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355 J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005 Mise au point Le cancer du sein non métastatique J. Saglier Clinique Saint Jean de Dieu – Paris. e-mail : [email protected] Correspondance : J. Saglier, 29 rue de la Santé, F 75013 Paris. Résumé/Abstract Le cancer du sein non métastatique J. Saglier Considérée encore récemment comme le parent pauvre de la chirurgie générale, la chirurgie du cancer du sein est devenue une véritable spécialité d’organe. De nombreux facteurs sont à l’origine de cette évolution : une augmentation importante de l’incidence, qui a pratiquement doublé en vingt ans, une évolution des pratiques chirurgicales dans le sens de la « désescalade thérapeutique », et surtout une complexification des indications, qui est allée de pair avec l’augmentation des éléments de classification. Le chirurgien reste actuellement le plus souvent le premier maillon de la chaîne de traitement, tant par son rôle à l’étape diagnostique que par l’importance de la qualité de son action sur le pronostic de la maladie. Un geste chirurgical complet et bien indiqué est en effet déterminant, aussi bien sur l’efficacité thérapeutique que sur la qualité de vie, ces deux objectifs devenant hiérarchiquement très proches l’un de l’autre. Mais le chirurgien n’est plus le seul maître à bord comme cela a était le cas par le passé. Le cancer du sein est en effet devenu le type même de pathologie où la concertation multidisciplinaire est devenue incontournable à toutes les étapes de la prise en charge. L’objet de cet article est de faire une mise au point sur la réalité actuelle du cancer du sein, en essayant de clarifier les classifications et les indications thérapeutiques qui par leur nombre peuvent être source de confusion. Mots-clés : Sein. Diagnostic. Traitement. Cancer. Non-metastatic breast cancer J. Saglier Seen before as a secondary branch in the field of surgery, the surgery of breast cancer is now a fully stand-alone specialty. A number of factors explain this trend: a dramatic increase of incidence, which practically doubled during the past twenty years, an evolution of the surgical practices leading to a “therapeutic coming-down” and, above all, a complexification of indications and elements of classification. The surgeon still remains the first actor of the treatment, often seing the patient in first place, and having by his surgical treatment a key action on the prognosis and the patient’s quality of life. Nevertheless, the surgeon is not anymore the only master of the situation, as he once could have been. Breast cancer is now the archetypal disease where a multidisciplinary approach is mandatory at every stage. The aim of this article is to overview the reality of breast cancer at present, trying to clarify the numerous elements of classification, otherwise confusing. Key words: Breast. Diagnosis. Treatment. Cancer. Introduction La récente augmentation de l’incidence du cancer du sein est qualifiée d’épi- démique par certains. Les 42 000 cas recensés en l’an 2000 en France cor- respondent à une incidence d’environ 80 pour 100 000 habitants, soit une augmentation de plus de 60 % depuis le début des années 1980 [1]. La mortalité n’a pas suivi la même évolution puis- qu’elle n’a augmenté que de moins de 10 % pendant cette période. L’absence actuelle de registre national du cancer explique pour partie l’imprécision des chiffres cités, légèrement différents se- lon les sources et les régions, mais sui- vant tous la même tendance. L’âge médian au diagnostic est de 54 ans. Le risque de survenue augmente parallèlement à l’âge. Le cancer du sein est exceptionnel avant 20 ans, mais est observé dès la troisième décennie de la vie. L’augmentation apparente des cas observés entre 20 et 30 ans n’est pas un phénomène isolé mais est le reflet de l’augmentation actuelle de l’incidence à tous âges. Facteurs de risque Si le cancer du sein semble le plus sou- vent frapper « au hasard », de façon sporadique, il existe des facteurs de ris- que, certains connus de longue date, qui élèvent le risque relatif (RR) de certai- nes populations. Mais un RR élevé n’implique pas la survenue inéluctable d’un cancer et à l’opposé on observe des cancers du sein chez des patientes dé- pourvues de ces facteurs de risque. Facteurs hormonaux L’imprégnation œstrogénique est un facteur majeur, au point que l’on peut considérer l’œstradiol comme un onco- gène à part entière. C’est ainsi que la puberté précoce et la ménopause tardive augmentent significativement le RR (1,2 à 1,4). Une première grossesse tar- dive (après 30 ans) ou une nulliparité augmentent ce risque, alors qu’une multiparité l’abaisse. De même une mé- nopause précoce (avant 45 ans) diminue significativement le risque. La théorie de la fenêtre œstrogénique, bien que con- troversée, constitue un modèle d’expli- cation simple selon lequel la progesté- rone constituerait une protection contre l’action délétère des œstrogè- nes : les cycles anovulatoires péri pu- bertaires ou péri ménopausiques ou à l’opposé l’intense sécrétion progestéro- nique placentaire s’accordent aisément à ce schéma [2, 3]. Malgré de nombreuses tentatives, où l’objectif scientifique cédait parfois le pas à des motivations doctrinales, il n’a pas été mis en évidence de rôle né- faste de la contraception orale. Toutefois, le manque de recul de telles études, for-

Le cancer du sein non métastatique

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J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005

Mise au point

Le cancer du sein non métastatique

J. SaglierClinique Saint Jean de Dieu – Paris.

e-mail : [email protected]

Correspondance : J. Saglier, 29 rue de la Santé, F 75013 Paris.

Résumé/Abstract

Le cancer du sein non métastatiqueJ. SaglierConsidérée encore récemment comme le parent pauvre de la chirurgie générale, la chirurgie du cancer du sein est devenue une véritable spécialité d’organe. De nombreux facteurs sont à l’origine de cette évolution : une augmentation importante de l’incidence, qui a pratiquement doublé en vingt ans, une évolution des pratiques chirurgicales dans le sens de la « désescalade thérapeutique », et surtout une complexification des indications, qui est allée de pair avec l’augmentation des éléments de classification.Le chirurgien reste actuellement le plus souvent le premier maillon de la chaîne de traitement, tant par son rôle à l’étape diagnostique que par l’importance de la qualité de son action sur le pronostic de la maladie. Un geste chirurgical complet et bien indiqué est en effet déterminant, aussi bien sur l’efficacité thérapeutique que sur la qualité de vie, ces deux objectifs devenant hiérarchiquement très proches l’un de l’autre.Mais le chirurgien n’est plus le seul maître à bord comme cela a était le cas par le passé. Le cancer du sein est en effet devenu le type même de pathologie où la concertation multidisciplinaire est devenue incontournable à toutes les étapes de la prise en charge.L’objet de cet article est de faire une mise au point sur la réalité actuelle du cancer du sein, en essayant de clarifier les classifications et les indications thérapeutiques qui par leur nombre peuvent être source de confusion.

Mots-clés : Sein. Diagnostic. Traitement. Cancer.

Non-metastatic breast cancerJ. SaglierSeen before as a secondary branch in the field of surgery, the surgery of breast cancer is now a fully stand-alone specialty. A number of factors explain this trend: a dramatic increase of incidence, which practically doubled during the past twenty years, an evolution of the surgical practices leading to a “therapeutic coming-down” and, above all, a complexification of indications and elements of classification.The surgeon still remains the first actor of the treatment, often seing the patient in first place, and having by his surgical treatment a key action on the prognosis and the patient’s quality of life.Nevertheless, the surgeon is not anymore the only master of the situation, as he once could have been. Breast cancer is now the archetypal disease where a multidisciplinary approach is mandatory at every stage.The aim of this article is to overview the reality of breast cancer at present, trying to clarify the numerous elements of classification, otherwise confusing.

Key words: Breast. Diagnosis. Treatment. Cancer.

Introduction

La récente augmentation de l’incidencedu cancer du sein est qualifiée d’épi-démique par certains. Les 42 000 casrecensés en l’an 2000 en France cor-respondent à une incidence d’environ80 pour 100 000 habitants, soit uneaugmentation de plus de 60 % depuis ledébut des années 1980 [1]. La mortalité

n’a pas suivi la même évolution puis-qu’elle n’a augmenté que de moins de10 % pendant cette période. L’absenceactuelle de registre national du cancerexplique pour partie l’imprécision deschiffres cités, légèrement différents se-lon les sources et les régions, mais sui-vant tous la même tendance.

L’âge médian au diagnostic est de54 ans. Le risque de survenue augmente

parallèlement à l’âge. Le cancer du seinest exceptionnel avant 20 ans, mais estobservé dès la troisième décennie de lavie. L’augmentation apparente des casobservés entre 20 et 30 ans n’est pas unphénomène isolé mais est le reflet del’augmentation actuelle de l’incidence àtous âges.

Facteurs de risque

Si le cancer du sein semble le plus sou-vent frapper « au hasard », de façonsporadique, il existe des facteurs de ris-que, certains connus de longue date, quiélèvent le risque relatif (RR) de certai-nes populations. Mais un RR élevén’implique pas la survenue inéluctabled’un cancer et à l’opposé on observe descancers du sein chez des patientes dé-pourvues de ces facteurs de risque.

Facteurs hormonauxL’imprégnation œstrogénique est unfacteur majeur, au point que l’on peutconsidérer l’œstradiol comme un onco-gène à part entière. C’est ainsi que lapuberté précoce et la ménopause tardiveaugmentent significativement le RR(1,2 à 1,4). Une première grossesse tar-dive (après 30 ans) ou une nulliparitéaugmentent ce risque, alors qu’unemultiparité l’abaisse. De même une mé-nopause précoce (avant 45 ans) diminuesignificativement le risque. La théoriede la fenêtre œstrogénique, bien que con-troversée, constitue un modèle d’expli-cation simple selon lequel la progesté-rone constituerait une protectioncontre l’action délétère des œstrogè-nes : les cycles anovulatoires péri pu-bertaires ou péri ménopausiques ou àl’opposé l’intense sécrétion progestéro-nique placentaire s’accordent aisémentà ce schéma [2, 3].

Malgré de nombreuses tentatives,où l’objectif scientifique cédait parfoisle pas à des motivations doctrinales, iln’a pas été mis en évidence de rôle né-faste de la contraception orale. Toutefois,le manque de recul de telles études, for-

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cément récentes, est probablementsource de biais. Les femmes de la géné-ration-pilule qui ont commencé unecontraception dans les années 70 arri-vent seulement maintenant à un âge oùle risque de cancer du sein devient plusélevé. De futures études de cohortesdonneront sur ce sujet des résultats plusinterprétables que par le passé [4].

En revanche, le sujet du traitementhormonal substitutif de la ménopause(THSM) semble plus clair. Il est établi,à la lumière d’études récentes (étudeWHI et MWF) que le THSM s’accom-pagnerait d’un risque significatif [5, 6].Les protocoles (produits, dose, et du-rée) sont toutefois assez différentsoutre-atlantique de ceux utilisés enFrance, mais des études françaises sem-blent aller dans le même sens [7].

Le bénéfice en confort et en qualitéde vie du THSM est tel que sa prescrip-tion s’est répandue ces dernières an-nées, de façon parfois un peu excessivedans ses indications ou sa durée. Actuel-lement, on tend à considérer que l’indi-cation principale de ces traitements estl’existence d’une déminéralisation os-seuse, avec risque fracturaire. L’absenced’un tel risque, objectivée par un T-sco-re élevé en ostéodensitométrie, est leplus liée à une imprégnation œstrogé-nique antérieure élevée et correspond àun risque significatif de cancer du seinsous THSM [8]. L’existence de troublesclimatériques invalidants constitue biensûr une indication, mais l’efficacité al-ternative de traitements non hormo-naux doit être testée et la durée totalede prescription du THSM, à la dose mi-nimale efficace, doit être limitée. Plusqu’une prescription aveugle et systéma-tique c’est donc le rapport bénéfice/ris-que qui doit à tout moment être évalué.

Facteurs histologiquesIl existe des états pathologiques mam-maires qui s’accompagnent d’un risquede cancer du sein. Leur diagnostic estporté le plus souvent à l’occasion d’unebiopsie pour une anomalie mammogra-phique, parfois après un prélèvementglandulaire (par exemple en cas de chi-rurgie esthétique).

Contrairement à d’autres organescomme le côlon ou le col utérin, mêmes’il existe un continuum pathologiqueentre certains états et un cancer consti-tué, l’évolution vers la malignité n’estpas inéluctable.

C’est une mastopathie proliférante,surtout si elle s’accompagne d’atypiescellulaires, qui constitue la situation laplus à risque (RR = 3). Le diagnostic dif-férentiel avec un carcinome in situ ou in-tra canalaire, éventuellement associé,demande une grande expertise de la partde l’anatomopathologiste.

Facteurs familiauxL’existence de familles présentant descas nombreux et proches de cancer dusein est connue. Un diagnostic de can-cer du sein dans la parentèle proche, aupremier ou au deuxième degré est unfacteur de risque important et reconnu.Le RR qui peut monter jusqu’à 4 estmaximal en cas de cancer bilatéral et/ouprécoce chez une parente au premierdegré. La recherche et la mise en évi-dence d’une mutation délétère BRCA 1ou BRCA 2 n’est toutefois pas systéma-tique et n’est effectuée qu’en présenced’une histoire familiale comme la pré-sence de 3 cas de cancers du sein et/oude l’ovaire chez des parentes au 1er de-gré [9]. Une mutation BRCA 1 n’est re-trouvée que chez 0,8 % des femmesfrançaises et confère un RR à plus de 10,c’est-à-dire un risque cumulé de 80 % deprésenter un cancer du sein au cours desa vie [10]. La transmission du gène mu-té se fait sur le mode autosomique do-minant : la lignée paternelle est doncégalement transmettrice [11].

Facteurs environnementauxIls sont certainement déterminants etmultifactoriels. L’exemple classique desfemmes japonaises qui voient, en deuxgénérations, leur risque personnel mul-tiplié par 5 par le simple fait d’émigreraux Etats-Unis est à cet égard instructif.

L’alimentation, en particulier lasurconsommation de graisses animales,semble en cause. L’obésité post-méno-pausique, la sédentarité et la consomma-tion excessive d’alcool sont des facteursprouvés [12, 13].

Le rôle des polluants (dioxine) estvraisemblable. Les radiations ionisantesont une action dose-dépendante. Lesmammographies régulières ne délivrentpas de dose élevée, mais la multiplica-tion des radiographies et scanners tho-raciques peut élever significativement lerisque, de même qu’une exposition ré-gulière et prolongée à la radioactivité[14].

La liste des facteurs environnemen-taux soupçonnés d’être en cause ne ces-se de s’allonger mais il est difficile de ti-rer des conclusions exploitables enl’absence d’études scientifiques rigou-reuses. La récente mise en cause des pa-rabènes contenus dans les déodorantsne permet actuellement de tirer aucuneconclusion formelle quant à la respon-sabilité de ces produits ; il est toutefoislicite de s’interroger au nom du principede précaution.

Il faut s’attendre à ce que soit four-nie, dans un proche avenir, une explica-tion scientifique à l’augmentation ré-cente et considérable des cas de cancerdu sein [14].

Classifications

Les tumeurs du sein comme celles de laplupart des autres organes font l’objetde classifications et de stadifications.

Le TNMCette classification, régulièrement miseà jour, en est actuellement à sa sixièmeversion (tableau 1).

Les modifications récentes de laclassification portent en particulier surl’apparition du N3. La présence d’uneadénopathie sus claviculaire homo laté-rale autrefois considérée comme un étatmétastatique (M1) fait maintenant l’ob-jet d’une classification particulière. LeT1 comporte plusieurs sous groupes(T1a, T1b…) selon la taille de la tumeuren millimètres. Il existe un groupeT1mic correspondant à une zone demicro infiltration sur un carcinome insitu.

Cependant, cette classification esthétéroclite et inapplicable en l’état.Destinée originellement à recueillir desdonnées cliniques, elle pèche par excèsde précision : comment recueillir desrenseignements cliniques de l’ordre dumillimètre sans préciser s’il s’agit d’unemesure réellement clinique ou re-cueillie sur un examen d’imagerie ? Dela même façon l’appréciation clinique dela présence d’adénopathies est peu pré-cise et peu fiable. Les données pré-thé-rapeutiques du TNM étant recueilliesde façon approximative, les seules don-nées fiables et reproductibles sont four-nies par l’examen histopathologiqued’une pièce opératoire. Afin de levertoute ambiguïté, le T et le N sont alorsprécédés du préfixe p (pT et pN). Onparle alors en général de pTNM.

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Le PEV

Cette classification française a une vo-cation dynamique. Elle renseigne sur lavitesse de croissance de la tumeur etl’existence de signes inflammatoires(tableau 2). Mais il s’agit ici encore d’uneclassification imprécise en particulierpour ce qui est de la notion de croissan-ce rapide, souvent subjective.

Les stades

Les données du TNM peuvent être re-groupées sous forme de stades, décrivantdifférentes phases évolutives de lamaladie. Cette classification est assezcomplexe à mémoriser et n’est pas tou-jours employée en pratique quotidien-ne. Son application principale est le re-groupement de patientes comparables,pour inclusion dans des études de re-cherche clinique. Elle ne tient pascompte des caractéristiques biologiquesou microscopiques des tumeurs, maisseulement de leur stade évolutif à uninstant donné.

Il existe cinq stades, numérotés de 0à 4 :– Le stade 0 correspond aux carcino-mes in situ sans tumeur décelable ;– Le stade I correspond aux petits can-cers sans envahissement ganglionnaire(T1 N0) ;– Le stade II est plus complexe car sub-divisé en stade IIA et stade IIB. Ces sub-divisions regroupent les tumeurs T1 etT2 avec ganglions positifs, et les T3avec ganglions négatifs ;– Les stades III (A, B et C) décriventles cancers du sein localement avancésdu fait de la taille tumorale ou de la sé-vérité de l’atteinte ganglionnaire ;– Le stade IV correspond, quels quesoient le T et le N, à l’existence d’uneou plusieurs métastases à distance.

Anatomie pathologique

Le rôle de l’anatomie pathologique estcentral car c’est de cet examen que vontdécouler les choix thérapeutiques. Depurement descriptif et morphologique,le contenu du compte-rendu anatomo-pathologique s’est largement étoffépuisqu’il comporte désormais des élé-ments biologiques et histochimiquesindispensables à l’établissement du pro-nostic et à l’élaboration du traitement.Des groupes de travail étudient actuel-lement la mise en place de compte-rendus standardisés répondant systéma-tiquement à un certain nombre d’items,dans le but de rendre aussi constante

Tableau 1

La classification TNM.

T Description

T0 Tumeur non détectable à l’examen clinique

Tis Carcinome in situ sans tumeur décelable

T1 Tumeur de moins de 20 mm

T2 Tumeur de plus de 20 mm et de moins de 50 mm

T3 Tumeur de plus de 50 mm

T4 Tumeur envahissant la peau et/ou la paroi thoracique

N Description

N0 Absence d’adénopathie décelable

N1 Présence d’une ou plusieurs adénopathies axillaires

N2 Présence d’adénopathies fixées

N3 Adénopathies dépassant la région axillaire (sus claviculaire)

M Description

M0 Absence de métastase décelable

M1 Présence de métastases

Tableau 2

La classification PEV.

PEV Description

PEV0 Pas de signe d’évolution rapide

PEV1 Tumeur à croissance rapide

PEV2 Idem avec signes inflammatoires localisés

PEV3 Mastite carcinomateuse

que possible la qualité et la reproducti-bilité de l’examen [16].

Les cancers du sein sont presquetoujours des adénocarcinomes. Lesautres carcinomes (épidermoïdes) et lessarcomes sont des raretés.

Tumeurs infiltrantesLa majorité des cancers du sein (80 %)sont des carcinomes canalaires infil-trants (CCI). Le carcinome lobulaireinfiltrant ne représente que 15 % descas. Les autres tumeurs infiltrantes(carcinome médullaire, tubuleux, col-loïde muqueux, adénoïde kystique) sontbeaucoup moins fréquents [3].

La détermination du grade histo-pronostique ou grade SBR (Scarff,Bloom et Richardson) est un élémentessentiel. Il est établi en donnant unenote de 1 à 3 à trois éléments : la pré-sence d’atypies cellulaires, l’aptitude dela tumeur à former des structures glan-dulaires, et la quantité de mitoses. Lasévérité du pronostic croit avec le gra-de ; un score de 3 à 5 est coté grade I,de 6 et 7 grade II, de 8 et 9 grade III.Il est souhaitable que les trois élémentsdu score soient détaillés. Un score mi-totique de 3 est important à connaîtrecar il possède une valeur pronostiquedéterminante. Il est également le plusaisément quantifiable et reproductible.Plusieurs règles de calcul de l’index mi-totique existent. Leur principe est fon-dé sur le compte de mitoses par champ,qui est indicatif du potentiel prolifératifde la tumeur. Les autres indices deprolifération ne sont pas systémati-quement étudiés mais ont cependantune valeur pronostique indépendanteélevée, comme l’étude du pourcentagede cellules en phase S [17].

Le compte-rendu d’anatomopa-thologique doit préciser la taille de latumeur (pT) ainsi que la mesure desmarges de tissu sain péritumoral. Deslésions associées de carcinome intra ca-nalaire doivent être indiquées. Ellespermettent en particulier l’évaluationdu risque de récidive locale [18].

L’étude anatomopathologique destumeurs infiltrantes doit également re-chercher des emboles lymphatiques ouvasculaires.

Enfin, l’étude des ganglions axillai-res est un élément fondamental pourl’établissement du pronostic et dans unbut thérapeutique. Un nombre de gan-glions positifs supérieur ou égal à 3 aune valeur pronostique défavorable.

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Une rupture capsulaire doit égalementêtre signalée. Elle est parfois considéréecomme une indication d’irradiationaxillaire. Si l’exploration axillaire est unimpératif absolu, en cas de lésion infil-trante, le curage axillaire n’est plus sys-tématiquement réalisé ; à chaque foisque cela est possible il est remplacé parune recherche et un examen du gan-glion sentinelle (voir plus bas).

Tumeurs in situ

Les cancers in situ ou carcinomes intracanalaires voient leur fréquence aug-menter en raison de l’augmentation desmammographies de dépistage. Maisleur diagnostic anatomopathologiquepeut être délicat, la frontière entre unemastopathie proliférante atypique et unauthentique carcinome intra canalaireest parfois difficile à tracer.

A l’instar des tumeurs infiltrantes, ilexiste une classification selon le gradede malignité des cancers intra canalaires(bas grade et haut grade). Cette classifi-cation ne fait pas l’objet d’un consensusgénéral. L’aspect de nécrose intra cana-laire du comédocarcinome avec un aspectmammographique caractéristique n’estpas non plus pris en compte par toutesles équipes dans les indications théra-peutiques, mais est pour beaucoup l’in-dication d’un traitement plus agressif.

Des micro infiltrations modifient lepronostic, puisqu’elles impliquent unpotentiel métastatique qui n’existe pasen cas de carcinome intra canalairestrict. Ces zones, bien que millimétri-ques, doivent être étudiées commed’authentiques carcinomes infiltrants etleur découverte doit faire réaliser uneexploration axillaire [19].

Les lésions de carcinome lobulairein situ (CLIS) sont plus considéréescomme des lésions à risque que commed’authentiques lésions malignes. Le ter-me de néoplasie lobulaire in situ est alorssouvent employé [20].

Récepteurs

L’étude des récepteurs cellulaires estdevenue un standard. Il ne s’agit pas àproprement parler de facteurs pronos-tiques, mais de facteurs prédictifs desensibilité à certains traitements. Ac-tuellement cette étude porte sur lesrécepteurs hormonaux et sur la sur-expression Her2.

Récepteurs hormonauxLes récepteurs hormonaux (RH) sontdes protéines intra-cellulaires qui se dis-tinguent en récepteur aux œstrogènes(RO) et à la progestérone (RP). Ils sontnormalement présents dans les cellulesépithéliales mammaires et parfois dansles cellules carcinomateuses. Leur ab-sence (RH-) est le fait de cellules peu ouindifférenciées et est corrélée à un gradeélevé (SBR III). Leur recherche est faitepar immunohistochimie et peut portersur des échantillons tumoraux peuabondants, voire sur un produit de cy-toponction. Le résultat est noté parpourcentage de cellules marquées ; s’ilest supérieur à 10 % on le considèrecomme positif. Bien qu’il existe des dis-tinctions selon le type de récepteur,c’est le plus souvent la positivité ou lanégativité globale du résultat qui est re-tenue. L’intérêt des RH est qu’ils per-mettent de prévoir la sensibilité à untraitement hormonal : l’hormonothéra-pie ne peut et ne doit être prescritequ’aux patientes dont la tumeur expri-me les récepteurs hormonaux (RH+).

Her2Les récepteurs Her2 sont situés à la sur-face de la cellule. Ils sont la cible de fac-teurs de croissance tissulaire (EGF).Leur présence en quantité élevée estresponsable d’une forte proliférationtumorale. Leur recherche est désormaisquasiment systématique. Elle s’effectuepar immunohistochimie, et parfois parétude de l’ampliation du gène respon-sable (c-erbB2) par la méthode FISH.Les patientes présentant un score Her2élevé (3+) peuvent maintenant bénéfi-cier d’un traitement spécifique ciblé. Ils’agit d’un anticorps monoclonal, letrastuzumab, plus connu sous le nomcommercial d’Herceptin® [21, 22].

Facteurs pronostiques

L’élaboration d’une stratégie thérapeu-tique nécessite la détermination précised’un certain nombre de facteurs. Cer-tains vont permettre d’évaluer la gravitépotentielle de la lésion, c’est à dire es-sentiellement la probabilité d’évolutionmétastatique [23]. D’autres, comme lesRH permettent de prévoir la sensibilitéà un traitement donné.

Les facteurs plus souvent recueillissont :– l’âge ;

– la taille de la tumeur ;– la présence d’une atteinte ganglion-naire axillaire (N+) ;– le grade SBR ;– la présence de RH ;– l’existence de signes inflammatoires.

De plus en plus fréquemment sontmaintenant pris en compte :– le statut Her2 ;– les index de prolifération (phase S) ;– l’existence d’emboles tumoraux lym-phatiques ou vasculaires.

Il est ainsi possible d’individualisertrois groupes de patientes qui nécessi-tent une approche différente :– un groupe de très bon pronostic re-groupant les patientes de plus de 45 ans,pT ≤ 10 mm, SBR I, RH+, N- ;– un groupe de pronostic très sévère in-cluant les patientes présentant un can-cer inflammatoire ou celles présentantune atteinte ganglionnaire > 8N+ ;– un groupe intermédiaire où se recru-tent la majorité des patientes et où laconduite du traitement est adaptée auxdifférents facteurs.

Conduite du diagnostic

On est amené à poser le diagnostic decancer du sein devant l’existence d’unetumeur palpable ou devant une anoma-lie sur un examen d’imagerie. Le déve-loppement et l’efficacité des campagnesde dépistage systématique de masse,jointe à l’amélioration de la qualité et dela définition de la mammographie(figure 1), font que le diagnostic à unstade infra clinique tend à prendre lepas.

L’association mammographie + écho-graphie est performante et devrait êtresystématique, d’autant plus que la pa-tiente est jeune et présente des seinsdenses.

L’examen mammographique a faitl’objet d’évolutions majeures, notam-ment sous l’impulsion des campagnesde dépistage mammographique de mas-se. Celles-ci ont en effet permis uneamélioration de la qualité et de la fiabi-lité des examens, en particulier enimposant un cahier des charges précisconcernant le matériel. La mammogra-phie numérique, en constante améliora-tion, permet désormais d’obtenir unedéfinition comparable à celle des clichésargentiques tout en en améliorant la li-sibilité.

Selon les recommandations del’ANAES, le compte-rendu mammo-

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graphique doit faire l’objet d’un classe-ment utilisant la grille établie parl’American College of Radiology(ACR) [24]. Le classement de l’ACRcomporte usuellement cinq degrés clas-sés de 1 à 5 selon la probabilité de ma-lignité, un classement ACR 0 signifiantune insuffisance de données et la néces-sité d’informations complémentaires(tableau 3).

La confirmation du diagnostic de-vant une anomalie d’imagerie a récem-ment fait l’objet d’importantes modifi-cations.

Le recours à la chirurgie d’embléen’est plus l’attitude recommandée. De-puis l’apparition et la généralisation destechniques de micro biopsies guidées(Mammotome®, Vacora®) la tendanceest à l’obtention d’un diagnostic préopératoire formel. Ces techniques pos-sèdent un taux très bas de faux négatifset permettent, en particulier face à des

foyers de micro calcifications, d’éviterles interventions inutiles et de pouvoirle cas échéant proposer d’emblée la« bonne opération ». En face d’une tu-meur, palpable ou non, ces techniquesde biopsie sont également largementemployées, guidées par mammographieou échographie [25, 26] (figure 2). Acontrario le recours à la cytoponction,autrefois assez répandu pour le diagnos-tic des nodules, tend à régresser consi-dérablement du fait d’un nombre élevéde faux négatifs. La cytologie ganglion-naire conserve toutefois la plupart de sesindications.

Le fait de connaître le diagnosticavant l’intervention a plusieurs avanta-ges :– psychologique, permettant d’exposerclairement la stratégie proposée ;– logistique, le diagnostic ne reposantplus sur l’examen extemporané du resteparfois non réalisable (micro calcifica-tions) ;– stratégique, conduisant parfois à desmodalités de traitement où la chirurgien’a pas la première place ;– financier enfin, en évitant des inter-ventions chirurgicales inutiles.

La chirurgie d’emblée avec examenextemporané reste une solution valabledans les cas où le diagnostic est très vrai-semblable et où la conduite du traite-ment chirurgical est facilement planifia-ble. Il n’est ainsi pas indispensable debiopsier avant décision thérapeutiqueune tumeur stellaire d’apparition récen-te chez une femme de 70 ans : ce ne

peut être autre chose qu’un cancer dusein.

Traitement

Nous envisagerons successivement lesméthodes thérapeutiques, puis les diffé-rentes indications.

Méthodes

• La chirurgie

On distingue les traitements conserva-teurs et les traitements non conserva-teurs.

La conservation du sein est majo-ritaire dans les traitements chirurgicauxdes cancers du sein. Les différentes ter-minologies employées (tumorectomie,zonectomie, quadrantectomie…) n’ontaucune définition anatomique et corres-pondent à des réalités variables selonl’auteur du compte-rendu opératoire.La seule description objective de l’exé-rèse est la mesure de la taille tumoraleet la mesure des marges de tissu sain péritumoral. Pourtant l’exigence de sécuritépeut faire varier ces marges de 1 à10 mm… Cette vérification de la quali-té des marges d’exérèse demeure l’indi-cation la plus importante de l’examenextemporané, qui doit être effectué surune pièce opératoire correctementorientée. La marge d’exérèse est un pa-ramètre déterminant du contrôle du ris-que de récidive locale. En pratique, elledoit être d’autant plus importante quela patiente est jeune, que la tumeur est

Figure 1 : Microcalcifications (ACR5 – comédocarcinome –) visibles sur la mammographie.

Figure 2 : Microbiopsie échoguidée.

Tableau 3

La classification de l’American College of Radiology (ACR).

ACR Description

0 Insuffisance de données

1 Examen normal

2 Anomalie certainement bénigne

3 Anomalie vraisemblablement bénigne

4 Anomalie suspecte ou douteuse

5 Anomalie vraisemblablement maligne

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Le cancer du sein non métastatique J. Saglier

360

agressive (grade, index mitotique, em-boles) et qu’il existe des lésions associéesde carcinome in situ [27].

La voie d’abord est en règle directe ;le principe étant de pouvoir réaliser uneexérèse glandulaire suffisante sans acro-baties. Il convient cependant d’éviter lesincisions franchement inesthétiques ourisquant d’entraîner, après cicatrisationet radiothérapie, une déformation ou undéplacement de l’aréole. Enfin, la situa-tion de l’incision doit prendre en comp-te l’éventualité d’une indication ulté-rieure de mastectomie.

L’exérèse doit porter sur la totalitéde l’épaisseur glandulaire, jusqu’au plandu grand pectoral, avec des sectionsfranches et rectilignes. Il peut être utilede placer 2 ou 3 clips de titane sur lestranches glandulaires, pour guider la ra-diothérapie (surdosage du lit tumoral),surtout si la tumeur n’est pas en regardde l’incision. Il n’est en général ni néces-saire ni souhaitable d’effectuer une ré-section cutanée en regard de la tumeur[28], sauf bien sûr en cas de suspiciond’envahissement. La réparation de laperte de substance glandulaire doit êtresystématique. Elle nécessite le plus sou-vent un généreux décollement cutanéo-glandulaire dans le plan des crêtes deDuret. Ce décollement, peu ou pas hé-morragique, est plus facile quand il estréalisé d’emblée, avant l’exérèse. Quandcelle-ci est importante, il peut être né-cessaire d’effectuer un décollement duplan pré pectoral permettant de mobili-ser les tranches glandulaires sans trac-tion. Au maximum, l’exérèse d’une tu-meur volumineuse et/ou mal placée(quadrants inférieurs) nécessite le re-

cours à une véritable plastie mammairede réduction permettant un sacrificeglandulaire majeur sans entraîner de sé-quelles esthétiques autrement inévita-bles. Les techniques associant chirurgiecarcinologique et chirurgie plastiquesont en fort développement sous l’appel-lation de chirurgie oncoplastique [29].

La mastectomie est en règle uneexérèse type intervention de Patey, l’in-tervention de Halsted étant actuelle-ment abandonnée. L’incision, fusifor-me, oblique et haut et en dehors, a desdimensions qui varient selon la quantitéde peau que l’on envisage de sacrifier.La perspective d’une reconstruction im-médiate rend ce sacrifice plus économevoire minimal. Dans le cas contraire, ilest inutile de conserver de la peau en ex-cès, le seul objectif étant de parvenir àune fermeture sans traction, et surtoutsans « oreilles » en particulier au niveaude l’extrémité axillaire de la cicatrice(figure 3).

L’impératif prédominant de la mas-tectomie est l’exhaustivité de l’exérèseglandulaire. Le décollement cutanéoglandulaire dans le plan des crêtes deDuret doit être suffisamment superfi-ciel pour emporter les îlots glandulairesqui s’y trouvent mais il doit impérative-ment respecter le lacis vasculaire sousdermique sous peine d’entraîner unenécrose cutanée. S’il est réalisé dans lebon plan, le décollement est quasimentexsangue. Il doit aller jusqu’au sillonsous mammaire. Le décollement prépectoral de la glande doit (sauf si la tu-meur adhère au muscle) respecter le finfascia pré pectoral dont l’exérèse ren-drait difficile l’implantation d’une pro-

thèse rétro musculaire en fragilisant lemuscle sans pour autant apporter de bé-néfice en terme carcinologique.

L’exploration axillaire est systéma-tique pour toute tumeur infiltrante.– Le curage ganglionnaire doit emporterun nombre suffisant de ganglions, del’ordre d’une dizaine. Il porte en généralsur les deux premiers étages de Berg,l’accès au troisième étage au delà du pe-tit pectoral n’étant indiqué qu’en casd’envahissement massif des deux pre-miers. Il est en règle effectué par uneincision séparée lors des traitementsconservateurs, ou par l’incision de mas-tectomie et alors réalisé en « mono-bloc ».– Le curage ganglionnaire est suivid’une morbidité incompressible qui aconduit à lui chercher des alternativesdans les cas où le risque d’envahisse-ment ganglionnaire est faible. C’est ain-si que s’est développée la technique duganglion sentinelle, initialement validéedans la chirurgie du mélanome et ducancer de la verge (figure 4). Le principeest d’identifier le premier relais gan-glionnaire drainant la tumeur, de le pré-lever et de ne réaliser le curage completque si, et seulement si, ce ganglion estenvahi [30]. Cette identification se faitsoit par injection d’un colorant lympho-phile (Bleu Patent®), soit par lymphos-cintigraphie isotopique au technétium,soit encore par technique mixte utilisantles deux méthodes [31]. La pratique duganglion sentinelle nécessite une cour-be d’apprentissage assez longue tantpour le chirurgien que pour l’anatomo-pathologiste amené à examiner le gan-glion en extemporané [32]. Le risque est

Figure 3 : Mastectomie. Figure 4 : Ganglion sentinelle en place.

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J Chir 2005,142, N°6 • © Masson, Paris, 2005

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Mise au point

bien entendu le faux négatif qui condui-rait à ne pas réaliser le curage completqui aurait été nécessaire.

La chirurgie de reconstructiondu sein est désormais systématique-ment proposée, en dehors des contre in-dications qui sont peu nombreuses. Lareconstruction immédiate n’est pourautant pas systématique. Dans le cas destumeurs infiltrantes elle peut conduireà un retard à l’instauration d’un traite-ment adjuvant et à un risque (réel ousupposé) de dégradation du résultat en-traîné par la radiothérapie [33, 34]. Lareconstruction immédiate doit en re-vanche être très largement proposéelors des mastectomies pour carcinomeintracanalaire.

Sans rentrer dans des détails techni-ques, quelques notions de base peuventêtre évoquées :– La reconstruction par prothèse « simple »doit être réservée aux seins peu volumi-neux, chez des patientes relativementjeunes. Elle pose souvent à terme de dif-ficiles problèmes de symétrie.– L’utilisation de tissus autologues à l’aidede lambeaux musculo cutanés (granddorsal, grand droit) donne des résultatssatisfaisants et plus stables au prix d’unecicatrice supplémentaire (figures 5a et5b). Ces méthodes sont de plus en plusemployées y compris dans le cadre de lareconstruction immédiate [35].– La reconstruction aréolaire n’est prati-quement jamais effectuée lors du pre-mier temps. Elle fait appel soit à un ta-touage, soit à une greffe de peauprélevée au niveau du sillon génito-cru-ral [36].

• La Radiothérapie

La radiothérapie agit en complémentdu geste chirurgical. Elle participe à lapérennité du contrôle local et confèreun bénéfice en survie. Elle est systéma-tique en cas de traitement conservateur,et possède également de larges indica-tions après mastectomie pour tumeurinfiltrante [37].

Les cibles sont l’ensemble du seinen cas de traitement conservateur, la pa-roi thoracique en cas de mastectomie,les aires ganglionnaires mammaires in-ternes et sus claviculaires. L’irradiationaxillaire n’a plus que des indications ex-ceptionnelles en raison de sa morbiditésur le membre supérieur et d’un béné-fice contestable. Le lit tumoral fait l’ob-jet d’un surdosage (boost), pratique-ment systématique avant cinquante ans,ou en cas de facteurs de risque de réci-dive locale après cet âge.

Les doses délivrées sont de l’ordrede 45 Gy sur la glande et les aires gan-glionnaires, avec un boost de 15 Gy surle lit tumoral. Ces doses sont délivréesen fractionnement classique à raison de1,8 Gy, 5 fois par semaine pendant 5 se-maines, ce qui délivre les 45 Gy en 25séances. Le cas échéant, la surimpres-sion du lit tumoral est délivrée en unesemaine supplémentaire. Sa réalisationpar curiethérapie à l’iridium n’est plusactuellement réalisée que par de rareséquipes. La dose totale de 60 Gy ainsireçue sur le sein est celle qui apporte lebénéfice optimal notamment sur le ris-que de récidive. Une dose supérieuren’améliore pas ce bénéfice mais entraî-

ne en revanche une nette dégradationde la tolérance [38].

• La chimiothérapie

Ses modalités et ses indications sont enconstante évolution (figures 6 et 7). Lebénéfice apporté par la chimiothérapieadjuvante est réel, et d’autant plus netqu’il existe initialement des facteurs demauvais pronostic. Contrairement àl’hormonothérapie ou aux traitementsciblés, pour lesquels on dispose de fac-teurs prédictifs d’efficacité fiables (RH,Her2…), il n’existe pas de facteurs pré-dictifs de l’efficacité de la chimiothéra-pie. Toutefois, certains éléments fontpenser qu’une chimiothérapie peut êtreactive, comme l’existence d’un carcino-me canalaire et non lobulaire, un gradeélevé, un index mitotique fort, des ré-cepteurs hormonaux négatifs [39].

Certaines présentations de la mala-die vont imposer le recours à une chi-miothérapie de première intention (chi-miothérapie néo adjuvante).

Les protocoles de chimiothérapieadjuvante encore les plus utiliséscomportent une anthracycline (épirubi-cine ou doxorubicine) associée au cyclo-phosphamide et au 5 FU (protocoleFEC ou FAC). Cependant, le bénéficeapporté par l’utilisation des taxanes a étédémontré non seulement en situationnéo adjuvante ou métastatique mais aus-si en situation adjuvante, et ces drogues(Taxol®, Taxotère®) font désormaispartie de l’arsenal thérapeutique danscette indication (tableau 4). Le schémaqui a montré l’efficacité maximale enchimiothérapie adjuvante, tout en rédui-

Figure 5 : (a) Prélèvement d’un lambeau myo-cutané de grand dorsal. (b) Reconstruction par lambeau de grand dorsal et prothèse. Greffe aréolaire et plastie du mamelon (même patiente que figure 3).

a b

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Le cancer du sein non métastatique J. Saglier

362

sant la toxicité du traitement est séquen-tiel délivrant trois cycles de FEC suivisde trois cycles de Taxotère® [40, 41].

Les cycles de traitement compor-tent une journée de traitement suivie de3 semaines de « repos ». Ce délai estdestiné à réduire les effets secondaires,en particulier médullaires. Des proto-coles hebdomadaires (Taxol®) sont par-fois employés. La mise en place d’unboîtier de perfusion implantable estquasiment systématique.

• L’hormonothérapie

Elle doit bien sûr être réservée aux pa-tientes dont la tumeur exprime des ré-cepteurs hormonaux RH+.

L’hormonothérapie suppressiveconsiste à priver les récepteurs de sti-mulation hormonale [42].– Avant la ménopause, la castration chi-rurgicale ou radique n’a plus que de ra-res indications. Elles laissent mainte-nant la place à la castration chimiquepar agonistes LH-RH. Ces drogues quin’ont (curieusement ?) pas l’AMM danscette indication sont pourtant large-ment prescrites. Leur action est réver-sible à l’arrêt du traitement.– Après la ménopause, la production sur-rénalienne de stéroïdes est responsablede la présence d’un taux encore signifi-catif d’œstrogènes grâce à l’aromataseprésente en particulier dans le tissu adi-

Figure 7 : Survie globale et survie sans récidive sur 9 ans en fonction du schéma de traitement, en comparant chimiothérapie adjuvante (postop) ou néoadjuvante (pré-op). Cette étude démontre clairement l’absence de bénéfice en terme de survie de la chimiothérapie néo-adjuvante suivie de chirurgie par rapport à la séquence chirurgie puis chimiothérapie dans les tumeurs « opérables ». Ces résultats sont confirmés par ceux, plus récents de l’étude NSABP B-27. [Wolmark N, Wang J, E Mamounas et al. Preoperative Chemotherapy in Patients with Operable Breast Cancer: Nine-Year Re-sults From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Nat Cancer Ins Monographs 2001;30:96-102.].

100

90

80

7060

5040

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

100

90

80

7060

5040

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Postop PréopAnnées après randomisation

Survie globale Survie sans rechutepeux et qui transforme la testostéroneen œstradiol. Les inhibiteurs de l’aroma-tase de dernière génération (Arimidex®,Femara®, Aromasine®) sont le standarden matière d’hormonothérapie de lafemme ménopausée. Ils possèdentmoins d’effets secondaires que le ta-moxifène, mais sont délétères sur la mi-néralisation osseuse et doivent parfoisêtre associés à un biphosphonate (Acto-nel®, Fosamax®) [43].

L’hormonothérapie substituti-ve, consiste à saturer les récepteurs parune anti-hormone dépourvue d’actionstimulatrice. Le tamoxifène (Nolva-dex®) est de prescription standardchez la femme non ménopausée. Cettemolécule entraîne parfois une hype-rœstrogénémie sévère qui peut néces-siter l’association d’un agoniste LH-RH. Il faut savoir également que le ta-moxifène n’est pas contraceptif et pos-sède une action tératogène. Il est éga-lement responsable d’une légèreaugmentation du risque de carcinomeendométrial. Son bénéfice est toute-fois considérable, tant en préventiondes rechutes qu’en protection du seincontrolatéral [44, 45]. Toutefois, l’im-portance des effets secondaires faitqu’il existe une recherche très activepour l’utilisation des autres SERM(selective estrogen receptor modula-tor) au premier rang desquels il faut ci-ter le raloxifène (Evista®) [46, 47].

• Les traitements ciblés

L’existence d’une surexpression Her2,retrouvée dans 25 % environ des can-cers du sein, est prédictive de l’effica-cité du trastuzumab (Herceptin®). En-

Figure 6 : Schéma de l’essai NSABP B-21 évaluant les rôles respectifs du Tamoxifène (Tam ou T), de la radiothérapie mammaire (XRT) et de la combinaison des deux chez les patientes présentant un cancer infiltrant ≤ 10 mm, traité par tumorectomie : compa-raison sur 8 ans du taux de rechutes locales dans les trois groupes.

Rechutes locales cumulées sur 8 ans

16,5

9,3

2,8

0%

5%

10%

15%

20%

Tam XRT XRT + T

Malades DécèsXRT 332 23XRT + T 334 9Tam 334 45

P = 0,008P = 0,01

P < 0,00001

NSABP B-21

Patientes avec T ≤ 10 mm traitées par tumorectomie

XRT+

Placebo(5 ans)

XRT+

Tamoxifène(5 ans)

Tamoxifène(5 ans)

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core récemment réservée aux patientesen situation métastatique, l’Hercep-tin® est maintenant prescrite en néoadjuvant, voire en adjuvant chez lespatientes jeunes présentant d’impor-tants facteurs de gravité (figure 8). Ils’agit d’un médicament efficace maiscoûteux et présentant des effets se-condaires en particulier cardiaques. Ilest le plus souvent prescrit en associa-tion avec un taxane [21, 48].

Indications

Tumeurs infiltrantes

Les tumeurs opérables d’embléesont les plus fréquentes. Sont exclues dece groupe les tumeurs localement avan-cées (T4, N2, N3), les tumeurs inflam-matoires (PEV), les états métastatiquessynchrones.

– La conservation mammaire est souventpossible. Ses limites théoriques sont la

Figure 8 : Etude comparant l’efficacité d’une chimiothérapie adjuvante associée ou non à de l’Herceptin® chez les patientes surexprimant Her2. Le bénéfice sur la survie sans rechute est important, diminuant de plus de 50 % ce risque. Un bénéfice compa-rable est obtenu en survie globale. AC : Adriamycine® + Endoxan®. T : Taxotère®. H : Herceptin®. [Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Doxorubicin and Cyclophos-phamide Followed by Paclitaxel with or without Trastuzumab as Adjuvant Therapy for Patients with HER-2 Positive Operable Breast Cancer. Communication à l’ASCO 2005 (communication personnelle)].

AC TH

AC T

87%85%

75%

67%

2P = 3x10-12

Survie sans rechute

Années aprés randomisation

2P = 3 x 10

AC > T et H-

AC > T-

-12

87 %85 %

75 %

67 %

taille tumorale (<30 mm), les tumeursunifocales, l’absence d’envahissementaréolo mamelonnaire. De plus en plusfréquemment une taille tumorale supé-rieure indique une chimiothérapie néoadjuvante, dans le but de réduire latumeur pour permettre la conservationdu sein. Cette approche thérapeutiquen’apporte pas de bénéfice en survie parrapport à une mastectomie suivie dechimiothérapie adjuvante et possèdeun risque non nul de récidive locale.Elle est toutefois de plus en plus em-ployée.– La mastectomie reste l’indication stan-dard dans les tumeurs de plus de30 mm, ainsi que dans les récidives lo-cales après traitement conservateur.– L’irradiation mammaire est systéma-tique après conservation du sein.Après mastectomie, l’irradiation estnormalement réservée aux patientesN+ (paroi, CMI, sus claviculaire). Ellesemble toutefois pouvoir apporter éga-lement un bénéfice de survie chez lespatientes N-.

Les indications du traitement sys-témique adjuvant dépendent des fac-teurs de pronostic.

Selon les termes du consensus ac-tuel, on peut individualiser un groupede patientes de très bon pronostic pourlesquelles aucun traitement adjuvantn’est nécessaire, car son bénéfice n’estpas significatif. Il faut pour cela que latotalité des critères ci-dessous soit réu-nie : 1) âge de plus de 45 ans ; 2) tumeurde moins de 10 mm ; 3) grade SBR I ;4) récepteurs hormonaux positifs ;5) pas d’atteinte ganglionnaire. Si unseul de ces critères est pris en défaut untraitement adjuvant est nécessaire.

Tableau 4

Les principaux antimitotiques utilisés dans le traitement du cancer du sein (les drogues indiquées en gras sont les plus actives).

Famille Groupe Agent Nom commercial

Alkylants Cyclophosphamide Endoxan

5-Fluoro-uracile Fluoro-uracile

Anti-métabolites Méthotrexate Ledertrexate

Gemcitabine Gemzar

Anthracyclines Doxorubicine Adriamycine

Epirubicine Farmorubicine

Mitoxantrone Novantrone

Vinca alcaloïdes Vinorelbine Navelbine

Poisons du fuseau Taxanes Docetaxel Taxotère

Paclitaxel Taxol

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Le cancer du sein non métastatique J. Saglier

364

D’une manière schématique, sesmodalités vont dépendre du canevas dé-cisionnel suivant [49] :

• Si les récepteurs hormonauxsont positifs (RH+), et– Si les ganglions sont envahis (N+),

• Si la femme est ménopausée,���� Chimiothérapie puis anti aro-

matase• Si la femme n’est pas ménopausée,

���� Chimiothérapie puis tamoxi-fène

– Si les ganglions ne sont pas envahis (N-),• Si la femme est ménopausée,

���� anti aromatase• Si la femme n’est pas ménopausée,� s’il existe des facteurs de gravité(âge < 35 ou SBRIII ou mitoses++ou T > 20 mm),

���� Chimiothérapie puis tamoxi-fène� s’il n’existe pas de facteurs de gra-vité

���� tamoxifène• Si les récepteurs hormonaux

sont négatifs (RH-),���� Chimiothérapie ou parfois

abstention thérapeutique si la fem-me est âgée et N-.L’âge et l’état général vont bien

entendu rentrer en ligne de comptedans les modalités et l’agressivité dutraitement proposé. Les femmes âgéesdoivent toutefois normalement bénéfi-cier des mêmes indications que les pa-tientes plus jeunes tant que l’absence decomorbidité sévère le permet.

Les tumeurs localement avancéesdoivent faire l’objet d’un traitement néo

adjuvant. Il s’agit le plus souvent d’unechimiothérapie mais le recours à unehormonothérapie néo adjuvante peut don-ner des résultats spectaculaires chez lafemme âgée RH+.

Dans le cas particulier des mastitescarcinomateuses (PEV3 ou T4d) le re-cours à la chimiothérapie néo adjuvanteest incontournable et a révolutionné unpronostic autrefois toujours rapidementfatal. La chirurgie est effectuée à l’issuede 4 à 8 cycles de chimiothérapie et esten règle non conservatrice.

• Tumeurs in situ

L’absence de potentiel métastatique descarcinomes intra canalaires ou in situ faitque leur traitement se résume au traite-ment local. Correctement conduit, ce-lui-ci entraîne la guérison. Cependant,le risque de récidive locale transformele pronostic car cette récidive peut sefaire sur un mode infiltrant, avec un ris-que métastatique qui n’est alors plusnul. Toutefois, le recours à un traite-ment conservateur est plus souvent em-ployé dans les formes limitées qui sontles plus fréquentes. Les exigences tech-niques de ce traitement conservateurtiennent essentiellement à des margesd’exérèse négatives ; en sachant quel’examen extemporané est déconseillé.La persistance d’une anomalie mam-mographique (micro calcifications) surle contrôle postopératoire ou l’existenced’une marge positive, même ponctuel-lement, imposent en effet une réinter-vention. La radiothérapie ne peut à elle

Points essentiels• Les décisions thérapeutiques sont codifiées dans des référentiels qui doivent être appliqués

par les Réunions de Concertation Multidisciplinaires.

• Plus de deux tiers des tumeurs infiltrantes peuvent être traités par conservation du sein.

• Le respect de l’esthétique est un standard reconnu et validé.

• Tout traitement conservateur doit comporter une association chirurgie/radiothérapie, mêmepour carcinome in situ.

• La chimiothérapie néo-adjuvante permet d’augmenter le taux de conservation mammairemais n’a pas d’impact sur la survie.

• Les patientes Her2+++ peuvent maintenant bénéficier d’un traitement par trastuzumab mê-me en situation adjuvante.

• La reconstruction immédiate peut être systématiquement proposée dans les carcinomes intracanalaires étendus.

seule réduire l’important risque de réci-dive qui existe dans ces situations.

Le curage ganglionnaire est norma-lement inutile en l’absence de tumeurinfiltrante. Cependant, il est recomman-dé, si une mastectomie est réalisée, d’ef-fectuer de principe un « petit » curage(à 1 étage). La technique du ganglionsentinelle n’est pas actuellement validéedans cette indication.

L’irradiation est systématique en casde traitement conservateur. Elle n’a pasd’indication après mastectomie [50, 51].

Il n’y a, en cas de carcinome intra ca-nalaire strict, sans zone d’infiltration oude micro infiltration, aucune indicationà un traitement systémique adjuvant.Toutefois, bien que cette attitude necorresponde à aucune recommandationofficielle, certains prescrivent une hor-monothérapie par tamoxifène ou anti-aromatase, à titre de prévention se-condaire.

En cas de mastectomie, la re-construction immédiate trouve ici unede ses meilleures indications. Elle peutêtre facilitée par le fait que le sacrificecutané peut être réduit, au maximumrésumé à la plaque aréolo mamelonnaire(mastectomie avec conservation cuta-née ou skin sparing mastectomy). La mas-tectomie sous cutanée avec conserva-tion aréolo mamelonnaire n’est pasrecommandée en raison notamment durisque local représenté par la persistan-ce de tissu glandulaire rétro aréolaire.

Les indications thérapeutiques desnéoplasies lobulaires in situ font l’objet decontroverses. Nous avons vu qu’il s’agitde lésions à malignité réduite maisqui sont fréquemment multifocales etbilatérales. Les indications sont icilargement affaire d’école et de cas par-ticuliers, laissant une large part à l’abs-tention et à la surveillance.

Conclusion

La prise en charge du cancer du sein aété métamorphosée depuis une quinzai-ne d’années. Les indications thérapeu-tiques sont maintenant de plus en pluscodifiées. Le chirurgien est l’un desprincipaux acteurs de cette prise encharge, mais son rôle s’inscrit dans uneconcertation pluri disciplinaire devenuemaintenant obligatoire. Aux progrèsqualitatifs sur le contrôle local réaliséspar la chirurgie et la radiothérapie,s’ajoute l’évolution des traitements ad-juvants, apportant pour leur part un

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Mise au point

complément considérable en termes desurvie. Les plus récents progrès en cettematière sont l’utilisation des taxanes etdu trastuzumab en situation adjuvante.Le bond réalisé par l’utilisation de cesdrogues s’ajoute à celui réalisé en leurtemps par des innovations majeurescomme le tamoxifène ou les anthracy-clines [52].

Références

1. Hill C, Doyon F. La Fréquence des can-cers en France en 2000 et son évolutiondepuis 1950. Bull Cancer 2005;92:7-11.

2. Onland-Moret NC, Kaaks R, vanNoord PA et al. Urinary endogenous sexhormone levels and the risk of postmeno-pausal breast cancer. Br J Cancer.2003;88:1394-1399.

3. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A,Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lan-cet 2005;365:1727-1741.

4. Deligeoroglou E, Michailidis E, Creat-sas G. Oral contraceptives and reproduc-tive system cancer. Ann N Y Acad Sci2003;997:199-208.

5. Million Women Study Collaborators.Breast cancer and hormone-replacementtherapy in the Million Women Study.Lancet 2003;362:419-427.

6. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD,Stefanick ML, Gass M, Lane D et al. In-fluence of estrogen plus progestin onbreast cancer and mammography in heal-thy postmenopausal women : the Wo-men’s Health Initiative Randomized Trial.JAMA 2003;289:3243-3253.

7. Fournier A, Clavel-Chapelon F, Hill C.Traitement hormonal de la ménopauseet risque de cancer du sein : commentai-res sur les résultats de la Million WomenStudy Bull Cancer. 2003;90:924-926.

8. Ganry O, Baudoin C. Bone mass densityand risk of breast cancer and survival inolder women. Eur J Epidemiol.2004;19:785-792.

9. Newman B, Liu ET. Perspective onBRCA1. Breast Dis 1998;10:3-10.

10. Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P etal. Contralateral breast cancer in BRCA1and BRCA2 mutation carriers. J ClinOncol 2004;22:2328-2335.

11. Calderon-Margalit R, Paltiel O. Preven-tion of breast cancer in women who carryBRCA1 or BRCA2 mutations: a criticalreview of the literature. Int J Cancer2004;112:357-364.

12. Maillard V, Bougnoux P, Ferrari P et al.N-3 and N-6 fatty acids in breast adiposetissue and relative risk of breast cancer ina case-control study in Tours, France. IntJ Cancer 2002;98:78-83.

13. Thun MJ, Peto R, Lopez AD et al. Alcoholconsumption and mortality among mid-dle-aged and elderly U.S. adults. N Engl JMed 1997;337:1705-1714.

14. Telle-Lamberton M, Bergot D et al.Cancer mortality among French AtomicEnergy Commission workers. Am J IndMed 2004;45:34-44.

15. Byford JR, Shaw LE, Drew MG, Pope GS,Sauer MJ, Darbre PD. Oestrogenic activi-ty of parabens in MCF7 human breast can-cer cells. J Steroid Biochem Mol Biol2002;80:49-60.

16. Hassoun J, Bataillard A, Voigt JJ. Stan-dards, Options et Recommandations 2004pour une bonne pratique de la consulta-tion personnelle et de la relecture en ana-tomie et cytologie pathologiques en can-cérologie (rapport intégral) Bull Cancer2004;91.

17. Berg JW, Hutter RV. Breast cancer.Cancer 1995;75:257-269.

18. Bartelink H, Horiot JC. Recurrence ratesafter treatment of breast cancer withstandard radiotherapy with or withoutadditional radiation. N Engl J Med 2001;345:1378-1387.

19. Sakorafas GH, Farley DR. Optimal ma-nagement of ductal carcinoma in situ ofthe breast. Surg Oncol 2003;12:221-240.

20. Bibeau F, Borrelly C, Château MC et al.Données récentes sur les néoplasies lobu-laires du sein : le point de vue du patho-logiste. Bull Cancer 2005:92:453-458.

21. Piccart M. Closing remarks and treat-ment guidelines. Eur J Cancer 2001;37Suppl 1:S30-S33.

22. Hortobagyi GN. Developments in che-motherapy of breast cancer. Cancer2000;88:3073-3079.

23. Colozza M, Cardoso F, Sotiriou C, Larsi-mont D, Piccart MJ. Bringing molecularprognosis and prediction to the clinic. ClinBreast Cancer. 2005;6:61-76.

24. ANAES/Service des recommandationset références professionnelles/Février2002.Classification en six catégories desimages mammographiques en fonctiondu degré de suspicion de leur caractèrepathologique (en dehors des imagesconstruites et des variantes du normal) –correspondance avec le système BIRADSde l’American College of Radiology (ACR).www.anaes.fr

25. Seror JY, Antoine M, Scetbon F, Cho-pier J, Sananes S, Ghenassia C, Uzan S.Apport des macrobiopsies stéréotaxiquespar aspiration dans la stratégie de prise encharge des microcalcifications mammai-res : première série prospective de 115 cas.Gynecol Obstet Fertil 2000;28:806-819.

26. Cangiarella J, Waisman J, Symmans WF etal. Mammotome core biopsy for mammarymicrocalcification: analysis of 160 biopsiesfrom 142 women with surgical and radio-logic followup. Cancer. 2001;91:173-177.

27. Fisher B, Bryant J, Dignam JJ et al. Na-tional Surgical Adjuvant Breast andBowel Project: Tamoxifen, radiation the-rapy, or both for prevention of ipsilateralbreast tumor recurrence after lumpecto-my in women with invasive breast can-cers of one centimeter or less. J ClinOncol 2002;20:4141–4149.

28. Newman LA. Current issues in the sur-gical management of breast cancer: a re-view of abstracts from the 2002 San An-tonio Breast Cancer Symposium, the2003 Society of Surgical Oncology an-nual meeting, and the 2003 AmericanSociety of Clinical Oncology meeting.Breast J 2004;10 Suppl 1:S22-S25.

29. Anderson BO, Masetti R, Silverstein MJOncoplastic approaches to partial mastec-

tomy: an overview of volume-displacementtechniques. Lancet Oncol 2005;6:145-157.

30. Bonnema J, van de Velde CJ. Sentinellymph node biopsy in breast cancer. AnnOncol 2002;13:1531-1537.

31. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fair-bank JT. Surgical resection and radiolo-calization of the sentinel lymph node inbreast cancer using a gamma probe.Surg Oncol 1993;2:335-339. discussion340.

32. Sanidas EE, Daskalakis M, Sbyrakis N,Tsiftsis DD. Modifications of the lear-ning curve guidelines for breast cancersentinel node biopsy. Eur J Surg Oncol2005;31:357-363.

33. Hussien M, Salah B, Malyon A, Wieler-Mithoff EM. The effect of radiotherapy onthe use of immediate breast reconstruction.Eur J Surg Oncol 2004;30:490-494.

34. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ, McCor-mick B, VanZee K. Irradiation after im-mediate tissue expander/implant breastreconstruction: outcomes, complica-tions, aesthetic results, and satisfactionamong 156 patients. Plast Reconstr Surg2004;113:877-881.

35. Lin KY, Johns FR, Gibson J, Long M,Drake DB, Moore MM. An outcome stu-dy of breast reconstruction: presurgicalidentification of risk factors for compli-cations. Ann Surg Oncol. 2001;8:586-591.

36. Jabor MA, Shayani P, Collins DR Jr,Karas T, Cohen BE. Nipple-areola re-construction: satisfaction and clinicaldeterminants. Plast Reconstr Surg.2002;110:457-63; discussion 464-465.

37. Yarnold J. Breast cancer: Latest develo-pments in local treatment: radiotherapyfor early breast cancer. Ann Oncol2005;16 Suppl 2:170-173.

38. Veronesi U, Marubini E. Radiotherapyafter breast-conserving surgery in smallbreast carcinoma : long-term results of arandomized trial. Ann Oncol 2001;12:997-1003.

39. Fisher B, Jeong JH, Bryant J et al. Natio-nal Surgical Adjuvant Breast and BowelProject randomised clinical trials. Treat-ment of lymph-node-negative, oestro-gen-receptor-positive breast cancer:long-term findings from National Surgi-cal Adjuvant Breast and Bowel Project ran-domised clinical trials. Lancet2004;364:858-868.

40. Diéras V, Girre V, Pierga JY, Lauren-ce V, Piperno-Neumann S et al. Actuali-tés docetaxel dans les cancers du sein.Bull Cancer 2004;91:409-417.

41. Morales S, Lorenzo A, Ramos M et al. Do-cetaxel plus epirubicin is a highly active,well-tolerated, first-line chemotherapy formetastatic breast cancer: results of a large,multicentre phase II study. Cancer Che-mother Pharmacol 2004;53:75-81.

42. Goss PE. Emerging role of aromatase in-hibitors in the adjuvant setting. Am JClin Oncol 2003;26:S27-S33.

43. Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M et al.Anastrozole is superior to tamoxifen asfirst-line therapy for advanced breast can-cer in postmenopausal women: results ofa North American multicenter randomi-zed trial. Arimidex Study Group. Lancet2002;359:2131-2139.

Page 12: Le cancer du sein non métastatique

Le cancer du sein non métastatique J. Saglier

366

44. Tan-Chiu E, Wang J, Costantino JP et al.Effects of tamoxifen on benign breast di-sease in women at high risk for breast can-cer. J Natl Cancer Inst 2003;95:302-307.

45. Tchou J, Hou N, Rademaker A, Jor-dan VC, Morrow M. Acceptance of ta-moxifen chemoprevention by physiciansand women at risk. Cancer 2004;100:1800-1806.

46. Wickerham DL. Tamoxifen versus raloxi-fene in the prevention of breast cancer. EurJ Cancer 2002;38 Suppl 6:S20-S21.

47. Goldstein SR. The effect of SERMs onthe endometrium. Ann N Y Acad Sci2001;949:237-242.

48. Hortobagyi GN. Developments in che-motherapy of breast cancer. Cancer2000;88:3073-3079.

49. Saglier J, Pommeyrol A. Cancer du Sein.Masson, Paris, 2003.

50. Hanna WM, Kahn HJ, Chapman JA,Fish EB, Lickley HL, McCready DR.Pathologic Characteristics of BreastCancer that Predict for Local Recurren-

ce After Lumpectomy Alone. Breast J1999;5:105-111.

51. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Ma-mounas E, Costantino J, Poller W et al.Lumpectomy and radiation therapy forthe treatment of intraductal breast can-cer: findings from National Surgical Ad-juvant Breast and Bowel Project B-17. JClin Oncol 1998;16:441-452.

52. Hortobagyi. Trastuzumab in the treat-ment of breast cancer. N Engl J Med2005;353:1734-1736.