Le CLIN face à la crise

Investigation d'une épidémie

Suivi des patients

Gestion de la crise

Communication

Dr Anne SAVEYAvril 2007

Lyon

Épidémiologie

5% à 10 % des IN surviennent au cours d'épidémies patients à haut risque et forte densité de soins

réa, infectiologie, greffe & transplantation, hémodialyse, onco-hématologie

émergence des BMR (pression AB) pas toujours le même site infectieux ni le même

pathogène

Origine transmission croisée +++ eau, air matériel (instruments, dispositifs invasifs, solutions …) vecteur

Facteurs favorisants

du nombre de personnes susceptibles d'être infectées avec un micro-organisme préexistant

forte prévalence des patients infectés changement dans la susceptibilité des personnes (HIV) introduction d'un nouvel agent ou changement dans la

virulence transmission facilitée

procédures, vecteurs, erreurs techniques

social, culturel, comportemental …

Exemples d'épidémies & sources

bactéries Gram- Pseudomonas

TC, eau, solutions contaminées

Klebsiella, Enterobacter, Serratia

TC, perfusions et solutions antiseptiques contaminées…

Salmonella aliments

Burkholderia cepacia TC, héparine, …

Acinetobacter baumannii respirateurs

Legionella eau chaude, tours aéro-

réfrigérantes

bactéries Gram + Staphylococcus

(SARM) TC, climatisation,

pression AB Streptocoque gr. A

TC < gorge, inf. cutanées

Bacillus

Clostridium difficile

TC = transmission croisée

Parasites gale paludisme (moustique)

Champignons Aspergillose (travaux) Candida (ongles)

Toxines Staph. (aliment)

Exemples d'épidémies & sources (2)

Mycobacterium M. tuberculosis TC (HIV) autres : instruments

Virus HIV, HBV, HCV

++ endoscopie, hémodialyse adenoV, rougeole, VZV rotavirus, VRS

++ pédiatrie grippe

++ p. âgées

Ebola, SARS, Norwalk…

Chaîne de transmission

source ou réservoir

agent

porte de sortie

vecteur

hôte

réceptivité(immunité, terrain)

X

porte d ’entrée

X

pathogénicitéinoculumvirulence

endogèneexogène

transmission directe

ou indirecte

prévention possible à tous les niveaux de la chaîne épidémiologique

Modes de transmission

inter-humaine directe

contact cutané ou muqueux, gouttelettes, aérienne indirecte

vecteur vivant (insectes…) matériel, eau, aliments

mère-enfants

environnementale < animal (zoonoses et parasitoses) ou éléments telluriques (eau, air, terre)

Précautions complémentaires d'hygiène

air < 5µ tuberculose rougeole varicelle, zona (+C)

gouttelettes > 5µ diphtérie, épiglottite méningites, grippe coqueluche, oreillons,

rubéole, scarlatine

contact BMR diarrhée (cholera,

c. difficile, echoV…) conjonctivite virale, gale, Herpes

C+G adenoV, VRS, strepto A

+ la "cough etiquette" pour tous

Définition

Une épidémie d’infection nosocomiale est une augmentation significative durant une période déterminée de la fréquence habituelle (incidence) mesurée dans une

unité ou un établissement de soins

= élévation inhabituelle du nombre de cas d ’un même type d’infections

unité de temps unité de lieu

Définition (2)

identification parfois difficile si pathogène courant si incubation longue si symptomatologie peu bruyante ou atypique

parfois un seul cas suffit pour alerter Legionella infection à streptocoque A en maternité

parfois chez le personnel aussi

Ne pas griller les étapes

1. s'organiser 2. reconnaître

l'épidémie 3. définir les cas 4. dénombrer les cas 5. décrire l'épidémie

enq. descriptive

6. émettre des hypothèses enq. analytique

7. tester les hypothèses 8. compléter l'enquête 9. contrôler l'épidémie 10. rapporter l'épidémie

Etape 1 - s ’organiser

anticiper la crise pour une meilleure gestion identifier les signes avant-coureurs suivre la procédure (elle doit exister avant !)

mobiliser les compétences définir le rôle de chacun maîtriser l'information et officialiser l'enquête

facilite les contacts relationnels et institutionnels facilite l’accès à l ’information et les collaborations garantit la confidentialité améliore le vécu (= aide et non sanction) améliore l’acceptation des résultats et mesures prises

Cellule de gestion de crise

objectifs coordination

investigation mise en œuvre immédiate des mesures correctives

communication +++ patients et familles professionnels de santé DDASS, CCLIN, InVS, AFSSAPS … media, usagers

composition temporaire ou permanente procédures "prêtes à l'emploi", cellule "à blanc" …

Cellule de gestion de crise (composition)

1 manager / animateur (ex : praticien EOH) synthèse des infos, anime les débats, assure la traçabilité

1 décideur ou binôme direction de l ’établissement, président de CLIN ou président de CME/CM

1 responsable de la communication les médecins et cadres du service concerné les "experts"

correspondants locaux de matérioV et hémoV, pharmacien, microbiologiste, méd. du travail, ingénieurs …

la CRUQPC les "extras"

avocat, juriste, communication, psychiatre...

Gérer (?) les medias

Le journaliste rapidité, alarmisme, simplification personnalisation

des idées des faits des hommes

L'établissement proactif

devancer, être réactif, occuper le terrain tonalité rassurante et positive, dédramatisation

responsabilité, transparence, objectivité, engagement préparation ++, durée adaptée

communiqué, interview, conférence de presse …

Préparer l’information

information adaptée claire (éviter le masque technique) complète

si on ne sait pas, dire qu'on est en attente d'expertise et qu'on les tiendra informés

composante émotionnelle (victimes, famille ...) intérêt des patients et de leurs familles

importance du choix des mots +++ ne pas laisser place aux interprétations ni aux amplifications attention aux phrases coupées de leur contexte

positiver évaluation précise, mesures prises, maîtrise de la situation

Contrôler l ’information

valider l'information avant extériorisation (++ écrit) éviter « fuites »

un seul porte-parole désigné (représentatif, à l'aise, disponible, crédible)

ne pas polémiquer sans tenir aux faits, corriger si nécessaire demander si possible de relire l’article avant parution

ne pas oublier de communiquer en interne CME, personnel, assurer la cohérence interne / externe

Etape 2 - Reconnaître l ’épidémie

s'aider des systèmes de routine programme de surveillance des IN

comparaison des taux laboratoire de microbiologie

suivi régulier - cahier des charges services cliniques

signalement

vérifier le diagnostic et l'information existante déterminer la nature, la localisation et la sévérité du

problème analyser la littérature mettre en place des mesures d’urgence

le plus tôt possible

Ecarter les pseudo-épidémies

acquisition dans un autre établissement ex : cas importés de SAMR

modification des méthodes du laboratoire ex : nouvelle méthode de détection de la résistance

modification des méthodes de surveillance ex : nouvelles définitions, meilleure sensibilité

modification du recrutement (case-mix) ex : prise en charge de patients à haut risque infectieux

contamination des prélèvements lors de leur obtention ex : contamination des LBA par des endoscopes mal désinfectés

contamination des prélèvements au laboratoire ex : flacons d ’hémocultures contaminés par du Bacillus

Détecter l’épidémie

calculer le numérateur nombre de cas durant la période

rechercher le dénominateur nombre de patients présents ou hospitalisés durant la même

période

calculer le taux d ’attaque (pour 100 patients) nouveaux cas x 100 / population exposée au risque

comparer aux taux de base bruit de fond

Etape 3 - Définir les cas

définition simple, précise, opérationnelle critères cliniques critères microbiologiques critères de temps, de lieu, de personnes

définition large au début, plus spécifique ensuite éventuellement cas certains, cas probables

parfois inclusion aussi des colonisations demander au laboratoire de garder les souches en vue

d'analyses ultérieures

Exemple de définition des cas

Un cas de bactériémie à Acinetobacter baumaniiest défini par :

"infection d'un patient hospitalisé en réanimation entre le 1er Janvier et le 3 mai 2004

présentant une symptomatologie de sepsis avec une hémoculture positive à A. baumannii (résistant à …)

après le 1er janv. 2004"

Ex. 2 : Définition des cas

"Tout patient dialysé dans l'HDU en 2001 avec une 1e détection positive de l'ARN-VHC par PCR entre 01/01/2001 et 30/01/2002 avec une hépatite aigue définie par une élévation des

ALAT > à 2 fois la valeur de base du patient ou une séroconversion AC VHC en 2001 ou une test antérieur ARN-VHC negatif "

contamination probable- 2 à - 14 semaines

- avant la date de l’hépatite aiguë biologique

Etape 4 - Dénombrer les cas

identification des cas révision de dossiers des patients données de surveillance clinique, bactériologique données administratives, cahiers de bloc ...

recherche active des cas examens biologiques nécessaires parfois rappel des patients parfois nécessaire

repérer le ou les cas index

Rappel des patients

élaboration de la liste des patients évaluation du risque, critères de sélection des patients variables à recueillir pour la base de données (confidentialité)

courrier d'information précis, concis, rassurant signé (dir.) + contact tél. ± ordonnance et explic. de prise en charge, ± enveloppe retour

accueil téléphonique standard formé, n° vert ? traçabilité des appels répondeur en dehors des heures ouvrables

accueil des patients suivi des patients

Etape 5 - Décrire l ’épidémie

analyse descriptive en terme de temps, de lieu et de personne line-listing

n° d ’identification par patient courbe épidémique

ampleur du phénomène hypothèse source et mode de transmission (courbe)

tableau synoptique des cas chevauchement des séjours --> transmission croisée

répartition spatiale lieu de la source

Caractéristiques des cas

générales âge, sexe, décès, date d ’entrée, de sortie, date d’infection, de contamination probable (si incubation), provenance, terrain, diagnostic principal, intervention chirurgicale et exposition à des dispositifs invasifs, pathologies sous-jacentes, antécédents infectieux, antibiothérapie, terrain, ttt ...

spécifiques selon le type d ’infection ex. VHC chez hémodialysé : transfusion, endoscopie, intervention chirurgicale,

voyage, dialyse autre centre, tatouage, toxicomanie, pratiques sexuelles à risque...

Tableau identification de facteurs de risque

(line-listing)

Courbe épidémique

0

1

2

3

4

5

6

Cas probable

Cas certain

Echelle de temps

Nombre de cas

Répartition des 22 cas d’hépatite C aiguë

0

1

2

3

4

5

Avr

Ma

i

Ju

in

Ju

ill

Ao

ût

Se

pt

Oc

t

No

v

Dé

c

Ja

nv

Fé

v

1b : 4

1a : 5

2 * : 4

2 : 9

+ typage des 6 anciens cas VHC

Génotypage + séquençage

4 groupes

ERV Hôpital A: 2004 – 20057 M9 M5

6 R1 C5

5 M8 C2

4 M4 C1 M3

3 M3 M1 M2 M1 U1 M5 C1

2 M8 M6 M6 C1 R1 M3 C4 M2 M4 C2 M12 C2 R1

1 M2 M6 U1 M2 M7 R1 C1 M2 M3 C3 R1 M2 M10 M6 M11 C2 P1 R1 C7 M4

janv-04 févr-04 mars-04 avr-04 mai-04 juin-04 juil-04 août-04 sept-04 oct-04 nov-04 déc-04 janv-05 févr-05 mars-05 avr-05 mai-05 juin-05 juil-05 août-05

1 M3 M3 M3 M2 M2 C6 M2 M3 M3 M1 M2 M2 M6 C2 M3 M1 R1 M2

2 M3 M3 C1 M3 M3 M3 C1 M2 M6 M2 P1 R1 C1 M2

3 M2 M3 M1 R1 M2 M2 M2 M6 M5 P1 R2 C1 C2

4 M2 M1 M2 M2 M3 M2 M3 M5 C7 C2

5 M3 M1 M1 M2 C2 M2 M2 M6 M2

6 M3 R1 M2 R1 M2 M5 M6 M2

7 M2 M3 R2 C2

8 M2 M3 M6

9 M2 M13

10 C2

11 C1

12 R1

Hotel Dieu Hôpital Gabriel Montpied Hôpital Nord CMP

C1 CHGE Chirurgie I C3 Chirurgie thoracique M4 Gérontologie P1 CMPA Rameau

C2 CHGE Chirurgie II C4 Urologie M8 Soins de suite

C5 Chirurgie maxillo-faciale C6 Chirurgie Vasculaire M9 Long séjour Mege

M11 Médecine Interne HD C7 Chirurgie Orthopédique 2 HE Sept M12 Soins palliatifs

M2 Maladies infectieuses M1 Endocrinologie

M3 Hémaologie M10 Neurologie B

M6 CHGE médecine M5 Néphrologie

M7 CHGE hôpital de semaine R2 Réanimation médicale

R1 Réanimation adulte U1 Accueil des Urgences

M13 Onco-Pédiatrie

Infectio

ns (N

)C

olo

nisatio

ns (N

)

Site 1 Site 2 Site 3 Site 4

visite C.CLIN29/09/04

CLIN06/04

Tableau synoptique des cas(transmission croisée)

Unité de temps

1

2

3

4

5

6

7

8

N° du cas

Durée d ’hospitalisation

Infection

Tableau synoptique des cas

Jour

4 5 6

11H 15H-16H15 17H10 15H30 6H00

Myomectomie/Laparotomie

9H30 16H45-18H10 13H10 11H

Hystérectomie totale/Laparotomie14H15-15H15

Tumeur mammaire

16H-16h40

Tumeur ombilicale

12H

Césarienne

A

B

C

Durée d’hospitalisation:

GO Réa Mater

Interventions

Tableau infectieux

décès

choc septique

choc septique

bactériémie strepto A

hémoc + strepto A

AC anti streptodornase +

Strepto A & S.aureus (autopsie)

2e étab, même chir.

Répartition spatiale des cas

(localisation de la source ou transmission inter-humaine)

Epidémie de 22 cas VHC+Habitudes de dialyse

2a index matin

matin midi soir

0 4 5

2a* index midi

matin midi soir

0 3 1

1a index matin

matin midi soir

5 0 0

1b index matin

matin midi soir

3 1 0

Séances Ma-Je-Sa Séances Lu-Me-Ve

mixte

inter intra

BEH, 2003, n° 16-17, 104-107 ICHE 2005; 26:752-760

Etape 6 - Emettre des hypothèses

hypothèses (à confirmer ensuite) source vecteur mode de transmission

permet la mise en œuvre de mesures de prévention spécifiques sensibilisation du personnel

hygiène de base, hygiène des mains, précautions standard action sur la transmission

isolement, précautions complémentaires traitement de la source

ex. eau /Legionella, travaux/Aspergillus, matériel contaminé...

Hypothèses (source, mode de transmission)

Nb de cas

Semaines

Nb de cas

Semaines

Nb de cas

Jours

Nb de cas

Semaines

source unique

et brève

source intermittente

transmission croisée

source unique

+ transm. croisée

incubation

Exemples

source commune unique toxi-infection alimentaire collective (TIAC) liquide de perfusion contaminé

transmission croisée indirecte (instrumentale) : VHC, VHB directe (manuportée) : Rotavirus, VRS

transmission aérienne eau chaude : Legionella pneumophila

Etape 7 - tester l ’hypothèse(enquête analytique)

Quand ? si échec des mesures de prévention importance de l ’épidémie (morbidité, mortalité) risque d ’extension importance du coût de l’épidémie

Pourquoi ? vérification des hypothèses (source, vecteur, transmission) mise en évidence d ’une population à risque

Comment ? enquête de cohorte rétrospective enquête cas-témoins +++

Etude de cohorte rétrospective

Vous devez considérer l'exposition

à un risque potentiel parmi une population ou un échantillon

Exp + versus Exp -

comparer les taux d'attaque en présence ou absence de l'exposition au FR à évaluer

calculer risque relatif (RR) et IC 95

++ adapté si taux d'attaque élevé petite population

charge de travail +++ besoin de données

pour tous les patients

donne directement les taux d'attaque

comparer la fréquence de la maladie parmi les patients exposés et non exposés

RR = a / a+b c / c+d malade + malade -

exposé + a b exposé - c d

avec les intervalles de confiance

Etude de cohorte

x

x x

xx

x

x

xx

x

x

x

xxx

x

x

x

xx

x

x

x

x

Non exposé

Exposé x sainx malade_ exposé

xx

x

x

Etude cas-témoins

Vous devez : construire 2 groupes

parmi la population cas = patients malades témoins = patients sains

comparer l'exposition au FR aux différents facteurs de risque entre les cas et les témoins

calculer (EPI-INFO) Odds ratio et les IC95

rapide petits effectifs

++ adapté si faible taux d'attaque ou grande population

ne calcule pas les taux d'attaque

Choix des témoins

témoins = même chance

d'avoir été exposé même potentiel

de développer la maladie même période même lieu

MAIS non infecté

témoins simples 1 cas 1 témoin

(même période, même lieu) vérifier la représentativité de

l'échantillon

ou témoins appariésage, sexe, pathologies sous-jacentes, procédures …

1 cas, 2 to 3 témoins

OR = odds ratio

OR = ad bc

Etude cas-témoins

x

x x

xx

x

xx

x

x

x

xx

x xx x

x

x

x

x x TémoinsCas

xxx x

x

x

x

x sainx malade_ exposé

malade + malade -

exposé + a b exposé - c d

avec les intervalles de confiance

Etape 8 - Compléter l’enquête

enquête environnementale audit des pratiques +++

erreurs, dysfonctionnement, pratique en cause

investigation microbiologique prélèvements d ’environnement (selon source) dépistage patient ou personnel (très rare) biologie moléculaire (clonalité...)

--> complète les éléments de causalité

925

915

1000

903

1000

1000

992

0.1

( ) incident cases ( ) chronic cases

Arbre Phylogénétique

Analyse Phylogénétique de la région hypervariable HVR1 de l'ARN VHC des cas incidents et cas anciens

Etape 9 - Contrôler l’épidémie

ne pas tout chambouler tout le programme IN ! mesures de prévention correctives

immédiates progressives expliquées (justifiées), écrites de plus en plus spécifiques

évaluer leur impact et mettre en place un suivi pas de nouveaux cas ? nouveaux indicateurs ? surveillance le cas échéant

Etape 10 – Rapporter l'enquête

reconstitution de l ’épisode conclusion des différentes étapes discussion (littérature) amélioration des connaissances

diffusion +++ communication +++

Conclusion

efficience rapidité de la détection, qualité de l ’investigation mesures correctives d ’urgence gestion de la communication

étape descriptive indispensable formulation des hypothèses mesures correctives adaptées

étapes complémentaires audit de pratiques analyse microbiologique (environnement, biomoléculaire) analyse cas-témoins

évaluation de l’impact des mesures proposées

Références

Framework for evaluating public health surveillance systems for early detection of outbreaks; recommendations from the CDC Working Group.

Centers for Disease Control and Prevention.MMWR 2004;53(No. RR-5):[1-16]. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5305.pdf

Outbreak investigations.Beck-Sague C, Jarvis WR, Martone WJInfect Control Hosp Epidemiol 1997, 18:138-145

Lessons from recent nosocomial epidemics.Chesley LR, Jarvis WR.Curr Opin Infect Dis 1999, 12: 327-334

Information des patients exposés à un risque infectieux viral hématogène. SFHH, Hygiènes 2006, 72 p.

Information du patient

Stratégie de mise en placed'une politique de communication

s'assurer du respect de l'information du patient droit à l’information & secret médical dispositif d'accès au dossier du patient prise en compte de l'usager et/ou victime

donner sa place à l'usager commission des relations avec les usagers et QPC association des usagers, des victimes participation des usagers au CLIN

communiquer avec les usagers / public / media en crise en routine

Information des patients

générale livret d ’accueil

spécifique par l ’équipe soignante mesures spécifiques de prévention et de précautions

d ’hygiène participation du soignant

a posteriori si exposition accidentelle à un risque infectieux

(+ stratégie de suivi)

Circulaire CLIN n° 645 du 29 déc. 2000

Situations d ’information (risque IN)Circ. n°21 du 22 janvier 2004

1. systématique à l ’entrée risque général d ’IN livret d ’accueil

2. spécifique en cours d'hospitalisation liée à l ’état de santé du patient (FR endogènes) en fonction du niveau de risques liés aux soins entretien individuel (médecin en charge du patient)

Situations d’information (risque IN) Circ. n°21 du 22 janvier 2004

3. individuelle auprès d’un patient ayant contracté

une IN que l'IN soit signalée ou non médecin en charge du patient traçabilité dossier médical : nature de l'info et modalités copie fiche signalement dans dossier le cas échéant

4. lors de l’exposition de plusieurs patients au même risque infectieux stratégie d ’information et/ou de suivi (traçabilité)

évaluation du risque information rétrospective le cas échéant suivi si toujours hosp. ou rappel si sorti traçabilité : procédure écrite et info dans dossier médical

praticien, CLIN, EOH, direction (CCLIN, DDASS, InVS...)

Information a posterioriLoi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Art L 1142-4

Toute personne victime ou s’estimant victime d’un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins,

doit être informée par le professionnel, l ’établissement de santé, le

service de santé ou l ’organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce

dommage

Information a posteriori (2)Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Art L 1142-4

patient ou ses ayants droit si la personne est décédée, ou le cas échéant le représentant légal (si mineur ou majeur sous tutelle)

au plus tard dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse,

lors d ’un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par

un médecin ou une autre personne de son choix

Accès au dossier médicalloi 2002-303 du 4 mars 2002

modalités d'accès pré-définies procédure dans le livret d'accueil

délai d'accès au plus tôt : délai de réflexion de 2 j au plus tard : 8 j (ou 2 mois si dossier > 5 ans ou saisine CDHP)

demandeurs le patient le représentant légal

du majeur sous tutelle de l'enfant mineur = titulaire de l'autorité parentale

les ayants droit en cas de décès vérifier l'absence d'opposition du vivant, l'identité du demandeur demander la motivation de l'accès (info limitée)

CRUQPC

Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge

remplace les commissions de conciliation veille au respect des droits des usagers contribue à l’amélioration de la qualité de l ’accueil des

patients et proches et de la prise en charge consultée sur la politique menée par l ’établissement dans ce

domaine informée de l ’ensemble des plaintes et réclamations a accès aux données médicales correspondantes

Loi n° 2002-303 du 4 mars 02 - Art. 16 Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005

Maison des usagers

Objectif espace d'accueil, d'échange, d'écoute d'information

pour les usagers des étab. et des mouvements associatifs lieu d'expression de la parole individuelle et collective des usagers facilite le dialogue avec professionnels de santé et institution

Conditions inscrit dans la politique de l'établissement (projet / évaluation / bilan) bénévoles (permanence) personne-ressource salarié (médiateur-animateur) local adapté

Circulaire n°550 du 28 décembre 2006

Communiquer en routine

communiqués de presse relation avec les associations de victimes, de patients documentation de l’établissement

livret d'accueil, charte du patient hospitalisé le tableau de bord (indicateur de suivi)

les moyens engagés, actions menées rapports d’activité des CLIN et bilans standardisés d’activité rapports d’accréditation données de surveillances et des signalements, rapports d’audits programme d ’action, CPOM, projet d ’établissement, projet médical