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L’asthme

formation

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http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2014.03.007

*Auteur correspondant. Adresse e-mail : valerie.battu@gmx.fr (V. Battu).

Keywords - aggravating factor; airway; allergen; asthma; bronchoconstriction; diagnosis; severe acute asthma;

triggering factor

L’ asthme touche environ quatre millions d’indivi-dus en France, avec une prévalence de 6 à 7 % chez l’adulte et de 7 à 15 % chez l’enfant.

Il constitue un véritable problème de santé publique générant de nombreuses journées d’hospitalisation et d’arrêts de travail. Environ 1 000 décès par an pourraient être évités grâce à une prévention et une éducation efficaces [1].

Physiopathologie de l’asthmeL’asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches, le plus souvent d’origine allergique.

F L’exposition des voies aériennes à un allergène

entraîne l’activation des lymphocytes T, provoquant une hyper-éosinophilie et une stimulation des lympho-cytes B. Une production d’immunoglobulines E est alors observée, induisant la dégranulation des masto-cytes et la libération de médiateurs de l’inflammation : histamine, leucotriènes, cytokines et prostaglandines. Cette libération peut provoquer une obstruction bron-chique réversible et d’intensité variable liée à une hyper activité bronchique.

F Une bronchoconstriction peut également être

provoquée par divers stimuli : l’exercice physique, une baisse de la température extérieure (inhalation d’air froid), un stress, certaines substances pharmaco-logiques, une infection virale et l’inhalation de polluants.

Signes cliniques F L’asthme se caractérise, tout d’abord, par des

symptômes respiratoires intermittents, apparaissant plus volontiers la nuit ou le matin au réveil :• toux ;

• sifflements émis par des bronches de calibre réduit par le bronchospasme (sibilants expiratoires) ;

• dyspnée ;• oppression thoracique ;• expectoration.Ces symptômes sont d’intensité variable et diversement associés. Ils évoluent par crises de différentes gravités (tableau 1) en présence de facteurs déclenchants spé-cifiques (allergènes) ou non, ou encore, par exemple, en cas d’inhalation d’irritant bronchique.

F L’asthme est également caractérisé par une

broncho constriction et une inflammation bron-

chique. Sur le plan physiopathologique, deux compo-santes principales sont retrouvées chez les malades :• un spasme des muscles lisses bronchiques où inter-

viennent soit le sympathique, soit le parasympathique, soit un autre système non adrénergique, non choli-nergique ;

• une inflammation responsable d’une hypersécrétion de mucus et d’une hyperréactivité bronchique.

L’obstruction des bronches qui en résulte est à l’origine des signes cliniques : l’air entre dans les poumons mais en ressort plus ou moins difficilement.

Facteurs déclenchants et/ou aggravantsLes facteurs déclenchants ou aggravants sont divers, mal définis et variables selon les sujets. Le facteur de risque le plus souvent rencontré est l’inhalation de par-ticules susceptibles de provoquer des crises :• les allergènes à l’intérieur des habitations (les acariens

dans la literie, les tapis, les moquettes, les meubles rembourrés, les squames d’animaux domestiques) ;

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Mots clés - allergène ; asthme ; asthme aigu grave ; bronchoconstriction ; diagnostic ; facteur aggravant ; facteur

déclenchant ; voie aérienne

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Asthma: disease and diagnosis. Asthma is a chronic condition affecting the respiratory system and leading to inflammation of the bronchial epithelium, bronchoconstriction and mucus hypersecretion. It manifests itself by more or less frequent attacks and can affect the patient’s quality of life if it is poorly managed.

Valérie BATTUa,*Pharmacien orthopédiste

Aude SAINT-PAULb

Interne en médecine DES pneumologie

a72 rue François-Perrin, 87000 Limoges, FrancebHôpital du Cluzeau, Centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France

L’asthme : maladie et diagnosticL’asthme est une affection chronique des voies respiratoires, engendrant une inflammation

de l’épithélium bronchique, une bronchoconstriction et une hypersécrétion de mucus.

Il se manifeste par des crises plus ou moins fréquentes et peut constituer une atteinte à la

qualité de vie du patient s’il est mal contrôlé.

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• les pollens et moisissures ;• la fumée de tabac ;• les produits chimiques irritants présents sur le lieu de

travail ou au domicile ;• les allergènes alimentaires, surtout chez le nourrisson

ou le jeune enfant (lait de vache, arachide, poissons) ;• les infections virales.

F Les facteurs allergiques sont impliqués dans l’asthme de l’enfant ou de l’adulte jeune, mais moins souvent dans la maladie d’apparition tardive. Des exa-mens complémentaires et des tests cutanés sont néces-saires. Souvent, il existe un contexte d’atopie familiale (eczéma, rhinite, conjonctivite allergique).

F Des infections ORL, notamment à rhinovirus, sont le plus souvent la cause d’exacerbation de l’asthme. Les affections des voies aériennes supérieures comme les rhinites et les rhino-sinusites chroniques sont, en effet, souvent rencontrées chez l’asthmatique.

F L’influence hormonale sur l’asthme, bien qu’inex-pliquée, est observée. C’est ainsi qu’il peut être noté :• une amélioration de la maladie asthmatique à la

puberté ;• une aggravation en période de menstruation ;• une apparition tardive chez la femme, à la méno-

pause. F La présence d’une polypose naso-sinusienne

chez le patient asthmatique implique d’éradiquer la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) qui peut générer des crises sévères.

F Les facteurs psychologiques (émotions intenses, peur, colère) ne déclenchent pas la maladie asthmatique, mais peuvent influencer sa fréquence et sa sévérité.

F Le tabagisme, même passif, tout comme des pro-duits chimiques ou irritants, présents dans l’atmosphère personnelle ou professionnelle du patient, peuvent amplifier la sévérité de l’asthme (encadré 1).

F Des médicaments sont susceptibles de déclencher ou d’aggraver l’asthme :• les bêtabloquants prescrits en cardiologie, contre la

migraine ou en ophtalmologie (collyres) peuvent géné-rer des crises graves ;

• l’aspirine et les AINS peuvent provoquer des broncho-spasmes sévères.

Il est nécessaire d’être vigilant à la prescription d’anti-biotique en cas d’allergie.

F Le reflux gastro-œsophagien, souvent associé à l’asthme, constitue un facteur d’aggravation.

À propos de l’asthme professionnelL’asthme professionnel est la maladie respiratoire la plus fréquente dans les pays industrialisés. Les symptômes respiratoires sont causés ou aggravés par l’inhalation de certaines substances aux propriétés irritantes, présentes dans l’environnement en milieu de travail. Une réaction inflammatoire des bronches se manifeste alors par des symptômes de type asthmatique, tels

Tableau 1. Les signes de la crise d’asthme en fonction de son intensité.

Crise Les symptômes de l’adulte Les symptômes de l’enfant

Légère Écoulement nasalPicotements des yeuxÉternuementsDémangeaisons de la gorge

Écoulement nasalDémangeaisons de la gorgeÉternuementsPicotements des yeux

Modérée TouxEssouffl ement importantChute du débit expiratoire de pointe (DEP)Respiration siffl anteOppression dans la poitrineAngoisseRéveils nocturnes

TouxAngoisseSueursEssouffl ement importantRespiration siffl anteFatigue

Sévère Battements accélérés du cœurTranspirationDiffi cultés à bougerTête qui tourneLèvres ou doigts qui bleuissentDiffi cultés à parler

Diffi cultés à bougerTête qui tourneLèvres ou doigts qui bleuissentOppression dans la poitrineDiffi cultés à parlerBattements accélérés du cœur

Encadré 1. Relation entre certains polluants atmosphériques et la survenue de crises d’asthmeDe nombreux polluants sont susceptibles d’être à l’origine d’une crise d’asthme, notamment :• les particules émises par combustion domestique et indus-

trielle, ainsi que par les moteurs diesel ;• l’anhydride sulfureux provenant des combustions de fioul ;• les oxydes d’azote provenant des gaz d’échappement des

véhicules à essence ;• l’ozone, pollution estivale liée à l’oxydation par le soleil des

polluants des gaz d’échappement.

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qu’une dyspnée (difficulté à respirer), une toux et des sifflements. Il est habituel que ces symptômes s’amé-liorent en période de congé.

F Une base de données sur l’asthme professionnel

est disponible sur internet (www.asmanet.com), compor-tant des informations sur les différents agents étio logiques et métiers concernés. Elle constitue une aide importante pour le médecin dans sa démarche diagnostique et oriente le pharmacien lors des entretiens pharma ceutiques.

F Six métiers sont responsables de plus de la moitié des asthmes professionnels en France (tableau 2).

Diagnostic de l’asthmeLe diagnostic de l’asthme [2] repose sur :• la recherche d’un terrain atopique (eczéma, conjoncti-

vite, rhinite), d’antécédents familiaux…• une évaluation des symptômes respiratoires tels que

la survenue ou l’aggravation nocturne, réveillant le patient, le déclenchement par l’effort ou le rire, l’expo-sition à des irritants ou à des substances potentielle-ment allergéniques (poussière, pollens, phanères animales…) ou polluantes (fumée de tabac, pic de pol-lution atmosphérique)1 ;

• un examen clinique des bronches (sibilants expira-toires à l’auscultation) et des voies ORL ; l’examen est pauvre en dehors des crises. F Une radiographie des poumons est systématique-

ment envisagée et permet d’éliminer d’autres causes de gêne respiratoire sifflante.

F La consultation d’un allergologue permet d’identifier les allergènes qui aggravent les symptômes de l’asthme.

F L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) constitue un examen clé pour le diagnostic de “trouble ventilatoire obstructif réversible” et pour l’appréciation de la sévérité de l’asthme.

F Le débit expiratoire de pointe (DEP) permet d’éva-luer facilement le degré d’obstruction des voies aériennes en cabinet. Il mesure la vitesse maximale du souffle en litres/minute, à l’aide d’un débitmètre de pointe appelé peak flow, sauf chez les enfants âgés de moins de 5 ans. La valeur obtenue est comparée aux valeurs théoriques. Le DEP est pratiqué, matin et soir, en présence de symptômes, par le patient qui prend note de la meilleure des trois mesures réalisées. Il existe une variabilité de plus de 20 % entre le DEP du matin (plus bas) et le DEP du soir (plus haut) en cas d’asthme non traité ou non contrôlé.

F La spirométrie permet de mesurer :• le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS),

pendant la première seconde d’une expiration forcée après une inspiration complète ;

• la capacité vitale, volume maximal d’air expiré après une inspiration forcée ou volume maximal d’air inspiré après une expiration forcée ;

• le rapport de Tiffeneau (VEMS/capacité vitale), dont la baisse traduit la présence d’une obstruction bronchique ;

• la courbe débit-volume qui, chez l’asthmatique, présente un aspect concave avec une diminution de l’ensemble des débits. La prise de bronchodilatateur restaure complètement ou partiellement l’obstruction bronchique, témoignant du caractère réversible de celle-ci (figure 1). F Un test de provocation par des substances

broncho constrictives inhalées telles que la métacho-line peut permettre de rechercher une hyperréactivité bronchique lorsqu’il n’y a pas de trouble ventilatoire obstructif mais que la suspicion clinique est forte. Une chute des débits (VEMS) après inhalation de faibles doses témoigne d’une hyperréactivité et constitue un argument supplémentaire en faveur du diagnostic.

Tableau 2. Les métiers responsables des asthmes professionnels.

Professions Pourcentage des asthmes professionnels Allergènes en cause

Boulangers/pâtissiers 20 % Farine de blé ou de seigleContaminants de la farine par des insectes (charançons ou blattes) lors de son stockage

Personnels soignants médicaux ou paramédicaux

10 % Latex des gants+++Aldéhydes, ammoniums quaternaires des désinfectants et détergentsAutres (oxyde d’éthylène, chloramine T…)

Coiffeurs 8 % Produits de décoloration capillaire+++TeinturesHenné

Peintres 8 % Isocyanates+++ (peinture au pistolet++)Solvants

Travailleurs du bois 5 % Nombreuses espèces de boisAgents chimiques de l’industrie du bois (isocyanates et formaldéhyde)

Agents d’entretien 4-5 % LatexAcariensAmmoniums quaternairesProduits d’entretien

Note1 Le motif de consultation conduisant au diagnostic d’asthme est souvent “bronchites à répétition”.

Références[1] Afrite A, Allonier C, Com-Ruelle L, Le Guen N. L’asthme en France en 2006 : prévalence, contrôle et déterminants. Rapport Irdes. www.irdes.fr/Publications/Rapports2011/rap1820.pdf

[2] Caulin C. Asthme de l’adulte. Vidal recos. 4e édition. Issy-les-Moulineaux: Vidal; 2011.

[3] Global Initiative For Asthma (GINA), 2012. www.ginasthma.org

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Les diff érentes formes de l’asthmeAprès six mois ou un an de suivi sous traitement, l’asthme peut être classé en niveaux de sévérité par le niveau de pression thérapeutique minimale nécessaire à l’obtention d’un contrôle durable de la maladie : • intermittent ;• persistant léger ; • modéré ;• sévère [3] (tableau 3).

Complications de l’asthme F La principale complication de l’asthme chez

l’adulte est l’asthme aigu grave (état de mal asthma-tique ou bronchospasme sévère) qui peut engager le

pronostic vital et nécessiter une prise en charge urgente [2]. Il correspond à deux situations cliniques de détresse respiratoire aiguë :• un état de mal asthmatique installé progressivement

en quelques heures ou jours ;• une crise d’asthme brutale et d’emblée sévère (crise

soudaine et grave), où le bronchospasme joue un rôle majeur.

Ce deuxième cas, plus rare, est le plus souvent en cause dans les décès brutaux par asthme aigu. De plus, l’asthme sévère peut entraîner une insuffisance respira-toire chronique.

F Chez l’enfant, toute crise peut être sévère d’em-

blée ou s’aggraver et mettre en jeu le pronostic vital. La répétition des crises ou des exacerbations (persis-tance des symptômes pendant plus de 24 heures) doit entraîner la prescription d’un traitement de fond pen-dant trois mois afin d’éviter la détérioration de la fonc-tion respiratoire.

Le cas particulier de l’asthme d’eff ort F L’asthme induit par l’effort se manifeste durant ou

après quelques minutes d’un effort physique rapide et intense, par un essoufflement avec sifflements, ou par une toux. La récupération se fait généralement dans l’heure, mais peut parfois déclencher une crise grave.

F Le diagnostic peut être confirmé par un test d’effort ou par une épreuve fonctionnelle respiratoire.

F Sa fréquence est diminuée par un traitement de fond

à base de bêta-2 mimétiques d’action prolongée et de leucotriènes. Une prévention par des bêta-2 mimétiques d’action brève a également montré son efficacité. w

Pour en savoir plus• www.poumon.ca/diseases-maladies/asthma-asthme_f.php

• www.respi.com

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas

avoir de confl its d’intérêts en

relation avec cet article.

Tableau 3. Les diff érentes formes d’asthme et leurs traitements.

Stade Symptômes Exploration fonctionnelle respiratoire

Traitement

De fond Bêta-2 mimétiques d’action rapide

Intermittent < 1 fois par semaineExacerbations brèves

VEMS > 80 % ou DEP > 80 %Variabilité du DEP < 20 %

Aucun < 1/semaineAvant exercice ou exposition allergique

Persistant léger

< 1 fois par jourExacerbations affectant le sommeil > 2 fois par mois

VEMS ou DEP > 80 %Variabilité du DEP < 20-30 %

Corticoïdes inhalés < 500 μg/jour± antileucotriènes

> 1/semaine< 1/jour

Persistant modéré

Symptômes quotidiensExacerbations affectant l’activité ou le sommeil > 1 fois par semaineUtilisation quotidienne de bêta-2 mimétiques de courte durée d’action

VEMS ou DEP entre 60 et 80 %Variabilité du DEP > 30 %

Corticoïdes inhalés 500-1 000 μg/jour± bêta-2 mimétiques longue durée d’action± antileucotriènes

< 3-4/jour

Persistant sévère

Symptômes quotidiensExacerbations fréquentesSymptômes nocturnes fréquentsActivités physiques limitées

VEMS ou DEP < 60 %Variabilité du DEP > 30 %

Corticoïdes inhalés 1 000-2 000 μg/jour± bêta-2 mimétiques longue durée d’action± théophylline± corticoïdes oraux

Suivant les symptômes

DEP : débit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.

Débit expiratoire de pointe

Déb

it (L

/sec

)

Théorique

Post-bronchodilatateur

Pré-bronchodilatateur

Capacité vitale forcée (L)

Figure 1. Courbe débit-volume de trouble ventilatoire obstructif.

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