LAsthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 août 2012.

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  • LAsthme par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 aot 2012 par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 15 aot 2012
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  • Abrviations BAAR : B Agoniste action rapide BACA : B Agoniste courte dure daction BALA : B Agoniste longue dure daction CSI : Corticostrode en inhalation ARLT : Antagoniste des rcepteurs des leucotrines DEA : Dose dentretien ajustable BAAR : B Agoniste action rapide BACA : B Agoniste courte dure daction BALA : B Agoniste longue dure daction CSI : Corticostrode en inhalation ARLT : Antagoniste des rcepteurs des leucotrines DEA : Dose dentretien ajustable
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  • Objectifs Diagnostic de lasthme Reconnatre une crise dasthme Dterminer la gravit de lasthme chronique Interprter adquatement le VEMS Diagnostic de lasthme Reconnatre une crise dasthme Dterminer la gravit de lasthme chronique Interprter adquatement le VEMS
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  • Objectifs Traitement Classes de mdicaments et techniques dadministration Appliquer les guides de traitement reconnus chez lenfant et ladulte Choisir les diverses modalits de traitement (autres quinhalation) Amliorer le contrle de la maladie par un plan daction individualis Traitement Classes de mdicaments et techniques dadministration Appliquer les guides de traitement reconnus chez lenfant et ladulte Choisir les diverses modalits de traitement (autres quinhalation) Amliorer le contrle de la maladie par un plan daction individualis
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  • Objectifs Suivi Supporter le patient dans son apprentissage et son contrle Vrifier avec le patient la ralisation de son plan daction Rfrer au besoin le patient un centre dapprentissage sur lasthme Suivi Supporter le patient dans son apprentissage et son contrle Vrifier avec le patient la ralisation de son plan daction Rfrer au besoin le patient un centre dapprentissage sur lasthme
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  • pidmiologie Asthme : Maladie pulmonaire chronique la plus prvalente au Canada Asthme : Maladie pulmonaire chronique la plus prvalente au Canada
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  • Dfinition Asthme : maladie inflammatoire des voies respiratoires caractrise par: Dyspne Sibilances (Wheezing) Toux et expectorations Oppression thoracique Limitation variable de la circulation de lair Hyperractivit variable aux stimuli endo et exognes Asthme : maladie inflammatoire des voies respiratoires caractrise par: Dyspne Sibilances (Wheezing) Toux et expectorations Oppression thoracique Limitation variable de la circulation de lair Hyperractivit variable aux stimuli endo et exognes
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  • Diagnostic Suspicion clinique (symptmes) Variables dans le temps Paroxystiques Exacerbs par lexposition des stimuli allergnes ou non Occurrence nocturne Rhinite et conjonctivite frquentes mais non spcifiques Suspicion clinique (symptmes) Variables dans le temps Paroxystiques Exacerbs par lexposition des stimuli allergnes ou non Occurrence nocturne Rhinite et conjonctivite frquentes mais non spcifiques
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  • Physiopathologie Chevauchement entre: 1) Asthme extrinsque Hypersensibilit type 1 Squames animales, poussire, pollen, nourriture 2) Asthme intrinsque Mcanisme non immun ASA, infections pulmonaires, froid, irritants, stress, exercice Chevauchement entre: 1) Asthme extrinsque Hypersensibilit type 1 Squames animales, poussire, pollen, nourriture 2) Asthme intrinsque Mcanisme non immun ASA, infections pulmonaires, froid, irritants, stress, exercice
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  • Phases Phase prcoce (immdiate) Bronchoconstriction en 60 mL, minimum 20%, chez les adultes) post BACA DEP diffre de 20% sur plusieurs mesures au cours de la journe, ou de 8% sur 2 mesures au cours de la journe (seulement chez les adultes) Variabilit de lobstruction bronchique significative: Hausse du DEP de 20% (ou de > 60 mL, minimum 20%, chez les adultes) post BACA DEP diffre de 20% sur plusieurs mesures au cours de la journe, ou de 8% sur 2 mesures au cours de la journe (seulement chez les adultes)
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  • Test la mthacholine Rduction significative du VEMS de 20% avec une concentration de mthacholine (PC20) < 4 mg/mL 4-16 mg/mL limite >16 mg/mL ngatif Rduction significative du VEMS de 20% avec une concentration de mthacholine (PC20) < 4 mg/mL 4-16 mg/mL limite >16 mg/mL ngatif
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  • Test lexercice VEMS diminu de > 10-15% post exercice
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  • Probabilit dasthme chez les enfants < 6 ans pisodes graves et rcurrents de wheezing Wheezing aprs lge de 12 18 mois > 3 pisodes de wheezing en 1 an Toux persistante la nuit ou leffort Antcdents familiaux dasthme Amlioration clinique grce aux bronchodilatateurs Amlioration grce aux anti-inflammatoires bronchiques pisodes graves et rcurrents de wheezing Wheezing aprs lge de 12 18 mois > 3 pisodes de wheezing en 1 an Toux persistante la nuit ou leffort Antcdents familiaux dasthme Amlioration clinique grce aux bronchodilatateurs Amlioration grce aux anti-inflammatoires bronchiques
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  • Diagnostics diffrentiels Enfants Bronchiolite Fibrose kystique du pancras Aspiration dun corps tranger Rhinite chronique Reflux gastro-oesophagien Enfants Bronchiolite Fibrose kystique du pancras Aspiration dun corps tranger Rhinite chronique Reflux gastro-oesophagien
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  • Diagnostics diffrentiels Adultes: MPOC Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Tumeur bronchique coulement nasal postrieur Reflux gastro-oesophagien Obstruction/compression des voies respiratoires suprieures Adultes: MPOC Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Tumeur bronchique coulement nasal postrieur Reflux gastro-oesophagien Obstruction/compression des voies respiratoires suprieures
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  • Svrit de la crise LgreModreSvre VEMS ou DEP>80%60-80%q2-4h Morbidit pisode quasi- fatal 00+ Hospitalisation rcente 00+ Symptmes nocturnes 0 ou +++++ Limitation des activits 0 ou ++/+++++
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  • Identifier les dclencheurs Questionnaire Tests dallergie Assainissement de lenvironnement Aroallergnes Infections respiratoires Irritants respiratoires Questionnaire Tests dallergie Assainissement de lenvironnement Aroallergnes Infections respiratoires Irritants respiratoires
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  • Aroallergnes Allergnes extrieurs Pollen Moisissures Allergnes intrieurs Poussire Moisissures Coquerelles Animaux domestiques Allergnes extrieurs Pollen Moisissures Allergnes intrieurs Poussire Moisissures Coquerelles Animaux domestiques
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  • Identification Dcompte osinophiles et IgE Tests dallergie Dcompte osinophiles et IgE Tests dallergie
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  • Immunothrapie Gnralement non recommande Peu tre envisage si lasthme est mal contrl malgr la rduction de lexposition et lajustement de la pharmacothrapie Contre-indiqu si exacerbation, hospitalisation ou intubation rcente (6 mois) Gnralement non recommande Peu tre envisage si lasthme est mal contrl malgr la rduction de lexposition et lajustement de la pharmacothrapie Contre-indiqu si exacerbation, hospitalisation ou intubation rcente (6 mois)
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  • Infections respiratoires Virus VRS Adnovirus Mycoplasma Rhinovirus Coqueluche Mcanisme : production augmente dIgE Prvalence chez les enfants < 3 ans (20%, dont 10% demeurent asthmatiques) Virus VRS Adnovirus Mycoplasma Rhinovirus Coqueluche Mcanisme : production augmente dIgE Prvalence chez les enfants < 3 ans (20%, dont 10% demeurent asthmatiques)
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  • Prvention Vaccin influenza Vaccin pneumocoque seulement si corticostrodes systmiques de longue dure Vaccin influenza Vaccin pneumocoque seulement si corticostrodes systmiques de longue dure
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  • Irritants Pollution Petites particules inhalables (
  • Critres de matrise Symptmes diurnes 90% meilleur personnel DEP variations diurnes
  • Rvaluation traitement Utilisation rgulire de BACA (>3/semaine)
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  • Asthme trs lger BACA PRN
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  • Asthme lger CSI faible dose BACA PRN CSI faible dose BACA PRN
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  • Asthme modr Enfants : CSI dose modre BACA PRN Adultes (>12 A) : CSI faible dose BALA BACA PRN Enfants : CSI dose modre BACA PRN Adultes (>12 A) : CSI faible dose BALA BACA PRN
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  • Asthme modr (2) Enfants : CSI dose modre BALA ou ARLT BACA PRN Adultes (>12 A): CSI faible dose + ARLT ou CSI dose modre BALA BACA PRN Enfants : CSI dose modre BALA ou ARLT BACA PRN Adultes (>12 A): CSI faible dose + ARLT ou CSI dose modre BALA BACA PRN
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  • Asthme modr mal contrl Enfants : rfrer un spcialiste Adultes (>12 A) : Changer fluticasone/salmtrol (BALA) pour Budesonide/Formoterol (BALA + BAAR) quotidienne + doses PRN (au lieu dune hausse des CSI de maintien) Enfants : rfrer un spcialiste Adultes (>12 A) : Changer fluticasone/salmtrol (BALA) pour Budesonide/Formoterol (BALA + BAAR) quotidienne + doses PRN (au lieu dune hausse des CSI de maintien)
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  • Asthme svre CSI forte dose BALA Glucocorticodes oraux Anti-IgE (omalizumab) si allergie saisonnire et IgE cible CSI forte dose BALA Glucocorticodes oraux Anti-IgE (omalizumab) si allergie saisonnire et IgE cible
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  • CSI Fluticasone: arosol: 50, 125 (orange clair), 250 ug (orange fonc) poudre: 50, 100, 250, 500 ug Enfant 1-4 ans : 100 ug bid (aerosol, masque facial) 4-16 ans : 50-200 ug bid (aerosol ou poudre) >16 ans : 100-500 ug bid (arosol ou poudre) Adulte 100-500 ug bid (max 1000 ug bid) Fluticasone: arosol: 50, 125 (orange clair), 250 ug (orange fonc) poudre: 50, 100, 250, 500 ug Enfant 1-4 ans : 100 ug bid (aerosol, masque facial) 4-16 ans : 50-200 ug bid (aerosol ou poudre) >16 ans : 100-500 ug bid (arosol ou poudre) Adulte 100-500 ug bid (max 1000 ug bid)
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  • CSI Budsonide >12 ans, associ au formotrol 200-400 ug bid, max 2400 ug/j Budsonide >12 ans, associ au formotrol 200-400 ug bid, max 2400 ug/j
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  • CSI + BALA Advair (salmtrol/flovent) 4-11 ans : poudre 50/100ug 1 inh bid >12 ans : poudre 50/100 ug 1 inh bid poudre 50/250 ug 1 inh bid poudre 50/500 ug 1 inh bid aerosol chez > 12 ans: 25/125 ug 2 inh bid 25/250 ug 2 inh bid Salmtrol : 50 ug bid Advair (salmtrol/flovent) 4-11 ans : poudre 50/100ug 1 inh bid >12 ans : poudre 50/100 ug 1 inh bid poudre 50/250 ug 1 inh bid poudre 50/500 ug 1 inh bid aerosol chez > 12 ans: 25/125 ug 2 inh bid 25/250 ug 2 inh bid Salmtrol : 50 ug bid
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  • CSI + BALA Symbicort (formoterol/budesonide) >12 ans: poudre 6/100 ug 1-2 inh die bid (max 4 inh/jour entretien) poudre 6/200 ug 1-2 inh die bid (max 4 inh/jour entretien) Max : 8 inh/jour en exacerbation (adultes) Formoterol max : 24 ug enfants et adolescents 48 ug adultes Symbicort (formoterol/budesonide) >12 ans: poudre 6/100 ug 1-2 inh die bid (max 4 inh/jour entretien) poudre 6/200 ug 1-2 inh die bid (max 4 inh/jour entretien) Max : 8 inh/jour en exacerbation (adultes) Formoterol max : 24 ug enfants et adolescents 48 ug adultes
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  • BACA Enfants de >4 ans arosols 100 ug qid prn prvention effort : 100 ug 15 min avant max 400ug/jour Adultes >12 ans arosols 100-200 ug inh qid prn prvention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants et adultes > 4 ans poudre 200 ug tid-qid prn prvention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants de >4 ans arosols 100 ug qid prn prvention effort : 100 ug 15 min avant max 400ug/jour Adultes >12 ans arosols 100-200 ug inh qid prn prvention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour Enfants et adultes > 4 ans poudre 200 ug tid-qid prn prvention effort : 200 ug 15 min avant max 800ug/jour
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  • ARLT Montelukast (singulair) 1-5 ans : 4 mg po die (granules disponibles) 6-14 ans : 5 mg po die Adultes : 10 mg po die Montelukast (singulair) 1-5 ans : 4 mg po die (granules disponibles) 6-14 ans : 5 mg po die Adultes : 10 mg po die
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  • Rfrence en spcialit Diagnostic incertain CSI > 1000 ug/j Traitement lurgence ou hospitalisation ncessaire ou exacerbation quasi-fatale 2 utilisations de corticostrodes oraux dans lanne Pas de rponse au traitement Autres manoeuvres diagnostiques ncessaires (tests dallergie, bronchoscopie, valuation occupationnelle) Comorbits Candidat pour thrapie de dsensibilisation Diagnostic incertain CSI > 1000 ug/j Traitement lurgence ou hospitalisation ncessaire ou exacerbation quasi-fatale 2 utilisations de corticostrodes oraux dans lanne Pas de rponse au traitement Autres manoeuvres diagnostiques ncessaires (tests dallergie, bronchoscopie, valuation occupationnelle) Comorbits Candidat pour thrapie de dsensibilisation
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  • Plan daction
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  • Enfants ou adultes sans CSI dentretien : 1er choix : consulter MD 2e choix : dbuter CSI Enfants ou adultes sans CSI dentretien : 1er choix : consulter MD 2e choix : dbuter CSI
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  • Plan daction Monothrapie CSI Adultes (>12 ans) (ayant dj eu une exacerbation grave) : 1er choix : Hausse de CSI de 4-5x pendant 7-14 jours 2e choix : ajout de prednisone 30-50 mg x 5 jours Enfants 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours Monothrapie CSI Adultes (>12 ans) (ayant dj eu une exacerbation grave) : 1er choix : Hausse de CSI de 4-5x pendant 7-14 jours 2e choix : ajout de prednisone 30-50 mg x 5 jours Enfants 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours
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  • Plan daction Enfants sous CSI/BALA 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours Enfants sous CSI/BALA 1er choix : consulter MD 2e choix : pred 1 mg/kg x 3-5 jours
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  • Plan daction Adultes (>16 ans) sous symbicort 1er choix Hausse ad 2 inh QID pendant 7-14 jours ou Hausse de CSI 2e choix : ajout prednisone 30-50 mg x 5 jours 12-15 ans : pas descalade de symbicort 16 ans) sous symbicort 1er choix Hausse ad 2 inh QID pendant 7-14 jours ou Hausse de CSI 2e choix : ajout prednisone 30-50 mg x 5 jours 12-15 ans : pas descalade de symbicort
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  • Plan daction Enfants au dbut dune premire exacerbation: Consulter MD Enfants ayant eu exacerbation svre: Ajout prednisone pour la prochaine exacerbation (1 mg/kg/j max 50 mg) Sassurer dune vaccination la varicelle a priori et dune consultation MD si contact + Consulter MD Enfants au dbut dune premire exacerbation: Consulter MD Enfants ayant eu exacerbation svre: Ajout prednisone pour la prochaine exacerbation (1 mg/kg/j max 50 mg) Sassurer dune vaccination la varicelle a priori et dune consultation MD si contact + Consulter MD
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  • Utilisation des mdicaments Technique Mdicaments : bnfices inconvnients Technique Mdicaments : bnfices inconvnients
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  • Techniques inhalation AvantagesInconvnients Poudres Pratique Moins de coordination Flot inspiratoire mod-lev Dpt pharyng possible Difficile de donner fortes doses Arosols et arochambre Plus efficaces que nebuls Moins chers que nebuls Portables Coordination du patient essentielle Difficile de donner fortes doses Nbulisateurs Pas de coordination Fortes doses Faible espace mort Cher Possible contamination Ne peut tre utilis avec mdicaments en suspension (budesonide) Arosols seuls Plus efficace que nebul Moins cher Grand dpt pharyng Ncessite coordination
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  • Corticostrodes inhals Pierre angulaire Inhibent cascade inflammatoire et raction tardive Diminuent la frquence et la svrit des symptmes Diminuent latteinte fonctionnelle Hausse de la capacit respiratoire Pierre angulaire Inhibent cascade inflammatoire et raction tardive Diminuent la frquence et la svrit des symptmes Diminuent latteinte fonctionnelle Hausse de la capacit respiratoire
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  • Corticostrodes inhals Effets secondaires locaux Candidiase Dysphonie Dermatite de contact Effets secondaires locaux Candidiase Dysphonie Dermatite de contact
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  • Corticostrodes inhals Absorption systmique 80-90% dose CSI dpose dans loropharynx = majorit mtabolites inactifs aprs 1er passage hpatique Attention aux mdicaments utilisant cytochrome p450 3A4 : hausse des mtabolites actifs corticostrodes 10-20% dose absorption compltement via vaisseaux pulmonaires Absorption systmique 80-90% dose CSI dpose dans loropharynx = majorit mtabolites inactifs aprs 1er passage hpatique Attention aux mdicaments utilisant cytochrome p450 3A4 : hausse des mtabolites actifs corticostrodes 10-20% dose absorption compltement via vaisseaux pulmonaires
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  • Corticostrodes inhals Effets secondaires systmiques Ralentissement de la croissance : caus par CSI mais aussi par lasthme non contrl. Souvent croissance plus longue mais pas de diffrence de taille adulte Ostoporose : risque lgrement plus lev de fractures Rare insuffisance surrnalienne en tat de choc Effets secondaires systmiques Ralentissement de la croissance : caus par CSI mais aussi par lasthme non contrl. Souvent croissance plus longue mais pas de diffrence de taille adulte Ostoporose : risque lgrement plus lev de fractures Rare insuffisance surrnalienne en tat de choc
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  • B Agonistes Bronchodilatation BACA scuritaire (pas dhausse de mortalit) BALA prvient exacerbations nocturnes et leffort BALA chronique vite la hausse de CSI Bronchodilatation BACA scuritaire (pas dhausse de mortalit) BALA prvient exacerbations nocturnes et leffort BALA chronique vite la hausse de CSI
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  • B Agonistes Pas de BALA monothrapie BALA chronique pourraient tre associs une hausse dexacerbations svre et mortalit BALA chronique diminuent la sensibilit des BACA Pas de BALA monothrapie BALA chronique pourraient tre associs une hausse dexacerbations svre et mortalit BALA chronique diminuent la sensibilit des BACA
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  • Antagonistes des leucotrines Bronchodilatateur Diminue les scrtions bronchiques Amliore les symptmes de lasthme Diminue lhyperractivit Diminue lusage des agonistes B et CSI Bronchodilatateur Diminue les scrtions bronchiques Amliore les symptmes de lasthme Diminue lhyperractivit Diminue lusage des agonistes B et CSI
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  • Conclusion Pour viser lexcellence dans le contrle de lasthme: Questionner lenvironnement chaque visite Questionner les symtmes et paramtres de bon contrle Questionner la compliance et la technique Rfrer en centre denseignement de lasthme au besoi Pour viser lexcellence dans le contrle de lasthme: Questionner lenvironnement chaque visite Questionner les symtmes et paramtres de bon contrle Questionner la compliance et la technique Rfrer en centre denseignement de lasthme au besoi
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  • Mdiagraphie Socit canadienne de thoracologie, Canadian Thoracic Society 2012 guideline update : Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults, Can Respir J 2012, 19 (2) 127-164. DCC 2006 Asthme Categorizing Asthma Severity: An Overview of National Guidelines Clin Med Res. 2004 August; 2(3): 155 163. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069088/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069088/ ROBBINS, Pathophysiology of Disease CPS 2012 UpToDate Socit canadienne de thoracologie, Canadian Thoracic Society 2012 guideline update : Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults, Can Respir J 2012, 19 (2) 127-164. DCC 2006 Asthme Categorizing Asthma Severity: An Overview of National Guidelines Clin Med Res. 2004 August; 2(3): 155 163. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069088/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1069088/ ROBBINS, Pathophysiology of Disease CPS 2012 UpToDate

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