Le leadership est-il une solution?

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a baisse de confiance envers l’aptitude des gouvernements à fournirdes soins de santé de efficaces, économiques et de qualité a amené lepublic canadien à poser des questions du genre : «Où sont passés les23,4 milliards de $ que nous avons ajoutés au système il y a deux ansà peine? Où est passé l’argent? Qu’en a-t-on fait? En quoi a-t-onamélioré les listes d’attente, l’accès aux soins ou la qualité des soins?»1

Le système de santé canadien représente une entreprise de 100 milliards de$ sans mécanisme structuré de reddition de comptes destiné à surveillerefficacement, à évaluer et à améliorer les services dispensés. Par conséquent,sans moyens d’obtenir des données fiables suffisantes, les fournisseurs desoins de santé ne sont pas en mesure de répondre aux questions portant surla qualité des soins ni sur la répartition des ressources.1,2

Dans son récent rapport, le commissaire Romanow2 exprimait les changementsqui doivent être apportés afin de regagner la confiance du public canadienenvers le système de santé. Pour provoquer ces changements, un leadershipsolide est indispensable.2,3,4 La mise en œuvre de tels changements doitrespecter non seulement les concepts de transparence et de reddition decomptes, mais aussi les cinq principes de l’assurance santé publique.

Plusieurs sont d’avis que l’amélioration de l’accès, de la qualité, de l’efficacitéet de la rentabilité de notre système de soins de santé pourra se concrétiserpar le biais d’un leadership plus efficace. Le présent article a pour but d’étudierla question suivante : est-ce que le temps et l’argent consacrés à des programmesde développement du leadership représentent un bon placement?

La solution du leadershipProgramme de développement du leadership

Les organisations du secteur public de la santé investissent de plus en plusdans des programmes de développement du leadership. La mise sur pied deprogrammes de formation repose sur l’idée que le leadership contribue ausuccès de l’organisation. Au Royaume-Uni, le National Health ServiceLeadership Centre (NHS) a été chargé de piloter l’élaboration d’une stratégienationale de développement du leadership. La mise en œuvre progressive de

ARTICLE ORIGINAL

L

Jocelyne Wong RN, MN,MHA, est présentementdirectrice d’unétablissement de soinsprolongés situé à Burnaby(Colombie-Britannique).Son expérience englobeles soins en établissement,les soins à domicile,l’enseignement clinique,les soins aigus etl’expertise-conseil.Jocelyne est larécipiendaire du prix duleadership Robert WoodJohnson 2004 décernépar l’Université deColombie-Britannique. Au moment de rédigercet article, Jocelyne étaitétudiante de maîtrise au programmed’administration de lasanté de l’Université deColombie-Britannique.Elle prévoit poursuivre sesétudes en développementorganisationnel.

Dr Robert E. Modrow,PhD, est un expert-conseilinternational spécialisédans l’application de la logique d’analyse des écarts et dans laconception, la mise neœuvre, la gestion etl’évaluation de systèmesde soins de santéorientés vers la clientèleet fondé sur les donnéesprobantes et les résultats.

Le leadership est-il une solution?par Jocelyne Wong et Robert Modrow

RésuméUn leadership solide est nécessaire afin de pouvoir réformer le système de santéde manière responsable et transparente. Cet article examine le contexte desprogrammes de développement du leadership et les conditions menant à leursuccès, tel que mesuré par l’efficacité des résultats observés. L’article comprendun examen sur l’évaluation du rendement du leadership dans la perspective duprocessus de rétroaction à 360 degrés. Compte tenu du climat qui prévaut àl’heure actuelle dans les soins de santé, il faut faire preuve de prudence dans lamise en place de programmes de formation en leadership et du processus derétroaction à 360 degrés.

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la stratégie adoptée a débuté en 2003.5

Dans la même veine, le ministère de lasanté d’Australie a mandaté tous lesétats d’instaurer un programme deformation comportant un ensemble decompétences de gestion auquel deséléments de leadership doivent êtreincorporés. Au Canada, la formation enleadership génère de l’intérêt dansl’ensemble du pays, mais aucun projetne s’est concrétisé à l’échelle nationale.Cet intérêt s’est toutefois concrétisé dansquelques organisations de santé commela Vancouver Island Health Authority,6

Vancouver Providence Healthcare,7 PeterboroughRegional Health Centre8 et le Toronto Hospitalfor Sick Children.9

Un programme de leadership cherche àréaliser deux objectifs : générer desaptitudes critiques et combler des besoinsorganisationnels.10 Depuis les années1980, les programmes de leadershipmettent l’accent sur l’acquisition d’apti-tudes en visualisation stratégique, entechnique oratoire de motivation et engestion de changements organisationnelsde grande envergure.11

Un changement concomitant est survenudans la documentation sur le leadership.La théorie populaire sur le leadership atoujours mis l’accent sur les aptitudes envisualisation, en communication interper-sonnelle et en gestion du changement.12,13,14

Plus récemment, la théorie du leadershipa intégré la connaissance de soi commeétant une aptitude nécessaire du leader-ship.15,16 On parle ici d’une connaissanceprofonde de ses propres forces etfaiblesses, de ses valeurs et de ses besoins.Il faut ensuite y ajouter la connaissancede l’effet de son comportement sur lesautres. Il convient de remarquer que ledéveloppement du leadership et ledéveloppement en gestion sont deuxconcepts différents. Le leadershipcompose avec le changement et lavisualisation pendant que la gestions’occupe du statu quo et des activitésrelatives à l’exploitation au quotidien.13,17

Une récente étude qualitative portant sursix infirmières gestionnaires travaillantdans des hôpitaux canadiens a permis deconstater que le milieu actuel de la santéexige tant les aptitudes de gestion queles aptitudes de leadership.18 Toutefois,

l’accent est davantage mis sur lesaptitudes de leadership, puisqu’ellessont nécessaires afin de composer avecles changements qui touchent la santé.Par conséquent, l’approche traditionnellefondée sur le contrôle et le commande-ment n’est plus adéquate.

Pour l’élaboration de programmes deformation en leadership, Conger11 estimequ’il faut y intégrer des expériences decroissance personnelle, de développementconceptuel, de feedback et d’acquisitiond’aptitudes. Kotter17 ajoute que de telsprogrammes devraient bénéficier del’appui du grand patron de l’organisationet de l’avis de tous lesniveaux de gestion. Deplus, il faut mettre surpied des mécanismespermettant d’appuyerle développement àlong terme des apti-tudes au leadership :une culture organisa-tionnelle engagéeenvers l’acquisition desaptitudes voulues chezles meneurs potentiels;des incitatifs favorisantla promotion de me-neurs potentiels; desaffectations enrichiespour les meneurspotentiels; et l’attribu-tion de ressources pour la création d’unebase de données sur les meneurs actuelset potentiels.

Dans leur étude des divers programmesde leadership existants, Conger etBenjamin10 ont recensé trois types deprogrammes. Ils incluent des programmespermettant de développer les aptitudesau leadership par (1) le recours à desmodèles fondés sur les compétences; (2)la socialisation de la vision et des valeursde l’organisation; et (3) l’interventionstratégique du leadership. On a constatéque l’intervention stratégique duleadership est utilisée pour composeravec les inquiétudes systémiques qui ontété identifiées dans le système de soinsde santé. L’intervention stratégique deleadership repose sur le développementdes aptitudes au leadership nécessairesà travers l’organisation et qui vont

contribuer à l’accomplissement de lavision de l’organisation. L’approche viseà inculquer la nouvelle vision et lesvaleurs de l’organisation par le biaisd’une approche systématique. Un cadreest mis sur pied afin de seconder leprocessus de sélection, de promotion etd’évaluation de meneurs. Ainsi, l’accentest mis sur la personnalisation d’unprogramme qui convient aux viséesstratégiques de l’organisation. Parexemple, l’Australie et le Royaume-Uniont pris l’initiative en appliquant unestratégie nationale afin de faire face à lapénurie d’aptitudes de leadership au

sein de leursgestionnaires.

Au cours des dernièresannées, la direction duSouth Western SydneyArea Health Service(SWSAHS)19 et du NHS5

a élaboré un cadredécrivant les compé-tences escomptéeschez les meneurs ausein de leurs organi-sations respectives.Dans les deux cas, uneévaluation préalable aété menée afin demesurer les besoins deleadership de leurs

organisations. Ensuite, des ensemblesdistincts de compétences ont étécompilés pour les cadres supérieurs etles cadres intermédiaires. Une gamme deméthodes d’apprentissage est offerte auxparticipants pour leur permettre d’acquériret d’appliquer de nouvelles aptitudes etde nouvelles connaissances. Les méthodesincluent les modules d’apprentissage,l’enseignement en classe, de petitsgroupes d’étude, des projets en milieude travail et l’apprentissage à distance.Pour inciter la participation aux program-mes de formation, les réalisations issuesde ces programmes sont reconnues pardes organismes en-dehors de l’industriedes soins de santé et des établissementsd’enseignement.

Il y a une différence fondamentale entrele programme du NHS et le programmeaustralien. Le programme du NHS a étéélaboré à partir d’une perspective de

Pour l’élaboration deprogrammes de

formation enleadership, Conger11

estime qu’il faut yintégrer des expériences

de croissancepersonnelle, dedéveloppement

conceptuel, de feedbacket d’acquisition

d’aptitudes.


leadership. Les aptitudes au leadershipsont donc développées chez les gensoccupant des postes cliniques deleadership et des postes de gestion. Leprogramme australien a été élaboré àpartir d’une perspective de gestion,présupposant que l’autorité formelledéfinit le leadership. En théorie, avec ces deux perspectives différentes, leschangements organisationnels devraientsurvenir plus rapidement avec le systèmedu NHS.

Planification de la relèveLa planification de la relève est unélément essentiel du développement duleadership. La planification de la relèvetient compte du fait que le leadershipexige une connaissance de l’organisationtout en acquérant les aptitudes vouluespour combler des postes progressive-ment plus élevés. Pour faciliter leprocessus, le NHS utilise un systèmed’information pour stocker des rensei-gnements au sujet des meneurs actuelset potentiels. Cette stratégie facilite leprocessus de sélection de leaders pourdivers postes.5

Apprentissage actifUn problème qui accompagne les pro-grammes de formation depuis toujoursest le transfert en milieu de travail desaptitudes et des connaissances nouvelle-ment acquises. Pour s’attaquer à ceproblème, l’apprentissage actif, oul’apprentissage par l’action, gagne enpopularité. Les participants doiventchoisir un projet devant satisfaire à lafois leurs besoins de développementindividuel et un objectif de leur organi-sation. En procédant ainsi, le processusaboutit à un résultat concret. Ces dernièresannées, le SWSAHS19 a obtenu de bonsrésultats grâce à l’apprentissage actif.

FeedbackLa rétroaction joue un rôle importantdans le processus d’apprentissage.Cependant, l’avancement au sein d’uneorganisation est habituellement accom-pagné d’une baisse de rétroaction sur lerendement. Par conséquent, le feedbackest un élément critique des programmesde leadership. Au cours des dix dernières

années, la rétroaction à 360 degrés estdevenue l’un des moyens les plusrépandus d’évaluation des aptitudes desmeneurs. L’engouement envers larétroaction à 360 degrés s’explique parles restructurations organisationnellesqui ont mené à une diminution despaliers de gestion, à l’adoption d’unitésfonctionnelles axées sur le travaild’équipe, à la réduction des effectifs et àl’expérimentation avec de nouvellesstructures de gestion du travail. Lerecours à ce processus dans les systèmespublics de soins de santé a été documentéau Royaume-Uni,5 en Australie19 et auCanada.7

Rétroaction à 360 degrés, évaluationmultisources et rétroaction tous azimutssont autant d’expressions désignantindifféremment le processus de cueilletted’un certain nombre de perceptions surle rendement d’un sujet donné. Cesperceptions incluent celles du sujet. Onretrouve habituellement parmi lesévaluateurs des pairs, des subordonnéset des supérieurs.20-23 Le feedback estfourni de façon anonyme. Les résultatspeuvent être présentés de diversesmanières, c’est-à-dire sous forme devaleur cumulative,24 de compilation desremarques recueillies,25 ou encore unecombinaison des deux.26 Des organisationscomme le NHS font appel à un systèmed’information pour faciliter le cueilletteet l’analyse de la quantité massive dedonnées générées par les multiplesévaluateurs. L’inconvénient d’utiliser unsystème informatisé pour évaluer lerendement réside dans le fait qu’on anoté une baisse de sensibilité et de tact.27

Pour encourager le changement dans lecomportement du leadership, un anima-teur disposant de la formation vouluedevrait contribuer à l’interprétation desrésultats des diverses évaluations et desséances de suivi du feedback devraientêtre tenues par la suite.

La popularité de la rétroaction à 360degrés a précédé l’obtention de preuvesde son efficacité à améliorer les compor-tements de leadership. La création de cemode de feedback découle du principevoulant que le recours à de multiplesévaluateurs génère de l’information plusobjective et plus exacte. Toutefois, on ne

dispose pas de preuve appuyant cetteperception.27 L’approche de feedback estutilisée principalement à des fins dedéveloppement, mais dernièrement, onobserve une tendance à utiliser leprocessus pour mener les évaluations derendement annuelles. Il faut cependantfaire preuve de prudence quand on faitappel à du feedback de sources multiplesdans un tel but, étant donné que lescritères appuyant ces deux fins différentesne sont pas les mêmes.20,26,27 La rétroactionmultisources favorise la cohésion d’équipe,réduit la partialité du feedback,23 accroîtla connaissance de ses propres aptitudeset la connaissance de la perception desautres,22 et permet de produire un plande perfectionnement visant à améliorerle rendement.27 Parmi les inconvénientsde la rétroaction à 360 degrés, citons lesremarques contradictoires, le temps voulu,le scepticisme des sujets évalués quant àla valeur du feedback, la résistance àfournir du feedback, le manque d’enga-gement envers le processus et lanécessité de former les évaluateurs.10,23

On a noté de l’intérêt à l’égard del’évaluation multisources au sein dusystème de santé canadien, par le biaisde communications personnelles avecdes gens du domaine des soins de santéen Colombie-Britannique et en Ontarioqui ont indiqué expérimenter ou s’inté-resser au processus.7,9,28

Efficacité du développement du leadershipLa mise en œuvre de programmes dedéveloppement du leadership est unphénomène encore relativement nouveau.Il n’y a donc pas de preuve prépondérantede l’efficacité de ces programmes.10,29 À cejour, l’évaluation des programmes deleadership s’est fondée sur la réalisationdes objectifs du programme. L’effet surles patients est inconnu. Au SWSAHS, uncritère de productivité—l’aboutissementde projets de gestion—est utilisé pourmesurer l’efficacité du programme.30 AuRoyaume-Uni, les critères utilisés poursurveiller le succès des projets de leader-ship comprennent la disponibilité depersonnel de leadership, l’amélioration duNHS et le maintien en poste des leaders.5


La documentation portant sur lesrésultats issus du développement desaptitudes de leadership est égalementlimitée. Dans le cadre d’une analysedocumentaire sur le leadership en santé,Vance et Larson31 ont constaté que lesrésultats cités se limitaient à la satisfactionprofessionnelle, au sentiment de respon-sabilisation, au rendement et au maintienen poste. Il serait plus pertinent d’examineren quoi les aptitudes développées ont eudes répercussions sur les résultats despatients. On peut se demander s’il estpossible de mesurer un tel critère.Conger11 est d’avis que le concept deleadership est difficile à mesurer.

Parmi les récits anecdotiques de résultatsdu leadership, la pratique dominantesemble consister à utiliser les compé-tences développées comme outil demesure du rendement.5,32 Une faiblessedu modèle axé sur les compétences dansl’évaluation de rendement réside dans lefait que les comportements définiscomme étant efficaces sont ceux quiétaient pertinents lors de leur acquisition.Face à l’évolution rapide de l’industriedes soins de santé, la pertinence desaptitudes développées doit constammentêtre remise en question. De plus, lesmodèles axés sur les compétencesn’indiquent pas les types d’aptitudes deleadership que les gestionnaires devraientutiliser dans les multiples situationsavec lesquelles ils doivent composer.

Facteurs contextuelsLes systèmes publics de soins de santédu monde entier se tournent vers ledéveloppement et le perfectionnementdes aptitudes de leadership commemoyen de s’attaquer aux problèmes derendement et de reddition de comptesau public.4,5,19,29 Le Canada ne fait pasexception à la règle. La nécessité derendre des comptes au public et de fairepreuve de transparence est reconnue parles différents paliers gouvernementauxau Canada. Dans un récent rapportcommandé par le gouvernement fédéral,on proposait d’inclure le conceptd’imputabilité à titre de fondement dusystème de santé canadien.2 Le rapportproposait notamment la création d’unconseil national de la santé qui aurait le

mandat de surveiller le rendement dusystème de santé et de faire rapport deses constatations. De plus, l’imputabilitéet la transparence figuraient à l’ordre dujour des réunions qui ont mené àl’accord des premiers ministres sur lasanté en 2000 et en 2003.33,34 Lesdiscussions ont abouti à la préparationdes grandes lignes d’un plan de réformedes soins de santé. Conformément auxprincipes d’imputabilité et de transpa-rence, les progrès réalisés par le systèmede santé devaient faire l’objet derapports annuels aux citoyens débutanten 2004. À cette fin, les indicateurs derendement nationaux ont été identifiésdans les domaines comme l’accès entemps opportun, la qualité, la durabilité,et l’état de santé et de bien-être.35

ImputabilitéL’imputabilité peut se définir commeétant «l’obligation d’assurer unrendement responsable dans l’exécutionde ses activités.»36 (p. 29) Selon Modrow,37

L’imputabilité peut être interprétée àdifférents niveaux. Le niveau le plusélevé, appelé l’approche d’orientation,repose sur le respect de valeurs éthiques,légales et justes dans la prestation dessoins de santé. De plus, les aptitudes etles connaissances sont utilisées pourplanifier, mettre en œuvre et évaluer despratiques de gestion fondées sur desdonnées probantes. À l’opposé, le niveaud’imputabilité le plus bas, qu’on appellel’imputabilité symbolique, se limite à lapropagation de slogans politiques.L’imputabilité est assurée par une litaniede paroles rassurantes.

Toute définition de l’imputabilité devraitpréciser qui doit rendre compte à qui etce dont il faut rendre compte. Dans lesecteur public, les gestionnaires sontredevables à de multiples intervenants,ce qui contribue à la complexité de ladéfinition de rôles et des responsabilitésdes joueurs en cause.38 Le niveau decomplexité de la prestation de servicesde soins de santé est bien rendu par le cadre redditionnel du rendementconceptualisé par Luke et Modrow.36

L’imputabilité fondée sur le rendementreconnaît l’équilibre nécessaire entre lesbesoins de l’individu et ceux de

l’ensemble de la population. La questionde l’imputabilité doit tenir compte defacteurs comme la qualité dans laprestation technique des soins, lesresponsabilités d’autogestion de la santédes patients, les intérêts de l’organi-sation de soins de santé, la répartitiondes ressources, la satisfaction depatients et les questions de santé de lapopulation. La pondération des bienfaitset des concessions relativement à cesdivers facteurs doit se faire dans uncontexte de limites financières. Lesprogrammes de développement duleadership auront intérêt à inclure de lamatière mettant en lumière cettecomplexité afin d’aider les meneurs dansl’exercice de leurs fonctions.

Mesure du rendementAu plan conceptuel, la mesure durendement est étroitement liée àl’imputabilité. L’information obtenue desmoyens de mesures du rendementfacilite l’articulation de la reddition decomptes, c’est-à-dire que la mesure durendement démontre ce qui a été réalisé.39

Tout comme les programmes deleadership doivent être harmonisésstratégiquement avec les objectifs del’organisation, les systèmes de mesuredu rendement doivent également êtreconçus de cette manière. À titre d’exemple,au Royaume-Uni, les systèmes demesure du rendement ont trois fonctions :orientation, surveillance et intervention.La fonction d’orientation désigne lacommunication des objectifs visés parles politiques en place au personnel degestion et ensuite au personnel depremière ligne. La fonction de surveillancedésigne la cueillette et l’analysed’information afin de déterminer si lesobjectifs de rendement établis ont étéatteints. Enfin, la fonction d’interventiondésigne l’engagement envers l’améliora-tion continue de la qualité et les mesurescorrectives à prendre lorsque des problè-mes de rendement se manifestent.40

Les indicateurs utilisés pour mesurer lerendement ont évolué avec le temps.Traditionnellement, l’accent a été mis surla mesure des intrants, tel le nombred’heures consacrées aux soins infirmiers.


On passe à la mesure des extrantslorsque l’accent est mis sur l’établisse-ment d’objectifs et la mesure desrésultats obtenus.39 Dans le secteurpublic, on s’intéresse à la mesure desrésultats obtenus et des extrants d’unprogramme. À titre d’exemple, on pourraitmesurer le pourcentage des séjoursécourtés à l’hôpital après une chirurgiede la hanche et lepourcentage des genssatisfaits des soinsreçus durant leurrétablissement post-chirurgical. Tel quenoté en parlant ducadre d’imputabilité du rendement, laprestation des soins desanté englobe unréseau complexe dedivers facteurs pouvantparfois s’opposer lesuns aux autres. Il peutdonc être particu-lièrement difficile dedéterminer un ensemble de mesuresreprésentant fidèlement la réalité.

Étant donné de la création de programmesde développement du leadership demeureun phénomène encore récent dans lesystème public de santé, la création demesures du rendement en est égalementà ses premiers pas. Il rester conscient dela nécessité de lier les résultats desprogrammes de développement duleadership aux résultats des patients. Àcette fin, il faudrait générer des mesuresde rendement relatives aux résultats despatients. Ces résultats pourraient ensuiteêtre liés à des mesures de rendementfinancier afin d’établir la rentabilité desprogrammes.

Facteurs limitatifsLe système de santé englobe un réseaud’interactions complexes touchant denombreux intervenants. Ce réseau élaborépourrait éroder les bienfaits tirés d’unprogramme de leadership. Au sein dusystème de santé canadien, les facteursqui pourraient limiter l’efficacité d’unprogramme de développement duleadership sont les suivants :

Réticence à abandonner le pouvoir : au cours

de la dernière décennie, la tendanceobservée dans la majorité des provincesest à la régionalisation. On pensait quece modèle serait le meilleur moyen derépondre aux besoins de la collectivitépar le biais d’une prestation efficace dessoins. Une délégation de pouvoirsconcomitante devait venir compléter larestructuration. Cependant, divers

groupes d’intérêt ontrésisté à abandonnerle pouvoir qu’ilsdétenaient.34 Sans jouirdes pleins pouvoirssur un secteur deresponsabilité donné,il est difficile de menerefficacement.41

Délimitations floues desdomaines de responsabilité :sans disposer dedomaines de respon-sabilité clairementdéfinis, il ne peut êtrequestion d’imputabilitépublique. Un récent

rapport du vérificateur général deColombie-Britannique42 sur les ententesde rendement intervenues entre lesrégies régionales et les ministèresprovinciaux de la santé démontrejudicieusement ce point. Le vérificateurgénéral remettait en question lanécessité d’avoir quatre signataires auxententes de rendement. Les multiplessignataires et la description vague desobjectifs de rendement ont mené à descomptes rendus obscurs des factionsresponsables de chaque domaine derendement.

Approche de marché favorisant l’absence deconfiance : selon Rathwell et Persaud,43 latendance à adopter les principes del’économie de marché dans le secteur dela santé favorise le recours à la théorie del’agence. En bref, la théorie de l’agencetourne autour de l’idée voulant que letravail délégué par un mandant à un agentexige de la surveillance. Le principesous-jacent veut qu’on ne puisse toutsimplement se fier à l’agent pour qu’ilexécute les tâches qui lui ont étédéléguées. Il en résulte des rapports detravail exempts de toute confiance. Cesauteurs favorisent l’adoption du concept

de gérance en vertu duquel uneconfiance implicite est intégrée dans lesrapports existant entre le mandant etl’agent. Dans ce contexte, on faitconfiance au gestionnaire (l’agent) d’agirde manière éthique, légale et juste dansla prestation de soins. Le NHS est unexemple tout indiqué d’un tel milieu. LeNHS prône maintenant une culture decollaboration et de confiance, après avoirpassé une décennie à essayer de fairefonctionner un système de marchéconcurrentiel.44 Le principe en causeconsiste à dire que les rapports de travailfondés sur le partenariat, la collaborationet la confiance vont générer deséconomies et des réductions de coûtsdans l’exploitation du NHS. À l’heureactuelle, l’introduction d’un programmenational de leadership au sein du NHSest utilisée afin d’aider à faire passer laculture organisationnelle vers un modèledavantage axé sur la collaboration.

Incompatibilité entre le rendement etl’imputabilité : avec la récente restructu-ration du système de santé canadien, lesresponsabilités des gestionnaires ontaugmenté pour ne pas dire explosé. Lerendement escompté des gestionnairespeut parfois leur rendre la tâche difficile.De plus, les exigences parfois contra-dictoires peuvent créer des situations oùl’exécution du rendement escomptédans un secteur risque de provoquer unrendement insuffisant dans un autresecteur.39

Évolution de la définition des mesures derendement : la complexité des réseaux desoins de santé a contribué à la confusionrégnant sur ce qu’il convient de mesurer.La complexité a contribué à l’évolutionde la définition de mesures existantesdes résultats, ce qui vient compliquerencore plus la mesure des résultats desprogrammes.39

La rétroaction à 360 degrés convient-elle au contexte canadien?Il serait sage de voir si la rétroaction à360 degrés favorise le développement decomportements de leadership avant del’implanter dans le système de santécanadien. Pour trouver réponse à cettequestion, il faut examiner les ressources

Étant donné de lacréation de programmesde développement du

leadership demeure unphénomène encore

récent dans le systèmepublic de santé, la

création de mesures du rendement en est

également à sespremiers pas.


requises pour concevoir et appliquerl’approche, la culture nationale et laculture organisationnelle. Il faut veiller àconcevoir un système de rétroaction quigénère des données fiables et valables. Ilfaut également porter attention à lafaçon dont le système est mis en œuvre,surtout en ce qui a trait à la confidentialitéet l’anonymat.26 Compte tenu des prioritésactuelles en santé et des questionsentourant la durabilité du système desanté, il reste à voir si des ressourcessuffisantes seront engagées à long termepour assurer le succès de l’approche del’évaluation multisources.

La rétroaction multisources vient desÉtats-Unis où la culture est généralementvue comme étant individualiste et nonhiérarchique. Dans ce contexte, lacommunication directe et explicite estdavantage acceptable entre supérieurs etsubordonnés. Ce type de communicationne serait pas acceptable dans un payscomme la Chine, où la culture estdavantage axée sur la collectivité et lahiérarchie. Étant donné que le processusde rétroaction multisources dépend desimpressions franches et honnêtes desévaluateurs et du fait que les personnesévaluées vont accepter d’emblée lafiabilité et la validité du feedback reçu, cetype de système serait particulièrementdifficile à mettre sur pied en Chine. Dansl’ensemble, la culture canadiennefonctionne comme la culture américaineet met l’accent sur des facteursindividualistes et non hiérarchiques.Dans une telle perspective, il sembleraitque la rétroaction à 360 degrés puisseêtre adoptée au Canada. Il faudratoutefois approfondir l’analyse contex-tuelle afin d’inclure le contexte propre àl’industrie des soins de santé avantd’appliquer un tel processus.

Après une décennie marquée par larestructuration et la réduction deseffectifs dans l’industrie des soins desanté au Canada, le personnel soignantéprouve des sentiments de méfiance, decolère et de peur. Toutefois, la rétroactionmultisources est fondée sur l’existenced’un climat de confiance et d’un respectmutuel entre les participants. SelonAlimo-Metcalfe,20 les organisationsréputées être des organisations appre-

nantes fournissent un milieu idéal pourl’intégration de la rétroaction à 360degrés. Elles sont caractérisées par laréflexion systémique, l’apprentissage enéquipe, les visions communes, lesmodèles de pensée et le succès personnel.Au sein d’une organisation apprenante,on valorise la prise de risques,l’apprentissage continu, l’innovation etla créativité. Les individus se fontconfiance et se respectent mutuellement,sans égard au poste que chacun occupeau sein de l’organisation.45 Les effortsd’employés individuels sont harmonisésentre eux et ciblent la réalisation de lavision de l’organisation. Cette descriptioncontraste avec l’image de peur, de blâme,de guerres de territoire et d’anxiété quiprévaut dans les organisations de soinsde santé. Par conséquent, si la rétroactionà 360 degrés était parachutée dans un telenvironnement, elle aboutirait à des jeuxpolitiques et à de l’information de piètrequalité.46 Cela mènerait encore une fois àde la méfiance et au découragement chezles fournisseurs de soins de santé.

Indépendamment de l’insatisfaction quirègne à travers l’industrie des soins desanté, on peut garder espoir de pouvoirinstaurer la rétroaction multisourcesavec succès. Les organisations ayant uneculture de collaboration, de coopération,de respect et de confiance peuventespérer réussir à mettre en placeefficacement la rétroaction à 360 degrés.On peut citer en preuve le cas d’unhôpital de soins de longue durée et d’uncentre de réadaptation de Toronto dontle conseil d’administration a pilotél’adoption du processus de rétroaction à360 degrés. Le succès remporté a étéattribué à la cohésion régnant au sein duconseil et à la confiance des membresquant à leur aptitude à gérer lechangement. De plus, il y a eucollaboration entre le personnel del’hôpital et les membres du conseil dansla mise en œuvre du processus derétroaction.47

Il demeure que les conditions (sociales,économiques et politiques) peuventchanger et rendre la rétroactionmultisources plus adaptée au contextecanadien des soins de santé. Il suffit desonger au Royaume-Uni. Fletcher27 précise

que le NHS n’aurait pas accepté larétroaction à 360 degrés avant les années1990. Toutefois, en raison de changementséconomiques et culturels, la rétroactionmultisources est devenue plus acceptabledu pont de vue culturel. Il faut doncréaliser que la concordance entre leprocessus de rétroaction à 360 degrés etla culture d’une organisation donnéeévolue dans le temps.

Améliorer le rendement du systèmede santé canadienLes récents retards constatés dansl’adoption d’un conseil national de santésoulèvent des doutes quant au niveaud’imputabilité que les gestionnairesdevraient avoir. Si les premiers ministresne recherchent qu’une imputabilitésymbolique, le statu quo va demeurer. Àcet égard, les aptitudes au leadership nesont pas requises, étant donné qu’il n’y aaucune nécessité de changer. Pourperfectionner les aptitudes des gestion-naires à l’exploitation quotidienne, unprogramme de formation en gestiondevient alors la stratégie préférée. Lesgestionnaires apprennent alors levocabulaire de mise pour assurer aupublic qu’il n’y a aucune crise dans lessoins de santé. Aucun système mesurantvéritablement le rendement n’estnécessaire, puisqu’il suffit de débiter desparoles rassurantes à l’intention desusagers sur l’état du système. D’un autrecôté, si on se tourne vers l’approched’orientation, les aptitudes au leadershipsont alors essentielles. Il faudra desprogrammes de leadership fondés sur lesvaleurs formulées dans le récent rapportde la commission Romanow2, en plusd’investir afin de créer des outils demesure du rendement qui permettent desuivre les progrès réalisés dans laprestation de soins de santé de qualité, entemps opportun, efficaces et économiques.

Pour créer un cadre d’imputabilité envertu de l’approche d’orientation, il fauts’attaquer à un certain nombre defacteurs :

Données probantes sur l’effet du leadershippour les patients : au Canada, desprogrammes de formation du leadershipont été mis sur pied dans diverses


organisations. On peut évaluer l’efficacitéde ces programmes pour déterminer s’ilfaut les développer davantage ou pourétablir les éléments à améliorer. Parexemple, on pourrait mesurer l’efficacitédu programme de leadership mis aupoint par la Vancouver Island HealthAuthority. Les résultats permettraient desavoir de quelle façon le programmepourrait être étendu et s’appliquer àl’ensemble de la Colombie-Britannique.De plus, on pourrait mener une étudecomparative sur les effets des program-mes de leadership du PeterboroughRegional Health Centre et de la VancouverIsland Health Authority. Les résultatsd’une telle étude généreraient de l’in-formation sur le cadre de développementdu leadership qui convient le mieux aucontexte canadien.

Identification de mesures des résultats despatients : il importe de mettre au pointdes moyens de mesurer l’effet quel’amélioration des aptitudes de leadershipa sur les résultats des patients. Il est dela plus grande importance qu’un telsystème de mesures soit élaboré avant lamise sur pied de programmes deleadership. À cette fin, il faudraiteffectuer un pré-test et un post-test pourmesurer l’efficacité du programme. Desmesures cliniques et financières doiventêtre élaborées afin de pouvoir commu-niquer plus facilement l’efficacité duprogramme tant aux cliniciens qu’auxadministrateurs. La mise au point detelles mesures pourrait se faire parcollaboration à l’échelle nationale afinde rendre le processus plus efficace etplus économique.

Un contexte de collaboration et de confiance :à la lumière de l’expérience du NHS avecles principes du marché, il convient desonger à expérimenter en se fondant surd’autres paradigmes (par ex., la théoriede la gérance) qui favorisent lacollaboration et la confiance.43 Un climatde collaboration et de confiance repré-senterait un meilleur appui aux rapportsentre le personnel soignant et lespatients. Le NHS offre des preuvesempiriques du besoin d’adopter unmodèle mettant davantage l’accent sur lacollaboration et la confiance. De plus, cemodèle peut mener à la création d’un

environnement capable se soutenir leprocessus de rétroaction sur 360 degrés.

Délimitation claire des domainesd’imputabilité : l’appui ininterrompu à lacréation d’un conseil national de la santéet à l’accord des premiers ministres sur lasanté est nécessaire pour que leleadership puisse jouer un rôle efficace.La délimitation des rôles et desresponsabilités doit être claire au sein detous les paliers gouvernementaux pourpermettre au reste du système de santéd’avoir une chance d’être efficace dansson rôle de leadership. Les mesures derendement ne peuvent être élaboréesqu’une fois les responsabilités clairementdéfinies, satisfaisant ainsi au mandatd’imputabilité.

ConclusionAvant d’investir du temps et de l’argentdans des activités de développement duleadership, les hauts dirigeants dumonde de la santé devraient se poser lesquestions suivantes :

■ Les politiciens provinciaux sont-ilsrésolument engagés à faire passer lareddition de comptes du systèmetraditionnel symbolique à unsystème fondé sur le rendement?

■ Les politiciens provinciaux sont-ilsrésolument engagés à faire passerles bureaucraties de la santé del’approche traditionnelle paternalistede commandement et de contrôle àune approche fondée sur lacollaboration pouvant créer uncontexte de développement et dedurabilité du leadership?

■ Les hauts dirigeants des soins desanté sont-ils engagés à évaluerl’efficacité du processus de rétroactionà 360 degrés et d’autres programmesde leadership en se fiant à la mesuredans laquelle les participants incitentles autres à atteindre des objectifspréétablis fondés sur les patients, lesdonnées probantes et les résultats?

Investir du temps et de l’argent dans desprogrammes de développement duleadership est fort probablement un boninvestissement si la réponse aux troisquestions précédentes est un OUI sanséquivoque.

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THE CERTIFIED HEALTH EXECUTIVE PROGRAM

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