Le dépistage du cancer du sein en France

Débat autour de l ’efficacité

Benoit Aurélie - Journée DES 22/11/2005

Plan

ContexteMéta-analyse de Götzsche et OlsenAnalyses de sous-groupesEffets indésirablesPosition de l ’ ANAESChoix de santé publique

Contexte

Fin 80 - 2000: recommandations pour organisation dépistage systématique par mammographie en population générale chez femmes 50 ans et +

objectif : diminuer la mortalité par cancer du sein

2001 : méta-analyse réseau Cochrane mise en doute utilité du dépistage

Rappel

définition d’une méta-analyse : ensemble de techniques conduisant à une synthèse des données collectées dans des études différentes

principales étapes avantageslimites

Méta-analyse de Gotzche et Olsen

Objectif : vérifier effet du dépistage par mammographie sur mortalité et morbidité

sélection des études : études randomisées prospectives comparant un groupe dépisté par mammographie et un groupe témoin sans dépistage (9)

Essai Pays, date de début Populationétudiée

Interventions comparées Nbreparticipants

HIP New York, 1963 40-64 ans Ex Clinique + Mammo/ soinshabituels

M: 30 239C : 30 256

Edimbourg Royaume-Uni, 1979 45-64 ans Ex Clinique + Mammo/brochures sur auto-examen desseins

M : 23 226C : 21 904

Malmö 1 Suède, 1976 44-68 ans Mammo / soins habituels M : 21 088C : 21 195

Göteberg Suède, 1982 39-59 ans Mammo / soins habituels M : 11 724C : 14 217

Stockhlom Suède, 1981 40-64 ans Mammo / soins habituels M : 40 318C : 19 943

Kopparberg Suède, 1977 40-74 ansou +

Mammo / soins habituels M : 39 051C : 18 846

Ostergötland Suède, 1978 40-74 ansou +

Mammo / soins habituels M : 39 034C : 37 936

NBSS1,NBSS2

Canada, 1980 40-49 anset50-59 ans

Ex Clinique + Mammo/ exclinique

M : 25 214C : 25 216M : 19 711C : 19 694

Méta-analyse de Götzsche et Olsen

Classification des études selon des critères qualitatifs méthodologiques :

adéquation méthode de randomisationcomparabilité des 2 groupes à l ’inclusionexistence d ’exclusions après randomisationfiabilité des données de mortalitécohérence des effectifs randomisés, inclus

et suivis

Méta-analyse de Götzsche et Olsen

Études classées en 4 groupes : haute : 0 moyenne (2) : étude de Malmö et du

Canada (randomisation appropriée)médiocre (4) : Göteborg, Stockholm,

Koppaberg, Ostergötlandinsuffisant (2): New-York et Edinburgh,

non utilisés dans l ’analyse

Résultats méta-analyse Gotzsche et Olsen

sur mortalité par cancer du sein (tableau)

sur mortalité globalesur morbiditéconclusion:dépistage par

mammographie non justifiécritiques sur la méthode de cotation

des essais

RELATIVE RISK OF DEATH FROM BREAST CANCER IN SCREENED VERSUS CONTROL GROUPS ( Lancet, janv 2000)

Date dedébut

etdurée

de suivi

Number randomised Number of deathsfrom breast cancer

Relative risk(95% CI)

Randomisationadequate

Screening control Screening control

Malmö 1976(8,8)

21 088 21 195 63 66 0.96 (0.68-1.35)

Canada 1980(16)

44 925 44 910 120 111 1.08 (0.84-1.40)

total 66 013 66 105 183 177 1.04 (0.84-1.27)Randomisation

inadequateGöteborg 1982

(11)11 724 14 217 18 40 0.55 (0.31-0.95)

Stockholm 1981(11)

40 318 19 943 66 45 0.73 (0.50-1.06)

Kopparberg 1977(20)

38 589 18 582 126 104 0.58 (0.45-0.76)

Ostergötland 1978(20)

38 491 37 403 135 173 0.76 (0.61-0.95)

New York 1963(18)

30 131 30 565 153 196 0.79 (0.64-0.98)

Edinburgh 1979(14)

22 926 21 342 156 167 0.87 (0.70-1.08)

total 182 179 142 052 654 725 0.75 (0.67-0.83)

Analyses de sous groupes

Question: essais permettent-ils de déceler des sous-groupes pour lesquels efficacité potentielle du dépistage semble mieux démontrée ?

Sous-groupes étudiés: - femmes à haut risque de cancers du sein- en fonction de la tranche d’ âge

Analyses de sous-groupes

Femmes à haut risque de cancer du sein :

atcds familiaux de cancer du sein porteuse d’ une mutation sur gènes

BRCA1, BRCA2pas d ’essai sur groupe déterminé à

prioripas d ’analyse à posteriori

Analyses de sous groupes

Par tranche d ’âgepas de données pour les - 40 ans et

les +69 ans 40-49 et 50-59 ans: pas de

démonstration d ’efficacité du dépistage

60 ans et plus:données de faible niveau de preuve

Effets indésirables du dépistage

Inconfort de l ’examenirradiations répétéesfaux positifs: conséquences

psychologiques, exs complémentaires diagnostics par excèsaugmentation du nombre de

traitements agressifs (mastectomies, tumorectomies)

Position de l ’ANAES

Réalisation de 2 rapports sur le dépistage du cancer du sein

recommandations ANAES : réalisation d ’une mammographie

systématiquepour la tranche d ’age 50-69 ans tous les 2 ans2002: évaluation de la méta-analyse

de Götzsche et Olsen

Position de l ’ANAES

Lecture critique mettant en évidence limites

méthodologiques majeurs: modification du critère d ’évaluation

principal critères imprécis et discutables pour

évaluer la qualité méthodologique des essais

Position de l ’ANAES

omission certains aspects pour interprétation des données:

contamination groupe témoin par dépistage individuel

absence standardisation prise en charge

évolution des traitements dans le temps

Position de l ’ANAES

conclusions: méta-analyse ne présentant pas

niveau de preuve élevérecommandations ANAES non

remises en questionquestion de l ’évaluation du

dépistage

Choix de santé publique

Mise en balance avec autres besoins sanitaires en raison :

Organisation dépistage en pop générale demande investissements importants

preuve non faite efficacité du dépistage et si effet celui-ci est très limité

inconvénients du dépistage pour femme

Choix de santé publique

Pays ayant dépistage organisé:difficulté à interrompre programmepas d’intérêt à extension à de vastes

populationsmieux informer les femmespoursuivre l ’évaluation en prenant en

compte les effets indésirables, en recherchant des sous-populations