court de l’exon 11. Dix-sept mois plus tard, deux métas-tases hépatiques, et de nombreuses métastases péritonéa-les ont été réséquées. Sept mois après cette réinterven-tion, sont apparues six métastases hépatiques et desmétastases ovariennes qui, à nouveau, ont été réséquées.La patiente a ensuite reçu six cycles de chimiothérapie.Après quatre mois, compte tenu de l’apparition de nou-velles métastases hépatiques, péritonéales, et d’unemétastase sténosant le côlon qui a été réséqué, untraitement par thalidomide et interféron a été entrepris. Iln’a pas empêché la progression des métastases, en tailleet en nombre. La patiente a alors reçu du STI575(inhibiteur de la tyrosine kinase), médicament utilisé dansle traitement des leucémies myéloïdes. Les huit métasta-ses hépatiques les plus volumineuses ont régressé de75 %. Six des 28 métastases hépatiques ont disparu.Aucune nouvelle métastase n’est apparue avec 11 mois derecul. Sur la scintigraphie au fluoro-désoxyglucose, demultiples foyers de fixation, notamment hépatiques ontdisparu. Des biopsies hépatiques ont montré une diminu-tion de la densité des cellules tumorales et leur dégéné-rescence myxoïde. Les seules contreparties du traitementont été des nausées modérées transitoires au moment del’absorption du médicament, et des crampes occasionnel-les des membres inférieurs.

Le STI571 peut donc être actif dans ces tumeursstromales mais a un spectre d’indications qui reste trèslimité en dehors des leucémies myéloïdes.

Commentaires

En France, les plus fréquentes de ces tumeurs stromalessont connues sous le nom de léiomyosarcomes, d’excep-tionnels schwannosarcomes, de léïomyoblastomes malins[1]. Le nombre de mitoses est le critère de malignité leplus souvent admis, mais il dépend un peu de fluctuationsd’échantilllonages. Les études histoimmunochimiquesdevraient permettre une classification moderne de cestumeurs.

Au dernier congrès de l’American Society of ClinicalOncology (ASCO), deux communications ont été faitessur le traitement de ces tumeurs par le STI571 [2, 3].Dans une étude [2], sur 35 patients, contrairement àl’observation rapportée par Joensuu et al. qui est proba-blement incluse dans cette série, neuf patients ont eu desaccidents toxiques sévères (grade 3/4, notamment deshémorragies [n = 3]), des douleurs abdominales (n = 2),des troubles électrolytiques (n = 2). Avec un recul de un àtrois mois il y a eu 19 réponses partielles (54 %), unestabilité des lésions chez 12 patients (34 %), et uneprogression chez quatre (12 %). Parmi les patients symp-tomatiques, 89 % ont eu une amélioration de leurs symp-tômes. Dans l’autre étude [3] qui a porté sur 20 malades,17 avaient une tumeur gastro-intestinale. Les auteurs

soulignent que la toxicité du traitement a été modérée.Sur 15 patients évaluables, trois avaient un recul insuffi-sant pour apprécier l’évolution, quatre ont eu une réponsepartielle, et huit une amélioration clinique.

L’observation rapportée par Joensuu et al. est particu-lièrement spectaculaire. Il est certain que, dans uneaffection pour laquelle aucun traitement n’avait faitclairement la preuve de son efficacité en dehors de lachirurgie qui devient impuissante au fur et à mesure desrécidives de plus en plus rapprochées, un espoir estapporté par cet inhibiteur de la tyrosine kinase dans lestumeurs qui expriment un récepteur de cet enzyme. Il fautespérer que cet espoir ne sera pas déçu par des observa-tions plus nombreuses, et avec des reculs plus importantsque dans les petites séries présentées à l’ASCO en mai2001.

Références1 Barrier A, Huguier M, Levard H, Montariol T, Fagniez PL.

Sauvanet A et les associations françaises de recherche enchirurgie. Tumeurs gastriques conjonctives. Résultats d’uneétude multicentrique. Chirurgie 1999 ; 124 : 494-502.

2 Blanke CD, von Meheren M, Joensuu H, Roberts J, Eisenberg B,Heinreich M, et al. Evaluation of the safety and efficacy of anoral molecularly-targeted therapy STI571, in patients (Pts) withunresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors(GISTG) expressing C-kit (CD117) [abstract]. Proc ASCO2001 ; 20 : 1.

3 Van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, Di Paola E, VanGlabeke M, Dimitrijevic S, et al. STI571, an active drug inmetastatic gastro intestinal stromal tumors (GIST) an EORTCphase I study [abstract]. Proc ASCO 2001 ; 201 : 1.

Michel Huguier,Paris, FranceS0003394401006320/BRV

Le facteur d’impact ou pour publier faut-ilchoisir entre la Revue de chirurgieorthopédique et l’impact factor ?

Dumontier C, Nizard R, Sautet A.Rev Chir Orthop 2001; 87: 115-28.

Ou l’on reparle du facteur d’impact des revues médicales(impact factor : IF) et des frustrations qu’il engendre. Cetarticle fort détaillé, un peu technique et dense explique lesystème conduisant au calcul de l’IF. Le sujet est traité defaçon générale, avec un éclairage un peu plus particulierconcernant l’orthopédie. L’impact factor a été inventédans les années soixante par un américain, avec pour butinitial d’évaluer la diffusion des revues scientifiques. Cesystème devait ainsi permettre d’aider les bibliothécaires

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à choisir et à abonner leur bibliothèque aux revues lesplus lues. Le principe de calcul de l’ IF est un rapportentre le nombre d’articles publiés pendant deux annéesconsécutives et récentes par un périodique et le nombrede citations de ces articles par tous les journaux scienti-fiques l’année suivante. Ce facteur varie actuellement de0 pour les revues non indexées àplus de 40 pour certainesrevues. À titre d’exemple, les auteurs rappellent que laRevue de chirurgie orthopédique avait un IF en 1999 à0,1, alors que la meilleure revue d’orthopédie (Journal ofBone and Joint Surgery) était à 2,1 et le Lancet à 17,9. Ilexiste donc un écart considérable entre ces revues selonl’ IF. Bien évidemment, les revues angloaméricaines ontdes IF élevés et l’ IF diffère encore plus selon lesspécialités. Il est ainsi impossible pour un collèguechirurgien ORL de publier dans un journal de sa spécia-lité avec un IF supérieur à 2 puisque cela n’existe pas. Ilexiste une profonde différence entre les spécialités ; 80 %des revues traitant des maladies infectieuses (et enparticulier du Sida) ont un IF supérieur à 1, alors queseulement 30 % des revues d’orthopédie ont un IFsupérieur à 1.

Or, par extension, de nombreux jurys ont évalué lavaleur des publications scientifiques des candidats enutilisant l’ IF des revues dans lesquelles ils avaient publiéleurs travaux. Le caractère objectif de cette évaluationétait mis en avant, les mathématiques et autres statistiquessi peu accessibles au corps médical nous ayant toujoursfascinées. C’est cette dérive que dénoncent les auteurs decet article et ce avec force démonstration. Il est en effetimpossible de faire de tels calculs pour comparer deuxcandidats de spécialité différente. Cela semble évident,mais des dérives ont eu lieu, bien évidemment audétriment des cliniciens vis-à-vis des chercheurs, et parmiles cliniciens au désavantage des chirurgiens dont lesrevues ont un faible IF. Pour certains, il était ainsi plusjudicieux d’écrire un seul article pour une bonne revueque 50 pour des revues moins cotées ou pire, non cotées.

Commentaires

Ces erreurs ne devraient plus exister et différentes publi-cations ont depuis plusieurs années expliqué ou com-menté ces dérives [1, 2]. Actuellement, de nombreusesfacultés et autres CNU ont simplement classé les revuesde toutes spécialités en trois ou quatre niveaux et attri-buent des points selon ce système [3]. Puisqu’ il sembleindispensable de classer les travaux pour juger la formeplus que le fond, ce système simple en trois ou quatreniveaux semble équitable. Équitable, d’autant qu’ il estpondéré par les services rendus (gardes et astreintes) etl’enseignement (cours et formation des futurs collègues).Il est donc nécessaire d’utiliser de tels systèmes si l’ondoit comparer les dossiers de candidats de spécialités

disparates et non pas un IF qui ne juge que les journauxet non les articles.

Aucun système n’est parfait mais cette volonté decomparaison semble infinie ; après les comparaisons desjournalistes pour trouver le meilleur hôpital ou le meilleurservice c’est Internet qui se lance. Et pourtant cespro-Internet qui pensent tenir le « Graal » en matière deliberté d’expression viennent de créer un web impactfactor qui devrait bien naturellement aboutir àdes dérivessimilaires [4].

Références1 Pocard M. Le facteur d’ impact des journaux médicaux : le

jugement de Salomon ou la danse des 7 voiles. Ann Chir 1998 ;52 : 595-7.

2 Garfield E. Fortnightly review : how can impact factors beimproved ? Br Med J 1996 ; 313 : 411-3.

3 Shein M, Fingerhut A. Where can surgeons publish ? Br J Surg2000 ; 87 : 261-4.

4 Ingwersen P. The calculation of WEB impact factor. J Docu-mentation 1998 ; 54 : 236-43.

Marc Pocard, Paris, FranceS0003394401006332/BRV

Hypoglycémie d’origine pancréatiquenon liée à un insulinome : une mise au pointà propos de dix patients récemment traités

par la chirurgie

Thompson G, Service FJ, Andrew JC, Llyod RV,Natt N, Van Heerden JA, et al. Noninsulinoma

pancreatogenous hypoglycemia syndrome :An uptodate in 10 surgically treated patients.

Surgery 2000; 128: 937-45.

Connues chez l’enfant, les hypoglycémies en relationavec une sécrétion anormale d’ insuline par hyperplasiedes cellules � des îlots de Langherans, ou à une nésidio-blastose (différenciation endocrine à partir des cellulesdes canaux pancréatiques exocrines), sont niées parcertains chez l’adulte, ou considérées comme exception-nelles. On accueille donc avec curiosité la relation, parl’équipe de la Mayo Clinic de dix observations rencon-trées de 1996 à 1999 chez des sujets adultes, âgés de 16à78 ans, d’un âge moyen de 37 ans chez les trois femmeset de 47 ans chez les sept hommes.

Tous ces patients avaient des accidents hypoglycémi-ques importants et répétés, survenant deux à sept heuresaprès les repas, associés à une hypoglycémie francheentre 0,30 et 0,50 mg/L.

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