Le Centre de référence sur le diabète du Csss Sud-ouest-Verdun

Mme Lucie MartinCoordonnatrice des services générauxCSSS Sud-Ouest-Verdun

Dre. Pascale DuboisInterniste CSSS Sud-Ouest-VerdunMédecin responsable du Centre de référence sur le diabète

1. Pourquoi?

2. Comment?

3. Qu’est-ce que c’est?

4. Difficultés

5. Résultats

6. Messages-clés

Plan

Pourquoi?

La situation antérieure:- 10 000 diabétiques

- 800 nouveaux cas/année

- Urgence accueille une proportion élevée de diabétiques

- Aucune coordination des différents services

- Aucune évaluation des résultats

- Services dispersés (2 CLSC, MDJ, cabinets privés)

Approche souhaitable

1. Etudes DICE / Parchman

2. Modèle de Wagner

3. Consensus Canadien

Pourquoi?

Le contrôle du diabète est suboptimal

Selon une étude récente (2005) publiée par le Diabetes Research and Clinical Practice, la majorité des patients canadiens souffrant de DT2 suivis en médecine familiale n’atteint pas les cibles glycémiques requises

HbA1C moyen de 7.3% 49% des patients au-delà du seuil de 7%

Possibles causes identifiées

Un certain degré d’inertie clinique Résistance des patients aux changements des habitudes

de vie

Qu’est-ce qui influence la qualité du suivi ?

Étude de Parchman et coll. (Annals of Family Medicine, Jan/Fév 2006)

20 cliniques de médecine familiale au Texas

Observateur a passé 2 à 4 semaines dans chaque clinique assistant à au moins 10 visites médicales par clinique

Observateur a aussi révisé les dossiers pertinents

Qu’est-ce qui influence la qualité du suivi ?

Observateur détermine si les 5 services recommandés suivants ont été faits dans la dernière année:

HbA1C Bilan lipidique Microalbuminurie Référence en ophtalmologie Examen du pied/référence en podiatrie

Facteurs affectant la qualité du suivi

Type de rencontre

AigueChronique

Durée de la rencontre

Type de rencontre

Durée de la rencontre

Moyenne de 19,3 minutes pour les visites où 100% des services requis ont été rendus

Moyenne de 13.0 minutes pour les visites où moins de 50% des services requis ont été rendus

Lors de rencontres “chroniques” seulement

Modèle de Wagner

• Prémisse du modèle de Wagner:

• Le processus utilisé par les médecins pour administrer des soins pour les conditions aigues n’est pas approprié pour les maladies chroniques.

Qui est Wagner ?

Dr. Wagner is Director of Improving Chronic Illness Care (ICIC), a general internist/epidemiologist, and director of the Seattle-based MacColl Institute for Healthcare Innovation at the Center for Health Studies, Group Health Cooperative.

Le modèle de Wagner

L’Association Canadienne du Diabète

Recommandations (2003)

1. Les soins diabétologiques doivent être axés sur le patient et prodigués par une équipe multi- et prodigués par une équipe multi- et interdisciplinaireinterdisciplinaire [Catégorie B, niveau 2].

2. Les soins diabétologiques doivent être systématiques et comprendre des interventions organisationnelles qui améliorent l’efficacité des soins de santé, telles que des bases de données telles que des bases de données pouvant faire des rappels aux patients et aux médecins et permettre le transfert de l’information, pouvant faire des rappels aux patients et aux médecins et permettre le transfert de l’information, des séances de formation sur le diabète et des outils, y compris des organigrammes cliniquesdes séances de formation sur le diabète et des outils, y compris des organigrammes cliniques [Catégorie B, niveau 2].

3. À titre de membres essentiels de l’équipe de soins diabétologiques, le médecin de famille et/ou le spécialiste et les autres membres de l’équipe ont les responsabilités suivantes :

• voir à ce que des soins diabétologiques systématiques, structurés et normalisés soient disponibles [Catégorie A, niveau 1A];• incorporer à la pratique courante les normes actuelles en matière de soins diabétologiques [Catégorie D, consensus];• faciliter la circulation de l’information entre tous les membres de l’équipe pour assurer la continuité des soins [Catégorie A, niveau 1A];et • s’efforcer de reconnaître les personnes à risque de développer le diabète et de le prévenir [Catégorie D, consensus].

L’Association Canadienne du Diabète

Recommandations 2003 (suite)

4. Il faut offrir aux personnes diabétiques une éducation diabétologique adaptée à leurs besoins au départ et régulièrement par la suite afin d’améliorer les soins auto-administrés [Catégorie B, niveau 2].

5. Le rôle des infirmières/infirmiers spécialisés en formation diabétologique [Le rôle des infirmières/infirmiers spécialisés en formation diabétologique [Catégorie B, Catégorie B, niveau 2niveau 2] et des autres membres de l’équipe de soins diabétologiques [] et des autres membres de l’équipe de soins diabétologiques [Catégorie D, Catégorie D, consensusconsensus] doit être élargi en collaboration avec le médecin afin d’améliorer la ] doit être élargi en collaboration avec le médecin afin d’améliorer la coordination des soins et de modifier en temps opportun l’approche thérapeutiquecoordination des soins et de modifier en temps opportun l’approche thérapeutique.

 

 

L’Association Canadienne du Diabète

Modèles de soins

Selon un modèle de soins pour les maladies chroniques, les soins diabétologiques doivent les soins diabétologiques doivent être axés sur le patient et sur l’autogestion. Le modèle est le plus efficace lorsque ses être axés sur le patient et sur l’autogestion. Le modèle est le plus efficace lorsque ses éléments essentiels sont l’éducation continue et les soins de santé globaux. Il peut être éléments essentiels sont l’éducation continue et les soins de santé globaux. Il peut être amélioré par diverses techniques employant l’éducation et la modification du amélioré par diverses techniques employant l’éducation et la modification du comportement, ainsi que par un soutien communautaire.comportement, ainsi que par un soutien communautaire. Pour déterminer à quel moment l’éducation sur l’autogestion du diabète est nécessaire, il faut se fonder sur la gravité des symptômes, le degré de contrôle métabolique et la connaissance que possède le patient des soins diabétologiques personnels de base et d’urgence et de prise en charge à long terme.  L’éducation diabétologique améliore les connaissances, les aptitudes et les comportements. On a observé qu’elle améliorait aussi les soins auto-administrés et les résultats cliniques. L’éducation diabétologique doit être interactive, axée sur les solutions, L’éducation diabétologique doit être interactive, axée sur les solutions, fondée sur les expériences des patients et adaptée aux besoins et aux capacités fondée sur les expériences des patients et adaptée aux besoins et aux capacités individuelles. On a démontré que les séances de groupe et un suivi soutenu amélioraient individuelles. On a démontré que les séances de groupe et un suivi soutenu amélioraient les connaissances et produisaient des résultats positifs.les connaissances et produisaient des résultats positifs. 

Comment ?

1. Appel d’offres de l’Agence

2. Former l’équipe

3. Financement

4. Partenaires / Compagnies pharmaceutiques

5. Publicité et promotion

Programmation clinique en deux volets

1. Programme modification des habitudes de vie:• Suivi médical de base (chaque omnipraticien);

• Enseignement de groupe (3 rencontres) avec nutritionniste / infirmière / kinésiologue;

• Enseignement individuel (6 rencontres) avec nutritionniste;

• Participation au programme d’activité physique pour diabétique (diabetaction) 4 rencontres;

• Suivi évaluatif patient/collecte d’information: paramètres biologiques, informations clinico-administratives.

Qu’est-ce que c’est ?

Programmation clinique en deux volets

2. Programme de traitement et d’enseignement de 3 jours

• Consultation médicale, ajustement du traitement, initiation d’insuline etc. ;

• Rencontres individuelles avec infirmière et travailleuse sociale;

• Enseignement individuel (6 rencontres) avec nutritionniste;

• Participation au programme d’activité physique pour diabétique (diabetaction) 4 rencontres;

• Retour au médecin traitant après le stage de 3 jours.

Qu’est-ce que c’est ?

Qu’est-ce que c’est?

Qu’est-ce que c’est?

Qu’est-ce que c’est?

Qu’est-ce que c’est?

Difficultés

1. Vaincre la résistance au changement

2. Faire sortir les médecins de l’hôpital

3. Éviter le dédoublement des services

4. Gérer la croissance / satisfaire à la demande

5. Auto-évaluation / recueil des données

Résultats

1. Nombre de références

2. Taille de l’équipe

3. HbA1C

Résultats

1. Nombre de références- 927 personnes ont été référées

- 90 à 95 % des médecins omnipraticiens du territoire réfèrent.

- Les références proviennent de 17 cliniques sur 19.

Résultats

2. Taille de l’équipe

Ouverture Maintenant

Infirmières 2,5 jrs/semaine 4 jrs/semaine

Nutritionistes 5 jrs/semaine 8 jrs/semaine

Kinésiologue 1jr/semaine 2 jrs/semaine

Pharmaciens 1 jr/semaine 1,5 jr/semaine

Se sont ajoutées, une commis et une travailleuse sociale

7,9%

7,5% 7,5%

7,9%8,1%

7,8%

7,2%7,0%

7,5%

7,1%6,8%6,8%

6,0%

6,5%

7,0%

7,5%

8,0%

8,5%

0-6 mois*** 0-12 mois*** 0-6 mois* 0-12 mois** 0-6 mois*** 0-12 mois***

N=58 N=56 N=29 N=32 N=31 N=29

Tous Stage Habitudes de vie

*** P < 0,001 ; ** P < 0,01 ; * P < 0,05

Résultats

Évolution des taux d’HbA1c, chez les participants selon le programme auquel ils sont inscrits

Messages-clés

Interdisciplinarité

Innovation

Auto-évaluation

Merci

Questions et discussion