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Nutrition clinique et métabolisme 26 (2012) 89–91

Une question, une fiche

Le cathéter veineux central à insertion périphérique en nutrition parentéraleà domicile chez l’adulte�

Peripherally inserted central catheter for home parenteral nutrition in adults

Didier Barnoud ∗, Anne Duchamp , Madeleine Lauverjat , Patrick Gelas , Cécile ChambrierUnité transversale de nutrition et unité de nutrition clinique intensive, centre agréé de nutrition parentérale à domicile, hôpital de la Croix-Rousse, groupement

hospitalier Nord, hospices civils de Lyon, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France

Recu le 2 janvier 2012 ; accepté le 27 fevrier 2012Disponible sur Internet le 18 avril 2012

ésumé

Le cathéter central à insertion périphérique (PICC) est une des modalités d’administration de la nutrition parentérale (NP) en France. Ce type’abord veineux, avec un point d’entrée au niveau du bras, au-dessus du coude, permet de réduire les risques liés à la pose du cathéter. En revanche,l présente les mêmes risques en termes d’infection et un risque de thrombose veineuse plus élevé. L’indication est une NP de durée assez brèvemoins de six mois) et/ou une contre-indication à la pose d’un cathéter tunnellisé jugulaire ou sous clavier ou d’une chambre implantable.

2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Voie de perfusion de mélanges nutritifs ; Thrombose veineuse sur cathéter ; Infection liée au cathéter

bstract

Peripherally inserted central catheter (PICC) is a new device in France, at least for home parenteral nutrition (HPN). As a central intravenous line

ntering the organism via a peripheral vein of the arm, it offers some advantages on classic tunneled catheter: mainly reduced risk of mechanicalr anatomical complications during insertion. Infection rate is identical but thrombosis risk is higher. PICC is appropriate for short or mediumuration HPN (less 6 months), particularly in case of contra-indication to large vein puncture.

2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Nutritional venous access; Catheter-related thrombosis; Catheter-re

. Introduction

Le choix du type de cathéter pour la nutrition parentérale àomicile (NPAD) reste l’objet de débats et dépend largement

e l’habitude des équipes en l’absence de recommandationsationales ou internationales. L’utilisation du cathéter central

insertion périphérique (PICC) est une technique ancienne qui

� Ce document a été rédigé par les auteurs à la demande du Comité éducation-el et de pratique clinique (CEPC) de la Société francophone nutrition cliniquet métabolisme (SFNEP). Il a été discuté, corrigé et validé par les membres duEPC et soumis à validation au conseil scientifique et au conseil administratif de

a SFNEP. Il fait partie des « référentiels pour la pratique clinique en nutrition »e la société.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : didier.barnoud@chu-lyon.fr (D. Barnoud).

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infection

vait été abandonnée en raison de nombreuses complicationseut être en relation avec les matériaux utilisés il y a une tren-aine d’années. L’utilisation de PICC, confectionnés avec les

atériaux utilisés actuellement pour les cathéters intraveineuxsilicone ou polyuréthane), est assez récente en France, et lalace exacte de ce cathéter demande à être précisée. Son usageoit respecter scrupuleusement les « bonnes pratiques » résu-ées dans la fiche technique insérée dans cette revue (Annexe). Les éléments du débat sont brièvement exposés dans cet

ditorial.

. Définition

La voie veineuse de perfusion dénommée PICC (Periphe-ally inserted central catheter) est une modalité particulière de

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athétérisme veineux central (CVC) [1]. Si l’extrémité distalest bien positionnée à l’entrée de l’oreillette droite, dans laumière de la veine cave supérieure, le point d’entrée dans leystème veineux est considéré comme périphérique puisqu‘il’agit d’une veine du bras, veine basilique ou veine brachiale oueine humérale, le plus souvent.

. Matériel et pose

Le cathéter central inséré en périphérie actuel, proposé ini-ialement aux États-Unis sous l’appellation de PICC, est un

atériel spécifique, bien toléré (polyuréthane ou silicone). Ilxiste en diamètres de 4F à 6F. Un système adhésif spécifiqueou « stabilisateur »), posé sur le bras comporte deux clips quiermettent la fixation des ailettes sans recourir à un fil de suture ;l est remplacé toutes les semaines.

La mise en place du cathéter est effectuée dans une salleédiée à la pose de cathéters centraux, type salle de radiologienterventionnelle ; une échographie veineuse préopératoire estystématique pour le choix du côté, de la veine et du point deonction et la radioscopie permet de surveiller la montée duuide puis du cathéter.

. Indications – contre-indications

La décision d’équiper un patient nécessitant une nutritionarentérale (NP) prolongée d’un cathéter de type PICCepose sur l’analyse de la balance bénéfices/risques et avan-ages/inconvénients, comparée à celle des autres types d’abordeineux centraux : CVC classique tunnellisé sans ou avecanchon (type Broviac® ou Groshong®) et cathéter à chambre

mplantée (Fig. 1). Le choix peut tenir compte des préférences

u patient et des conditions de disponibilité de la techniqueans l’hôpital, voire d’un choix institutionnel. Les autorités deanté francaises n’ont pas exprimé de position et les consensus

Duré e prévisible de la NP

Inf érieure à 3 mois Supérieure à 6 mois

Cath éter ce ntral

tunnellisé à mancho n

PICC

Entre 3

et 6 mois

Risques à la pose *

Oui Non

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ig. 1. Arbre décisionnel pour le choix du type de cathéter pour une nutritionarentérale à domicile. * : risques à la pose = maigreur extrême (risque de pneu-othorax), obésité (risque d’échec) et tout risque hémorragique (spontané ouédicamenteux : AVK, héparine, antiagrégants) ; ? : discussion tenant compte

’un terrain à risque de thrombose, des préférences du patient, de l’équipeédicale et de la disponibilité respective des deux options.

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isponibles aux États-Unis et en Europe ne tranchent pas lauestion, tout en mentionnant ce type d’abord veineux [2].

Les deux indications électives sont la NP de moyenne duréeinférieure à six mois) et l’impossibilité ou la contre-indication

la mise en place d’un cathéter classique. C’est aussi une solu-ion d’attente utile dans la gestion d’une infection d’un cathéterunnellisé, quand celui-ci a du être retiré.

La pose d’un PICC est contre-indiquée sur un membreupérieur présentant des lésions infectieuses cutanées et duôté d’une chirurgie mammaire avec curage ganglionnairexillaire. La mise en place chez un patient susceptible’avoir une fistule artério-veineuse pour l’hémodialyse estnterdite.

. Avantages, inconvénients et limites

Le PICC a une caractéristique primordiale : il n’impliqueas la ponction d’un gros tronc veineux central. L’avantagerincipal du PICC est donc la disparition du risque de pneu-othorax lié à la ponction à proximité du dôme pleural [3].e risque d’hématome en cas de plaie vasculaire (veineuseu artérielle) est minime (compression aisée). C’est donc’abord privilégié en cas de troubles de l’hémostase avec risqueémorragique ou de traitement anticoagulant ou antiagrégantlaquettaire, lesquels contre-indiquent l’abord veineux centrallassique.

Les autres avantages sont :

un moindre risque d’embolie gazeuse du fait de lagrande longueur du cathéter qui réduit le risque demigration externe complète et limite la quantité d’air pou-vant parvenir dans la circulation en cas de déconnexionaccidentelle ;

un moindre stress à la pose (geste plus périphérique, pas degêne à la respiration pendant la pose) ;

un plus grand confort dans la vie courante en supprimant lepansement cervical et thoracique ;

une possibilité de changement aisé d’un cathéter déjà en place,par la technique du changement sur guide (impossible pourun cathéter tunnellisé).

L’ablation du PICC est facile, cependant le retrait au domi-ile par une infirmière n’est pas autorisé « sauf si un médecinst présent et peut intervenir à tout moment » – code de santéublique.

L’inconvénient principal est un risque plus élevé de throm-ose veineuse [4,5], en raison d’un trajet plus long et d’un calibrelus faible de la veine cathétérisée. Ce risque est sans douteajoré par le choix d’un cathéter de diamètre élevé par rapport

la taille échographique de la veine. Il faut citer aussi commenconvénient le risque de déplacement du cathéter en raison de’absence de manchon sous-cutané ; le risque de retrait partiel

st maximal au moment du changement du stabilisateur adhésift la difficulté à la réfection des pansements. En cas de mobi-isation accidentelle du PICC, un avis médical spécialisé estndispensable.

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Les limites du PICC sont les suivantes :

durée de vie du cathéter limitée selon les indications desfabricants (six mois en général) ;diamètre interne réduit et longueur supérieure au cathéterclassique, expliquant un risque d’obstruction du cathéter ;

risque d’infection du cathéter au moins égal à celui du cathéterveineux central tunnellisé classique ;coût possiblement plus élevé, à la pose et en consommables(en raison du changement hebdomadaire du système de fixa-tion).

. Utilisation en pratique du cathéter central à insertionériphérique (PICC)

Les conditions d’utilisation, le respect des protocoles, lesègles d’asepsie et d’hygiène sont exactement les mêmesu’avec un CVC classique, aussi bien à l’hôpital qu’à domi-ile. La surveillance clinique est identique : aspect du point’émergence et recherche d’une sensibilité ou rougeur sur lerajet veineux au bras. À défaut, l’usage du PICC est grevé’une morbidité (thrombose, infection) plutôt supérieure à celleu système de référence (cathéter à manchon sous-cutané). Lesrélèvements veineux doivent être évités au maximum en raisonu risque d’obstruction cruorique et d’infection.

. Conclusion

Depuis son apparition en France, il y a cinq ans environ,e cathéter type PICC prend une place croissante pour lesoins, aussi bien hospitaliers qu’à domicile. Il n‘existe pas àe jour de recommandations sur l’usage respectif des diffé-entes voies d’abord veineux central de longue durée pour laPAD. La Société européenne de nutrition clinique et métabo-

isme (ESPEN) a approuvé dans ses dernières recommandationson usage pour la NP, mais sans prendre position spécifiquementur la NPAD [2]. Au vu des connaissances actuelles, le PICCeut être considéré comme une solution valide pour une NP deoyenne durée, jusqu’à six mois environ.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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nnexe A. Matériel complémentaire

Un document pratique de synthèse figure ci-après. Il est des-iné à être affiché dans les bureaux médicaux et les salles deoins. Il peut être intégré dans les référentiels des unités deoins.

Ce document est disponible sur http://www.sciencedirect.om et doi:10.1016/j.nupar.2012.03.007. L’ensemble de cesocuments est également consultable et téléchargeable en cou-eur sur les sites Internet de la Société francophone nutritionlinique et métabolisme (http://www.sfnep.org) et d’Elsevierasson (http://em-consulte.com/revue/nutcli). Il peut être

eprographié et distribué mais sa modification n’est pas auto-isée.

éférences

1] Vidal V, Jacquier A, Monnet O, Varoquaux A, Le Corroler T, GaubertJY, et al. Cathéters centraux insérés par voie périphérique : une techniqueprometteuse. J Radiol 2008;99:907–9.

2] Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M. ESPENguidelines on parenteral nutrition: central venous catheters (access,care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365–77.

3] Al Raiy Mohamad B, Fakih G, Bryan-Nomides N, Hopfner D,Riegel E, Nenninger T, et al. Peripherally inserted central venouscatheters in the acute care setting: a safe alternative to high-riskshort-term central venous catheters. Am J Infect Control 2010;38:149–53.

4] Paauw JD, Borders H, Ingalls N, Boomstra S, Lambke S, Fedeson B,et al. The incidence of PICC line-associated thrombosis with and withoutthe use of prophylactic anticoagulants. JPEN J Parenter Enteral Nutr2008;32(4):443–7.

5] Abdullah BJ, Mohammad N, Sangkar JV, Abd Aziz YF, Gan GG, GohKY, et al. Incidence of upper limb venous thrombosis associated withperipherally inserted central catheters (PICC). Br J Radiol 2005;78(931):596–600.

our en savoir plus

Check list « pose d’un cathéter veineux central (CVC) ou autreispositif d’accès vasculaire (DV) ». Haute Autorité en santé 2010www.has-sante.fr/portail/jcms/c 1020530/argumentaire-check-list-catheters-

eineux-centraux).

Protocole « Cathéter central inséré par voie périphérique ou PICC ». CLIN sud-Est 2011 (cclin-sudest.chu-lyon.fr/Doc Reco/guides/FCPRI/oins./ST PiccLine.pdf).