Le coup du lapin

Michel Revel

Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris,université René-Descartes, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris, France

Reçu le 7 mai 2004 ; accepté le 28 mai 2004

Disponible sur internet le 28 juillet 2004

Mots clés : Coup du lapin ; Cervicalgie post-traumatique ; Diagnostic ; Évolution ; Traitement

Keywords: Whiplash; Neck sprain; Acceleration-deceleration injury; Diagnosis; Outcome; Treatment

Le rhumatologue est souvent confronté en pratique clini-que ou d’expertise aux plaintes chroniques alléguées aprèsun traumatisme dit en « coup du lapin ». Cette dénominationfaussement inquiétante « coup du lapin » est progressivementremplacée par la dénomination anglaise « Whiplash » ou satraduction « Traumatisme cervical en coup de fouet ». L’ob-servation méthodique de ce type de traumatisme cervicalindirect résultant d’un brutal changement de vitesse sembleremonter à la 2e guerre mondiale sur des pilotes américainsde l’aéronavale lors de catapultages sur des porte-avions.Une solution d’appui tête et de harnachement du tronc a étérapidement adoptée par les militaires. Ce traumatisme parmécanisme d’« accélération–décélération » ne semble avoirété dénommé « whiplash » que dans les années 1950 [1] etl’adoption d’équipements automobiles protecteurs n’a étégénéralisée par les constructeurs qu’à partir des années 1980.

L’organicité de la plainte, surtout quand elle devient chro-nique, est très discutée dans une abondante littérature inter-nationale (1761 références seulement sur la banque de don-nées Medline à ce jour) depuis une vingtaine d’années,principalement dans les pays riches, industrialisés, bénéfi-ciant d’un système de protection sociale d’indemnisation[2–4]. Aux réflexions sur la réalité de l’entité pathologiquecréée par ce type de traumatisme s’ajoute l’incertitude sur lapertinence et l’efficacité de la stratégie thérapeutique habi-tuellement adoptée.

1. Physiopathologie

Plus de la moitié des accidents de la circulation entre deuxvéhicules sont des chocs arrière survenant à faible allure

[2,5]. À l’opposé, ils ne constituent qu’une faible proportiondes accidents avec dégâts matériels importants et lésionsanatomiques sévères. Quatre-vingt-dix pour cent de ces acci-dents avec choc arrière entraînent un changement de vitesse(DV) du véhicule heurté inférieur à 25 km/heure et le plussouvent autour de 8 à 15 km/heure [5]. Lors de l’impact, unebrutale poussée antérieure du siège induit d’abord uneflexion relative du cou immédiatement suivie d’une transla-tion arrière de la tête associant un étirement du cou avecflexion du rachis cervical supérieur et brutale extension durachis cervical inférieur. À cette phase de translation posté-rieure de la tête avec déformation en S du rachis cervical,succède une flexion cervicale légère, le thorax étant main-tenu par la ceinture de sécurité [6,7]. La présence d’unappui-tête placé en regard du centre de gravité de la têtelimite la phase d’extension du cou et la rend quasi nulle dansles impacts à faible vitesse [5,8]. Tout accident ne corres-pondant pas à un choc arrière à petite vitesse est unproblème de traumatologie potentiellement grave et nedevrait pas être inclus dans le cadre commun du trau-matisme cervical indirect mineur dit « coup de fouet ».La prise en compte des dégâts, bien que variables selon letype de véhicule, est donc importante pour évaluer la vitesseà l’impact et classer le traumatisme en potentiellement sé-rieux ou mineur [9]. À notre connaissance, aucun travail n’amis en évidence des lésions anatomiques quand l’accidentn’a entraîné que des tôles froissées et une déformation dupare choc arrière.

De plus, ce sont les chocs frontaux, latéraux et les acci-dents à vive allure en général avec contraintes multiples etaccélération de la tête de plusieurs dizaines de grammes quientraînent la majorité des décès et des lésions sévères cervi-cales.Adresse e-mail : michel.revel@cch.ap-hop-paris.fr (M. Revel).

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Finalement, les contraintes mécaniques s’exerçant sur lerachis cervical au cours de la plupart des traumatismes cer-vicaux en « coup de fouet » sont mineures. Elles pourraientêtre voisines de celles obtenues pour des chocs générés parles auto-tamponneuses [5] et même au cours d’activités ludi-ques ou domestiques comme le balancement de la tête danscertaines danses modernes, voire simplement se laisser tom-ber brutalement dans un siège bas.

Des affirmations contradictoires sur les lésions possible-ment induites par le traumatisme sont avancées à partir denombreux travaux expérimentaux, d’observations anatomi-ques, chirurgicales et d’imagerie. La raison principale sem-ble être une confusion dans le type et l’intensité des trauma-tismes en cause.

Les découvertes chirurgicales ou nécropsiques de lésionscervicales graves concernent des traumatismes sévères avecle plus souvent polytraumatisme et traumatisme crânien. Lamême constatation peut être faite sur les observations IRMde lésions discales, ligamentaires et musculaires. Les travauxexpérimentaux chez les animaux comportaient les traumatis-mes avec des DV supérieurs à 30 km/heure mais surtout unehyperextension cervicale voisine de 100°.

Toutes ces conditions sont éloignées du traumatisme cer-vical mineur en « coup de fouet » surtout quand il existe unappui tête. Aucune lésion n’a jamais été observée dans lesconditions expérimentales avec des volontaires humains quine se plaignaient au maximum que de cervicalgies très pas-sagères au décours du traumatisme [10]. Il ne semble pas nonplus avoir été observé de lésions dans les traumatismes pour-tant spectaculaires et répétés dans les courses de stock-car[11]. La seule limite de comparaison pourrait être unecontraction musculaire anticipatrice dans ces situations dechoc prévisible [12,13].

L’entorse cervicale grave avec son risque d’instabilité etde compression médullaire est la lésion la plus redoutéeguidant en particulier la démarche diagnostique avec la pres-cription quasi systématique de clichés en flexion et exten-sion. Des critères radiographiques d’entorse grave avec ins-tabilité ont été établis (Tableau 1) [14].

En fait, une instabilité n’est possible que si toute la co-lonne moyenne est en solution de continuité, c’est-à-dired’arrière en avant le ligament supraspinal, interspinal, liga-ment jaune, les capsules articulaires puis le ligament longi-tudinal postérieur et la moitié postérieure du disque. De telsdégâts ne peuvent être réalisés que dans un choc violent ayantentraîné une brutale flexion antérieure de la tête, c’est-à-direbien au-delà du traumatisme mineur en « coup de fouetcervical ».

2. Diagnostic et évolution

Une cervicalgie est quasi constante. Elle apparaît généra-lement immédiatement dans les heures qui suivent le trauma-tisme mais elle peut être retardée [15]. Elle irradie souventderrière le dos, les épaules et l’occiput. La mobilité passiveest limitée dans près de 50 % des cas. Une grande raideurmultidirectionnelle doit cependant attirer l’attention vers unelésion ostéoarticulaire possiblement grave [16,17].

Des céphalées apparaissent souvent après la cervicalgie[18]. Les douleurs sont perçues dans la région occipitalesimulant une névralgie d’Arnold [19], dans tout l’hémicrânesimulant une migraine ou dans la région fronto-orbitaire,rétromandibulaire, périauriculaire [20].

De nombreuses autres plaintes souvent regroupées sous leterme de manifestations fonctionnelles sont alléguées dansles semaines après le traumatisme et peuvent persister denombreux mois. On retrouve des sensations de déséquilibreet d’étourdissement, pseudovertigineuses, avec un examenvestibulaire normal [21,22]. De même des troubles proprio-ceptifs ont été mis en évidence [23].

Des troubles visuels avec flou transitoire, difficultés d’ac-commodation, scotomes, voire courts épisodes de diplopie,troubles auditifs avec sensibilité exagérée au bruit, troublesde la mémoire et de la concentration, troubles du sommeil...font partie des formes chroniques [24,25].

Finalement, hormis les déficits neurologiques moteurssensitifs ou réflexes observés au décours des traumatismesles plus graves, l’examen clinique se limite habituellement àune raideur cervicale et des points douloureux à la palpationsans lésion organique ostéoarticulaire, nerveuse ou vascu-laire.

La pratique de radiographies standard est toujours guidéedans le but de ne pas passer à côté d’une lésion ostéoarticu-laire possiblement grave. En fait, si on se limite au cadre destraumatismes mineurs habituels, on peut se poser la questionde l’utilité des radiographies [26]. Le risque de passer à côtéd’une lésion ostéoarticulaire sans faire de radiographies stan-dard semble quasi nul si le patient, même quand il est cervi-calgique :

• n’a pas une douleur interépineuse très précise à la palpa-tion ;

• pas d’anomalie neurologique à l’examen ;• s’il est parfaitement conscient ;• pas sous l’emprise de l’alcool ou de psychotropes ;• s’il n’a pas d’autres lésions très douloureuses ailleurs

pouvant occulter la douleur cervicale [27].Une étude portant sur une cohorte de 8924 adultes aboutit

à des critères cliniques voisins avec en plus la notion debénignité du traumatisme en « whiplash » par choc arrière[28]. Il serait utile de multiplier ce type d’étude dans diffé-rents pays. En présence d’un traumatisme violent dont témoi-gneraient les dégâts des véhicules et a fortiori l’absence descritères prédictifs de bénignité, il faut non seulement prati-quer des radiographies standard et des clichés en flexion/extension dans les jours qui suivent le traumatisme, mais ne

Tableau 1Critères de diagnostic d’une entorse cervicale grave

1/ Antélisthésis supérieur à 3,5 mm2/ Augmentation de l’espace inter-épineux correspondant par rapport auxétages adjacents3/ Perte de parallélisme des facettes articulaires et une perte de contact de cessurfaces égale ou supérieure à 50 %4/ Angulation des deux plateaux vertébraux à l’étage concerné supérieure à11° [38]

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pas hésiter à en faire une relecture attentive, voire pratiqueren urgence une tomodensitométrie à la recherche de lésionsostéoarticulaires [29]. L’apport de l’IRM précoce est discu-table en raison de la fréquence d’images pouvant être quali-fiées de pathologiques chez les sujets asymptomatiques, enparticulier de protrusion voire de hernie discale. En revanche,cet examen pourrait aider à éliminer des déchirures discoli-gamentaires graves [30].

Une classification en stade de gravité recommandée par laQuébec Task Force [31] facilite l’élaboration de la stratégiediagnostique et thérapeutique (Tableau 2).

L’évolution vers la chronicité avec dégradation de la qua-lité de vie est en fait le problème qui pose le plus de difficul-tés. La première qui ressort de l’analyse de la littérature estcelle du pourcentage de patients évoluant vers la chronicitécar la persistance de ces symptômes après un à deux ans desuivi, va de 74 à 0 %. La recherche des facteurs de chronicitéest une question essentielle [22,32–35]. L’influence du règle-ment d’un litige financier est suggérée par la variabilité del’incidence de la plainte selon la législation des différentspays et ses éventuelles modifications dans un même pays[36]. Il existe cependant presque autant d’études montrantque l’absence de contentieux financier ou de son règlementraccourcit la durée des symptômes que d’études montrantque le règlement du problème médicolégal a peu ou pasd’influence sur l’évolution [37]. Certaines études montrentque le système de protection sociale et d’indemnisation a uneinfluence sur la plainte :

• une étude rétrospective lituanienne menée un à trois ansaprès un accident de la route chez 202 individus montreque les symptômes ne sont pas plus fréquents que dansune population appariée en âge et sexe n’ayant eu aucuntraumatisme. Bien que méthodologiquement discutable,le travail a l’intérêt d’avoir été mené dans un pays où peude conducteurs et de passagers de véhicules sont assurés[38] ;

• le nombre de recours après traumatisme en coup defouet est passé de 6726 (15,8 % de l’ensemble desaccidents) en 1985 à 975 (6,3 %) en 1989 en Australie.Au cours de cette période, la loi sur les indemnisationsdes accidentés a changé : nécessité de déclaration del’accident à la police dans l’année, paiement par lepatient des 378 premiers dollars, compensation des sa-laires seulement si l’arrêt de travail était supérieur à unesemaine et nécessité d’être reconnu au minimum à 30 %d’incapacité [39] ;

• dans la province du Canada appelée Saskatchewan, lessoins sont gratuits pour tous, les indemnités pour lesdouleurs liées à un accident provoqué par un tiers re-connu en tort ont été supprimées (sauf pour les gravesséquelles) début 1995 (passage du « tort system » au« no fault system »). Ce changement de la loi s’estaccompagné d’une diminution de plus de 25 % desréclamations d’indemnités [40].

Cette étude, comme les deux premières, ne démontre pasque la plupart des plaignants sont des simulateurs mais sug-gère la bénignité d’une proportion importante de ces trauma-tismes et la responsabilité, au moins partielle, des systèmesjuridiques d’indemnisation où le besoin de réparation d’unpréjudice ressenti comme injuste intervient probablementdans l’intensité et la durée de la plainte.

• On peut noter par ailleurs la même impression de béni-gnité et de rareté des incapacités prolongées après cetype de traumatisme à travers des études menées enAllemagne, en Grèce ou à Singapour [36].

Parmi les facteurs paraissant associés à la chronicité, onpeut retenir le sexe féminin, l’âge élevé, des lésions dégéné-ratives préalables ainsi que des antécédents de cervicalgies,céphalées et autres comorbidités, une symptomatologie im-portante d’emblée au cours du traumatisme, le fait d’êtrepassager du véhicule [32,41]. Le débat autour de l’explica-tion de la chronicité par la persistance d’une lésion anatomi-que, en particulier articulaire postérieure, n’est pas régléfaute de preuves manifestes sur la réalité anatomique[42–46].

En fait, le passage à la chronicité est probablement lié à demultiples facteurs au delà de la simple recherche de bénéficessecondaires [47]. Le fait d’avoir subi un dommage dont untiers est responsable suscite un sentiment d’injustice, voireune certaine agressivité, conduisant à la demande de com-pensation [48]. Le rôle de troubles psychiques et comporte-mentaux est probable comme dans toutes douleurs chroni-ques du rachis mais encore mal démontré [49–52]. Destroubles psychocomportementaux post-traumatiques peu-vent être déclenchés par le choc émotif lors d’un traumatismeet favorisés par des traits de personnalité ou s’intriquent unetendance à l’anxiété, la dépression, la difficulté de « faireavec », une conjoncture difficile, une propension à attendre lasolution d’une intervention des autres [53,25,49].

Quoiqu’il en soit, ces éléments de chronicité devraientêtre pris en compte immédiatement afin de ne pas ajouterune anxiété iatrogène créée par un discours médical de pru-dence fondée sur la crainte de méconnaître une lésion grave,l’utilisation désordonnée et inappropriée d’examens complé-mentaires et surtout la prescription de traitements reposantsur des techniques passives associées à la recommandationde repos local et général, facteurs probablement importantsd’inquiétude et de chronicité [31].

3. Traitement

Il dépend du stade gravité (Tableau 2). Le stade 4 de laQuébec Task Force est un problème de traumatologie du

Tableau 2Classification en stade de gravité du « whiplash » (Québec Task Force)

Stade 0 : il n’y aucun symptôme et aucun signe d’examen physique ;Stade 1 : il existe une plainte de douleur, de raideur ou seulement desensibilité du cou sans signe clinique ;Stade 2 : la cervicalgie s’accompagne d’une limitation objective des ampli-tudes cervicales et il existe des points douloureux à la palpation ;Stade 3 : la symptomatologie cervicale s’accompagne d’anomalies neurolo-giques (abolition d’un réflexe, déficit sensitif, déficit moteur) ;Stade 4 : les signes cliniques sont importants et il existe des lésions gravesostéoarticulaires (fracture ou luxation).

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rachis qui doit être séparé de celui des traumatismes habi-tuels mineurs. Seuls les stades 3 avec souffrance neurologi-que généralement radiculaire peuvent entrer dans la discus-sion d’une indication chirurgicale. Il s’agit habituellement duproblème de la névralgie cervicobrachiale par hernie discaleet la discussion thérapeutique est la même qu’en dehors d’uncontexte traumatique.

En fait, pour la plupart des patients du stade 3 ainsi quepour les patients des stades 1 et 2, le traitement est purementmédical et rejoint à peu de chose près la stratégie thérapeuti-que de la cervicalgie commune avec ses contextes de périodeaiguë et de chronicité.

L’efficacité des traitements médicamenteux généraux(antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants...) n’a pasété spécifiquement étudiée dans ce contexte post-traumatique [54]. Il faut particulièrement se référer à labalance bénéfices/risques pour toute tentative thérapeutique.

Sur la base d’une origine articulaire postérieure des symp-tômes, de nombreuses interventions et en particulier desinfiltrations de corticoïdes ont été tentées aux différents éta-ges cervicaux. Leur efficacité n’a jamais été démontrée [55].Des études isolées ont évalué des interventions diversescomme l’électrocoagulation des massifs articulaires [56],des injections multiples d’eau stérile en sous cutané auxpoints douloureux de la région cervicoscapulaire dits pointsgâchettes [57], la libération chirurgicale du grand nerf occi-pital [58] et l’injection de toxine botulinique dans lescontractures musculaires cervicales [59]. Aucun de ces trai-tements ne s’impose à partir de l’analyse des résultats. Demême, l’acupuncture ne semble pas supérieure à la stimula-tion nerveuse placebo [60].

Les traitements rééducatifs ont été beaucoup évalués et onpeut en tirer un certain nombre de conclusions.

Les tractions cervicales ne sont pas logiques si on pense àune lésion anatomique et, en tout cas, ne semblent pas effi-caces [61]. Les études portant sur les manipulations cervica-les dans ce contexte sont très difficiles à interpréter car lespopulations sont hétérogènes, les paramètres évalués relati-vement peu pertinents [62] et la technique manipulative in-suffisamment décrite. Une observation de « locked-in » syn-drome après manipulation cervicale dans le contexte d’un« whiplash » récent incite à beaucoup de prudence dans cetteindication [63] et, en tout cas, à contre-indiquer formelle-ment les manipulations pendant les six semaines quisuivent le traumatisme [64].

Le port de collier cervical dans cette indication a suffisam-ment été évalué pour conclure à son inefficacité. La quasi-totalité des études montre que le collier est inefficace etsuggèrent même qu’il est un facteur de chronicité [65–67]. Iln’y a donc aucune justification à prescrire un colliersouple chez ces patients et encore moins à y recourir austade de chronicité.

En revanche, si le traumatisme est sévère, si un doute delésion ligamentaire possiblement grave existe, il faut mettreen place une vraie orthèse avec appui occipital et mentonnierpour une durée correspondant à la cicatrisation habituelle

d’une entorse c’est-à-dire six semaines. Cette situation estexceptionnelle. Il existe suffisamment de preuves pour ne pasrecommander la mise au repos général et local même enpériode aiguë. Les techniques massokinésithérapiques ditessédatives comme le massage et l’application de chaleur sontinefficaces et probablement facteur de chronicité. Aucontraire, le maintien d’un niveau habituel d’activités physi-ques ainsi que toutes les techniques de rééducation ayantpour point commun la mobilisation précoce apparaissent lesplus efficaces à court et long terme [54,65,67–70]. Au stadede chronicité, quelques travaux suggèrent l’intérêt des prisesen charge multidisciplinaire avec une approche psychologi-que et comportementale associée à des techniques de restau-ration fonctionnelle voisines de celles utilisées dans les ra-chialgies chroniques en général [71,72].

Au total, dès la prise en charge initiale, il faut séparer lesaccidents possiblement graves définis par la vitesse du chocet les dégâts des véhicules ainsi que la présence de signescliniques de lésions des accidents mineurs par choc arrière.Dans les premiers, tous les moyens d’imagerie doivent êtremis en œuvre dans le contexte d’une évaluation traumatolo-gique ; dans les seconds, l’urgence est d’affirmer l’absencede lésions. Dans ces situations de traumatisme mineur encoup de fouet cervical, de loin les plus fréquentes, la stratégiethérapeutique doit apparaître rassurante [73,74]. Il faut alorsne pas multiplier les examens complémentaires, ne pas pres-crire de collier cervical, éviter les prescriptions de repos etadopter rapidement des mesures de travail actif de la muscu-lature cervicale. Au stade de chronicité, la prise en charge estsemblable à celle de toutes rachialgies chroniques avec re-cours à des programmes multidisciplinaires de recondition-nement à l’effort.

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