La respiration lente assistée comme

traitement complémentaire de

l’hypertension artérielle

L’étude ONTARGET

16e Réunion scientifiqueannuelle de la

Société québécoise d’hypertension artérielle

Table des matièresPar Susan Koshy, Silviu Grisaru et Julian MidgleyLa prévalence de l’hypertension est un problème croissant chez les enfants, en partie en rai-son d’une épidémie d’obésité infantile. Des études basées sur le dépistage en milieu scolairerapportent une prévalence de l’hypertension variant de 1,8 % à 4,2 % en Europe et de 4,5 %à 13,8 % aux États-Unis. La prévalence de l’hypertension parmi les enfants obèses est estiméeentre 11 % et 30 %.

Une pression artérielle (PA) élevée chez les enfants peut être le signe d’une maladie sous-jacente ou d’un début d’hypertension primaire. Elle peut être associée à des dommages auxorganes cibles et est reconnue comme un facteur de risque d’hypertension et de maladie cardiovasculaire à l’âge adulte. Les signes et les symptômes de l’hypertension peuvent êtretrès subtils et souvent non-existants. Des symptômes non-spécifiques peuvent inclure un sommeil agité, les maux de tête, l’irritabilité, l’anorexie et les mauvaises performances sco-laires alors que les signes plus sévères incluent l’encéphalopathie et les crises d’épilepsie.

L’évaluation et la gestion de l’hypertension chez les enfants diffèrent, de plusieurs façons,de celles chez les adultes. L’hypertension chez les enfants et les adolescents est définie pardes valeurs normatives pour la PA en fonction du sexe, de l’âge et de la taille. Ces donnéessont publiées dans « The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of HighBlood Pressure in Children and Adolescents » par le National High Blood Pressure Educa-tion Program Working Group. L’hypertension est définie par une PA systolique ou diastoliquemoyenne ≥ au 95e percentile pour le sexe, l’âge et la taille mesurées à trois différentes occa-sions. Une PA entre les 90e et 95e percentiles est considérée « pré-hypertensive ». De plus,les mesures de PA chez les enfants doivent être effectuées en utilisant un brassard de grandeurappropriée et la méthode de mesure de préférence est l’auscultation. La vessie du brassard doitencercler 40 % de la circonférence du bras à un point médian entre l’olecrâne et l’acromion.La longueur de la vessie du brassard devrait couvrir 80 % à 100 % de la circonférence du bras.Un choix inapproprié de brassard est une source fréquente d’erreur dans la mesure de la PAchez les enfants. Les petits brassards ont tendance à sur-estimer et les brassards plus largesà sous-estimer l’hypertension. Le monitorage ambulatoire de la PA (MAPA) peut égalementêtre utilisé chez les enfants pour diagnostiquer l’hypertension. Il est particulièrement utilepour la détection du syndrome de la blouse blanche (hypertension détectée en clinique maisnon détectée dans les mesures hors du cabinet du médecin) parce que les enfants sont

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Le diagnostic et la gestionde l’hypertensionartérielle chez les enfants

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canadienned’hypertension

artérielleJuin 2008

Bulletin nº 95

particulièrement enclins à l’anxiété lorsqu’ils sontdans le cabinet du médecin. Les valeurs normativesde MAPA ont été publiées pour les enfants en fonc-tion de leur sexe et de leur taille. Le MAPA mesurehabituellement la PA toutes les 15 à 20 minutes le jouret la nuit. En utilisant ces mesures, une valeurmoyenne de PA systolique et diastolique sur 24 heures est générée. Les valeurs normatives pour laPA ambulatoire sont différentes de celles pour la PAau repos. Cependant, de façon similaire aux mesuresde la PA au repos, si la PA ambulatoire moyenne est > au 95e percentile, le patient est considéré hyper-tendu. Le « fardeau » de la PA est déterminé en calculant le pourcentage de lectures de PA qui sont > 95e percentile pendant la période de mesures.Les « fardeaux » de PA > 30 % à 50 % sont générale-ment considérés anormaux chez les enfants.

Causes secondaires d’hypertensionpédiatriqueLes causes secondaires d’hypertension sont plus com-munes chez les enfants que chez les adultes et cescauses diffèrent normalement en prévalence en fonction de l’âge. Donc, un nouveau diagnostic d’hypertension chez un enfant nécessite une évaluationcomplète. Les nouveaux-nés peuvent être hypertendusen raison d’anomalies congénitales telles qu’unesténose de l’artére rénale ou des complications périna-tales incluant la thrombose de l’artère rénale causée parla cathétérisation de l’artère ombilicale. Les enfantsplus âgés peuvent avoir divers désordres rénauxparenchymateux incluant la néphropathie par refluxvésico-urétéral, l’uropathie obstructive et la gloméru-lonéphrite. D’autres causes telles que l’hyperplasie surrénale congénitale, le phéochromocytome et l’hyperthyroïdisme devraient être considérées. L’hypertension rénovasculaire chez les enfants peutêtre due à une dysplasie fibromusculaire (p.ex., due àune neurofibromatose) ou une vasculite systémique.

Évaluation de l’hypertension chez lesenfantsL’évaluation de l’hypertension chez les enfants devraitinclure un historique complet qui pourrait dévoiler dessymptômes de maux de tête, d’irritabilité, de visiontrouble, de crises d’épilepsie, d’épistaxis fréquentes etd’hématurie. Un faible poids à la naissance est un facteur de risque connu pour l’hypertension chez les

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Anciens présidentsGeorge FodorJacques de ChamplainOtto KuchelJohn K. McKenzieFrans H.H. LeenenPavel HametMartin MyersR. Brian HaynesAlexander LoganS. George CarruthersErnesto L. SchiffrinRichard OgilvieSimon W. Rabkin

Pierre LarochelleRobert LeeEllen BurgessRoss FeldmanMichel BouvierNorm CampbellDonald D. SmythJohn FlorasJohanne TremblayTim ReudelhuberRichard LewanczukMarcel Lebel

Comité exécutifRhian Touyz président

Venkat Gopalakrishnan président sortant

Mansoor Husainpresident désigné

James van Huysse secrétaire-trésorier

Comité de rédaction

Luc Poirier, Ville de Québec président

Carl Abbott, Halifax

Lyne Cloutier, Trois-Rivières

Venkat Gopalakrishnan, Saskatoon

Luc Lanthier, Sherbrooke

Richard Ogilvie, Toronto (membre d’office)

Rhian Touyz, Ottawa (membre d’office)

Alain Vanasse, Sherbrooke

Sudesh Vasdev, St. John’s

Albert Yeung, Edmonton

Bureau de rédaction

Richard Ogilvie, rédacteur en chef

John Floras

Paula Harvey

Alexander Logan

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5hypertension Canada

enfants. Une revue exhaustive de toutes lesmédications, incluant les médicaments envente libre, les médecines douces et lesdrogues de rue illicites, est requise. Des historiques de diète et d’exercices sont aussiessentiels. Un examen médical (physique)devrait inclure l’évaluation des pouls fémoraux, des stigmates neurocutanés, desbruits rénaux, des signes de virilité excessiveet de surcharge sympathique. Il est importantde noter que l’examen physique de l’enfanthypertendu est habituellement normal. Laprochaine étape dans l’évaluation de l’hypertension est d’effectuer une analyse decollecte d’urine pour détecter une hématurieou une protéinurie. Les enquêtes héma-tologiques initiales peuvent inclure une formule sanguine complète (FSC), le profilélectrolytique, l’urée, la créatinine et l’hor-mone stimulant la thyroïde (TSH). Chez lespatients obèses, un test de glycémie à jeun etun profil lipidique devraient être obtenus. Deplus, la mesure des catécholamines urinairespourrait être requise pour éliminer lephéochromocytome. Pour les patients hyper-tendus, un échocardiogramme devrait êtrefait pour évaluer l’hypertrophie ventriculairegauche, l’indicateur le plus commun de dom-mages des organes cibles chez les enfants.Un ultrason abdominal au Doppler pour éva-luer la vascularisation rénale est importantpour détecter une sténose de l’artère rénale.

Traitement de l’hypertensionpédiatriqueLe diagnostic de l’hypertension primaire ousecondaire chez les enfants nécessite une intervention rapide avec traitements pharma-cologiques et non-pharmacologiques. Les indications pour les médicaments anti- hypertenseurs incluent une PA > 95e percentilemalgré des mesures non-pharmacologiques,une évidence de dommages des organescibles, une hypertension symptomatique ousecondaire et la présence de facteurs derisques cardiovasculaires autres (p.ex., dys-lipidémie, diabète).

Le but de la thérapie chez les enfants avechypertension primaire sans dommage auxorganes cibles est de réduire la PA à unniveau < 95e percentile pour le sexe, la tailleet l’âge. La PA ciblée devrait être < 90e per-centile chez les enfants avec des conditionsconcomitantes comme la maladie rénalechronique, le diabète ou le dommage auxorganes cibles. La consultation d’unnéphrologue pédiatrique pourrait être ap-propriée pour évaluer et traiter la majoritédes cas d’hypertension pédiatrique.

Une hypertension aiguë sévère ou symp-tomatique peut être traitée avec des agents intraveineux comme le labetalol, l’esmolol,l’hydralazine ou le nitroprusside. La nifé di -pine en comprimés à croquer et à avaler peutégalement être utilisée de façon sécuritaire

chez les enfants pour gérer l’hypertensionaiguë. Pour une hypertension plus chroniqueou pré-hypertension, les preuves de l’effi cacité des interventions non- pharmacologiques ne sont pas aussi évi-dentes chez les enfants. Néanmoins, l’activitéphysique et une meilleure condition physiquesont associées à une PA plus basse à l’en-fance. De même, il a été démontré qu’une ré-duction modeste de l’ingestion de sodium aun effet bénéfique sur la PA chez l’enfant.Les recommandations globales pour unediète saine du Programme Éducatif Canadiensur l’Hypertension peuvent être appliquéesaux enfants. Par exemple, la réduction desapports en sodium, en gras saturés et encholestérol, de même que la comsommationaccrue de fruits frais et de légumes, de pro-duits laitiers faibles en gras, de fibres, de bléentier et de protéines de sources végétalessont recommandés. Une activité physiquerégulière devrait être encouragée pour

prévenir l’obésité chez l’enfant. Il est impor-tant de mettre l’accent sur ces interventionsnon-pharmacologiques chez l’enfant, car il ya de plus en plus de preuves suggérant uneffet de programmation précoce dans ledéveloppement futur de l’hypertension.

Il y a très peu d’études cliniques sur lesagents antihypertenseurs chez les enfants,particulièrement randomisées, à double insuou contrôlées par un placebo. Il est égale-ment difficile d’examiner l’effet d’unethérapie sur des paramètres d’évaluation explicites, car ils sont très rares chez les enfants. Par ailleurs, il y a une prise de conscience de plus en plus accrue desrisques d’hypertension chez l’enfant etplusieurs médicaments ont été approuvéspour l’utilisation chez les enfants.

Simoneti et al. ont récemment publié unerevue systématique d’études publiées entre1995 et 2006 qui examinaient l’effet demédicaments antihypertenseurs (inhibiteursde l’enzyme de conversion de l’angiotensine[IECA], antagonistes des récepeurs de l’angiotensine II [ARA], bloqueurs descanaux calciques [BCC], bêta-bloquants etdiurétiques) sur l’hypertension juvénile et laprotéinurie. Puisque les études randomiséescontrôlées portant sur les médicaments antihypertenseurs chez les enfants sont rares,cette analyse incluait rétrospectivement lesétudes non contrôlées et prospectivement lesétudes contrôlées portant sur le traitement del’hypertension chronique ou de la proté -inurie pathologique avec une durée d’aumoins quatre semaines, et une populationminimum de 10 patients. L’hypertensionétait définie par une valeur de PA > 95e per-centile pour le sexe, l’âge et la taille, une protéinurie manifeste > 20 mg de

Le but de la thérapie chez les enfants avec hypertensionprimaire sans dommage aux organes cibles est de réduire la

PA à un niveau < 95e percentile pour le sexe, la taille et l’âge.La PA ciblée devrait être < 90e percentile chez les enfants avec

des conditions concomitantes comme la maladie rénalechronique, le diabète ou le dommage aux organes cibles.

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protéines par millimole de créatinine ou uneprotéinurie > 4 mg/(m2h) dans une collected’urine chronométrée. Les études étaient exclues si elles employaient plusieurs traite-ments ou si elles considéraient le traitementde l’hypertension néonatale, d’insuffisancecardiaque ou de micro-albuminurie dans lediabète de type 1.

Des 79 articles trouvés, seulement 27 ontété inclus dans l’analyse finale utilisant leparamètre d’évaluation primaire, l’effet surla pression systolique ou diastolique ou laprotéinurie. La moyenne pondérée de la réduction de PA était similaire pour toutes lesclasses d’agents antihypertenseurs, à l’excep -tion de la réduction de PA diastolique, qui

était légèrement supérieure avec les ARAqu’avec les BCC. Tel que prévu à partir desmécanismes d’action, les IECA et les ARAont réduit significativement la protéinurie par49 % et 59 %, respectivement.

ConclusionsNos connaissances cliniques sont limitées parla rareté de l’hypertension chez les enfants,de sorte qu’il est difficile d’observer desétudes cliniques avec des paramètres d’éva -luation significatifs et des effets dose-réponse.De plus, il y a un manque d’études cliniquesplus larges utilisant un design expérimentalavec de meilleures stratégies. Des études fu-tures devraient faire le lien entre l’effet demédicaments antihypertenseurs, les dom-mages aux organes cibles et les résultats finaux sur le patient. Pendant ce temps, lescliniciens prenant soin d’enfants sont forcés

d’extrapoler à partir de données sur des sujetsadultes, ce qui suggère que la réduction de laPA est associée à une amélioration globale dela survie et de la santé cardiovasculaires.

Lectures suggérées :1. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation

and Treatment of High Blood Pressure in Childrenand Adolescents. Pediatrics 2004;114 : 555-576. Affiché sur : http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/2/S2/555. Consulté en mai 2008.

2. Simonetti GD Rizzi M, Donadini R, Bianchetti MG.Effects of andihypertensive drugs on blood pres-sure and proteinuria in childhood. J Hypertens2007; 25 : 2370-2376

3. Benjamin DK, Smith PB, Jadhav P et al. Pediatric Antihypertensive Trial Failures. Analysis of endpoints and dose range. J Hypertens 2008; 51: 834-40

Susan Koshy, M.Sc., M.D., FRCPC; SilviuGrisaru, M.D.; et Julian Midgley, B.M.B.Ch., DCH, FRCPC, Département denéphrologie pédiatrique, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta).

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antihypertenseurs, qui n’étaient pas altérés.RESPeRATE était comparé à un groupe detémoins actifs qui écoutait différents types demusique sous l’auspice de la « thérapie mu-sicale ». Les résultats suite à 8 semaines detraitements ont été évalués en utilisant uneanalyse selon l’intention de traitement. Ànoter, la PA systolique/diastolique en post-traitement était réduite, dans le groupe RES-PeRATE (-7,5 mm Hg/-1,0 mm Hg) ettémoin (-12,2 mm Hg/ -5,5 mm Hg). L’am-pleur de la réduction de PA ne différait pasentre ces deux groupes.

La découverte d’un résultat nul pour l’ap-pareil RESPeRATE a aidé à promouvoir undébat constructif dans un échange de lettresà propos des forces et limites de ce traite-ment antihypertenseur. Au moins deux critiques sont évidentes dans les recherchesantérieures sur RESPeRATE :1. L’absence d’une analyse appropriée selon

l’intention de traitement, où les mesuresde PA des patients qui ont abandonné devraient avoir été inclues dans les don-nées de résultats

2. L’utilisation d’une procédure de contrôle« active » qui correspond adéquatementau RESPeRATE et qui est plausible pourles sujets en tant que thérapie antihyper-tensive comportementale.Certainement, il est important de résoudre

ces problèmes avant que RESPeRATE nesoit vu comme un traitement indépendant etcomplémentaire de l’hypertension.

En résumé, une respiration lente et rythméepourrait devenir une composante critique desinterventions comportementales (exercices derelaxation, gestion du stress, biorétroaction ouméditation) qui provoquent des réductions dePA à court terme. L’entraînement avec l’appareil RESPeRATE offre une nouvelleapproche dans la classe des procédures com-portementales. Cependant, il est difficile devoir les preuves disponibles concernant RESPeRATE comme ayant évoluées au-delàdu stade de développement expérimental.

Plus d’évidences sont nécessaires avant qu’ilpuisse être recommandé aux patients commetraitement complémentaire offrant un bénéfice additionnel et indépendant pour laréduction de la PA.

Lectures suggérées :1. Chacko NJ, Porta C, Casucci G et al. Slow breathing

improves arterial baroreflex sensitivity and de-creases blood pressure in essential hypertension.Hypertension 2005; 46 : 714-8.

2. Logtenberg SL, Kleefstra N, Houweling ST et al. Ef-fect of a device-guided breathing exercises onblood pressure in hypertensive patients with type2 diabetes mellitus : a randomized controlled trial.J Hypertension 2007; 25 : 241-6.

3. Parati G, Carretta R. Device-guided slow breathingas a non-pharmacological approach to anti-hy-pertensive treatment : efficacy, problems and per-spectives. J Hypertension 2007; 25 : 57-61.

Robert P. Nolan, Ph.D., C.Psych.,Unité de recherche en cardiologie compor -tementale, University Health Network,Institut des sciences médicales et départe-ment de psychiatrie, University of Toronto

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