ne paraissent pas l'Stre h la t6rd- benthine et probablement la tdr6benthine ou plut6t la rdsine d~ pin du Vdgd- born est-elle non allergisante h l'inverse des tdr6benthines rdactog~nes riches en A-3 car~ne de la pommade allemande.

364 REV.Z FRAN~AISE D~ALLERGOLOGIE

ALLERGIE DE GROUPE AUX PRODUITS VI~GI~TAUX

La ]ausse sensibilisation croisde ou ~ rdactions multiples h plusieurs com- posds renfermant un allergbne identique ~) a dt6 observde en 1972 par J.-P. LANTZ et nous-m~mes h propos d'un certain nombre de cas de malades aller- giques aux essences de thym et de niaouli de la Biogaze. Le ddnominateur commun principal dtait le limon~ne renfermd h raison de 12 p. cent dans l'essence de thym et de 2 p. cent dans l'essenee de niaouli de la Biogaze.

CONCLUSION

L'allergie de groupe aux produits vdgdtaux (y compris des produits manu- facturds h base de substances naturelles) joue un r61e primordial. Bien sou- vent, cette allergic est sous-estimde, car des allerg~nes vdgdtaux sont parfois ~< camouflds >) darts des produits industriels ou commercialisds. La sensibili- sation croisde doit ~tre abordde avec beaueoup de prudence. Une notice prd- ventive mdrite d'etre remise h tout malade allergique h un groupe chimique d'allerg~nes vdgdtaux. Pour ddfinir et structurer cos groupes, la collaboration du chimiste est indispensable.

G R O U P ALLERGY TO VEGETABLE PRODUCTS

After summar iz ing what is known about group allergy to vegetable products, the authors give an indication of the groups now recognized : alkyl-catechols (c( poison ivy ))) ; terpenes in general ( turpent ine) ; the special case of rosin (terpenic sub-division) ; the special case of sesquiterpenic lactones (another terpenie sub-division), balsam of Peru and benzoin ; foreign woods ; the Tonka bean tree.

Final ly they discuss the differential diagnosis of group allergy on the one hand, on the other, polysensltization and crossed pseudo-sensitization.

B I B L I O G R A P H I E

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