Le manuel du gnraliste 2 allergologie

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    21-May-2015

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  • 1. 2-0010 AKOS Encyclopdie Pratique de MdecineMaladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dfinitions, mcanismes, pidmiologie2-0010E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-VautrinLes maladies allergiques sont en constante progression puisquelles occupent dsormais le quatrime rang par ordre de frquence des maladies rpertories par lOrganisation mondiale de la sant (OMS). De surcrot, 15 % de la population a eu ou aura une maladie allergique. Elles sont devenues un vritable enjeu de sant publique. Elles concernent tous les ges et touchent tous les organes simultanment ou successivement. 2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.Mots-cls : Maladies allergiques, atopie.s1 Les maladies allergiques : la pointe de liceberg.Dfinitions Immunit. Antignes. Allergnes. Dterminants antigniques. Haptne Limmunit dsigne lensemble des ractions labores par le systme immunitaire vis--vis dantignes. Les antignes sont des substances trangres lorganisme non reconnues comme telles et capables de susciter une rponse immunitaire humorale (anticorps) ou cellulaire (lymphocytes). La raction immunitaire dont le rle est de protger lorganisme peut devenir excessive et anormale, entranant des pathologies. Les maladies allergiques sont des ractions dhypersensibilit. Un allergne qui est un sous-groupe dantigne est capable de susciter une raction immunitaire ou allergique ; cest cette proprit dinduire une rponse immunitaire qui dtermine lallergnicit ou immunognicit dun allergne. Un antigne est gnralement une protine ou une glycoprotine dun poids molculaire de 15 000 40 000 Da. Une ou plusieurs fractions dun antigne (quelques acides anims) sont immunognes ; ils sont appels dterminants antigniques. Un haptne est une molcule de petite taille qui peut dclencher une raction immunitaire condition quelle se couple un porteur (protine le plus souvent). En revanche, lorsque la sensibilisation a eu lieu, la raction allergique ne ncessite pas ce couplage. Atopie. Maladies allergiques Il y a souvent confusion entre allergie et atopie , qui sont volontiers employs lun pour lautre.Atopie Latopie, terme qui signie bizarre , a t introduit par Coca et Cooke en 1923. Cest une prdisposition gntique prsenter certaines maladies dites maladies atopiques (dermatite atopique, rhinite allergique, asthme allergique, allergie alimentaire). Dans les annes 1970, Pepys dnit latopie comme tant lanormale facilit synthtiser desEnvironnement Symptmes cliniquesRactions tissulaires (interaction cellules-mdiateurs)TraitementConstitution gntiqueanticorps immunoglobuline E (IgE) spciques vis--vis dallergnes naturels pntrs dans lorganisme par des voies naturelles . Cette dnition amne faire quelques commentaires en reprenant chaque critre. Cest lanormale facilit... : cela sous-entend un terrain hrditaire particulier ; les bases gntiques de latopie reposent sur une transmission polygnique, la transmission autosomique dun seul gne est actuellement abandonne. Ainsi, il convient denvisager la gntique des nombreux intervenants de la raction allergique (populations cellulaires, mdiateurs chimiques, IgE) qui ont certaines proprits programmes : synthse des IgE (chromosome 5), prsentation des antignes (chromosome 6), synthse et xation des interleukines (IL), substances synthtises par les cellules immunitaires (chromosome 12 pour linterfron gamma, chromosome 16 pour lIL4), rcepteurs cellulaires des IgE (chromosome 11), hyperactivit bronchique (chromosome 4 et 7). synthtiser des anticorps IgE spciques... : ceci est favoris par le prol Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) prdominant par rapport au prol Th1 (lymphocytes T auxiliaires de type 1) ; les lymphocytes synthtisent des cytokinines (IL4, IL5, IL13) qui favorisent la synthse des IgE spciques.1 vis--vis dallergnes naturels... : on distingue les pneumallergnes ou allergnes atmosphriques (acariens, pithliums danimaux, moisissures, pollens) et les trophallergnes ou allergnes alimentaires. pntrs dans lorganisme par des voies naturelles. : lintroduction dans lorganisme de lallergne peut se faire par voie respiratoire, cutane, muqueuse ou digestive. Au total, latopie est une maladie gntique en rapport avec un dsquilibre immunitaire au prot des lymphocytes Th2 se traduisant par une production excessive dIgE spciques diriges contre des allergnes naturels de lenvironnement. Les premires manifestations de latopie peuvent sexprimer par une dermatite atopique. Ultrieurement, chez ce mme patient plus g apparatront une rhinite ou un asthme. Le choc anaphylactique est surtout lapanage de ladulte. De 20 30 % de la population prsente un terrain atopique (cest--dire possde des IgE spciques), mais tous les patients ne souffrent pas pour autant de symptmes cliniques ou de maladies atopiques ; dans ce cas, il sagit dune sensibilisation latente ntant rvle que par des tests cutans ou biologiques (g 1).

2. 2-0010 - Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie2 Atopie et allergie dans la population gnrale. Population gnrale Terrain atopique L'atopie Hypersensibilit IgE-dpendanteN'importe qui : mcanismes immunologiques varisEnvironnement naturelAllergnes varisMaladies atopiques : asthme allergique rhinite allergique dermatite atopique allergies alimentairesMaladies allergiques : allergies aux hymnoptres allergies mdicamenteuses allergies professionnelles eczmas de contactMaladies allergiques non atopiques Ce sont les allergies mdicamenteuses, lallergie aux hymnoptres, les eczmas de contact, les allergies professionnelles Elles peuvent affecter nimporte qui et mme en labsence de terrain gntiquement dni comme latopie. En revanche, un sujet atopique peut en tre atteint (g 2). Elles rpondent des mcanismes immunologiques varis (cf infra) vis--vis de multiples allergnes de lenvironnement. Hypersensibilit dite cytotoxique ou hypersensibilit de type IIpremire fois en contact avec lallergne, induit une rponse immunologique silencieuse. Lors dun contact ultrieur, dit dclenchant, lallergne se trouve en prsence dun organisme sensibilis ; il induit alors une raction immunologique responsable dune symptomatologie clinique. La classication de Gell et Coombs, tablie il y a prs de 40 ans, comporte quatre types dhypersensibilit ; elle demeure toujours la rfrence malgr un approfondissement des connaissances et une ralit plus complexe (tableau I). Hypersensibilit de type immdiat ou hypersensibilit de type I ou IgE-dpendantesMcanismes immunologiques des pathologies immunoallergologiques Toutes les ractions immunologiques ncessitent un contact prparant o, lorganisme, entr uneproduit une raction clinique dans les minutes qui suivent ; les allergnes sont reconnus par les IgE spciques, elles-mmes xes sur les polynuclaires basophiles et les mastocytes ; la liaison allergne-IgE spciques entrane un signal aboutissant la libration par ces cellules de mdiateurs dont le plus important est lhistamine ; cette phase immdiate succde de faon inconstante une phase tardive inammatoire cellulaire (inltrat de polynuclaires osinophiles) survenant quelques heures plus tard. Les allergnes sont trs varis : allergnes de lenvironnement comme les pneumallergnes ou les trophallergnes, mdicaments, venins dhymnoptres Les manifestations cliniques peuvent tre une urticaire, un choc anaphylactique ou les manifestations cliniques de latopie.Aprs une phase silencieuse biologique de sensibilisation (cest--dire de synthse des IgE spciques) et lors dune rexposition lallergne, il seLhypersensibilit de type II concerne la destruction dune ligne sanguine qui est en relation avec des anticorps IgG ou IgM et une activation du complment. Les dterminants antigniques sont prsents sur les membranes cellulaires, ou bien un antigne ou un haptne circulant (mdicament par exemple) se xe secondairement sur la membrane cellulaire puis lanticorps et le complment viennent se xer conjointement. Hypersensibilit semi-retarde ou hypersensibilit de type III Lhypersensibilit de type III regroupe des pathologies dorgane et des pathologies systmiques avec des lsions tissulaires en relation avec des dpts de complexes immuns comme la maladie srique (pouvant tre actuellement due certains mdicaments), les alvolites extrinsques (poumons dleveurs doiseaux dus certaines protines contenues dans les entes, poumons de fermier dus certaines moisissures)... La cration de telles lsions ncessite une grande quantit danticorps, une grandeTableau I. Classication de Gell et Coombs TypeDnomination1Hypersensibilit immdiateDlai de survenue moins de 30 minutesEffecteurs IgE spciquesMcanismePrincipales maladiesLiaison entre les IgE spciques et les allergnes Activation des mastocytes et des polynuclaires basophiles avec libration des mdiateurs (histamine, tryptase, leucotrines, prostaglandines...)Choc anaphylactiqueIgG, IgMRaction antigne-anticorpsComplmentActivation du complment suivie dune lyse cellulaireCytopnies mdicamenteuses (anmies, neutropnies, thrombopnies) Anmies hmolytiques autoimmunesIgG, IgMFormation de complexes immuns activant le complment et crant des lsions tissulairesPneumopathies dhypersensibilit prcipitines Maladie srique Maladies complexes immuns circulants : vascularites, glomrulopathies...Action pro-inammatoire des cytokines libres par les lymphocytes T sensibiliss Formation dun inltrat cellules mononucles puis dun granulomeEczmas de contactMastocytes, polynuclaires basophilesIIIIIHypersensibilit par cytotoxicitHypersensibilit semiretarde8 16 heuresComplment Polynuclaires neutrophiles et leurs mdiateurs IVHypersensibilit retarde24 48 heuresLymphocytes TIgE, IgG, IgM : immunoglobulines E, G, M.2Urticaire Maladies atopiquesHypersensibilit la tuberculine et dautres agents infectieux 3. Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie - 2-0010Tableau II. Principaux tableaux cliniques orientant vers des ractions immunoallergiques et des ractions pseudoallergiques. Ractions immunoallergiquesRactions pseudoallergiquesChoc anaphylactiqueChoc anaphylactodeUrticaireUrticairedme de Quinckedme de QuinckeRash (gnralis > localis)Rash (visage et dcollet plus vocateurs)PurpurasSymptmes cutans ou gnraux au soleil, au froid, la pression, au stressDermatite atopiqueruptions eczmatiformesEczma de contactDermite orthoergiqueConjonctivites, kratites, uvitesConjonctivites, kratites, uvites viralesRhinites allergiquesRhinites vasomotrices et rhinite non allergique osinophiles (NARES)Polypose nasosinusienne (rare)Polypose nasosinusienne (frquente)Bronchites asthmatiformes (spastiques) du jeune enfantBronchites virales du nourrisson sans lendemain Asthme allergiqueAsthme dit intrinsque Maladie cliaqueSyndromes divers de malabsorptionAllergie aux protines du laitIntolrance au lactosequantit dantignes et lintervention du complment et de cellules comme les plaquettes et les polynuclaires neutrophiles. Hypersensibilit retarde ou hypersensibilit de type IV On note deux phases chronologiques : une phase de sensibilisation silencieuse o les macrophages prsentent au systme immunitaire un allergne aboutissant lexpansion clonale de lymphocytes T spciques de lallergne ; une phase de rvlation lors de la rintroduction du mme allergne, avec activation des lymphocytes T spciques librant des cytokines elles-mme permettant de recruter des cellules sur le site de linammation (lymphocytes T, macrophages, mastocytes, polynuclaires neutrophiles). Les ractions cliniques se produisent entre 24 et 48 heures aprs contact avec lantigne, cest pourquoi lon parle dhypersensibilit retarde. Cliniquement, lhypersensibilit retarde correspond aux eczmas de contact divers produits chimiques (parfums, mtaux, caoutchouc) et lhypersensibilit microbienne ou mycosique.sRactions pseudoallergiques Ce sont des affections qui miment les maladies allergiques avec des tableaux cliniques semblables et parfois des agents tiologiques identiques (tableau II). Les cellules et les mdiateurs chimiques sont les mmes mais leur mise en jeu aboutissant la libration ne relve pas dun mcanisme immunologique, cest--dire sans lintervention danticorps IgE ou de lymphocytes sensibiliss. On relve trois principauxmcanismes : libration non immunologique dhistamine, libration non immunologique dacide arachidonique, libration non immunologique de bradykinine. Libration non immunologique dhistamine Lanormale facilit de la libration dhistamine partir des mastocytes et des polynuclaires basophiles par des stimuli non immunologiques reprsente lhistaminolibration non spcique. Les facteurs exognes peuvent tre des agents physiques (froid, chaleur, pression, effort) ou des substances chimiques comme certains aliments (poisson, crustacs, porc et charcuterie, fraise et tomate) ou comme certains mdicaments (produits de contraste iods, codine et morphiniques). On relve chez certains sujets une anormale facilit lhistaminolibration en raison dun tat de stress et perptue par des perturbations du mtabolisme de lhistamine (dgradation). Libration non immunologique dacide arachidonique Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens agissent en inhibant la voie mtabolique des prostaglandines partir de lacide arachidonique. Chez les patients intolrants laspirine et aux antiinammatoires non strodiens, les leucotrines libres en grande quantit entranent lapparition durticaire, ddme de Quincke, de crise dasthme. On rappellera la triade clinique de Fernand-Widal qui associe intolrance laspirine et aux antiinammatoires non strodiens, polypose nasosinusienne et asthme.3 Libration non immunologique de bradykinine Certains chocs en hmodialyse ou chocs de patients traits par inhibiteurs de lenzyme de conversion qui bloquent la dgradation de bradykinine, relvent de ce mcanisme.spidmiologie La frquence des maladies atopiques a doubl depuis une vingtaine dannes. Toutes les tudes pidmiologiques vont en ce sens. Cette augmentation touche tout particulirement les pays industrialiss et conomiquement dvelopps ainsi que les enfants, les adolescents et les adultes jeunes. Ainsi, en France, on estime la prvalence de la dermatite atopique 10 %, celle de lasthme entre 7 et 9 % pour les enfants, et 10 15 % pour les adolescents ; la prvalence de la rhinoconjonctivite atteint de 11 25 % des adolescents. Dans une tude pidmiologique rcente mene par notre quipe, il apparat que la frquence de lallergie alimentaire atteigne 3,2 % de la population gnrale. Les raisons de cette frquence accrue des maladies sont multifactorielles et encore pas toutes dtermines et lucides. Nous retiendrons une pression sans cesse croissante de lenvironnement sur lorganisme, tant bien entendu que gntiquement la population na pas volu en moins dune gnration : modications des conditions dhabitat lies des conditions conomiques et socioculturelles, modications des comportements individuels et collectifs concernant notre mode de vie et notre alimentation Il faut galement tenir compte dune ractivit diffrente de lorganisme vis--vis dallergnes environnementaux. 4. 2-0010 - Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologietienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne - immunologie clinique et allergologie, hpital Central, 29, avenue de-Lattre-De-Tassigny, C0 n 34, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Maladies allergiques et ractions pseudoallergiques : dnitions, mcanismes, pidmiologie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0010, 2001, 4 pRfrences [1] Demoly P. Allergologie - CD-ROM encyclopdique - Tome 1. Casamar : Sol Portes, 1999[4] Paupe P, Scheinmann P, De Blic J. Allergologie pdiatrique. Paris : Mdecine Science Flammarion, 1994 : 1-636[2] European allergy white paper. The UCB Institute -Braine-Alleud, 1997 : 1-179 [3] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immuno-allergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-1794 5. 2-0020 AKOS Encyclopdie Pratique de MdecineCirconstances permettant dvoquer une manifestation allergique2-0020E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee, DA Moneret-VautrinLensemble des organes-cibles de la raction allergique peut tre stimul au cours de la vie par un allergne donn. Les tableaux cliniques vocateurs dallergie sont donc multiples. 2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.Mots-cls : urticaire, eczma, dyshidrose, dermatite atopique, rhinite, asthme, conjonctivite.sIntroduction Les tableaux cliniques de lallergie sont varis, avec des organes-cibles susceptibles de changer au cours de la vie mme pour un allergne donn. Lallergie mdicamenteuse, les situations durgence en allergologie ainsi que les allergies alimentaires font lobjet darticles particuliers. Nous envisageons les situations cliniques les plus courantes o une tiologie allergique doit tre voque.sUrticaires Lurticaire est une dermatose faite de papules en relief ou en placard , fugace, mobile et prurigineuse. On diffrencie lurticaire aigu de lurticaire chronique dont lvolution est marque par des pousses durant une priode de 6 semaines. Urticaire aigu Une urticaire aigu peut tre dclenche par : des insectes (hymnoptres, tiques, moustiques) ; des substances mdicamenteuses (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) ; des aliments (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) ; des agents infectieux, en loccurrence viraux (hpatite virale, mononuclose infectieuse, cytomgalovirus, Coxsackie, virus de limmunodcience humaine acquise). Linterrogatoire doit tre men en priode aigu de faon : prciser la chronologie des vnements ; rechercher un contexte infectieux ; lister toutes les prises mdicamenteuses et alimentaires, mme celles paraissant les plus banales, dans les minutes ou dans les heures qui prcdent la survenue de lurticaire.Lurticaire aigu dorigine allergique volue sur quelques heures, alors que lurticaire dorigine infectieuse volue habituellement sur quelques jours. Si lon suspecte fortement une pathologie infectieuse, les explorations biologiques doivent comporter une numration-formule sanguine, une recherche dun syndrome inammatoire, un dosage de transaminases et des srologies virales En cas de rcidive, le recoupement des diffrents interrogatoires aide lallergologue dans le bilan visant tablir un diagnostic tiologique. Un cas particulier est reprsent par lurticaire de contact ; nous rappelons par exemple la survenue de telles manifestations lors de port de gants en caoutchouc chez une personne sensibilise au latex. Urticaire chronique Il sagit de manifestations cliniques voluant depuis plus de 6 semaines avec des pousses parfois pluriquotidiennes ou, linverse, plus espaces. Il peut sy associer des angiodmes (dmes des lvres ou des paupires) qui relvent dun mme mcanisme. Les tiologies de lurticaire chronique sont multiples. Elle est gnralement dorigine multifactorielle et relve rarement dune cause allergique. En fonction des donnes de linterrogatoire, un bilan complmentaire plus ou moins complexe peut tre propos.didentier aisment ces agents physiques ; cela vite dentreprendre des explorations complmentaires inutiles. Agents alimentaires Si lurticaire chronique est rarement due une origine alimentaire, elle est souvent en relation avec une fausse allergie alimentaire ; elle est soit lie un passage anormal des mdiateurs (histamine) partir de lalimentation, soit des phnomnes dhistaminolibration non spciques (classique urticaire dclenche par les fraises). Agents mdicamenteux (cf autre chapitre de lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale) Les urticaires mdicamenteuses peuvent survenir tout ge et peuvent tre lies soit un mcanisme immunologique (existence dimmunoglobulines IgE spciques), soit un mcanisme pharmacologique (mdicament entranant une histaminolibration non spcique). Agents microbiens ou mycosiques Une lvurose intestinale est trs souvent observe au cours des urticaires chroniques. Un foyer infectieux chronique, et en loccurrence dentaire, doit tre systmatiquement recherch chez ladulte. Agents parasitaires Ils doivent tre voqus, en particulier chez des patients ayant voyag outre-mer, ou suspects devant une lvation des IgE totales ou des polynuclaires osinophiles.Principales causes de lurticaire chronique Perturbations neurovgtatives Facteurs physiquesElles sont frquemment en cause ; leffort, lmotion sont des facteurs dclenchants de lurticaire cholinergique (aspect punctiforme des papules).Ils sont multiples : le dermographisme (il se recherche avec une pointe mousse au niveau du dos ; il apparat rapidement une raction rythmateuse au point de friction et peut se complter par une raction dmateuse et prurigineuse) ; lurticaire retarde la pression (exceptionnellement lie lexistence dagglutinines froides ou de cryoglobulines) ; lurticaire au chaud ; lurticaire au froid ; lurticaire solaire (apparat en 5 minutes lors dune exposition solaire et disparat ensuite, il est distinguer des lucites et tout particulirement de la lucite estivale bnigne) ; lurticaire aquagnique. Linterrogatoire permet1 Maladies systmiques Lurticaire se caractrise par la xit des plaques, la discrtion du prurit et lassociation avec des symptmes de la maladie causale (altration de ltat gnral, vre, arthralgies). Lhistologie de la lsion cutane retrouve une vascularite leucocytoclasique. Ces situations rares se rencontrent au cours du lupus rythmateux dissmin et autres maladies auto-immunes, de cancers 6. 2-0020 - Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergiqueMalgr un bilan approfondi et variable selon les quipes, lurticaire chronique ne connat pas, dans certains cas, dtiologie identiable ; on parle alors durticaire idiopathique.sEczmas Eczmas de contact Cest une raction dhypersensibilit se traduisant par un eczma au niveau de la zone de contact des allergnes externes. Dans certains cas, des lsions distance sont possibles. Leczma peut apparatre aprs ingestion de lallergne responsable de leczma de contact (nickel, baume du Prou).Causes Elles sont multiples : les eczmas de contact dus la profession ou des loisirs (eczma des mains li la manipulation de ciment en rapport avec une hypersensibilit au chrome) ; les eczmas de contact dus des mdicaments (lallergie aux dermocorticodes est possible et doit tre suspecte devant une non-gurison ou laggravation dune dermatose habituellement corticosensible) ; les eczmas de contact dus aux cosmtiques (teintures, parfums) ; les eczmas de contact dus aux contacts vestimentaires (boutons de jeans, colorants textiles). Linterrogatoire avant tout bilan allergologique oriente la recherche de lallergne particulier et prcise : la topographie de leczma (un eczma des aisselles permet de suspecter une allergie aux parfums) ; la chronologie par rapport certains contacts particuliers dans les 24 48 heures prcdentes ; les activits du patient : mnage, loisirs ; la profession du patient : les manifestations deczma apparaissant aprs un contact professionnel et disparaissant lors des priodes de congs doivent faire voquer une pathologie dorigine professionnelle ; une collaboration avec le mdecin du travail est ncessaire. Le diagnostic principal de leczma de contact est la dermite orthoergique correspondant des effets irritatifs de la substance sans intervention de phnomne immunologique. Deux tableaux particuliers doivent tre voqus : la dyshidrose, qui se caractrise par une ruption vsiculeuse trs prurigineuse palmoplantaire et de la face latrale des doigts, reconnat diverses tiologies : la dyshidrose secondaire une candidose, un foyer infectieux distance, des allergnes exognes ingrs (nickel, baume du Prou) ; la dyshidrose primitive voluant dans un contexte datopie ou une dyshidrose saisonnire o le rle de la sudation est discut ; leczma aroport est localis aux parties dcouvertes (rgion cervicofaciale, paupires, dos des mains) et est grossirement symtrique ; lallergne est vhicul comme un pneumallergne ; les agents tiologiques sont varis comme la mousse de chne ou frullania (eczma apparaissanten fort ou aprs manipulation de bois) ou la primevre... Le diagnostic diffrentiel est les photodermatoses. Dermatite atopique La dermatite atopique est une des manifestations cliniques de latopie dont elle peut tre la premire expression. Chez lenfant plus g peuvent apparatre une rhinite ou un asthme. La topographie des lsions deczma varie en fonction de lge : chez lenfant de moins de 2 ans, les lsions sigent principalement au niveau des rgions convexes : front, genoux, menton, cuisses ; chez lenfant de plus de 2 ans, les zones atteintes sont les plis : coudes, creux poplits, poignets, chevilles, plis rtroauriculaires) ; chez ladulte, les lsions sont polymorphes : placards eczmatiformes, lsions lichnies, papules indures de prurigo, lsions nummulaires avec une topographie symtrique. Lallergologue ralise un bilan dans diffrentes directions en fonction des donnes anamnestiques et de linterrogatoire : recherche dune allergie alimentaire dautant que le patient est un jeune enfant ; recherche dune sensibilisation aux pneumallergnes qui peuvent tre responsables non seulement de manifestations respiratoires, mais encore des manifestations de dermatite atopique ; recherche dallergie des ractognes chimiques ou naturels rencontrs lors de leczma de contact qui entretient et aggrave les lsions de la dermatite atopique ; recherche dautres manifestations de latopie.sRhinites Le nez joue le rle de ltre des muqueuses respiratoires sous-jacentes. Parmi les particules inhales, les allergnes, les micro-organismes, les polluants peuvent entraner une inammation responsable de rhinites de natures diverses : allergique, vasomotrice, iatrogne ou dautres tiologies. Les symptmes majeurs permettant dvoquer une rhinite associent diversement prurit, troubles de lolfaction, rhinorrhe, ternuements, obstruction. Limportance relative des symptmes oriente vers une tiologie particulire : lobstruction prdomine dans les rhinites non allergiques perannuelles ; lanosmie est rare dans les rhinites allergiques. Devant une rhinite il apparat ncessaire de : rechercher des symptmes dasthme plus ou moins patent (toux nocturne en particulier) ; senqurir dun avis spcialis en oto-rhinolaryngologie (ORL) qui programme le cas chant certaines explorations paracliniques ; la ralisation dune endoscopie nasale prcise ltat de la muqueuse nasale (coloration, hypertrophie, prsence de polypes) et lexistence danomalies architecturales. Dans le cas particulier de la rhinite saisonnire pollinique, lavis spcialis ORL nest pas indispensable. Linterrogatoire peut orienter vers une rhinite allergique : existence dun terrain atopique personnel ou familial ;2 dbut de la symptomatologie avant 20 ans ; prsence de signes vocateurs : manifestations oculaires associes (conjonctivite), ternuements associs une rhinorrhe et un prurit nasal ou pharyng ; circonstances de dclenchement : en milieu professionnel, lapparition de symptmes sur le lieu de travail et disparaissant lors des priodes de congs oriente vers une pathologie dorigine professionnelle ; la rhinite allergique professionnelle prcde le plus souvent lapparition de lasthme dont le pronostic est plus pjoratif ; le caractre saisonnier (allergique) ou perannuel (soit allergique ou non allergique). Rhinites saisonnires Lattention est attire par la chronologie des vnements, par le caractre saisonnier des symptmes identiques, quelques jours prs, dune anne sur lautre. La comparaison avec le calendrier pollinique de la rgion permet de suspecter le pollen responsable : de janvier avril dans le nord et lest de la France, on suspecte une allergie aux pollens de btulaces, cest--dire bouleau, noisetier, charme ; dans le Midi, ceux des cyprs ; de la n du printemps lt, cest la grande saison pollinique des gramines. Un tableau clinique qui trane doit faire voquer une allergie des pollens de nature diffrente (gramines et btulaces, par exemple). Une symptomatologie de pseudopollinose fait suspecter une allergie certaines moisissures (Alternaria ou Stemphilium). Le diagnostic de rhinite pollinique est ais et, au vu du bilan allergologique, lallergologue propose, le cas chant, une hyposensibilisation spcique ou immunothrapie. Rhinites perannuelles Linterrogatoire et lavis spcialis ORL sont des lments indispensables. Il convient de distinguer les rhinites allergiques perannuelles, les rhinites vasomotrices et le syndrome de rhinite non allergique osinophiles (NARES : non allergic rhinitis eosinophilic syndrome).Rhinites allergiques perannuelles Les caractristiques des rhinites allergiques perannuelles sont : lexistence dun terrain atopique familial ou personnel ; un dbut prcoce avant 20 ans ; la recrudescence pendant certaines saisons (automne chez un sujet allergique aux acariens) ; lassociation un asthme ; lapparition aprs un contact avec des animaux ; une profession exposant un risque allergique (boulangerie, par exemple) ; la positivit dun test biologique de dpistage aux pneumallergnes (Phadiatopt, par exemple).Rhinites vasomotrices La rhinite vasomotrice est, souvent chez ladulte, la traduction dune hyperractivit de la muqueuse nasale, se traduisant par des pisodes dobstruction alternant avec des pisodes de rhinorrhe. On voque une rhinite vasomotrice devant : un dbut la pubert ; lorsquil existe des facteurs de stress ; quand les symptmes sont domins par des ternuements suivis de rhinorrhe ; 7. Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique - 2-0020 quand les symptmes surviennent par accs dans des circonstances inopines.NARES Il se singularise par : un tableau clinique particulier avec une gne importante et des troubles de lolfaction frquents (lment dorientation) ; labsence de sensibilisation des pneumallergnes et des allergnes professionnels ; lexistence dune osinophilie dpassant 20 % dans les scrtions nasales (lment de conrmation). Cas particuliers La polypose nasosinusienne, dont le diagnostic est fait lendoscopie nasale, est rarement allergique. Lallergologue sattache toutefois rechercher une triade de Fernand Widal : asthme non allergique, intolrance aux anti-inammatoires non strodiens et laspirine, polypose nasosinusienne. Les infections rhinosinusiennes doivent rechercher en particulier un terrain atopique car lallergie fait le lit des infections.sAsthme La dnition reconnue sur le plan international est : Lasthme est un dsordre inammatoire des voies ariennes ; cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont en gnral en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous leffet du traitement ; par ailleurs cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli. Les formes cliniques sont trs varies : les formes classiques : la crise typique, lasthme deffort, lattaque dasthme, lasthme instable, lasthme dyspne continue, lasthme aigu grave ou tat de mal asthmatique ; les formes en fonction de lge : chez le nourrisson, cest un syndrome obstructif rcidivant ou chronique caractris par la survenue dau moins trois pisodes de dyspne sifflante avec ou sans intervalle libre entre les pisodes aigus ; chez le plus grand enfant, lasthme doit tre suspect devant une toux rcidivante, accompagne ou non de dyspne ou de sibilances. Les facteurs tiologiques ou dclenchants de lasthme sont multiples car lasthme est une maladie multifactorielle : les virus responsables daggravation de lhyperractivit bronchique ; leffort ; lexposition aux polluants (tabac et pollution atmosphrique) ; lintolrance laspirine et aux autres anti-inammatoires non strodiens, et aux sultes ; le reux gastrosophagien ; les facteurs hormonaux (asthme prmenstruel) ; le stress ; les facteurs professionnels ; lexposition aux allergnes inhals. Lallergologue prcise tout particulirement : les antcdents atopiques personnels ou familiaux du sujet ; les circonstances de dbut et le mode volutif des manifestations ; les conditions de vie du patient : habitat (tabagisme actif ou passif, type de logement, existence ou non de moquette, prsence danimaux, prsence et types de plantes vertes, qualit et anciennet de la literie), loisirs (quitation) ; chez lenfant on nomet pas de connatre lenvironnement lcole ainsi que chez la nourrice ; lenvironnement professionnel : une collaboration avec le mdecin du travail est ncessaire an de prciser au mieux les produits utiliss au sein de lentreprise. Cest en fonction de toutes ces donnes que lallergologue ralise un bilan la recherche dun allergne responsable. Dans certains cas, il nest pas retrouv de composante allergique, on parle alors dasthme intrinsque (qui est surtout lapanage de lasthme dbut tardif) par opposition lasthme extrinsque avec facteur allergique.sConjonctivites allergiques La conjonctivite allergique reprsente le quart des conjonctivites. Elle sassocie, dans la moiti des cas, une rhinite allergique. On distingue : la conjonctivite aigu qui est due lexposition transitoire un allergne auquel lorganisme est sensibilis : allergie aux pithlia de chat, allergie aux pollens ; le diagnostic diffrentiel est la conjonctivite virale ou microbienne ; la conjonctivite perannuelle ; les allergnes concerns sont les mmes pneumallergnes que dans les rhinites perannuelles allergiques, les collyres (principe actif ou les conservateurs comme le benzalkonium et le thiomersal), les produits de dsinfection des lentilles.sConclusion Une bonne connaissance des maladies allergiques en permet une meilleure approche clinique et par consquent une meilleure identication des allergnes dont lviction est un lment majeur dans le succs thrapeutique.tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Beaudouin, G Kanny, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Circonstances permettant dvoquer une manifestation allergique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0020, 2001, 3 pRfrences [1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. Orientation professionnelle de latopique. Rev Fr Allergol 1998 ; 38 : 541-543[5] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immunoallergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180[2] De Blay F, Lieuher-Colas F. La pollution domestique. Allergie Immunol 1996 ; 31 : 268-269[6] Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P. Lexposition prcoce aux allergnes reprsente un facteur dterminant du risque de dveloppement ultrieur des maladies allergiques chez les enfants risque datopie. Hypothses sur les mcanismes susceptibles dtre en cause. Rev Fr Allergol 1996 ; 36 : 701-705[3] Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Mise en place dune structure prdictive et prventive de lallergie alimentaire et des maladies atopiques. Alim Inter 1998 ; 3 : 17-21 [4] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversication de lalimentation de lenfant. Applications au cas de lenfant de famille atopique. Md Nutr 1996 ; 3 : 127-1313 8. 2-0050 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine2-0050Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee, DA Moneret-VautrinLa prise en charge allergologique des ractions adverses aux mdicaments de nature immunoallergique ou pseudoallergique a pour but dlaborer des propositions thrapeutiques ultrieures optimales pour le patient. Des principes de prcaution et prvention simples limitent lincidence de ces ractions. Mots-cls : allergie mdicamenteuse.sIntroduction Les ractions adverses aux mdicaments reprsentent une proccupation courante du mdecin gnraliste. Les ractions immunoallergiques et pseudoallergiques aux mdicaments ne constituent quune partie des ractions adverses aux mdicaments. Labsence de diagnostic prcis lors dun tat morbide survenant alors que le patient prend un traitement peut conduire ultrieurement des restrictions thrapeutiques abusives qui ne sont pas sans risque car elles peuvent tre la cause de perte de chance de gurison pour le malade.s 2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.pidmiologie Liatrognie induite par les mdicaments est un problme majeur de sant publique, tant par ses rpercussions en termes de morbimortalit que de cot. Une tude pidmiologique rcente mene par les centres de pharmacovigilance en 1997 estime la prvalence des ractions adverses aux mdicaments toutes causes confondues 10,3 % chez les malades hospitaliss. Dans un tiers des cas, il sagissait deffets graves. Il a t possible dvaluer que chaque anne, environ 1,3 million de patients prsentent un effet indsirable mdicamenteux au cours dune hospitalisation. Les ractions adverses aux mdicaments lies des mcanismes immunoallergiques ou pseudoallergiques nen constituent quune partie.sClassification des ractions adverses aux mdicaments Les ractions adverses aux mdicaments peuvent tre dues au principe actif lui-mme, un de ses mtabolites, ou un excipient. Les mcanismes des ractions adverses aux mdicaments sont classs en deux groupes. Mcanismes non immuns Ils sont multiples et varis : toxicit, voire phototoxicit ; idiosyncrasie (susceptibilit particulire dun organisme un mdicament qui produit des effets toxiques une dose thrapeutique) ; interactions mdicamenteuses ; effets pharmacologiques secondaires ; accidents lis la dtrioration ou la contamination des mdicaments ; cadre particulier de la toxicomanie et de la pharmacodpendance. Ainsi, ces mcanismes sont incrimins dans les ractions aux anesthsiques locaux lies un mcanisme toxique par surdosage accidentel ou une particulire susceptibilit des rcepteurs adrnergiques au vasoconstricteur associ. Certaines ractions mdicamenteuses sont lies des effets placebo ngatifs en relation avec des mcanismes neurovgtatifs par hyperractivit vagale ou sympathique. Il sagit de ractions dordre psychologique, et ils peuvent tre mis en relation avec une dystonie neurovgtative. Les ractions lies une hypervagotonie se caractrisent par une bradycardie, une hypotension, une pleur, une lipothymie, des sueurs. Les ractions sympaticotoniques sont marques par une sensation de malaise, une tachycardie et des palpitations, une pousse tensionnelle, des paresthsies, une polypne motive, une bouche sche. Ces ractions se caractrisent souvent par la richesse des symptmes neurosensoriels ou fonctionnels, la multiplicit des mdicaments incrimins et une anxit particulire. Mcanismes immunologiques Allergies mdicamenteuses Les tableaux cliniques sont varis. Tous les mcanismes dhypersensibilit dcrits dans la classication de Gell et Coombs peuvent tre incrimins. Un mme mdicament peut donner diffrentes atteintes par diffrents mcanismes. Ainsi, la pnicilline, qui peut tre responsable de ractions allergiques immunoglobulines (Ig) E dpendantes (type I de la classication de Gell et Coombs), danmie hmolytique (type II), dune maladie srique (type III), dun eczma de contact chez des inrmires qui la manipulent (type IV). Il ne faut pas ignorer des tableaux complexes inclassables dhypersensibilit, avec ruption maculopapuleuse, vre, cytolyse hpatique ou osinophilie... ou de photoallergie.1Ractions auto-immunes Elles peuvent tre gnralises ou restreintes un organe. Ainsi ont t dcrits des syndromes pseudolupiques avec les btabloqueurs, une anmie hmolytique avec la mthyldopa, une hpatite auto-immune avec anticorps anti-liver-kidneymicrosome (LKM) lis lacide tinilique, etc.Ractions pseudoallergiques Elles ne rpondent pas un mcanisme immunologique spcique. Elles correspondent la libration non spcique de mdiateurs ou linterfrence avec des rcepteurs de mdiateurs impliqus dans les ractions allergiques. Libration non spcique dhistamine Certains mdicaments sont capables dinduire une histaminolibration non spcique : quinolones, Colimycinet, polymyxine, vancomycine, atracurium (curare), produits de contraste iods hyperosmolaires Lhistaminolibration non spcique mime une raction allergique dhypersensibilit immdiate dpendante des IgE. Elle survient ds la premire administration du mdicament. Interfrence avec le mtabolisme de lacide arachidonique membranaire : synthse et libration non spcique de leucotrines Ce mcanisme explique lintolrance aux anti-inammatoires et laspirine. Lexpression de cette intolrance peut tre respiratoire (asthme, rhinite) ou cutane (urticaire, dme de Quincke). Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens (AINS) inhibent la cyclo-oxygnase, et par consquent la formation de prostaglandines. Inversement, ils favorisent la production de leucotrines. Ces leucotrines sont responsables deffets vasculaires et bronchiques pouvant induire une crise dasthme, de lurticaire et un dme de Quincke. Cest ce mcanisme qui est incrimin dans lintolrance laspirine dans la triade de Fernand Widal, associant intolrance laspirine, asthme et polypose nasosinusienne. Les nouveaux anti-inammatoires inhibiteurs spciques de la fraction COX 2 de la cyclo-oxygnase pourraient diminuer le risque de ce type dintolrance. 9. 2-0050 - Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse Action sur les rcepteurs bronchiques Les btabloqueurs, en bloquant les rcepteurs bta, peuvent dmasquer une hyperractivit bronchique latente. Les sultes contenus dans certains mdicaments peuvent interfrer avec les rcepteurs cholinergiques et induire un bronchospasme chez les asthmatiques. Interfrence avec le mtabolisme dautres mdiateurs Ainsi, les inhibiteurs de lenzyme de conversion peuvent provoquer une toux quinteuse, un angiodme. Le rle de la bradykinine non dtruite est suspect.Raction de type Jarisch-Herxheimer Un antibiotique induit la lyse des germes conduisant une rponse immunologique ou non immunologique aux substances libres (antignes ou toxines). Certaines ruptions sous antibiotiques reconnaissent cette origine. Dautre part, le diagnostic dallergie mdicamenteuse peut tre port abusivement chez un patient sous antibiotiques pour une infection virale dont le tableau clinique se complte dune ruption cutane.Interfrence avec le systme immunitaire Certains mdicaments peuvent induire la prolifration de cellules lymphodes (pseudolymphome), dautres dprimer le systme immunitaire.sPrincipaux tableaux cliniques Chocs anaphylactique et anaphylactode. Les chocs anaphylactiques sont domins par les chocs en milieu anesthsique. Les mdicaments incrimins par ordre de frquence sont : les myorelaxants (71 %), le latex (10,5 %), les antibiotiques (7,8 %), les hypnotiques (4 %), les macromolcules (2,2 %), les morphiniques (2,9 %). De nombreux mdicaments peuvent tre responsables daccidents anaphylactiques et anaphylactodes : antibiotiques (pnicillines), produits de contraste iods, AINS, etc. Maladie srique. Frquemment dcrite avec lutilisation des protines htrologues, la maladie srique peut tre induite par certains antibiotiques (cphalosporine de premire gnration). Atteintes cutanes et muqueuses. Elles sont trs varies : urticaire, dme de Quincke, rythme morbilliforme, scarlatiniforme, rythme pigment xe, syndrome de Lyell, syndrome de Steven-Johnson, rythme polymorphe, eczma, purpura, etc. Au niveau des muqueuses, on peut observer des tableaux de stomatite ou de conjonctivite. Fivre isole. La vre dorigine mdicamenteuse reste un diagnostic dlimination. Manifestations respiratoires. Ce peut tre un asthme, une alvolite allergique, des inltrats labiles, etc. Atteintes hpatiques. Il peut sagir dune hpatite cytolytique ou cholestatique. Cytopnies mdicamenteuses. Toutes les lignes sanguines peuvent tre atteintes : agranulocytose, thrombopnie, anmie hmolytique. Atteintes rnales. Diffrentes atteintes rnales sont observes : nphrite interstitielle, glomrulonphrite, syndrome nphrotique, etc. Lymphadnopathie bnigne : pseudolymphome . Lupus induit. Manifestations neurologiques. Des tableaux de polyradiculonvrite ou de mningite peuvent tre observs. Manifestations digestives. Elles sont le plus souvent fonctionnelles.slments du diagnosticTests de rintroduction (cas particuliers)Tests cutans + biologiquesEffet de l'arrt du mdicament Prise en charge initiale par le mdecin traitantBilan biologique de dbrouillageArrt du traitement en coursExamen cliniqueAu dbut de toute suspicion de ractions dhypersensibilit un mdicament, il faut cesser immdiatement la thrapeutique en cours. Il nest souvent pas possible au dbut dune raction mdicamenteuse de connatre son volution et sa gravit. Une ruption cutane peut voluer vers un syndrome de Lyell de pronostic svre ou ntre que la manifestation visible dune pathologie dorgane grave sous-jacente avec atteinte hpatique, rnale, etc.Interrogatoire et examen clinique initial De la qualit de cette tape dpend en grande partie le succs du bilan diagnostique. Linterrogatoire et lanamnse sont essentiels. Le mdecin sattache relever toutes les prises mdicamenteuses et leur chronologie dans les heures prcdant laccident. La qualit et la prcision de lexamen clinique initial et du rapport qui en est fait au mdecin allergologue permettent dorienter au mieux vers la nature de la raction. Lanalyse prcise des symptmes cliniques oriente le diagnostic tiologique : urticaire aigu de la raction allergique ou pseudoallergique par histaminolibration, ruption maculopapuleuse par hypersensibilit retarde, purpura, ush facial, etc. Les facteurs de risque associs sont prciss : tares viscrales, maladie virale, antcdents dallergies mdicamenteuses multiples, antcdents familiaux.Bilan biologique de dbrouillage Certains examens biologiques simples sont dune aide considrable au diagnostic. La numrationformule sanguine oriente vers une affection virale ou retrouve une hyperosinophilie frquente dans les ractions dhypersensibilit mdicamenteuse. On sattache doser les paramtres biologiques ncessaires au dpistage dune atteinte dorgane sous-jacente infraclinique : cytolyse hpatique, atteinte rnale, cytopnie. Le dosage de la tryptase srique est utile lors dun accident anaphylactode. lev, il signe la dgranulation des mastocytes. Ce dosage est possible dans le sang prlev dans les 24 heures suivant laccident. Il y a un paralllisme entre les taux de tryptase et la gravit de laccident. Le dosage de lhistamine plasmatique a peu dintrt du fait de sa demi-vie courte et des2Interrogatoire et anamnse1 Principe du bilan allergologique. uctuations importantes de ses taux lies aux conditions de prlvement et de transport des tubes. Devant certains tableaux cliniques, la recherche de paramtres dune auto-immunit ventuelle peut tre indique ; la ralisation dun prlvement biopsique aide au diagnostic. Information du centre de pharmacovigilance rgionale La dclaration dune raction adverse un mdicament est une obligation lgale de tout mdecin. Le centre de pharmacovigilance, outre son rle de recueil des effets secondaires aux mdicaments, offre une aide prcieuse au diagnostic, en apportant les donnes bibliographiques et pidmiologiques permettant daider le clinicien dans son cheminement diagnostique. Ces informations permettent de dterminer limputabilit dun mdicament dans une raction adverse, la fois sur des critres chronologiques, smiologiques et bibliographiques. Bilan allergologique Principe (g 1) Il faut proposer une consultation allergologique aussi proche que possible de laccident. Les relations chronologiques (dbut de la prise, dure, arrt) orientent beaucoup le diagnostic. Le bilan allergologique rpond toujours la mme logique diagnostique. Pour identier le mdicament et le mcanisme de laccident, lallergologue lance une fuse . La base de lancement est large, se fondant sur linterrogatoire, lanamnse et lanalyse bibliographique. Le second tage est celui de lexamen clinique. Le troisime tage est celui du bilan biologique de dbrouillage 10. Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse - 2-0050ralis par le mdecin en charge du patient au moment de laccident. Leffet des mesures dviction du mdicament est un lment essentiel du diagnostic et constitue le quatrime tage. Le cinquime tage est celui des tests cutans, ventuellement complts par des tests biologiques. Le dernier tage est celui de lindication des tests de rintroduction qui ont pour but dasseoir labsence de sensibilit au mdicament. Ils nont de but diagnostique que dans lintolrance aux AINS dont ils constituent le seul moyen diagnostique.Indications Un bilan allergologique simpose si la raction a t grave et/ou si les ractions mdicamenteuses sont rcidivantes et quelles conduisent une situation de difficult thrapeutique. Dans de rares situations, lallergologue peut raliser un bilan prdictif dallergie. Cest le cas notamment de la recherche de sensibilisation antrieure la chymopapane avant chimionuclolyse. Le but du bilan allergologique est de prciser le mcanisme pour, dans un second temps, proposer au mdecin traitant et au patient une conduite thrapeutique raisonnable. Ainsi, par exemple, lors dune raction survenue lors dune anesthsie locale pour soin dentaire, le mdecin allergologue tente de dterminer si la raction est lie une raction vasovagale, un syndrome dhyperventilation, une raction toxique, une raction aux conservateurs ou ladrnaline, un dme postchirurgical, une allergie au latex des gants du chirurgien-dentiste De la mme faon, une ruption urticarienne survenant sous traitement antibiotique peut certes tre lie une allergie lantibiotique, mais galement appartenir au tableau clinique de la maladie virale volutive qui a justi le traitement, correspondre une lyse microbienne sous antibiothrapie, une intolrance aux AINS, ou encore un vnement extrieur sans relation.Modalits Tests cutans Ils tentent didentier le mdicament responsable de lallergie en reproduisant la raction immunoallergique au niveau de la peau. Selon le mcanisme suspect, des tests lecture immdiate (prick-tests, intradermoractions) ou lecture retarde sont raliss (patch-tests, intradermoractions). La spcicit et la sensibilit de ces tests sont variables selon le mdicament test. Si les tests cutans sont bien standardiss pour certains mdicaments comme les curares ou les pnicillines, leur valeur diagnostique reste le plus souvent tablir pour les autres mdicaments. Positifs, ils constituent un lment dorientation prcieux pour limmunoallergologue. Toutefois, leur interprtation est dlicate : positifs, ils peuvent tmoigner du potentiel histaminolibrateur du mdicament ou dune sensibilisation IgE dpendante.Ces tests peuvent tre faussement ngatifs car la substance en cause nest pas le mdicament lui-mme mais un de ses mtabolites. Le sujet peut ragir au mtabolite mais pas au mdicament test. Test de rintroduction Ces tests ne sont en gnral pas utiliss dans un but diagnostique. Ils sont rservs aux mdicaments qui paraissent les moins imputables, dans le but den autoriser le remploi. Labsence dhypersensibilit dmontre un mdicament suspect permet de rinstaurer un traitement ncessaire au patient. En revanche, le test de rintroduction est le seul moyen diagnostique de lintolrance aux AINS lie des troubles du mtabolisme de lacide arachidonique. Lintolrance aux AINS est dmontre par la ralisation de tests de rintroduction de laspirine, doses croissantes, selon des protocoles bien standardiss en milieu hospitalier spcialis.sant, en signalant le mdicament suspect et en citant les autres mdicaments pris de faon concomitante. Remettre au patient une liste de noms commerciaux de mdicaments : son exhaustivit nest quphmre. Gnraliser une raction un mdicament ceux de toute sa classe pharmacologique. Dans la raction allergique, cest la communaut antignique qui est responsable des ractions croises et non la communaut pharmacologique. linverse, dans les ractions dintolrance, cest la classe pharmacologique qui est en cause.Prvention et prise en charge ultrieure dun patient ayant prsent des ractions allergiques mdicamenteuses multiplessConclusions Le mdecin allergologue rdige un compte rendu informatif et dlivre une carte dallergie spciant les mdicaments contre-indiqus et les mdicaments utilisables en substitution. Il dnomme les mdicaments en cause par leur dnomination commune internationale (DCI). En effet, toute liste de noms commerciaux devient rapidement dsute et non exhaustive du fait de la mise sur le march de nouvelles formes pharmaceutiques. Le malade pourrait ainsi tre conduit consommer un nouveau mdicament auquel il est allergique et dont le nom ne gure pas sur la liste.Accoutumance rapide Le diagnostic dune allergie ou dune intolrance conduit usuellement une proposition dviction ultrieure dune molcule mdicamenteuse, parfois tendue sa famille, car la proximit de structure molculaire laisse craindre des ractions croises. Il existe cependant des cas o laffection rend indispensable lutilisation du mdicament, comme la vitamine B12 dans lanmie de Biermer, linsuline dans le diabte insulinodpendant, les antiinammatoires dans certaines pathologies rhumatismales Cest dans ces cas que laccoutumance rapide peut tre propose. Elle consiste en ladministration intervalles rapprochs de doses progressivement croissantes jusqu lobtention de la dose thrapeutique dans un dlai moyen de quelques heures 24 heures, sous surveillance mdicale stricte, en milieu hospitalier. Les effets de cette accoutumance sont temporaires. Il ne sagit pas dune immunothrapie. Ds larrt du traitement, le sujet revient son tat antrieur de sensibilisation. cueils viter devant une suspicion dhypersensibilit mdicamenteuse Poser le diagnostic dallergie pour toute raction survenant sous traitement. Il est prfrable de dcrire prcisment la raction dans le carnet de3 Conseils au mdecin traitant Prescrire un minimum dassociations mdicamenteuses. Prfrer pour chaque classe pharmacologique les mdicaments connus comme moins allergisants que les autres. viter les mdicaments non indispensables. viter les mdicaments connus pour aggraver une raction allergique : btabloqueurs (gnraux et locaux), inhibiteurs de lenzyme de conversion. Inscrire les traitements, leurs dates de dbut et de n sur le carnet de sant. Conseils au patient Ne pas faire dautomdication, ne pas prendre un mdicament sans avis mdical. Montrer la carte dallergie mdicamenteuse tout mdecin, dentiste ou pharmacien dlivrant ou honorant une ordonnance. En cas de raction suspecte, arrter tout traitement et ne le reprendre quaprs avis mdical uniquement.sConclusion Les ractions adverses aux mdicaments sont une proccupation courante du mdecin gnraliste. Une prise en charge initiale optimale, suivie dun bilan allergologique soigneusement conduit, permet de matriser au mieux la raction et les prescriptions thrapeutiques ultrieures. La multiplicit des mcanismes et des mdicaments en cause rend le diagnostic dhypersensibilit mdicamenteuse particulirement dlicat. Des principes de prcaution et de prvention simples peuvent limiter leur incidence. 11. 2-0050 - Ractions dhypersensibilit mdicamenteuseGisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Ractions dhypersensibilit mdicamenteuse. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0050, 2001, 4 pRfrences [1] Agence du mdicament, Association des centres rgionaux de pharmacovigilance, Syndicat national de lindustrie pharmaceutique : bonnes pratiques de pharmacovigilance. Mdicaments usage humain. Thrapie 1995 ; 50 : 547-555[4] Laxenaire MC et le groupe dtude des ractions anaphylactodes peranesthsiques. pidmiologie des ractions anaphylactodes peranesthsiques. Quatrime enqute multicentrique franaise (juillet1994-dcembre1996). Ann Fr Anesth Ranim 1999 ; 18 : 796-809[2] Bgaud B, Evreux JC, Jouglard J, Lagier G. 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Tous droits rservs.Mots-cls : prvention, maladies atopiques.sIntroduction Laugmentation de la prvalence des maladies allergiques et les difficults de leur traitement doivent inciter mettre en place des stratgies prventives. Lapparition dune maladie allergique exige une sensibilisation pralable de lorganisme par une exposition aux allergnes prsents dans lenvironnement arien, alimentaire mais aussi professionnel, mdicamenteux ou cosmtique La prvention de lapparition des maladies allergiques sadresse en priorit aux personnes ayant dj prsent des manifestations de maladies atopiques pour viter lapparition de nouvelles sensibilisations. Elle doit aujourdhui galement avoir pour cible les enfants risque atopique. En effet, le risque dun enfant de prsenter une maladie atopique peut tre estim 40 % si un parent est atopique et environ 60 % si les deux parents ou un parent et un membre de la fratrie sont atopiques. La prvention passe par lidentication des sujets risque datopie par la recherche dantcdents atopiques personnels et familiaux. Elle vise diminuer le risque de sensibilisation en diminuant lexposition allergnique.sPrvention au niveau des lieux de vie La prvention au niveau de lenvironnement intrieur doit concerner tous les lieux de vie de latopique : domicile, crches, habitat de la nourrice, des proches, tablissements scolaires, lieux de loisirs, de sport ou de vacances. Conseils pour lenvironnement intrieur Il faut veiller assurer une bonne aration des lieux de vie. En effet, le connement des habitations pour des raisons dconomie dnergie provoque un enrichissement en polluants et en allergnes. Il faut insister sur la ncessit douvrir les fentres et dinstaller une ventilation mcanique (VMC). Certains systmes de purication dair, notamment ceux avec ltres de particules haute efficacit pour les particules ariennes (HEPA) et lectroprcipiteurs, sont efficaces sur la rduction de la quantit des allergnes.Tableau I. Mesures prventives de lallergie aux acariens. - Exposition de la chambre coucher au sud, sud-est - viter les chambres en sous-sol (humidit toujours plus importante) - Remplacement de la literie en plumes et en laine par du synthtique, condition de laver les oreillers, couvertures, couette tous les 3 mois - Mise en place dune housse antiacariens autour du matelas - Suppression du sommier tapissier. Lidal est un sommier lattes, sommier ressorts horizontaux - Remplacement de la moquette par un sol lisse, lavable - viter les peluches dans la chambre et les passer en machine laver tous les 2 3 mois - Arer tous les jours et de faon prolonge - Diminuer la temprature de la chambre coucher - Complter ventuellement par un traitement acaricideLair conditionn permet une diminution de la quantit des pollens dans lair condition que le systme soit bien entretenu. Lhumidit favorise la prolifration des moisissures et des acariens. Il faut viter toute stagnation deau au niveau des joints ou des huisseries, tre attentif aux problmes dinltration. Le tabagisme passif favorise lexpression des maladies atopiques, de lasthme lallergie alimentaire Sources dallergnes Acariens (tableau I) Leur quantit est en rapport avec la prsence de textiles et le degr dhygromtrie intrieure, leur croissance ncessitant une humidit relative suprieure 50 % et une temprature suprieure 25 C. Sous nos climats, il faut essayer dobtenir une humidit de 45 % pour une temprature de 20 22 C et dy associer une ventilation articielle qui assure la stabilit de lenvironnement. Laspiration de la moquette rduit de faon importante la quantit dacariens. Il faut insister sur la ncessit dun ltre de particules HEPA pour laspirateur. Le shampouinage de la moquette est plus efficace que laspiration sec. Au niveau de la literie, un matelas neuf est en 2 mois infest par les acariens. Pour les textiles, le lavage une temprature suprieure 58 C dtruit les acariens ainsi que le lavage leau froide. Les housses antiacariens pour les matelas ont fait leurs preuves. Les tudes concernant les acaricides donnent des rsultats variables selon les produits utiliss.1Blattes Elles sont sources potentielles dallergies dans les grands ensembles urbains et dfavoriss.Animaux Vivre avec un animal dans son environnement domestique nest pas recommand chez les personnes allergiques. Les compagnons risque allergique sont le chat, le chien, les oiseaux, mais aussi le lapin nain, le hamster, le chinchilla, la gerbille, le furet La prsence dun aquarium nest pas plus sans risques, notamment en raison dallergie dmontre, notamment forme respiratoire, certains aliments pour poissons comme les vers de vase (larves de Chironomus thumi) ; de plus, laquarium enrichit lair en humidit. Il est souvent plus simple dviter dacqurir un animal que dtre secondairement oblig de sen dfaire. Si la sparation est difficile en cas dallergie diagnostique, on peut tenter de diminuer la concentration allergnique en lavant rgulirement son chat, en aspirant les textiles, en vitant quil dorme dans la chambre ou sur le lit de lallergique. La pratique de lquitation, en raison de lallergnicit des protines quines, nest pas recommande.Moisissures Elles sont des allergnes frquents de notre environnement domestique. Elles sont responsables de manifestations respiratoires (rhinite et asthme) et cutanes (eczma). De plus, elles constituent un excellent milieu de culture pour les acariens. Leur prsence dans lhabitat est conditionne par une trop 13. 2-0070 - Prvention des maladies atopiquesgrande humidit relative. Elles se dveloppent au niveau des ponts thermiques par formation de condensation sur les parties froides, condensation qui ne peut sliminer. Il faut viter la surisolation et favoriser la ventilation. Un papier peint qui se dcolle peut correspondre une plaque de moisissures. Il faut viter de faire scher le linge dans une pice de vie de lhabitation et veiller une bonne ventilation des pices humides (salle de bain, lingerie). Certaines plantes vertes comme le cus, les caoutchoucs sont allergisantes. De plus, les moisissures se dveloppent sur la terre des pots. Polluants La pollution intrieure : un citadin passe 70 80 % de son temps dans des btiments et lexposition la pollution intrieure est loin dtre ngligeable. Les polluants chimiques sont les composs photooxydants (ozone, oxydes dazote, monoxyde de carbone [CO]), les composs organiques volatils (COV) et la pollution particulaire (dioxyde de soufre [SO2]). Le NO2 est capable de provoquer des crises dasthme, soit par une agression directe des bronches ou bien en augmentant la rponse un allergne. Les COV et le formol sont rarement en quantit suffisante. Les endotoxines bactriennes provenant des poussires de maison seraient un facteur daggravation de lasthme. Les effets sur la sant de la pollution extrieure dpassent largement la responsabilit individuelle pour tre un problme de sant publique.sPrvention des maladies professionnelles allergiques Il est utile de bien distinguer les mtiers exposant aux substances protiques des professions exposant aux substances chimiques. En effet, seuls les premiers offrent un risque plus lev pour les sujets atopiques. Les agents susceptibles dinduire des maladies professionnelles allergiques forme respiratoire ou cutane sont varis : protines animales (animaux de laboratoire, allergnes de lindustrie agroalimentaire : porc, ufs), substances vgtales (farines, latex). Dautres risques de sensibilisation peuvent exister sur le lieu de travail : cus ornemental, climatiseur dfectueux Le praticien a un rle essentiel de conseil dans le choix de lorientation professionnelle de lenfant atopique. La dtection de latopie chez un enfant ou un adolescent, surtout sil prsente une maladie atopique, amne proposer une orientation professionnelle, dconseillant les mtiers exposant aux substances protiques (tableau II). En revanche, il nest pas ncessaire davoir un terrain atopique pour contracter une sensibilisation aux produits chimiques : nimporte qui peut prsenter un asthme aux isocyanates ou une dermite de contact au ciment (sels de chrome) Il faut sattacher expliquer au patient atopique le risque allergique particulier de certaines professions pour quil envisage de sorienter vers la profession la moins risque possible (tableau II). Il faut actuellement insister sur la ncessit de mettre en place des stratgies de prvention sur le lieu de travail pour rduire au maximum la densit allergnique de lenvironnement professionnel (hotte aspirante, masque, port de gants sans latex). Il faut donner toutes les informations au patient et cest lui qui dcide en dernier recours, do lintrt dune prise en charge prcoce du problme.Tableau II. Mtiers exposant aux substances protiques (risque accru chez les atopiques). - Agriculteurs - Arboriculteurs et horticulteurs - Boulangers - leveurs ou vendeurs danimaux, animaliers (laboratoires de recherche) - Fromagers - Industries agroalimentaires - Industries du caoutchouc (latex), industries textiles - Industries des produits de nettoyage (enzymes) - Industries pharmaceutiques - Industries de la soie - Pomiculteurs - Professions paramdicales, chirurgicales ou mdicales (latex) - Profession exposant au contact des bois exotiques - bnisterie - Fabricants dinstruments de musique - Constructeurs de bateaux - Meuniers, travailleurs des silos grains - Menuisiers - Palefreniers - Pharmaciens - VtrinairessAtopie et loisirs Il faut savoir aider latopique choisir ses activits de loisirs sans risquer daggraver sa maladie ou de crer de nouvelles sensibilisations. On dconseille la pratique de lquitation, de la piscine, surtout en cas dinfections oto-rhino-laryngologiques rcidivantes ou de dermatite atopique, alors que la natation doit tre recommande lasthmatique. Il faut tre particulirement vigilant sur les lieux de sjour de vacances qui peuvent tre trs riches enacariens et moisissures et tre lorigine de crises dasthme aux sports dhiver ou la mer !sPrvention des allergies alimentaires Lallergie alimentaire est chronologiquement la premire manifestation de latopie. Sa prvalence croissante (actuellement 3,5 %) rend ncessaire la mise en uvre de stratgie de prvention. Ces mesures prventives sont proposes chez lenfant risque atopique. La sensibilisation aux allergnes alimentaires in utero a t dmontre et ce ds la 22e semaine de grossesse. Un rgime dviction est instaur ds le quatrime mois de grossesse, excluant les deux allergnes principaux de lenfant : uf et arachide. Ce rgime nexpose pas au risque de carence nutritionnelle. Ce rgime est maintenu chez la mre pendant lallaitement et chez le nourrisson jusqu la n de sa premire anne de vie. En labsence dallaitement, on choisit de prfrence un lait hypoallergnique chez ces enfants. Pendant toute cette priode, on vite les allergnes haut risque allergique comme le ssame, les fruits exotiques On prfre les ttines en silicone aux ttines en latex. La diversication de lalimentation correspond lducation du systme immunitaire digestif pour mettre en place un systme de tolrance aux aliments. La diversication doit tre prudente et tardive (g 1). Il faut galement tre vigilant quant aux protines alimentaires prsentes dans les mdicaments ou les cosmtiques comme les huiles vgtales, darachide ou de ssame utilises comme excipient, le lysozyme, les crales comme lavoine... et viter dutiliser ces produits chez les enfants risque atopique.Prparations pour nourrissons (1)Lait de femme0-4 mois Lgumes (2) Fruits (3)Farines sans gluten4 mois Viandes Poissons (4) ufs (4)Prparation de suite 5-6 moisProduits laitiers autres que le lait Gluten7-12 mois Petites ptes SemouleMatires grasses ajoutes (5) > 12 moisPtes Riz Lait de vache et/ou lait pour enfants en bas ge (Eau seule boisson indispensable en dehors du lait)21 Diversication de lalimentation chez lenfant risque atopique. 1. Lait HA (hypoallergnique) : utiliser en prvention ; ne convient pas en cas dallergie aux protines de lait de vache ; 2. lgumes : commencer par un seul lgume la fois et viter les petits pois ; 3. fruits : commencer par un seul fruit (pomme, pche, poire, abricot, prune), supprimer les fruits exotiques (kiwi, mangue, papaye, fruits de la passion...), viter la banane ; 4. uf et poisson : lintroduction doit tre recule 1 an ; 5. matires grasses : ne pas utiliser dhuile darachide, ni de margarine contenant la mention graisse vgtale non prcise . 14. Prvention des maladies atopiques - 2-0070Bien videmment, toutes ces recommandations sont associes aux conseils de prvention du risque allergique de lhabitat.sConclusion Les possibilits actuelles de traitement tiologique des maladies atopiques sont rduites. Le traitementdes manifestations est symptomatique et la prvention de nouvelles manifestations passe par la mise en place de stratgies dviction. Dans ltat des connaissances actuelles, la mise en place de stratgies de prvention secondaire visant diminuer la densit allergnique pour rduire le risque de sensibilisation et dapparition de la maladie apparat essentielle. Le mdecin gnraliste, en prise directe avec lenvironnement familier du patient, est un acteur important de la matrise de lenvironnementallergnique. La mise en place de ces mesures doit sadapter au mieux aux particularits psychologique, professionnelle et surtout nancire du patient. Laide de professionnels tels que la ditticienne spcialise en allergie alimentaire ou la technicienne de lenvironnement apparat essentielle pour personnaliser au mieux les stratgies dviction. Le mdecin entreprend un dialogue au long cours car un patient est atopique pour toute sa vie et chaque ge a ses particularits.Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-De-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Prvention des maladies atopiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0070, 2001, 3 pRfrences [1] Chabeau G, Dupuoy M, Buisson I. Orientation professionnelle de latopique. Rev Fr Allergol 1998 ; 38 : 541-543[5] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immunoallergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-180[2] De Blay F, Lieuher-Colas F. La pollution domestique. Allergie Immunol 1996 ; 31 : 268-269[6] Ponvert C, Paupe J, Scheinmann P. Lexposition prcoce aux allergnes reprsente un facteur dterminant du risque de dveloppement ultrieur des maladies allergiques chez les enfants risque datopie. Hypothses sur les mcanismes susceptibles dtre en cause. Rev Fr Allergol 1996 ; 36 : 701-705[3] Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Mise en place dune structure prdictive et prventive de lallergie alimentaire et des maladies atopiques. Alim Inter 1998 ; 3 : 17-21 [4] Kanny G, Moneret-Vautrin DA, Sergeant P, Hatahet R. Diversication de lalimentation de lenfant. Applications au cas de lenfant de famille atopique. Md Nutr 1996 ; 3 : 127-1313 15. 2-0080 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine2-0080Traitements symptomatiques des maladies allergiques J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin, DA Moneret-VautrinLes maladies allergiques sont traites idalement par lviction complte de lallergne responsable. Quand celle-ci est impossible, plusieurs moyens thrapeutiques permettent de lutter contre les symptmes. 2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.Mots-cls : traitement, rhinite, asthme, dsensibilisation, immunothrapie spcique.sIntroduction Les maladies allergiques sont la consquence de la rencontre de lorganisme avec un allergne. Lviction de lallergne est le traitement idal de lallergie mais peut tre difficile mettre en uvre. Nous disposons de traitements pharmacologiques efficaces pour lutter contre les symptmes de la maladie allergique lis linammation cutane ou muqueuse induite par la raction immunoglobuline E (IgE)-dpendante. Dans certaines indications, comme lallergie aux pollens ou aux acariens, des possibilits dimmunothrapie spcique ou de dsensibilisation existent, visant faire basculer le systme immunitaire du patient allergique dans le sens de la tolrance ces allergnes. Dans cet expos, nous naborderons pas le traitement des urgences allergiques qui font lobjet dun chapitre particulier.sRhinite allergique La rhinite allergique est une des pathologies allergiques chroniques les plus frquentes. Elle nest pas considre comme maladie grave mais a un retentissement important sur la qualit de vie des patients. Le consensus sur le diagnostic et la thrapeutique de la rhinite allergique publi en 1994 aborde trois thmes : lviction de lallergne qui doit tre ralise chaque fois quelle est possible, le traitement pharmacologique, limmunothrapie spcique. Les indications des diffrentes thrapeutiques dpendent de la dure (saisonnire ou perannuelle) des symptmes et de leur intensit.Tableau I. Antihistaminiques per os. Concentration plasmatique maximaleDure dactionLoratadine1h24 hUne prise par 24 hHydroxyzine2,5 h36 hAction anticholinergique Voie injectable possibleCtirizine1h24 hUne prise par 24 hMtiquazine3h18 hAction anticholinergiqueFexofnadine2,6 h12-24 hUne prise par 24 hMizolastine1,9 h24 hUne prise par 24 hIls agissent en bloquant les rcepteurs de type H1 de lhistamine et ont galement un effet dinhibition de la libration dhistamine, dinhibition de la phase tardive de la raction allergique par action sur le mtabolisme des leucotrines et prostaglandines. Les anti-H1 doivent tre arrts 7 10 jours avant un bilan allergologique, lexception de la dexchlorphniramine (Polaraminet) qui peut tre arrte 24 48 heures avant. Dans la rhinite pollinique, ces mdicaments sont plus actifs sils sont prescrits prventivement, avant le dbut des symptmes, et poursuivis pendant toute la priode de pollinisation. Traitements par voie nasale Leur but est dobtenir une action rapide et prolonge sur les symptmes par xation sur les rcepteurs grce leur caractre lipophile. Ladministration locale limite le passage systmique.Anti-H1 Lazlastine est le premier propos : elle agit plus rapidement que les corticodes mais son efficacit long terme nest pas meilleure. Antihistaminiques per os (tableau I) Ce sont les mdicaments de choix dans la rhinite allergique. Il sagit des antihistaminiques H1. On distingue deux grandes catgories danti-H1 : les classiques et les produits de nouvelle gnration qui ne passent pas la barrire hmomninge et sont donc dpourvus deffet sdatif.Cromones Elles ont une activit stabilisante sur les bres nerveuses sensitives lorigine du prurit nasal ; elles sont efficaces sur le prurit, la rhinorrhe, les ternuements mais ncessitent cinq ou six prises par jour.1ParticularitsCorticodes Leur activit anti-inammatoire puissante et localise produit une vasoconstriction, une diminution de la permabilit vasculaire et lutte contre ldme responsable de lobstruction nasale. Ils inhibent la rponse inammatoire quel que soit son agent promoteur : mcanique, allergique, infectieux. Leffet maximal est souvent obtenu aprs 15 jours de traitement. Le plus souvent, la posologie est de deux prises par jour, une prise pour les nouvelles spcialits base de triamcinolone, momtasone, uticasone, budsonide. Les effets secondaires locaux sont des irritations, des ternuements, pistaxis, ulcrations de la muqueuse nasale lors des traitements au long cours.sConjonctivites allergiques Elles accompagnent trs frquemment les rhinites allergiques. Comme elles, elles peuvent bncier dun traitement antihistaminique per os et de traitement locaux. On dispose de collyres antidgranulants (cromoglycate disodique, NAAGA [acide N-actyl-aspartyl-glutamique]) qui sont surtout efficaces utiliss prventivement et de collyres antihistaminiques (lvocabastine et azlastine). Leur faible temps de contact avec la conjonctive implique des instillations pluriquotidiennes. 16. 2-0080 - Traitements symptomatiques des maladies allergiquesLes collyres corticodes doivent tre utiliss de faon exceptionnelle et ne le sont quaprs avis ophtalmologique spcialis.sTableau II. Score de svrit de lasthme selon le consensus international.Stade 1 : lger intermittentSymptmes : moins dune fois par semaine Exacerbations brves Asthme nocturne : moins de deux fois par mois Absence de symptme et fonction respiratoire normale entre les crises DEP ou VEMS suprieurs 80 % - variabilit infrieure 20 %Stade 2 : lger persistantSymptmes : plus dune fois par semaine mais moins dune fois par jour Crises pouvant retentir sur lactivit et le sommeil Symptmes dasthme nocturne plus de deux fois par mois DEP ou VEMS suprieurs 80 % - variabilit 20 30 %Stade 3 : modr persistantSymptmes quotidiens : plus dune fois par jour Crises retentissant sur lactivit et le sommeil Symptmes dasthme nocturne : plus dune fois par semaine Utilisation quotidienne de bta-2-mimtiques inhals daction brve DEP ou VEMS entre 60 et 80 % - variabilit suprieure 30 %Stade 4 : svre persistantSymptmes permanents Crises frquentes Symptmes dasthme nocturne frquents Activits physiques limites par lasthme DEP ou VEMS infrieurs 60 % - variabilit suprieure 30 %Asthme Les buts du traitement de lasthme sont : obtenir le contrle des symptmes ; empcher les exacerbations ; maintenir la fonction pulmonaire aussi normale que possible ; conserver des niveaux dactivit normaux (exercice physique y compris) ; v i t e r l e s eff e t s i n d s i r a b l e s d e s thrapeutiques ; empcher le dveloppement dune obstruction bronchique irrversible ; empcher la mortalit. On ne revient pas sur lviction des agents dclenchants identis. Linstitution dune dsensibilisation, lorsque ces indications sont remplies, fait lobjet dun chapitre particulier. ducation Lducation des patients est de premire importance. Il faut expliquer que lasthme est une maladie inammatoire chronique qui ncessite une surveillance et un traitement continus. Lasthme est comme le diabte : une maladie que lon surveille et que lon traite tous les jours. Le diabtique surveille son sucre, lasthmatique surveille son souffle. Rien ne se fait sans ladhsion du patient ce principe. Expliquer et convaincre sont les bases de lobservance thrapeutique. Lasthme est une maladie chronique. Elle va durer et le patient doit apprendre vivre normalement avec sa maladie. Lasthme se caractrise par des pisodes dobstruction bronchique qui se traduisent par une difficult respirer. Lobstruction des bronches peut tre due soit la contraction des muscles bronchiques qui rduisent le calibre des tuyaux , soit une inammation de la muqueuse qui tapisse les bronches. Cette inammation entrane un dme et un paississement de la muqueuse qui va diminuer le diamtre intrieur des bronches. Les crises ne constituent que la partie merge de liceberg, linammation bronchique sous-jacente est le substratum de la maladie asthmatique. Diffrents stades selon le consensus (tableau II) Le suivi de la maladie asthmatique ncessite des mesures objectives de la fonction respiratoire. La spiromtrie est ncessaire lors du premier bilan pour valuer prcisment limportance du syndrome obstructif. La prise en charge de la maladie asthmatique justie une ducation du patient. laide dun dbitmtre de pointe, lasthmatique mesure son dbit expiratoire de pointe (DEP) matin et soir avant la prise de son traitement, et veille ainsi lquilibre de sa maladie et la bonne adaptation de son traitement. Les chiffres relevs permettent au patient de se situer dans les zones de normalit, dalerte ou de gravit de son asthme : le DEP normal est au-dessus de 80 % de la valeur thorique dnie en fonction de lge et de la taille ; entre 60 et 80 %,DEP : dbit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde.le patient est en zone dalerte conduisant modier son traitement ; un DEP en dessous de 60 % doit amener le patient consulter dans les meilleurs dlais son mdecin traitant. Le patient doit aussi connatre les signes dalarme : pisodes de toux ou de dyspne pendant les activits habituelles, existence de rveils nocturnes par gne respiratoire, aggravation dune dyspne deffort, baisse ou instabilit des DEP sur plusieurs jours. Si le patient ne sait pas ragir devant ces signaux dalarme, il risque darriver au stade grave qui justie une mdecine durgence : chute de 50 % du DEP, inefficacit des thrapeutiques habituelles, cyanose, dyspne de repos. Traitement de lasthme Lasthme est une maladie inammatoire chronique des bronches dont le traitement de fond repose sur la prescription de bronchodilatateurs et danti-inammatoires dont les principales molcules sont les corticodes inhals. Dautres mdicaments sont possibles : les cromones, les thophyllines, les antileucotrines. Les indications de ces diffrentes molcules sont prcises par le consensus sur la maladie asthmatique et varient en fonction du stade de cette affection.Voie dadministration des mdicaments Le traitement par inhalation est prfrable la voie gnrale ou orale et permet dadministrer les produits directement dans les bronches en minimisant le passage systmique. Les mdicaments peuvent tre sous forme de spray (inhalateurs doseurs), poudre (inhalateurs poudre sche) ou en solution ou suspension pour nbulisation. Ladministration sous forme de spray ncessite un apprentissage pour coordonner la dlivrance du produit et linhalation. La chambre dinhalation permet damliorer la prise des mdicaments en inhalateur doseur en diminuant la vitesse initiale des particules et leur impaction au niveau oropharyng. Ces chambres, adaptes lenfant, permettent aux plus jeunes asthmatiques de bncier des traitements inhals. Il faut effectuer un lavage2soigneux de la chambre dinhalation avec un dtergent ionique, suivi dun rinage soigneux et dun schage lair ambiant.Traitements Nous prsentons dans ce chapitre le traitement de fond de la maladie asthmatique (tableau III). Le traitement de la crise dasthme est, lui, prsent dans le chapitre consacr aux urgences allergiques. Traitements de fond inhals Bta-2-mimtiques Ils induisent une bronchodilatation. Les bta-2-mimtiques de dure daction brve, salbutamol, terbutaline, fnotrol, pirbutrol, ont pour effet principal de lever le spasme bronchique. Ils augmentent la clairance mucociliaire et diminuent la permabilit vasculaire pulmonaire et, par ce biais, ldme muqueux. Leur dure daction est limite : de 4 6 heures. Leffet bronchodilatateur est suprieur pour les formes inhales par rapport aux formes orales. Leurs effets secondaires sont : tachycardie, tremblements, crampes, nervosit, hyperglycmie, hypokalimie. Les bta-2-mimtiques longue dure daction (formotrol, salmtrol) ont une dure daction plus longue de plus de 12 heures. Leur indication privilgie est reprsente par les exacerbations nocturnes de lasthme, les asthmes instables ou ceux du petit matin mesurs par le DEP. La prise de ces traitements prcde celle des corticodes inhals car ils en facilitent la pntration par la bronchodilatation quils induisent. Corticodes inhals Ce sont les anti-inammatoires les plus efficaces par leur mode daction : interfrence avec le mtabolisme de lacide arachidonique, synthse des leucotrines et prostaglandines, diminution de la permabilit capillaire, inhibition de la production des cytokines et augmentation de la sensibilit des rcepteurs b des muscles lisses des voies ariennes. Ils sont bien tolrs dose modre pendant une longue priode ou de fortes doses sur de courtes priodes. Certaines tudes suggrent que des doses suprieures 1 mg par jour de bclomtasone 17. Traitements symptomatiques des maladies allergiques - 2-0080Tableau III. Consensus sur le traitement de lasthme de ladulte. Traitement continuTraitement de la pousseStade 1Aucunb2 inhals la demande moins dune fois par semaine b2 ou cromoglycate avant leffortStade 2Prise quotidienne Corticodes inhals 200-500 g ou cromoglycate ou ndocromil ou antileucotrine ou thophylline Si ncessaire 800 g de corticodes inhals ou b2 longue dure dactionb2 inhals la demande moins de quatre fois par jourStade 3Prise quotidienne Corticodes inhals 800-2 000 g et b2 longue dure daction (surtout si symptmes nocturnes) ou thophylline retardb2 inhals la demande moins de quatre fois par jourStade 4Prise quotidienne Corticodes inhals 800-2 000 g et b2 longue dure daction (surtout si symptmes nocturnes) ou thophylline retard et corticodes orauxb2 inhals la demandeSi lasthme nest pas contrl aprs avoir vri que le traitement est bien pris, il faut envisager de monter dun palier. Si pas de symptme depuis 1 3 mois, une rduction du traitement est possible. Dans tous les cas, il faut viter lexposition aux allergnes et les facteurs dclenchants.dipropionate ou de 800 g de budsonide peuvent provoquer une augmentation de labsorption systmique de la molcule. Il existe des effets biologiques pour des doses moindres chez les enfants, les femmes mnopauses, chez certains sujets ayant un mtabolisme particulier. Les effets indsirables sont les candidoses oropharynges, la raucit de la voix, une toux irritative occasionnelle. Il faut conseiller aux patients de se rincer la bouche aprs usage. Cromones Les cromones (cromoglycate, ndocromil) inhibent la dgranulation des mastocytes. Elles sont proposes en prvention dans lasthme allergique et lasthme deffort. Ces deux produits nont quasiment pas deffets secondaires. Anticholinergiques inhals (bromure dipratropium) Ils induisent une bronchodilatation en diminuant le tonus vagal intrinsque de la musculature bronchique. Ils constituent une alternative aux bta-2mimtiques ou sont le plus souvent prescrits en association. Traitements per os Thophylline Cest un bronchodilatateur qui, administr sous forme libration prolonge, peut tre utile dans le contrle des asthmes nocturnes. Ses effets indsirables sont limits par une administration et une surveillance biologique appropries. La concentration srique atteindre est en gnral de 5 15 g/mL. Les thophyllines daction prolonge ont une forme galnique qui permet une libration trs progressive ; un taux srique presque constant sur 12 ou 24 heures est une des formes utilises actuellement. Corticodes oraux Ils constituent le traitement de lasthme svre. Le ktotifne est indiqu dans lasthme allergique du jeune enfant. Il existe un risque de somnolence et de prise de poids. Cest un antihistaminique avec une proprit antidgranulante, stabilisant demembrane. Son dlai daction est long : plus de 1 mois pour obtenir leffet thrapeutique. Antileucotrines (montlukast) Ce sont des antagonistes des rcepteurs des leucotrines, produits du mtabolisme oxydatif des lipides de la membrane cellulaire. Ils diminuent linammation. Ils ont un intrt particulier dans lasthme associ une intolrance laspirine. Bta-2-mimtiques longue dure daction : Oxolt Ils sont actifs par voie orale. Ils trouvent leur indication dans les asthmes persistants.Explication du traitement chronique La thrapeutique est inefficace si le patient nen a pas compris lintrt. Trois points apparaissent essentiels : lintrt des btastimulants : ouvreurs de chemin , ils entranent une dilatation de la bronche permettant, dans un second temps, un meilleur passage des corticodes inhals ; non systmatique, leur prescription sappuie sur la notion de gne respiratoire et les variations du DEP ; le traitement de linammation repose principalement sur les corticodes qui permettent une diminution dpaisseur de la muqueuse et par l mme augmentent le calibre des bronches ; la ncessit dune chambre dinhalation pour obtenir un effet optimal des arosols doseurs. La prescription initiale de sances de kinsithrapie respiratoire est dune aide prcieuse pour apprendre au patient la pratique de la respiration abdominale. Lapprentissage de la matrise de leffort est utile pour lui permettre de retrouver une activit sportive souvent abandonne par la gne quelle entrane. La prescription, un quart dheure avant leffort, dun bta-2-mimtique courte dure daction ou de cromones est utile la prise en charge de lasthme deffort. Le patient doit tre inform de ce quil peut faire en cas dexacerbation srieuse en attendant larrive du mdecin : la prise de btastimulants peut tre rpte raison de deux quatre bouffes toutes les 20 minutes en attendant larrive du mdecin, avec possibilit de quatre dix bouffes toutes les 203minutes. En sachant quune crise dasthme, dont la gne respiratoire est amliore par les premires bouffes de btastimulants, peut attendre larrive du mdecin dans lheure. Si les premires bouffes paraissent inefficaces ou si les symptmes de gravit sont prsents, le SAMU doit tre alert. Il a t montr dans les accs dasthme suraigu quun risque de mortalit est net au-del dun dlai de 20 minutes entre lappel et linstitution des soins de ranimation respiratoire.sDsensibilisation ou immunothrapie spcifique Limmunothrapie allergnique est un traitement visant rduire lintensit des symptmes lis lexposition lallergne chez un sujet sensibilis par ladministration de doses progressivement croissantes de lextrait allergnique correspondant. Cette technique sapplique au traitement des affections allergiques respiratoires saisonnires ou perannuelles, quil sagisse de rhinoconjonctivite ou dasthme, et y a fait preuve de son efficacit. Elle sest par ailleurs impose comme le traitement de rfrence des allergies aux venins dhymnoptres dans leurs formes systmiques. Le succs de la dsensibilisation dpend, pour une grande part, dune bonne indication qui doit toujours tre pose par un allergologue aprs un bilan prcis. Elle sinscrit dans la prise en charge thrapeutique des pathologies IgE dpendantes. Lallergne est identi par test cutan, test biologique, voire test de provocation allergnique. La dsensibilisation sadresse des allergnes pour lesquels les mesures dviction sont difficiles mettre en uvre. Le traitement est ralis avec des extraits allergniques standardiss. Son efficacit est juge sur lamlioration de la symptomatologie value par la pratique des scores cliniques, la diminution des besoins mdicamenteux. Bien quil nexiste pas de consensus publis concernant la dure optimale dune immunothrapie spcique, il est classique denvisager un traitement de 3 5 ans. Larrt dune immunothrapie peut se discuter en cas de nonefficacit aprs un dlai de 6 mois pour les allergnes perannuels ou de deux saisons polliniques pour les allergnes saisonniers. Il existe un consensus sur les bonnes pratiques de ralisation dune dsensibilisation. On relve les conseils suivants : raliser linjection par et sous la surveillance effective dun mdecin ; agiter le acon, vrier la date de premption ; raliser linjection par voie sous-cutane profonde la face externe du bras ; ne pas faire linjection en cas de maladie intercurrente (vre) ; prendre un antihistaminique au moins 1 heure avant linjection ; dconseiller la prise dalcool et un exercice physique trop intense dans les heures prcdant ou suivant linjection ; aspirer systmatiquement avant dinjecter pour viter une injection en intravasculaire ; ausculter, prendre la tension artrielle, mesurer le DEP avant et 30 minutes aprs linjection ; 18. 2-0080 - Traitements symptomatiques des maladies allergiques disposer dadrnaline injectable, de bta-2-mimtiques en sprays et injectables, dantihistaminiques et de corticodes injectables proximit. Incidents et accidents Toute raction anormale survenant en cours de dsensibilisation justie que le mdecin gnraliste rvalue avec lallergologue les modalits de la dsensibilisation.Ractions adverses locales rythmes et dme prurigineux au point dinjection : si leur taille est suprieure 5 ou 6 cm, cest une indication ne pas augmenter comme prvu linjection suivante.Ractions syndromiques Rveil ou exacerbation de la pathologie traite : rhinite, conjonctivite, asthme. Ces ractions imposent ladaptation du protocole avec lallergologue.Ractions systmiques Apparition dune urticaire, dun angiodme, dune hypotension artrielle. Ces ractions justient la rvaluation du protocole de dsensibilisation par lallergologue.Choc anaphylactique Trs rare, il est le plus souvent li au passage intravasculaire de lallergne. Accidents mortels La frquence de ces accidents se situe 1 accident pour 2 10 millions dinjections. Ils sont dus aux crises dasthme aigu dbutant dans les 20 minutes aprs linjection, favorises par un asthme dsquilibr, la prise concomitante dun traitement par btabloqueurs ou inhibiteurs de lenzyme de conversion, un traitement cosaisonnier, cest--dire lorsque lon na pas diminu la dose injecte pendant la saison des pollens, une erreur de dose ou de acon. Le gnraliste doit tre particulirement vigilant aux prescriptions de btabloqueurs sous forme gnrale ou locale (collyre), dinhibiteurs de lenzyme de conversion qui peuvent dstabiliser une dsensibilisation jusqualors parfaitement tolre. Contre-indications de la dsensibilisation Ce sont un asthme instable et/ou non quilibr, des patients sous btabloqueurs ou inhibiteurs de lenzyme de conversion, une affection chronique inammatoire ou noplasique, des maladies auto-immunes, des patients peu motivs, une compliance mdiocre car, en cas dirrgularit des injections, le risque de ractions secondaires est plus important. Dsensibilisation par voie sublinguale Elle constitue une alternative la voie injectable. Des tudes rcentes lont valide, notamment pour les rhinites polliniques. Elle est intressante chez lenfant. Sa tolrance est bonne. Ses contreindications sont les mmes que pour la voie injectable. Ses effets secondaires sont des cphales, des gastralgies, un prurit et/ou un dme des lvres, des douleurs abdominales et des troubles du transit, voire des ractions syndromiques le plus souvent modres.sConclusion Laffection allergique est une affection dont les symptmes voluent au cours de la vie. ce jour, nous ne disposons daucun lment prdictif du devenir dune maladie allergique chez un individu donn. Le mdecin traitant, en prise directe avec le quotidien du patient, doit laider dvelopper progressivement son autonomie et sa propre prise en charge. Il doit tre attentif lobservance thrapeutique et aux victions spciques, et juger de la ncessit des adaptations thrapeutiques en fonction de lvolution.Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Flabbee, G Kanny, E Beaudouin et DA Moneret-Vautrin. Traitements symptomatiques des maladies allergiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0080, 2001, 4 pRfrences [1] Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Immunothrapie des allergnes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Texte dactualisation de lOMS. Rev Fr Allergol 1999 ; 39 : 385-444[4] Simons FE, Simons KJ. The pharmacology and action of anti-H1 receptor antagonist drugs. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1663-1670[2] Dautzenberg B. Guide pratique de lasthme. Paris : MMI ditions, 2000 : 1-204 [3] Rapport international de consensus sur le diagnostic et le traitement de la rhinite. Rev Fr Allergol 1995 ; 35 : 189-2284 19. 2-0090 AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine2-0090Urgences allergiques G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee, DA Moneret-VautrinLurgence allergique correspond des manifestations allergiques dapparition brutale constituant un risque vital court terme et ncessitant des soins immdiats. Les principales urgences allergiques sont ldme laryng, lasthme aigu grave et le choc anaphylactique. Ces accidents graves sont lis la libration massive de mdiateurs provenant des mastocytes et basophiles dun organisme pralablement sensibilis un allergne. 2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.Mots-cls : allergie, urgence, asthme aigu grave, choc anaphylactique, dme laryng.sTableaux cliniques Choc anaphylactique La frquence des chocs anaphylactiques a t multiplie par cinq en 10 ans. Leur prvalence tait estime environ 2/100 000 habitants en 1992.Forme typique Il sagit dun choc (collapsus vasculaire) cur prserv. Ce choc est hypovolmique avec pression veineuse centrale basse indiquant lurgence du remplissage. Le choc anaphylactique se caractrise par la richesse des signes cliniques. Il survient quelques minutes 30 minutes aprs contact avec lallergne dclenchant. Le sujet ressent une bouffe de chaleur, un prurit des paumes et des plantes, du cuir chevelu et rapidement les symptmes suivants apparaissent : cutans : urticaire, dme de Quincke ou rash carlate ; cardiovasculaires : tachycardie sinusale, chute tensionnelle ; respiratoires : soit gne respiratoire haute par dme laryng, soit gne respiratoire basse par spasme bronchique avec auscultation riche (bruits de pigeonnier ) lie limportante hyperscrtion. Le retentissement sur lhmatose peut tre svre (guetter la cyanose des lvres), le bronchospasme nest pas constant (40 % des cas environ) ; digestifs : nauses, impression de plnitude gastrique plus que douleurs vraies, diarrhe plus tardive (1 2 heures aprs le dbut du choc) ; en accompagnement, signes dhyperscrtion : larmoiement, transpiration, salivation et hyperscrtion bronchique et gastrique. Sous traitement, le choc anaphylactique se caractrise par une volution cyclique sur 2 24 heures. En labsence de traitement, le risque ltal est estim 10 %. Daprs les rapports autopsiques dechocs anaphylactiques aux hymnoptres, la principale cause de dcs est respiratoire (54 % des cas), lie un dme laryng ou un asthme aigu grave. distance du choc, en labsence didentication de lallergne responsable, le risque de rcidive est grand, estim un tiers des cas.Anaphylaxie idiopathique La cause dclenchante du choc anaphylactique nest pas identie dans 10 % des cas. Cest dire la ncessit dun bilan allergologique rapide comportant une anamnse trs prcise.Anaphylaxie cardiaque Forme attnue Il consiste en une urticaire gnralise avec malaise, une discrte tachycardie et une discrte chute tensionnelle de deux points pouvant passer inaperue.Choc linduction anesthsique Le sujet a dj perdu conscience sous leffet de lanesthsique quand survient le choc, dautant plus brutalement que les substances ont t injectes par voie intraveineuse. Le tableau est dcapit de tout prodrome et se manifeste par un collapsus nu avec risque darrt cardiaque secondaire, dans les cas les plus graves par un arrt cardiaque immdiat (arrt cardiaque primitif en relation avec une anaphylaxie cardiaque, le myocarde tant exquisement sensibilis), ou bien lattention de lanesthsiste est alerte par un bronchospasme serr (vritable mur bronchique lessai dinsufflation).Choc anaphylactique leffort Leffort est llment dclenchant de lanaphylaxie. Il peut sagir dune allergie alimentaire rvle par leffort.Choc anaphylactique sous btabloqueurs Lorsquun patient est sous traitement btabloqueur, le choc est souvent trs grave, quel que soit lagent dclenchant. La tachycardie est absente. Le collapsus est rfractaire aux doses habituelles dadrnaline mais peut bncier du glucagon.1Le cur est lorgane-cible de lanaphylaxie cardiaque, induisant une libration des mdiateurs chimiques au niveau du myocarde partir de mastocytes sensibiliss. Les consquences en sont des troubles du rythme, la possibilit dischmie et une diminution de la force de contractilit.Mort subite du nourrisson Le rle dune anaphylaxie notamment aux protines du lait de vache a t montr dans certains cas de mort subite du nourrisson. Asthme aigu grave Une crise dasthme aigu grave peut tre le premier vnement rvlateur dune maladie asthmatique. Cliniquement il existe une tachypne plus souvent quune bradypne, associe une cyanose entranant rapidement une fatigue musculaire. Le malade a du mal parler du fait de sa dyspne. Il ny a souvent ni toux ni expectoration. Lauscultation retrouve une diminution du murmure vsiculaire, et dans les cas svres, labsence de sibilants. Les signes dinsuffisance cardiaque associs traduisent la gravit : hypotension artrielle, voire collapsus, insuffisance cardiaque droite aigu. Les signes dencphalopathie respiratoire sont parfois au premier plan : somnolence, puisement, apping tremor, sueurs, coma. Au total, les signes dalarme sont les troubles de la conscience, lagitation, les sueurs profuses, la cyanose, la respiration paradoxale, le silence auscultatoire, la bradycardie, le collapsus et les pauses respiratoires. 20. 2-0090 - Urgences allergiques dme laryng Il se prsente comme une difficult subite respirer, accompagne dune sensation dtouffement. Il sagit dune dyspne inspiratoire. Le premier signe est une voix rauque ou une dysphonie.sAllergnes en cause Les principaux responsables de choc anaphylactique sont les mdicaments, les aliments et les piqres dhymnoptres. Les mdicaments occupent la premire place : anesthsiques et curarisants de synthse (incidence : 1/3 500 anesthsies), antibiotiques, produits de remplissage (glatine de synthse, dextrans), protines mdicamenteuses (enzymes, hormones, srum), latex. Toutes les voies dadministration peuvent entraner un choc : injections intraveineuse, intramusculaire, sous-cutane, administration orale, rectale, inhalation, application locale, instillations nasales, oculaires, auriculaires. La frquence des aliments dans linduction de choc anaphylactique est en nette augmentation : elle correspond 10,2 % des tiologies des chocs anaphylactiques en 1992. Les allergnes le plus frquemment en cause sont, cette date, luf, le poisson, les crustacs, le lait, les fruits prsentant une ractivit croise avec le latex. noter que dans 34 % des cas il sagit danaphylaxies rcidivantes. Lallergie alimentaire est antrieurement connue dans 23,4 % des cas. Lallergne alimentaire est masqu ou non identi lors de sa consommation dans 30,8 % des cas. En ce qui concerne lallergie aux venins dhymnoptres, environ 5 % des sujets dvelopperaient une sensibilisation et prsenteraient un risque de choc. Cette anaphylaxie serait responsable de 16 38 dcs par an en France. Un crise dasthme aigu grave peut survenir aprs prise-inhalation de la substance allergisante (pollens, squames danimaux, latex,), mais aussi lingestion daliments comme cest le cas de larachide par exemple.sFacteurs aggravants Lexistence de tares viscrales, notamment cardiaque et coronarienne, dun asthme sont des facteurs de risque de gravit. Certains mdicaments (btabloqueurs, inhibiteurs de lenzyme de conversion) sont des facteurs aggravants du choc anaphylactique.sTraitement Choc anaphylactique Avant larrive du service daide mdicale durgence (SAMU), le premier geste est dtendre lemalade tte basse et jambes leves sil ny a pas de spasme bronchique, et dinjecter par voie intramusculaire, voire sous-cutane, de ladrnaline.Adrnaline Ladrnaline est une mdication vasoconstrictive, inotrope positive et bronchodilatatrice. Elle soppose galement la dgranulation des mastocytes et des basophiles et donc la libration des mdiateurs, la condition dune administration trs rapide aprs le dbut de laccident : cest souligner le caractre durgence de son administration. Les principaux produits disposition ce jour sont : Adrnaline Aguettantt, ampoules 0,25, 0,5 et 1 mg ; Anahelpt, seringue quatre pistons permettant de dlivrer, suivant le nombre dailettes casses, 0,25, 0,50, 0,75 et 1 mL ; Anakitt 1 mg/mL, seringue prte lemploi avec piston double bute permettant deux injections de 0,3 mL chacune. Ces produits doivent tre conservs labri de la lumire et de la chaleur ; ils ont une validit limite et doivent donc tre renouvels rgulirement. La posologie usuelle est de 0,01 mg/kg. Chez lenfant, elle est de 0,05 0,10 mg jusqu 2 ans, 0,15 mg de 2 6 ans, 0,25 mg de 6 12 ans, 0,25 0,50 mg au-del de 12 ans. Lefficacit est juge sur les chiffres de la pression artrielle qui doit tre prise toutes les 5 minutes. Si leffet bnque sur la tension artrielle nest pas obtenu, il faut renouveler linjection 10 15 minutes plus tard. Dans certains cas (sujets sous btabloqueurs par exemple), on utilise la dopamine ou le glucagon. Chez la femme enceinte, on doit prfrer lphdrine fortes doses (25 50 mg par voie intraveineuse) ladrnaline car elle diminue le risque deffondrement du dbit utroplacentaire et danoxie ftale par vasoconstriction des vaisseaux utrins.Remplissage vasculaire Le second geste est la mise en place dune voie veineuse qui permette le remplissage vasculaire en utilisant prfrentiellement des soluts cristallodes (Ringer lactatet). Il existe parfois une diminution jusqu 40 % du volume plasmatique.Corticodes injectables Les corticodes forte dose sont prescrits paralllement, en sachant bien que leur dlai daction est de quelques heures. Ils inuent sur la phase secondaire du choc anaphylactique. On peut proposer 600 mg dhmisuccinate dhydrocortisone ou Solu-Mdrolt (80 120 mg).b2-mimtiques Ils sont indiqus dans le traitement de la composante bronchospastique.Intubation avec oxygnothrapie Elle est ralise si ldme glottique menace la ventilation.Massage cardiaque et respiration articielle Ils sont pratiqus en cas darrt cardiaque.2Une autorisation temporaire dutilisation a t accorde par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) le 29 juin 2000 en vue de la mise disposition prcoce en France, avant la mise sur le march du stylo auto-injecteur usage unique en seringue prremplie dadrnaline : Anapent. Deux dosages existent : Anapent 0,05 % (0,15 mg/0,3 mL) recommand pour les enfants de moins de 20 kg et Anapent 0,1 % (0,3 mg/0,3 mL) recommand pour les enfants de plus de 20 kg et pour les adultes. Ce mdicament se prsente sous forme dun stylo auto-injecteur usage unique. Les botes comportent un ou deux stylos auto-injecteurs dlivrant 0,3 mL dadrnaline. Linjection se fait par voie intramusculaire (la rsorption apparat plus rapide que par voie sous-cutane). Un lment important par rapport aux formes prcdentes dadrnaline est quil nest pas indispensable de conserver lauto-injecteur au rfrigrateur, la temprature de conservation ne devant pas dpasser 30C. Ce mdicament est actuellement disponible et distribu par les pharmacies des hpitaux. Antihistaminiques Ils nont pas dindication dans le traitement du choc anaphylactique et sont utiliss dans le traitement des ractions urticariennes persistantes. Dans tous les cas lhospitalisation simpose, mme si lvolution initiale du choc a t rapidement favorable en raison de son caractre cyclique. Asthme aigu grave En cas dappel au domicile pour un asthme aigu grave, il faut demble appeler le SAMU. En attendant larrive de lquipe de secours mdicalise, il faut : administrer une quantit maximale de b2-mimtiques avec une chambre dinhalation (cinq 20 bouffes) ou utiliser la voie sous-cutane (terbutaline) si le malade ne peut prendre un traitement inhal ; poser une voie veineuse et administrer des corticodes par voie veineuse (par voie orale si la voie injectable nest pas possible) ; en cas de signes de gravit, injection dadrnaline, massage cardiaque, bouche--bouche ; ds que possible une oxygnation est mise en place 2-3 L/min, mme avec une oxygnothrapie de 6 L/min sil nexiste pas de signes dhypercapnie ou de somnolence. 21. Urgences allergiques - 2-0090 lhpital, en cas dchec des traitements bronchodilatateurs, une intubation avec ventilation assiste peut tre ncessaire.sPrise en charge allergologique Le mdecin gnraliste a un rle cl dans lenqute diagnostique qui dbute au moment de laccident pour tenter didentier le coupable . Il faut connatre toutes les circonstances ayant prcd laccident de quelques minutes quelques heures. Si la personne a pris un mdicament, ou un repas avant laccident, il faut : conserver la bote de mdicaments ; noter le menu dans ses moindres dtails (y compris le ou les mdicaments pris avant de passer table, au cours du repas ou aprs) ; ne pas oublier les boissons ; noter ladresse de la personne contacter si le repas a t pris au restaurant ou dans une cantine ; stocker au conglateur ce qui reste des aliments et boissons ; garder toutes les tiquettes correspondant aux ingrdients des emballages alimentaires ; se procurer ventuellement dans le mme magasin, et le plus vite possible, un chantillon identique de laliment consomm et le conserver de faon adquate ; en cas de piqre, essayer de savoir sil sagit dune gupe ou dune abeille. Dans les heures qui suivent laccident allergique, le dosage de la tryptase srique est utile. La prsence de ce mdiateur signe la dgranulation des mastocytes et est une aide prcieuse au diagnostic diffrentiel. Son augmentation est corrle la gravit de laccident. Une consultation immunoallergologique simpose dans les plus brefs dlais. En effet, il est indispensable de trouver lagent dclenchant pour viter la rcidive. Aprs un interrogatoire dtaill, le bilan commence par des tests cutans qui consistent leplus souvent en des prick-tests : lallergne est habituellement appliqu sur la peau de lavant-bras et on ralise une lgre piqre pidermique indolore. La positivit du test se traduit par lapparition dune papule et dune rougeur dont linterprtation obit des critres spcialiss. Cest la suite de ces tests que dautres investigations peuvent tre dcides, comme les tests de provocation, pour tablir le diagnostic dnitif et proposer les mesures dviction cibles et le traitement adapt.sConduites de scurit : prvention secondaire Pour viter la rcidive, il est indispensable de recourir une srie de prcautions formalises par crit, communiques au patient et signes par limmunoallergologue. Tout dfaut dinformations et de prise de prcautions peut conduire la rcidive de laccident anaphylactique. Le mdecin allergologue dlivre plusieurs documents. Carte dallergie Elle est conserve avec les papiers didentit, prcise laccident, dnomme les agents authentis, numre les victions respecter, informe du traitement durgence appliquer. Rapport Il sagit dun compte-rendu plus dtaill qui relate tous les aspects du bilan immunoallergologique et les conclusions. Documents annexes Ils correspondent aux mesures dviction (viction mdicamenteuse, rgime dviction). Trousse durgence Si laccident a t svre et si le patient risque de rentrer en contact, son insu, avec la substance encause, le patient doit avoir en permanence sa porte une trousse durgence dont les modalits dutilisation lui sont soigneusement expliques. La trousse doit contenir : une seringue auto-injectable dadrnaline ; un corticode oral et injectable ; un b2-mimtique inhal, voire injectable par voie sous-cutane, en cas dasthme ; un antihistaminique. Dans tous les cas, lappel en urgence dun mdecin est requis ds les premiers signes ; ce peut tre le mdecin traitant ou le SAMU, selon la gravit de la situation. Le numro durgence est le 15 ou le 112 sur un tlphone portable. La trousse est utilise par le patient en cas de ncessit en attendant larrive du mdecin. Protocole de soins et durgence Il tablit la conduite tenir par le personnel responsable de ltablissement en cas durgence allergique lcole. La mise en place du projet daccueil individualis en milieu scolaire est demande par les parents au directeur de ltablissement scolaire. Le protocole de soins et durgence est labor par le mdecin allergologue et mis en place en collaboration avec le mdecin scolaire. Dsensibilisation ou immunothrapie Elle est propose en cas de choc anaphylactique secondaire une allergie au venin dhymnoptres.sConclusion La gravit potentielle et le risque de rcidive des urgences allergiques justient que les stratgies thrapeutiques et prventives soient optimales. Tout accident allergique grave doit aujourdhui bncier dun bilan immunoallergologique prcis. Seule la connaissance de lallergne responsable permet sa reconnaissance ultrieure et la mise en place dune stratgie prventive cible.Gisle Kanny : Mdecin des Hpitaux. tienne Beaudouin : Mdecin des Hpitaux. Jenny Flabbee : Gnraliste allergologue. Denise-Anne Moneret-Vautrin : Professeur des Universits, chef de service. Service de mdecine interne, immunologie clinique et allergologie, centre hospitalier universitaire, hpital central, 29, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G Kanny, E Beaudouin, J Flabbee et DA Moneret-Vautrin. Urgences allergiques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0090, 2001, 3 pRfrences [1] Ancel-Quilici N, Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA. Accidents anaphylactiques. Encycl Md Chir (ditions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Urgences, 24-110-A-30, 1996 : 1-5[4] Moneret-Vautrin DA, Kanny G. Lanaphylaxie alimentaire. Nouvelle enqute multicentrique franaise. Bull Acad Natle Md 1995 ; 179 : 161-184[2] Godard P, Chanez P, Bousquet J, Demoly P, Pujol JL, Michel FB. Asthmologie. Paris : Masson, 1997 : 1-284 [3] Moneret-Vautrin DA. Guide du praticien en immuno-allergologie. Paris : Masson, 1994 : 1-1803 22. 2-0093Allergologie en pratique M. Raffard, H. Partouche Lincidence des maladies allergiques est en constante augmentation. Pour expliquer ce phnomne, on discute des modications du style de vie dans les pays industrialiss, du rle de lenvironnement, de lapparition de nouveaux allergnes et des phnomnes dallergies croises. Devant des manifestations cliniques multiples, complexes, parfois trompeuses, certains repres cliniques sont trs utiles au mdecin gnraliste pour orienter le diagnostic vers une allergie, en particulier une allergie alimentaire. Lidentication des allergnes et la dcision thrapeutique qui en dcoule ncessitent une bonne coordination des soins entre lallergologue et le mdecin gnraliste. Ce dernier doit bien connatre la nature du bilan allergologique pour lexpliquer au patient. Il pourra pratiquer ensuite, dans certaines situations prcises, limmunothrapie spcique selon des rgles de bonne pratique. Une place prpondrante doit tre donne la gestion par le patient lui-mme de son allergie. Cet objectif nest atteint que si les solutions proposes sont simples et applicables et si les situations de crise ou les checs ont t anticips. 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Allergie ; Atopie ; Rhinite ; Conjonctivite ; Asthme ; Eczma ; Urticaire ; Anaphylaxie ; Prick-test ; Tests picutans ; Immunothrapie spciquePlan Introduction1 Questions de dnition Quels sont les diffrents types dallergie ?1 1 Questions dpidmiologie La prvalence des maladies allergiques a-t-elle rellement augment ? Quelles sont les causes de laugmentation de prvalence de lallergie ?3 3 3 4 4 Questions de dmarches diagnostiques Comment peut-on conrmer le diagnostic dallergie en mdecine gnrale ? Quand adresser lallergologue de ville ? Quel est la nature du bilan de lallergologue ? Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il tre ralis lhpital ?5 Questions de prise en charge thrapeutique Quels sont les principaux mdicaments pour lallergie dans la trousse durgence ? Comment envisager la prvention de la maladie allergique ? Quelles sont les indications de limmunothrapie spcique (ITS) ?78 8 82 Questions de clinique Quels sont les arguments en faveur dune allergie respiratoire ? Sur quels critres cliniques peut-on voquer une rhinite allergique ? Quels sont les lments en faveur dune conjonctivite allergique ? Quelle est la place de lallergie dans la maladie asthmatique ? Quelles sont les manifestations allergiques cutanes les plus frquentes ? Quand penser une allergie alimentaire ?Quelles sont les bonnes pratiques de limmunothrapie injectable par le mdecin traitant ? Quel est lavantage de limmunothrapie spcique sublinguale ? Quelles sont les nouvelles thrapeutiques ?Trait de Mdecine Akos2 24 55 6 6 77 7 8 Conclusion8 Introduction Lallergie est une cause de plus en plus frquente de recours aux soins. Les consquences des manifestations allergiques en termes de qualit de vie et de cot de sant en font un problme de sant publique. La prsentation clinique dun phnomne allergique nest pas toujours typique. Lhypothse allergique doit tre voque devant des situations cliniques parfois complexes. La confirmation du lien de causalit entre les symptmes et le ou les allergnes souponns est la rgle. Cest la condition initiale dune prise en charge thrapeutique de qualit qui ncessite, en pratique, une bonne coordination des soins avec lallergologue. Questions de dnition Quels sont les diffrents types dallergie ? Une nouvelle nomenclature propose par un groupe international dexperts prcise, aux vues des donnes immunologiques rcentes, les dfinitions des termes dhypersensibilit, dallergie et datopie [1] . Les maladies allergiques communes y sont dtailles : rhinite, conjonctivite, asthme et allergies cutanes dont la grande varit tmoigne de mcanismes pathogniques distincts (Fig. 1).1 23. 2-0093 Allergologie en pratiqueFigure 1. Nouvelle nomenclature des maladies allergiques.HypersensibilitHypersensibilit non allergique non immunologiqueHypersensibilit allergiquenon IgE dpendanteIgE dpendanteosinophiles AtopiqueNon atopiqueIgG EczmaVeninsRhiniteMdicamentsAsthmeParasitesLymphocytes T AutresTableau 1. Prvalence de lasthme chez les adultes jeunes en population gnrale (daprs Liard R et al. BEH 1995;45:197-8). AnnePopulations, ges moyensNombrePrvalence cumulative de lasthme1968tudiants, 21 ans8 1403,3 %tudiants, 21 ans10 5595,4 %10,2 %1992Population gnrale, 356 sous-groupe des 20-24 ans13,9 %Chez les enfants de 6-7 ans, la prvalence cumule est de 9,3 % Bordeaux et de 6,7 % Strasbourg. Pour les adolescents, la prvalence est plus leve dans le Sud et dans lOuest et chez les garons ; Bordeaux : 15,1 %, Strasbourg : 10,5 %RhiniteLa prvalence des rhinites est plus leve chez les adolescents que chez les enfants et nettement plus forte dans la rgion de MontpellierEczma18 % chez les enfants et 7 8,9 % chez les adolescents28,5 %Prvalence de la rhinite allergiqueLhypersensibilit est un terme gnral qui correspond toutes sortes de ractions inattendues de la peau et des muqueuses. Les symptmes ou les signes cliniques sont objectivement reproductibles, initis par une exposition un stimulus dfini, une dose tolre par des sujets normaux. Lallergie est une raction dhypersensibilit initie par des mcanismes immunologiques. Elle peut tre mdiation humorale ou cellulaire. Latopie est une tendance personnelle ou familiale produire des anticorps IgE, en rponse de faibles doses dallergnes, gnralement des protines, et dvelopper des symptmes typiques comme lasthme, la rhinoconjonctivite ou leczma. Questions dpidmiologie La prvalence des maladies allergiques a-t-elle rellement augment ? Oui. La frquence de lasthme de lenfant progresse, par exemple, de 6 10 % par an depuis 1960 [2]. Nous verrons que plusieurs facteurs, souvent intriqus, y contribuent. Ltude parisienne de Neukirch mene chez des adultes jeunes confirme cette tendance (Tableau 1). En France, les maladies allergiques se situent au premier rang des maladies chroniques de lenfant. Les enqutes rcentes montrent des taux de prvalence levs ingalement rpartis sur le territoire. Une enqute europenne comprenant 22 pays et 48 centres, portant sur 140 000 individus [3] , montre quil existe un gradient de prvalence, en Europe, du Nord vers le Sud et dOuest en Est. Il en est de mme en France, de ParisMontpellier-Bordeaux Grenoble-Nancy. Les allergnes identifis par tests cutans sont par ordre dcroissant les acariens, les pollens de gramines, les chats. Ltude ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), mene en trois phases depuis 1991, porte sur les2[4].Asthme3,8 %1982Tableau 2. Rsultat de ltude ISAAC en Franceprvalences chez lenfant de 6-7 ans et ladolescent de 13-14 ans. La phase I est une enqute par questionnaire en population gnrale (3 000 enfants par centre) ciblant lasthme, la rhinite et leczma. La phase II prcise les allergies chez les enfants slectionns. La phase III rpte la phase I, 3 ans plus tard. En France [4] les rsultats de la phase I concernent 25 000 sujets (Tableau 2).Quelles sont les causes de laugmentation de prvalence de lallergie ? La gntique ne tient-elle pas une place centrale ? La gntique a effectivement un rle majeur comme le montrent les tudes familiales, qui commencent permettre de localiser de nombreux gnes de susceptibilit des allergies respiratoires [2]. Le risque pour un enfant de dvelopper une maladie atopique est de 40 % 60 % si ses deux parents sont atopiques. Ce risque est compris entre 5 et 10 % si aucun des deux parents nest atopique [2]. Lallergie est aussi une maladie de lenvironnement. La thorie dite hyginiste en est une belle illustration [5]. Von Mutius a mis en vidence une diffrence de prvalence des maladies allergiques entre les deux Allemagne, peu aprs la runification. lOuest, les maladies respiratoires allergiques prdominent, aux dpens des bronchites chroniques plus prvalentes lEst o la pollution est plus forte. De plus, dans les familles nombreuses dAllemagne de lEst, le pourcentage dasthmatiques est inversement proportionnel la taille de la fratrie : les petits enfants, frquemment contamins par les grands ont un mode de rponse immunitaire TH1 (lymphocytes T Helper) au dtriment dun mode TH2 (producteur dIgE) propre aux maladies allergiques. La vie la campagne, en prsence de diffrents animaux familiers et du btail, protgerait galement les enfants des maladies allergiques en les exposant aux lipopolysaccharrides (LPS) des germes Gram ngatif des excrments danimaux, qui stimulent le systme TH1 [5]. Trait de Mdecine Akos 24. Allergologie en pratique 2-0093Tableau 3. Allergies croises (daprs Aalberse RC, Akkerdeas JH, van Ree R. Crossreactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001;56:478-90). Ambrosia / melon1970 (Glaser)Pomme / bouleau1977 (Lahti)Armoise / cleri1983 (Kremser)Latex / banane / avocat1991 (Vervloet)Quels sont les liens entre allergie et polluants ? La pollution atmosphrique, en particulier par les voitures moteur Diesel, est constitue de fines particules de diamtre infrieur 10 m (PM10) qui peuvent initier des ractions allergiques aux pneumallergnes de lenvironnement. Les pics dozone (O3) et de dioxyde dazote (NO2) sont associs aux pisodes dexacerbation dasthme. Enfin, les pollens proximit des villes sont modifis par ces polluants et librent plus facilement leurs allergnes. Toutefois, la pollution intrieure est, en Occident, en progression. Les habitants vivent plutt dans une atmosphre confine (temprature et hygromtrie leves), favorisant la multiplication des acariens. Les particules dacariens, mmes morts, sont sensibilisantes. Dautres polluants domestiques aggravent les manifestations respiratoires comme le tabagisme passif, le dgagement de CO2 par les cuisinires gaz et les feux de bois dans les chemines foyer ouvert. Les produits mnagers en spray augmentent la pntration des fines particules dans les bronches. Les mousses isolantes et les colles base de formaldhyde de certains meubles dgagent des composs organiques volatils (COV) irritants pour les bronches. De nouveaux allergnes apparaissent comme le ficus ; grce sa sve en suspension dans lair des appartements et des bureaux depuis son introduction massive, il se classe au 3e rang des allergnes domestiques, derrire les acariens et le chat. Enfin, un nouvel amliorant, identifi sur les tiquettes comme protines de bl (et non farine, ou bl tout court), dclenche des crises durticaire et danaphylaxie ainsi que des allergies de contact quand il est incorpor aux crmes de soins. Cette fraction protique du gluten de bl (ou isolat de bl ) issue de lindustrie agroalimentaire est destine amliorer la consistance de certaines prparations de charcuterie comme le cassoulet, les escalopes reconstitues de volaille.Les allergies croises ont-elles un rle dans cette volution pidmiologique ? De nouveaux allergnes croisants ont provoqu, ces dernires annes, lexplosion des allergies alimentaires. Le bouleau est de plus en plus allergisant, probablement par laugmentation de lexpression de son allergne majeur (Bet v 1) qui appartient la famille des Pathogenesis-Related Proteins . Cet allergne a une homologie fonctionnelle et une forte homologie de structure avec celui des fruits de la famille des Rosaces (pomme, poire, pche, nectarine, abricot, cerise, amande), ce qui explique le dclenchement des ractions allergiques buccales (syndrome de Lessof) aprs ingestion de fruits chez 70 % des allergiques au pollen de bouleau [6]. Depuis les annes 1970, de plus en plus dallergies croises entre pollens et aliments vgtaux ont t dcrites (Tableau 3). Une vingtaine de familles de protines allergisantes (sur les 7677 familles vgtales) sont progressivement rpertories. La profiline est implique dans prs de 20 % des sensibilisations croises entre les pollens de bouleau, darmoise et la carotte ou le cleri. Il sagit dune sensibilisation primaire aux pollens et secondaire aux fruits. Aux tats-Unis lallergie larachide, vritable problme de sant publique (0,8 1,5 % de la population), donne lieu des allergies croises dautres fruits coques. Elle est en progression en France o une tude mene sur 4 737 consultants montre que la sensibilisation est de 1 2,5 %, avec une allergie estime entre 0,3 et 0,75 % pour la population franaise [7]. Le latex provoque des ractions anaphylactiques qui peuvent survenir au dcours dune intervention chirurgicale. Il peut Trait de Mdecine Akosdclencher des ractions croises avec toutes sortes de fruits, souvent exotiques, de lgumes et dpices, dont la liste sallonge tous les jours [8]. Questions de clinique Quels sont les arguments en faveur dune allergie respiratoire ? Linterrogatoire est un temps essentiel dans la dmarche diagnostique en allergologie. Pour identifier le caractre allergique dun symptme il faut prciser les facteurs suivants.Facteurs prdisposants Recherche prcise et dtaille dantcdents personnels et familiaux de maladies atopiques : eczma, asthme associ une rhinoconjonctivite.Facteurs tiologiques Unit de temps, unit de lieu, de dclenchement des crises par des pneumallergnes : acariens de septembre avril, puis persistance toute lanne ou crises en prsence danimaux, ou bien survenant une poque bien dfinie : pollens darbres au printemps puis de gramines et plus tard dans lt dherbaces. On peut se rfrer aux calendriers polliniques disponibles sur internet : www.pollens.fr.Facteurs favorisants La pollution atmosphrique, le tabagisme et certains produits chimiques favorisent les crises qui peuvent aussi survenir dans certaines conditions professionnelles. Les infections respiratoires bronchiques et sinusiennes aggravent ou entretiennent lallergie et provoquent des exacerbations dasthme. Le rle du reflux gastro-sophagien (RGO) sans symptmes digestifs vidents est souvent discut.Rle de lenvironnement La concordance entre le dbut des symptmes et les modifications de lenvironnement peut tre une aide importante. Cest surtout au regard des rsultats de linventaire allergologique (tests) que ltude de lenvironnement est indispensable : niches acariens, literie, logement humide, mal ventil, inventaire des animaux.Sur quels critres cliniques peut-on voquer une rhinite allergique ? La rhinite est une maladie frquente souvent associe une conjonctivite et lasthme. Cette dernire association est courante. En effet, la muqueuse est identique et ragit par une inflammation locale aux mmes stimuli. Demoly [9] a rcemment rappel quallergie nasale et asthme sont une mme maladie. En effet quatre asthmatiques sur cinq souffrent de rhinite et un patient atteint de rhinite sur quatre dveloppe un asthme. La rhinite allergique est caractrise par un prurit nasal associ un prurit pharyng et auriculaire, une rhinorrhe aqueuse, des ternuements et parfois une toux souvent associe une irritation conjonctivale. Lexamen clinique est souvent peu contributif car aucun des aspects de la muqueuse elle-mme nest spcifique dune tiologie allergique. Les diagnostics diffrentiels sont : la rhinite vasomotrice qui survient plutt lors des changements de temprature, nimporte quand dans lanne et en nimporte quel lieu et qui, la diffrence de la rhinite allergique ne saccompagne pas de prurit pharyng et conjonctival ; pour la polypose nasale cest lobstruction qui domine avec anosmie et agueusie. La fibroscopie nasale permet le diagnostic.3 25. 2-0093 Allergologie en pratiqueTableau 4. Classication des rhinites allergiques ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) (daprs Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334). 1Intermittente lgre2Persistante lgre3Intermittente modre svre4Persistante modre svreAsthmeAsthme non allergiqueAsthme IgE dpendant Figure 2.Tableau 5. Intensit des symptmes et modications de la qualit de vie (daprs Bousquet J et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-S334). Rhinites lgresRhinites modres svres (un ou plusieurs items)Symptmes peu gnantsSymptmes gnantsSommeil normalSommeil perturbActivits sociales et loisirs normaux Activits sociales et loisirs perturbs Activits scolaires ou professionnel- Activits scolaires ou professionnelles normales les perturbesLes autres causes de rhinites chroniques sont plus rares et ncessitent lavis de lORL : mdicaments, maladies systmiques, mycoses, rhinites professionnelles, dyskinsie ciliaire, anomalies anatomiques, etc. Des signes unilatraux voquent une cause tumorale. Lassociation une sinusite aigu nest pas en faveur dun mcanisme allergique. En revanche lallergie fait le lit de linfection . Certains patients ont des symptmes allergiques modrs, compliqus frquemment de surinfections hivernales. La svrit de certaines rhinites allergiques peut entraver la qualit de vie. Cest pourquoi, en parallle la classification GINA de lasthme (Global INititiative for Asthma www. ginasthma.com), des experts ORL et allergologues europens ont propos une classification de la rhinite allergique, dans le but de faciliter son diagnostic et de dterminer la stratgie thrapeutique. Lanalyse de la dure et de la gravit des crises distingue quatre paliers (Tableau 4). Lintensit des symptmes et les modifications de la qualit de vie dfinissent la gravit des crises (Tableau 5). La rhinite intermittente, par opposition la rhinite persistante, volue par crise dune dure infrieure 4 jours de suite par semaine, ou bien moins de 4 semaines de suite.Quels sont les lments en faveur dune conjonctivite allergique ? La conjonctivite est la manifestation la plus frquente de lallergie oculaire. La rougeur de la conjonctive, le larmoiement, le chmosis (dme) et surtout le prurit sont toujours bilatraux et surviennent dans les mmes circonstances : au printemps en cas dallergie pollinique et en association une rhinite saisonnire [10]. Les conjonctivites chroniques dues aux acariens peuvent tre isoles et sont de diagnostic difficile. Il faut diffrencier un il sec ou des anomalies de convergence qui entranent une fatigabilit oculaire, en particulier lcran en sachant que la conjonctivite allergique chronique peut entraner une scheresse oculaire. Les autres causes de conjonctivite chronique sont multiples : infections virales, blpharite chronique, rosace, mdicaments, irritations chroniques par la pollution atmosphrique, la fume de tabac, les particules irritantes (sciures, maquillage ou climatisation) ou labus de collyres contenant du chlorure de benzalkonium. Au cours de la mnopause, une conjonctivite chronique par involution des glandes lacrymales peut tre observe. Lavis de lophtalmologiste est souvent ncessaire.4Asthme allergiqueAsthme non IgE dpendantNouvelle classication de lasthme[1].Quelle est la place de lallergie dans la maladie asthmatique ? Les mcanismes allergiques IgE jouent un rle dans 80 % des asthmes infantiles [11] et dans plus de 50 % des asthmes de ladulte. Lasthme est une maladie plurifactorielle et toutes les tiologies doivent tre prises en compte. Chez le nourrisson, des bronchiolites rcidivantes virus respiratoire syncytial sont associes un asthme prcoce, en cas de terrain familial atopique. La recherche dune cause allergique est primordiale chez tout asthmatique car lviction de lallergne, par des mesures adaptes permet une amlioration des symptmes de la maladie. Les acariens sont les allergnes les plus frquemment en cause et les plus asthmognes, loin devant les pollens, mais leur viction est difficile. Les petits garons sont les plus vulnrables. Le chat est lallergne le plus frquent et le plus sensibilisant parmi les animaux, il peut dclencher des crises graves, et si le contact persiste lviction ultrieure ne permettra pas une gurison de la maladie asthmatique. Les moisissures sont plus rarement en cause ou le fait de cas particulier : alternaria, moisissure estivale (perannuelle dans le Midi de la France) est frquemment asthmogne en particulier chez les enfants qui sont galement trs sensibles une infestation des appartements par les blattes. Les asthmes allergiques non IgE dpendants, IgG (prcipitines), avec lvation des osinophiles sont rares : alvolites des leveurs doiseaux (djections) ou Aspergillus fumigatus. Le terme dasthme intrinsque nest pas recommand par la nouvelle nomenclature [1] qui propose la classification donne dans la Figure 2. Les patients consultent souvent pour les symptmes qui les gnent le plus, rhinoconjonctivite ou symptmes vocateurs dasthme : toux, dyspne deffort, sifflements, oppression thoracique, rveil nocturne. Un asthme lger peut tre pass sous silence, cest pourquoi il faut poser clairement les questions concernant les manifestations bronchiques mineures. Lauscultation est parfois normale, en dehors des crises qui ont souvent lieu la nuit. La mesure du souffle grce au dbitmtre de pointe ou au Pico6 peut mettre en vidence un dficit. Toutefois, il peut exister parfois une discordance entre les signes cliniques et un bon rsultat du dbit expiratoire de pointe ou du VEMS/VEM6 (> 80 %) cause dune atteinte isole des petites voies ariennes. En cas de dficit, mme modeste, ltude de la rversibilit aprs un bronchodilatateur simpose. Les explorations fonctionnelles respiratoires montrent un trouble ventilatoire obstructif variable, rversible sous leffet de la thrapeutique et une hyperactivit bronchique avec la mtacholine et/ou lhistamine. Lassociation une rhinite et une conjonctivite signe lorigine allergique.Quelles sont les manifestations allergiques cutanes les plus frquentes ? Lurticaire et leczma, quil soit allergique IgE (atopie) ou de contact, sont les manifestations les plus frquentes, ainsi que les ractions cutanes mdicamenteuses dont les mcanismes pathogniques et les prsentations cliniques sont trs divers exanthme maculopapuleux symtrique, eczma, rythme pigment fixe, rythrodermie. Trait de Mdecine Akos 26. Allergologie en pratique 2-0093Lurticaire, ruption de papules blanc ros, surleves, trs prurigineuses, entoures drythme, est labile et peut sassocier un angio-dme (terme remplaant celui ddme de Quincke). Elle correspond un groupe htrogne de pathologies qui induisent la libration dhistamine partir des mastocytes cutans. Il faut noter que 15 20 % des sujets feront au moins une fois dans leur vie une crise durticaire. Le dermographisme est une forme bnigne durticaire. On distingue urticaire aigu - crise isole ou rptition - qui ncessite alors la recherche dune tiologie, et urticaire chronique qui a une dure dvolution de plus de 6 semaines et dont les mcanismes tiopathogniques sont complexes. Cette dernire affection est frquente, le plus souvent bnigne mais invalidante [12, 13]. Lanaphylaxie [1] est une raction dhypersensibilit gnralise ou systmique svre menaant le pronostic vital. Les signes cliniques se dveloppent progressivement, par des dmangeaisons des paumes, des plantes ou de la gorge, pour aboutir une urticaire gnralise, se compliquant de manifestations polyviscrales : rhinoconjonctivite, associe une dysphagie, une dysphonie ou une dyspne et parfois un asthme svre. La crise culmine avec une hypotension jusquau choc parfois mortel. Lhypotension et le bronchospasme svre ne doivent pas ncessairement tre prsents pour quune raction soit classe comme anaphylactique. En dehors du mcanisme IgE, dautres mcanismes allergiques peuvent intervenir dans lanaphylaxie, tel le complment, un complexe IgG ou un mcanisme mdiation cellulaire : anaphylaxie non allergique ; anaphylaxie allergique non IgE dpendante ; anaphylaxie allergique IgE dpendante. Les lsions deczma atopique sont souvent sches, prurigineuses et fixes, la lsion lmentaire est une vsicule. Leur topographie varie selon lge et ltiologie. Elles prdominent chez le nourrisson, sur les grands plis de flexion et tendent disparatre dans lenfance avec une ventuelle transformation ultrieure en asthme [14, 15]. Les lsions deczma de contact sont souvent localises aux mains ou au visage. Lamlioration pendant les congs apporte un argument dcisif en faveur dune allergie de contact professionnelle. Les diverses lsions prurigineuses et rcidivantes du visage sont plus frquentes chez les femmes. Il est parfois difficile de distinguer une intolrance, dune irritation ou dune allergie de contact aux produits de cosmtologie mais aussi aux produits mnagers en arosols. Si la prescription de produits de soins non allergisants, la suppression du maquillage et des parfums ou des arosols namliorent pas la situation, il faut envisager des tests picutans (cf. infra) [16].Quand penser une allergie alimentaire ? Le syndrome oral (syndrome de Lessof) est un signe pathognomonique avec prurit buccal et parfois dme des lvres au cours de lingestion de fruits ou de lgumes. Une allergie croise avec le pollen de bouleau (rhinite de mars mai) est possible. Une urticaire peut survenir dans les minutes qui suivent la prise alimentaire. Lanalyse des ingesta alimentaires doit tre trs mticuleuse, en vrifiant la concordance entre laliment suspect et le dclenchement de la crise. Il peut tre utile de faire un cahier alimentaire o tous les ingrdients sont nots, boissons, friandises comprises, sans oublier les mdicaments pris au cours du repas. Plus les ractions sont proches de la prise alimentaire, plus elles sont graves. Elles peuvent faire interrompre le repas [12, 13]. Une manifestation anaphylactique dorigine alimentaire peut parfois survenir aprs un effort, mme minime - marche rapide, danse, mais le plus souvent course ou activit sportive - dans les suites dune prise alimentaire bien supporte au repos. Les allergnes alimentaires, les plus frquents de par le monde et dont le rle allergisant a t contrl [17] sont, par ordre dcroissant : uf de poule, lait de vache, poissons, crustacs, arachide, soja, noisette. Cet ordre de frquence varie selon lge : chez les petits enfants le lait de vache, luf de poule et larachide sont les plus frquemment en cause tandis que chez les adultes, ce sont les poissons, les fruits et les lgumes [7]. Trait de Mdecine AkosTableau 6. Allergie alimentaire (daprs Kanny G et al. Population study of food allergy in France. J Allergy Clin Immunol 2001;108:133-40). SymptmesAliments en causeUrticaire = 57 %Rosaces (pomme, pche) = 14 %Angio-dme = 26 %Lgumes = 9 %Symptmes digestifs = 22 %Lait = 8 %Eczma = 22 %Crustacs = 8 %Rhinite = 6,5 %Fruits de mer = 7 %Syndrome oral = 6,5 %Aliments du groupe latex = 5 %Asthme = 5,7 %uf = 4 %Choc anaphylactique = 2,7 %Noix darbres = 3 %Conjonctivite = 1,4 %Cacahutes = 1 %Moneret-Vautrin a cr pour la France, un rseau dallergovigilance en allergie alimentaire, pour rpertorier les allergies alimentaires graves et pouvoir informer les autorits sanitaires : 107 cas ont t enregistrs en 2002. Une large tude sur 44 000 personnes a recens les allergies alimentaires laide dun questionnaire envoy 20 000 foyers. 33 110 rponses ont permis de dnombrer 20,8 % de symptmes dallergie ressentie mais le bilan y compris le test de provocation orale en double aveugle contre placebo (TPODA) nen a retenu que 3,24 % (Tableau 6). Si lon classe les aliments selon la gravit des ractions (anaphylaxies svres) [13] , le soja, les lentilles et surtout larachide sont en tte avec 20 % des cas, puis les autres fruits coque - noix, noisette, amande, pistache, noix de cajou et de Macadamia (14 %) -, les crustaces 10 % (crevettes le plus souvent), enfin les aliments qui ont des ractions croises avec le latex - avocat, kiwi, banane, poivron, mangue, etc. (7 %). Il faut noter que le sarrasin (bl noir des crpes bretonnes) est galit avec le lait de vache et le cleri, juste aprs le bl et suivi de prs par les graines de ssame. Questions de dmarches diagnostiques Comment peut-on conrmer le diagnostic dallergie en mdecine gnrale ? Dans toutes les situations, lhyperosinophilie nest quun lment dorientation. Le dosage dIgE totales nest pas recommand en pratique car ce nest pas un bon indicateur de terrain atopique, hormis chez lenfant asthmatique de moins de 3 ans et dans leczma atopique (Haute autorit de sant [HAS]). En effet 20 % de la population a un taux dIgE totales suprieur aux normes. Devant une manifestation respiratoire, on peut facilement obtenir la confirmation de son tiologie allergique par le dosage dIgE spcifiques par multitests, principalement le Phadiatop (recommandation de lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins [ANAES]). Le MAST-CLA pneumallergnes ou mixte (pneumallergnes et trophallergnes), est source derreurs, en particulier avec des faux positifs par diffusion de la forte ractivit un des allergnes du test. Le dosage des IgE spcifiques ne doit pas tre fait en pratique courante en premire intention. Il doit, selon les recommandations HAS de 2005, tre limit aux situations suivantes : allergies respiratoires, en complment des tests cutans, ventuellement avant limmunothrapie spcifique ; allergie aux venins dhymnoptres, en cas daccident svre, aprs un dlai de 1 mois ; allergies au latex, seulement si la clinique est vocatrice ou en cas dallergie alimentaire croise ; pour les allergies mdicamenteuses - b-lactamines, ammoniums quaternaires - pas de dosage en 1re intention ; pour les allergies alimentaires, pas de dosage isol laveugle ; enfin, concernant lurticaire chronique, la ralisation dexamens complmentaires est controverse [12].5 27. 2-0093 Allergologie en pratiqueTableau 7. Recours lallergologue.Tableau 8. Mthodologie des prick-tests cutans.Avis diagnostique et thrapeutiqueArrt des antihistaminiquesPour affirmer le caractre allergique du problme prsent (rhinite, eczma...)- 5 jours avant pour la plupart des anti-H1Pour identifier lallergne et/ou les circonstances dapparition des symptmes- 24 heures pour la PolaraminePour proposer un traitement adapt et fixer les objectifs thrapeutiques en collaboration avec le mdecin gnralisteSolutions glycrines dallergnes standardissAide au suivi ducation du patient allergique, les mesures dviction des allergnes En cas dchec dune viction bien mene En cas dchec des traitements spcifiques bien conduits- 15 jours pour le Zaditen Face antrieure de lavant-bras Tmoin ngatif et tmoin positif Lancette calibre Lecture aprs 15/20 min Compte-rendu remis chaque patient : rsultats en mmEn cas de rechute larrt dun traitement mdicamenteux En cas de survenue dun asthme (aggravation de la maladie allergique)Quand adresser lallergologue de ville ? Le patient allergique entre bien souvent, avec sa maladie, dans un statut de porteur de maladie ou de symptmes chroniques. Cette situation ncessite une prise en charge adapte au long cours, des objectifs thrapeutiques partags et ralisables. La surveillance du traitement et lducation thrapeutique du patient ncessitent une bonne coordination des intervenants : lallergologue, le mdecin gnraliste, le mdecin du travail, les spcialistes dorgane. Les rhinoconjonctivites saisonnires peuvent tre contrles par un traitement mdicamenteux bien conduit (antihistaminiques, corticodes locaux, collyres antiallergiques). Toutefois, en cas de rhinite persistante, modre svre avec prise continue de mdicaments, un bilan allergologique simpose. De mme, un bilan de 2e ligne est envisag lorsque la rhinite saccompagne dun asthme ou lors de la persistance des symptmes, aprs viction de lallergne suppos par linterrogatoire ou par le bilan biologique (Tableau 7). Chaque patient ayant un asthme, mme dapparition tardive, doit faire lobjet dun bilan complet, y compris allergologique, pour mettre en place une ventuelle viction qui diminue la ractivit bronchique. Devant une urticaire aigu grave ou rcidivante un bilan allergologique est utile, sachant que lallergne mme alimentaire ne peut pas toujours tre identifi. En effet, malgr une enqute tiologique soigneuse 60 80 % des urticaires chroniques restent idiopathiques [12]. Leczma atopique de lenfant doit tre explor sil est persistant et svre, selon les conclusions de la confrence de consensus de 2005 [15].Quel est la nature du bilan de lallergologue ? La consultation en allergologie est une consultation longue. Le bilan de lallergologue dbute par une anamnse trs dtaille incluant les bilans et traitements antrieurs. La ralisation des tests cutans dpend des signes dorientation, obtenus par linterrogatoire et lexamen clinique.Prick-tests Lenqute allergologique par prick-tests ncessite quelques prcautions : arrt, quelques jours avant, des antihistaminiques per os (Tableau 8) et de lapplication cutane de corticodes sur les avant-bras. Les corticodes, par voie gnrale ou inhals, ne sont pas gnants. La lecture est effectue au bout de 15 20 minutes et un compte-rendu est remis aussitt au patient. Les diffrents allergnes utiliss pour les prick-tests en pratique courante sont : pneumallergnes domestiques : pour les symptmes voluant pendant toute lanne : C acariens : Dermatophagoides pteronyssinus et farinae ; C blatte germanique ;6C animaux : chat, chien, selon linterrogatoire : lapin, rat, souris, chinchilla, plumes... C moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; pollens pour les symptmes du printemps et de lt, en rapport avec la pollinisation anmophile de la rgion : C pollen darbres : bouleau, frne, cyprs, olivier, platane ; C pollen de gramines entre avril et juillet selon laltitude ; C pollen darmoise au nord de la Loire et de paritaire dans le Midi. trophallergnes (aliments). Les tests sont pratiqus avec les extraits allergniques commercialiss - poissons, crevette, uf, viande et certains fruits coque - et avec les aliments apports par le patient pour les plats suspects ainsi que fruits et lgumes crus dont les allergnes sont fragiles. Chez lenfant, les prick-tests cutans permettent un diagnostic tiologique prcoce, ds lge de 3 mois [18]. Les tests sont rpter, selon la clinique, en cas de ngativit (rponse cutane plus faible chez le nourrisson) chaque anne ou tous les 2 ans et jusqu 6 ans par crainte dapparition de nouvelles sensibilisations. Ils permettent aussi, la mise en place dune viction prcise des allergnes, dun traitement spcifique avec des mdicaments adapts et ventuellement la mise en route dune immunothrapie spcifique, pour viter le dveloppement dautres allergies [18].Tests de provocation allergnique spcique Pour confirmer un diagnostic discordant entre linterrogatoire, la clinique, la biologie et les rsultats des tests cutans, on pratique des tests de provocation spcifique aux allergnes : test de provocation conjonctivale pour la conjonctivite [10], nasale pour la rhinite et lasthme. Lextrait allergnique spcifique suspect est utilis pour reproduire la symptomatologie en cause. La prise dantihistaminiques est suspendue comme pour les prick-tests. Le test se pratique en dehors dune crise aprs examen ORL ou ophtalmologique soigneux. Une premire dose de diluant est dpose suivie de doses progressivement croissantes dallergnes aprs contrle toutes les 15 20 minutes de ltat clinique. Des abaques ont t publis et les scores cliniques sont totaliss. Le test de provocation labiale se pratique en cas dallergie alimentaire en posant sur la face interne de la lvre laliment suspect. Lingestion de laliment suspect ne peut se faire quen milieu hospitalier. La reproduction des symptmes permet daffirmer le rle de lallergne, mais ces tests sont longs et parfois difficiles mettre en uvre.Tests picutans [16] Les tests picutans permettent lidentification dun allergne de contact, en appliquant les produits sur la peau du dos, pendant 48 heures avec une lecture la 48e et la 72e heure. Les produits, non toxiques, bien identifis et une dilution adquate, non irritante, sont maintenus en place laide de bandelettes spcifiques. Les produits les plus allergisants faisant partie de la batterie standard sont toujours tests avec les produits personnels, slectionns par lallergologue. Trait de Mdecine Akos 28. Allergologie en pratique 2-0093Dans quelles situations le bilan allergologique doit-il tre ralis lhpital ?Voie orale, ORO soluble ; injectables : intramusculaire, intraveineux. Les autres mdicaments utiles sont : les bronchodilatateurs : en spray avec arochambre et Babyhaler ; injectables (sous-cutane trs lente) Bricanyl 0,5 mg/ml ; les antihistaminiques en comprims et injectables (Polaramine).En cas dallergie alimentaire, plusieurs aliments Les tests de provocation par voie orale (TPO) sont parfois recommands. Il existe toutefois plus de sensibilisations cutanes que dallergie vraie. La mthodologie requise, en double insu, est trs lourde. Elle ncessite un service spcialis, entran, doubl dune ranimation. Plusieurs quipes ont tudi le taux dIgE spcifiques en parallle aux rponses par TPO, ces taux dterminent le seuil dallergie clinique [8].Comment envisager la prvention de la maladie allergique ? Comme dans de nombreuses affections chroniques vitables, il est possible dagir aux trois tapes de la prvention. Pour un enfant haut risque allergique (deux parents et/ou ses frres ou surs allergiques) la prvention primaire commence ds la grossesse : pas de tabac qui augmente les IgE. Le bnfice des victions alimentaires pendant la grossesse ne semble prouv que pour lallergie larachide, en particulier aux tats-Unis. Lallaitement maternel recommand jusquau 6e mois na pas de bnfice certain sur la maladie allergique. Chez le bb haut risque allergique et si lallaitement est impossible, il faut proposer des laits hydrolysats partiels ou extensifs car les grosses molcules du lait de vache sont plus allergisantes. Tous les laits de mammifres sont galement sensibilisants ainsi que certains laits de soja. Quant aux aliments solides, il est prfrable de les introduire aprs lge de 6 mois, sauf pour les ufs et le poisson qui doivent tre donns aprs lge de 1 an. La prvention secondaire est centre sur la diminution de la charge allergnique de lenvironnement. Cest principalement lviction des allergnes identifis, lors de lenqute allergologique, associe la suppression du tabagisme passif. Lviction des acariens peut tre difficile (cf. infra). Lobtention dune bonne observance du rgime alimentaire ncessite beaucoup de pdagogie, en particulier chez lenfant. Un protocole daccueil individualis (PAI) est institu pour les enfants scolariss, devant disposer dune trousse durgence, qui est remise lcole. Lducation thrapeutique du patient, des objectifs thrapeutiques partags et ralisables et des traitements rgulirement rvalus constituent le trpied dune prise en charge optimale pour obtenir une meilleure qualit de vie (prvention tertiaire).Ractions allergiques svres aux hymnoptres Les patients ayant des ractions allergiques svres aux hymnoptres - gupe, abeille ou frelon - doivent tre adresss en milieu hospitalier pour confirmer le diagnostic. Les tests intradermiques dterminent le seuil de ractivit. Le dosage des IgE spcifiques doit avoir lieu au moins 4 semaines aprs laccident [19].Allergie mdicamenteuse Les tests cutans - prick, intradermoraction (IDR), picutans- ne sont pas indiqus en routine et il nexiste, lheure actuelle, pas dexamen biologique valid (le test de dgranulation des basophiles est abandonn). Pour les ractions IgE dpendantes, les solutions mdicamenteuses (antibiotiques, anesthsiques gnraux...) peuvent tre testes en prick ou en IDR. Ces tests ne sont pas proposs en cas danaphylaxie. Les tests picutans, pas toujours positifs, ni dnus de risque de ractivation des symptmes, explorent les ractions allergiques tardives, survenant aprs quelques jours de prise mdicamenteuse. En cas de syndrome de Stevens-Johnson et plus forte raison de syndrome de Lyell, les tests cutans sont prohibs, car ils peuvent ractiver la maladie. Concernant les anti-inflammatoires non strodiens (AINS), en dehors de lexploration dun eczma de contact, aucun test cutan ne se pratique car la raction cutane aux AINS passe par la voie des prostaglandines. Seuls les tests de provocation peuvent tre utiles, si les manifestations ne sont pas trop svres. Le bilan danaphylaxie survenue au cours dune anesthsie gnrale doit tre ralis avec les anesthsiques incrimins. Les curares sont les plus frquemment en cause, sans oublier le latex, des antibiotiques et antalgiques divers. Les bilans demands 10 20 ans aprs une raction mdicamenteuse qualifie dallergique ne sont pas performants. Ils pourraient toutefois permettre dliminer un risque de raction anaphylactique.Quelles sont les recommandations pour lviction des acariens ? Questions de prise en charge thrapeutique Quels sont les principaux mdicaments pour lallergie dans la trousse durgence ? [20] Ladrnaline (pinphrine) est le seul traitement du choc anaphylactique avant lhospitalisation. Pour une diffusion meilleure et plus rapide, linjection se fait par voie intramusculaire. Prsentation : Adrnaline Aguettant et Renaudin : 0,25 mg/ml, 0,5 mg/ ml, 1 mg/ml. Seringue prremplie Anahelp 1 mg/ml (0,25 ml par ailette casse). Stylo Anapen (0,15 mg/0,3 ml ou 0,3 mg/0,3 ml) (automdication en cas danaphylaxie alimentaire et aux hymnoptres). Posologie : 0,10 0,15 mg chez lenfant en dessous de 20 kg ; 0,25 0,30 au-dessus de 20 kg chez les moins de 12 ans et 0,25 0,50 chez les plus de 12 ans et les adultes. Les corticodes dont laction est lente, sont indispensables pour viter un choc retard et en cas de crise dasthme grave. Trait de Mdecine Akos.Pour diminuer la charge allergnique en acariens des literies, il faut modifier leur niche cologique (temprature et humidit) [21]. Laration tous les jours, de la chambre (si possible ensoleille) et de la literie, laspiration prolonge du matelas chaque semaine, sont essentielles. On dispose dsormais de housses en coton enduit dune couche de polymres, impermable aux dbris microscopiques dacariens mais non la vapeur deau. Elles sont plus avantageuses que les acaricides (benzoate de benzyle) qui pourraient ne pas tre dnus, long terme, de toxicit pour lhomme. Le nettoyage du sol doit tre soigneux et frquent, la moquette est proscrire, car elle est un rservoir dacariens. La mise en uvre de lviction des acariens est parfois trs difficile. Une quipe de Strasbourg [21] a form des conseillers mdicaux en environnement intrieur (CMEI) pour rechercher des niches dacariens au domicile de certains patients, o ils effectuent un dosage semi-quantitatif (Acarex-test) puis conseillent des mesures adaptes linfestation dtecte et aux moyens socio-conomiques de la famille. Ces visites amliorent lobservance des conseils donns.Faut-il avoir ou ne pas avoir un chat ? En cas dallergie un animal, non seulement le contact direct est proscrire mais aussi linhalation des poils et squames laisss par lanimal lors de son passage dans le logement. Lanimal ne doit pas avoir accs aux chambres. Il est recommand dessuyer le chat avec un chiffon trs humide, sil ne tolre pas une douche par semaine.7 29. 2-0093 Allergologie en pratiqueLes indications sont les mmes que pour la voie souscutane. De nombreuses tudes contrles, pour les pollens et les acariens, chez ladulte et chez lenfant, ont montr lefficacit de lITS sublinguale dans la rhinite et lasthme [24]. Les contre-indications sont les mmes que pour la voie souscutane avec des contre-indications temporaires lies des lsions buccales, par risque de passage intravasculaire (plaie buccale, extraction, soins dentaires, gingivite avec saignements).Certains travaux ont montr que lexposition massive aux poils, associe aux endotoxines animales diminue la sensibilisation allergique (thorie hyginiste) mais une fois les symptmes dallergie dclars, les crises surviennent lors dune exposition ultrieure [22].Quelles sont les indications de limmunothrapie spcique (ITS) ?Quelles sont les nouvelles thrapeutiques ?Limmunothrapie spcifique est le seul traitement qui modifie le cours naturel de la maladie. Plusieurs critres sont ncessaires pour dcider de la mise en uvre dune ITS [23]. Lidentification dune allergie IgE dpendante vis--vis de lallergne : tests cutans positifs, ventuellement conforts par un dosage des IgE spcifiques mais surtout mise en vidence dune relation causale entre lhistoire clinique du patient et les stigmates de la maladie allergique : rhinite et asthme. Lviction de lallergne est insuffisante (acariens) ou irralisable (pollens). La dsensibilisation doit tre faisable sans astreinte suprieure la maladie (dure brve de certaines pollinoses). LITS a une efficacit et une scurit dmontres avec les allergnes proposs. Par exemple acariens, pollens de gramines, de bouleau et dambroisie chez lasthmatique allergique. Lallergique doit adhrer au traitement : une bonne observance est indispensable au succs. Certaines contre-indications sont dfinitives comme les maladies auto-immunes, les dficits immunitaires (sida), les cancers, lasthme persistant svre ou instable. La prise de b-bloquants y compris en collyres (aggravation des effets secondaires) et celle dinhibiteur de lenzyme de conversion (IEC) frquemment gnrateur dangio-dme sont contreindiques. La grossesse en cours est une contre-indication relative, de mme que le jeune ge. Une crise dasthme, un tat fbrile aigu sont des contre-indications temporaires.Quelles sont les bonnes pratiques de limmunothrapie injectable par le mdecin traitant ? Avant linjection : C examen clinique ; C mesure du dbit expiratoire de pointe en cas dasthme ; C prise de la tension artrielle ; C bilan de tolrance des injections prcdentes. Pendant linjection : C injection : face externe deltode ; C vrifier labsence dinjection intraveineuse. Aprs linjection : C surveillance systmatique du patient pendant 30 minutes ; C pas de sport dans les heures qui suivent. Le mdecin doit disposer dans son cabinet du matriel durgence.Omalizumab = Xolair Lomalizumab [25] (en injection sous-cutane) est un anticorps monoclonal, anti-IgE, humanis de souris qui se lie aux IgE circulantes et diminue leur taux, empchant ainsi lactivation des mastocytes. Ce traitement est propos chez les patients asthmatiques svres, non stabiliss, dont la dpendance aux IgE a t tablie sur des critres probants.Allergnes recombinants [26] Issus du gnie gntique, les allergnes recombinants sont des molcules strictement identifies. Elles apportent une plus grande spcificit et donc une plus grande efficacit pour lITS. Lallergne majeur du pollen de bouleau modifi et rendu hypoallergnique est en cours dvaluation. Conclusion Les connaissances en allergologie voluent vite. Les moyens diagnostiques se sont affins. Les nouveaux traitements visent, principalement, amliorer la qualit de vie des patients. Toutefois, la gravit de certaines manifestations allergiques lies, en particulier aux mdicaments, aux hymnoptres et aux aliments ne permet pas de proposer un suivi ambulatoire exclusivement. Cest grce une relation troite avec lallergologue de proximit et avec les autres professionnels de sant concerns que le mdecin gnraliste peut mettre en place une prise en charge de qualit. . Rfrences [1][2] [3] [4] [5] [6]Quel est lavantage de limmunothrapie spcique sublinguale ? Cest une voie qui est trs bien supporte avec des effets buccaux minimes [24]. Les allergnes sont gards imprativement 2 minutes sous la langue. Cest le contact avec les cellules dendritiques spcifiques de la muqueuse buccale qui induit une tolrance. Labsence deffets secondaires permet une progression rapide des doses, en une douzaine de jours, ce qui favorise lobservance. Mais en cas de raction locale, la poursuite du traitement se fait la dose maximale tolre. Elle est poursuivie toute lanne pour les acariens, pendant 3 5 ans en moyenne. Pour les pollens, elle dbute 1 2 mois avant la saison pollinique et est poursuivie jusqu la fin de la saison, avec renouvellement chaque anne pendant 3 5 saisons. On juge de lefficacit du traitement 6 mois pour les acariens et au terme de 1 2 saisons pour les pollens.8[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]Johansson SG, Hourihane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. Rvision de la nomenclature de lallergie. Prise de position de lEAACI par le groupe de lEAACI charg de la nomenclature. Allergy 2001;56:813-24. Traduction. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2004;44:218-30. Demoly P, Godard P, Bousquet J. Une synthse sur lpidmiologie de lasthme. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2005;45:464-75. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1994;7:954-60. Groupe ISAAC-France. Enqute ISAAC-France Phase 1. Rev Mal Respir 1997;14(suppl4):1-72. 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VA L U E RAllergie: quels examens biologiques? Par Anne-Marie Jonathan, Marie-Thrse Guinnepain Service dallergologie, centre mdical de lInstitut Pasteur, 209, rue de Vaugirard, 75724 Paris cedex 15.Objectif: Prescrire bon escient un examen biologique en cas dallergie. Les dosages sanguins ne doivent pas tre systmatiques. Ils ne sont demands que pour confirmer une orientation diagnostique ou si le test cutan est irralisable ou ininterprtable. exploration des maladies allergiques dbute par un interrogatoire prcis et un examen clinique approfondi, suivis de tests cutans[1,2] ; ces derniers sont lexamen de rfrence pour dterminer la responsabilit dun allergne. Les examens biologiques ne viennent quen complment, et seulement si ncessaire [3]. Les maladies allergiques explorer sont: lasthme; la rhinite allergique (perannuelle et saisonnire) ; la conjonctivite; lurticaire; leczma; lallergie alimentaire et le choc anaphylactique. La plupart sont dues des mcanismes IgE dpendants des allergnes de notre environnement, quils soient aroports (aroallergnes ou pneumallergnes) ou alimentaires (trophallergnes). Les examens biologiques ne doivent donc pas tre systmatiques.Ils ne sont demands que dans 3 situations: pour orienter le diagnostic lorsque les symptmes cliniques sont compatibles avec une origine allergique; pour prciser des tests cutans lorsque la rponse estLHyperosinophilie: comprise entre 500/mL et 1 500/mL. VS: normale.CAUSES DIGE TOTALES LEVES Polysensibilisation. Dermatite atopique. Syndrome dermo-respiratoire svre. Allergies mdicamenteuses. Viroses. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique. Maladie parasitaire: filariose, schistosomiase, toxocarose, ascaridiose, hydatidose, oxyurose. Syndromes inflammatoires chroniques. Dficits immunitaires: syndrome de Wiskott-Aldrich, syndrome de Job-Buckley Pathologies auto-immunes: priartrite noueuse, syndrome de Churg-Strauss Affections hpatiques. Tabagisme.difficile interprter, sans que la clinique oriente vers un allergne prcis; ou lorsque la rponse cutane est ngative et la clinique vocatrice dun allergne donn; quand les tests cutans sont irralisables (eczma tendu,urticaire chronique ne pouvant se passer dantihistaminiques, dermographisme). EN 1RE INTENTION : NFS ET VSSi une hyperosinophilie sanguine la numration formule sanguine (NFS), avec un nombre dosinophiles suprieur 500/mL ou 5 %, peut exister, cest loin dtre la rgle. Lhyperosinophilie est surtout dcele en priode dexposition aux allergnes,lors de pollinose par exemple. Un taux trs lev, suprieur 1 500/mL, doit faire rechercher dautres affections : parasitose,allergie mdicamenteuse,aspergillose bronchopulmonaire, priartrite noueuse, syndrome de Churg-Strauss, syndrome hyperosinophilique, syndrome de Fernand Widal (le taux dosinophiles est frquemment lev, de faon modre) La vitesse de sdimentation est normale dans les maladies allergiques non compliques. DOSAGE DES IGE TOTALES SRIQUES : UNE 1RE TAPE INDISPENSABLELors de la maladie allergique, des IgE sont synthtises en quantit anormale et circulent soit sous forme libre (IgE circulantes),soit fixes sur des cellules cibles (mastocytes, basophiles, osinophiles, plaquettes). Leur dosage se fait par mthode immunologique (utilisation danticorps anti-IgE marqu par radioisotope) ou par enzymatique : cest la technique ELISA (enzyme linked-immuno-sorbent assay). Cette dernire, plus facile raliser et moins onreuse, est actuellement la plus utilise. Les doses dtectes sont de lordre du nanogramme ; les rsultats sont rendus en UI/mL (1UI/mL correspond 2,4 ng dIgE). Les normes se situent chez ladulte un taux infrieur 150 UI/mL. Chez lenfant, le taux varie en fonction de lge ; il augmente rgulirement jusqu la pubert, puis diminue jusqu lge de 30 ans pour atteindre un plateau. Il faut alors se rfrer aux normes donnes par le laboratoire. Un taux dIgE totales lev est en faveur de latopie, mais des patients en bonne sant peuvent avoir un taux lev et des patients trs allergiques des taux bas. 32. EXAMENS BIOLOGIQUES ET ALLERGIESCertaines parasitoses et viroses,des situations inflammatoires chroniques, des anomalies hpatiques ou le tabagisme peuvent augmenter le taux dIgE. Daprs plusieurs tudes, un taux dIgE totales du sang du cordon lev est un facteur de risque de dvelopper des sensibilisations aux allergnes environnementaux, et probablement de dvelopper aussi une allergie respiratoire plus ou moins long terme [4]. La spcificit et la sensibilit du dosage dIgE totales dans le diagnostic de lallergie sont de 60 70 % [5]. Connatre ce taux est cependant indispensable pour interprter le taux dIgE spcifiques. IGE SPCIFIQUES : POUR DPISTER UNE ALLERGIE PRCISEIl existe 2 types de dosages: les tests de dpistage ou dorientation; les tests de dosage unitaire. Le dosage des IgE spcifiques peut tre utile pour suivre lvolution de la maladie allergique et leffet des mesures dviction des allergnes et de la dsensibilisation (au venin dhymnoptres par exemple). Pour la dsensibilisation aux pneumallergnes usuels, la clinique est la plupart du temps suffisante pour apprcier lefficacit du traitement ; il nest donc pas utile de demander un dosage dIgE spcifiques. Leur prsence signifie sensibilisation, mais pas obligatoirement manifestation allergique. Do limportance de confronter les rsultats des tests biologiques avec la clinique et la rponse des tests cutans.Tests de dpistage: uniquement qualitatifs Ils utilisent des mlanges dallergnes : une technique radio-immunologique, immuno-enzymatique ou fluorimtrique permet de dpister in vitro, dans le srum du patient la prsence dIgE spcifiques vis-vis dun mlange de pneumallergnes ou de trophallergnes, mais sans prcision quant lidentit des allergnes responsables. La rponse est uniquement qualitative : le test est positif ou ngatif. Pour les allergies concernant les aro-allergnes, les tests disponibles sont Phadiatop,Litatop,Alatop,Stallerscreen; pour les trophallergnes,il sagit de mul-Support celluloseIgE spcifiques de l'allergne recherch (srum du patient) Couplage Ag-Ac : formation du complexe invisible allergne - IgE spcifiques support cellulose.+ Allerg e tecter n d1. Mise en prsence du ractif avec le srum du patient+** * * * ** Lantigne spcifique est fix sur: un support solide pour le RAST; plusieurs allergnes diffrents pour le Phadiatop. Le support est mis incuber avec le srum du patient ; il se forme un complexe antigne-anticorps invisible. Ce dernier va tre rvl par un anticorps anti-IgE marqu: soit par un corps radioactif (mesure de radio-activit); soit par une enzyme (par exemple, peroxydase, phosphatase alcaline) et son substrat spcifique; le substrat catalys par lenzyme donne une raction colorimtrique avec un chromogne (technique ELISA) ou une raction rvle par bioluminescence (technique CLA).Complexe support cellulose allergne - IgE spcifiques anti-IgE marqu rvl suivant la nature du marqueur.Anti-IgE marqu par un corps radioactif ou une enzyme*TECHNIQUES DE DOSAGE DES IGE2. Rvlation du complexeSchma du principe de la technique du RAST.titests : RAST Trophatop 1 (mlange Fx5), 2, 3, 4 ; Mlanges FP 1 8; Mlanges F1, F2, F3. Aro-allergnes: surtout le Phadiatop. Pour les aro-allergnes les plus courants, le Phadiatop reste un test utile. Les allergies dpistes correspondent un mlange dune vingtaine dallergnes, parmi lesquels les acariens, les animaux (chat, chien), les moisissures principales, les pollens de gramines, les pollens darbres,les pollens dherbaces.La sensibilit du test est de 93 %, la spcificit de 89 %. Dans 91,4 % des cas, il y a concordance entre la positivit des tests cutans et un Phadiatop positif [6]. Le Phadiatop est dune aide non ngligeable pour confirmer le rle des allergnes dans les manifestations cliniques dues aux aro-allergnes: asthme, rhinite, conjonctivite, urticaire,eczma.Il est cependant limit,car il ne concerne ni les allergnes de certains pollens rgionaux (comme ceux du cyprs), ni certaines moisissures, ni surtout la blatte et le latex. Enfin, les mlanges sont diffrents dun pays lautre. Trophallergnes: surtout le RAST Fx5. Cest le test le plus utilis. Il concerne les 6 allergnes responsables denviron 90 % des allergies alimentaires IgE dpendantes chez lenfant de moins de 4 ans: blanc duf, lait de vache, morue, arachide, soja, bl.Tests de dosage unitaire Ils ont leur place: en cas de discordance entre lallergne suspect par la clinique et les rsultats des tests cutans; lorsque les tests sont irralisables ou ininterprtables du fait de ltat cutan; lorsque lallergne recherch nexiste pas sous forme de ractif pour les tests cutans (allergnes professionnels par exemple). Si pour effectuer des tests cutans, il faut arrter les antihistaminiques de 48 heures plusieurs jours avant les tests biologiques, eux, ne sont pas influencs par la prise de mdicaments, en particulier dantihistaminiques ou de corticodes oraux dose faible ou en cure courte; les rsultats sont par contre abaisss par une corticothrapie orale forte dose au long cours. Ils sont ncessaires au diagnostic dune allergie aux venins 33. EXAMENS BIOLOGIQUES ET ALLERGIESdhymnoptres et au suivi de la dsensibilisation ces venins. Dosage de rfrence: le RAST. Le dosage de rfrence est le RAST: Radio Allergo Sorbent Test. La technique actuelle utilise lantiIgE fix sur une phase solide (cylindre de mousse de cellulose appel ImmunoCAP) prsentant lallergne en trois dimensions. LantiIgE est soit radioactif (CAP System RAST RIA), soit marqu par une enzyme (UniCAP, FEIA). Ces techniques de dosage, ralises elles aussi in vitro, sont toujours en cours damlioration et dvaluation.Depuis 1995, pour assurer la validit des tests, un Contrle national de qualit, mis en place par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS), est obligatoire et sadresse tous les laboratoires ralisant cette analyse [5].UN PEU DE LGISLATION Le dcret de 1994 Il autorise lutilisation dun mlange de dpistage aux aro-allergnes et (ou) 3 mlanges de trophallergnes pour le dpistage de latopie. Par exemple: chez lenfant: Trophatop 1,2,3 ; chez ladulte: Trophatop 1,2,4 ; Trophatop 1 = uf, lait de vache, poisson, farine de bl, arachide, soja; Trophatop 2 = noisette, crevette, kiwi, banane ; Trophatop 3 = porc, buf, poulet, dinde ; Trophatop 4 = graine de ssame, levure de bire, ail, cleri. Daprs ce dcret: la recherche dIgE spcifiques doit tre prcde des tests cutans; le dosage dIgE totales peut uniquement tre coupl avec, au maximum, le dosage de 5 IgE spcifiques ou 3 Trophatop ou quivalents; les dosages Phadiatop ou quivalent et les mlanges multiallergnes comme par exemple MastCLA ou Matrix ne peuvent tre coupls avec dautres dosages dIgE. Cot des actes biologiques Dosage des IgE totales = B55* Phadiatop ou quivalent = B55 Trophatop ou quivalent = B55, par mlange, sans dpasser 3 mlanges diffrents. Matrix ou MastCLA = B140** IgE spcifique = B55, par allergne demand, sans dpasser 5 allergnes diffrents. * B55 = 14,30 * B140 = 140,36 Plus de 400 allergnes testables. Les IgE spcifiques peuvent tre values vis--vis de plus de 400 allergnes. La qualit des dosages varie dun allergne un autre en fonction de la standardisation de celui-ci ; trs fiable pour le dosage des acariens et des pollens de dactyle, le dosage lest beaucoup moins pour la moisissure Alternaria. Sa sensibilit dans le diagnostic varie de 70 90 %, selon les allergnes et les diffrentes tudes [5]. Comment interprter les rsultats? Les rsultats sexpriment en concentration en IgE spcifiques et souvent en kU/mL, mais les units changent avec les techniques utilises.Une correspondance est faite entre le nombre dunits et le numro de classe, les rsultats allant de la classe 0 (absence de sensibilit lallergne test) la classe 4 ou 6 (trs forte sensibilit). Il faut toujours se rfrer aux valeurs donnes par lelaboratoire qui a fait le dosage pour interprter les rsultats.Il faut galement noter la technique utilise: dune technique lautre,les valeurs des units ne sont pas superposables. Des auteurs ont tabli des valeurs seuil en utilisant la technique CAPSystem; au del de ces valeurs, il existe une excellente corrlation entre lexistence dune allergie respiratoire et la valeur des IgE spcifiques. Tout allergne confondu, la valeur seuil est estime 11,7 kUI//L; elle se situe pour les aroallergnes saisonniers 10,7 kUI/L et 8,4 kUI/L pour les aroallergnes perannuels.Des seuils de valeur prdictive positive et ngative ont t tablis par Sampson pour les allergnes alimentaires [7] les plus frquents: lallergie pourrait tre confirme avec 95 % de certitude pour un CAP suprieur ou gal 6 kU/L pour le blanc duf ; 15 kU/L pour larachide ; 32 kU/L pour le lait de vache; 20 kU/L pour la morue. Pour ces valeurs, le test de provocation orale ne doit pas tre ralis pour confirmer le diagnostic dallergie alimentaire. Des tudes supplmentaires sont cependant en cours pour valider ces chiffres. Un test in vitro sans danger. Ce test est sans danger,compar par exemple, un test de provocation orale en double aveugle. Mais les renseignements apports ne sont pas du mme ordre. Cependant, des tudes rcentes font des corrlations entre le taux des IgE spcifiques et lallergie alimentaire. Comme pour les tests cutans, le RAST nlimine pas les ractions croises. Des rponses positives peuvent exister chez des patients asymptomatiques.Inversement, on peut observer des RAST ngatifs car les IgE doses par la technique peuvent tre fixes sur les cellules sans tre circulantes; cest le cas chez le sujet gntiquement mauvais rpondeur, taux dIgE bas. Il faut alors connatre le taux des IgE totales afin dapprcier la quantit dIgE circulantes et celles fixes sur les cellules. Des tests unitaires vis--vis dallergnes multiples, spars au sein dun mme ractif ou dun mme support, ont t mis au point: MATRIX et MAST CLA. Ils permettent de tester 14 aro-allergnes pour le 1er et 30 aro-allergnes et (ou) trophallergnes pour le second. Pour ce dernier, la lecture se fait par lecture photomtrique (CLA,Chemoluminescent Assay); les rsultats sont rendus en unit de lumire (LU/mL), par rapport un tmoin positif et un tmoin ngatif. Le rsultat peut tre interprt au regard de la bandelette jointe au rsultat, et en rfrence un seuil de lumire donn. Ces tests ne doivent pas tre utiliss comme tests de dpistage, car ils manquent de sensibilit et peuvent dboucher sur de nombreuses rponses positives en cas de taux dIgE lev et tre ininterprtables ou, au contraire, tre ngatifs pour des sensibilits de classe limite. Ces tests sont utiliss en deuxime intention pour affiner le diagnostic. TESTS RSERVS AUX SPCIALISTESCes tests dosent les mdiateurs chimiques existant dans des granules intracellulaires et librs lors de la raction allergique par diffrentes cellules (mastocytes, basophiles, osinophiles). Toutes ces 34. EXAMENS BIOLOGIQUES ET ALLERGIESmthodes sont encore exprimentales et rserves des protocoles de recherche. Il nexiste pas, actuellement, de test biologique valid pour faire le diagnostic dallergie mdicamenteuse.Histamine plasmatique, mthyl-histamine urinaire et tryptase srique Les dosages de lhistamine plasmatique ou de la mthyl-histamine urinaire ont un intrt dans le choc anaphylactique. Le prlvement doit tre fait rapidement aprs laccident, avec des modalits strictes de prlvement et de transport; le dosage, dlicat, nest ralis que par quelques laboratoires.Il peut aussi tre ralis lors de tests de provocation, dans les liquides de lavage nasal ou broncho-alvolaire. La tryptase srique est le tmoin dune activation et dune dgranulation des mastocytes; son dosage permet de vrifier lorigine anaphylactique dune raction cause par des mdicaments (anesthsiques, en particulier), des piqres dhymnoptres ou des aliments. Le prlvement doit tre fait entre 1 heure et 6 heures aprs laccident et trait par un laboratoire spcialis. Ce dosage a un intrt mdico-lgal par dosage post mortem dans le liquide obtenu par ponction intracardiaque. La sensibilit du dosage de la tryptase est infrieure celle de lhistamine,mais a lavantage dapparatre plus tardivement au niveau du plasma ; la mthyl-histamine est le paramtre le moins sensible. La spcificit est excellente pour les 3 marqueurs, tmoins dhistamino-libration. Par contre, une concentration normale ne permet pas dexclure le diagnostic [5]. ECP et leucotrines LECP ou Eosinophil Cationic Protein, libre par les osinophiles prsents dans la muqueuse bronchique et nasale, est un tmoin de linflammation locale; son dosage reste un dosage de recherche . De mme pour les leucotrines, mdiateurs forms partir de lacide arachidonique, notamment LTE4, impliqu dans les phnomnes dintolrance laspirine. Tests dactivation cellulaire Ils mettent en vidence une activation des basophiles sanguins. Les basophiles sensibiliss mis en prsence in vitro avec lallergne concern dgranulent et librent de lhistamine (test dhistamino-libration spcifique ou histamine release). Ce test tait utilis surtout pour le diagnostic dallergies mdicamenteuses et alimentaires.Il permet de dterminer le risque dallergies croises entre curares. Cette technique est valider molcule par molcule. Test de libration des leucotrines ou CAST Le CAST (Cellular Allergen StimulatingTest) dose la libration de LTC4,leucotrine libr aprs contact in vitro avec les basophiles sensibiliss et lallergne responsable; il a un intrt dans le diagnostic de lallergie mdicamenteuse. Il en est de mme pour le test de dgranulation des basophiles en cytomtrie de flux.E N P R AT I Q U E Pas dexamen biologique avant un interrogatoire et un examen dtaills. Les tests cutans sont les tests diagnostiques de rfrence, de rponse plus rapide et dun moindre cot que les tests biologiques. Les tests biologiques demander en 1re intention sont: la NFS-VS ; les dosages dIgE par tests de dpistage pour les pneumallergnes (Phadiatop, Litatop, Alatop, Stallerscreen) ou les trophallergnes (Trophatop 1 5,Mlanges FP 1 8). Si linterrogatoire dsigne un allergne prcis, on peut demander un dosage dIgE spcifique de cet allergne. La nomenclature actuelle autorise: soit un test dorientation ou de dpistage: Phadiatop ou 3 mlanges de trophallergnes ou un test multiallergnes, type MAST CLA ou MATRIX ; soit un dosage dIgE totales et (ou) 5 IgE spcifiques, pneumallergnes et (ou) trophallergnes. Les autres tests proposs ne sont pas valids. CONCLUSIONDevant une histoire clinique et un examen voquant une maladie allergique,on peut,en fonction de la localisation des symptmes, faire: une NFS-VS: la recherche dhyperosinophilie,de phnomnes infectieux et (ou) inflammatoires; un dosage de dpistage ou dorientation avec un Phadiatop pour les pneumallergnes et (ou) les trophallergnes, ou un mlange multiallergnes; ventuellement, un dosage dIgE spcifique. En cas de positivit de ces examens,le patient doit tre orient vers lallergologue qui prcisera le diagnostic et le(s) allergnes en cause ainsi que la thrapeutique adopter.Rfrences 1. Bousquet J, Godard P, Michel F.B. Diagnostic des allergies respiratoires. In: Allergologie. Paris: Ellipses, 1993 : 89-100. 2. Numro spcial. Immunobiologie de lallergie.Allergie et Immunologie 1999 vol. XXXI. 3.Position statement.Executive Committe Members American Academy of Allergy and Immunology. The use of in vitro tests for IgE antibody in the specific diagnosis of IgE-mediated disorders and in the formulation of allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 263-7. 4. Ponvert C. Quoi de neuf en allergologie pdiatrique en 1999? Rev Fr Allergol Immunol Clin 2000; 40: 624-51. 5. Ardelean-Jaby D, Traube C, Ahmad W, Sawadogo M, Lorilloux J, Cailliez M.La dmarche pour le diagnostic de lallergie IgE dpendante. Immunoanal Biol Spec 2000; 15: 334-45. 6. Paganelli R, Ansotegui J, Sastre J et al. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease. Clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAP, in six European Allergy clinics.Allergy 1998; 53: 763-8. 7. Sampson HA. Predictive values of food-specific IgE in food allergy. Rev Fr Allergol 1998; 38: 914-20. 35. 6-039-A-41Explorations allergologiques de lasthme L. Tetu, A. Didier Les relations entre asthme et allergie sont complexes, lallergie tant la fois un facteur prdisposant la survenue de lasthme et un facteur aggravant de la maladie. La ralisation dune enqute allergologique est donc une tape indispensable pour la prise en charge dun asthme. La dmarche allergologique comporte deux grandes tapes, troitement intriques : la dtermination de lorigine allergique des symptmes et lidentication du ou des allergnes responsables. La voie principale du diagnostic reste celle qui va de lanamnse et de lexamen clinique aux tests cutans, moyen simple, rapide et peu coteux dont la spcicit est excellente. Parmi les examens biologiques, le dosage des immunoglobulines (Ig) E sriques spciques est utile lorsquil existe des discordances entre lhistoire clinique et les tests cutans, lorsque ceux-ci sont irralisables (ce qui reste exceptionnel) ou lorsquune dsensibilisation spcique est indique. En revanche, ce dosage est inutile si les tests cutans sont ngatifs et la clinique peu vocatrice. Le dosage des IgE spciques utilisant les allergnes recombinants peut tre utile dans certaine situation, notamment pour linterprtation des sensibilisations cutanes concomitantes et des ractions croises. La place des tests de dpistage du terrain atopique reprsents par les tests multiallergniques rponse globale positive ou ngative est encore mal dnie. Ils sont surtout intressants lorsque le praticien na pas la possibilit de raliser (ou de faire raliser) rapidement des tests cutans. Les autres tests du terrain atopique, comme la recherche dune lvation des IgE totales ou dune hyperosinophilie sanguine, ont peu dintrt. Enn les tests de provocation spciques sont rarement ncessaires au diagnostic allergologique en pratique courante. Nanmoins, ils savrent utiles dans des situations cliniques complexes ou dans des circonstances particulires, notamment en pathologie allergique professionnelle. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Asthme ; Allergie respiratoire ; Enqute allergologique ; Tests cutans ; IgE spciquesPlan Introduction1 Moyens du diagnostic allergologique Anamnse Identication du terrain atopique Identication de lallergne en cause1 1 2 2 Conclusion4 Introduction Les relations entre asthme et allergie sont complexes, lallergie tant la fois un facteur prdisposant la survenue de lasthme et un facteur aggravant de la maladie. Ces relations sont suffisamment fortes pour justifier, daprs les recommandations rcentes de la Socit de pneumologie de langue franaise (SPLF) [1], de faire une enqute allergologique chez tout asthmatique g de plus de 3 ans (recommandations de grade A). En pathologie respiratoire allergique, la dmarche diagnostique comporte deux grandes tapes le plus souvent troitement intriques : la dtermination de lorigine allergique des symptmes et lidentification du ou des allergnes responsables. Cette dmarche a pour objectif de permettre damliorer la prise en charge de la maladie en proposant, lorsque cela est possible, une Pneumologieviction du ou des allergnes en cause et/ou un traitement spcifique antiallergique au premier rang duquel la dsensibilisation (ou immunothrapie spcifique). Par ailleurs, le diagnostic allergologique a bnfici, ces dernires annes, de progrs importants lis une meilleure caractrisation lchelon molculaire des allergnes impliqus en pathologie respiratoire allergique. Nanmoins, en pratique, linterrogatoire, lexamen clinique et les tests cutans qui ont bnfici defforts de standardisation aussi bien dans le domaine de leur ralisation technique que dans celui de la qualit des extraits allergniques, demeurent les lments initiaux indispensables et bien souvent suffisants au diagnostic dallergie. Dans les lignes qui suivent, nous nous attachons dtailler les diffrentes composantes cliniques et paracliniques de cette dmarche diagnostique et leur intrt respectif afin de proposer, en synthse, une hirarchisation logique. Moyens du diagnostic allergologique Anamnse Lanamnse recherche les lments en faveur du diagnostic dallergie par un entretien qui prcise lenvironnement, le mode de vie habituel (y compris professionnel) et occasionnel du patient, les circonstances dapparition des symptmes, leur caractre saisonnier ventuel et les antcdents personnels et1 36. 6-039-A-41 Explorations allergologiques de lasthmefamiliaux datopie. On considre comme antcdents atopiques uniquement les manifestations type de rhinite, dasthme ou deczma dans la fratrie et chez les parents. Le risque allergique est valu 20-40 % si lun des parents est allergique, 40-60 % si les deux parents sont allergiques, 50-80 % si les deux parents sont atteints de la mme symptomatologie allergique, contre 5-15 % si aucun membre de la famille nest atteint [2]. Lenqute sur lenvironnement domestique doit faire prciser lexistence dun tabagisme actif et/ou passif, le type de literie, la prsence de moquette, danimaux domestiques, voire dautres allergnes comme les blattes ou les moisissures. Lanalyse des circonstances dclenchantes et de la chronologie des manifestations est galement importante. Bien videmment, linterrogatoire ne doit pas ngliger lenvironnement professionnel source particulirement importante dexposition des agents asthmognes varis [3]. lissue dun interrogatoire bien men, on doit pouvoir affirmer ou souponner fortement la responsabilit dun ou plusieurs allergnes dans les deux tiers des cas [4]. Lutilisation dun questionnaire standardis pourrait permettre de dpister et de dfinir dans 93 97 % des cas les patients risque dtre sensibiliss [5].Tableau 1. Exemples de tests multiallergniques.Identication du terrain atopiqueIg : immunoglobulines.IgE explores TestsPneumallergnes Trophallergnes non prciss0Alatop120Litatop113AllergyScreen200Vidas Stallertest100Rast Fx506Trophatop0variableTests rponse spcifique qualitativeKallestadvariable0Tests rponse spcifique semiquantitativeMatrixTests rponse globalePhadiatop14030 Cla30 pneumallergnes0Cla30 trophallergnes030Cla30 mixtes1911Hyperosinophilie Lhyperosinophilie sanguine est dfinie par un nombre absolu dosinophiles circulants suprieur 400 lments par mm3. Elle peut tre masque par une infection ou par la prise de corticodes. En fait, lhyperosinophilie ne devrait plus tre considre comme un critre datopie. En effet, elle est loin dtre spcifique de ltat atopique et relve parfois dautres tiologies : gnrales (maladies de systme), parasitaires, mdicamenteuses [6]. Dans lasthme, la prsence dune hyperosinophilie ne permet pas de diffrencier le caractre allergique ou non allergique de la maladie [7]. La recherche dune hyperosinophilie chez lasthmatique na donc pas de place dans le cadre du bilan allergologique. Une hyperosinophilie, parfois considrable (> 1 500 lments/mm3) peut, en revanche, tre prsente dans deux situations frquemment associes lasthme, laspergillose bronchopulmonaire allergique et la vascularite de Churg et Strauss, mais la raret de ces affections ne justifie pas la recherche en premire intention dune hyperosinophilie chez lasthmatique [1].Immunoglobulines E (IgE) sriques totales Le dosage des IgE sriques totales impose, du fait de la faible concentration srique de ces anticorps, des tests immunologiques sensibles. Chez ladulte, la limite suprieure de la normale est gnralement fixe 150 UI/ml. Nanmoins, il nexiste pas de seuil permettant de dtecter une rponse allergique de manire sensible et spcifique [8]. La concentration des IgE totales est en zone normale chez 20 30 % des patients ayant une allergie documente ; linverse, elle peut tre leve dans diverses circonstances, non lie latopie comme le tabagisme ou les parasitoses. En pratique, en allergologie respiratoire, le dosage des IgE totales ne parat utile que dans quelques circonstances cliniques particulires : chez le petit nourrisson siffleur o il peut tre considr comme un des facteurs prdictifs de lapparition ultrieure dun asthme [9] ; en cas deczma atopique svre associ aux manifestations respiratoires car, chez ces patients, les tests cutans sont souvent irralisables et il est ncessaire de connatre la concentration srique des IgE totales (parfois trs leve) avant dinterprter le dosage des IgE spcifiques. Une concentration leve dIgE totale srique (en pratique suprieure 300 UI/ml) peut, en effet, tre lorigine de faux positifs lors du dosage sanguin des IgE spcifiques (cf. paragraphe IgE spcifiques) ; dans le cadre trs particulier de laspergillose bronchopulmonaire allergique o llvation du taux des IgE totales au-del de 2 000 UI/ml reprsente lun des cinq critres majeurs du diagnostic de laffection [10] ;2 enfin, lorsquon envisage de mettre en place, chez un asthmatique svre, un traitement par anticorps monoclonal anti-IgE (omalizumab), ce traitement ne pouvant tre utilis, selon les critres de lautorisation de mise sur le march (AMM), que lorsque la concentration srique dIgE totales est comprise entre 30 et 700 UI/ml.Tests multiallergniques (TMA) Les TMA de dpistage (Tableau 1) correspondent des techniques de dosage recherchant des IgE sriques diriges contre diffrents allergnes fixs sur un mme support [11-14]. Le premier TMA commercialis en 1986 a t le Phadiatop. La rponse de ces tests est globale, qualitative, cest--dire positive ou ngative et ne permet donc pas didentifier quel(s) allergne(s) du mlange est (sont) responsable(s) dun ventuel signal positif. Dautres sont rponse globale semi-quantitative de 0 4, mais ne permettent pas dincriminer un allergne prcis comme le Stallerscreen . Enfin, certains TMA prcisent la spcificit des IgE dceles, par exemple, Alatop, Litatop et AllergyScreen, Mast Cla. Les limites de ces multitests sont celles de leur composition. Certains allergnes comme les blattes ou des pollens rgionaux peuvent ne pas y figurer, ce qui altre la valeur prdictive ngative du test. Cependant, la spcificit et la sensibilit des TMA pour le dpistage global de lallergie sont de lordre de 75 90 %, donc suprieures celles du dosage des IgE totales [15]. Ainsi, pour le Phadiatop, la concordance avec les tests cutans est de 95 % et la concordance avec les IgE spcifiques est de 91 % [13]. En combinaison avec linterrogatoire, la sensibilit des TMA atteint parfois 100 % [12]. Il existe galement des TMA aux trophallergnes (Rast Fx5 et les diffrents Trophatop). Leur intrt dans le domaine de lallergie respiratoire na pas t valu. Les TMA offrent la possibilit un mdecin nayant pas de comptence particulire en allergologie, de confirmer la prsomption dtiologie allergique mise en vidence linterrogatoire lorsque la ralisation de tests cutans nest pas possible en premire intention. En cas de positivit, lenqute allergologique doit tre poursuivie.Identication de lallergne en cause Tests cutans Les tests cutans recherchent la prsence danticorps spcifiques dun allergne au niveau des mastocytes cutans. La fixation de lallergne sur les IgE correspondantes induit une dgranulation mastocytaire et une libration dhistamine responsables, localement, dune induration et dun rythme. Le Pneumologie 37. Explorations allergologiques de lasthme 6-039-A-41rsultat dun test cutan dpend de trois facteurs : la sensibilisation des mastocytes par des IgE spcifiques, les caractristiques des mastocytes cutans et la rponse de la peau aux mdiateurs librs par lactivation cellulaire. La technique la plus couramment utilise est celle du prick-test. Elle consiste piquer lpiderme au travers dune goutte dun extrait allergnique pralablement dpose sur la peau en utilisant des aiguilles spciales conues pour pntrer de quelques millimtres dans la couche superficielle de lpiderme. Stallerpointe, Allerbiopointe , Lancette DHS ou Aiguille Kendall sont les plus couramment utiliss. Les prick-tests sont de ralisation rapide. Indolores, ils sont sensibles et spcifiques [16]. Ils doivent tre pratiqus en peau saine, sur la face antrieure de lavant-bras ou ventuellement au niveau du dos (chez le petit enfant par exemple), en respectant une distance de 3 cm entre les tests. Il est ncessaire de sassurer que la ractivit cutane est prserve laide dun tmoin positif. Le phosphate de codine 9 % et le chlorhydrate dhistamine 10 mg/ml sont les plus utiliss en pratique. De nombreux mdicaments sont susceptibles de diminuer la ractivit cutane, antihistaminiques bien sr, mais aussi neuroleptiques, antidpresseurs et barbituriques, antipaludens de synthse et immunosuppresseurs. Les corticodes nauraient un effet sur la ractivit cutane quen cas de prise prolonge [17]. Le dlai de ralisation des tests par rapport larrt des antihistaminiques est variable en fonction de la molcule utilise, de 2 4 jours pour les antihistaminiques les plus rcents, jusqu 4 ou 5 semaines pour le ktotifne [16]. Un tmoin ngatif, le solvant de lallergne, permet dliminer un dermographisme. Les tests cutans ne sont pas raliss si le contrle positif est infrieur 2 mm, ou si le tmoin ngatif est suprieur 1 mm [18] . Le jeune ge nest pas une contreindication la ralisation des tests cutans. La peau du nourrisson est ractive la codine dans les deux tiers des cas avant 11 jours et dans 90 % des cas 3 mois [19]. Les tests cutans sont pratiqus, dans la mme sance, vis-vis dun nombre variable dallergnes. Le choix des allergnes tester dpend de lorientation clinique, du lieu dhabitation (saison pollinique) mais aussi de lge. Avant lge de 3 ans, la batterie usuelle comporte des pneumallergnes, acariens pyroglyphides, Alternaria, pithlium de chat, mais aussi des trophallergnes, lait de vache, uf, et arachide. Au-del, il est utile de tester, en premire intention, dautres aroallergnes du milieu domestique comme les pithliums de chien et de chat, la blatte germanique et de lenvironnement pollinique, dactyle, phlole. Les tests aux trophallergnes, beaucoup moins souvent impliqus en allergologie respiratoire chez le grand enfant et ladulte, ne sont raliss quen cas de suspicion clinique. Dautres allergnes peuvent tre tests en fonction de lhistoire clinique. Ainsi, en cas de manifestations saisonnires, les tests cutans doivent tenir compte des particularits polliniques rgionales [20]. La rglementation concernant la production et la commercialisation des extraits allergniques utilisables pour le diagnostic et le traitement des maladies allergiques a fait lobjet dun dcret (n 2004-188 du 23 fvrier 2004). Celui-ci a conduit lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) autoriser la production par les deux principaux laboratoires commercialisant ces extraits en France, dune liste limitative dallergnes consultables sur le site internet de lagence (http//agmed.sant.gouv.fr). Les critres de positivit des tests cutans dpendent de la taille du tmoin positif. On considre, en gnral, que le test est positif lorsque le diamtre de la papule, lue la 15e minute, est suprieur 3 mm, et suprieur 50 % du tmoin positif [16, 21]. La ractivit cutane est infrieure chez le jeune enfant ce quelle est chez lenfant plus grand [22]. La saison influence galement les rsultats ; la papule des tests cutans aux pollens de gramines et darbres est augmente en saison pollinique. Les tests cutans peuvent exceptionnellement provoquer une raction syndromique. Ceci impose davoir proximit une trousse durgence comportant des antihistaminiques, des corticodes, de ladrnaline injectable et des btamimtiques en arosol, dautant que ces ractions pourraient tre plus frquentes chez les asthmatiques. PneumologieLes tests cutans saccompagnent dune raction retarde, la 6-8e heure, caractrise par un rythme, une induration, un dme et des dysesthsies qui se dveloppent au point dinjection. Elle est lie au recrutement de cellules de linflammation, en particulier dosinophiles, sous linfluence de diffrentes cytokines et chmokines libres aprs lactivation mastocytaire initiale [23]. En pratique, elle napporte pas dlment supplmentaire au diagnostic allergologique. La positivit des prick-tests cutans (ainsi que des IgE spcifiques) traduit une sensibilisation et dfinit lexistence dun terrain atopique. Elle doit toujours tre confronte lhistoire clinique car 10 20 % des sujets ayant des tests positifs nont pas de symptmes cliniques [15]. La technique de lintradermoraction (IDR), moins utilise prsent, expose davantage des ractions systmiques. Elle prsente lavantage de permettre la dtermination dun seuil de ractivit cutane en utilisant des concentrations croissantes dallergnes. LIDR est surtout utilise pour certains allergnes comme les venins dhymnoptres ou les mdicaments ; elle est le plus souvent inutile dans le bilan allergologique dun asthme. Les tests lecture retarde (patch-tests) ne sont pas utiliss dans le diagnostic des allergies respiratoires.Dosages des immunoglobulines E spciques Le dosage des IgE sriques spcifiques est un complment parfois utile au diagnostic de lallergie. Ces tests ncessitent la fixation pralable de lallergne sur un support solide, puis lincubation de lallergne fix avec le srum tudier, et enfin la rvlation de lventuelle fixation des IgE sur la phase solide par un anticorps anti-IgE marqu par une enzyme (la btagalactosidase, la peroxydase ou la phosphatase alcaline) ou plus rarement par un isotope radioactif (iode 125). Les rsultats sont exprims en UI/ml [24]. Linterprtation nest pas toujours aise, en particulier pour les taux faibles. Un rsultat suprieur 0,35 UI au phadebas radio allergo sorbent test (RAST) unit (PRU) est habituellement considr comme significatif. Certaines variables peuvent modifier les rsultats comme un taux lev dIgG spcifiques, la qualit de lextrait allergnique ou une ractivit croise entre les dterminants antigniques [16]. Des faux positifs sont possibles pour des valeurs dIgE totales suprieures 3 000 UI/ml [16]. La sensibilit du dosage des IgE spcifiques varie selon les tudes de 70 90 %. Nanmoins, les tests in vitro de dernire gnration apportent des rsultats fiables pour les aroallergnes dans toutes les situations cliniques ; dans certaines tudes, ils apparaissent mieux corrls avec lhistoire clinique que les tests cutans qui seraient donc plus sensibles mais moins spcifiques [25-28]. Alors que le dosage des IgE spcifiques effectu avec les extraits allergniques classiques permet dvaluer les ractivits entre les IgE du patient et lensemble des diffrentes protines allergniques prsentes dans lextrait, le dosage des IgE spcifiques peut aussi tre effectu vis--vis dun allergne purifi. La protine allergisante purifie est obtenue, soit par des techniques dextraction performantes partir de lextrait natif, soit par production de protines recombinantes partir de diffrents systmes cellulaires amplificateurs (Escherichia coli notamment). En effet, les progrs dans la biotechnologie appliqus aux extraits allergniques ont permis lidentification et le squenage de nombreux allergnes, ainsi que leur production par gnie gntique et grande chelle (allergnes dits recombinants ). Ceci ouvre de nouvelles perspectives pour le diagnostic allergique, et a notamment permis de progresser dans la comprhension des mcanismes des allergies croises entre des espces phylogntiquement loignes. Ainsi, il a t mis en vidence, entre de nombreux extraits allergniques despces diffrentes, lexistence de protines communes ayant dimportantes homologies structurales, et parfois fonctionnelles, responsables de ractions croises immunologiques. Dans le cadre dune enqute allergologique, cette technique de dosage des IgE spcifiques peut savrer utile pour linterprtation de sensibilisations cutanes concomitantes chez un mme patient certains pollens darbres, de gramines ou dherbaces en permettant la diffrenciation entre sensibilisation et allergie. Elle savre galement utile pour la comprhension des ractions3 38. 6-039-A-41 Explorations allergologiques de lasthmecroises entre allergne pollinique et allergne alimentaire. Par exemple, la mise en vidence dIgE spcifiques vis--vis de la profiline Bet v 2 (un allergne mineur du bouleau) peut expliquer la prsence de tests cutans positifs la fois pour le pollen de bouleau, et pour les pollens de gramines ou des arbres de la famille des olaces [29]. Dans ce cas, il sagit de multiples sensibilisations cutanes secondaires une sensibilisation un panallergne : la profiline, le plus souvent sans relevance clinique. Les indications du dosage des IgE spcifiques dans le diagnostic et le suivi des maladies allergiques ont fait lobjet de recommandations de la Haute autorit de sant [30]. Le dosage est indiqu en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les rsultats des tests cutans. Il est galement indiqu demble en cas dimpossibilit de raliser des tests cutans (traitement antihistaminique en cours et/ou dermatose tendue volutive), ou lorsque les tests cutans sont ininterprtables (dermographisme, aractivit cutane). Ce dosage est galement recommand en complment des tests cutans lorsquune immunothrapie spcifique est envisage.Autres dosages biologiques Il est possible de doser dans le srum des mdiateurs mastocytaires librs au cours des ractions IgE mdies, comme lhistamine, la tryptase srique, la mthylhistamine urinaire. Ces dosages ont surtout t utiliss pour prciser le mcanisme pathognique de certaines ractions cliniques comme le choc anaphylactique [31]. Leur intrt en allergologie respiratoire apparat pour le moins limit [32]. Le taux srique de la protine cationique de losinophile (ECP) peut tre mesur par technique radio-immunologique sous rserve de conditions strictes de prlvement et de transport [32]. En allergologie respiratoire, la baisse du taux srique de lECP pourrait servir dindicateur dune viction allergnique correcte et de lefficacit du traitement de lasthme en refltant la diminution de linflammation des voies ariennes [33]. La mesure de lhistaminolibration des cellules au contact de lantigne ou la mesure de la dgranulation des basophiles par cytomtrie de flux sont rserves des centres spcialiss en raison de leur complexit technique et de leur cot lev. Elles sont gnralement moins sensibles et moins spcifiques pour la recherche dune sensibilisation que les tests cutans ou le dosage des IgE spcifiques [34]. Ces techniques apparaissent surtout utiles pour dtecter une sensibilisation vis--vis de substances pour lesquelles les autres tests ne sont pas ralisables (allergnes rares ou non commercialiss) par exemple au cours de certaines allergies mdicamenteuses. Ces dosages ont un intrt limit en pratique quotidienne. Ils sont, lheure actuelle, surtout utiliss en recherche et le plus souvent dans des indications qui ne concernent pas lallergie respiratoire.Tests de provocation spciques Ils visent dclencher une raction allergique au niveau de la muqueuse respiratoire par exposition de celle-ci lallergne suspect. Les tests de provocation bronchiques constituaient autrefois une des cls du diagnostic allergologique [35-37] mais leur place dans la dmarche diagnostique a considrablement diminu aprs les annes 1970 en raison des progrs effectus dans le domaine des tests cutans et du dosage des IgE spcifiques. Ils restent toutefois utiliss en recherche clinique, que ce soit dans le domaine de lexploration des mcanismes physiopathologiques de lallergie des voies respiratoires ou pour des tudes pharmacodynamiques defficacit des thrapeutiques allergologiques. La ralisation des tests de provocation spcifiques impose le respect de certaines rgles gnrales : arrt de toutes les thrapeutiques antiallergiques et des bronchodilatateurs (pour les tests de provocation bronchique), absence dpisode infectieux respiratoire rcent, possibilit de disposer dun matriel de ranimation, mthodologie prcise permettant la reproductibilit et incluant systmatiquement le test dun placebo. Pour les tests bronchiques, un volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) de base suffisant (en gnral suprieur ou gal 70 %4de la thorique) doit tre exig [38-40]. Une surveillance mdicale prolonge sur plusieurs heures aprs la provocation est galement ncessaire en raison de la frquence des ractions bronchiques retardes [38-40]. Tests de provocation bronchiques Lallergne suspect est gnralement administr par arosolisation laide dun nbulisateur permettant de contrler la dose administre. Plus rarement, on a recours une exposition dite raliste effectue en cabine. Ce type de test est surtout utilis en pathologie respiratoire allergique professionnelle lorsquon suspecte une hypersensibilit des produits pour lesquels on ne dispose pas dextrait permettant la ralisation dun arosol dos. Elle est rserve aux centres disposant dune cabine dexposition isole et ventile vers lextrieur. Les critres de positivit habituellement retenus sont, selon les quipes, une chute de 15 ou 20 % du VEMS (PD20 ou PD15) ou de 35 % de la conductance spcifique (PD35) [40]. Lorsque lallergne est administr dose croissante, la dtermination de la dose-seuil peut tre couple la mesure de la ractivit par ltablissement dune courbe dose-rponse [40]. Tests de provocation nasaux La possibilit de dclencher une raction allergique limite aux voies ariennes suprieures, moins dangereuse et plus facile contrler que la raction bronchique, et laccessibilit de la cavit nasale expliquent lintrt port, ces dernires annes, ce type de test. De nombreuses techniques ont t proposes dont la reproductibilit peut paratre discutable : visualisation par rhinoscopie antrieure des modifications de la muqueuse induites par lallergne, tablissement dun score clinique, comptage des ternuements ou pese des scrtions, dbitmtrie nasale [41]. Mais ces tests ont surtout bnfici des progrs et de la standardisation de la rhinomanomtrie [42, 43]. Le principe de cette technique consiste mesurer les variations de la rsistance nasale avant et aprs introduction de lallergne. Lallergne peut tre introduit de diffrentes manires (applications au contact de la muqueuse nasale, pulvrisations nasales de solutions allergniques, arosols). Cela rend ncessaire un protocole trs strict afin dviter toute contamination bronchique par les solutions allergniques. Les critres de positivit sont un doublement de la rsistance nasale et lexistence de manifestations cliniques dose-dpendantes. Les tests de provocation sont toujours de ralisation longue. Ils ne permettent de tester quun seul allergne par sance. Ils doivent tre rservs aux situations cliniques complexes o lhistoire clinique et les tests cutans ne permettent pas didentifier formellement le ou les allergnes en cause. Ils pourront donc tre utiliss, par exemple, en cas de polysensibilisation pour dterminer le rle respectif des diffrents allergnes ou, linverse, en prsence dune forte prsomption clinique de sensibilisation un allergne non authentifiable par les mthodes habituelles. Cette dernire situation est particulirement frquente en pathologie professionnelle allergique [44]. Conclusion Lenqute allergologique est un lment essentiel de la prise en charge dun asthme. La voie principale du diagnostic allergologique reste celle qui va de lanamnse et de lexamen clinique aux tests cutans, moyen simple, rapide et peu coteux dont la spcificit est excellente. La rentabilit de cette premire tape pourrait encore tre renforce, dans lavenir, par le dveloppement de tests simples de mesure de la charge allergnique de lenvironnement. Ceux-ci sont pour linstant limits lAcarex-test et au Rapid test pour les acariens domestiques [45, 46]. Lobtention dune information directe par la visite des lieux de vie (domicile, travail, cole) par un personnel spcialis (conseiller mdical en environnement intrieur) devrait galement tre plus souvent possible dans le futur [47]. Parmi les examens biologiques, le dosage des IgE sriques spcifiques est utile lorsquil existe des discordances entre lhistoire clinique et les tests cutans, lorsque ceux-ci sont Pneumologie 39. Explorations allergologiques de lasthme 6-039-A-41Points fortsRecommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise sur asthme et allergie (daprs [1]) (NP : niveau de preuve, de 1 le plus fort 4 le plus faible) Recommandation 1. Il est recommand dinterroger tout asthmatique sur son environnement domestique, extrieur et professionnel, et de rechercher un lien entre une exposition allergnique et la survenue de symptmes (NP1) (recommandation de grade A). Recommandation 2. Il est recommand de faire une enqute allergologique chez tout asthmatique g de plus de 3 ans (recommandation de grade A). Recommandation 3. Il est recommand de tester les pneumallergnes domestiques : acariens, chat, chien, les pollens darbres, de gramines, dherbaces (armoise, ambroise, plantain), les moisissures les plus frquemment impliques (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium). Les autres allergnes, dont les blattes, seront tests en fonction des donnes de linterrogatoire et des particularits locorgionales (NP3) (recommandation de grade B). Recommandation 4. La ralisation de prick-tests est recommande en premire intention dans le bilan allergologique (NP3) (recommandation de grade B). Recommandation 5. Il est recommand de pratiquer un prick-test avec un tmoin ngatif (avec le diluant qui sert diluer les allergnes tests) et un tmoin positif (recommandation de grade A). Recommandation 6. Il est recommand de retenir une positivit du prick-test un allergne lorsque le diamtre de la papule est suprieur ou gal 3 mm (tmoin avec le diluant ngatif) (recommandation de grade B). Recommandation 7 Il est recommand de confronter le rsultat dun prick-test un allergne aux donnes de linterrogatoire et de la clinique (recommandation de grade B). Recommandation 8 Si la ralisation de prick-tests nest pas possible en premire intention, il est recommand de raliser un TMA. En cas de positivit, lenqute allergologique doit tre poursuivie (NP3) (recommandation de grade C). Recommandation 9. Le dosage des IgE sriques totales nest pas recommand en pratique chez lasthmatique, sauf dans deux situations cliniques : avant mise en place dun traitement par anti-IgE, et lorsquune aspergillose bronchopulmonaire allergique est suspecte (NP3) (recommandation de grade A). Recommandation 10. La rptition des dosages des IgE totales nest pas recommande dans le suivi dun asthme allergique (recommandation de grade A), sauf lorsquun diagnostic daspergillose bronchopulmonaire allergique est pos (recommandation de grade C). Recommandation 11. Il est recommand de ne pas pratiquer le dosage des IgE sriques dun pneumallergne en pratique courante en premire intention (recommandation de grade A). Il est recommand de pratiquer ce dosage en cas de discordance entre les manifestations cliniques et les rsultats des prick-tests ou lorsque les prick-tests ne peuvent tre raliss ou interprts (recommandation de grade B). Recommandation 12. Il est recommand de ne pas rechercher une hyperosinophilie srique en premire intention chez un asthmatique (recommandation de grade B). irralisables (ce qui reste exceptionnel) ou lorsquune dsensibilisation spcifique est indique. En revanche, ce dosage est inutile si les tests cutans sont ngatifs et la clinique peu vocatrice. La place des tests de dpistage du terrain atopique reprsents par les TMA rponse globale positive ou ngative est encore mal dfinie. Ils sont surtout intressants en mdecine gnrale lorsque la ralisation de tests cutans nest pas possible en premire intention. Les autres tests de dpistage du terrain atopique, comme la recherche dune lvation des IgE totales et du taux sanguin des osinophiles, nont pas dintrt. Enfin les tests de provocation spcifiques sont rarement ncessaires au diagnostic allergologique en pratique courante. Nanmoins ils sont particulirement utiles devant des situations cliniques complexes ou dans des circonstances particulires, notamment en pathologie allergique professionnelle. . Rfrences [1] [2] [3]Recommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise sur Asthme et Allergie . Rev Mal Respir 2007;24:7S3-7S67. Bousquet J, Kjellman NI. Predictive value of tests in childhood allergy. J Allergy Clin Immunol 1986;78:1019-22. Ameille J, Larbanois A, Decatha A, Vandenplas O. pidmiologie et tiologies de lasthme professionnel. Rev Mal Respir 2006;23:726-40.Pneumologie[4]Dutau G. Le terrain allergique : comment le dpister? Rev Prat 1988; 38:1341-5. [5] Murray AB, Milner RA. The accuracy of features in the clinical history for predicting atopic sensitization to airbone allergens in children. J Allergy Clin Immunol 1995;96:588-96. [6] Kroegel C, Warner JA, Virchow JC, Matthys H. Pulmonary immune cells in health and disease: the eosinophil leucocyte (Part II). Eur Respir J 1994;7:743-60. 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EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pneumologie, 6-039-A-41, 2009.Disponibles sur www.em-consulte.com Arbres dcisionnels6Iconographies supplmentairesVidos / AnimationsDocuments lgauxInformation au patientInformations supplmentairesAutovaluationsPneumologie 41. MISE AU POINTLes examens complmentaires en allergie respiratoire A. DIDIER, L. TTU Service de Pneumologie et dAllergologie, CHR de Rangueil, 31403 Toulouse.RSUM De nombreux examens complmentaires sont actuellement disponibles pour le diagnostic et lvaluation des pathologies respiratoires allergiques. A ct des classiques tests cutans qui ont fait lobjet dun effort de standardisation, se sont dvelopps ces dernires annes, de nombreuses techniques de dosage des IgE spciques et de diffrents mdiateurs, ainsi que de multiples tests de dpistage de lallergie. Trs prochainement plusieurs techniques de mthodes de mesure des allergnes de lenvironnement devraient devenir accessibles aux mdecins et aux patients. Cette mise au point a pour objectif de passer en revue les diffrents examens complmentaires utilisables dans le domaine de lallergie respiratoire, en prcisant, pour chacun dentre eux, leur intrt et leur place dans la prise en charge du malade allergique. Mots-cls : Allergie respiratoire. Tests cutans. IgE spciques. Tests de provocation. Tests multi-allergnique. Test de dpistage.SUMMARY Complementary tests in respiratory allergySeveral complementary tests are currently available for the diagnosis and evaluation of allergic respiratory disease. Besides the classic skin prick tests which have been standardized, a number of assay methods have been developed for specic IgEs and different mediators as well as multiple tests for allergy screening. In the near future, several techniques for measuring allergens in the environment should become available for physicians and patients. The purpose of this review is to present the different complementary tests useful in respiratory allergy dening the contribution of each test in the management of patients with allergic disease. Key-words: Respiratory allergy. Skin tests. Specic IgEs. Provocation tests. Multiple allergen tests. Screening tests.Le praticien confront une suspicion de pathologie allergique dispose dun choix sans cesse croissant dexamens complmentaires, supposs laider dans son diagnostic. Cest ainsi que, ces dernires annes, une panoplie varie de tests de dpistage de lallergie et de nombreuses techniques biologiques de dosage srique des IgE ou dautres mdiateurs de lhypersensibilit immdiate a t commercialise. On nous promet pour un proche avenir un dveloppement important des tests de mesure des allergnes dans lenvironnement [1]. Ce foiTirs part : A. Didier, ladresse ci-dessus. E-mail : didier.a@chu-toulouse.frsonnement, qui va de pair avec la progression exponentielle des pathologies allergiques, a pour objectif de contribuer une meilleure prise en charge des malades. Malheureusement, il peut aussi conduire, dans certains cas, une multiplication dexamens dont les informations sont redondantes, compliquant alors inutilement la dmarche diagnostique et en augmentant le cot. Dans les lignes qui suivent, nous nous attacherons dtailler les diffrents examens complmentaires actuellement disponibles en allergie respiratoire, en essayant de situer leur intrt et leur place dans la prise en charge du malade. 42. LES TESTS CUTANS Ils recherchent la prsence danticorps spciques dun allergne au niveau des mastocytes cutans. La xation de lallergne sur les IgE correspondantes induit une activation mastocytaire avec libration de mdiateurs granulaires, en particulier dhistamine responsable, localement, dune induration et dun rythme. Le rsultat dun test cutan dpend de trois facteurs : la sensibilisation des mastocytes par des IgE spciques, les caractristiques des mastocytes cutans, et la rponse de la peau aux mdiateurs librs par lactivation cellulaire. La technique la plus couramment utilise est celle du prick-test. Elle consiste piquer lpiderme au travers dune goutte dun extrait allergnique pralablement dpose sur la peau en utilisant des aiguilles spcialement conues pour pntrer de quelques millimtres dans la couche supercielle de lpiderme. Stallerpointt, Pricklancett, Morrow-Brownt ou Allerstickt sont les plus couramment utilises. Certaines aiguilles, comme Phazett et Prilotestt, sont pr-enduites avec lallergne et directement prtes lemploi [2]. Les prick-tests sont de ralisation rapide. Indolores, ils sont sensibles et spciques [3]. Ils doivent tre pratiqus en peau saine, sur la face antrieure de lavant-bras ou ventuellement au niveau du dos (chez le petit enfant, par exemple), en respectant une distance de 2 3 cm entre les tests [4]. Il est ncessaire de sassurer que la ractivit cutane est prserve laide dun tmoin positif. Le phosphate de codine 9 % et le chlorhydrate dhistamine 10 mg/ml sont les plus utiliss en pratique. De nombreux mdicaments sont susceptibles de diminuer la ractivit cutane, anti-histaminiques bien sr, mais aussi, neuroleptiques, anti-dpresseurs et barbituriques, anti-paludens de synthse et immunosuppresseurs. Les corticodes nauraient un effet sur la ractivit cutane quen cas de prise prolonge [5]. Le dlai de ralisation des tests par rapport larrt des anti-histaminiques est variable en fonction de la molcule utilise, de 2 4 jours pour les anti-histaminiques les plus rcents, jusqu 4 ou 5 semaines pour lastmizole ou le ktotifne [3]. Un tmoin ngatif, le solvant de lallergne, permet dliminer un dermographisme. Les tests cutans ne seront pas raliss si le contrle positif est infrieur 2 mm, ou si le tmoin ngatif est suprieur 1 mm [6]. Le jeune ge nest pas une contre-indication la ralisation des tests cutans. La peau du nourrisson est ractive la codine dans les 2/3 des cas avant 11 jours et dans 90 % des cas 3 mois [7]. Les tests cutans sont pratiqus, dans la mme sance, vis--vis dun nombre variable dallergnes, en fonction de lorientation clinique, mais aussi de lge. Avant lge de 3 ans, la batterie usuelle comporte des pneumallergnes, Dermatophagoides pteronyssinus, Alternaria, pithlia de chat, mais aussi des trophallergnes, lait devache, uf, arachide, et morue. Au del, il est utile de tester, en premire intention, dautres aro-allergnes du milieu domestique comme Dermatophagoides farinae, pithlia de chien, blatte germanique, et de lenvironnement pollinique, dactyle, phlole. Les tests aux trophallergnes, beaucoup moins souvent impliqus en allergologie respiratoire chez le grand enfant et ladulte, ne seront raliss quen cas de suspicion clinique. Dautres allergnes peuvent tre tests en fonction de lhistoire clinique. Ainsi, en cas de manifestations saisonnires, les tests cutans devront tenir compte des particularits polliniques rgionales [8]. On signalera que la poussire de maison ne doit plus tre teste car il sagit dune mosaque dallergnes comportant en quantit variable les acariens, les moisissures, la blatte et les phanres animales [9]. Certains allergnes sont techniquement difficiles isoler. Cest le cas des moisissures. En raison dune ractivit croise entre les diffrentes espces de moisissures, il est possible de tester des mlanges : M1 moisissures de lextrieur et M2 moisissures de lintrieur [3]. Les critres de positivit des tests cutans dpendent de la taille du tmoin positif. On considre, en gnral, que le test est positif lorsque le diamtre de la papule, lue la 15e minute, est suprieur 3 mm, et suprieur 50 % du tmoin positif [3, 10]. La ractivit cutane est infrieure chez le jeune enfant ce quelle est chez lenfant plus grand [11]. Les tests cutans peuvent exceptionnellement provoquer une raction syndromique. Ceci impose davoir proximit une trousse durgence comportant des antihistaminiques, des corticodes, de ladrnaline injectable et des bta-mimtiques en arosol. Les tests cutans saccompagnent dune raction retarde la 6-8e heure, caractrise par un rythme, une induration, un dme et des dysesthsies qui se dveloppent au point dinjection. Elle est lie au recrutement de cellules de linammation, en particulier dosinophiles, sous linuence de diffrentes cytokines et chmokines libres aprs lactivation mastocytaire initiale [12]. En pratique, elle napporte pas dlment supplmentaire au diagnostic allergologique. La positivit des prick-tests cutans (ainsi que des IgE spciques) traduit une sensibilisation, et devra toujours tre confronte lhistoire clinique car 10 20 % des sujets ayant des tests positifs nont pas de symptmes cliniques [13]. La technique de lintradermoraction (IDR), moins utilise prsent, expose davantage des ractions systmiques. Elle prsente lavantage de permettre la dtermination dun seuil de ractivit cutane en utilisant des concentrations croissantes dallergnes. LIDR est surtout utilise pour certains allergnes comme les venins dhymnoptres ou les mdicaments, elle est le plus souvent inutile en allergologie respiratoire. 43. Les tests lecture retarde (patch-tests) ne sont pas utiliss dans le diagnostic des allergies respiratoires.Tableau I. Classication des tests multi-allergniques (TMA). IgE explores TestsLES TESTS BIOLOGIQUES Identication du terrain atopique Recherche dune hyperosinophilie sanguine Elle est dnie par un nombre absolu dosinophiles circulants suprieur 400 lments/mm3. Elle peut tre masque par une infection ou par la prise de corticodes. Elle nest pas spcique de ltat atopique et relve parfois dautres tiologies : gnrales (maladies de systme), parasitaires, mdicamenteuses [14]. Sa dtermination na donc que peu ou pas dintrt, en pratique, dans le diagnostic allergologique.PneumallergnesTrophallergnesTests rponse globale Phadiatopt non prciss Alatopt 12 Litatopt 11 Allergyscreent 20 Stallerscreent variable Rast Fx5t 0 Trophatopt 0 Tests rponse spcique qualitative0 0 3 0 0 6 variableKallestadt variable Tests rponse spcique semi-quantitative0Matrixt Mast-Clat14 0 24 360 36 12 0Dosage des IgE sriques totales Il impose, du fait de la faible concentration srique de ces anticorps, des tests immunologiques sensibles. On dispose de techniques radio-immunologiques ou enzymatiques. Chez ladulte, la limite suprieure de la normale est gnralement xe 150 UI/ml. Chez lenfant, des normes en fonction de lge ont t proposes par Dutau et al. [15]. Jusqu 12 ans, la valeur suprieure de la normale peut tre approximativement obtenue en multipliant par 20 lge en annes. Nanmoins, le taux des IgE totales est en zone normale chez 20 30 % des patients ayant une allergie documente ; linverse, il peut tre lev dans diverses circonstances non lie latopie, comme le tabagisme ou les parasitoses. Llvation du taux des IgE totales dans le sang du cordon a une bonne valeur prdictive du dveloppement de sensibilisations aux pneumallergnes et de manifestations allergiques, mais sa sensibilit est faible [16-18]. En pratique, en allergologie respiratoire, le dosage des IgE totales ne parat utile que dans quelques circonstances cliniques particulires : chez le petit nourrisson siffleur, o il peut tre considr comme un facteur prdictif de lapparition ultrieure dun asthme [19] ; en cas deczma atopique svre associ aux manifestations respiratoires car, chez ces patients, les tests cutans sont souvent irralisables et il est ncessaire de connatre le taux des IgE totales (parfois trs lev) avant dinterprter le dosage des IgE spciques ; enn dans le cadre trs particulier de laspergillose broncho-pulmonaire allergique o llvation du taux des IgE totales au del de 2000 UI/ml reprsente lun des 5 critres majeurs du diagnostic de laffection [20].Recherche dune sensibilisation aux pneumallergnes Tests multi-allergniques de dpistage Les tests multi-allergniques (TMA) de dpistage (tableau I) correspondent des techniques de dosage recherchant des IgE sriques diriges contre diffrents allergnes xs sur un mme support [21-24]. Les principaux TMA utiliss en pratique sont le Phadiatopt et le Cap Phadiatopt. La rponse de ces tests est globale, qualitative, cest--dire positive ou ngative, et ne permet donc pas didentier quel(s) allergne(s) du mlange est/sont responsable(s) dun ventuel signal positif. Dautres sont rponse globale semi-quantitative de 0 4, mais ne permettent pas dincriminer un allergne prcis, comme le Stallerscreent. Enn, certains TMA prcisent la spcicit des IgE dceles : Alatopt, Litatopt et Allergyscreent. Le Phadiatopt et lAllergyscreent seraient les seuls TMA inclure lallergne de la blatte dont on souligne de plus en plus le rle en allergologie respiratoire. La spcicit et la sensibilit des TMA pour le dpistage global de lallergie sont de lordre de 75 90 %, donc suprieures celles du dosage des IgE totales [13]. Ainsi, pour le Phadiatop t, la concordance avec les tests cutans est de 95 % et la concordance avec les IgE spciques est de 91 % [23]. En combinaison avec linterrogatoire, la sensibilit des TMA atteint parfois 100 % [22]. Il existe galement des TMA pour les trophallergnes. Leur intrt dans le domaine de lallergie respiratoire na pas t valu. Les TMA offrent la possibilit un mdecin nayant pas de comptence particulire en allergologie, de 44. conrmer la prsomption dtiologie allergique mise en vidence linterrogatoire. Leurs indications exactes et leur intrt dans la dmarche diagnostique allergologique restent encore dnir, notamment par rapport aux tests cutans. Dosage des IgE sriques spciques Ces tests ncessitent la xation pralable de lallergne sur un support solide, puis lincubation de lallergne x avec le srum tudier et, enn, la rvlation de lventuelle xation des IgE sur la phase solide par un anticorps anti-IgE marqu. Lanticorps anti-IgE est marqu par liode 125 pour les techniques radioimmunologiques, par la bta-galactosidase, la peroxydase ou la phosphatase alcaline pour les techniques immuno-enzymatiques. Trois mthodes font rfrences : le PhadebasRastt, le CAPsystemt et le Phadezymt [2527]. Lallergne, x de faon covalente sur un disque de papier cellulose (ou dun immunocap), est mis au contact du srum tester. La liaison est rvle par une anti-IgE marque avec la bta-galactosidase (CAPsystemt, Phadezymt), ou liode radioactif (Phadebas Rastt). Les rsultats sont exprims en PRU/ml ou en Ui/ml. On ne devrait plus tenir compte des rsultats exprims en classe. Un rsultat suprieur 0,35 UI, ou PRU, est habituellement considr comme signicatif. Certaines variables peuvent modier les rsultats, comme un taux lev dIgG spciques, la qualit de lextrait allergnique ou une ractivit croise entre les dterminants antigniques [3]. Des faux positifs sont possibles pour des valeurs dIgE totales suprieures 3000 UI/ml [25, 28]. La sensibilit du dosage des IgE spciques varie selon les tudes de 70 90 % [3, 29]. Nanmoins, les tests in vitro de dernire gnration apportent des rsultats ables pour les aro-allergnes dans toutes les situations cliniques ; dans certaines tudes, ils apparaissent mieux corrls avec lhistoire clinique que les tests cutans [30, 31]. A ct du dosage individuel des IgE spciques, se sont dvelopps, ces dernires annes, par analogie avec les TMA rponse globale, des TMA rponse spcique pour chaque allergne (tableau I). La multiplication de ces techniques de dtermination des IgE spciques rend ncessaires des tudes comparatives entre ces diffrents tests an de dterminer leur sensibilit et leur spcicit respectives vis--vis de chacun des allergnes [32-34]. Par rapport aux techniques de dosage individuel, les corrlations apparaissent tout fait satisfaisantes, au moins pour les principaux pneumallergnes [32, 35]. Il faut rappeler que les rgles de prescription des examens biologiques au cours de lallergie ont t dnies par un arrt paru au Journal Officiel du 27 octobre1994. Le dosage des IgE totales ne peut tre ralis que dans des cas prcis ; il nest pas cumulable avec un dosage dIgE spciques. La cotation du dosage unitaire des IgE spciques est limit 5 pneumallergnes (et/ou 5 trophallergnes). Lorsquune recherche dIgE spciques sriques est demande, quelle quen soit la technique, le rsultat des investigations initiales (tests de dpistage, lecture et interprtation des tests cutans) ou le motif de leur non-ralisation doivent tre mentionns sur la prescription. Autres dosages biologiques Mesure des allergnes dans lenvironnement Lintrt de ces tests est de vrier que le patient est effectivement expos son domicile ou, ventuellement, sur son lieu de travail des quantits signicatives des allergnes auxquels il est sensibilis. Ils sont aussi utiles pour valuer lefficacit des mesures dviction. A ltape diagnostique, ces tests sont donc un complment de linterrogatoire et des tests didentication des allergnes, en particulier des tests cutans. Ils sont pour linstant limits lAcarex-testt pour les acariens domestiques [36]. Il sagit dun test simple permettant de quantier, par une technique colorimtrique, la prsence de guanine dans la poussire du domicile. La guanine est un produit dexcrtion des acariens et son taux est bien corrl la quantit dantignes majeurs des acariens domestiques. Dautres tests utilisant des techniques immunologiques et faisant appel des anticorps monoclonaux spciques de diffrents allergnes de lenvironnement domestique ou professionnel devraient tre progressivement commercialiss [37-39]. Dosage de mdiateurs sriques Il est possible de doser dans le srum des mdiateurs mastocytaires librs au cours des ractions IgE mdies, comme lhistamine, la tryptase srique, la mthylhistamine urinaire. Ces dosages ont surtout t utiliss pour prciser le mcanisme pathognique de certaines ractions cliniques comme le choc anaphylactique. Leur intrt en allergologie respiratoire apparat pour le moins limit [40]. Le taux srique de la protine cationique de losinophile (ECP) peut tre mesur par technique radioimmunologique sous rserve de conditions strictes de prlvement et de transport [40]. En allergologie respiratoire, la baisse du taux srique de lECP pourrait servir dindicateur dune viction allergnique correcte et de lefficacit du traitement de lasthme en retant la diminution de linammation des voies ariennes [41, 42]. La mesure de lhistamino-libration des cellules au contact de lantigne ou la mesure de la dgranulation 45. des basophiles par cytomtrie de ux sont rserves des centres spcialiss en raison de leur complexit technique et de leur cot lev. Elles sont gnralement moins sensibles et moins spciques pour la recherche dune sensibilisation que les tests cutans ou le dosage des IgE spciques [43]. Ces techniques apparaissent surtout utiles pour dtecter une sensibilisation vis--vis de substances pour lesquelles les autres tests ne sont pas ralisables (allergnes rares ou non commercialiss), par exemple au cours de certaines allergies mdicamenteuses. En allergie respiratoire, ce type de test a t rcemment utilis avec succs pour lallergne du cyprs [44].lesquels on ne dispose pas dextrait permettant la ralisation dun arosol dos. Elle est rserve aux centres disposant dune cabine dexposition isole et ventile vers lextrieur. Les critres de positivit habituellement retenus sont, selon les quipes, une chute de 15 ou 20 % du VEMS (PD20 ou PD 15) ou de 35 % de la conductance spcique (PD35) [49]. Lorsque lallergne est administr dose croissante, la dtermination de la dose-seuil peut tre couple la mesure de la ractivit par ltablissement dune dose-seuil [48]. Tests de provocation nasaleLES TESTS DE PROVOCATION SPCIFIQUES Ils visent dclencher une raction allergique au niveau de la muqueuse respiratoire (ou ventuellement de la conjonctive) par exposition de celle-ci lallergne suspect. Les tests de provocation bronchique constituaient autrefois une des cls du diagnostic allergologique [45-47], mais leur place dans la dmarche diagnostique a considrablement diminu aprs les annes 70, en raison des progrs effectus dans le domaine des tests cutans et du dosage des IgE spciques. Ils restent toutefois largement utiliss en recherche clinique, que ce soit dans le domaine de lexploration des mcanismes physiopathologiques de lallergie des voies respiratoires ou pour des tudes pharmacodynamiques defficacit des thrapeutiques allergologiques [48]. La ralisation des tests de provocation spciques impose le respect de certaines rgles gnrales : arrt de toutes les thrapeutiques anti-allergiques et des bronchodilatateurs (pour les tests de provocation bronchique), absence dpisode infectieux respiratoire rcent, possibilit de disposer dun matriel de ranimation, mthodologie prcise permettant la reproductibilit. Pour les tests bronchiques, un VEMS de base suffisant (en gnral suprieur ou gal 70 % de la thorique) doit tre exig [49]. Une surveillance mdicale prolonge sur plusieurs heures aprs la provocation est galement ncessaire en raison de la frquence des ractions bronchiques retardes [48]. Tests de provocation bronchique Lallergne suspect est gnralement administr par arosolisation laide dun nbulisateur permettant de contrler la dose administre [49]. Plus rarement, on aura recours une exposition dite raliste , effectue en cabine [50]. Ce type de test est surtout utilis en pathologie respiratoire allergique professionnelle lorsque lon suspecte une hypersensibilit des produits pourLa possibilit de dclencher une raction allergique limite aux voies ariennes suprieures, moins dangereuse et plus facile contrler que la raction bronchique, laccessibilit de la cavit nasale expliquent lintrt port, ces dernires annes, ce type de test. De nombreuses techniques ont t proposes dont la reproductibilit peut paratre discutable : visualisation par rhinoscopie antrieure des modications de la muqueuse induites par lallergne, tablissement dun score clinique, comptage des ternuements ou pese des scrtions, dbitmtrie nasale [48]. Mais ces tests ont surtout bnci des progrs et de la standardisation de la rhinomanomtrie [51-53]. Le principe de cette technique consiste mesurer les variations de la rsistance nasale avant et aprs introduction de lallergne. Lallergne peut tre introduit de diffrentes manires (applications au contact de la muqueuse nasale, pulvrisations nasales de solutions allergniques, arosols). Cela rend ncessaire lapplication dun protocole trs strict an dviter toute contamination bronchique par les solutions allergniques. Les critres de positivit sont un doublement de la rsistance nasale et lexistence de manifestations cliniques dosedpendantes. Test de provocation conjonctival Il prsente lavantage dtre pratiquement dnu de risque. Nanmoins, il ny a pas, lheure actuelle, daccord sur la ou les mthodes permettant dvaluer de faon able et reproductible la rponse conjonctivale lallergne. Score clinique, mesure de la temprature conjonctivale, dosage de mdiateurs dans les scrtions lacrymales ont t proposs [48], mais aucune de ces techniques na vritablement fait lobjet dune standardisation. Ce type de test de provocation prsente un intrt indiscutable en Recherche fondamentale ou en Pharmacologie pour apprcier lefficacit des thrapeutiques oculaires. Sa place exacte en pratique diagnostique reste 46. dnir, dautant que la sensibilit de la conjonctive lallergne apparat nalement plus faible que celle de la peau [54, 55]. Utilisation Les tests de provocation sont toujours de ralisation longue. Ils ne permettent de tester quun seul allergne par sance. Ils doivent tre rservs aux situations cliniques complexes o lhistoire clinique et les tests cutans ne permettent pas didentier formellement le ou les allergnes en cause. Ils pourront donc tre utiliss, par exemple, en cas de poly-sensibilisation pour dterminer le rle respectif des diffrents allergnes ou, linverse, en prsence dune forte prsomption clinique de sensibilisation un allergne non authentiable par les mthodes habituelles. Cette dernire situation est particulirement frquente en pathologie professionnelle allergique [56]. SYNTHSE ET CONCLUSION La voie principale du diagnostic allergologique reste celle qui va de lanamnse et de lexamen clinique aux tests cutans, moyen simple, rapide et peu coteux, dont la spcicit est excellente. La rentabilit de cette premire tape pourrait encore tre renforce, dans lavenir, par le dveloppement de tests simples de mesure de la charge allergnique de lenvironnement. Parmi les examens biologiques, le dosage des IgE sriques spciques est utile lorsquil existe des discordances entre lhistoire clinique et les tests cutans, lorsque ceux-ci sont irralisables (ce qui est exceptionnel) ou lorsquune dsensibilisation spcique est indique. Par contre, ce dosage est inutile si les tests cutans sont ngatifs et la clinique peu vocatrice. La place des tests de dpistage du terrain atopique reprsents par les tests multi-allergniques (TMA) rponse globale positive ou ngative est encore mal dnie. Ils sont intressants lorsque les symptmes font voquer une maladie allergique parmi dautres hypothses. Lindication majeure en reste le bilan tiologique des infections ORL et respiratoires rcidivantes de lenfant jeune, surtout si le praticien na pas la possibilit de raliser (ou de faire raliser) rapidement des tests cutans. Les autres tests de terrain atopique, comme la recherche dune hyperosinophilie ou dune lvation des IgE totales ont peu dintrt. Enn, les tests de provocation spciques sont rarement ncessaires au diagnostic allergologique en pratique courante. RFRENCES1. De Blay F. Les diffrents tests de mesure des allergnes domestiques. Info Respiration 2002;50:11-3.2. Chanal I, Horst M, Segalen C, Dreborg S, Michel FB, Bousquet J. Comparison between modied skin prick test with standardized allergen extracts and Phazet. J Allergy Clin Immunol 1988;82:878-81. 3. Bernstein L, Storms WW. Summary statements of pratice parameters for allergy diagnostic tests. Ann Allergy 1995;75:543-52. 4. 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LHRB se caractrise par la survenue dune bronchoconstriction excessive, exagre ou anormale en rponse divers stimuli chimiques ou physiques La principale indication du test de provocation bronchique la mthacholine est dexclure, en cas de doute, le diagnostic dasthme. NHLBI, NIHB. Eur Respir J.1992; 5: 601-641 50. INDICATIONS 1- recherche HRB chez les plongeurs 2- recherche asthme professionnel 3- recherche HRB sportif de haut niveau 4- Toux chronique isole sans tiologie vidente (quivalent asthmatique)Rf. Mdicale Opposable Asthme (1998) en pathologie professionnelle en mdecine sportive toux chronique surtout nocturne, RGO, avant traitement bta bloquant? 51. Contre indications aux tests de Broncho-constrictionAbsolues VEMS < 50% de la valeur moyenne thorique (pouvant devenir une contreindication relative en fonction de lge et de la taille du patient ou en cas de syndrome restrictif avec diminution de la CVF et un rapport VEMS/CVF relativement normal) Incapacit comprendre les manuvres ncessaires et les implications du test ++++ IDM < 3 mois HTA non contrle avec une systolique > 200mmHg ou diastolique >110mmHg AVC datant de moins de 3 mois Anvrysme aortique ou crbral connu Eur Respir J,1993,6, Suppl 16, 53-83 Am J Respir Crit Care Med 2000,161, 309-329 Rev Mal Respir 2001,18, 6S67-6S101 Respir care 2001, 46(5), 523-530 52. Contre indications toute EFR Absolues Pneumothorax en cours ou rcent (< 2 mois) Ponction ou biopsie pleurale rcente Hmoptysie en cours (Crise d'asthme svre) Tuberculose bacillifre Biopsies trans-bronchiques et LBA de moins de 48h 53. Contre indications aux tests de broncho-constriction Relatives (1) VEMS compris entre 50 et 70% de la thorique et /ou crise dasthme rcente ou asthme en crise : consulter le mdecin prescripteur pour rediscuter de lindication du test ( et avoir une demande crite!). ATTENTION: dans ces 2 cas, examen risque ncessitant des prcautions particulires+++ (ex: dose de dpart 25g de mthacholine, prparation dune nbulisation de bta2 et datropinique + O2) 54. Contre indications aux tests de broncho-constrictionRelatives(2) Obstruction dclenche par les manuvres spiromtriques Chute du VEMS > 10% aprs larosol du diluant Infections bronchiques ou Voies Ariennes Sup < 3 6 semaines HTA non traite Patient sous anti-cholinergique (myasthnie grave) Epilepsie sous traitement Grossesse et Mre allaitante 55. AVANT LE TEST: remplir un questionnaire qui permet de vrifier: 1.labsence de contre-indications2.larrt des traitements mdicamenteux en cours (heure de la dernire prise et posologie)3.lexistence dune exposition rcente ventuelle un allergne4.que le jour du test, le patient na pas fumni consomm de caf, th, cola ou chocolat.. Remettre une fiche dinformation au patient sur le but et le droulement de lexamen 56. Arrt des mdicaments suivants avant le test Bronchodilatateurs - 8 h: bta2 CA - 24 h: ipratropium - 48 h: bta2 LA seul ou en association avec un corticoide - 48 h ou +: triotropium Antileucotrines - 1 jour Thophyllines - 2 jours Cromones - 2 jours (sauf Lomudal: 8 heures) Antihistaminiques - 2 3 jours (sauf Zaditen: 5 jours) et les Corticoides????Eur Respir J,1993,6, Suppl 16, 53-83 Am J Respir Crit Care Med 2000,161, 309-329 Rev Mal Respir 2001,18, 6S67-6S101 Respir care 2001, 46(5), 523-530 57. Mode daction des diffrents tests de provocation bronchique Stimuli directs sur muscles bronchiques: A/c, mthacholine, histamine Stimuli indirects: mannitol, exercice.. Kippelen P; CPLF Lille 2011 58. Pourquoi la Mthacholine ? Le stimuli chimique actuel recommand en pratique clinique courante est la mthacholine. Pourquoi la mthacholine? - Plus stable que lactylcholine - Plus stable et mieux tolre que lhistamine - Mieux tolre fortes doses que le carbacholJoos G et all. Eur Resp J 2003.21, 1050-1068 Prparation dune solution de Mthacholine 2,5% Conditionnement PCH: flacon lyophilis de 2 ml contenant 100mg de mthacholine (solution 5%) + flacon de 10ml de diluant (Tampon Phosphate) Prparation de la solution: mlanger les 2 ml du flacon de mthacholine + 2ml de diluant: solution 2,5% 59. METHODOLOGIE Mthode de Nbulisation Continue PC 20 = Provocative Concentration 20 Mthode Dosimtrique PD 20 = Provocative Dose 20La mthode dosimtrique: actuellement la plus utilise en France, permet le contrle prcis et reproductible de la dose de mthacholine dlivre au patient tout en limitant la contamination de lair ambiant pour le personnel soignant. 1 dosimtre pneumatique qui dclenche la nbulisation lors de linspiration pendant un temps prdfini 1 nbuliseur qui dlivre des bouffes calibres variables selon le temps et le type de nbuliseur arosol de particules de 1 3 m MMADSterk PJ et all. Eur Respir J.;1993:6, supp16: 53-83 60. Le contrle de la production de larosol par double pese du nbuliseur est ncessaire . Vrification du volume de chaque bouffe dlivre par linspiration (Exemple: si la solution de mthacholine est 2,5%, pour un dosimtre FDC 88 + un nbuliseur de type Whisperjet ou un dosimtre DTF, le nbuliseur dlivre 4 l en 0,6 sec par bouffe, ce qui fait 100 g de mthacholine)Merget R et all. Respir Med.2009; 103: 607-613 61. PROCEDURE (1) 1 vrification des pr-requis suivants : local bien ventil personnel , form+++, non asthmatique mdecin proximit O2 et nbuliseur Bta2-adrnergique et atropinique en spray + chambre dinhalation en nbulisation (unidoses de Ventoline, de Bricanyl, dAtrovent) 62. PROCEDURE (2) 2 prparation du matriel : un dosimtre, 2 nbuliseurs (diluant et mthacholine), un pince-nez, un chronomtre,3 rgler le dosimtre pour nbuliser 100g de mthacholine par bouffe. (la concentration de la solution de mthacholine prparer dpend du couple dosimtre-nbuliseur) 63. PROCEDURE (3) 4 remplir les nbuliseurs de 2ml de diluant pour lun et de 2 ml de solution de mthacholine 2,5% pour lautre 5 vrifier la bonne technique dinhalation, larosol tant gnr uniquement pendant l'inspiration du sujet : expiration jusqu' la CRF. inspiration lente jusqu' la CPT. apne de quelques secondes. 6 faire 2 mesures du VEMS 30 et 90 sec aprs chaque inhalation (chronomtre) Choisir le VEMS le plus faible techniquement satisfaisant 64. Protocole du Test de Provocation la Mthacholine Courbe Dose-Rponse Mthacholine Si VEMS 70% thorique Diluant 1B VEMSrefMthaVEMSref = VEMSbase +/-10 %Cumul1B 2B200 g300 gVEMS400 g700 gVEMS100 g100gVEMS2 mesures du VEMS 30 et 90 sec post inhalation (chronomtre)4B 8B800 g1500 g VEMS1600 g3100 g VEMS16 BDoses doublantes intervalles de 2 minSTOP si VEMS < ou = 20% VEMSref PD20 Sterk PJ et all. Eur Resp J 1993; 6, suppl :53-83 65. PROTOCOLE-METHACHOLINE 1. 2. -La dose cumule maximale gale 1500g de mthacholine est classiquement recommande. Commencer 50g voire 25g si indication limite Le VEMS reste le paramtre recommand; certains utilisent la conductance spcifique ou les RVA. Pas de paralllisme entre la svrit de la rponse et la gravit de la maladie asthmatique Cependant cette dose cumule peut atteindre 3100g (+ 1600g) voire 4100g (+ 1000g) chez les athltes pratiquant la comptition et/ou chez les asthmes professionnels chez les patients dont la pente de la courbe dose-rponse est descendante et dont la chute du VEMS est comprise entre 15 et 19% aprs 1500g ou aprs 3100gTEST POSITIF SI PD20 VEMS < 3100g Crapo RO et all. ATS Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 309-329 Leynaert B et all. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156: 1413 -1420 66. TEST DE REVERSIBILITE Inhalation de 400g de Salbutamol, attendre 15 min et nouveau VEMS Renouveller si besoin pour obtenir un VEMS au moins gal 90% du VEMS de base Si besoin faire une nbulisation sous O2 de bta2 et/ou datropinique. 67. TEST POSITIF ds 100g CHUTE DU VEMS DE 41% ENTIEREMENT REVERSIBLE SOUS SALBUTAMOL Hyperractivit importante ++++ : ce qui correspond une PD 20 de 49g!c 68. TEST POSITIF 300g CHUTE DU VEMS DE 23% ENTIEREMENT REVERSIBLE SOUS SALBUTAMOL 69. TEST POSITIF 3100g CHUTE DU VEMS DE 15% POUR 1500g , + 1/2DOSE SOIT 800g = 2300g + 800g = 3100g, CHUTE DU VEMS DE 50% ENTIEREMENT REVERSIBLE SOUS SALBUTAMOL 70. TEST POSITIF 4100g CHUTE DU VEMS DE 15% POUR 3100g, + 1000g SUPPLEMENTAIRES = Chute du VEMS de 22% 4100g 71. TEST POSITIF 4100g CHUTE DU VEMS DE 13% + DYSPNEE POUR 3100g, + 1000g SUPPLEMENTAIRES = Chute du VEMS de 22% 4100g 72. Un test POSITIF ne permet pas daffirmer le diagnostic dasthme (rhinite allergique, BPCO?, DDB?, Mucoviscidose? ) Un test NEGATIF exclut le diagnostic dasthme sauf dans le cas dun bronchospasme induit par lexercice (par exemple lathlte, le plongeur en scaphandre autonome, pompier ou militaire). Dans ce cas, lutilisation dun autre test de provocation bronchique est recommand : test chimique indirect, le mannitol ou test dhyperventilation isocapnique ou test deffort lair sec Anderson SD. Brannan JD.Clin Rev Allergy Immunol 2003; 24:63-90 73. TPB au Mannitol - Le Mannitol utilis il y a dj de nombreuses anne en nbulisation a t rcemment commercialis sous forme de poudre de Mannitol dose croissante. - La poudre est contenue dans des glules . Un dispositif permet louverture de la glule et l inhalation. - Ce test nutilise pas de dosimtre (test portatif). Brannan JD et al. Expert Rev Respir Med. 2009 Oct;3(5):457-68 74. Test deffort lair sec Puissance max sur bicyclette ergomtrique (effort rectangulaire): (53,76 X VEMS = ) 11,07 = W Puissance impose la 1 min = 60% de la P max Puissance impose la 2 min = 70% de la P max Puissance impose la 3 min = 90% de la P max Puissance impose la 4 min et les 4 min suivantes = 100% de la P max 75. Test deffort lair sec -Saturation de repos et de fin de test- Frquence card et saturation de repos et de fin de test (au moins 80 % de la frquence cardiaque maximale thorique) Mesures du VEMS : 1, 3, 5, 10, 15, 20 , 30 min aprs la fin du test Chute dau moins 12% par rapport VEMS de dpart Recommandations SPLF 2007 76. TESTS de REVERSIBILITE(1) Administration de 4 bouffes de Salbutamol de 100g chacune avec +++une chambre dinhalation Attendre 15 min Refaire un VEMS Si utilisation dun autre bronchodilatateur, administrer la mme dose et la mme voie dadministration que celle pratique en pratique clinique Attention: pour le bromure dIpratropium, lattente est de 30 min aux corticoides (2 semaines Prednisolone) 77. TESTS de REVERSIBILITE Augmentation du VEMS ou de la CVF dau moins 12% par rapport la valeur de base ET au moins 200ml en valeur absolue Diminution de la distension donc augmentation de la CI, image en miroir du VRATS /ERS Task Force 2005 78. Tests picutans : indications ou quand les raliser ? Patch tests: Indications or when testing should be performed D. Tennstedt Service de dermatologie, universit Catholique-de-Louvain, 30, ClosChapelle-aux-Champs, UCL 3033, 1200 Bruxelles, Belgique Disponible sur Internet le 23 juillet 2009MOTS CLS Tests picutans ; Eczma de contactKEYWORDS Patch tests; Allergic contact dermatitisRsum La ralisation de tests picutans est souhaitable, voire indispensable pour raliser une mise au point dun eczma allergique de contact. Les tests permettent didentier avec certitude ltiologie dune dermatite suppose de contact allergique. Les indications des tests picutans recouvrent toutes les situations cliniques dans lesquelles une ventuelle dermatite de contact est soupconne. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Summary Patch testing may be desirable or even essential for cases of suspected allergic contact dermatitis. Such testing allows identication with absolute certainty of the causative agent in supposed allergic contact dermatitis. 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.Introduction Dans la plupart des traits de dermatologie, il est classiquement admis que la pratique des tests picutans reprsente la pierre dangle dinvestigation pour les patients atteints (ou ayant t atteints) dune dermatite allergique de contact (eczma de contact allergique). Le but recherch, lors de la ralisation de tests picutans, est (pour le clinicien et le patient) d tre convaincu que lallergne mis en vidence lors de ces tests est responsable de lruption antrieurement observe. Idalement, les tests picutans sont donc utiles, voire indispensables, an didentier avec certitude ltiologie dune dermatite suppose de contact allergique. 79. Quelles dermatites tester ? Il est vident que la principale indication de pose de tests picutans est la mise au point dun eczma allergique de contact (ou suppos comme tel) [1,2]. Il sagit bien entendu de lindication primordiale qui doit viser la mise en vidence de lallergne responsable en insistant encore une fois sur la recherche de la pertinence de lallergne. Tous les stades de leczma allergique de contact peuvent (ou devraient) tre explors.Stade I de leczma allergique de contact Les symptmes cutans sont strictement limits lendroit mme de lapplication de lallergne qui les a provoqus : eczma de contact purement rythmateux ; eczma de contact rythmato-dmateux ; eczma de contact rythmatovsiculeux ; eczma de contact rythmatobulleux ; eczma de contact au stade chronique (placards rythmatosquameux secs plus ou moins lichnis). Dans certains cas, leczma de contact nest pas li une application directe de lallergne responsable sur le territoire concern mais est dorigine aroporte (parfums en particulier) ou ectopique (htro-transfert).Stade II de leczma allergique de contact Ce stade correspond la dissmination de lallergne par voie lymphatique [3]. Non seulement le site dapplication est atteint mais galement la proche priphrie ainsi que les zones cutanes correspondant la voie lymphatique affrente. Lexamen clinique permet de mettre en vidence soit une ruption type deczma classique, soit type drythme polymorphe. Dans ce dernier cas, limage histologique reste la plupart du temps celle dune dermatite spongiforme type deczma aigu ou subaigu. Les anti-inammatoires non strodiens usage local ainsi que certains antibiotiques sont les allergnes classiquement responsables.Stade III de leczma allergique de contact Ce stade correspond une dissmination par voie hmatogne pouvant se manifester partir du site dapplication de lallergne (essentiellement en cas dallergnes trs concentrs ou utiliss en grande quantit) ou partir dun allergne ingr ou inject chez un patient pralablement sensibilis [4,5]. Dans le cas dune dissmination par voie hmatogne, les lsions seront en gnral gnralises, relativement symtriques et le plus souvent rythmatovsiculeuses. Il peut exister des ruptions type de pseudodishydrose palmaire, plantaire ou palmoplantaire. Les principaux allergnes pouvant provoquer ce type druption sont les colorants pour teinture capillaire (PPD en particulier), les mtaux (nickel) [6], les corticostrodes et les anti-inammatoires non strodiens usage topique.La ractivation systmique dune dermatite de contact lie lintroduction par voie gnrale dun allergne chez un patient pralablement sensibilis est une possibilit non exceptionnelle de variante clinique du stade III. Elle peut se manifester sous forme dun syndrome babouin (dermatite limite essentiellement aux fesses et aux organes gnitaux) [7]. Cette entit est conteste et ne serait quune variante de leczma de contact systmique mieux dnomm sous le terme : ractivation systmique dune dermatite allergique de contact [8,9]. Dans ces derniers cas, aprs sensibilisation pralable, lallergne est rintroduit par inadvertance par voie systmique (ingestion, inhalation ou injection). Il sensuit une ruption gnralise la plupart du temps symtrique. Il est vident que lallergne pris par voie systmique peut ne pas tre lallergne qui a sensibilis pralablement lindividu mais ntre quun allergne chimiquement crois sur le plan allergologique. Les principaux allergnes pouvant provoquer ce type druption sont les antibiotiques et les anti-inammatoires non strodiens usage systmique. Dans tous les cas de suspicion dune dermatite de contact, quelle quelle soit sur le plan clinique, une mise au point allergologique par ralisation de tests picutans est souhaitable, voire indispensable, lorsque lallergne nest pas connu avec certitude.Autres affections cutanes eczmateuses pour lesquelles la ralisation de tests picutans peut tre indique Dans un certain nombre de cas, de nombreuses affections dermatologiques peuvent bien entendu se compliquer secondairement dun eczma de contact. Il est donc de rgle gnrale et de bon sens de pratiquer une srie de tests picutans an de rechercher un allergne non plus primaire , mais bien secondaire , cest--dire compliquant la dermatose prexistante. Il est vident que toutes les dermatoses peuvent potentiellement se compliquer dune dermatite de contact (essentiellement lie aux thrapeutiques topiques proposes pour combattre la dermatose primaire : en particulier des antiseptiques, des antibiotiques et/ou des corticostrodes). Par ailleurs, la plupart des excipients ou des conservateurs contenus au sein de ces topiques peuvent galement tre en cause. Les principales affections primaires pouvant se compliquer dune dermatite de contact sont : la dermatite atopique ; la dermatite sborrhique ; leczma nummulaire ; la dermatite de stase ; la dermatite pri-ulcreuse ; la dysidrose (eczma dysidrosiforme) ; leczma chronique lichni (nvrodermite). Il est vident que toutes les autres dermatoses sont ventuellement susceptibles de se compliquer dun eczma de contact allergique [10]. Une attention particulire est requise dans le cadre dune affection, en gnral corticosensible, qui ne gurirait pas, 80. Figure 1.a : dermatite atopique complique dune dermatite allergique de contact (tixocortol) ; b : mme patient, fort grossissement.malgr un traitement bien conduit, ou qui saggraverait lors de lapplication dun topique contenant un corticostrode. Dans ce cas, le corticostrode diminue linammation (grce ses proprits intrinsques) et provoque une dermatite de contact (la plupart du temps minima) souvent visible en bordure des lsions primaires (effet bord). En dautres termes, il convient donc de tester systmatiquement les divers topiques employs par les patients lorsquils prsentent une dermatite qui ne gurit pas dans un dlai normal ou qui ne samliore que partiellement malgr un traitement bien conduit. Par ailleurs, dans un certain nombre de situations essentiellement topographiques pour lesquelles un diagnostic clinique ne peut pas toujours tre pos avec certitude, il convient galement de proposer une srie de tests picutans : il sagit essentiellement des dermatites chroniques des mains, des pieds et du visage et du cou (paupires et lvres en particulier). Les dermatites chroniques des mains peuvent reprsenter un pige diagnostique difcile mme pour le clinicien chevronn. En effet, il nest pas rare quun diagnostic purement clinique ne puisse tre pos avec certitude. Les principaux diagnostics diffrentiels sont les suivants : dermatite de contact de nature irritative ; dermatite allergique de contact ; dermatite de contact aux protines ; urticaire de contact ; dermatophytie ; dermatite atopique ; dermatite nummulaire (eczma nummulaire) ; dysidrose (eczma dysidrosique) ; dermatite hyperkratosique palmaire ; psoriasis ; pulpites dorigine diverse. Il est bien certain que plusieurs diagnostics peuvent coexister et une fois de plus, une dermatite de contact peut compliquer une dermatite prexistante. Cela est particulirement vrai dans le cadre des dermatites de contact dorigine irritative compliques secondairement par une vritable dermatite allergique de contact ou dans le cadre dune dermatite atopique galement complique secondairement par une dermatite allergique de contact (Fig. 1). Par ailleurs, des ruptions type de pseudodysidrose peuvent donner le change pour une vritable dysidrose et ntre quune variante clinique de dermatite allergique de contact. Le mme raisonnement peut tre appliqu pour les dermatites chroniques des pieds. Un diagnostic clinique ne peut pas toujours tre effectu avec certitude et, dans certain cas, la pratique de tests picutans est indispensable an dobtenir un diagnostic probable, voire certain (Fig. 2a et b). Ici encore, plusieurs affections peuvent coexister et un eczma de contact secondaire peut galement sobserver au dpart dune dysidrose, dune dermatite atopique ou dun psoriasis par exemple. Pour ce qui est des dermatites chroniques du visage et du cou (paupires et lvres en particulier), une mise au point par tests picutans peut tre extrmement utile pour afner un diagnostic clinique non vident de prime abord. En effet, le diagnostic diffrentiel entre une dermatite atopique, une dermatite sborrhique, une dermatite de contact de nature irritative ou une dermatite allergique de contact nest pas toujours vident (surtout dans les 81. Affections cutanes non eczmateuses pour lesquelles la ralisation de tests picutans peut tre indique Sur le plan strictement clinique, un certain nombre daffections cutanes bien distinctes et non eczmateuses ne sont en fait que la manifestation clinique dune dermatite de contact [11,12]. Ces lsions peuvent tre de nature urticarienne, granulomateuse, acniforme, type de lichen plan, drythme polymorphe, druption purpurique ou purement pigmentaire. . . La sagacit du clinicien devra donc tre toujours mise contribution devant une ruption qui priori ne fait pas toujours penser une dermatite allergique de contact sur le plan clinique. Dans tous ces cas, la rgle dor respecter consistera encore une fois en lapplication de tests picutans (en particulier dans le cas o ces dermatoses ne rpondent pas un traitement bien conduit).Urticaire Figure 2a. Pseudodysidrose tant en fait une vritable dermatite allergique de contact (thioures).Dans limmense majorit des cas durticaire classique (aigu ou chronique), il ny a pas dindication pour la ralisation de tests picutans. Cependant, dans certaines situations cliniques, des lsions xes dallure urticarienne peuvent tre la rsultante dune dermatite allergique de contact (cette situation clinique survient essentiellement au niveau du visage, paupires en particulier).Lsion granulomateuse type de dermatite de contact Exceptionnellement, une dermatite allergique de contact lor ou au mercure contenu dans des amalgames dentaires peut provoquer des lsions granulomateuses orofaciales [13]. Cela peut galement se rencontrer dans le cadre dallergie au zirconium ou laluminium contenu dans des dodorants ou dans certains vaccins.ruption type de lichen planFigure 2b. Test positif au mlange de thioures et chaussures responsables (semelle en noprne).situations o la dermatite est chronique). Ici encore, une dermatite allergique de contact peut se surajouter une autre dermatite prexistante. Ce mme raisonnement peut bien entendu tre appliqu pour dautres dermatites chroniques situes en diffrents endroits du tgument.Des ruptions lichnodes ou type de lichen plan peuvent sobserver essentiellement suite une dermatite de contact lie des produits utiliss dans le dveloppement de lms couleurs [1416]. Cela est devenu exceptionnel. Les agents responsables sont essentiellement des dityl-aminotolunes. Les muqueuses ne seraient jamais atteintes. De mme, certains mtaux pourraient provoquer des ractions lichnodes intrabuccales (amalgames dentaires : nickel, drivs mercuriels,. . .) ou au niveau de certains tatouages (colorants). Des ractions type de lichen plan lies une dermatite de contact aux rsines dpoxy ou la primevre ont galement t dcrites.ruption type drythme polymorphe Des ruptions mimant lrythme polymorphe pouvant rsulter dune dermatite de contact ne sont pas exceptionnelles [1720]. De nombreux allergnes ont t rapports : bois tropicaux, topiques mdicamenteux varis (corti- 82. codes, anti-inammatoires usage local, antibiotiques topiques,. . .), colorants vestimentaires, rsines dpoxy, oxybenzone, ttrazpam,. . . Dans tous ces cas, les tests picutans raliss avec lallergne responsable sont indispensables pour afrmer le diagnostic. En gnral, les tests permettent de mettre en vidence des ractions de nature typiquement eczmateuse.Dermatite de contact purpurique Certaines ruptions purpuriques peuvent ntre que lexpression clinique dune dermatite allergique de contact : les principaux allergnes sont essentiellement les antiinammatoires non strodiens, divers produits contenus dans des textiles (colorants), des antioxydants et agents de vulcanisation employs dans la fabrication des caoutchoucs (IPPD en particulier) [21]. La dermatite de contact purpurique sobserve surtout aux membres infrieurs et aux pieds.Dermatite de contact pigmente Rarement, la dermatite de contact est purement pigmente et se prsente sous forme de mlanose [22,23]. Elle est surtout rencontre chez des patients dorigine orientale (japonais en particulier) et lie des parfums ou certains antiseptiques. Des agents de blanchiment optique contenus dans des poudres lessiver ainsi que certains colorants azoques peuvent galement tre responsables. Lorsque les tests sont effectus, ceux-ci permettent de mettre en vidence une raction de nature eczmateuse tout fait caractristique.Dermatite de contact lymphomatode Elle se prsente sous forme de placards inltrs, rythmato-dmateux dont lexamen histopathologique permet de mettre en vidence la prsence dun inltrat dermique trs important avec image de pseudolymphome ncessitant une investigation immunopathologique. Les acclrateurs de vulcanisation du caoutchouc sont souvent responsables. Par ailleurs, la pratique de tests picutans peut savrer extrmement intressante dans le cadre dune mise au point de certaines ractions cutanes dorigine mdicamenteuse. Ce point particulier sera dvelopp dans un chapitre particulier.Conits dintrts lis cet article Aucun.Rfrences [1] Lachapelle JM, Maibach HI. Patch testing, prick testing a practical guide. 2nd edition Berlin: Springer; 2009 [189 pp].[2] Rietschel RL, Fowler JF. Fishers Contact Dermatitis. Decker: Hamilton; 2008 [862 pp]. [3] Menne T, Veien N, Sjolin K, Maibach HI. Systemic contact dermatitis. Am J Contact Dermatitis 1994;5:1 12. [4] MenneT, Hjorth N. Reactions from systemic exposure to contact allergens. Semin Dermatol 1982;1:1524. [5] Husermann P, Harr T, Bircher AJ. Baboon syndrome resulting from systemic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact dermatitis syndrome? Contact Dermatitis 2004;51:297330. [6] Christensen OB, Moller H. 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" Lhyperractivit bronchique exprimentale induite par ladministration dantigne, de PAF, de substance P ou dacide citrique peut tre inhibe par un simple traitement avec un antagoniste des rcepteurs NK2, le SR 48968 (saredutant). " Les antagonistes des rcepteurs des tachykinines peuvent galement interfrer dans le recrutement et lactivation des cellules inflammatoires.Outre les systmes sympathique et parasympathique, les recherches de la dernire dcennie ont conduit mettre en vidence et caractriser, au niveau pulmonaire, une autre composante du systme nerveux autonome, appele non adrnergique non cholinergique (NANC) (figure 1). Ce systme, limage des systmes sympathique et parasympathique, comprend deux voies, lune bronchodilatatrice, ou systme inhibiteur (NANCi), lautre bronchoconstrictrice et proinflammatoire, ou systme excitateur (NANCe). La dcouverte dagonistes slectifs et, plus rcemment, dantagonistes des diffrents rcepteurs des tachykinines a contribu de faon majeure la connaissance de ce systme. Linnervation NANC contrle les dsordres physiopathologiques des voies ariennes grce laction de neuropeptides qui peuvent tre classs en deux catgories : le vasoactive intestinal peptide (VIP) et ses drivs qui sont, avec le monoxyde dazote, les neurotransmetteurs de la composante inhibitrice du NANC ; les tachykinines et le calcitonin gene related peptide (CGRP), librs par les terminaisons nerveuses sensitives des fibres C bronchiques, qui sont les neurotransmetteurs de la composante activatrice du NANC. La Lettre du Pneumologue - hors-srie - dcembre 1999. * INSERM U 456, Laboratoire de pharmacodynamie et de pharmacologie molculaire, facult des sciences pharmaceutiques et biologiques, universit de Rennes-I. ** Laboratoire de pharmacologie respiratoire, facult de mdecine ParisOuest.[1]Nerf laryng suprieur (SLN)SNC Nerf vague ternuementRARActivation des nerfs sensitifs (ex. : capsacine) MVL Lsion pithlialeToux, scrtionFibres C Cellules inflammatoires N MC L MSP, E NKASARV/dII Bronchoconstriction X Hyperscrtion de mucusFacilitation de la transmission cholinergiqueFigure 1. Le systme non adrnergique non cholinergique excitateur (NANCe) des voies ariennes. SAR : slowly adapting pulmonary stretch receptor ; RAR : rapidly adapting pulmonary stretch receptor ; MVL : permabilit microvasculaire ; V/d : vasodilatation ; MS : scrtion de mucus ; X : nerf vague ; SP : substance P ; NKA : neurokinine A ; E : osinophiles ; M : monocytes/macrophages ; L : lymphocytes ; MC : mastocytes ; N : neutrophiles. 84. DO S S I E RTACHYKININES ET ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DES TACHYKININESTachykinines substance P, neurokinine A, neurokinine BLes tachykinines (TK) regroupent la substance P, un dcapeptide, ainsi que dautres neuropeptides possdant une partie C terminale similaire celle de la substance P (Phe-X-Gly-LeuMet), la neurokinine A (NKA), la neurokinine B (NKB). Les tachykinines, particulirement la substance P et la neurokinine A, sont largement distribues dans les voies ariennes et dans le poumon de diffrentes espces, incluant lhomme. NK1Les effets des tachykinines se manifestent par leur action sur trois types de rcepteurs. La nomenclature internationale appelle NK1 le rcepteur prfrentiel de la substance P, NK2 celui de la neurokinine A et NK3 celui de la neurokinine B (1). La classification des antagonistes des rcepteurs des TK peut tre ralise en fonction de leur spcificit pour les rcepteurs NK1, NK2 et NK3 (2). La nouvelle gnration dantagonistes des tachykinines regroupe de puissants ligands non peptidiques et hautement slectifs (tableau I). Ils sont candidats pour une utilisation en thrapeutique humaine de par leur nature et leur dure daction. Tableau I. Principaux antagonistes des rcepteurs aux tachykinines. TypesMolculesNK1 slectifsCP 96,345 CP 99,994 SDZ NKT 343 RP 67,580 RPR 100,893 FK 888 SR 140333 (nolpitantium) LY 303870 GR 203040NK2 slectifsMEN 10,376 MEN 11420 (nepadutant) SR 48968 (saredutant) MEN 10,627 GR 159897NK3 slectifsSR 142801 (osanetant) SB 223412 SB 220200NK1/NK2 mixtesFK 224 S.16474 MDL 105,212APROPRITS PHARMACOLOGIQUES DES ANTAGONISTES DES RCEPTEURS DES TACHYKININES DANS LES VOIES ARIENNES Les tachykinines sont impliques dans plusieurs mcanismes de la pathologie des voies ariennes via lactivation de leur rcepteur spcifique. En effet, sur un plan exprimental, elles interviennent dans diffrents modles dasthme, dallergies des voies respiratoires, de maladies inflammatoires chroniques et de toux (figure 2). On peut alors penser que le dveloppement dantagonistes des rcepteurs des tachykinines peut ouvrir un horizon pour des thrapeutiques nouvelles.NK2NK3 Extravasation plasmatique Recrutement des granulocytes Stimulation des scrtions Contraction du muscle lisse bronchique Hyperractivit bronchique Activation des macrophages Toux Hyperractivit bronchique Extravasation plasmatique TouxFigure 2. Types de rcepteurs impliqus dans les effets pharmacologiques des tachykinines (substance P, neurokinine A et neurokinine B) au niveau des voies ariennes.Inhibition de lhyperractivit des voies ariennes Lhyperractivit bronchique est une des caractristiques majeures de lasthme. Elle se traduit par une rponse bronchopulmonaire exagre diffrents stimuli exognes. Elle peut tre associe une fuite plasmatique vasculaire et une scrtion de mucus provoques par laction des tachykinines, en particulier la substance P sur le rcepteur NK1. Une bronchoconstriction due, dune part, laction de la NKA via le rcepteur NK2 et, dautre part, la stimulation des fibres C par la bradykinine est galement observe. De mme, lactivation et le recrutement de cellules inflammatoires dus essentiellement laction de la SP via les rcepteurs NK1 et/ou NK2 ont t mis en vidence. Lhyperractivit bronchique exprimentale induite par ladministration dantigne, de PAF, de substance P ou dacide citrique peut tre inhibe par un simple traitement avec un antagoniste des rcepteurs NK2, le SR 48968 (saredutant) (3, 4). Cet effet peut galement tre obtenu avec les antagonistes mixtes des rcepteurs NK1 et NK2, le MDL 105212 ou le FK 224. En revanche, laction des antagonistes des rcepteurs NK1 est dbattue ; le SR 140333 ou le FK 888 nempchent pas le dveloppement de lhyperractivit des voies ariennes dans certains modles, mais peuvent linhiber dans dautres (4,5). Ces rsultats permettent de mettre en vidence le rle de la stimulation du rcepteur NK2 dans le dveloppement de lhyperractivit des voies ariennes. Effet des antagonistes des rcepteurs des tachykinines dans lextravasation plasmatique Au contraire de lhyperractivit bronchique, il semble que lextravasation plasmatique soit sous la dpendance de la stimulation des rcepteurs NK1. Bertrand et coll. (6) ont montr que le CP 96345, un puissant antagoniste non peptidique du rcepteur NK1 des tachykinines, permettait de rduire denviron 50 % lextravasation des protines plasmatiques dans la 85. Dtrache de cobaye induite par de lovalbumine administre en arosol chez des animaux sensibiliss. En outre, le SR 140333 rduit la fuite microvasculaire induite par de lhistamine, 24 heures aprs une administration de SP ou dacide citrique en arosol chez le cobaye (4). Proprits des antagonistes des rcepteurs des tachykinines dans le recrutement et lactivation des cellules inflammatoires Les antagonistes des rcepteurs des tachykinines peuvent galement interfrer dans le recrutement et lactivation des cellules inflammatoires. En effet, dans certaines conditions, lutilisation simultane dantagonistes des rcepteurs NK1 et NK2 permet de rduire de faon importante le recrutement de granulocytes dans le liquide de lavage bronchoalvolaire aprs un test de provocation allergnique chez lanimal. Les tachykinines ne semblent pas tre impliques directement dans le recrutement des granulocytes puisquelles nont pas dmontr jusqu prsent deffets directs in vitro ou in vivo (7). En outre, le SR 48968, qui empche le dveloppement de lhyperractivit bronchique, ninhibe pas de faon marque le recrutement des osinophiles (8). Ces rsultats suggrent galement que le dveloppement de lhyperractivit bronchique nest pas directement li au recrutement des osinophiles. Il semble que, dans une premire tape, des mdiateurs tels que lIL5 et lotaxine induisent le recrutement et lactivation des osinophiles qui, dans une deuxime tape, librent des mdiateurs inflammatoires responsables de lactivation du systme NANC et de la production de tachykinines, qui participent activement au dveloppement de lhyperractivit bronchique (7). Cependant, les tachykinines sont capables dactiver dautres cellules participant linflammation pulmonaire. Ainsi, les tachykinines peuvent activer les macrophages alvolaires in vitro et in vivo et provoquer la libration de mdiateurs inflammatoires et de mtalloprotinases (9). Ces effets font intervenir le rcepteur NK2 et, dans une moindre mesure, le rcepteur NK1. En ce qui concerne les mastocytes, il a t montr que la substance P ou la capsacine provoquent une libration dhistamine partir de mastocytes de cobayes, qui est dpendante de lactivation des rcepteurs NK 1 et NK 2 . Cependant, dautres tudes suggrent que la substance P a une action qui augmente la sensibilit des mastocytes une stimulation exogne, plutt quune action directe sur les cellules par lintermdiaire de la stimulation de rcepteurs des tachykinines (10, 11). Prvention de la toux grce aux antagonistes des rcepteurs des tachykinines La toux dpend du degr dactivation des fibres C et des rcepteurs lirritation (ou rapidly adapting receptor [RAR]) par les agents tussignes. Limplication des tachykinines dans ce phnomne a t dduite de la capacit des antagonistes des rcepteurs des TK bloquer la toux. Leffet antitussif des antago-O S S I E Rnistes des rcepteurs NK2 a t clairement dmontr. Cependant, laction des antagonistes des rcepteurs NK1 reste dbattue (4). Le mcanisme daction du SR 48968 dans linhibition induite par lacide citrique de la toux nest pas li une rduction de la bronchoconstriction induite par lacide citrique. Il na pas encore t dtermin si les antagonistes des rcepteurs des tachykinines inhibaient la toux via des effets centraux ou priphriques. Laction des antagonistes des tachykinines peut aussi tre envisage comme une inhibition dun facteur damplification du rflexe de la toux. En effet, lactivation des rcepteurs lirritation induit une toux rflexe ; certains auteurs suggrent que la stimulation des fibres C avec libration de tachykinines entrane la facilitation et lamplification de la transmission nerveuse associe une excitation des RAR (12). Ainsi, on peut expliquer linhibition partielle des effets des antagonistes des rcepteurs des tachykinines sur la toux provoque par lacide citrique par linhibition des effets des tachykinines libres par les fibres C, alors que ces antagonistes naltrent pas la stimulation des RAR. LE RCEPTEUR NK3 Bien quun faible intrt ait t port au rle du rcepteur NK3 dans lasthme, des tudes rcentes mettent en vidence lactivation de ce rcepteur dans le dveloppement de lhyperractivit bronchique (13, 14). En outre, il a t rapport un effet protecteur de lantagoniste NK3, le SR 142801, vis--vis de laugmentation de lextravasation plasmatique induite par lhistamine, de la bronchoconstriction et de la toux induite par les tachykinines, ce qui rvle la ncessit dexaminer le rle de ces rcepteurs et de ces antagonistes dans lasthme. Cependant, mme si ces travaux apportent de nombreux arguments en faveur de lintervention des rcepteurs NK3 dans diffrentes fonctions respiratoires et pulmonaires, le mcanisme daction du SR 142801 reste dfinir. En raison de labsence deffet direct sur les cellules cibles et deffets sur les autres rcepteurs NK1 et NK2, il est suggr que les rcepteurs NK3 pourraient tre situs sur les fibres ou les ganglions nerveux. Ils pourraient alors participer au contrle nerveux du systme respiratoire. ARGUMENTS EN FAVEUR DE LIMPLICATION DES TACHYKININES DANS LASTHME Les observations des tudes effectues avec des modles animaux suggrent fortement limplication des tachykinines dans les voies ariennes, mais dautres tudes montrent que les tachykinines peuvent jouer un rle important chez lhomme. Par exemple, il a t rapport que le contenu des nerfs en substance P dans des biopsies dasthmatiques tait plus important que chez des sujets sains (15). Limplication des tachykinines dans lasthme est cohrente avec laugmentation de substance P dans le liquide de lavage bronchoalvolaire chez lasthmatique ou dans la bronchite chronique (16, 17). Rcemment, Germonpr et coll. (18) ont montr que les macrophages dasthmatiques taient capables de synthtiser par eux-mmes de la substance P. 86. DO S S I E RLes tudes cliniques disponibles concernant les antagonistes des rcepteurs des tachykinines sont encore peu nombreuses. Ichinose et coll. (19) ont montr que le FK 224, administr en arosol, diminuait la rponse bronchoconstrictrice provoque par la bradykinine chez les patients atteints dasthme modr. Cependant, Lunde et coll. (20) ont not que le FK 224, administr 4 mg pendant quatre semaines, ne produisait aucun effet bnfique chez les asthmatiques. de telles doses, le FK 224 est incapable dinhiber les effets bronchopulmonaires des tachykinines chez lasthmatique (21), ce qui limite les conclusions que lon peut tirer de ltude de Lunde et coll. (20). Fahy et coll. (22) ont constat linefficacit du CP 99994 (250 mg/kg par voie i.v.) pour rduire la bronchoconstriction et la toux induites par inhalation de solution saline hypertonique dans lasthme modr. Ichinose et coll. (23) ont montr que le FK 888 (antagoniste du rcepteur NK1), qui nattnue pas la bronchoconstriction, amliorait lobstruction bronchique provoque par lexercice chez lasthmatique. Enfin, des progrs dans les tudes avec les antagonistes des tachykinines dans lasthme ont t raliss par Van Schoor et coll. (24) avec lutilisation de SR 48968 (saredutant), qui inhibe efficacement la bronchoconstriction induite par la NKA chez les asthmatiques. CONCLUSION Au niveau des voies ariennes, les effets des tachykinines ont t tout particulirement tudis. Il est maintenant acquis que les tachykinines y jouent un rle important. Elles induisent une bronchoconstriction par lactivation du rcepteur NK2 et provoquent une augmentation de la permabilit vasculaire qui est due laction sur le rcepteur NK1. Les tachykinines participent la stimulation des scrtions ainsi quau recrutement et lactivation des cellules inflammatoires, et donc au concept dinflammation neurognique. Tous ces effets sapparentent aux caractristiques physiopathologiques de lasthme en provoquant une rponse inflammatoire importante. Enfin, de nombreuses tudes chez lanimal ont montr limplication importante des tachykinines dans lhyperractivit bronchique qui est une des manifestations principales de lasthme.nouvelle classe thrapeutique dans les traitements de la toux et des pathologies chroniques du systme respiratoire telles que lasthme et la BPCO. #R F R E N C E SB I B L I O G R A P H I Q U E S1. Frossard N., Advenier C. Tachykinin receptors and the airways. Life Sci 1991 ; 49 : 1941-53. 2. Regoli D., Boudon A., Fauchre J.L. Receptors and antagonists for substance P and related peptides. Pharmacol Rev 1994 ; 46 : 551-99. 3. Boichot E., Germain N., Lagente V., Advenier C. The tachykinin NK2 receptor antagonist SR 48968 prevents substance P-induced airway hyperresponsiveness in guinea-pigs. Br J Pharmacol 1995 ; 114 : 259-61.4. Advenier C., Lagente V., Boichot E. The role of tachykinin receptor antagonists in the prevention of bronchial hyperresponsiveness, airway inflammation and cough. 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Eur Respir J 1995 ;Compte tenu de limplication des rcepteurs NK1 et NK2 dans les proprits biologiques des tachykinines dans les voies ariennes, lutilisation dantagonistes mixtes, qui prsentent une haute affinit des rcepteurs NK1 et NK2, pourrait tre intressante.14. Daoui S., Cognon C., Naline E., Emonds-Alt X., Advenier C. Involvement ofLes premiers rsultats de lutilisation des antagonistes des rcepteurs des tachykinines en thrapeutique sont donc encourageants et laissent supposer lventualit de larrive dune8 : 1193-202.13. Daoui S., Cui Y.Y., Lagente V., Emonds-Alt X., Advenier C. A tachykinin NK3 receptor antagonist, SR 142801 (osanetant), prevents substance P-induced bronchial hyperreactivity in guinea-pigs. Pulm Pharmacol Ther 1997 ; 10 : 261-70. tachykinin NK3 receptors in citric acid-induced cough and bronchial responses in guinea pigs. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158 : 42-8.15.Ollerenshaw S.L., Jarvis D., Sullivan C.E., Woolcock A.J. 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Une augmentation de la frequence de I'asthme - jusqu'a 6 fois - et de sa gravite a ete observee au cours des 30 dernieres annees. Dans le Bas-Rhin, la frequence de I'asthme chez les adolescents de 13-14 ans est passee de 4,1% en 1976 a 10,4 % en 1994 [2]. Chez I'enfant et I'adolescent, on estime que 60 ~ 80 % des asthmes sont d'origine allergique, tandis que chez I'adulte, la frequence serait comprise entre 30 et 50 % [3]. Selon les pays, cette tendance ~ la hausse se poursuit (en Pologne, la prevalence de I'asthme chez les enfants est passee de 2 & 8,7 % entre 1995 et 2000)[4] ou s'est stabilisee (5 vs 5,4 % entre 1996 et 2002 chez les enfants de 7-8 ans en Russie)[5].EFFETS DES ALLERGENES SUR L'APPARITION DE L'ATOPIE Au debut des annees quatre-vingt dix, la responsabilite des pneumallerg~nes dans I'augmentation de la frequence de I'atopie semblait reconnue. En effet, les travaux de l'ile de Wight avaient montr6 que I'eviction des la naissance des pneumallergenes et des allergenes alimentaires reduisait le frequence de I'atopie [6]. Par la suite, deux etudes identiques ont ete realisees avec de grandes populations d'enfants Manchester et au Canada. Les resultatsAlors que depuis 30 ans la prdvalence des allergies respiratoires ne cesse d'augmenter, depuis quelques mois, il ne se passe plus une reunion internationale de pneumologie ou d'allergologie sans que I'hypoth~se hygidniste ou le rele des allerg~nes de chat et/ou de chien dans I'apparition de la sensibilisation IgE d~pendante et de I'asthme ne soit I'objet de nombreuses discussions. Ainsi, il convient d'essayer d'apprdcier I'effet de I'exposition aux allerg~nes et aux cofacteurs non allergeniques dans I'apparition de I'atopie, la modulation de la synthese d' IgE et I'apparition des symptemes d'allergie respiratoire. obtenus 6taient differents de ceux de I'lle de Wight. En effet, I'eviction des allergenes n'entrafnait aucune reduction de la frequence de I'atopie ~ I'&ge d'un an [7, 8]. Parallelement, a la fin des annees 80, des etudes epidemiologiques transversales ont emis I'hypothese d'un rSle eventuel des facteurs infectieux dans le developpement du terrain non atopique [9].Cette hypoth~se appel~e "hygieniste" postule que I'augmentation de I'incidence de certaines maladies allergiques dans les pays occidentaux serait la consequence de I'incapacite de notre mode de vie ~ fournir un stimulus indispensable I'acquisition d'une empreinte educative Iors de I'evolution de notre systeme immunitaire [10]. Ainsi, tous les travaux epidemiologiques transversaux comparant des enfants et adolescents ayant passe la premiere annee de vie dans une ferme traditionnelle au contact d'animaux, sans preciser i'espece, mettent en evidence une moindre frequence de la sensibilisation cutanee aux pneumallergenes et/ou aux allergenes de chat : 18,8 % des enfants de fermiers ont un test positif aux pneumallergenes contre 32,7 % qui ne vivent pas dans les fermes [11]. En raison de la presence d'animaux,3 5,iPr Frederic de BLAY, Florence LIEUTIER-COLAS, Anne CASSET.Service de pneumologie, H6pital Lyautey, HOpitaux Universitaires de Strasbourgles endotoxines - constituant de la paroi des bacteries gram (-) - seraient presentes en plus grande quantite et pourraient ~tre responsables de la stimulation qui orienterait vers le profil Thl. Ainsi, les enfants d'agriculteurs seraient exposes a de plus grandes concentrations d'endotoxines dans fa poussiere domestique [12]. La diminution du risque d'atopie serait en relation avec le taux d'endotoxine qui provoquerait une augmentation des lymphocytes T de type Thl [13, 14]. Cependant, I'absence de donnees prospectives et le faible hombre de prel~vements de poussiere realises dans les fermes traditionnelles ne permettent pas de conclure definitivement. Les animaux de ferme ne seraient pas les seuls a avoir un effet protecteur sur I'atopie. En effet, dans une etude princeps, Hesselmar et coil [15] ont montre de faon retrospective que les sujets ayant ete uniquement exposes aux allergenes de chat dans la premiere annee de vie avaient moins frequemment des tests 89. cutanes positifs vis avis de cette proteine allergisante a I'~ge de 12-13 ans (6 pour 14,3 %). Apres exclusion des personnes qui s'etaient separe du chat en raison de leur allergie, la difference n'etait plus significative. En revanche, la presence d'un chien Iors de la premiere annee de la vie n'avait pas d'effet protecteur sur la sensibilisation cutanee ~ cet allergene, a I'&ge de 12-13 ans. Lors d'une etude retrospective, ces donnees ont ete confirmees egalement partir d'une population europeenne adulte de 13 509 individus. La presence du felide dans I'enfance, sans preciser & quelle periode, avait un effet protecteur sur la sensibilisation vis-a-vis des allergenes du chat avec un odds-ratio (OR) 0,68 et sur la frequence de I'eczema atopique [OR 0,5 (IC 0,3-0,9) ; 0,7 ( IC 0,4-1)]. L'effet etait d'autant plus marque que les personnes etaient atopiques [16]. Dans une etude prospective recente, I'exposition & plus de deux chats ou chiens dans la premiere annee de vie n'aurait pas d'effet fortement protecteur sur la frequence de sensibilisation aux allergenes de chat mais uniquement vis&-vis de I'ensemble des pneumallergenes de renvironnement interieur et exterieur avec un OR de 0,23 (IC 0,09 0,60)[17]. Ainsi, ces ~tudes conduiraient & supposer qu'une forte exposition allerg~nique en d6but de vie protegerait de I'atopie. Cependant, cette hypothese ne semble pas ~tre confirmee pour les allergenes de pollen de bouleau. En effet, les enfants nes en 1993 ~ Stockholm, annee ot] la pollinisation du bouleau avait ete particulierement forte, etaient, 5 ans plus tard, beaucoup plus sensibilises a ce pollen que ceux nes avant et apres cette saison [18].EFFETS DES ALLERGP-NES SUR LA MODULATION DE LA SYNTHi~SE D'IgE Une fois le terrain atopique acquis, quels sont les effets de I'exposition allergenique dans la modulation de la sensibilisation IgE dependante vis ~ vis de pneumallergenes ? Les donnees sont reproductibles tant dans les etudes transversales que prospectives concernant les acariens, etudes dans lesquelles I'exposition allergenique a ete comparee chez les sensibilises et les temoins. II existe une relation exposition et modulation de la sensibilisation [19, 20] chez les enfants de la naissance a I'&ge de trois ans, de cinq douze ans et chez les adolescents de douze ~ quatorze ans. Cependant, leseuil de risque a 2 pg de Der p 1/g de poussiere propose par Kuehr [21] n'est pas toujours verifie [19]. En effet, dans son etude prospective, Wahn et coll. [22] montrent que 3 % des enfants de families d'atopiques developpent une sensibilisation vis-a-vis des acariens pour des taux d'allergenes du groupe 1 inferieurs 2 tJg/g de poussiere. D'autres travaux plus anciens se sont interesses l'evolution de biomarqueurs tels que les IgE ou les taux d'Eosinophil Cationic Protein (ECP) chez des m@mes patients allergiques exposes et non exposes aux acariens. Ainsi, des enfants allergiques aux acariens voyaient leurs taux d'lgE et d'ECP diminuer apres 6 semaines passees ~ Briangon ou Misurina, I'exposition aux acariens etant diminuee en altitude [24, 25]. Dans ce meme travail qui comprenait 939 enfants suivis de la naissance I'&ge de 7 ans, le lien entre I'exposition aux allergenes de chat (Fel d 1) et la sensibilisation IgE dependante [19] a ete demontre, sans toutefois objectiver une veritable relation dose-reponse. En ce qui concerne les allergenes de chat, les donnees sont plus contradictoires. En effet, des liens entre les niveaux de concentration en Fel d 1 et la frequence de sensibilisation sont retrouves dans la seule etude prospective disponible actueliement [19]. Cependant, chez des enfants et des adolescents, cette relation West pas retrouvee [20]. Ainsi, parmi 226 adolescents de 12-14 ans dont 47 etaient asthmatiques, Platts-Mills et coll. [27] ne retrouvent pas de lien entre I'exposition a Fel d 1 et les taux d'lgE antiFel d 1. IIs concluent que I'exposition des concentrations d'allergenes de chat de 23 a 3 840 pg favoriserait I'apparition d'une reponse "TH2 derivee" se manifestant par une synthese d'lgG anti-Fel d 1 sans elevation des IgE. II s'agirait d'lgG4, puisqu'une correlation entre les taux d'lgG anti-Fel d 1 et les IgG4 a ete retrouvee chez les patients (r = 0,7). En e qui oncerne les blattes, plusieurs etudes transversales ont souligne les liens entre exposition et sensibilisation [20, 26]. Des seuils de sensibilisation ont ete proposes : 0,32 IJgdeBlag2/gou4UdeBlag l/gde poussiere [26]. En ce qui concerne les allergenes de chien, des etudes transversales ont ete realisees et n'ont pas mis en evidence de lien exposition-sensibilisation [28]. Un certain nombre de cofacteurs pourraient intervenir. Ainsi, le tabagisme actif augmenterait le risque de sensibilisation36vis-a-vis des acariens chez des adolescents atopiques [29]. De meme, I'exposition au formaldehyde a domicile favoriserait la polysensibilisation [30]. Au total, toutes les etudes semblent demontrer un lien entre sensibilisation et exposition aux acariens et aux blattes. Concernant, les travaux de Platts-Mills et coil [27], il s'agit d'une etude transversale chez des adolescents dont la methodologie permet difficilement de conclure un eventuel effet Th2 derive. En effet, aucune information n'est donnee quant I'exposition anterieure, ni sur celle survenant eventuellement en-dehors de la maison, ou sur d'autres facteurs pouvant favoriser la sensibilisation, comme le tabagisme passif ou la presence de formaldehyde. En revanche, en ce qui concerne les allergenes de chat, meme si les etudes transversales ne trouvent pas de relation, la qualite de I'etude prospective berlinoise [19] semble indiquer un lien entre la presence d'allergene et la modulation de la synthese d'lgE.RELATION EXPOSITION AUX ALLERGF:NES ET SYMPT~)MES La grande majorite des etudes s'interessant au lien entre exposition aux pneumallergenes et sympt6mes a trait & I'asthme et par consequent & I'effet des allergenes sur I'hyper-reactivite bronchique, les sympt6mes d'asthme et la severit6 de la maladie. Concernant la rhinite, un hombre tres limite d'etudes ont ete publi& Les premiers arguments en faveur de cette relation ont ete rapportes par Altounyan et coll. qui ont montre, chez des sujets allergiques aux pollens, une augmentation de I'hyper-reactivite bronchique non specifique (HRBNS) Iors de tests ~ I'histamine realises en periode pollinique [31]. Par la suite, Cockcroft et coil. ont confirme ces resultats retrouvant une augmentation de I'HRBNS awes des tests d'inhalation d'allergenes d'acariens, de chats ou de graminees, uniquement chez les sujets presentant une reponse bronchique tardive [32]. L'HRBNS varie selon le pneumallergene en cause, ainsi le risque d'apparition de celle-ci sera multiplie par 4,8 en cas de sensibilisation et d'exposition aux pollens de betulacees, par 7,2 pour les acariens, et par 11,7 pour le chat [33]. A cete de ces etudes appreciant le risque de developpement d'une HRBNS Iors de I'exposition ~ des aeroallergenes, certaines enquetes epidemiologiques ont montre le risque existant entre exposition allergenique et symptemes d'asthme. Ainsi, Reid et coll. ont objective une 90. correlation entre I'hospitalisation aux urgences pour crise d'asthme et la saison de pollinisation des herbacees [34]. Ces donnees sont corroborees par I'etude de O'Hollaren et coll. qui ont retrouve que la moisissure Alternaria etait responsable d'asthme grave, et que I'exposition a cet allergene augmentait de 200 fois le risque d'arret respiratoire par asthme [35]. En revanche, pour les pneumallergenes de I'environement interieur, la causalite entre exposition et symptemes est moins evidente. En effet, les etudes transversalles et prospectives ont montre la necessite d'une sensibilisation prealable associee & une exposition pour I'appafition des sympt6mes [19]. Si la survenue de sympt6mes Iors d'une exposition allergenique chez des sujets sensibilises semble claire, la definition du seuil de declenchement des manifestations cliniques est controversee. Cette valeur dependra des methodes de mesure de I'exposition allergenique qui variera en fonction de I'allerg&ne consider& II existerait egalement des variations interindividuelles importantes pour les niveaux d'allergenes supposes provoquer des sympt6mes. Pour les acariens de la poussiere domestique, les premieres etudes qui ont suggere le rele de I'exposition allergenique sur les symptSmes sont des etudes ayant montre une amelioration de la symptomatologie d'asthme apres eviction des allergenes Iors de sejours dans des lieux appauvris en acariens. La premiere publication est celle de Platts-Mills et coll. [36] qui a montre chez 9 sujets allergiques aux acariens une amelioration des signes cliniques et une diminution de I'hyperreactivite bronchique apres un sejour de deux mois dans un milieu hospitalier sans acariens. Ces constatations ont ete confirmees par les etudes de Boner et coll. [37] et de Peroni et coll. [25] realisees aupres d'enfants asthmatiques sejournant ~ 1756 metres d'altitude. Un aspect interessant de ces dernieres etudes est I'existence d'une recidive des symptemes et de I'aggravation de I'HRBNS Iorsque les enfants sejournaient de nouveau dans leur domicile originel, riche en allergenes d'acariens, traduisant le rSle probable de ceux-ci dans la responsabilite de la symptomatologie d'asthme. Par contre, pour I'allergene de chat et de chien, des donnees plus contradictoires sont publiees. En effet, la presence d'un chat darts les premieres annees de vie aurait un effet protecteur dans I'apparitionde I'asthme & I'~ge de 12-13 ans, meme apres exclusion des personnes qui s'etaient debarrassees de I'animal en raison de I'allergie de leur enfant (3,3 contre 8,5% ; p = 0,008)[15]. Pour le chien, une etude prospective comprenant 1246 enfants suivis de la naissance I'~ge de 13 ans souligne que ceux qui etaient en contact proche de I'animal ~ la naissance avaient moins frequemment de rasthme que ceux qui n'en avaient pas [38]. Cependant cette difference n'etait retrouvee que chez les enfants dont les parents n'etaient pas asthmatiques. Une meta-analyse, qui a regroupe 32 etudes ayant trait au r01e potentiel de I'exposition precoce aux animaux sur le risque d'asthme ou de symptOmes evocateurs d'asthme n'a pas retrouve ces resultats [39]. Ainsi, I'exposition aux animaux tSt dans la vie augmenterait tres I~g~rement le risque d'asthme apres I'~ge de 6 ans (OR 1,19 ; IC 1,02-1,40) et de sifflements (OR 1,29 ; IC 1,12 - 1,48). En revanche, chez les enfants plus jeunes, cet effet deletere disparaftrait. Les auteurs soulignent qu'une grande h~terog~n~ite des ~tudes a rendu ce travail difficile. II semblerait que les biais essentiels dans ces travaux soient la non prise en compte des personnes qui se sont d~barrass(~s de leur animal sachant qu'ils ou elles ou leurs enfants etaient allergiques (40), II s'agirait d'un phenomene bien connu en asthmologie professionnelle, I'effet du travailleur sain. C'est-a-dire que les sujets sensibilises et malades quittent rapidement I'exposition a risque et ne sont pris en compte dans les etudes (~pidemiologiques que ceux qui "rdsistent" ~ I'exposition. Dans le cas des enfants allergiques au chat, ce n'est pas I'enfant mais le chat qui s'en va de la maison. Enfin, il convient d'ajouter que le suivi d'une cohorte de 939 enfants Berlin a permis de demontrer que I'exposition a I'allergene majeur du chat chez des sujets qui y sont sensibilises conduit & une augmentation des chances de declenchement des sympt6mes [19]. CONCLUSION Trois hypotheses peuvent etre evoquees quant aux liens entre I'environnement et I'apparition de I'atopie : I'hypothese hygieniste, I'hypoth~se allerg~niste, et I'hypothese d'une ~ventuelle tolerance ~ haute dose induisant un effet "TH2 like" avec synthese d'lgG4 bloquant. Aucune des trois hypotheses n'est actuellement formellement demontree. C'est pourquoi, avant de proposer:37I'acquisition d'un chat ou d'un chien a une future maman atopique, il convient de lui dire que si un effet protecteur existait, personne n'en connait la duree. En revanche, le contact r~gulier d'un atopique avec un tel animal pendant une Iongue p~riode pourra provoquer la synth~se d'lgE vis-&-vis des allergenes de chat ou de chien comme toutes les (~tudes prospectives semblent le souligner. De plus, il est fortement probable, qu'une lois sensibilise, I'exposition a I'allergene augmente le risque de developper un asthme allergique. C'est pourquoi il est tres difficile de proposer des conseils de prevention primaire de I'allergie ; en revanche, une fois la maladie allergique declaree, la reduction de I'exposition allergenique demeure la premiere mesure therapeutique prendre. BIBLIOGRAPHIE 1. Charpin D, Rahedson C, Dutau H, Taytard A. Epidemiologie des maladies allergique respiratoires: donnees actuelles. Rev Mal Respir 2000; 17: 139158. 2. Daures JP, Raherison C, AnnesiMaesano I, Berlier A, Lanteaume A. Prevalence de I'asthme ou des symptemes evocateurs d'asthme chez I'adolescent (13-14 ans) dans le cadre de I'etude ISAAC. Rev Mal Resp 1997; 14: $41-$46. 3. Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much is really attdbuable to atopy ? Thorax 1999; 54: 268-272. 4. Emeryk A, Chojna E, SkibinskaKawiak G, Postepski J, BarthowiakEmeryk M. Increased prevalence of asthma and allergic rhinitis during 19952000 years among schoolchildren from rural region in Poland. Eur Respir J 2002; 20 ($38) : $118. 5. 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Dessaint Service dimmunologie et UPRES EA2686, ple biologiepathologie et facult de mdecine, CHU de Lille, 59045 Lille cedex, France Reu le 29 dcembre 2004 ; accept le 8 fvrier 2005 Disponible sur internet le 10 mars 2005Rsum Lasthme et les allergies sont des maladies complexes caractre familial. Le clonage positionnel de cinq nouveaux gnes de susceptibilit (ADAM33, PHF11, DPP10, GPRA, et TIM1) et les associations (parfois inconstantes) de la susceptibilit lasthme avec des variants de plus de 60 gnes suggrent que lasthme est htrogne du point de vue gntique. Beaucoup de ces gnes polymorphiques participent limmunit inne contre les agents microbiens, linitiation de rponses lymphocytaires T polarises contre des allergnes communs, lexpression du rcepteur IgE, la production et la rponse aux mdiateurs pro-inammatoires, ou ont une expression restreinte la muqueuse bronchique. Lapparition et la svrit de lasthme dpendent de la transmission gntique dallles deffet individuel modeste, de lexpression monoalllique de gnes par un mcanisme pigntique, des interactions entre gnes et de ceux-ci avec des facteurs denvironnement dclenchants. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Asthma and allergic diseases are conditions with variable clinical presentations that run in families. The positional cloning of ve new susceptibility genes (ADAM33, PHF11, DPP10, GPRA, and TIM1) and the (sometimes inconsistent) association of increased susceptibility to asthma with variants of more than 60 genes suggest that genetic heterogeneity underlies asthma. Many of these polymorphic genes are involved in innate immunity to microbial factors, the initiation of a polarized T-cell response to common allergens, the expression of the IgE Fc receptor, and the production of and response to pro-inammatory mediators, or their expression is limited to the bronchial mucosa. Genetic inheritance of alleles of modest effect, epigenetic allele-specic gene expression, interactions among genes, and between genes and environmental triggers appear to drive the onset and severity of asthma. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Mots cls : Asthme ; IgE ; Gntique ; pigntique ; IL-4 ; IL-13 ; Rcepteur IL-4 ; CD14 ; Toll-like receptors Keywords: Asthma; IgE; Genetics; Epigenetics; IL-4; IL-13; IL-4 receptor; CD14; Toll-like receptorsLasthme et les manifestations allergiques sont typiquement des affections complexes et htrognes. Leur origine multifactorielle rete linteraction de plusieurs rgions gntiques et de facteurs denvironnement, protecteurs, dclenchants ou aggravants. La composante hrditaire de lasthme a t voque ds lAntiquit et la premire liaison entre la rponse IgE et un gne datopie a t dcrite il y a une quinzaine dannes. Depuis, la gntique molculaire a considrablement pro-gress, la description du gnome humain est complte, les bases de donnes sont toffes, lADN peut tre squenc haut dbit et les puces ADN permettent danalyser simultanment des milliers de segments dADN. Aprs une douzaine dtudes de liaison explorant lensemble du gnome et deux centaines dtudes dassociation, notre connaissance de la gntique de lasthme et des allergies reste fragmentaire. Lagrgation familiale sobserve que lasthme soit ou non allergique, ce qui suggre des dterminants gntiques communs latteinte de lorgane cible et dautres propres la composante allergique : il ny aurait que 30 % de dtermi- 93. nants gntiques communs entre atopie et hyperractivit bronchique [1] et aprs analyse multifactorielle les scores gntiques lis aux tests cutans et aux IgE spciques se regroupent part de ceux de la ractivit bronchique [2]. Lhritabilit de lasthme et des manifestations associes est denviron 60 %, mais la discordance des prsentations cliniques, mme entre jumeaux monozygotes, implique la pntrance incomplte des gnes de susceptibilit [3]. Lhrdit est considre comme oligognique, avec une vingtaine de gnes de risque reprs, deffet additif, parfois en interaction pistatique (entre allles de loci diffrents).1. Pourquoi la gntique de lasthme et des allergies reste-t-elle mal connue ? Ltude gntique des maladies complexes se heurte au nombre de gnes de susceptibilit et lhtrognit des cas. Celle-ci peut tre dorigine gntique (des dterminants gntiques diffrents donnant des phnotypes similaires ; un mme ensemble de gnes ayant des traductions cliniques diffrentes) ou clinique (phnotypique). cet gard, lextrme variabilit dge de survenue, de gravit et dvolution de lasthme, son association ou non une sensibilisation des allergnes diffrents fournissent une premire explication de la complexit de la gntique de ces affections, de la difcult mthodologique des tudes gntiques, mais aussi du manque de cohrence de rsultats tirs de groupes inhomognes de patients... Les tudes gntiques sont en outre pnalises par un handicap majeur : limprcision de la distinction des phnotypes, par manque de standardisation du diagnostic ou dvaluation des paramtres associs. La positivit de tests cutans, llvation des IgE sriques, la prsence dIgE spciques ou dune hyperosinophilie ne sont pas pathognomoniques de maladie allergique, et il ny a pas daccord international sur les seuils de positivit retenir. Un mme cadre clinique (asthme, rhinite, eczma) na pas de critres diagnostiques univoques et recouvre des formes non allergiques et allergiques, celles-ci IgE totales leves ou non, sans quil existe un consensus international sur un regroupement de critres [4]. En outre lexpression clinique de lasthme volue avec lge. Il nest donc gure tonnant que des travaux utilisant des seuils de positivit (des tests cutans, du taux dIgE etc.) et des critres dinclusion diffrents (souvent fonds sur un questionnaire dans les tudes de sgrgation) aboutissent des rsultats difciles reproduire, voire contradictoires. En outre, le risque relatif dans la fratrie, mesure de lagrgation familiale, est de deux quatre dans lasthme, bien infrieur celui dautres maladies multifactorielles immunopathologiques comme le diabte insulinodpendant. Cette moindre contribution gntique requiert de plus grands chantillons pour atteindre la puissance statistique requise. Les modles de transmission gntique sont aussi plus difciles valider, conduisant utiliser des mthodes robustes (mais plus exigeantes) comme des tests non paramtriques de liaison,ou lanalyse de paires de sujets apparents et affects la recherche dun excs de partage dallles. La frquence de lasthme et des allergies implique des polymorphismes relativement communs (frquence > 1 %) dans lensemble de la population mais de pntrance faible. Les allles affectent donc la susceptibilit avec une contribution individuelle modeste et selon des combinaisons diffrentes entre les individus. Beaucoup dtudes gntiques reposent ainsi sur des effectifs insufsants : des facteurs de risque faibles ne peuvent tre reprs qu partir de plusieurs centaines de familles ou de paires dapparents, plus dun millier dindividus en tude cas-tmoins. Cette exigence peut difcilement tre contourne par une mta-analyse, qui se heurterait lhtrognit des critres dinclusion. De mme, stratier les caractres phnotypiques (sensibilisation tel allergne, tranche dge de dbut, svrit de lasthme, degr dexposition aux infections communes de la premire enfance, etc.), ce qui renforcerait la puissance rsolutive des tudes gntiques, savre difcile vu les effectifs thoriques ncessaires et la complexit logistique des vastes tudes multicentriques. Sagissant des tudes de population, plus propices rvler des associations faibles que les enqutes sur apparents, le risque de stratication (rpartition ingale des allles entre cas et tmoins, indpendamment de la pathologie tudie) amne lvaluer (en testant des polymorphismes anonymes indpendants de laffection) ou vrier lassociation par une tude familiale de dsquilibre de transmission, plus exigeante en nombre de sujets gnotyper.2. Les variants gntiques associs lasthme et aux allergies : vritables gnes de susceptibilit ou simples marqueurs ? Lidentication des gnes de lallergie fait appel deux types dapproches. Les tudes de sgrgation utilisent une panoplie de marqueurs gntiques rpartis sur lensemble des chromosomes (gnralement des microsatellites, bientt une srie de 300 000 variants nuclotidiques aprs validation par le projet HapMap ) pour cribler lensemble du gnome des familles atteintes et reprer des rgions chromosomiques cohrites avec laffection. Cette approche sans a priori physiopathologique a lintrt de lexhaustivit, mais nidentie que la localisation et non la nature des gnes de susceptibilit. Lanalyse de gnes candidats tire parti des tudes physiopathologiques ou dun reprage aprs criblage du gnome ; elle porte le plus souvent sur le polymorphisme dun seul nuclotide (SNP) en rgion codante ou non codante. Ltude de lhaplotype (combinaison de polymorphismes de la mme rgion chromosomique) est prfrable car plusieurs SNP dans la rgion rgulatrice et/ou codante peuvent interagir pour affecter le degr dexpression ou la fonction du gne. ce jour, dix rgions de liaison gntique lasthme ou aux IgE ont t vries par plusieurs tudes indpendantes, une dizaine dautres rgions ont t repres comme hautement signicatives (p < 0,001) dans une tude [5], alors que 94. la dermatite atopique est lie quatre rgions diffrentes [6]. Plus de 60 associations des variants de gnes candidats ont t dcrites, mais une dizaine seulement ont t vries dans plus de deux tudes [7]. Mme si la fonction du gne incrimin est cohrente avec la physiopathologie, on ne peut exclure que les polymorphismes reprs soient non pas des acteurs mais des marqueurs gntiques neutres en dsquilibre avec le vritable locus de susceptibilit. Il importe donc dtablir si les variants entranent des diffrences fonctionnelles et comment celles-ci contribuent au dterminisme de la maladie. Malgr les progrs mthodologiques de limmunologie et la gntique exprimentale, ces approches fonctionnelles restent limites par linadquation entre les modles animaux dallergie et les maladies allergiques humaines. 2.1. Les gnes identis par clonage positionnel aprs reprage dune liaison lasthme ou latopie Ltude de liaison repre une rgion chromosomique de plusieurs millions de bases. Par des tudes complmentaires dassociation utilisant microsatellites et SNP, gnralement tests pas pas, on nit par dlimiter une rgion de quelques milliers de bases, dont on dtermine la squence partir de lADN des patients la recherche de nouveaux SNP. Les bases de donnes permettent alors de proposer un (des) gne(s) dont on recherche les polymorphismes en dsquilibre de liaison entre patients et tmoins. On compare nalement lexpression ou la fonction du gne incrimin entre patients et tmoins. ce jour, quatre nouveaux gnes ont ainsi t identis ; un 5e la t par confrontation un modle dallergie sur souris congniques. Le gne ADAM33 (A Disintegrin And Metalloproteinase33) est localis dans la rgion chromosomique 20p13, lie lasthme et lhyperractivit bronchique plus quaux IgE. Ce gne sexprime dans les bronches (broblastes sousendothliaux, cellules musculaires lisses) et code pour une protine de membrane renfermant des domaines dadhrence ( lintgrine a9b1) et protolytiques (avec un spectre dinhibiteurs de mtalloprotinases particulier, TIMP3 et TIMP-4). La molcule participerait au remodelage des voies ariennes par les broblastes et la ractivit des muscles bronchiques [8]. Cependant les variants du gne sont frquents dans lensemble de la population et lassociation nest pas conrme par plusieurs tudes incluant quelques centaines de sujets. Il est donc prmatur de considrer ADAM33 comme un gne majeur de susceptibilit lasthme. Le gne PHF11 (Plant Homeodomain zing Finger gene 11) a t identi dans la rgion 13q14, dont la liaison lasthme et lIgE est bien repre. Cette protine nuclaire est fortement exprime par les lymphocytes B et subit des pissages alternatifs complexes, mais sa fonction reste dcouvrir et son association lasthme et la rponse IgE vrier. Le gne DPP10 (DiPeptidyl Peptidase 10) est localis dans une vaste rgion de liaison lasthme (2q14-q32) dontlhomologue murin contient un locus dhyperractivit bronchique. Le gne appartient une famille denzymes qui clivent le dipeptide terminal des cytokines et chimiokines et en contrlent ainsi lactivit. Toutefois, lefcacit enzymatique du produit de DDP10 est discute, son expression nest pas prdominante dans lappareil respiratoire et son association lasthme reste conrmer. Le gne GPRA (G protein-coupled receptor for asthma susceptibility) ou GPR154 se trouve dans la rgion 7p15p14 lie llvation des IgE dans deux criblages du gnome. Par ltude dune population gographiquement isole, sept haplotypes ont t dnis, dont trois sont associs lasthme y compris dans une population plus htrogne et confrent un risque relatif de 2,5. Le gne code pour un rcepteur orphelin associ une protine G, dont lisoforme B est plus exprim dans les bronches des asthmatiques que des tmoins (cellules cilies de lpithlium respiratoire et anormalement dans les muscles lisses). Son homologue murin est surexprim aprs exposition lallergne. Le variant li la susceptibilit comporte une substitution (isoleucine 107) la limite du site de liaison au ligand (qui reste dcouvrir) [9]. Des souris congniques dont lhyperractivit bronchique et la rponse Th2 sont attnues par rapport leur bruit de fond gntique ont permis didentier un locus rpresseur dallergie (T-cell and airway hyperreactivity phenotype regulator, Tapr), conduisant au clonage du gne murin. Son homologue humain se localise en rgion 5q33,2, dj repre par les criblages gnomiques. Ce gne TIM1 (T-cell, immunoglobulin domain, mucin domain protein-1) code pour une protine de membrane exprime par les lymphocytes Th2, qui savre tre le rcepteur au virus de lhpatite A (HAVCR1). Linteraction des lymphocytes T avec le virus (ou un ligand endogne du rcepteur TIM1 ?) pourrait moduler le dveloppement des rponses inammatoires de type Th2. Lhpatite virale A confrerait une protection contre latopie aux porteurs de lallle dinsertion de six aminoacides (157insMTTTVP), qui est prsent chez 63 % des caucasiens [10], rendant compte des donnes pidmiologiques associant ngativement asthme et sropositivit au virus de lhpatite A. Un autre gne de cette famille (TIM3) est localis dans la mme rgion chromosomique mais sexprime sur les lymphocytes Th1 et module lactivation des macrophages. Son homologue amplie lauto-immunit chez la souris. Les gnes TIM1 et TIM3 constitueraient un duo antagoniste pour moduler la polarisation des rponses lymphocytaires T et contrler leur effet immunopathogne. Des polymorphismes de TIM1 ou de TIM3 associs lasthme ont t retrouvs chez les corens [11]. 2.2. Les gnes candidats dont lassociation lasthme et latopie est trs vraisemblable Lasthme allergique implique une raction dhypersensibilit IgE-dpendante complte par une rponse inamma- 95. toire dans lesquelles les lymphocytes Th2 ont un rle dterminant par leur production dinterleukines (IL)-4 et IL-5. Les dsordres inammatoires entranent des remaniements de lorgane cible impliquant particulirement lIL-13. Lamplitude des rponses lymphocytaires est elle-mme soumise au contrle des lymphocytes T rgulateurs, dont la dfaillance permet lemballement de la rponse immunitaire. La ractivit de lorgane cible aux mdiateurs de lallergie voire aux effets directs des allergnes de mme que le dveloppement et le maintien de lintgrit de la barrire pithliale doivent galement tre considrs. La dizaine de gnes dont la candidature a t conrme par plusieurs tudes dassociation sinscrivent dans ce contexte physiopathologique. Le rle du complexe majeur dhistocompatibilit HLA, suggr ds le premier criblage du gnome reprant le bras court du chromosome 6 (6p21), a t conrm par plusieurs autres criblages du gnome et par de nombreuses tudes dassociation. La liaison lasthme ou aux IgE est plus vidente que la liaison la dermatite atopique. Le risque relatif associ un allle HLA-DRB1 ou -DQB1 est souvent de lordre de 2, bien plus faible que pour dautres maladies immunologiques multifactorielles o HLA est un locus majeur de susceptibilit. Le groupe HLA inuence peu la variance du taux dIgE sriques (quelques pourcents), et lassociation peut ne pas se rvler mme avec les IgE spciques. Ceci peut tenir au fait quune protine allergnique donnera plusieurs fragments peptidiques susceptibles de senchsser dans les produits dallles diffrents, ce qui rpartit sur plusieurs gnotypes la possibilit de prsenter efcacement lallergne. Logiquement donc, le risque relatif est suprieur pour les petites molcules proallergniques [12]. Certains allles ont une association ngative (p. ex. le groupe dallles DRB1*04 et lallergie aux acariens) ; une possibilit serait que ces allles protecteurs induisent prfrentiellement des cellules T rgulatrices. La liaison la rgion 6p21 est plus forte que les risques relatifs confrs par les allles de classe II, ce qui suggre limplication dautres gnes proximit. Chez 30 % des caucasiens lADN anquant les gnes HLADRB1 et -DQB1 renferme en effet de longues squences ancestrales conserves. Cette hypothse est corrobore par le reprage dhaplotypes particuliers (haplotypes tendus) associs une sensibilisation donne ainsi quau type clinique (rhinite ou asthme). La complexe rgion HLA inclut les gnes du facteur de ncrose tumorale (TNF) et de la lymphotoxine (LTA). Un polymorphisme di-alllique dexpression (TNF-308*2) est associ lasthme ou lhyperractivit bronchique avec un risque relatif denviron 2. Un polymorphisme intronique (NcoI) du gne LTA est associ lasthme ou latopie. Leur rle exact reste difcile apprcier, car ces squences sont en dsquilibre de liaison avec des allles de HLADR. Lapproche rcemment dcrite par immunoprcipitation de la chromatine (haploChIP) [13] pourrait permettre de caractriser limpact des haplotypes associs une transcription allle-spcique. En effet, le TNF est libr parles cellules cibles de lIgE et son rle pro-inammatoire est bien connu. TNF et lymphotoxine inuencent aussi la rponse IgE [14] et contrlent linammation pulmonaire [15]. Les gnes de lIL-4 et de lIL-13 sont trs proches et voisins du gne de lIL-5 au sein dun groupement de gnes de cytokines dans la rgion 5q31.1 retrouve par plusieurs criblages gnomiques. Lassociation de lallergie aux polymorphismes du promoteur de lIL-4 savre peu concordante. Certains polymorphismes des rgions codantes ou non codantes (promoteur) de lIL-13 se retrouvent prfrentiellement chez des asthmatiques. Le variant A4464G substitue une glutamine une arginine en position 110 de lIL-13, ce qui inuence son interaction avec le rcepteur. La transmission conjointe dhaplotypes regroupant des variants de lIL-4 et de lIL-13 sassocierait une susceptibilit accrue latopie [16]. En effet, la squence non codante intercale entre les gnes IL4 et IL13, trs conserve entre les rgions humaines et murines correspondantes (CNS-1), est un lment de rgulation coordonne de lIL-4, lIL-13 et lIL-5 dans les lymphocytes T. La squence CNS-1 est invariante, mais des polymorphismes nuclotidiques de la rgion intergnique et de la rgion 5 non traduite du gne IL4 ont permis de reprer un haplotype prfrentiellement transmis aux enfants asthmatiques allergiques [17]. Le bras long du chromosome 5 na cependant que peu dimpact sur la variance du taux dIgE (quelques pourcents). La rponse biologique lIL-4 ou lIL-13 est dtermine par le signal mis par leurs rcepteurs, des htrodimres qui ont en commun la chane IL-4Ra. Le taux dIgE ou des manifestations allergiques respiratoires sassocient au variant isoleucine 50 du domaine extracellulaire dIL4Ra (qui accrot la capacit de combinaison la cytokine) ou aux variants de sa portion cytoplasmique (variant arginine 551 adjacent la tyrosine cible de la phosphatase rgulatrice SHP-1, variant srine 478 en dsquilibre de liaison avec le prcdent). Lhaplotype combinant le variant de liaison la cytokine et lune des substitutions du domaine cytoplasmique est associ des taux dIgE levs [18] et lasthme atopique [19]. Une dizaine dtudes indpendantes pointant les polymorphismes des rgions codantes et non codantes reprent le gne IL4RA comme lun des facteurs de susceptibilit lasthme allergique, quoique les variants impliqus diffrent selon lethnicit des patients. Sy ajoutent des interactions pistatiques : le polymorphisme du promoteur de lIL-13 ou son variant Gln110, quand ils sont cotransmis avec le variant srine 478 de IL-4Ra, accroissent de 5 le risque relatif par rapport aux haplotypes exempts dallles associs lallergie [20]. Enn certains polymorphismes (G2964A) du transducteur et activateur de transcription STAT-6 (mobilis par IL-4Ra en rponse lIL-4 et lIL-13 ; rgion 12q13) sassocieraient au taux dIgE et losinophilie, mais inconstamment lasthme. Le gne FCER1B a t le premier gne de susceptibilit identi, associ au taux dIgE totales ou spciques, 96. lasthme ou la rhinite allergique voire la dermatite atopique. Localis dans la rgion 11q13 repre par plusieurs criblages du gnome, ce gne code pour la chane b du rcepteur de forte afnit pour lIgE exprime par les mastocytes et les basophiles. Ses variants diffrent par deux acides amins du 4e passage transmembranaire ou un 3e en aval du motif dinteraction avec la tyrosine-kinase Lyn qui dclenche le signal activateur. Cependant, la transfection de ces allles indique que lexpression et la fonction amplicatrice de la chane b ne sont pas affectes. En revanche des polymorphismes du promoteur contrleraient le degr dexpression de la chane b et du rcepteur FceRI par les basophiles [21]. Limpact de ces divers polymorphismes doit tre relativis, car ils se retrouvent dans une minorit de familles de caucasiens atopiques. Il est vraisemblable que la rgion 11q13 renferme un autre gne li latopie ou lhyperractivit bronchique. Parmi les candidats, le gne CC16/CC10 code pour une protine propre aux cellules Clara des bronchioles action antiinammatoire, mais lassociation du variant adnine 38 lasthme est inconstante. La rgion 11q13 pourrait aussi renfermer des gnes susceptibles de moduler la rponse immune (elle renferme par exemple le locus IDDM4 li au diabte de type 1). Un polymorphisme de la chane a du rcepteur de lIgE (FCER1A, en 1q23) a t identi, lhomozygotie -66T/T qui augmente la capacit dexpression prvalant chez les allergiques [22]. Si cette association se conrme, lexpression accrue du FceRI par les cellules dendritiques les rendrait mieux capables de capter lallergne par lentremise des anticorps IgE, et donc daggraver la rponse du lymphocyte T spcique [14]. Le rcepteur b2-adrnergique (ADRB2) est localis dans la rgion 5q31-q32 lie lasthme et aux allergies. Le variant substituant une glycine en position 16 est plus modul par les b2-mimtiques et associ lasthme nocturne, mais lassociation des variants dADRB2 lasthme commun est discute. En termes de pharmacogntique, si la rponse bronchodilatatrice est initialement meilleure chez les asthmatiques portant lallle arginine 16, leffet semble mieux corrl lhaplotype quaux SNP individuels [23]. 2.3. Lassociation lasthme et latopie de beaucoup dautres gnes candidats reste conrmer La plupart des gnes incrimins dans la physiopathologie de lasthme et latopie ont fait lobjet dtudes dassociations, le plus souvent sur des effectifs rduits, mais la moiti de ces associations nont pu tre conrmes, sont discutes ou attendent conrmation (sachant que les rsultats ngatifs sont rarement publis...) [7]. Dans le contexte de la polarisation fonctionnelle des lymphocytes T, la liaison de lasthme et latopie la rgion 5q31 donne quelque poids aux polymorphismes du promoteur du gne de la chane p40 de lIL-12 (IL12B), unecytokine htrodimrique implique dans linexion vers les rponses Th1. LIL-18 et linterfron-c favorisent aussi les rponses Th1 ; leurs gnes se localisent dans des rgions (11q21 et 12q21) repres aprs criblage du gnome et leurs polymorphismes sassocient lasthme et aux allergies. La vitamine D promeut au contraire la polarisation Th2 ; des variants de son rcepteur (VDR, en 12q12-q14) sont associs lasthme, sans que leur impact fonctionnel ait t tabli. Des associations certains polymorphismes des gnes de lIL-10, du TGF-b et de CTLA-4 pourraient retentir sur linduction ou la fonction des cellules T rgulatrices, mais les rgions chromosomiques correspondantes nmergent pas particulirement aprs criblage gnomique. Sagissant des mdiateurs de linammation allergique, un variant de lenzyme de synthse du leucotrine C4 (LTC4S) et peut-tre un haplotype de la 5-lipoxygnase (ALOX5ht1[G-C-G-A]) sassocieraient lasthme laspirine, et lasthme commun certains polymorphismes de lactylhydrolase du PAF (PAFAH), de la NO-synthase inductible (NOS2A), du rcepteur au thromboxane A2 (TBXA2R) ou du rcepteur aux prostanodes (PTGDR, haplotype CCC favorisant lefcacit transcriptionnelle) [24]. Les variants du gne CCL11 localis dans la rgion 17q12-q21 repre aprs criblage du gnome sassocieraient lhyperosinophilie et au taux dIgE mais gure lasthme. Ce gne code pour lotaxine 1, trs implique dans linammation allergique car active sur les osinophiles, les basophiles et les lymphocytes Th2. Des polymorphismes affectant dautres chimiokines sont inconstamment associs lasthme, tels que CCL24 et CCL26 (otaxine 2 et 3), CCL2 (MCP-1) et CCL5 (RANTES) ou son rcepteur (CCR5, exprim par les cellules Th1). Limpact dpendrait de lethnicit : les variants du promoteur de CCL5 ou la rgion 3 non traduite de CCL11 sont associs latopie chez des sujets dascendance africaine ; la mutation CCR5D32 serait ngativement associe lasthme de lenfant caucasien... Des variants de gnes propres aux organes cibles (cellules bronchiques, kratinocytes) peuvent sassocier lasthme ou la dermatite atopique. Par exemple un des allles (MUC7*5) du gne dune mucine (susceptible de favoriser la clairance des bactries) semble plus rare chez les asthmatiques ; le gne appartient la rgion 4q13 repre par criblage du gnome. Lhaplotype CATCAAGT dun gne impliqu dans la scrtion du mucus (CLCA1, Chloride channel, calcium-activated, 1) serait associ lasthme de lenfant [25] ; il se situe dans la rgion 1p31 repre par criblage gnomique. La rgion 5q31q34 renferme le gne SPINK5 (serine protease inhibitor, Kazal type, 5) responsable du syndrome de Netherton. Ce gne code pour un inhibiteur de srine-protases exprim dans les pithliums quon pourrait suspecter de contrler lagression par des allergnes activit protasique, mais son variant (lysine 420) est inconstamment associ latopie. Dans le contexte de lhypothse hyginiste de limpact des infections sur la mise en place de latopie, la rgion 97. 5q31.1 lie lasthme renferme le gne CD14. Le rcepteur CD14 des cellules mylodes et sa forme soluble concourent la rponse aux lipopolysaccharides, en les escortant vers le rcepteur TLR4, et aux lipoprotines bactriennes sagissant du rcepteur TLR2. Lhomozygotie pour lallle -159T du promoteur proximal de CD14 entrane un taux lev de CD14 soluble et une forte ractivit aux endotoxines. Cette homozygotie sassocierait un faible taux dIgE et rciproquement lhomozygotie pour lallle -159C la positivit des tests cutans. Les observations ngatives pourraient sexpliquer par un impact li lge : dans une tude longitudinale, leffet de lallle -159T associ au dbut prcoce de latopie serait masqu lge ladulte [26]. Les gnes des rcepteurs de la famille Toll sont extrmement polymorphiques ; certains variants des gnes TLR2 (homozygotie -16934A), TLR4 (genotypes Asp/Gly ou Gly/Gly en position 299, qui attnuent la rponse aux endotoxines) et TLR10 (un gne exprim par les lymphocytes B, dont le ligand est inconnu) ont rcemment t retrouvs en association lasthme [2729]. En plus des problmes mthodologiques, linterprtation de ces rsultats et de ceux qui ne manqueront pas de suivre sera rendue difcile par la complexit des effets des ligands microbiens sur limmunit. Ainsi les endotoxines peuvent certes favoriser les rponses Th1, mais aussi induire de lIL-10 anti-inammatoire et des cellules T rgulatrices et mme exacerber lasthme ou, faible dose, promouvoir les rponses Th2, tout comme certains ligands du rcepteur TLR2 [3032]. Des variants du gne CARD15 (caspase recruitment domain containing protein 15, ou NOD2) seraient galement associs lasthme et aux allergies [33]. Ce rcepteur intracellulaire aux produits bactriens module la fonction de TLR2 et son impact sur la polarisation Th1/Th2 [34]. 2.4. Dautres gnes de susceptibilit dcouvrir dans certaines rgions chromosomiques lies lasthme ou latopie ? Plusieurs rgions chromosomiques repres par les criblages gnomiques sont relativement grandes et peuvent renfermer plusieurs gnes de susceptibilit. la stratgie de recherche combinant les analyses de liaison et dassociation en vue du clonage positionnel pourrait sajouter lanalyse dexpression diffrentielle dun ensemble de gnes comparant les biopsies de patients et de tmoins laide de puces ADN [35,36].3. La pntrance incomplte des gnes de susceptibilit et la transmission pigntique La pntrance incomplte des gnes de susceptibilit peut tre due des facteurs extrinsques et/ou des mcanismes intrinsques.Laccroissement pidmique rcent de la prvalence des manifestations allergiques souligne linuence dterminante des changements environnementaux sur quelques dcennies, priode trop brve pour reter une drive gntique. Dans les tudes de population, la part de lenvironnement (inuences prnatales, premire enfance, mode de vie ultrieur) est estime quivalente la part gntique dans lasthme allergique, alors que celle-ci prdominerait dans la dermatite atopique. Le suivi de jumeaux rvle une hritabilit du taux dIgE suprieure la naissance (90 %) qu 69 ans (78 %) et la faible corrlation des taux dIgE sriques entre ces deux ges, soulignant galement le rle de lenvironnement [37]. Limpact de lenvironnement dpend de facteurs gntiques. Cest le cas des interactions entre infections et certains polymorphismes gntiques (TIM1, CD14, rcepteurs Toll, CARD15 etc.) dj cites. Dautres polymorphismes gntiques (par exemple allles des glutathion S-transfrases) se rvlent quand on stratie lenqute selon lexposition au tabagisme passif ou aux particules de diesel [38,39]. Les effets pigntiques affectent lexpression des gnes de susceptibilit par mthylation diffrentielle des lots cytosine (lots CpG) de lADN et modications stables de la chromatine qui sont transmises aux cellules lles, y compris parfois les cellules germinales. Le phnotype sera alors modi sans que la squence de lADN ait chang [40,41]. Lhrdit de lasthme et des allergies est de mode autosomique, mais avec prdominance de la transmission par la mre : le risque serait quadrupl si la mre plutt que le pre est allergique. Les polymorphismes du gne FCER1B semblent prfrentiellement associs latopie sils ont t transmis par la mre. Dans ce cas lhaplotype en 11q13 renferme un lot CpG qui pourrait tre impliqu dans lactivation ou inactivation de lallle de susceptibilit [42]. Lhrdit est cependant accrue quand les deux parents sont atopiques, et dautres variants de susceptibilit seraient transmis prfrentiellement par le pre [43]. Il est possible que les gnes impliqus dans le dveloppement de lappareil respiratoire subissent une programmation pigntique dans un environnement ftomaternel relativement dfavorable qui prdisposerait lasthme ou entranerait la persistance anormale de leur expression aprs la naissance [44]. Lorganisme maternel pourrait aussi inuencer durablement le dveloppement du systme immunitaire (naturel ou adaptatif) durant la vie in utero et lallaitement. Les taux de CD14 soluble dans le liquide amniotique mi-gestation et dans le lait maternel sont en effet plus faibles si lenfant devenait eczmateux [45]. LIL-4 induit la polarisation Th2 et peut avoir une expression monoalllique par mthylation diffrentielle du gne dans les lymphocytes T polariss. Or la grossesse est caractrise par la production de cytokines de type 2 par les lymphocytes T maternels et le placenta. Les polymorphismes gntiques ou les remaniements pigntiques affectant la capacit de production dIL-4 de la mre pour- 98. raient biaiser durablement les modalits de rponse de lenfant dans le sens Th2. En outre le transfert placentaire dIgG maternelles apporte des anticorps anti-idiotypes, susceptibles dinuencer de manire durable le rpertoire lymphocytaire T de lenfant via linduction de cellules T rgulatrices, entranant notamment la suppression transgnrationnelle des rponses IgE [46].Rfrences Une description des gnes cits et de leurs variants peut tre retrouve ladresse http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=OMIM [1][2]4. Conclusion Avec des risques relatifs de lordre de 2 4, et sans aborder les problmes thiques, un diagnostic gntique de lallergie est actuellement hors de porte. En revanche la dnition de groupes dtude plus homognes pour des polymorphismes dj identis devrait permettre dafner lapproche gntique molculaire et rvler la contribution de gnes dont limpact serait masqu par des gnes plus pliotropes ou de plus grande pntrance. Des maladies multifactorielles comme la maladie de Crohn, le diabte insulinodpendant ou la polyarthrite rhumatode ont des liaisons avec certaines rgions chromosomiques lies lallergie. Ce nest pas inattendu, considrant le regroupement des gnes immunomodulateurs dans certaines rgions chromosomiques [47] et le rle de linammation dans ces affections, quelles sassocient positivement ou ngativement la polarisation Th2. Un effet dpendant du parent transmetteur est galement commun ces maladies, qui retent toutes une drgulation de la rponse immunitaire inuence par des facteurs denvironnement et les conditions de vie in utero. Des communauts gntiques impliquant notamment lIL-13 sont galement retrouves dans des atteintes respiratoires inammatoires dorigine diffrente, asthme et bronchopneumopathies chroniques obstructives [49]. Pris individuellement les variants des gnes susceptibles dinchir la rponse lymphocytaire T pour induire la rponse IgE et linammation immdiate et retarde contribuent modestement au dterminisme de lallergie. Dans les modles exprimentaux dallergie respiratoire, on dtecte lexpression dun grand nombre de gnes silencieux dans le poumon sain, principalement des gnes impliqus dans limmunit, le dveloppement et lhomostasie, mais cette signature est peu affecte par invalidation du gne STAT6 pourtant essentiel la transduction des effets de lIL-4 et lIL-13 [48]. La part des polymorphismes de gnes exprims dans les tissus cibles de lagression se dvoile au l des tudes, sans que leur fonction soit encore bien comprise [6]. Dans la mesure o les modications dexpression affectent plusieurs centaines de gnes tissulaires [35,48] la liste des gnes de susceptibilit pourrait saccrotre dans les annes venir et dboucher sur des schmas physiopathologiques encore plus complexes.[3] [4] [5] [6] [7][8][9][10][11][12][13][14] [15][16][17][18][19]Palmer LJ, Burton PR, Faux JA, James AL, Musk AW, Cookson WO. Independent inheritance of serum immunoglobulin E concentrations and airway responsiveness. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: 183643. Bouzigon E, Dizier MH, Krahenbuhl C, Lemainque A, Annesi-Maesano I, Betard C, et al. Clustering patterns of LOD scores for asthmarelated phenotypes revealed by a genome-wide screen in 295 French EGEA families. Hum Mol Genet 2004;13:310313. Los H, Postmus PE, Boomsma DI. 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Paralllement, le profil de la pollution atmosphrique a considrablement volu, la pollution photooxydante, lie au trafic, devenant prpondrante. La responsabilit de la pollution dans lpidmie dallergies pose question. tat des connaissances Les tudes exprimentales fournissent une plausibilit biologique lexistence dun effet des polluants, dont les particules et lozone, sur laggravation, et mme sur linduction des allergies. De plus, les tudes pidmiologiques ont montr un impact court terme des pics de pollution sur lexacerbation de lasthme. En revanche, les rsultats des tudes pidmiologiques concernant les effets long terme dune exposition chronique la pollution sur la prvalence des allergies sont plus nuancs. Perspectives La mise en place de cohortes de nouveau-ns, lutilisation de modles de dispersion pour mieux valuer lexposition et ltude des interactions gnes-environnement devraient permettre damliorer les connaissances concernant limplication des polluants lis au trafic dans le dveloppement des allergies et didentifier des individus plus sensibles aux effets des polluants. Conclusions Le rle jou par certains polluants lis au trafic dans laccroissement de la prvalence des allergies semble se rvler plus important que ce que laissaient supposer les premires tudes pidmiologiques. Mots-cls : Allergie Pollution atmosphrique pidmiologie Exposition environnementale Asthme. 1AgroParisTech ENGREF, Paris, France. Inserm, U707 : EPAR, Paris, France. Universit Pierre et Marie Curie, Paris 6, UMR S 707, EPAR, Paris, France. 2 3Correspondance : C. Pnard-Morand EPAR, UMR-S 707, Inserm et UPMC Paris 6, Facult de Mdecine Pierre et Marie Curie, Site Saint-Antoine, 27 rue Chaligny, 75571 Paris cedex 12. celine.morand@polytechnique.org Rception version princeps la Revue : 30.10.2007. Demande de rponse aux auteurs : 18.02.2008. Rception de la rponse des auteurs : 03.03.2008. Acceptation dfinitive : 11.03.2008.Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 1013-26 101. C. Pnard-Morand, I. Annesi-MaesanoAllergic respiratory diseases and outdoor air pollutionC. Pnard-Morand, I. Annesi-MaesanoSummary Introduction After having increased for some time, the prevalence of allergic diseases may have reached a plateau. During this increase, considerable concomitant changes in air pollution have occurred. Photo-oxidant air pollution, related to traffic, has become preponderant. The implication of air pollution in the epidemic of allergies is still debated. Background Experimental studies have suggested that the effect of air pollutants, including particulates and ozone, on the worsening and even the induction of allergies is biologically plausible. In addition, epidemiological studies have shown a short term impact of the peaks of air pollution on exacerbations of asthma. On the other hand, the results of epidemiological studies dealing with the long-term effects of chronic exposure to air pollution on the prevalence of allergies are less consistent. Viewpoints The implementation of new-born cohorts, the use of dispersion models to improve exposure assessment and the study of gene-environment correlations, should increase our knowledge of the role of traffic-related air pollutants in the development of allergies and identify subjects more sensitive to their effects. Conclusions Some traffic-related air pollutants may have played a more important role in the increase in the prevalence of allergies than was assumed from the first epidemiological studies. Key-words : Allergy Air pollution Epidemiology Environmental exposure Asthma.Introduction Lasthme, la rhinite allergique et leczma [1] sont extrmement frquents dans les pays industrialiss, o ils peuvent toucher jusqu 40 % des populations [2]. La prvalence de lasthme et des maladies allergiques a globalement augment travers le monde ces 40 dernires annes [3-7]. Laccroissement de la prvalence de ces pathologies, considrable et rapide jusquau milieu des annes quatre-vingt-dix dans les pays industrialiss [8-10] semble cependant se ralentir dans le cas de lasthme [11]. Si lpidmie dasthme et de maladies allergiques commence toucher les pays du tiersmonde et poursuit sa progression dans les pays en voie de dveloppement, elle pourrait avoir atteint un plateau dans certaines rgions des pays industrialiss o les prvalences taient les plus leves [11-14]. Nanmoins, pour une mme rgion, ce phnomne de stagnation peut ne concerner que la prvalence de lasthme, la prvalence de la rhinite allergique continuant augmenter [11]. Laugmentation de la prvalence de lasthme et des maladies allergiques est dorigine multifactorielle et rsulte vraisemblablement dinteractions complexes entre des prdispositions gntiques et des facteurs environnementaux [1, 7, 15]. La pollution atmosphrique, et plus particulirement la pollution lie aux missions du trafic routier, pourrait avoir jou un rle dans laccroissement de la prvalence de ces pathologies [16, 17]. En effet, la pollution atmosphrique a profondment volu au cours de ces 40 dernires annes dans la plupart des pays industrialiss [18, 19]. La trs forte diminution des missions dorigine industrielle a permis une importante rduction de la pollution acido-particulaire (dioxyde de soufre (SO2) et grosses particules), alors quen mme temps, laccroissement du trafic routier provoquait une inquitante augmentation de la pollution photo-oxydante (ozone (O3), oxydes dazote (NOx), particules fines, composs organiques volatils (COV)). Laccroissement trs proccupant des niveaux dO3 touche la plupart des pays industrialiss. De plus, en Europe, laugmentation considrable du nombre de vhicules diesel [18, 20, 21] na pas permis de vritable diminution des concentrations de NOx et a mme provoqu laugmentation des concentrations de particules de diamtre arodynamique infrieur 10 m (PM10) et de particules de diamtre arodynamique infrieur 2,5 m (PM2,5) en zone urbaine. Les problmes de pollution atmosphrique ont donc radicalement chang depuis les annes 1970 dans les pays industrialiss [22]. Les pointes de pollution hivernales et locales dues au SO2 et aux grosses particules ont fait place des smogs dt et des pollutions plus complexes et diffuses riches en hydrocarbures, NOx, composs doxydants et trs fines particules. Les effets de la pollution atmosphrique sur la sant allergique et respiratoire ont t beaucoup tudis depuis une quinzaine dannes [23, 24], mais sa part de responsabilit dans lpidmie dasthme et dallergie fait lobjet de vifs 102. Allergie et pollutiondbats [25]. De plus, le recul commence seulement devenir suffisant pour tudier le rle spcifique de lvolution du profil de la pollution atmosphrique dans laccroissement de la prvalence de lasthme et des allergies. Les objectifs de cette revue bibliographique sont les suivants : (1) prsenter les mcanismes biologiques, identifis par les tudes exprimentales, qui rendent plausibles une action des polluants lis au trafic sur lasthme et les maladies allergiques, (2) dcrire les rsultats des tudes pidmiologiques qui ont examin les liens entre lexposition la pollution atmosphrique et les allergies en distinguant les effets court terme et les effets long terme, aprs avoir rappel les difficults rencontres et les mthodes mises en uvre par les pidmiologistes pour valuer lexposition des individus la pollution. La prvalence de lasthme et des allergies, qui a considrablement augment au cours des quatre dernires dcennies, semble se stabiliser dans certaines zones des pays industrialiss, la prvalence de lasthme ayant commenc marquer un plateau. Le profil de la pollution atmosphrique a profondment volu dans les pays industrialiss au cours des quatre dernires dcennies. La rduction des missions industrielles a permis une diminution de la pollution acido-particulaire. Laccroissement du trafic routier a provoqu une proccupante augmentation de la pollution photo-oxydante. La responsabilit de lvolution du profil de la pollution atmosphrique dans lpidmie dallergies fait lobjet de dbat.Les tudes exprimentales : plausibilit biologique dun effet des polluants sur les maladies allergiques Des tudes dexposition humaine en chambre de contrle, des modles animaux et des tudes in vitro suggrent limplication des polluants atmosphriques, et plus particulirement des particules diesel, non seulement dans laggravation de lasthme et des allergies, mais aussi trs probablement dans leur dveloppement. Deux mcanismes principaux ont t proposs pour expliquer leffet des polluants atmosphriques sur la sant allergique et respiratoire : (1) une potentialisation par les polluants atmosphriques de la rponse allergique suite lexposition un allergne (le terme d effet adjuvant des polluants sur la rponse allergique est aussi couramment utilis) [26], et (2) une induction de linflammation des voies ariennes rsultant dun stress oxydant gnr par les polluants [26, 27].Potentialisation de la rponse allergique Les particules diesel, le dioxyde dazote (NO2), le SO2 et lO3 potentialisent la rponse allergique aux allergnesinhals. Les particules diesel, en synergie avec les allergnes au niveau des voies respiratoires, peuvent augmenter la production des immunoglobulines E (IgE) spcifiques, marqueur de la rponse allergique, probablement en favorisant les processus immunitaires de type lymphocytaire TH2 aux dpens de ceux de type TH1 [28]. Ainsi, chez lhomme, la concentration dIgE spcifiques lambroisie dans le liquide nasal tait plus importante aprs une exposition combine des particules diesel et de lallergne dambroisie quaprs une exposition lallergne seul [29]. Chez la souris, la production dIgE spcifiques lovalbumine tait plus forte aprs une exposition combine des particules diesel et lovalbumine quaprs une exposition lovalbumine seule [30, 31]. Laugmentation de la production dIgE spcifiques saccompagne dune augmentation de la production dosinophiles, dune activation des lymphocytes T et dune production accrue dinterleukines 4 et 5 (IL-4 et IL-5), qui sont des cytokines de profil TH2, dans les tissus pulmonaires [30, 32]. Les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) prsents dans les particules diesel sont fortement souponns dtre responsables de cette potentialisation de la rponse allergique cause de leur capacit se fixer sur certains rcepteurs des lymphocytes B [32, 33]. Des donnes prcises et dtailles concernant les mcanismes daction molculaires des particules diesel sur la rponse allergique sont disponibles dans les revues de Devouassoux et Brambilla [34] et de Bonay et Aubier [26]. Ce phnomne de potentialisation de la rponse allergique a aussi t mis en vidence la suite dune exposition dautres polluants tels que le NO2 [35, 36], le SO2 [35, 37] et lO3 [38-40] in vivo chez lhomme dans des groupes de sujets asthmatiques [35, 36, 39] et chez lanimal [37, 38]. De plus, les particules diesel, en plus de potentialiser la rponse allergique pourraient faciliter le dveloppement de nouvelles allergies. Diaz-Sanchez et coll. [41] ont ainsi montr que lexposition aux particules diesel 24 heures avant la ralisation dun test de provocation nasal avec un nouvel antigne, lhmocyanine de mollusque KLH (keyhole limpet hemocyanin), induisait une production dIgE spcifiques de cet antigne parmi 9 des 15 sujets atopiques tests dans un premier groupe, alors quen labsence dexposition antrieure aux particules diesel, aucun des 10 sujets tests dans un second groupe ne produisait dIgE spcifiques [41]. De plus, lexposition aux particules diesel seules, de cellules de sujets pourtant non atopiques, induit lexpression dun profil de cytokines de type TH2 et entrane une diminution de lexpression de lIFN-gamma, une cytokine de type TH1 [42]. Enfin, les polluants lis au trafic routier, et en particulier les particules diesel, pourraient faciliter la sensibilisation allergique en interagissant directement avec les allergnes. Ainsi, les particules diesel sont susceptibles de vhiculer des allergnes de chat ou de gramines jusquaux voies respiratoires profondes, favorisant leur pntration dans lorganisme [43, 44]. De plus, les particules moduleraient lallergnicit de certains pollens en augmentant la biodisponibilit des protines allergisantes quils contiennent [45]. 103. C. Pnard-Morand, I. Annesi-MaesanoInduction de linflammation des voies ariennes Si les polluants, en synergie avec un allergne, potentialisent la rponse allergique, lorsquils sont seuls, ils peuvent induire une rponse inflammatoire non spcifique. Ainsi, une courte exposition de volontaires sains des doses leves de particules diesel (300 g.m-3) en chambre de contrle induisait une inflammation des voies respiratoires, caractrise par une augmentation des concentrations dinterleukine 6 et dhistamine, ainsi que du pourcentage de neutrophiles [46]. De plus, les concentrations en cytokines, dont lIL-4, taient plus leves dans le liquide nasal de sujets exposs aux particules diesel que dans le liquide nasal des sujets tmoins [47]. Enfin, lexposition de 15 sujets sains des particules diesel pendant une heure provoquait une rponse inflammatoire au niveau des poumons, caractrise par une augmentation des concentrations en neutrophiles et en lymphocytes B dans le lavage bronchique, ainsi quune augmentation du nombre de neutrophiles, de macrophages, de lymphocytes T (CD4+ et CD8+) et de molcules dadhsion VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) et ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) dans une biopsie bronchique ralise 6 heures aprs lexposition [48]. Chez la souris, lexposition aux particules diesel provoquait un accroissement du nombre de neutrophiles et de macrophages dans les alvoles bronchiques, indpendamment de la sensibilisation lovalbumine [30]. Lexposition au NO2 et lO3 induit galement une inflammation des voies ariennes suprieures et infrieures [49-51]. Un des mcanismes molculaires pouvant expliquer les effets des polluants sur linflammation des voies ariennes est le stress oxydant. LO3 [52, 53] et les particules atmosphriques [54, 55] engendrent un stress oxydant au niveau des cellules de lpithlium bronchique en favorisant la formation despces ractives de loxygne, qui ragissent avec des protines, des lipides et lADN, conduisant des altrations cellulaires [27, 55]. Le drglement de lhomostasie redox qui en rsulte joue un rle central dans linduction dune cascade de rponses inflammatoires pouvant aller jusqu des remodelages tissulaires. Lexposition lO3 et aux particules atmosphriques pourrait donc gnrer une inflammation chronique au niveau des bronches susceptible de favoriser ou daggraver les mcanismes physiopathologiques lorigine de lasthme ou de la rhinite allergique [26]. Certains individus gntiquement prdisposs pourraient tre plus sensibles aux effets du stress oxydant induit par ces polluants. Cest le cas des individus porteurs dune mutation au niveau du gne codant pour la production de lenzyme anti-oxydante gluthation-S-transfrase (GST). En effet, le gnotype GSTM1, qui empche la production de la protine GST et qui provoque donc une diminution importante du pouvoir anti-oxydant de lorganisme, est associ une amplification de la rponse inflammatoire lie aux particules diesel [56] et une perturbation accrue de la fonction respiratoire denfants exposs lO3 [57].Les mcanismes dinduction de linflammation par les polluants sont aussi en rapport avec la production et la scrtion dans lpithlium bronchique humain de cytokines qui rgulent leur tour lhyperractivit bronchique. Les polluants pourront donc exacerber lasthme et lallergie non seulement en augmentant linflammation prexistante des voies ariennes, mais aussi en favorisant lhyperractivit bronchique. Plusieurs tudes ont mis en vidence une aggravation de lhyperractivit bronchique, une baisse de la fonction respiratoire et une augmentation de la rponse allergique suite lexposition de sujets asthmatiques aux particules diesel [58], au NO2 [36], au SO2 [59] et lO3 [60]. Les tudes exprimentales fournissent donc des rsultats consistants concernant la potentialisation de la rponse allergique, linduction dune rponse inflammatoire non spcifique au niveau des voies ariennes et le dclenchement de lhyperractivit bronchique, ainsi que lexacerbation de lasthme et des maladies allergiques par les polluants. De plus, des arguments existent en faveur de la capacit des particules diesel faciliter la sensibilisation vis--vis dantignes. Les particules diesel, le NO2, le SO2 et lO3 ont un effet adjuvant sur lintensit de la rponse allergique aux allergnes inhals. Les particules diesel sont impliques dans la sensibilisation primaire lallergne. Les particules diesel, lO3 et le NO2 gnrent une rponse inflammatoire non spcifique des voies respiratoires. Le stress oxydant induit par lexposition lO 3 et aux particules peut engendrer une inflammation chronique au niveau des bronches susceptible de favoriser et daggraver les manifestations allergiques.Les tudes pidmiologiques : une difficile valuation de lexposition individuelle la pollution qui conduit des rsultats nuancs Si les tudes exprimentales permettent danalyser limpact dune exposition contrle un polluant prcis pendant une dure dfinie, les tudes pidmiologiques sont indispensables pour vrifier que les effets observs lors des exprimentations se retrouvent dans des conditions dexposition relle. Contrairement ce qui se passe dans les tudes exprimentales, dans lapproche pidmiologique, lestimation individuelle de lexposition la pollution atmosphrique reste une tche extrmement complexe [61], plus particulirement lorsquil sagit dune exposition de longue dure et que les individus vivent en zone urbaine o les trs nombreux polluants recenss prsentent dimportantes variations spatiotemporelles [18]. 104. Allergie et pollutionComplexit de lestimation de lexposition des individus la pollution atmosphrique La pollution de proximit rsulte de la somme de deux termes : (1) un terme de pollution correspondant lambiance gnrale du quartier ou de la zone dintrt, appel pollution de fond, et (2) un terme de pollution purement local provenant essentiellement des polluants mis directement par les sources locales (industries, trafic routier), caractris par une importante variabilit spatiale et temporelle [62-66] (fig. 1). De nombreux pidmiologistes ont valu lexposition la pollution des individus partir des concentrations mesures en routine par les stations fixes des associations agres de surveillance de la qualit de lair (AASQA) [67-81]. Cette mthode est efficace pour obtenir des indicateurs pertinents de lexposition la pollution de fond, condition que le rseau de stations fixes de fond soit suffisamment dense et reprsentatif [82]. En zone urbaine, les niveaux de fond en polluants sous-estiment les concentrations auxquelles sont rellement exposs les individus, concentrations fortement influences par les missions lies au trafic routier. Ils ne reproduisent pas non plus correctement les variations des concentrations, qui se produisent trs petite chelle. Afin destimer lexposition la pollution atmosphrique urbaine de proximit, quelques pidmiologistes, dont nousmmes, ont utilis des mesures directes de polluants lextrieur des lieux de vie frquents par les individus (domicile, cole ou travail) [83-87]. Ces campagnes de mesure tant dautant plus lourdes mettre en uvre que lexposition dintrt est longue et que le nombre de sujets inclus dans ltude est lev ; les mesures ont en fait souvent t ralisesFig. 1.Le cycle simplifi des polluants [149].dans un sous-groupe dindividus presque toujours pendant de courtes dures censes tre reprsentatives de lexposition long terme. Quelques quipes ont utilis des modles dinterpolation spatiale [68, 88], qui ncessitent nanmoins deffectuer de coteuses mesures pendant une dure suffisamment longue dans suffisamment de sites, de manire crer un maillage serr de la zone dtude [89, 90]. Des indices qui reposent sur des intensits de trafic routier, de distance au trafic ou encore sur une combinaison des deux, rapportes [91-97] ou values objectivement au niveau des lieux de vie des individus [86, 87, 98-107] ont frquemment t utiliss. Leur principal dfaut est de reflter uniquement les niveaux dmissions lies au trafic, sans tenir compte des conditions de dispersion (mtorologie et topographie) qui influencent considrablement les concentrations de polluants auxquels les individus sont exposs [89]. Afin dobtenir une meilleure estimation de lexposition des individus la pollution, des modles de rgression [108112] ont t utiliss dans sept tudes pidmiologiques [113119]. Ces modles fournissent des estimations correctes des niveaux de pollution en zone urbaine partir de donnes concernant le trafic et la topographie gnralement disponibles et relativement faciles obtenir. Du fait de leur mthodologie, ils prsentent linconvnient dtre spcifiques dune zone dtude donne. Leur application dans une autre zone ncessite la mise en place dune campagne de mesure des concentrations de polluants dans cette nouvelle zone, qui peut savrer trs coteuse, afin de recalculer les coefficients de rgression [89]. Enfin, les modles de dispersion dvelopps rcemment constituent les outils les mieux mme destimer les concentrations de polluants en zone urbaine, car ils sont capables de prendre en compte plusieurs chelles de pollution (fond et locale) et de tenir compte non seulement de plusieurs sources dmissions fixes ou mobiles (industrie, chauffage, trafic), mais aussi des conditions de dispersion (topographie, mtorologie) [89]. Certains modles intgrent mme des modules simplifis de transformation chimique des polluants. Les modles de dispersion ont lavantage de pouvoir tre appliqus dans une nouvelle zone sans ncessiter la mise en uvre dune campagne de mesure des niveaux de polluants, contrairement aux modles de rgression [89]. Cependant, ils nont t utiliss que rarement en pidmiologie [120-125], car ils font appel de trs nombreuses donnes dentre concernant la pollution de fond, les conditions mtorologiques, 105. C. Pnard-Morand, I. Annesi-Maesanola topographie et surtout les missions. Dans le cas des missions lies au trafic, des donnes concernant, non seulement les conditions de circulation, mais aussi les caractristiques du parc de vhicules dans le pays et les missions unitaires en fonction du type de vhicule sont indispensables. Le recueil de ce type de donnes peut savrer extrmement chronophage. Une liste complte des indices utiliss par les pidmiologistes pour valuer lexposition la pollution de proximit urbaine est disponible dans la revue de Reungoat et coll. [126]. Ces indices sont classs en trois grandes catgories : les indices dexposition bass sur des intensits de trafic routier ; les indices dexposition bass sur des distances au trafic ; les indices dexposition bass sur des modles (de rgression ou de dispersion).Leffet largement document dune exposition court terme la pollution atmosphrique sur laggravation de lasthme Plus de 150 tudes pidmiologiques se sont intresses aux liens court terme entre les variations des niveaux de pollution et lintensit des symptmes dasthme [127]. Les sries chronologiques ont mis en vidence, chez ladulte comme chez lenfant, un effet des variations quotidiennes de la pollution atmosphrique sur le nombre dhospitalisation pour asthme [128], de consultations aux urgences pour asthme [129-132] et de visites domicile pour asthme [133], qui sont des indicateurs de lexacerbation de lasthme. Cet effet significatif des pics de pollution sur laggravation de lasthme a t retrouv dans de nombreuses tudes de panels dasthmatiques, enfants et adultes, qui ont mis en vidence des corrlations entre dune part laugmentation des niveaux de pollution, dautre part laccroissement de la consommation de mdicaments ou la baisse de la fonction respiratoire [134]. Limpact des pisodes de pollution sur lexacerbation de lasthme a de plus t confirm plus rcemment par des tudes cas-tmoins croises [135, 136], o les asthmatiques deviennent dans le temps tmoins deux-mmes. Enfin, deux tudes amricaines quasi exprimentales ont permis dobserver limpact court terme dune rduction des niveaux de pollution atmosphrique sur la diminution des exacerbations dasthme. Pope a ainsi pu observer une diminution de 50 % des admissions hivernales pour asthme et pneumonie chez les enfants aprs larrt, pour cause de grve, des missions dune usine sidrurgique dans la valle de lUtah au milieu des annes quatre-vingt [137]. Plus rcemment, les consultations pour asthme ont considrablement diminu Atlanta durant lt 1996 pendant les Jeux Olympiques au cours desquels le trafic routier avait t limitdans la ville, ce qui avait provoqu une rduction importante des niveaux de pollution [138]. Les tudes pidmiologiques ont donc montr de faon convaincante lexistence dun effet court terme des niveaux de pollution atmosphrique sur lexacerbation de lasthme.Les effets de plus en plus suspects dune exposition long terme la pollution sur laugmentation de la prvalence des allergies (tableau I) Moins nombreuses sont les tudes pidmiologiques portant sur les liens entre dune part lexposition long terme la pollution atmosphrique, dautre part lasthme et les allergies, en raison non seulement des difficults mthodologiques dvaluation de lexposition, mais aussi du manque de standardisation des dfinitions pidmiologiques de lasthme et des maladies allergiques [24, 126] (tableau I). En revanche, des tudes pidmiologiques plus frquentes avaient montr, chez lenfant comme chez ladulte, un impact de lexposition la pollution atmosphrique, quil sagisse de la pollution de fond ou de la pollution de proximit, sur la dgradation de la fonction respiratoire [107, 139-144].Tableau I.Principales tudes pidmiologiques portant sur les consquences dune exposition long terme la pollution atmosphrique extrieure sur la sant allergique et respiratoire. Absence dassociation Prsence dassociations AsthmeDockery, 1989 [72] Wjst, 1993 [107] Dockery, 1996 [71] Wilkinson, 1999 [104]Guo, 1999 [74] Shima, 2003 [146] Nicolai, 2003 [119] Kim, 2004 [83] Gauderman, 2005 [122] Pnard-Morand, 2005 [78] Brauer, 2007 [113] OR [1,2 - 3,7]Rhinite allergiqueWjst, 1993 [107] Braun-Fahrlander, 1997 [69] Gehring, 2002 [115]Duhme, 1996 [92] Kramer, 2000 [88] Lee, 2003 [75] Janssen, 2003 [87] Pnard-Morand, 2005 [78] OR [1,1 - 4,2]EczmaBrauer, 2007 [113]Ring, 1999 [94] Janssen, 2003 [87] OR [1,7 - 2,6]Sensibilisation Hirsch, 1999 [68] allergiqueKramer, 2000 [88] Janssen, 2003 [87] Nicolai, 2003 [119] Pnard-Morand, 2005 [78] Brauer, 2007 [113] OR [1,7 - 3,2] 106. Allergie et pollutionPollution de fondLa plupart des tudes pidmiologiques nont pas mis en vidence de liens significatifs entre laccroissement des concentrations de fond en polluants et une augmentation de la prvalence de lasthme et des allergies [67-73]. Nanmoins, il nest pas exclu que labsence dassociation significative observe dans ces tudes rsulte derreurs de classement concernant lexposition des individus. En effet, les concentrations de fond enregistres par un petit nombre de stations fixes ont gnralement t attribues un ensemble dindividus vivant dans une large zone autour de la station, stendant bien souvent au-del de son rayon daction. De plus, la dfinition des phnotypes cliniques tait moins perfectionne dans les tudes les plus anciennes. Trois tudes ont russi cependant dceler un effet de laugmentation des niveaux dO3 sur laccroissement du dveloppement de lasthme [76, 77] et des symptmes associs [79], ce qui confirme les rsultats des tudes cologiques menes en Allemagne loccasion de la runification. En effet, avant la runification, les allergies taient plus frquentes lOuest o la pollution photochimique (NOx, O3) tait plus importante qu lEst, alors quau contraire la pollution acido-particulaire (particules, SO2) y tait plus faible [80, 81]. De 1990 1996, tandis que les niveaux de SO2 et de particules diminuaient en Allemagne de lEst et que les niveaux de NO2 et dO3 augmentaient, la prvalence de lasthme et des allergies a aussi augment, suggrant une implication probable de la pollution photo-oxydante sur la prvalence de lasthme et des allergies [145]. De plus, lorsque le rseau de stations fixes est suffisamment dense pour limiter les erreurs de classement concernant lexposition des individus la pollution de fond, les pidmiologistes parviennent dceler une augmentation significative de la prvalence de lasthme et des allergies dans les zones les plus pollues. Ainsi, dans une vaste tude tawanaise dans laquelle les adolescents inclus habitaient moins de 2 km dune station de mesure, les niveaux de fond en SO2, NOx, O3, CO et PM10 taient significativement associs aux symptmes rapports dasthme [74]. Dans cette tude, les symptmes rapports de rhinite allergique taient aussi significativement associs aux niveaux de NOx, dO3 et de CO (pollution photo-oxydante), mais les associations avec le SO2 et les PM10 (pollution acido-particulaire) natteignaient pas la limite de signification statistique [75]. Enfin, parmi les 4 907 enfants de ltude Franaise des Six Villes nayant pas dmnag au cours des 3 annes prcdant le jour du bilan mdical, une augmentation des concentrations de fond en SO2, PM10, O3 et NO2+O3, un bon indicateur de la composante photo-oxydante de la pollution, tait associe une prvalence plus leve de rhinite allergique [78]. Les niveaux de fond en SO2 taient, de plus, associs la prvalence de lasthme, ceux dO3 la prvalence de la sensibilisation allergique (value par la positivit au moins un des skin prick tests inclus dans le protocole denqute) et ceux de NO2+O3 la prvalence de lasthme et de leczma.Pollution de proximit urbaine, fortement influence par le trafic routierLes rsultats des tudes centres sur lexposition la pollution de proximit urbaine ne sont pas non plus unanimes, mme si les tudes rcentes ayant utilis des outils pertinents pour valuer prcisment lexposition aux polluants sont de plus en plus nombreuses dceler un impact de la pollution lie au trafic sur lasthme et les allergies [24]. Trois tudes transversales ayant estim lexposition la pollution lie au trafic routier partir de concentrations en NO2 mesures soit en routine dans 8 petites villes rurales autrichiennes loignes de toute industrie [85], soit au niveau de 10 coles de lagglomration de San Francisco [83], soit au niveau de 158 sites puis extrapoles devant le domicile de 306 enfants de lagglomration de Dsseldorf [88], ont constat un lien entre les niveaux de NO2 extrieur, dune part, et lasthme et les allergies, dautre part. En revanche, les rsultats des tudes bases sur une exposition rapporte au trafic sont ambigus. Trois de ces tudes, transversales, ont trouv une association positive entre la prvalence dclare dasthme et de rhinite allergique et la frquence rapporte de camions devant le domicile [92, 95, 96], alors quune autre de ces tudes navait pas dcel de liens significatifs entre ces mmes indicateurs [91]. Quant Ring et coll. [94] et Montnemery et coll. [93], ils ont montr un lien significatif entre lexposition rapporte au trafic de poids lourds et la prvalence de leczma. Six tudes cas-tmoins, analysant limpact sur lasthme de lexposition au trafic, value partir dindex bass sur des intensits de trafic et/ou sur des distances, ont conduit des rsultats contradictoires. Alors que deux dentre elles nont dcel aucun lien entre lexposition au trafic et lasthme [101, 104], deux autres ont montr au contraire que les cas dasthme taient significativement plus exposs au trafic que les tmoins recruts [98, 100]. Quant English et coll. [99], sils nont pas trouv de diffrence dexposition au trafic entre les cas et les tmoins, ils ont constat en revanche une augmentation du nombre de consultations chez les asthmatiques en fonction des intensits de trafic auxquelles ceux-ci taient exposs. Enfin, dans ltude cas tmoin VESTA (Five Epidemiological Studies on Transport and Asthma) [125], Zmirou et coll. [106] ont observ, au sein de leur population denfants, un impact sur lincidence de lasthme de lintensit du trafic pondre par la distance au cours des 3 premires annes de vie, mais pas sur toute la vie, ce qui souligne limportance des expositions prcoces. Plusieurs larges tudes transversales ont dcel des liens significatifs entre la pollution lie au trafic et certains indicateurs de sant allergique et respiratoire, mais pas tous. Deux tudes transversales hollandaises, portant sur la sant allergique et respiratoire denfants scolariss dans des coles situes proximit dune autoroute, prsentent ainsi des rsultats disparates. Dans la premire tude, van Vliet 107. C. Pnard-Morand, I. Annesi-Maesanoet coll. [86] ont mis en vidence des associations significatives, chez les filles uniquement, entre la prvalence des sifflements et des crises dasthme et le nombre de poids lourds passant sur lautoroute. En revanche, aucun accroissement de la prvalence de lasthme diagnostiqu par un mdecin ou de la sensibilisation allergique na t dtect. Dans la deuxime tude, Janssen et coll. [87] ont constat un impact de lintensit de poids lourds sur la prvalence de la sensibilisation au pollen et des symptmes deczma et de rhinoconjonctivite. En revanche, aucune association na t mise en vidence avec la sensibilisation allergique en gnral, le diagnostic dasthme au cours de la vie et lhyperractivit bronchique. Nicolai et coll. [119] nont pas non plus identifi deffet du trafic sur le diagnostic dasthme au cours de la vie et la sensibilisation allergique. Ils ont cependant relev des associations significatives entre les symptmes dasthme et de sifflements au cours des 12 derniers mois et lexposition au trafic. De plus, un impact de lexposition au trafic sur la sensibilisation allergique a t dcel chez les enfants conjointement exposs au tabagisme passif. Dans ltude franaise des Six Villes, des niveaux de PM2,5 plus levs, mesurs durant une semaine au niveau des coles frquentes par les enfants, taient associs une prvalence accrue de la sensibilisation aux allergnes intrieurs et des symptmes dasthme atopique au cours des 12 derniers mois [84]. Des rsultats semblables taient observs pour le NO2. Les rsultats taient plus robustes chez les enfants ayant une dure de rsidence suprieure 8 ans. Dans la population dadultes de ltude SALPADIA (Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults), Wyler et coll. [105] nont pas constat deffet du trafic sur la sensibilisation allergique, lasthme, le rhume des foins et la rhinoconjonctivite. Nanmoins, des associations significatives entre une intensit de trafic plus leve et la sensibilisation au pollen ont t mises en vidence parmi les sujets ayant une dure de rsidence suprieure 10 ans. La disparit des rsultats obtenus concernant limpact de lexposition long terme la pollution atmosphrique sur lasthme et les allergies est vraisemblablement due non seulement la diversit des indicateurs dexposition utiliss, qui ne permettent pas tous une valuation pertinente de lexposition des individus, mais aussi une prise en compte ingale des facteurs de confusion potentiels dans des maladies dorigine multifactorielle, ainsi que probablement dinvitables erreurs de classement concernant la maladie [25, 126]. Ces trois mmes limitations expliquent probablement les importantes variations observes des valeurs des odds ratios quantifiant les associations entre lexposition la pollution atmosphrique dune part, et lasthme et les allergies dautre part, odds ratios pouvant tre multiplis par 4 dans le cas de la rhinite allergique, par exemple, en fonction de ltude pidmiologique retenue (tableau I). Trois tudes de cohorte rcentes prsentent nanmoins une homognit de rsultats suggrant lexistence dun impactde lexposition long terme la pollution atmosphrique sur la prvalence et mme sur lincidence de lasthme chez lenfant, homognit qui contraste avec les disparits releves prcdemment. La premire cohorte constitue de 2 506 enfants scolariss dans 8 zones diffrentes de la prfecture de Chiba au Japon a permis de mettre en vidence un impact de lexposition au trafic, pourtant estim assez grossirement, sur la prvalence et lincidence de lasthme [146]. La deuxime cohorte, constitue de 208 enfants, tirs au sort parmi les enfants de ltude amricaine The Childrens Health Study , a confirm limpact sur la prvalence de lasthme de lexposition au trafic value laide de diffrents indicateurs [122]. Gauderman et coll. ont ainsi trouv des associations significatives entre dune part le diagnostic rapport dasthme par un mdecin, dautre part des mesures de NO2 effectues devant le domicile (odds ratio (OR) = 1,83 [1,04-3,22] pour un accroissement de 5,7 g.m-3 du NO2), la distance lautoroute la plus proche (OR = 1,89 [1,193,02] pour une diminution de la distance de 1,2 km) et les concentrations de NO2 calcules laide du modle de dispersion CALINE 4 (California Line Source Dispersion) en prenant en compte comme source dmissions uniquement les autoroutes (OR = 2,22 [1,36-3,63] pour un accroissement de 1,27 g.m-3 du NO2). La troisime cohorte est la cohorte PIAMA (Prevalence and Incidence of Asthma and Mite Allergy) constitu denviron 4 000 nouveau-ns hollandais [113, 114], dans laquelle les concentrations de NO2, PM2,5 et particules de suies ont t modlises au domicile des enfants laide du modle de rgression dvelopp et valid dans la cadre du projet TRAPCA (Traffic-Related Air Pollution on Childhood Asthma) [63, 108]. Une augmentation des concentrations des trois polluants tait associe un risque accru dasthme diagnostiqu par un mdecin et rapport par les parents dans le questionnaire rempli pour les 4 ans des enfants (OR = 1,3 [1,0-1,7] pour des diffrentiels de concentrations de lordre de lintervalle interquartile). De plus, la sensibilisation aux allergnes alimentaires tait significativement plus forte chez les enfants plus exposs la pollution lie au trafic (OR = 1,7 [1,2-2,5] pour les PM2,5). En revanche, une tude de cohorte de nouveau-ns allemands [115, 117], dans laquelle lexposition la pollution lie au trafic a t value partir du mme modle de rgression [63, 108], na pas permis pour le moment de dceler deffets des polluants sur le dveloppement de lasthme et du rhume des foins. Cependant, ces associations devront tre rexamines, car labsence de liens observs pourrait tre due au plus jeune ge de la cohorte (2 ans). La pollution de proximit est la somme de la pollution de fond et dune composante locale fortement influence par les sources dmissions locales (trafic routier, industries). 108. Allergie et pollution Les pidmiologistes ont utilis des mthodes varies pour estimer lexposition la pollution de proximit urbaine : mesures directes au niveau des lieux de vie des individus, modles dinterpolation spatiale, indices refltant les missions lies au trafic, modles de rgression et de dispersion. Leffet court terme des pics de pollution sur lexacerbation de lasthme a t mis en vidence dans de trs nombreuses tudes pidmiologiques. La composante photo-oxydante de la pollution de fond semble associe une augmentation de la prvalence des allergies, bien que les tudes les plus anciennes naient pas dcel de liens significatifs, vraisemblablement cause derreurs de classement concernant lexposition. Si la responsabilit de la pollution lie au trafic routier dans laugmentation de la frquence des allergies ne fait pas encore lunanimit, les rsultats des tudes les plus rcentes suggrent de manire convaincante son implication dans laccroissement de la prvalence et mme de lincidence de lasthme.Perspectives et conclusion Bien que les tudes exprimentales apportent des arguments en faveur de la responsabilit des polluants dans laugmentation de la prvalence des maladies allergiques, les rsultats des tudes pidmiologiques sont plus nuancs. Si les effets court terme des pics de pollution sur laggravation des symptmes dasthme et dallergie ont t dmontrs, les effets long terme des polluants sur laugmentation de la prvalence des maladies allergiques sont plus difficiles dceler, cause essentiellement de la complexit de lvaluation de lexposition prolonge des individus la pollution atmosphrique. Alors que les tudes les plus anciennes navaient gnralement pas mis en vidence dassociations entre les niveaux de fond en polluants et les indicateurs de sant allergique, les tudes les plus rcentes parviennent dtecter des associations significatives entre lexposition au trafic routier ou la pollution photo-oxydante dune part, et une augmentation de la prvalence, voire de lincidence de lasthme et des allergies dautre part. Si plusieurs lments apportent des arguments en faveur de lexistence dune relation de cause effet entre dune part lexposition la pollution de proximit urbaine et plus particulirement aux polluants lis au trafic routier, dautre part une prvalence accrue dasthme et dallergies, des tudes supplmentaires sont indispensables pour conclure que les associations mises en vidence correspondent une relation de causalit. Si la plupart des critres de causalit dits externes sont plutt bien vrifis, la validation des critres de causalit dits internes varie considrablement dune tude lautre. Concernant les critres externes, la plausibilit biologique dun effet des polluants lis au trafic sur le dveloppement delasthme et des allergies a t renforce par les rsultats rcents concernant la hirarchisation du stress oxydant. De plus, il existe un paralllisme dans lespace et dans le temps entre laccroissement du trafic routier, qui semble frquemment prcder laggravation de lpidmie dasthme et dallergies. Enfin, lexistence dun impact de la pollution lie au trafic sur le dveloppement de lasthme et des allergies serait cohrente avec les effets dj dmontrs de ce type de pollution sur laggravation des symptmes de ces pathologies. Nanmoins, mme si la plupart des tudes les plus rcentes ont mis en vidence des liens significatifs entre dune part la pollution lie au trafic, dautre part lasthme et les allergies dans de nombreuses rgions du monde dans diverses populations, les tudes les plus anciennes navaient souvent pas dcel dassociations, sans doute cause dune valuation trop grossire de lexposition des individus et, aussi, peut-tre parce que les niveaux des nouveaux polluants lis au trafic taient moins levs. Concernant les critres internes de causalit, leur vrification dpend de ltude et est trop souvent limite par les difficults rencontres pour valuer prcisment, de manire rtrospective, lexposition long terme des individus la pollution atmosphrique. Dans les tudes transversales ou cas-tmoins, lexposition est gnralement estime aprs lapparition de lasthme ou des allergies, ce qui rend difficile la vrification du critre de squence dans le temps, mme si plusieurs quipes [68, 78, 88, 105, 107, 147] ont restreint leurs analyses aux sujets ayant vcu un certain nombre dannes (variable suivant les enqutes) dans le mme logement. Si quelques tudes ont dcel des associations fortes avec des odds ratios suprieurs 1,5 [87, 88, 119, 122, 146], dautres, au contraire, nont dtect que des odds ratios lgrement suprieurs 1 [78, 113, 147]. Seules quelques rares tudes sont parvenues mettre en vidence une relation dose-effet [91, 105, 139]. Enfin, lasthme et les allergies tant des pathologies dorigine multifactorielle, il reste difficile dexclure compltement le rle possible de facteurs de confusion, mme si dans les tudes les plus rcentes [78, 106, 113, 122, 147], ils sont de mieux en mieux pris en compte par le biais dajustement ou par lutilisation de modles multiniveaux. Afin de confirmer limpact possible des polluants lis au trafic sur le dveloppement de lasthme et des allergies, et afin dviter les cueils lis une reconstitution rtrospective de lexposition des individus la pollution atmosphrique, la mise en place de cohortes de nouveau-ns comportant des donnes sur leur budget espace-temps (cest--dire le temps pass lintrieur et lextrieur des diffrents lieux de vie) lors des diffrentes tapes du suivi et sur lapparition dasthme et dallergies, tout en relevant les informations pertinentes concernant les facteurs de confusion potentiels, semble indispensable. Ces cohortes pourraient de plus permettre dtudier spcifiquement les expositions la pollution atmosphrique au cours de la premire anne de vie, qui pourraient jouer un rle primordial. 109. C. Pnard-Morand, I. Annesi-MaesanoLe couplage des informations obtenues concernant le budget espace-temps avec des modles complets incluant des systmes dinformation gographique (SIG), des bases de donnes sur les caractristiques du trafic, de la topographie et de la densit urbaine proximit des lieux de vie, un modle de dispersion des polluants, une base de donnes ou un modle destimation des niveaux de fond en polluant et une base de donnes ou un modle destimation des missions pourrait permettre dobtenir, en rduisant les cots, des indicateurs pertinents de lexposition des individus la pollution de proximit. Lutilisation conjointe de SIG pourrait en effet faciliter trs nettement la mise en uvre de ces modles, en permettant lautomatisation et la standardisation des donnes. Le dveloppement de ce type de modle complet ncessiterait cependant dimportantes cooprations entre diffrents organismes de recherche et la mise en commun de comptences issues de disciplines parfois trop cloisonnes en France. Les rsultats rcents sur la hirarchisation du stress oxydant laissent penser que certains sous-groupes dindividus prdisposs gntiquement pourraient tre plus sensibles aux effets des polluants sur lasthme et les allergies. Des tudes centres sur les interactions gne-environnement pourraient permettre de mieux caractriser les sujets plus vulnrables aux effets irritants et adjuvants des polluants et donc, terme, de prciser lintrt de la mise en place de traitements anti-oxydants dans la prvention de lasthme et des allergies. Pour linstant, la mesure de prvention la plus efficace pour limiter les effets nfastes des polluants consiste toujours rduire leurs missions. Llaboration de normes et de rglements ayant pour objectifs lamlioration des moteurs et des carburants, et la mise en place de mesures visant favoriser lutilisation de mode de dplacements alternatifs semblent tre une ncessit. Malheureusement, les recommandations fortes et claires de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) concernant la qualit de lair entrent en concurrence avec les intrts de lobbys industriels et de transporteurs, qui font pression sur les dcideurs europens afin que les nouvelles normes de la qualit de lair ne nuisent pas leurs intrts conomiques court terme [148]. Dans ces circonstances, une mesure de prvention simple consiste rappeler aux sujets souffrant de maladies allergiques respiratoires svres, en plus de suivre correctement leur traitement de fond, de limiter leurs activits extrieures en cas de pics de pollution.dispersion, dont la mise en uvre pourrait tre facilite grce lutilisation de systme dinformation gographique (SIG). Les tudes dinteraction gne-environnement sont indispensables pour la dfinition de politiques de prvention. RETENIR Plusieurs mcanismes daction possibles des polluants sur lasthme et les allergies ont t mis en vidence par les tudes exprimentales, dont la potentialisation de la rponse allergique, la facilitation de la sensibilisation allergique et linduction de la sensibilisation allergique. Les pics de pollution exacerbent lasthme prexistant. Lexposition chronique la pollution urbaine, fortement influence par le trafic, est de plus en plus souponne de jouer un rle dans laugmentation de la prvalence des allergies, dont lasthme.Rfrences 12 3456 7 89 La mise en place de cohortes de nouveau-ns, incluant chaque tape du suivi des donnes concernant leur budget espace-temps et leur statut allergique est incontournable pour confirmer la responsabilit ventuelle de lvolution du profil de la pollution atmosphrique dans le dveloppement de lasthme et des allergies. Lvaluation de lexposition des individus doit tre effectue partir doutils valids et fiables, comme les modles de10 1112Tamburlini G, Von Ehrenstein O, Bertollini R : Childrens health and environment : a review of evidence. Copenhague : the European Environment Agency and the WHO Regional Office for Europe, 2002 ; 44-57. Annesi-Maesano I : [Asthma epidemiology]. Rev Prat 2005 ; 55 : 1295-8. Burney PG, Chinn S, Rona RJ : Has the prevalence of asthma increased in children? Evidence from the national study of health and growth 1973-86. BMJ 1990 ; 300 : 1306-10. Gergen PJ, Mullally DI, Evans R, 3rd : National survey of prevalence of asthma among children in the United States, 1976 to 1980. Pediatrics 1988 ; 81 : 1-7. Robertson CF, Heycock E, Bishop J, Nolan T, Olinsky A, Phelan PD : Prevalence of asthma in Melbourne schoolchildren : changes over 26 years. BMJ 1991 ; 302 : 1116-8. Russell G : The childhood asthma epidemic. Thorax 2006 ; 61 : 276-8. 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Le portage par les v~tements de l'allergEne de chat a EtE dEmontrd, ce qui explique la presence de Fel d 1 en concentration importante dans la poussi~re d'habitations qui n'ont jamais abritd de chat [163, 164]. Ainsi, des cas d'asthmes allergiques au chat sans chat ont EtE rapportEs [163, 164]. Dans l'air, Fel d 1 est transportE par des particules, dont certaines ont un diambtre aErodynamique infErieur a 5 tam [132, 165]. En l'absence de chat et en atmosphbre non perturbEe, une valeur moyenne de 14 ng/m 3 a EtE mesurde et 40 % de Fel d 1 aErien Etaient associEs ?~ des particules infdrieures ~ 5 jam [132, 165]. Dans des maisons sans chat, il est possible de detecter de faibles concentrations d'allergEnes de chat dans l'air, en raison du caract~re ubiquitaire de l'allergbne de chat [166]. DiffErents facteurs influencent les niveaux de Fel d 1 adrien ; un de ces facteurs est le chat lui-mame. I1 a 6tE dEmontrE que la production de Fel d 1 pouvait varier d'un facteur 8 entre les chats et les chats d'allerg~nes [167].Le chien Epidemiologie Plus de 50 % des maisons des/~tats-Unis renferment des allergEnes de chien [168]. DiffErents auteurs ont montrE qu'en Europe, l'exposition au chien va de 31 ?~50,2 % [142, 143]. La prevalence de la sensibilisation varie de 3 ?a 14 % dans une population non sElectionnEe et jusqu'?a 40 % chez des enfants asthmatiques [147, 169, 170]. Sources L'allergbne majeur du chien est Canis familiaris 1 (Can f 1). Le niveau de Can f 1 dans des extraits allergEniques varie d'une espEce h l'autre, mais Egalement ?~l'intErieur d'une mOme espbce. I1 s'agit d'une glycoprotEine de 25 kDa donnant des tests cutanEs positifs chez 92 % des patients allergiques au chien. Des anticorps monoclonaux dirigEs contre Can f ] ont EtE produits [171]. Vingt-neuf antig~nes ont EtE retrouvEs dans les EpithElia et le serum de chien [ 172]. Un certain nombre de ces antig~nes pourraient207~tre allergEniques pour l'homme [172]. Ainsi, l'albumine est un allerg~ne mineur (15-30 % de reactions allergiques) [173]. I1 a EtE montrE que les squames sont les composes qui fixent le plus les IgE des patients allergiques au chien et qu'elles doivent ~tre prEsentes dans les extraits allergEniques [174]. La principale source est le pelage, mais Can f 1 est 6galement dose dans la salive et dans la peau. Un autre allergOne de 19 kDa est considErE comme majeur par Spitzauer et al. [ 175] et retrouvE principalement dans les squames de la pean plutEt que dans la salive.Supports Le niveau le plus 61eve de Can f 1 a EtE trouvE dans les tapis ou les canapes, entre 10 et 5 000 ~tg/g [176]. Dans les salles de classe, les taux varient entre 17 et 28 ~tg/g [159]. Dans les maisons sans chien, les taux de Can f 1 les plus Elevds sont dEtectEs dans les meubles capitonnEs du salon ce qui sugg~re la possibilitd d'un portage passif des allergbnes. En revanche, dans les maisons avec chiens, les concentrations les plus Elevdes sont relevEes a l'endroit off vit l'animal (moquette du salon) [176]. Dans les maisons japonaises, les taux aEriens variaient entre 1 et 10 ng/m 3 [177]. I1 a EtE montrE que l'allergbne majeur du chien Can f 1 est porte par des particules de diffErents diam&res adrodynamiques dont 20 % ont moins de 5 ~tm [176]. Relation entre exposition aux allergknes, sensibilisation et sympt3mes Des Etudes EpidEmiologiques, rgalisEes dans des regions off l'exposition aux acariens est trbs faible, ont mis en Evidence chez des enfants asthmatiques une forte sensibilisation anx allergEnes de chat et de chien [178, 179]. Ainsi, la sensibilisation aux allergbnes de chat et de chien est significativement associEe ~t l'hyperrEactivitE bronchique et aux symptEmes d'asthme [178]. Aucun seuil de sensibilisation pour les allergbnes de chat et de chien n'a pu ~tre dEfini [ 107]. Les blattes Epiddmiologie Berton et Brown ont EtE les premiers ~t rapporter des cas d'asthme allergique aux blattes au debut des annEes 1960 [180]. Par la suite, d'autres travaux ont confirmE ces donnEes par la rEalisation de tests cut,L- 129. 208F. de Blay et al.nEs, de dosages d'IgE spEcifiques et de tests de provocation [181]. La sensibilisation aux blattes varie aux l~tats-Unis de 29,8 ~t 60 % selon la population EtudiEe [181]. En Asie, la sensibilisation peut atteindre 77,5 % [182]. La prevalence de la sensibilisation aux blattes est de 4,5 % dans une population gEnErale marseillaise [183]. En France, la frEquence de sensibilisation parmi les patients consultant en allergologie varie de 9,8 % h Strasbourg h 22 % h Paris [184, 185]. Cependant, la comparaison des frdquences de sensibilisation vis-~t-vis des blattes d'un endroit h l'autre du monde est difficile car elle depend de la population dtudiEe et des crit~res de definition de la sensibilisation.Sources L'esp~ce la plus rdpandue dans le monde est Blatella germanica. La mise en Evidence d'IgE Bla g 1, 2, 4 et 5 permet d'identifier 95 % des sensibilisations de Blatella germanica. U allergOne majeur de Periplaneta americana (Per a 1) est reconnu par 100 % des sujets atopiques sensibilisEs aux blattes [186]. Les allerg~nes sont retrouvEs dans l'exosquelette, les dejections, ainsi que dans l'appareil digestif. Un certain hombre d'allerg~nes ont 6td clones: ils prEsentent des homologies de structure avec des protdases et des transfErases [ 181 ].Supports Dans la poussi~re domestique, les taux d'allergbnes de blattes les plus Elevds sont retrouvEs dans la cuisine [187]. Cependant. en cas de forte infestation, d'autres supports textiles peuvent ~tre contaminEs (canapE, matelas, moquette, etc.). Dans l'air, les caractgristiques aErodynamiques des allerg~nes de blattes sont proches de celles des acariens [ 184]. En 1' absence de perturbations, il n'est pas possible de mesurer les allergEnes des blattes dans Fair. En revanche, lors d'une perturbation artificielle, les allerg~nes des blattes sont retrouvEs associds h des particules ayant un diam~tre aErodynamique supdrieur h 10 ~am.Relation entre exposition attx allerg~nes, sensibilisation et symptEmes Rosenstreich et al. ont dEmontrd qu'il existe une relation entre l'exposition aux blattes et l'acquisition d'une sensibilisation [ 188]. Le risque d'hospitalisation pour asthme est 3,4 fois plus dlevE chez lesenfants qui associent une sensibilisation et une forte exposition aux blattes [164, 189].Les moisissures EpidgmioIogie Les sensibilisations vis-h-vis des moisissures varient avec 1' age. Ainsi, chez les enfants de moins de quatre ans, la frEquence des sensibilisations cutanEes vis-hvis de Cladosporium atteint 42 % puis dEcro~t avec l'age [190]. Parmi 594 asthmatiques, ages de 14 h 19 ans, 20 % Etaient sensibilisEs h AIternaria et ~t Cladosporium, 16,7 % h Botrytis, 15,5 % h Penicillium et 7,8 % hAspergillus [191]. Apr~s 30 ans, la frEquence de sensibilisation vis-~t-vis des diffErentes moisissures dEcroR h 6,5 % [191]. Une Etude multicentrique europdenne a mis en Evidence que 9,46 % de 877 consultants en allergologie avaient des tests cutands positifs h Alternaria et Cladosporium [192]. Dans les regions sOches d'Australie, Alternaria est la deuxibme cause de sensibilisation apr~s les pollens de graminEes [ 193].Sources Asp f 1, allergbne majeur d'Aspergillus fumigatus, est une mycotoxine dont la concentration n'est pas corrE1Ee avec le hombre de spores [194]. Alt a 1 est l'allergbne majeur d'Alternaria alternata et sa concentration est corrE1Ee au hombre de spores [194].Supports La mesure de l'exposition aux moisissures dans l'environnement intErieur varie en fonction des mEthodes de prEl~vement et d'analyse comme l'a objective une Etude hollandaise [195]. Par l'examen des spores prdsentes dans 60 6chantillons de poussi~re de sol et du matelas, les auteurs de cette Etude ont pu montrer qu'Alternaria, Cladosporium, Penicillium et Scopulariopsis Etaient plus frequents darts les poussi~res de sols recouverts de moquette que darts ceux sans moquette. Aucune correlation n'a pu ~tre raise en Evidence entre les moisissures et les caractdristiques des habitations Etudides, ni entre les expositions aux moisissures et les symptEmes respiratoires [ 195]. Sporik et al. [ 196] n' ont pas pu detecter la presence d'Asp f 1 dans Fair ~ l'Etat calme. Lors d'une perturbation importante, des taux variant de 7,6 h 29 ng/m 3 130. 209Asthme, allergle et polluants de l'habltatont EtE mesurEs lors des prdl~vements h l'extdrieur. En revanche, h l'intdrieur des habitations, mOme lors de perturbations, il n'a pas dtd possible de mettre en Evidence des allerg5nes d'Aspergillus fumigatus dans 1' air. Relation entre exposition attx allergbnes, sensibilisation et symptOmes L'exposition ~t Alternaria serait une cause importante du ddveloppement de 1' hyperrdactivitd bronchique et de l'asthme chez des enfants vivant dans des regions s5ches, avec un risque relatif de 5,6. I1 a ErE montrg que chez 11 adultes jeunes ayant prdsentE un arrOt cardiocirculatoire par asthme, dix dtaient sensibilisEs 5 Alternaria. En revanche, la sensibilisation n'Etait que de 31% dans un groupe d'enfants n'ayant pas prdsentd d'arrEt cardiocirculatoire. Ainsi, la sensibilisation h Alternaria multiplierait le risque d'arrOt cardiocirculatoire par asthane par 200 [197]. Les autres pneumallergbnes Ficus benjamina Axelsson et al. [198] ont montrE le r61e de Ficus benjamina (Fb) clans la gen5se d'asthmes professionnels chez les horticulteurs. L' apparition d' asthme h domicile en raison d'une allergie h Fb a dtd rapportEe par plusieurs auteurs [199-201]. Nous avons mis en Evidence la presence d'antigEnes de Fb dans la poussi5re domestique au moyen d'un test Elisa utilisant des anticorps polyclonaux. Les concentrations retrouvdes darts les poussiEres de moquettes 6taient trbs significativement supdrieures h celles des poussi5res de sols lisses. En revanche, darts l'air, il n'a pas dtd possible de detecter des antig5nes de Fb [202]. Pollens de l'environnement intdrieur Les pollens, habituellement presents dans l'environnement extErieur, peuvent plus exceptionnellement ~tre des allerg~nes de l'environnement intdrieur par l'intermddiaire de fleurs ou de plantes d' appartement [203]. Parmi les fleurs utilisEes dans des arrangements floraux, les statices ou limoniums peuvent provoquer rhinite et asthme. Certaines plantes d'appartement, papyrus ou spatyphilium, peuvent atre allergisantes par leur pollen. Les gypsophiles entrent dans la composition de nombreux arrange-ments floraux. Ils ont EtE h l'origine de manifestations allergiques respiratoires en milieu horticole et chez des fleuristes. La sensibilisation ne s'effectue pas par l'intermddiaire des pollens, mais par l'inhalation de particules provenant des fleurs ffMches ou sEchEes. Trois allergbnes majeurs ont Etd identifies ayant un poids moldculaire de 19, 21 et 30 kDa. POLLUTION PARTICULAIRE Le r61e des particules diesel dans 1'augmentation de la rEponse allergique vis-h-vis des pollens a EtE dEmontrEe [204]. Dans ces Etudes, les concentrations de particules diesel auxquelles les patients 6taient exposes correspondaient h celles retrouvEes 5 l'extErieur. REcemment, la presence de particules de suie de structure proche de celle du diesel a EtE mise en Evidence h l'intdrieur des locaux [205]. De plus, par marquage immunologique et microscopie Electronique, ces auteurs ont dEmontrE que les particules de suie portaient les allergbnes majeurs du chat, du chien et du pollen de bouleau, mais pas des allergbnes des acariens. Les particules de diesel in vitro semblent Egalement ~tre capables d'absorber ces protEines allergisantes. Ainsi, les particules de suie de structure tr6s proche de celle du diesel seraient prEsentes dans l'environnement intErieur et agiraient comme porteuses des allergOnes majeurs du chat, du chien et du pollen de bouleau. CONCLUSION L'environnement intdrieur apparait de plus en plus comme un milieu off diffErents polluants peuvent agir sur les patients allergiques. Les donnEes les plus completes concernent les allergbnes. Cependant, les travaux rEcents ont ddmontrd le r61e potentialisateur de certains polluants biologiques (les endotoxines), chimiques et particulaires dans la rEponse ~t l'allergbne. II convient dEsormais de concevoir le milieu intdrieur comme un environnement off diffErents polluants interagissent entre eux et de poursuivre les travaux qui essaieront d' apprEcier l'importance relative de chacun de ces facteurs, ~ la fois dans la sensibilisation allergEnique et dans la rEponse clinique h 1' allerg~ne. 131. 210F de Blay et alRI~FI~RENCES 1 Krieger P, De Blay F, Pauli G, Kopferschmitt MC. Asthme et polluants chimiques domestiques. Rev Mal Respir 1998 : 15 :11-24. 2 Viala A. Pollution de l'air int6rieur des locaux de sant6 : 6rude de quelques problhmes. Bul Acad Natle Med 1994 ; 178 : 57-66. 3 Samet JM, Marbury MC. Spengler JD. Health effects and sources of indoor air pollution. I. Am Rev Respir Dis t987 : 136 : 1486-508. 4 Wardlaw AJ. The role of air pollution in asthma. 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Allerghes responsables les pneumallerghnesLAS manifestations rcspiratoirc4 de Iallergie. aslhne ou rhinik, sent au tnoins en partie econdairea 3 une scnaibili~atiott IgE-dkpendante via-it-vi de pncutnallerg?nus. les plus tout-anls titan1 It3 allet-gt=nes. dcs acarirns, des animaiix donic4liques. des pollens, des tiioisissures. cl des blates. Parnii le prol6ittcs de ces diicrse oriftnes. 10 it 40 h 5ont allergCnic]ues. Cepcndanl, It25 allerg>tte nonl pah tous la tn6mc puissance. et Ic 5en~ibilisation wnl variables ciuii iitdil idu II Iaulre. Ott df2Gnit cks allet-genes nia,jeurs. pour lequzls UIIC scnsibiliwion cst retrou~Pc chef LILI mains SO c/i tic individus sensibili& cl des allcr~~Ciics mineurs mains frtJquemnten1 en cause. 2 La nature des allet@ies. Iwr origine. leurs propridt& biochimiqucs M)I~I ait.iourdhui tnicux connucs. notanmcnL grke au ~echniclues de biologic mol&aulairc ct dc maryuagc aux anlicorps tIiI)itI)cIoii;tLIx. Ccs progt-6sdallergierespiratoire:ant permis de prfkiser Ic I-tile drs allerg~nes dans la physiopalhologie des maniksktCons. notamment celui des acariens mais aussi. clans des situalions particuIi&t-es dhabitat ou de clitna[. celui dautres allergkncs (blattes. moisissurcs) poiw Iasthmc. Ils onl ~galemenc permis dani6Iiorcr It3 techniques de s~andardis~ttion dcs extraits n6cessaires pour Ic diagttos(ic et Ic wuitcmerit par d@sensibilisarion. Enlin. ils ott( Eclair6 certains phknomt:nes comnte lex allergies croisks. Nous verrons aucccssivemcnt Iimplication et Its carackristiclues de:, principauk pn~ttrnnIICr~~ttLs incrimin& dans Iasthmc de Ienlant. ACAKI#NS Arthropodcs de la l~~mille des de Ienvironnemenl donie4liquearachnides, regroupentlesacarien:, Irs aca- 138. riens pyroglyphides (Dertnatol,hugoides ptrronyssinus, Dermutophagoide,s ,furitzae, Dertnrrtol,haRoide.v tnicrocerus et Euroglyphus maynei) et les acariens de stockage (famille des Acaridae et des Glyciphagidae). Les premiers reprksentent 90 % des acariens de la poussi&re de maison dans les rCgions au climat temp&e et sont les plus frCquents des pneumallerg&nes responsables dasthme [ 1 ] ; les acariens de stockage peuvent constituer occasionnellement une source dallergenes lorsque IhygromCtrie est ClevCe. Les acariens pyroglyphides ont un aspect globuleux, et une taille de 170 B 500 pm. Leur durCe de vie est de lordre de 3 mois, pendant lesquels ils saccouplent une ou deux fois. Lespkce D~i-lrinu~ est plus prolifique que lesp&e D prerony.s,sitzu.s (2 2 300 teufs contre 2 B 80). Lhumiditk et la chaleur influencent la reproduction et le d&eloppement des acariens. Les conditions idkales sont une humidit atteignant 7 g/kg, ce qui correspond 2 une hygrometrie de 45 % g 20 C. ou 55 % j 25 C. En revanche, les climats trtts sets, ou Ialtitude (> 1 200 mktres dans les zones tempCrCes) ne sont pas favorables. Les acariens de la poussi&re vivent dans les matelas. les sommiers, les tapis. les moquettes, les fauteuils et les canapCs. Leur nourriture est constituCe de squames humaines et animales, de dkbris alimentaires et de moisissures. La desquamation journal&e dun &tre humain suffirait g nourrir plusieurs milliers dacariens pendant 3 mois ! Les acariens sont des allergknea perannuels. avec une recrudescence automnale. Lex acariens vivants pkrennisent la source dallergknes, les acariens morts constituent un reservoir ( 11. De nonbreux allerg&nes ont CtC isol& 12, 31. La plupart des Ctudes Porte sur les allergknes d&ommCs Der p I ct Der p II qui sont des protCines dont le poids molCculaire est denviron 26 kDa et 15 kDA, allergknes ma.jeurs reconnus par plus de X0 c/c des sujets allergiques aux acariens. Le Der p I, Iun des premiers allergknes clanks et skquen&, est une protkase, qui n&essite la prCsence dun r&idu cystCine (cystkineprotkase). Celui-ci posskde une activiti protColytique d&lontrable dans des extraits de poussikre. I1 a une r&ctivitC croiske avec dautres allergknes de Iacarien, notamment Der 1 I (homologie de 78 %). 11est prCsent dans les selles dacariena, tr?s sensible h la dCnaturation chimique OLI thermique. Les allergknes du groupe II sent des glycoprot&nes de 14 kDa, prCsentes dans le corps des acariens, stables 2 la chaleur, possedant une homologie avec le lysozyme. Celles-ci ont tZgalement CtC s&luen&es. et on retrouve une homologie de 8X % entre Der p 11 ct Der f II. Des @tudes ont montrP que les allergknes du groupe 111(Der f III et Der p III) et ci~i groupe IV (Del- p IVj correspondent h la trypsine et lamylase (sCrine-protCases). Dautres allcrg&es writ decrits: groupes V, VI, et VII, et des allergknes ayant une homologie avec la tropomyosine. la gluthation-transfkrase, et les protCines du choc thermique. Les allergknes p&dominant de la poussikre de maison sont lies aux groupes I et III, et correspondent g des enzymes digestives retrouGes dans les f&es. LallergCnicit6 des antiggnes est renforcCe par leur activite enzymatique. Laction des prottases sur les fractions C3 et C5 du complCment produit des anaphylactoxines pouvant contribuer 5 la pathogknie des manifestations induites par les acariens [4]. Enfin, des Ctudes ont montrk que le rCcepteur de faible affinitt? pour les IgE (FCE R IIKD23) des lymphocytes B pouvait Ctre clivC de la membrane cetlulaire par prodolyse et sous forme soluble, stimuler la production dIgE [5]. La charge de thabitat en allergknes majeurs des acariens peut etre estimCe quantitativement par diffkrentes techniques (mCthodes immunochimiques, dosage de la guanine). Les mesures ont notamment &Z rkalides sur des Cchantillons de poussi&es recueillis par aspiration, et les r&ultats arbitrairement exprimes en pg dallergenes par gramme de poussikre. Une Ctude rkalide dans la rkgion strasbourgeoise a montrt? que 66 % des Cchantillons de poussikre prClevCs dans les matelas, Ctudiks par le test de la guanine, contenaient plus de IO pug/g daltergknes du groupe I, et 90 % plus de 2 pg/g. Les poussigres prklevkes au niveau des matelas ktaient riches en al&g&es quelles que soient la saison du prClkvement et la taille du matelas, plus riches si les matelas Ctaient anciens 161. Dans lair, les allergknes des acariens du groupe I et du groupe It sont principalement port& par des particules de plus de 10 pm, qui sont done a&oportkes lors de perturbations de Iair ambiant (passage de laspirateur notamment). Cette taille explique que peu de particules sont inhalCes chaque jour (environ 200), et done que Ia chronicit de lexposition est prkdominante dans le dCclenchement des manifestations [7]. Le rBle de la quantitk daller@es dans linduction dune sensibilisation puis de manifestations respiratoires a Ctk montre par certains auteurs. Charpin et al ont compare les pourcentages de tests cutan& positifs aux acariens chez 700 enfants vivant au bord de la mer (Martigues), avec une teneur en allergenes dacariens 6levCe (15.8 pug/g) et chez 200 enfants vivant en montagne, B Brianc;on, dans un milieu pauvre en acariens (moyenne 0,36 ,ug/g) [SJ. Quatre pour cent des enfants brianqonnais Ctaient sensibilis& aux acariens contre 16 % des enfants rCsidant h Martigues. Bien que controvers&, des seuils de aensibilisation et de dCclenchement des crises ont 6tC propos&. Sporik et al ont suivi prospectivement de 1978 h 1989 67 enfants ayant des antCcCdents familiaux datopie 191. En 1989, 35 Ctaient atopiques (tests cutanCs positifs pour les acariens), 17 asthmatiques, dont 16 atopiques; tous les enfants asthmatiques sauf un @taient expos& h lgge de un an 2 des taux Clew+ dacaricns (> 10 ,ug/g de poussi&re de maison), et 18ge 139. 50sA Deschildrcde survenue des premieres manifestations dasthme Ctait dautant plus precoce que le taux dexposition Ctait Clew? Pour la sensibilisation, le seuil de 2 pg/g de poussiere Ctait retenu. En 1993, les m&mes auteurs montraient que le risque de recidive de crisesjustifiant une hospitalisation etait significativement augment6 chez les enfants exposes B des taux Cleves dacariens (> 10 ,ug/g de poussiere) [ 101. Ces seuils ont CtCcritiques, notamment par Marks et al [ 111. Cet auteur a montre que la concentration en allergene Der p I dans la poussihe de maison etait ClevCe au domicile des enfants asthmatiques, comme chez les autres, et chez tous bien superieur a 10 pglg (51 ,uglg en moyenne). Une autre etude menee aupres de 1 314 nouveau-n& suivis prospectivement pendant 3 ans montrait que le risque de sensibilisation augmentait avec la quantite dallergenes presents dans latmosphere [ 121. Cette etude montrait dautre part que les taux de sensibilisation Ctaient plus bas chez les enfants avec une histoire familiale dallergie. Allergknes des animaux domestiques Le nombre danimaux a nettement progresse au tours des 20 den&es annees, notamment en milieu urbain. On compte en France 8 millions de chats, 7 millions de chiens. On observe Cgalementla multiplication dautres animaux de compagnie, comme les rongeurs (lapins, cobayes) ; ces demiers sont Cgalement retrouves dans les classes.Paradoxalement. les allergiques, notamment les asthmatiques, ont au moins aussi souvent que les non-allergiques un animal domestique ]13]. Chat Parmi les animaux domestiques. le chat est le deuxieme responsablede sensibilisation apres les acariens. Lelong et al, sur une population de 644 enfants consultant pour des manifestations respiratoires dallergie, retrouve une sensibilisation au chat (test cutane positif et RAST > classe 1) chez 33 % dentre eux [ 141. Dans la population denfants asthmatiques vivant en altitude, non exposes aux acariens, rapportee par Sporik et al, cet allergene devient tres predominant (68 %) [ IS]. Lallergene ma.jeur du chat, Frlis domesticus (Fe1 d I). est principalement retrouve dans les glandes sebaceesde la peau, les glandes anales, et la salive [16, 171. I1 sagit dune glycoproteine dimerique de 36 kDa, composee de 2 sous-unites de 17 kDa, appartenant a la famille des lipocalines et comportant un grand repertoire epitopique. II est thermostable. La production est variable dun animal a Iautre. et elle est sous controle hormonal, la castration des chats mliles provoquant une chute des taux de Fe1 d I recueillis par le lavage de la peau. Cet allergene posdde des epitopes IgE communs avec laller-gene majeur du chien, IutQoglobuline de lapin, des proteines salivaires de la souris, pouvant expliquer des phenomenes de sensibilisation croide [18]. Fe1 d I a CtCmesure dans la poussiere. Les taux les plus &levCs sont retrouves dans la poussiere de tapis, le mobilier capitonne, et les matelas. Lallergene est retrouve sur les vstements, dans les habitations saris chat, et de facon plus anecdotique dans les salles de classe, les salles dattente des medecins, et a lhopital ! [19]. Contrairement aux allergenes des acariens, ceux des chats sont port& par des particules de differentes tailles, dont certaines (environ 25 %) ont un diametre aerodynamique inferieur a 5 ,um, et restent done en suspensiondans lair en Iabsence de perturbation. Cet allergene est particulierement tenace. Apres leviction du chat, une reduction du niveau de Fe1 d I dans la poussiere nest obtenue quaprits 6 mois. Le taux de 8 pg de Fe1d I/g de poussiere de maison a CtCpropose comme seuil de risque pour la sensibilisation [20]. Des taux dallergenes t&s bas (< 100 rig/m dair), que Ion peut retrouver dans des habitations sanschat. peuvent suffire a induire des symptomes chez le sujet asthmatique sensibilise [211. Chien Treize pour cent des enfants de la serie de Lelong et al sont sensibilisesau chien [ 141.Les allergenesdu chien sont essentiellement retrouves sur le pelage dans les squames,mais aussi dans le serum, la salive et lurine [ 17, 221. Vingt-neuf allergenes ont CtCdecrits, certains croises entre differentes races de chiens, dautres croiSCSavec dautres especes. notamment le chat 1231. Lantigene Canisfu~niliuris (Can f I) est lallergene majeur, reconnu par 92 % des allergiques au chien. I1 appartient, comme lautre allergene majeur Can f 11,a la famille des lipocalines. Dautres antigenes notamment seriquescomme la serumalbumine, sont des antigenes importants. Les squames&ant particulierement riches en allergenes. les affections cutanees du chien augmentent la production de squames,et done la quantite dallergenes. Enfin, le pelage peut @tre le gite dautres allergenes, notamment les acariens, les pollens, les moisissures,les produits anti-puces (pyrethre). Le niveau le plus Cleve de Can f I est retrouve dans les tapis ou les canapes des maisons abritant un chien (> 10 pg/g de poussiere), mais Cgalementdans les maisonssanschien. On le retrouve egalement SW dautres sites, notamment dans les salles de classe.Aucun seuil de sensibilisation na ete defini. Lallergene majeur Can f I est port6 par des particules de divers diametres ahodynamiques inferieurs a 5 pm pour 20 % dentre elles. Ces particules tres fines peuvent rester en suspension en dehors de toute perturbation. Leur taille favorise la penetration dans les voies aeriennes basses, et done la survenue de crises dasthme [7]. 140. 51sLe pneumallerg&nesAutres animaux De plus en plus souvent, on note dans lenvironnement de lenfant un ou des rongeurs, notamment un lapin, un cobaye ou une souris. Ces animaux peuvent Cgalement &tre presents dans les salles de classe. Les allergknes de cobaye sont retrouvCs dans le pelage, Cgalement dans les urines. Quarante pour cent des allergknes sont port& par des particules tr&s fines (< 0,8 pm). Lalbumine est un allergkne mineur. Pour le lapin, lallergkne majeur (0~ct01a~u.s cuniculus 1 ou Ory c I) se trouve dans la salive et dans la fourrure, est absent de lurine, des squames ou du s&urn. La pratique de lkquitation, la proximitC dune Ccurie peuvent contribuer au d&eloppement dune sensibilisation vis-8-vis de lallergkne cheval. Plus de 20 allergknes sont identit& : allergknes sCriques (albumine), des poils (3 allergknes majeurs: Equus cnballus I, II. III), de la sueur et des urines. 11 existe une r6activitC croisCe entre les albumines de cheval, de chat, de chien, et de cobaye [ 171. POLLENS Sous le nom de pollinose, on regroupe l-ensemble des manifestations cliniques secondaires 2 lallergie aux pollens, essentiellement la rhinite. Sa frCquence a ConsidCrablement augment6 sur les 20 dernikres annees. Lenqu&te ISAAC (International Study on Asthma and Allergy in Childhood) rCalisCe en 1993- 1994 auprks de 18 000 adolescents franc;ais rapPorte une frtiquence de 16,7 % pour le rhume des foins [24]. De multiples pollens sont allergisants. et varient selon les rCgions, les climats et les saisons. La saison pollinique commence par les arbres (cyprks dans le Sud. bouleaux dans le Nord), puis sinstalle la saison des pollens de graminkes (davril & juillet selon les rCgions) enfin la saison des herbackes (armoise, ambroisie) en automne. 11 existe deux types de pollens, les uns transport& par le vent ou anemophiles, les autres, ceux des fleurs, entomophiles. Ce sent les premiers qui sont allergisants. Les pollens an&mophiles sont de petits grains mesurant de 5 2 200 ,um, en moyenne 20 B 60. Une plante anCmophile peut produire des millions de grains de pollens. Chaque pollen a une morphologie particuliere, permettant son identification. Leur forme est habituellement longue ou sphkroidale. Les grains sont recouverts de deux couches membranaires, lintine et lexine. qui renferment les antigknes. Les pollens sont lib&is dans latmosphkre lorsquil fait chaud et sec. et en revanche absents lorsquil pleut abondamment. Le nombre de grains capable de provoquer des manifestations cliniques est incertain. Des travaux laissent penser quil faut au moins 20 grains de pollen par rn3 dair pour entrainer une symptomatologie. nombre pouvant varier en fonction dexpositions antkrieures. plusimportant en debut quen fin de saison pollinique. En saison pollinique, un nez peut respirer jusqu8 6 2 7000 grains par rn3 dair [2]. Des concentrations de Lo1 p I, allergkne majeur de livraie, supkrieures 2 10 pg/g au sein de la poussii?re de maison sont likes B laggravation des sympt6mes (exacerbations dasthme), de linflammation et de IhyperrCactivite des branches [25]. Certains allergknes peuvent Ctre retrouv& au niveau de particules microniques (antig&es aqueux solubilisCs dans la rosCe, pollens dCpoSCS sur les feuilles puis d&integrCs en de multiples particules portant les allergknes, pollens fragment& par des pluies violentes, rale de la pollution). Ainsi, des Cpidkmies dasthme pollinique ont &C d&rites en Angleterre au moment de fortes pluies dorage [26]. Schgppi a montrC que la concentration dallergkne majeur du bouleau (Bet v I) dCcuple dans latmosphkre lors des pluies l&gkes. Pour cet auteur, il faut distinguer la charge atmosphCrique en grains de pollens et en allergkne Bet v I. Celles-ci sont identiques en cas de temps set et chaud (ClevCes), en cas de fortes pluies (basses), mais differentes en cas de pluie fine, avec un nombre de grains de pollens bas, mais une charge en allergknes &levCe, sur des particules de petite taille (< 7.2 pm) issues de la fragmentation des grains de pollens [ 27). En ce qui concerne la place de la pollution automobile dans la pollinose, Knox et al ont montrk que lallergkne Lo1 p I peut se lier 2 des particules issues de la combustion du diesel, dune taille comprise entre 4,5 et 10 pm, done compatible avec une deposition bronchique [28]. Diaz Sanchez et al ont montre quil existe une augmentation de lexpression de 1ARN messager des interleukines 4, 5, 6, 10, et 13, et une baisse de linterfkron gamma et de linterleukine 2 lorsque le pollen dambroisie est test+? chez le sujet allergique par voie nasale en prCsence de particules dCchappement de moteur de diesel 1291. Les pollens de graminbes[30]Les allergknes de livraie (Lolium pet-enne, Lo1 p I). du dactyle (Dact~alis glomewta. Dac g I), de la phlCole et du paturin sont identifiks. Les allergenes de graminkes sont classes en sept groupes ; les allergknes majeurs appartiennent aux groupes I et V. 11 sagit habituellement de protkines ou de glycoprot&nes dun poids molCculaire infkrieur i 50 kDa. Certains allerggnes ont une identitC biochimique avec le cytochrome C. Plusieurs groupes dallergknes des graminCes sont retrouvCs dans la plupart des diffkrentes espkces de cette famille. Une rCactivitC croisCe a Cgalement Ctk mise en evidence entre les pollens de graminCes et les pollens des arbres (ol@a&es) par le biais des antig?nes de la famille des profilines [ 3 11. 141. A Deschildres2s Les pollens dherhackes[30]Lallergie h lambroisie !rn~werd des Anglo-Saxons) cst t&s frCquente aux Etats-Unis. En France, larmoise, la parietaire sont plus frkquemment incrimin&s. Toutefois, lallergie B lambroisie est devenue importante dans la vallee du RhAne. Les allergknca ma.jcurs de ccs pollens sont identifiks; bien que lallcrgie 5 larmoise accompagne souvent lallergie 3 Iambroisie. les allcrgknes majeurs semblent diffkrents. Commc pour les autres pollens, la famille des profilines cxpliyue des sensibilisations croisies cntre pollens des diffkrentes herb&es [ 3 11. Les pollens darhres[30]Lcs bCtulacCcs (bouleaux) sont au premier plan en Europe du Nord. Lallergkne majeur du bouleau. Bet v 1. a 6tC identifiiC et caract&isk. I1 sagit dune protCine acide de 20 kDa de poids molCculaire. Dans la famille des oltact!es, qui comprend en particulier Iolivier maia aussi le f&e. le trokne, le lilas et le forsythia, il existe plusieurs allergknes communs, en particulier lallergkne ma.jeur de Iolivier (Ole e I). Des sensibilisations aux arbres de la famille des cupressac&s (cypr&s. c&dre du Japon) sont d&rites. I1 faut enfin signaler des allergies croisCes entrc pneumallergt:nes polliniques et aliments. Une &tude portant sur 274 s&urns de patients allergiques 5 au moins un pollen dherbacCe ou darbre a montrC que 47 ?%ont au moins une sensibilisation vis-5-vis dun des six aliments testis : pomme. pomme de terre. carotte, cCleri, p&he, melon dans lordre de frCquence dCcroissante [ 3 1 1. Lallergkne majeur du bouleau (Bet v 1) est Cgalement prCsent dans les noisettes. les pommes et lc c@leri. Les profilines. apparentkes B la famille dun allergtne du bouleau (Bet v II). sent des allerg&nes mineurs retrouv& dans tous les pollens et dana de nombrcux fruits et 1Cgumes. Enfin, un allergene majeur du pollen darmoise est present dans les Ikgumes et lcs Cpices de la famille des ombellifkres (cbleri. fenouil, carottc. persil. carvi, coriandre, aneth, cerfeuil. anis. cumin) [ 3 I I. ALLERG&NESDES INSECTESLes h1atte.s sont aujourdhui reconnues comme un constituant antigknique essentiel de la poussikre de maison. I1 en existe 3 500 espkces, principalement tropicales. Parmi celles-ci. on distingue trois espkces plus particuli&rement impliquCes dans la sensibilisation : la blatte germaniyue, la plus frkquente dans nos regions, la blatte orientale et la blatte amCricaine. Dans une sCrie de 241 enfants (h8pital Necker, Paris) tet& pour manifestations respiratoires rkcidivantes.19,9 % sont sensibilises h la blatte (avec seulement deux monosensibilisations) [32]. Rosenstreich et al ont CvaluC chez 176 enfants asthmatiques le r61e des allergknes prCsents en milieu urbain en effectuant des tests cutant pour les acariens, le chat et la blatte ; ceux-ci Ctaient positifs dans, respectivement, 34,9 %, 22.7 % et 36,8 % des cas. Par ailleurs, les enfants sensidilis& & la blatte, vivant dans une chambre contenant un taux Cleve dallergkne majeur (Bla g I) avaient une frCquence dhospitalisation (0,37 par an versus 0, I 1, p < 0,001 ), de consultations (2,56 versus 1,43 ; p < O,OOl), et de signes dasthme actif significativement supCrieure [33]. De Blay a montrk que la concentration en allerghnes majeurs de blatte dans les HLM de Strasb,ourg &ait de m&me niveau que dans les villes des Etats-Unis, soulignant done 1utilitC d@valuer cette sensibilisation chez lasthmatique vivant en ville [34]. Les blattes sont des insectes vivant dans les habitations, preferant la chaleur et IhumiditC, 2 proximid de la nourriture. Leur lieu de prkdilection est la cuisine. I1 faut aussi les rechercher dans les gaines de tuyauterie, h 1intCrieur des appareils mCnagers. sous les moquettes et les tapisseries. La concentration en blattes est particulikrement importante dans les grands immeubles de la p&iphCrie des villes. Les allergknes majeurs des blattes (Bla g 1 et II) sont localis& dans le squelette, les dkjections et la salive. Bla g II a des homologies avec des proGases. se liant h lacide aspartiyue [3]. Les colt;optkres, petits insectes de 2 g 4 mm de long, se d&eloppent dans les moquettes. les tissus, les animaux empaillCs. Bien que le pouvoir sensibilisant de leurs allergenes soit consid& comme faible, il est dkmontre. Leur pullulation, notamment dans les moquettes. pourrait constituer une nouvelle source dallerg&nes [ 351. MOISISSURES Le degrC de sensibilisation vis-&vis des moisissures varie nettement selon les rCgions et les climats. Pour Lelong et al, dans le Nord de la France, une sensibiliration h Alternarirr est retrouvCe chez 8 %, pour Clachporiutn chez 3,7 % des 644 enfants prksentant des manifestations dallergie [ 141. Halonen et al ont montrk le rCile dAlternaria chez des enfants asthmatiques vivant dans une region au climat aride (Arizona). A Igge de 6 ans, une sensibilisation Ctait retrouvCe chez 60,8 % des entants ayant un asthme persistant ( contre 1 1,s o/c pour lea acariens). Ahrnwia Ctait le seul allerg&e pour lequel une sensibilisation etait susceptible daugmenter le risque dasthme li 6 et 1 1 ans 1361. Les moisissures, champignons microscopiques, saprophytes des aliments, des vCgCtaux, des ~01s. des literies sont t&s ubiquitaires. On distingue les moisissures 142. 53satmosphkriques, se dkveloppant sur des mat&es vCgCtales en voie de dkcomposition (for&, jardin), des moisissures de Ihabitat, se dkveloppant dans les endroits humides, ma1 ventilks et sombres (cuisine, salle de bains, habitat rknovt avec travaux disolation) [ 3, 371. La majoritk des moisissures atmosphkriques se dkveloppent et sporulent en fonction de lhumiditk et de la chaleur ambiantes. Pour les espkces phyto-pathog&es, la croissance des plantes h&es intervient Cgalement. Parmi les moisissures atmosphkriques, le genre Cludosporium domine et reprksente a lui seul plus de 50 ci des spores recenskes annuellement. Lespkce Cladosporium herbarum domine, se dCveloppe SW les feuilles de graminCes, et prksente done un pit de sporulation en juillet. Toutefois, cette moisissure est peu sensibilisante. Les moisissures du genre Alternaria. bien que beaucoup moins abondantes (1,2 % des recueils), sont allergisantes. Lesp&ce Alternaria alternatu est la plus courante. Ses gites sont divers : plantes maraichttres, graines de cCrCales, sols, textiles, peintures. Dans nos rkgions, on note un pit au tours des mois daoQt et septembre. Les climats chauds et sets reprkentent un terrain propice g la sensibilisation, car, dans ces conditions climatiques, Altemaria devient un allergkne dintkrieur perannuel. Quant aux genres Aspergillus et Penicillium, ce sont plut8t des moisissures de lhabitat. La sensibilisation & Aspergillus, frCquente dans la mucoviscidose, est rare en pathologie allergologique courante. Les spores sont la source des allerggnes. Elles sont de taille variable, de lordre de 6 2 10 ,um pour Cladosporium et Alternaria. Les seuils de dklenchement de manifestations chez le sujet sensibilisC sont de lordre de 500 spores/m3 dair pour Alternnria, 3 000/m pour Cludosporium [38]. Les allergbnes majeurs de certaines moisissures ont Ct& clon& et Ctudik: Alt a I pour Alternaria, Asp f I pour Aspergillus. Cla h III, V, VI pour Cladosporium. 11 sagit dallergknes diffkrents. avec peu ou pas de rkactivitC croiske. Des allergknes mineurs sont Cgalement identifiks, permettant dexpliquer certaines sensibilisations croiskes (Cnolase, protkine ribosomale P2. alcool dkshydrogknase, homologues des prottines du choc thermique) (381. CONCLUSION La prkvalence de lasthme, et plus g&Gralement des maladies allergiques, a nettement progress6 durant les 20 dernikres anntes dans les pays Cconomiquement dkveloppks. Les modifications du mode de vie ont &! largement incriminkes, celles-ci saccompagnant dune multiplication des sources de pneumallergenes dans les habitations. Les acariens, mais aussi dautres allerghnes comme ceux dorigine animale, comme les moisissures dans les rkgions au climat chaud et set,comme les blattes dans les grands ensembles de la pCriph&ie des villes sont largement impliquks comme promoteurs des manifestations aigues et chroniques dasthme. Le r61e de facteurs associks, comme la pollution, est aussi dkmontrk. Le contr8le de la charge allergknique de lenvironnement est un axe essentiel. 2 la fois dans la prkvention et le contr8le des manifestations dallergie. Cest pourquoi des mesures dkviction doivent Ctre proposkes prkventivement dans lex familles datopiques, dks la naissance &ant donnC la prCcocitC des sensibilisations, et &tre associkes au traitement mCdica1 chez les enfants prksentant des manifestations dallergie. I1 appartient au pkdiatre, qui a le privilkge dintervenir chez les enfants les plus jeunes, de dCtecter t8t les enfants B risque dallergie, &galement ceux qui prksentent dkj& ses manifestations, et de veiller B la mise en ceuvre de ces mesures dhygikne de lenvironnement. RtiFlttRENCES 1 Pauli G. Bessot JC, Le Mao J. Poussi&e de maison et acar~ens. In: Chamin J, Vervloet D. eds. Alleraolopie. 3~ idition. Paris: Flamma;ion-M~decine Sciences ; 1992. p j38-38 ST, Church MK. Les allerg?nes. In: A/lrr,yc~/ogir. 2 Holgate Bruxeller: De Boeck-Wesmael: 1995. p 1.1-13 3 Wood RA. The importance of environmental controls in the management of pediatric asthma. Immunoi All C/in Nor-rh Am 1998 : 18 : 183-97 3 Maruo K, Akaike T, Ono T. Okamoto T, Maeda H. Generation of anaphylatoxins through protcolvsis of C3 and C5 by house dust mite-protease. J Al/i& C&z /hmurro/ 1997 : 100 : &3-60 5 Schulz 0. Laine P, Sewell MF. Smabik F. 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Connatre mon allergieDfinition Les moisissures sont des champignons microscopiques prsents dans l'environnement. Elles se dveloppent sur des matriaux inertes trs varis (papier, bois, cuir), dans des atmosphres humides, peu ventiles et gnralement des tempratures comprises entre 15 et 30C (salles de bains, cuisines, sous-sols des maisons et des immeubles). Elles se retrouvent galement sur certains aliments comme le pain, le fromage, les fruits et les lgumes. Les environnements extrieurs humides tels que les lacs, les bois ou les rivires sont aussi propices leur dveloppement. Frquemment rencontres en petite quantit sous forme de tches de diffrentes couleurs, les moisissures ne posent gnralement pas de problme pour la sant. Elles se reproduisent en mettant des spores dans l'atmosphre qui se dispersent dans l'air. Ce sont ces spores inhales qui dclenchent les symptmes allergiques.Quand souffre-t-on le plus d'allergie aux moisissures ? Les allergies aux moisissures sont dites perannuelles car les spores des moisissures sont prsentes toute l'anne dans l'air. Cependant, lors de la sporulation* des moisissures, les ractions allergiques peuvent tre plus importantes. Le calendrier de sporulation permet de savoir quel moment souponner une allergie aux moisissures.MoisissuresJanv. Fv. Mars Avr.Mai Juin Juil. Aot Sept. Oct. Nov. Dc.Alternaria Aspergillus Botrytis CladosporiumLes moisissures allergisantes les plus rpandues sont : LAlternaria alternata LAspergillus nidulansMucor Stemphylium Fusarium Helminthosporium Penicillium Le Cladosporium cladosporoides *Sporulation : production de spores. La sporulation est lquivalent de la pollinisation pour les fleurs. 146. Connatre mon allergie Lallergie aux moisissures 2. Les symptmes AdultesElle touche en FranceAdultes Adolescents Adolescents 30 %30 %11 17 % 11 17 %EnfantsEnfantsAdolescents Enfants % 11 1769% 69%69%1. Dfinition de lallergie Lallergie correspond une rponse anormale du systme immunitaire suite un contact avec une substance trangre, lallergne. Lallergne, tout fait inoffensif pour certains, sera considr comme dangereux par les personnes sensibilises et provoquera une raction allergique.Adultesraction 30 %La rhinite allergique perannuelle est unecontact aux moisissures lorsquelles entrent en avec le nez et les yeux. De survenue parfois brutale, les signes vocateurs de la rhinite allergique aux moisissures sont : Un coulement nasal clair. Une obstruction nasale plus ou moins importante. Des crises dternuements en salve. Des dmangeaisons du nez et/ou du palais. Et trs souvent une conjonctivite sous la forme de larmoiements, rougeurs et picotements. Si elle n'est pas traite, la rhinite allergique peut s'aggraver, voire voluer vers un asthme allergique. Les symptmes vocateurs d'un asthme allergique associ sont : Des difficults respiratoires, avec une sensation d'oppression thoracique. Une toux sche. Une respiration sifflante.Le mcanisme de l'allergie se droule en 2 temps : Tout d'abord, une phase de sensibilisation au cours de laquelle le systme immunitaire identifie la substance comme un allergne. Puis, lorsque l'organisme entre de nouveau en contact avec l'allergne, la phase allergique se dclenche.3. Qualit de vie Il sagit dune maladie trs handicapante avec des consquences sur les activits quotidiennes, scolaires et professionelles (perturbation du sommeil, fatigue permanente) et les loisirs. 147. Connatre mon allergie O trouve-t-on les moisissures ? AlternariaHelminthosporiumVgtaux, dbris organiques, produits alimentaires, papier peint.Vgtaux, sols, crales.Aspergillus Carton, cuir, papier, produits alimentaires, textiles, sols, plantes.Botrytis Fruits, lgumes, fleurs ou plantes fanes, maisons humides. savoir : le botrytis est aussi appel pourriture noble dans la culture viticole car il permet d'obtenir de grands vins licoreux.Mucor Fruits, pain, foin, bois, maisons humides.Penicillium Produits alimentaires, matire organique en dcomposition, compost, graines, crales, sols.FusariumStemphyliumPlantes fanes, vgtaux moisis, crales.Feuilles mortes, crales, cellulose, carton, sols. CASSINI - RAYNAL - BONDOUX - TIVOLI - BLANCARD / INRA 148. Que faire pour combattre mon allergie ? Jvite L'viction est la premire tape naturelle et indispensable du traitement de l'allergie aux moisissures. Les personnes allergiques aux moisissures doivent viter toute exposition, ce qui n'est pas toujours facile car les moisissures sont souvent caches.Quelques prcautions Arer et ventiler la maison. Laver les fruits et les lgumes avant de les consommer. Jeter tous les aliments ds l'apparition de moisissures. viter les tapis, les papiers peints, les rideaux pais difficiles nettoyer.J'viteJe soulage les symptmes Les traitements dits symptomatiques soit par voie , locale (gouttes, collyres), soit par voie gnrale (comprims, glules), peuvent tre pris pendant la priode o les symptmes sont prsents. Ces mdicaments agissent sur les symptmes en masquant la raction allergique mais sans la supprimer. Exemples de traitements symptomatiques : antihistaminiques, corticodes.Mesures complmentaires : Les moisissures se dveloppent partout o il y a de l'humidit. Ce type d'allergie peut tre contrl en rduisant les sources d'humidit dans la maison. Les personnes allergiques aux moisissures doivent s'assurer que les pices sombres, mal ventiles et humides comme le grenier, le sous-sol, la salle de bains et la cuisine sont rgulirement nettoyes. L'installation de filtres air et de dshumidificateurs dans la maison peut aider rduire la croissance des moisissures.Vous souhaitez plus d'informations sur votre allergie, consultez notre site : www.stallergenes.fr ou le site : www.pollens.fr 149. Que faire pour combattre mon allergie ? Je traite la cause L'avis d'un allergologue est indispensable pour identifier l'allergne (ou les allergnes) responsable(s) de la maladie et s'assurer de sa (leur) responsabilit dans la survenue de ces symptmes. Cette identification s'appelle un diagnostic.Diagnostic Le diagnostic se droule en 3 tapes : Un interrogatoire minutieux. Un examen clinique. Des tests cutans. Il peut conduire la mise en place d'un traitement de dsensibilisation.Dsensibilisation La dsensibilisation est le seul traitement qui traite la cause de la maladie allergique. La dsensibilisation se droule en 2 phases : Une phase initiale qui consiste en une administration de doses croissantes dallergnes afin de rhabituer lorganisme la (ou aux) moisissure(s) responsable(s) de lallergie. Une phase dentretien qui consiste ensuite prendre la mme dose intervalles rguliers pendant 3 annes conscutives.La dsensibilisation peut tre administre sous 2 formes : Voie injectable Injection sous-cutane au niveau du bras. Traitement au cabinet du mdecin. Voie sublinguale Solution dallergnes dpose sous la langue, jeun. Traitement domicile selon les indications du mdecin. 150. Allergnes vgtaux non polliniques Plant derived-allergens (excluding pollen) J.-C. Bessot * Service de pneumologie, hpital Lyautey, Hpitaux universitaires de Strasbourg, B.P. 426, 67091 Strasbourg cedex, France Reu le 2 octobre 2002 ; accept le 15 octobre 2002Rsum Linventaire des allergnes vgtaux non polliniques sest considrablement largi au cours des 12 dernires annes. Ces allergnes, initialement rpertoris dans lenvironnement professionnel peuvent aussi tre rencontrs dans lenvironnement domestique. Certains dentre eux se comportent la fois comme des pneumallergnes ou des trophallergnes. Dans cette revue gnrale, seront envisags la prvalence, les mcanismes, les aspects cliniques, la dmarche diagnostique des allergies aux gommes vgtales, aux graines, aux racines, aux feuilles et aux plantes dintrieur. Le rle des allergnes du latex, des bois, des farines, des enzymes vgtales ne sera pas trait ici. Les gommes vgtales (arabique, karaya, guar, psyllium...) provoquent des rhinites ou des asthmes IgE mdis, bien que leurs allergnes soient des polysaccharides. La colophane fait partie des 5 allergnes le plus souvent responsables dasthmes professionnels en Grande-Bretagne. Parmi les graines, le rle des graines provenant de crales, du caf, du ricin, du soja sera privilgi. Parmi les racines, certaines plantes mdicinales (sanyak, bahna, salsepareille...) ont une importance croissante. Le henn, le tabac, le th, le lycopode sont aussi des sources dallergnes. Des allergies IgE dpendantes ont t dcrites pour le cus, mais aussi pour dautres plantes dappartement. Certaines tiologies, se limitant actuellement un ou quelques cas publis, peuvent annoncer des pathologies allergiques mergentes. 2002 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs Abstract The occurrence of allergies due to plant-derived allergens (excluding pollen) has increased over the past 12 years. These allergens, some of which are inhalants and some of which are foods, are found mainly in occupational environments, but they may also be present in the home environment. In this general review, we will analyze the prevalence, the mechanisms of action, clinical aspects and the diagnostic approach to allergies due to vegetable gums, seeds, roots, leaves and indoor plants; latex, wood, our and plant enzymes will not be discussed. Vegetable gums (arabic, karaya, guar, psyllium, etc.), whose allergens are polysaccharides, can induce IgE-mediated rhinitis and/or asthma. Colophony is one of the ve major substances responsible for occupational asthma in the U.K. The importance of seed allergens such as cereal grains, coffee, castor-bean and soybean will be emphasized. Allergens from the roots of medical plants such as banha, sanyak, sarsaparilla are increasingly important. Henna, tobacco, tea and lycopodium are other allergen sources. IgE-mediated allergies to cus and other ornemental indoor plants have been reported. Allergy to some of these plants sources, which are at present limited to case reports, might become more important in the future. 2002 ditions scientiques et mdicales Elsevier SAS. All rights reserved Mots cls : Allergnes vgtaux non polliniques Keywords: Allergens; PlantsLinventaire des substances vgtales non polliniques pouvant provoquer des allergies respiratoires sest considrablement largi au cours des 12 dernires annes.Nombre des manifestations allergiques provoques par des allergnes vgtaux non polliniques ont t dcrites la fois dans le milieu professionnel qui agit comme concentrateur dallergnes et rvlateur dallergies et dans lenvironnement domestique. Certains allergnes vgtaux non polliniques peuvent se comporter soit comme des pneumal- 151. lergnes, soit comme des trophallergnes. Le rle du latex, qui a fait lobjet dun symposium international aux Journes parisiennes dallergie de 1998 [1], de trs nombreuses publications et revues gnrales [2] ne seront pas traites ici, pas plus que le rle des bois, des farines, des enzymes vgtales dont limportance en pathologie professionnelle a t souvent rapporte. Nous envisagerons successivement le rle des excrtions vgtales (gommes, gommes-rsines et rsines), celui des graines, des racines, des feuilles, des eurs et de certaines plantes dintrieur.1. Les gommes vgtales Les gommes sont des polysaccharides insolubles dans les solvants organiques, mais solubles dans leau. Les gommesmucilagineuses sont capables en se gonant de former une solution de consistance visqueuse ou mucilagineuse. Les proprits des gommes sont mises prot dans les industries alimentaires, cosmtiques (agents de texture, mulsiants et paississants), pharmaceutiques (mucilage), autrefois dans limprimerie, plus rcemment dans lindustrie textile (agent dapprt des ls, paississants des teintures et xateurs des colorants). Les gommes vgtales ont trois origines principales. Elles peuvent provenir dexsudats de diffrents arbres vulgairement appels gommiers, tre extraites de certaines graines ou bien encore de diffrents tissus vgtaux. Les principales gommes, leur provenance et leur utilisation sont rapportes dans le Tableau 1. La prsentation des gommes sous forme de poudre, leur pulvrisation et leur arosolisation, facilitent la sensibilisation et lextriorisation des symptmes. Un autre mode de sensibilisation est la voie digestive, les gommes fontTableau 1 Gommes provenant de diffrents vgtaux (arbres, graines...) Appellation et synonymesOriginesProvenanceUtilisation industrielle ou artisanaleFamilles Gomme arabique Gomme acacia Gomme Sngal Gomme Soudan Additif E414 Gomme adraganteEspcesLgumineusesAcacia SngalSngal Soudan gypteIndustrie pharmaceutique, industrie alimentaire, conserie, ptisserie, imprimerie, lithographie, encres, adhsifsLgumineusesAstragalusAsieImprimerie, industrie alimentaire, cosmtique, pharmaceutique, textile, cires et cirages, lubriants Industrie alimentaire, pharmaceutique, du papier, textile, cosmtique Industrie pharmaceutique, cosmtique, alimentaire, du papier, textile, minire.Gomme tragacantheGummiferIran SyrieGomme karayaSterculiacesSterculia aureusIndeGomme sterculia Gomme guar (guarine, glucotard, gurayen, gommes Decorpa, gomme jaguar, gomme cyanopsis, burtonite). Additif E412LgumineusesCyanopsis tetragonolobaIndePakistan tats-UnisGomme de caroube (pain de la St-Jean) Additif E410 Gomme de psyllium (gomme dispaghule) Gomme de lin Gomme de tamarin Gomme de coingLgumineusesCeratonia seliquaPourtour mditerranenPlantaginacesPlantago ovataIndeLines Lgumineuses RosacesLinum lusitatissimum Tamarindus indica Cydonia vulgarisGomme de mlzeAbitinesLarix occidentalisRgions tempres Inde Iran Rgions tempres EuropePectineParois cellulaires des citrons et des pommesEurope Pourtour mditerranen Asie, Amrique du SudTraitement darmements et dexplosifs. Traitement industriel des eaux. Cbleries Industrie alimentaire, cosmtique, du papier, fabrication de cigarettes. Industrie pharmaceutioque, cosmtique. Substitut gomme arabique. Industrie textile. Industrie pharmaceutique Lithographie. Thrbenthine de Venise. Industrie agro-alimentaire. Conserie. 152. en effet partie des allergnes alimentaires cachs. Les gommes acacia, arabique, adragante, karaya et guar, peuvent provoquer par ingestion des ractions anaphylactiques [3,4]. Un mcanisme IgE dpendant a t dmontr par la positivit des tests cutans lecture immdiate [5,6] et la prsence dIgE spciques vis--vis de nombreuses gommes [7,8]. Les allergnes impliqus ne sont cependant pas des protines mais des polysaccharides ; il sagit dun des exemples les plus dmonstratifs montrant que la synthse dIgE spciques peut galement tre suscite par des antignes polysaccharidiques. Ftisch et al. [9] ont bien montr que les IgE spciques taient diriges contre des pitopes carbohydrates et pas contre des allergnes protiques pouvant contaminer les gommes. Il existe des allergnes croisants entre certaines gommes, par exemple entre les gommes acacia et adragante [5], mais pas entre toutes les gommes. Des rhinites isoles [8,1012] ou associes une conjonctivite [13,14], des asthmes [5] reprsentent les symptmes le plus souvent rapports. ct de lasthme, des quivalents type de toux spasmodique, de phnomnes dyspniques associs ou non des sibilances, ont t dcrits [15]. Le dlai dapparition des symptmes est variable, le plus souvent de quelques mois [16] quelques annes [14], parfois de quelques semaines [6], quelques jours [11]. Le diagnostic, suspect par lanamnse, peut tre conrm par des tests cutans lecture immdiate, effectus avec les extraits commerciaux disponibles pour certaines gommes (gomme arabique, adragante) ou spcialement prpars pour une tude ponctuelle. La prudence simpose lors de la pratique des tests cutans, des ractions syndromiques pouvant tre observes pour des concentrations importantes. Le dosage des IgE spciques est possible pour le psyllium, des couplages spciaux sont ralisables pour les gommes arabique, guar, adragante ou pour la caroube. Des tests de provocation nasale [11,14] ont permis dincriminer le psyllium et la gomme guar comme agent tiologique de certaines rhinites. Des tests ralistes par transvasement de poudre dun rcipient lautre ou par brassage, ont donn des rsultats positifs dans des asthmes au psyllium [17] et la tamarine [18]. Pour le psyllium, la manipulation pendant 1 minute de poudre de psyllium a entran une raction immdiate svre ayant ncessit une intubation dans lobservation de Cartier et al. [17]. Tous les types de ractions bronchiques ont t observs, immdiates, retardes ou doubles.conseur. Mais cest surtout dans limprimerie quont t dcrits de nombreux cas dasthmes professionnels. Cette gomme tait en effet utilise en pulvrisation sous forme de solution hydroalcoolique comme antimaculateur et produit de schage, an dviter que les feuilles imprimes sortant des presses nadhrent les unes aux autres. Aprs la Seconde Guerre mondiale, la mise en uvre de ce procd sest dveloppe et les cas se sont multiplis. La prvalence de ce type dasthme professionnel tait alors trs leve, suprieure 30 % dans la plupart des tudes. Lapparition de nouveaux procds dantimaculation (pulvrisations de fcule puis de dextrose...) a entran la rarfaction des cas dasthme. Outre limprimerie, le rle de la gomme arabique a t mis en vidence dans les secteurs de la poterie et de la chocolaterie. Un cas de choc anaphylactique par allergie alimentaire la gomme arabique a t dcrit par MoneretVautrin et al. [4]. 1.2. Gomme karaya Des observations dallergie professionnelle la gomme karaya ont t rapportes dans le milieu de la coiffure ainsi que dans les milieux mdicaux et paramdicaux. Dautres cas ont t signals dans le personnel paramdical lorsque la poudre de karaya tait mlange de la glycrine pour xer de faon tanche les poches de stomie [10]. La gomme karaya est parfois utilise aussi dans lindustrie agroalimentaire comme substitut de la gomme adragante. 1.3. Gomme adragante ( tragacanth gum ) (additif alimentaire E413) La gomme adragante est un des plus anciens agent mulsiant connu. Elle est utilise comme stabilisant, paississant et agent de texture dans lindustrie agroalimentaire (margarines, mayonnaises, fromages...). Elle est employe galement en cosmtologie (dentifrices) et en pharmacie (incorporation des prparations huileuses). Gelfand [6] a tudi en 1943 le premier cas dasthme professionnel la gomme adragante chez une employe dune entreprise new-yorkaise dimportation et de conditionnement des gommes vgtales en provenance dOrient. Une enqute ultrieure effectue dans cette mme entreprise devait montrer que 50 % des employs affects la transformation de ces gommes en poudre ne prsentaient des manifestations allergiques.1.1. Gomme arabique (encore appele gomme acacia ou gomme sngal) (additif alimentaire E414)1.4. Gomme guar (additif alimentaire E412)La gomme arabique est un polysaccharide compos dune chane principale (b-3-galactose) et de chanes latrales constitues de D-galactose, de L-arabinose, de L-rhamnose et dacide D-glycuronique. Les utilisations de la gomme arabique sont multiples : industries alimentaire, textile, cosmtique, imprimerie, poterie... Le premier cas dasthme la gomme arabique a t rapport en 1933 par Spielman et Baldwin [19] chez un ouvrierLes allergies la gomme guar sont de connaissance plus rcente [20,21]. Lutilisation des gommes guar est trs diversie. Le premier cas a t publi en 1986 [22] : rhinite apparue chez un employ de lindustrie agroalimentaire ; la gomme guar tant pulvrise la surface des aliments an de les lier et de les enrober. Les gommes guar ont t utilises dans lindustrie pharmaceutique comme cicatrisants, comme matrices de mdicaments libration prolonge, pour lenro- 153. bage de certaines vitamines, mais aussi comme hypocholestrolmiant. La gomme guar est galement employe comme isolant lectrique ou xateur de colorants. Lagier et al. [21] ont dcrit 3 cas dallergie cette gomme, lun dans lindustrie pharmaceutique, les deux autres dans une manufacture de tapis o la gomme guar tait utilise comme xateur de colorant. Chez un des patients il existait paralllement une allergie alimentaire se traduisant par un angio-dme lors de la consommation de glaces ou de sauces de salade contenant de la gomme guar. Des boulangers peuvent galement se sensibiliser la gomme guar prsente comme agent de texture dans certaines farines [23]. 1.5. Gomme de psyllium (ou ispaghule) Il sagit dune gomme de haut poids molculaire extraite de la cuticule des graines des Plantaginaces, notamment de lispaghule, une espce de plantain (Plantago ovata). Cette gomme est essentiellement utilise comme laxatif. De nombreux cas de rhinoconjonctivites et dasthmes ont t dcrits parmi le personnel inrmier et chez les ouvriers de lindustrie pharmaceutique exposs linhalation de poudre de psyllium [7,16,24,25]. Des barres de crales contenant du psyllium ont t lorigine de chocs anaphylactiques [26]. 1.6. Gomme de caroube (pain de la Saint Jean) (additif E410) La gomme de caroube provient du caroubier (Ceratonia siliqua) arbre de la rgion mditerranenne qui fournit une corce astringente autrefois utilise dans le tannage des cuirs et un fruit rempli dune pulpe rousse, sucre. Du fruit est extrait la gomme de caroube utilise parfois comme laxatif mais employ surtout dans lindustrie agroalimentaire comme stabilisant de jus de fruits, de yaourts, de moutarde, dans lindustrie du papier, en cosmtologie, dans les ptes dentifrices et mmes dans des cigarettes. Des asthmes et des rhinoconjonctivites ont t imputs la caroube [27]. Des IgE spciques de la gomme de caroube ont t mises en vidence. 1.7. Gomme de tamarin La gomme de tamarin est produite par la pulpe du fruit du tamarinier (Tamarindus indica). Elle a t utilise pour apprter les ls avant leur tissage. En 1958 est survenue une pidmie dasthmes et dalvolites dans lindustrie du textile synthtique (rayonne) en Grande-Bretagne [18] chez 33,4 % de 335 sujets exposs. La modication des procds utiliss dans lapprtage des ls a mis n cette pidmie. 1.8. Pectine La pectine est le nom donn une gomme vgtale constitue par un groupe de polysaccharides (acides polygalacturoniques) prsent dans les membranes cellulaires vgtales.Les corces de citron et de pomme sont la source principale des pectines commercialises. Ces pectines sont utilises dans la fabrication de contures et de geles de fruits [28], mais aussi de bougies. Kraut et al. [29] ont rapport un cas dasthme chez un employ fabricant des bougies de Nol.2. Les gommes-rsines Il sagit de produits vgtaux contenant la fois des gommes, des rsines et des huiles essentielles. Les principales gommes-rsines sont la myrrhe, loliban, la laque et la gomme gutte. La gomme gutte (Gutta percha) provient darbustes (Palaquium gutta et Palaquium oblongifolia) croissant spontanment dans la pninsule de Malacca, Juva, Sumatra et Borno. Le suc laiteux obtenu par des incisions de lcorce est commercialis aprs divers traitements. Dure temprature ordinaire, la gutta percha devient plastique aprs chauffage. Mauvais conducteur de llectricit, elle a t utilise comme matriau disolation. Elle est actuellement surtout employe en chirurgie dentaire comme matriau dobturation canalaire. La possibilit de ractions croises avec le latex dHevea brasiliensis[30] a t souleve.3. Les rsines 3.1. La colophane La colophane encore appele Rosine, notamment aux tats-Unis, est une rsine naturelle provenant des scrtions de diffrentes espces de conifres. Elle constitue le rsidu de distillation des gemmes, cest--dire des olorsines au cours de la fabrication de lessence de trbenthine. Le distillat est la trbenthine, les rsidus la colophane. La colophane est constitue par un mlange de 90 95 % dacides rsiniques et de 5 10 % dinsaponiables appels rsnes. Il existe plusieurs varits de colophane en fonction du pourcentage dacides rsiniques quelles contiennent. Les acides rsiniques, au nombre de 8, sont des diterpnes. Les chefs de le de ces acides sont lacide abitique (C20H30O2) et lacide pimarique. En fonction des variations de sa composition, le pouvoir sensibilisant de la colophane peut varier. Cest ainsi que la colophane utilise au Portugal est apparue plus sensibilisante que celle qui tait employe aux tats-Unis. La colophane chauffe produit des fumes et des vapeurs dacides rsiniques facilement inhalables. Pour une temprature suprieure 200 C elle se dcompose galement en aldhydes aliphatiques (formaldhyde, actylaldhyde). Les manifestations respiratoires observes ont parfois t attribues ces produits de dcomposition. Cependant, il a t montr ultrieurement que les acides rsiniques pouvaient aussi tre lorigine des symptmes respiratoires. 154. Tableau 2 Secteurs dactivit utilisant de la colophane ou ses drivs Usines de fabrication de colophane, de rsinats mtalliques, desters rsiniques (plastilms), de rsines abitiques, de sparadrap. Industrie des peintures et des vernis (colophane utilise comme liant et siccatif). Industrie du meuble (travailleurs du bois, menuisiers, bnistes - peintures, vernis, cires, encaustique, parafne, poussire de conifres). Imprimerie : encres diverses notamment pour hliogravure. Papetterie : papiers pour machine crire, vernis pour papier (papier Kraft, papiers encolls), papiers englus attrape-insectes. Industrie lectrique : isolant du shatterton, isolant pour cbles lectriques. Mcanique automobile : courroies de ventilation traites la colophane. Manufacture de tabac : esters de colophane employs comme constituants des ltres et adhsifs. Fabriques de chewing-gums. Cosmtologie : crmes dpilatoires, fonds de teint, mascaras, vernis ongles, rouges lvres, fards paupires... Dentisterie : matriaux pour prise dempreinte. Huiles de coupes o de la colophane a t incorpore. Poudres anti-drapantes : utilisation par les gymnastes, les professeurs dducation physique, les joueurs de base-ball, les ballerines, les violonistes et autres utilisateurs dinstruments de musique cordes.Les premires mentions de lutilisation de la colophane et de ses applications ont t faites par Pline en 77 avant JsusChrist. Les premiers cas dasthme la colophane remontent 1977. De nombreuses observations ont t ensuite publies, notamment par Burge et al. principalement dans lindustrie lectronique [31,32]. La colophane fait encore actuellement partie du groupe des 5 produits les plus frquemment en cause dans lasthme professionnel en Grande-Bretagne [33]. Les mcanismes physiopathologiques de lasthme la colophane restent encore hypothtiques. Un certain nombre darguments milite en faveur dun mcanisme immunologique : temps de latence variant de 1 23 ans entre le dbut de lexposition et lapparition des symptmes [31,32], nombre dasthmes professionnels parmi les ouvriers exposs restant minoritaire. Quelques cas dalvolite allergique extrinsque ont t dcrits. Des antcdents atopiques sont frquemment retrouvs. Cependant, la preuve dun mcanisme IgEdpendant na jamais t formellement apporte : les tests cutans la colophane sont toujours rests ngatifs, il na pas t possible de mettre en vidence dIgE spciques. Pour certains auteurs [34], le mcanisme des asthmes la colophane serait surtout irritatif. On considre que les agents tiologiques des manifestations respiratoires sont les acides rsiniques ou des aldhydes aliphatiques librs lors de la thermodcomposition de la colophane. La colophane est utilise dans des secteurs nombreux et divers. Lindustrie de la soudure lectronique est la principale pourvoyeuse dasthmes la colophane. En dehors de la soudure lectronique, de nombreux secteurs dactivit ont recours la colophane, quelle soit utilise telle quelle ou modie par isomrisation, polymrisation ou hydrognation. Plus de 300 produits contenant de la colophane ou de la colophane modie sont actuellement disponibles et les secteurs o la colophane est mise en oeuvre sont trs diversis (Tableau 2 ). Dans ces secteurs, tous les travaux exposant aux manations de colophane chauffe peuvent provoquer un asthme professionnel [35]. Enn, il est noter que des prlvements ariens ont pu mettre en vidence de la colophane dans latmosphre surmontant les forts de pin.Les tests de provocation bronchique sont llment essentiel du diagnostic tiologique de lasthme la colophane. Ces tests ont t effectus le plus souvent par reproduction du geste professionnel de soudure lectronique [32]. Tous les types de raction bronchospastique ont t observs : ractions immdiates, retardes ou doubles.4. Graines, grains, gousses, cosses 4.1. Cacao Le cacao est constitu par les semences des fruits du cacaotier, arbre originaire du Mexique et de lAmrique du sud. La possibilit dune allergie professionnelle au cacao avait t suggre par Zuskin et al. [36] et lexistence de ractions allergiques aprs ingestion de cacao a galement t rapporte. Plus rcemment, Perfetti et al. [37] ont publi un cas dasthme chez un patient transportant des sacs de graines de cacao et oprant galement sur une machine transformant les grains en poudre. La responsabilit du cacao a t prouve par un test de provocation bronchique spcique ayant entran une raction immdiate persistante. Le mcanisme IgE-dpendant a t dmontr par la positivit des tests cutans lecture immdiate et la mise en vidence dIgE spciques. 4.2. Caf Le caf provient dun arbrisseau de la famille des Rubiaces. Le fruit du cafier est une baie rouge enveloppant deux noyaux accols, chaque noyau renfermant un grain. Lespce Arabica reprsente 60 % de la production mondiale, tandis que lespce Robusta nen reprsente que 40 %. Lasthme au caf constitue une pathologie peu frquente, peut tre en raison du nombre relativement faible de travailleurs exposs. Il survient essentiellement chez les employs dusines ou dateliers de torrfaction ou chez des 155. dockers dbardant des sacs de caf. La prvalence de lasthme au caf est diversement apprcie variant 4 14 % [38]. Parmi les facteurs de risque deux semblent importants : la dure dexposition et le terrain atopique. Classiquement, on parlait dasthme au caf vert ; en effet, il navait pas t possible didentier dallergnes dans le caf torr [39]. Lemire et al. [40] ont cependant dmontr que les mmes allergnes taient retrouvs dans le caf vert et le caf grill et quentre caf vert et caf torr la diffrence ntait que quantitative, la concentration dallergnes tant vingt fois plus importante dans le caf vert. En ce qui concerne la nature des allergnes du caf, le rle de lacide chlorognique, qui avait t suspect, a pu tre rejet. Par immunoblotting, Lemire et al. [40] ont mis en vidence la prsence de plusieurs allergnes protiques, un allergne majeur tant localis 43 kDa, alors que Msken et al. [41] ont isol trois allergnes localiss 14,4 ; 30 et 66 kDa. Lallergie au caf vert relve dun mcanisme IgEdpendant. Mairesse et al. [42] ont montr la possibilit de contamination de lenvironnement domestique par des allergnes du caf chez un adolescent rsidant dans un immeuble abritant un atelier de torrfaction et ayant prsent un asthme authentique au caf. 4.3. Fenugrec Originaire dOrient et dExtrme-Orient, mais cultiv aussi en Europe du Sud et au Maghreb, le Fenugrec (Trigonella foenum graecum) est une lgumineuse de la famille des Papillonaces, dont les graines rduites en poudre sont utilises comme pice ou condiment dans lalimentation orientale mais galement comme mdicament aux multiples vertus : orexignes, anabolisantes, antiseptiques... Le Fenugrec a t responsable dallergies alimentaires notamment en Inde, provoquant par ingestion des ractions anaphylactiques avec urticaire gnralise [43]. La manipulation de la poudre de Fenugrec peut provoquer des rhinites et des asthmes, la fois dans lenvironnement domestique [44] et dans lenvironnement professionnel. Dugu [45] a rapport le premier cas dallergie respiratoire au Fenugrec chez un ouvrier de lindustrie agroalimentaire chargeant du Fenugrec dans des broyeurs. La symptomatologie avait rgress aprs viction. Une enqute effectue dans le mme milieu professionnel avait permis de retrouver deux observations analogues. Patil et al., [43], par immunoblotting, ont mis en vidence des allergnes protiques dun poids molculaire variant de 22 70 kDa. Des ractions croises avec les pois chiches sont probables. 4.4. Grains et poussire de grains de crales Lexposition aux poussires de grains provoque diffrentes pathologies respiratoires : asthmes, bronchites chroni-ques, syndromes respiratoires toxiques et alvolites allergiques extrinsques. Les signes cliniques sont peu spciques (dyspne, toux, sifements respiratoires) et il est souvent difcile de diffrencier lasthme de la bronchite chronique. Lexamen de la fonction respiratoire montre un trouble ventilatoire obstructif et/ou une hyperractivit bronchique non spcique. Dans la population des travailleurs des silos grains, la frquence des symptmes respiratoires varie de 27 88 %. De multiples mcanismes ont t incrimins. Un mcanisme IgE dpendant a t clairement dmontr pour certains des allergnes impliqus, notamment les crales (bl, avoine, seigle, sarrasin, orge...). Des tests de provocation ralistes effectus avec de la poussire de crales ont t positifs, entranant des ractions immdiates et retardes. Les autres mcanismes invoqus font rfrence au caractre d irritant bronchique des poussires de crales. Les endotoxines, prsentes dans la paroi cytoplasmique des bactries Gram ngatif ont t galement impliques dans la pathognie [46]. Des concentrations leves dans lair dendotoxines ont en effet t observes au niveau des postes de travail des sujets exposs aux poussires de crales. Les professions risque sont : les agriculteurs, les travailleurs des silos grains, les dockers, les meuniers, les boulangers et tout sujet travaillant au stockage, au transport et la manipulation des crales ou de leurs drivs. Les agents responsables de lasthme aux poussires de crales sont multiples et varient selon les rgions, les saisons, le type de crales, le degr dhumidit, la temprature et le type dactivit (stockage de grains, concassage de grains pour obtenir de la farine...). Les diffrents agents incrimins sont essentiellement les crales (bl, avoine, orge, mas, seigle, sarrasin) mais aussi les rongeurs et leurs excrta, les acariens de stockage, certaines moisissures, des pollens, des bactries, des endotoxines, des engrais, des pesticides, des particules minrales et toutes sortes de dchets et dimpurets... 4.5. Ricin Le ricin est un arbre grandes feuilles palmes, de la famille des euphorbiaces, dont les graines sont toxiques. Les graines de ricin peuvent aussi provenir dune plante tropicale apparente : le Palmer christi (Ricinus communis). Des graines sont extraites lhuile de ricin, connue pour ses qualits de laxatif et de lubriant. Lhuile de ricin nest ni toxique ni allergisante. La production de graines de ricin provient des pays tropicaux, Brsil et Inde essentiellement. Les troubles respiratoires sont provoqus par les graines de ricin et leurs rsidus aprs extraction de lhuile de ricin. Les tourteaux de ricin, galement utiliss comme engrais, ont t aussi lorigine dasthmes [47]. Les premiers cas dasthmes aux graines de ricin remontent 1914, ils ont t tout dabord rapports chez des laborantins, puis dans des huileries ds 1923. Par la suite, des pidmies dasthme aigu grave ont t dcrites dans diffrentes villes et dans diffrents 156. pays : dans lOhio et en Allemagne en 1928, So Paulo, en Californie en 1952, en Afrique du Sud en 1955, Marseille en 1961 [48] et plus rcemment en Thalande et au Soudan. Des allergies respiratoires provoques par le ricin peuvent galement tre observes dans les populations habitant proximit des huileries [48]. Le mcanisme de lasthme professionnel au ricin est IgEdpendant. Diffrents allergnes sont prsents dans les graines et les rsidus aprs extraction de lhuile. Un allergne majeur (Ric c 1) et deux allergnes mineurs (Ric c 2 et Ric c 3) ont t mis en vidence [47,49]. La graine de ricin et ses extraits peuvent tre responsables de ractions bronchiques immdiates et/ou retardes aprs tests de provocation bronchique spciques. Les graines de ricin sont lorigine dasthme, mais aussi de rhinoconjonctivite et durticaire. Les mtiers et les secteurs exposs sont multiples : industrie de production dhuile de ricin, fermiers utilisant des engrais, dockers, industrie pharmaceutique (laxatifs et fongicides), industrie des cosmtiques (savon, vernis...), de la peinture, du cuir, des huiles industrielles, des rsines polyurthanes, du textile (nylon). Des asthmes professionnels au ricin ont t dcrits dans des mtiers inattendus : chez des ouvriers dusines de torrfaction de caf, chez des ouvriers du meuble, chez des employs dune fabrique de feutres, les sacs contenant le caf, les matriaux de rembourrage des meubles et le feutre, ayant t pralablement contamin par du ricin. Le diagnostic de lasthme aux graines de ricin est essentiellement bas sur une histoire clinique vocatrice avec notion dexposition et sur des mesures rptes du DEP au cours du travail et des congs. Les tests cutans sont dconseills avec lextrait brut de la graine de ricin, en raison du caractre toxique du ricin. Les tests cutans avec lextrait dtoxiqu provoquent, en cas de positivit, dimportantes ractions locales immdiates. Des tests de provocation bronchique ralistes peuvent aussi tre effectus avec prudence pour conrmer le diagnostic. 4.6. Soja Le soja est une plante protagineuse faisant partie des lgumineuses. En raison de son intrt nutritionnel, sa production est devenue importante depuis une vingtaine dannes. Le soja est largement utilis dans lindustrie agroalimentaire pour la fabrication dhuiles, de farines surprotines et de nourriture pour btail ; il constitue galement un substitut du lait de vache ; de plus en plus souvent incorpor lalimentation humaine, il est galement utilis en boulangerie. Les premires manifestations dcrites dallergie au soja ont t des allergies alimentaires. Les manifestations respiratoires taient considres comme tant rares. Cependant, quelques cas dasthme ou de rhinite professionnels ont t rapports [5052]. Lasthme li au soja est revenu au devant de la scne aprs lpidmie dasthmes de Barcelone. Des pidmies dasthme aigu grave ont en effet dbut Barcelone en 1981, deux ans aprs le dbut de dchargements de soja dans le port de Barcelone. De 1981 1987, une vingtaine de dcs sontsurvenus. Les pidmies survenaient au dcours des arrivages de soja Barcelone ; la reconnaissance du rle tiologique du soja a t tardive. Les pidmies dasthme nont cess qu linstallation de nouveaux ltres au niveau des silos de stockage [53]. Par la suite, dans dautres villes comme Carthagne en Espagne, mais aussi en Californie, des bouffes pidmiques dasthme li au soja se sont produites. Lasthme au soja est galement frquent dans la boulangerie : Baur et al. [54] ont relev que 21 % des boulangers symptomatiques taient allergiques la farine de soja. Lasthme li au soja relve dun mcanisme IgE dpendant. Les allergnes impliqus dans les pidmies dasthme, dans lallergie alimentaire et dans lasthme professionnel des boulangers seraient cependant diffrents [55]. Un alergne de bas poids molculaire Gly m 1, ainsi que deux isoallergnes Gly m 1a (7,5 kDa) et Gly m 1b (7 kDa) ont t identifs et impliqus dans les pidmies dasthme de Carthagne. Un autre allergne, Gly m 2 (8 kDa), a t identi comme responsable des pidmies dasthme survenues Barcelone [56]. Les allergnes majeur du soja, de bas poids molculaire, provoquent la synthse chez les sujets sensibiliss dIgE et dIgG4 et se comportent comme un pneumallergne dont on peut mesurer la concentration dans lair ambiant. Dautres allergnes protiques du soja, de poids molculaire compris entre 21 et 42 kDa, seraient responsables de lallergie alimentaire [57], alors que des allergnes de poids molculaire compris entre 18 et 51 kDa pourraient aussi tre lorigine de certains asthmes. La prsentation clinique de lasthme professionnel li au soja est classique et diffre des pidmies dasthme aigu grave conscutif lexposition au soja par sa gravit moindre la phase aigu, mais plus pjorative long terme, lorsque lexposition est poursuivie [58]. Les secteurs et les mtiers exposs sont essentiellement les industries de production daliments pour btail, les dockers, les agriculteurs et les boulangers. Le diagnostic est afrm par la positivit des tests cutans en immdiat et le dosage des IgE sriques spciques. Des cas souvent isols dallergie IgE dpendante dautres graines, grains, gousses et cosses ont t rapports : allergie lambrette [59], lanis [60], au chanvre [61], aux cynorhodons [62], au fenouil [63], aux haricots [64], au lin [65], au lupin [66], au sn [67], voacanga africana [68], aux vesces [69].5. Racines 5.1. Plantes mdicinales 5.1.1. Ipca Lipca est extrait des racines dun arbuste des forts du Prou et de Colombie : Cephaelis Ipecacuanha, appartenant comme le cafier la famille des Rubiaces. Lipca a t utilis comme expectorant petite dose et comme mtique et purgatif forte posologie ds le XVIIe sicle et surtout au 157. XVIIIe et au XIXe sicle. LIpca tait utilis sous forme de poudre, de dcoction, de teinture, dextrait alcoolique. Cest sous forme de poudre riche en glycoprotines quil peut tre lorigine dasthme ou de conjonctivite. Lasthme lipca est souvent considr comme le premier asthme professionnel bien dcrit. Trousseau en avait donn une description magistrale. Thomas Datson au Kings College de Londres en 1848, avait attir lattention sur une symptomatologie identique celle du rhume des foins provoque par linhalation de poudre dIpca [70]. Peshkin en 1920 et Vidal en 1922, ont rapport des cas survenus chez des pharmaciens. Plus rcemment, en 1984, une enqute effectue chez 42 employs dune rme pharmaceutique par Luczynska et al. [71], a montr que 19 dentre eux prsentaient une symptomatologie ORL et bronchique. Des tests cutans positifs lipca ont t observs chez les 17 patients.racines de ces plantes rduites en poudre servent teinter en jaune rougetre ou en noir des tissus, du bois blanc, du cuir. Le henn rouge est surtout utilis actuellement en cosmtologie et en coiffure, pour la teinture des cheveux notamment. Le henn rouge a t lorigine de rhinites et dasthmes professionnels chez des coiffeurs ou des esthticiennes [75,76]. Une observation dasthme professionnel au henn noir a t rapporte par Scibilia et al. [77] chez un employ dune herboristerie. Lhistoire clinique, les tests cutans, le dosage des IgE spciques, les mesures des DEP au travail et hors travail, avaient permis de conrmer le diagnostic. Le Rast qui tait de classe 3 pour le henn noir tait ngatif pour le henn rouge, ce qui sexplique par les genres diffrents auxquels appartiennent henn noir et henn rouge.5.1.2. Sanyak, Banha, Salsepareille Des racines usage mdicinal, Sanyak (Dioscorea batatas, famille des Dioscores) et Banha (Pinellia ternata, famille des Aracaces) ont t lorigine dasthmes et de rhinites chez des employs dherboristeries o taient effectues des prparations de plantes mdicinales [72]. Les rhizomes de Sanyak entrent dans la composition de produits destins traiter des problmes gastro-intestinaux, tandis que les racines de Banha sont utilises comme expectorant et antitussif. Les tests cutans taient positifs pour les extraits des racines de ces deux plantes, des IgE spciques ont pu tre mises en vidence avec lextrait de Sanyak, ainsi quavec lextrait de Banha [73]. Les tests de provocation bronchique effectus avec de la poudre de ces deux plantes taient positifs. Trois allergnes protiques localiss 29, 57 et 68 kDa ont t reconnus par le srum dun malade atteint dallergie au Sanyak et 7 allergnes localiss 6, 5, 22, 24, 32, 34 et 48 kDa par le srum dun malade allergique au Banha [72]. Vandenplas et al. [74] ont dcrit le premier cas dasthme la Salsepareille chez un employ dune herboristerie expos la poudre des racines de cette plante. La positivit des prick-tests et la mise en vidence dIgE spciques ont conrm le caractre IgE dpendant de cet asthme. Le test de provocation bronchique raliste par transvasement de poudre de Salsepareille a entran une raction bronchospastique immdiate avec chute de 32 % du VEMS. Moins frquemment, des cas dallergie aux racines diris, la poudre de mako, la rglisse, la rhubarbe ont t mentionns.Le tabac fait partie de la famille des solanaces comme la tomate, la pomme de terre, le ptunia ou la belladone. Les feuilles, pouvant mesurer jusqu 70 cm, contiennent un alcalode, la nicotine. Le tabac fait lobjet dune culture annuelle, ses feuilles sont cueillies puis sches dans des schoirs plus ou moins clos. Les feuilles sont ensuite tries, mises en balle et traites dans des manufactures de tabac. Sur le plan respiratoire, les manifestations les plus frquentes sont des alvolites allergiques extrinsques provoques par les moisissures ou les actinomyctes prsents dans la poussire de tabac : Aspergillus fumigatus, Aspergillus umbrosus, Micropolyspora faeni et Thermoactinomyces vulgaris. Les manifestations observes dans les manufactures de tabac sont habituellement mises en rapport avec un empoussirage important ainsi quavec linhalation de certaines moisissures. Pourtant, il a t dcrit dans la littrature 3 cas dasthme authentiques [78,79] et 1 cas de toux spasmodique [80] par sensibilisation la poussire ou aux feuilles de tabac. Dans les trois observations dasthme, larrt de lexposition avait permis la sdation des symptmes. Ces trois cas concernaient des employs de manufacture de tabac. Wendling et al. [80] ont rapport un cas de toux spasmodique survenue chez une agricultrice au contact de feuilles de tabac sches. Le prick-test raliste avec un extrait de feuilles sches de Paraguay Bell tait positif. Un test de provocation raliste avec le mme tabac non contamin par les moisissures avait entran une chute immdiate de 23 % du VEMS. Les feuilles de tabac sont le vecteur des allergnes responsables.6.2. Tabac6.3. Th 6. Feuilles, eurs, plantes dappartement 6.1. Henn Le henn est un produit vgtal tinctorial provenant des feuilles sches de deux arbustes botaniquement distincts, Indigofera argentea produisant le henn noir et Orsonia iteris produisant le henn rouge. Les feuilles sches et lesLasthme professionnel d la poussire de th a t dcrit pour la premire fois en 1970. Cette pathologie se rencontre surtout dans les pays producteurs de th, notamment au Sri Lanka [81]. Bien que le mcanisme de cet asthme soit rest longtemps inconnu, un mcanisme IgE dpendant a pu tre dmontr. Un allergne de la poussire de th a t isol ; il sagit du gallate dEpigallocatechine (EGCg), dun poids molculaire de 458 Daltons [82]. Lasthme survient 158. chez des employs effectuant des mlanges de diffrents types de th, mettant du th en botes ou chez des commerants spcialiss dans la vente de th. Le diagnostic dasthme voqu daprs lhistoire clinique, la positivit des tests cutans donnant des ractions immdiates et le dosage des IgE spciques, peut tre confort par un test de provocation raliste la poussire ne de th. 6.4. Lycopode La poudre de Lycopode est une poudre trs volatile, constitue par les microspores dune plante cryptogame vasculaire : Lycopodium clavatum. Les proprits dessicantes, dgraissantes et isolantes de cette poudre la font utiliser, en pharmacie pour enrober les pilules et les empcher dadhrer les unes aux autres, en cosmtologie pour la confection de shampooings secs et comme support de colorants, dans certaines industries du caoutchouc (gants, prservatifs...), en dentisterie, mais galement dans la pyrotechnie (magiciens, articiers), dans certains moules employs dans la sidrurgie, enn comme excipient de goudrons et de thrbentine. Peshkin [83] a rapport les deux premiers cas dallergie la poudre de lycopode chez un pharmacien prsentant un asthme professionnel ainsi que chez un utilisateur de shampooing sec. En 1951, Salen [84] publiait 3 cas dasthme au lycopode : deux chez des femmes utilisant des shampooings secs et un chez un enfant sudois expos la poudre de lycopode dans lenvironnement naturel. Pradalier et al. [85] ont publi deux cas dhypersensibilit la poudre de lycopode, lun type de rhinite et de toux spasmodique, lautre de rhinite et dasthme aprs utilisation de poudre de lycopode dans le but de traiter les cheveux gras. Dupont et Herman [86] ont rapport un autre cas survenu chez la rceptionniste dun salon de coiffure, indirectement expose de la poudre de lycopode aroporte dans le salon de coiffure. La majorit des autres cas a t publie dans lindustrie du caoutchouc et notamment celle des prservatifs, o les spores de lycopode sont utiliss comme agent de poudrage. Catilina et al. [87] ont fait tat de deux cas dasthme allergique chez deux des 30 employs dune manufacture de prservatifs utilisant de la poudre de lycopode. Rebohle [88], Wtrich et al. [89] ont rapport respectivement deux cas dasthme et un cas de rhinite et de trachobronchite chez des employs de fabrique de prservatifs. De mme, dans une usine o taient conditionns des prservatifs imports du Japon, dix des employs se plaignaient de rhinoconjonctivite, 3 avaient un asthme associ une urticaire de contact. Les tests cutans donnent des ractions immdiates positives. Des IgE spciques ont t mises en vidence, des tests de provocation nasale ou des tests de provocation bronchique ralistes ont t positifs. 7. Plantes diverses 7.1. Ail, oignons, asperges En 1940, Henson [90] a dcrit les premiers cas dasthme par sensibilisation la poussire dail. Des cas identiques ontt rapports dans le secteur agricole partir de 1980 [91,92]. Les troubles respiratoires surviennent essentiellement au moment de lengrangement et au moment de la prparation des semences pour les futures plantations. Lail (Allium sativum) est une plante perannuelle appartenant la famille des liliaces comme loignon, lasperge, le poireau, la tulipe. Il sagit dun allergne violent qui doit tre utilis avec prcaution lors des tests cutans et des tests de provocation bronchique ralistes. Lail fait partie la fois des trophallergnes et des pneumallergnes. La plus grande srie actuellement publie est celle de Anibarro et al. [93] qui ont rapport 12 cas de rhinoconjonctivite et dasthme professionnel lail ; neuf des patients prsentant un asthme professionnel taient affects la rcolte de lail. Des sensibilisations croises avec dautres allergnes de la famille des liliaces ont t frquemment observes. La positivit des tests cutans lecture immdiate, celle des tests de provocation et la prsence dIgE spciques plaident en faveur dun mcanisme IgE mdi. Un allergne majeur a t identi 54 kDa. Armentia [94] a remis en cause le rle de lail en publiant le cas dun patient ayant un asthme apparaissant lors de la manipulation de poudre dail et qui tait en fait un asthme un acarien de stockage, Tyrophagus putrescenciae, prsent dans la poussire dail. Des cas dasthme professionnel loignon ont galement t rapports [95]. Trois cas dallergie respiratoire aux asperges, survenus lors de lpluchage ou de la manipulation, ont t dcrits [96]. Six allergnes, dun poids molculaire compris entre 23 et 73 kDa ont t identis. Des allergies respiratoires la chicore, la luzerne ont t galement rapportes.8. Plantes dappartement Trois types de plantes dappartement peuvent tre lorigine dallergies respiratoires IgE dpendantes : les plantes arbustives, les plantes dcoratives empotes, les eurs coupes ou sches. Initialement dcrites en milieu horticole et oricole, ces allergies peuvent galement sobserver dans lenvironnement domestique. En provenance des plantes, deux sources principales daroallergnes peuvent tre suspectes : eurs et pollens pour les plantes eurs, feuilles, tiges, sve et latex pour les plantes feuillage. Nous nenvisagerons pas ici le rle des eurs allergisantes par leur pollen telles que certaines composes (tournesol, chrysanthme, gerbera...). 8.1. Ficus Les plantes arbustives dappartement sont devenues un lment presque oblig du dcor intrieur contemporain. Parmi celles-ci, les cus et notamment les Ficus benjamina (FB) sont les arbustes dintrieur les plus rpandus. Les allergnes de FB peuvent tre lorigine de rhinites, de conjonctivites et dasthmes la fois dans lenvironnement professionnel et dans lenvironnement domestique [97,98]. 159. La symptomatologie est perannuelle, elle peut saccentuer lors de la manipulation ou du bouturage des cus. Originaires dAsie tropicale, les cus sont des guiers, appartenant la famille des Moraces. Il sagit de lianes pouvant atteindre dans leur milieu naturel 20 25 m de hauteur, articiellement transformes en plantes naines arbustives. Il existe environ 100 espces de cus, une dizaine dentre elles sont utilises comme plantes dintrieur. Les plus connus sont Ficus benjamina et Ficus elastica (caoutchouc), Ficus lyrata, Ficus nitida, Ficus australis, Ficus westland, Ficus cyathistipula. lintrieur de chaque espce il existe diffrentes varits, telle que la varit panache Ficus benjamina Hawa. Lincidence de lallergie au FB nest pas ngligeable. Selon Axelsson et al. [99], qui ont rapport les premiers cas dallergie au FB chez des horticulteurs, les sensibilisations atteindraient 21 % dans lenvironnement professionnel et 6 % dans lenvironnement domestique. Les allergnes de FB sont des allergnes protiques, thermolabiles. Par immunoblotting, Axelsson et al. [100] ont identi trois allergnes majeurs et huit allergnes mineurs partir de 20 srums de patients prsentant des IgE spciques vis vis dun extrait global de FB. Les trois allergnes majeurs taient localiss 25, 28 et 29 kDa et 8 allergnes mineurs 13, 14, 20, 24, 32, 34, 56 kDa. Pour dautres auteurs [101], les allergnes les plus frquemment reconnus par le srum des malades ayant une allergie FB se situaient 3436 et 3739 kDa. Axelsson et al. [102] ont montr la prsence dallergnes communs entre les diffrentes espces de Ficus. Par ailleurs, il existe des allergnes croisants entre le latex de F. benjamina et celui dHevea brasiliensis [100,101] comme cela a pu tre montr par inhibition du Rast ou du CAP. Une inhibition du Rast FB par la papane a t mise en vidence. Des IgE spciques de la cine, protase extraite de F. glabrata, ont t retrouves 20 fois chez 44 patients allergiques Hevea brasiliensis [102]. Il existe galement des ractions croises entre gue et cus, les guiers et les cus appartement tous deux la famille des moraces. Des chocs anaphylactiques aprs ingestion de gue survenant chez des malades sensibiliss au cus ont t dcrits [103,104]. Des allergnes croisants sont galement prsents dans lArbre pain et Ficus benjamina qui font tous deux partie de la famille des moraces, ainsi que dans Heva brasiliensis et les bananes [105]. Il est vraisemblable que les allergnes croisants responsables des ractions croises entre FB et HB ainsi quentre FB et les gues sont des enzymes, notamment des cystine protases telle que la papane. Les allergnes de FB peuvent se comporter comme des aroallergnes. Transports par le latex ils se dposent la surface des feuilles, accrochent diffrentes particules pour former une poussire riche en allergnes. Des allergnes de FB peuvent encore tre prsents dans des extraits de poussire six mois aprs lviction de cette plante. En utilisant des anticorps polyclonaux obtenus chez des lapins immuniss par des extraits de FB, Faller et al. [106] ont mis en vidence la prsence dallergnes de FB dans la poussire de moquet-tes, mais aussi de sofas et de matelas, localiss plus de 3 m de cette plante. Les allergnes de FB ont probablement un comportement arien voisin de celui des allergnes des acariens et des blattes et ne peuvent pas tre mis en vidence dans lair en labsence de perturbation domestique vigoureuse. Le diagnostic dallergie au FB est relativement simple condition dy penser. Linterrogatoire concernant lenvironnement de lallergique devrait inclure une question se rapportant lexposition aux plantes dintrieur, notamment aux Ficus, au domicile ou sur les lieux du travail. Le diagnostic est conrm par les tests cutans et le dosage des IgE sriques spciques, ventuellement complts par des tests de provocation, nasal ou bronchique. Les tests cutans peuvent tre effectus simplement et de faon raliste par des prick-tests avec un extrait brut (section dune tige de FB do il sourd une goutte dun liquide lactescent et gommeux, le latex du Ficus qui contient les allergnes) ou par des prick-tests pratiqus travers une feuille de FB. Cependant, des ractions faussement positives peuvent parfois tre observes en raison du caractre caustique du latex des cus qui a t autrefois utilis comme verrulyse. Il semble donc prfrable davoir recours un extrait spcialement prpar selon les mthodes habituelles de prparation des allergnes pour tests cutans. Des cas dallergie au cafier ainsi quau yucca ont t galement rapports.9. Allergies IgE dpendantes aux plantes dcoratives empotes 9.1. Cactes Paulsen et al. [107] ont dcrit 5 cas dallergie IgE dpendante des cactus appartenant au genre Schlumbergera, (cactus de Nol), chez des employs dune entreprise horticole spcialise dans la production des cactus. Ces 5 employs prsentaient des urticaires de contact lors de la manipulation des cactus ; 3 dentre eux avaient galement une rhinoconjonctivite, un seul avait de lasthme. Des prick-tests effectus avec un extrait allergnique obtenu partir des feuilles de cactus ont t positifs chez les 5 malades ; chez 3 dentre eux, des IgE sriques spciques ont pu tre mises en vidence. Plus rcemment, Andersen et al. [108] ont not que parmi 103 employs en contact avec des cactus, 8 % taient cliniquement allergiques ces plantes [108]. 9.2. Misre Wtrich et Johansson ont rapport un cas dallergie la misre (famille des Commelinaces, genre Tradescantia) chez une malade de 32 ans prsentant une rhinoconjonctivite, de lasthme et un angio-dme lors du rempotage de deux misres. Les prick-tests effectus travers des feuilles de misre taient fortement positifs. Des IgE spciques ont t mises en vidence vis--vis dun extrait de 160. feuille. Il ny avait pas dallergnes croisants avec les allergnes de FB [109].10. Allergie IgE dpendante aux eurs coupes ou sches 10.1. Statices Les Statices ou Limoniums, aux eurs rouges, violettes, bleues ou blanches selon les varits, sont trs recherches pour la composition de bouquets secs et darrangement oral. Quirce et al. [110], Ueda et al. [111] ont montr que ces plantes pouvaient provoquer de lasthme, des rhinoconjonctivites, des urticaires de contact. Dans un cas dasthme, les tests cutans taient positifs, de mme que le dosage des IgE sriques spciques vis--vis dun extrait de eurs sches de Limonium tartaricum. 10.2. Gypsophiles Les Gypsophiles sont cultives pour leurs eurs blanches ou roses qui forment une masse trs arienne, trs lgre de 50 70 cm de haut do leur dnomination anglo-saxonne de Babys breath. Ces Gypsophiles entrent dans la composition de nombreux bouquets comme plante daccompagnement. Cest probablement la plante qui donne le plus de manifestations allergiques en milieu horticole et chez les euristes [112]. Des IgE sriques spciques vis vis de particules dessches de Gypsophile ont t mises en vidence. Par immunoblotting, 3 allergnes localiss 19, 29 et 39 kDa ont t identis. 10.3. Plantes bulbes Le safran (Crocus sativus) appartient la famille des Iridaces qui comprend diverses plantes bulbe, notamment les iris, les freezias, les amaryllis, les tulipes. La manipulation des eurs de safran, comme celles des freezias, des tulipes, des amaryllis peut tre lorigine de rhinoconjonctivite et dasthme [111, 113]. Les allergnes ne proviendraient pas seulement des pollens mais dallergnes prsents dans les eurs, les tiges ou les bulbes.11. Algues Ng et al. [114] ont publi un cas dasthme apparu chez un pharmacien expos des prparations dalgues unicellulaires (Chlorella). Ces algues sont priodiquement recenses comme des allergnes possibles de lenvironnement intrieur.12. Conclusion Le nombre des allergnes vgtaux non polliniques pouvant entraner rhinite et asthme est important. Certaines tiologies (farines, latex, bois, colophane, gommes, enzymes, crales, ricin, soja...) sont dominantes en terme de frquence. Dautres, se rsumant souvent un seul cas publi, peuvent paratre anecdotiques ; elles peuvent cependant annoncer une pathologie respiratoire mergente. Par ailleurs, la connaissance dun cas isol est une source dinformations prcieuses pour qui est en prsence dun cas similaire. Le chapitre des allergnes vgtaux non polliniques sest par considrablement dvelopp au cours de ces dernires annes en raison du rle jou par certaines plantes latex, Hevea brasiliensis essentiellement, Ficus benjamina un moindre degr et des allergnes croisants dont elles peuvent tre la source. Il apparat galement quun certain nombre dallergnes vgtaux peuvent tre la fois prsents dans les tiges, dans les feuilles et dans les pollens, ce qui avait dj t dmontr antrieurement pour certains pollens. En pratique, le diagnostic des allergies aux substances dorigine vgtale non pollinique est le plus souvent assur par lhistoire clinique, les tests cutans et/ou le dosage des IgE spciques. Dans les publications princeps, un test de provocation bronchique spcique a t souvent pratiqu. Enn, le dveloppement des techniques dimmunoblotting ainsi que les techniques de biologie molculaire ont permis dans les publications les plus rcentes lidentication et la caractrisation des allergnes majeurs et mineurs de ces substances vgtales non polliniques.Rfrences [1]Natural rubber latex allergy, Symposium international. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1997;37:1173217. [2] Charous B, Blanco L, Tarlo S, Hamilton R, Baur X, et al. Natural rubber latex allergy after 12 years. Recommendations and perspectives. J Allergy Clin Immunol 2002;109:315. [3] Danoff D, Lincoln L, Thompson DM, Gold P. Big Mac attack. N Engl J Med 1978;298:10956. [4] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Faller J, Levan D, Kohler C. 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AllergiqueLa dsensibilisation 4 bnfices essentiels pour une qualit de vie retrouve :animaux compagnie ?aux de1. Diminue voire supprime les symptmes terme 2. Diminue la consommation des traitements symptomatiques associs lallergie 3. vite la sensibilisation dautres allergnes 4. Prvient lvolution de la rhinite vers lasthmeLes cls de lefficacit : 1. Un traitement prcoce 2. La rgularit des prisesDemandez conseil votre mdecin spcialiste| Ltroit Unlimited | 12/2008 7112 V26, rue Alexis de Tocqueville - 92183 Antony Cedex Ligne patients : Tl. : +33 (0) 1 55 59 20 60 - Fax : +33 (0) 1 55 59 20 01 Suivi de la commande : Par SMS : si vous nous communiquez votre N de portable Sur Internet : www.stallergenes.fr Sur le serveur vocal : 01 55 59 25 98Je minforme 164. Connatre mon allergieDfinition L'allergie au chat est la plus commune des allergies aux animaux. Contrairement aux ides reues, ce ne sont pas directement les poils de chat qui sont responsables de lallergie mais une substance (une protine : Fel d 1) que lon retrouve sur le poil des chats. Cette protine ou allergne est produite au niveau de la peau des flins. Elle est galement prsente dans la salive, lurine, les larmes ou les squames (pellicules).Lallergne est galement prsent en suspension dans lair et le sujet allergique linhale en permanence. Les poils de chat sont aussi transports par les vtements et les chaussures. On peut ainsi retrouver lallergne en quantit importante mme dans un lieu o ne vit aucun chat, dans une salle de classe par exemple. Un enfant prdispos devenir allergique peut donc se sensibiliser au chat sans forcment tre en contact avec lanimal.Le saviez-vous ?Les allergies croises Il existe une allergie croise porc-chat. Certains individus allergiques aux chats ont une allergie alimentaire la viande de porc.Lallergne se retrouve partout dans la maison : dans la literie, les tapis et les moquettes.Les sensibilisations au chien sont beaucoup moins frquentes que les sensibilisations au chat Comme pour le chat, la protine sensibilisante (Can f 1) est prsente sur les poils du chien mais elle est moins allergisante. 165. Connatre mon allergie Les oiseaux peuvent galement tre source dallergie.Les autres animaux de compagnie responsables dallergiesLes rongeurs : le cobaye, le hamster, la souris, le rat et le lapin. Les allergnes responsables se retrouvent principalement dans les urines de ces rongeurs (bien quon les trouve galement dans la salive et les poils).Le perroquet est, avec la perruche et le canari, l'oiseau domestique le plus courant. Et un perroquet peut vivre jusqu' 80 ans ! Le syndrome "uf-oiseau" : aprs une priode de contact plus ou moins longue avec des oiseaux, accompagne ou non de symptmes respiratoires, plusieurs sujets ont dvelopp une allergie alimentaire l'uf.Mais aussi Les animaux de ferme : vaches, chevaux, chvres, moutons.Les allergies aux rongeurs sont frquentes chez le personnel de laboratoire.Les nouveaux animaux de compagnies (NACs) sont galement responsables d'allergies. C'est le cas de la gerbille, du chinchilla ou encore des reptiles. L'mergence des NACs traduit un phnomne de socit li, en particulier, la mode et au besoin d'exotisme. Les NACs sont trs divers : Animaux sang chaud (gerboise, chinchilla...). Arachnides. Batraciens (iguane). Reptiles (gekko, tortue, lzard, couleuvre).Une mention spciale pour le cheval : l'allergie au cheval a doubl depuis 20 ans, en mme temps que l'engouement pour ce sport. Ses manifestations sont violentes. 166. Connatre mon allergie Lallergie aux animaux de compagnie En France, les animaux domestiques sont plus de 60 millions et sont prsents dans plus dun foyer sur deux. Il y aurait donc 8 millions de chiens, 10 millions de chats, 3 millions de lapins et rongeurs, 4 millions d'oiseaux et 35 millions de poissons.Les chats sont responsables de AUTRES ANIMAUXdes allergies aux animaux de compagnieCHATS3 % de la population franaise est allergique aux animaux de compagnie.1. Dfinition de lallergie Lallergie correspond une rponse anormale du systme immunitaire suite un contact avec une substance trangre, lallergne. Lallergne, tout fait inoffensif pour certains, sera considr comme dangereux par les personnes sensibilises et provoquera une raction allergique. Le mcanisme de l'allergie se droule en 2 temps : Tout d'abord, une phase de sensibilisation au cours de laquelle le systme immunitaire identifie la substance comme un allergne. Puis, lorsque l'organisme entre de nouveau en contact avec l'allergne, la phase allergique se dclenche.2. Les symptmes La rhinite allergique perannuelle est une raction aux phanres (squames, poils) lorsquils entrent en contact avec le nez et les yeux. De survenue parfois brutale, les signes vocateurs de la rhinite allergique sont : Un coulement nasal clair. Une obstruction nasale plus ou moins importante. Des crises dternuements en salve. Des dmangeaisons du nez et/ou du palais. Et trs souvent une conjonctivite sous la forme de larmoiements, rougeurs et picotements.Si elle n'est pas traite, la rhinite allergique peut s'aggraver, voire voluer vers un asthme allergique. Les symptmes vocateurs d'un asthme allergique associ sont : Des difficults respiratoires avec une sensation d'oppression thoracique. Une toux sche. Une respiration sifflante.3. Qualit de vie Il sagit dune maladie trs handicapante avec des consquences sur les activits quotidiennes, scolaires et professionelles (perturbation du sommeil, fatigue permanente) et les loisirs. 167. Que faire pour combattre mon allergie ? Jvite lvidence, lorsque lon se sait allergique aux animaux domestiques, il faut viter dadopter un animal. Si lanimal est dj prsent la maison, en toute bonne logique, la premire mesure prendre est de sen sparer. Les liens affectifs sont souvent difficiles rompre et la sparation ne doit pas devenir une cause de conflit familial ou de dtrioration de la relation mdecin-malade. Pour les personnes allergiques au chat ou au chien et qui refusent de se sparer de leur animal, si les symptmes sont jugs supportables et ne reprsentent pas de danger significatif (asthme), quelques prcautions sont prendre pour continuer cohabiter le mieux possible.Je soulage les symptmes Les traitements dits symptomatiques soit par voie , locale (gouttes, collyres), soit par voie gnrale (comprims, glules), peuvent tre pris pendant la priode o les symptmes sont prsents. Ces mdicaments agissent sur les symptmes en masquant la raction allergique mais sans la supprimer. Exemples de traitements symptomatiques : antihistaminiques, corticodes.Quelques prcautions Limiter la prsence de lanimal lintrieur. Lui interdire les chambres coucher.Ces mthodes sont ncessaires mais parfois insuffisantes, car il faut savoir que mme plusieurs mois aprs le dpart dun animal, les allergnes persistent dans lenvironnement du patient. Ne pas faire dormir lanimal avec soi, lui interdire les canaps et fauteuils. Passer laspirateur quip de filtre HEPA 13 ou 14 au moins deux fois par semaine. Retirer tapis et moquettes. Mme si cela nest pas facile, laver lanimal une fois par quinzaine permet de diminuer la quantit dallergnes.J'vite Faire brosser quotidiennement lanimal, lextrieur du domicile. Brosser rgulirement les vtements pour faire tomber tous les poils qui restent accrochs.J'viteVous souhaitez plus d'informations sur votre allergie, consultez notre site www.stallergenes.fr 168. Que faire pour combattre mon allergie ? Je traite la cause L'avis d'un allergologue est indispensable pour identifier l'allergne (ou les allergnes) responsable(s) de la maladie et s'assurer de sa (leur) responsabilit dans la survenue de ces symptmes. Cette identification s'appelle un diagnostic.Diagnostic Le diagnostic se droule en 3 tapes : Un interrogatoire minutieux. Un examen clinique. Des tests cutans. Il peut conduire la mise en place d'un traitement de dsensibilisation.2. Dsensibilisation La dsensibilisation est le seul traitement qui traite la cause de la maladie allergique. La dsensibilisation se droule en 2 phases :La dsensibilisation peut tre administre sous 2 formes : Une phase initiale qui consiste en une administration de doses croissantes dallergnes afin de rhabituer lorganisme aux allergnes responsables de lallergie. Voie injectable Injection sous-cutane au niveau du bras. Traitement au cabinet du mdecin. Une phase dentretien qui consiste ensuite prendre la mme dose intervalles rguliers pendant 3 annes conscutives. Voie sublinguale Solution dallergnes dpose sous la langue, jeun. Traitement domicile selon les indications du mdecin. 169. REVUE FRAN(~AISE D'ALLERGOLOGIEET D'IMMUNOLOGIE CLINIQUEAllergie aux acariens : quels moyens de contrfle de I'environnement conseiller aux patients ? C. L A U R1, E. B I D A T1, L. G U C R I N2RI~SUM1~SUMMARYLes acariens de la poussi~re de maison sont souvent responsables de manifestations allergiques, essentiellement respiratoires. Mais le traitement m6dicamenteux de ces allergies n'est pas suffisant. Ii faut y associer des mesures d'6viction des acariens. De nombreux moyens sont a la disposition des m6decins et du grand public. Certains peuvent 6tre dangereux, comme les humidificateurs. La plupart n'ont pas pu faire la preuve de leur efficacit6, ou front pas fait l'objet d'6tudes cliniques pour les acariens. Que conseiller ~tnos patients ? L'analyse de la litt6rature montre que la pr6vention doit 6tre globale: une mesure isol6e est souvent illusoire. Parmi les moyens r6ellement efficaces, l'utilisation de housses en polyur6thane associ6e ~t des mesures d'hygi6ne comme l'a6ration par temps froid et sec, le nettoyage fr6quent avec lavage ~t 60 des 616ments de la literie, semblent la solution la plus satisfaisante. La contrainte est minime, le rapport long6vit6/cofit est bon, l'efficacit4 sur la diminution de la symptomatologie est prouv6e. Ces mesures peuvent 6tre aussi conseill6es aux patients h risque, afin d'6viter ou de retarder l'apparition de la maladie.What methods of environmental control should he recommend to patients suffering from house dust mite allergy? - House dust mites are often responsible for allergic manifestations, essentially respiratory. However, the drug treatment of these allergies is not sufficient and must always be associated with elimination of house dust mites. Many methods are available to physicians and the general public. Some can be dangerous, such as humidifiers, and most of them have not been demonstrated to be effective, or have not been evaluated by clinical trials. Which methods should be recommended to patients? A review of the literature showed that prevention must be global: an isolated measure is often illusory. Among the really effective methods, the use of polyurethane dust covers associated with hygiene measures such as aeration during cold, dry weather, and frequent cleaning with washing of bedclothes at 60C, appear to constitute the most satisfactory solution, with minimal constraints, a good longevity/cost ratio, and proven efficacy on a reduction of clinical symptoms. These measures can be as recommended to high-risk patients, in order to prevent or delay appearance of the disease.L'incidence des maladies allergiques ne cesse de croitre. Ce ph6nom6ne frappe tousles pays, quelle que soit leur situation g6ographique, leur climat ou leur niveau socio-6conomique. En France, s e l o n l e s a u t e u r s , 10/~ 15 p. c e n t d e l a p o p u l a t i o n g 6 n 6 r a l e e t 2 0 p. c e n t d e s e n f a n t s s e r a i e n t c o n c e r n6s. Ce sont les acariens de la poussi6re de maison qui constituent un des principaux responsables de cette augmentation. 1. Clinique de P6diatrie, H6pital Ambroise-Par6, 9, avenue de Gaulle, 92104 BOULOGNE Cedex. 2. Allerbio, 55270 VARENNES-EN-ARGONNE. Tir6s h part : Dr E. Bidat. Regu le 27 juin 1996.LA POUSSIERE DE MAISON ET SA PRINCIPALE SOURCE D'ALLERGI~.NES : LES ACARIENSLa composition de la poussi6re de maison, ainsi que l'importance de chacun de ses constituants, est variable d'une r6gion du monde g l'autre et d ' u n e m a i s o n ~t l ' a u t r e . M i s / a p a r t l e s p a r t i c u l e sLAUR C., BIDAT E., GUERIN L. - Allergie aux acariens : quels moyens de contr61ede I'environnementconseiller aux enfants ? Rev. fr. Allergol., 1997, 37 (2), 200-205. Expansion Scientifique Frangaise, 1997 170. 201/ALLERG1E AUX ACARIENS allergdniques mdtaboliques et somatiques des acariens, on y trouve des allergenes provenant d'animaux domestiques, des squames humaines, des insectes, des spores fongiques et du myc61ium, ainsi que de nombreux autres produits animaux et vdg6taux d'origines diverses. Pourtant, ce sont les allergenes d'acariens qui sont le plus fr6quemment/~ l'origine des sensibilisations domestiques. Les acariens domestiques appartiennent l ' e m b r a n c h e m e n t des Arthropodes, classe des Arachnides (ordre des Astigmates) et sont r6partis p r i n c i p a l e m e n t dans trois families: les Acaridae et les Glycyphagidae regroupent les acariens de stockage et sont principalement responsables de sensibilisations professionnelles ; les Pyroglyphidae regroupent dix-huit genres et quarante-six especes, dont seulement trois sont c o u r a m m e n t retrouvdes dans la poussiere de m a i s o n : Dermatophagofdes pteronyssinus et Dermatophagofdes ]Carinae,ubiquitaires en France et Euroglyphus maynef, f r d q u e m m e n t retrouv6 dans les r6gions c6tieres, plus humides, mais parlois aussi en semi-altitude, au m~me titre que les autres acariens pyroglyphides. Le mille vit deux mois et la femelle, trois ~ quatre mois pendant lesquels elle pond environ 80 ceufs. Les acariens sont peine visibles ~ l'ceil nu. Ils se nourrissent tous de squames humaines : on les retrouve donc principalement dans les objets avec lesquels l'homme a un contact prolong6, comme les lits, les tissus d ' a m e u b l e m e n t ou les jouets en peluche des enfants. Ils sont 6galement trouv6s dans les textiles lorsque les conditions de temp6rature et d'humidit6 leur sont favorables. C'est ce qui explique la gone souvent ressentie par les patients allergiques aux acariens quand ils arrivent dans leur m a i s o n de campagne. Les excreta des acariens constituent la principale source allerg6nique. Les allergenes d'acariens ont 6t6 identifi6s et class6s en onze groupes en fonction de leurs ressemblances i m m u n o l o g i q u e s et physico-chimiques, mais les principaux responsables appartiennent aux groupes I e t II : Der p 1, Der p 2, Der f 1, Der f 2.LE LIT : UN MICROCLIMAT FAVORABLE A LEUR D E V E L O P P E M E N T Po~kilothermiques, les basses temp6ratures leur sont d6favorables. Lorsque l'humidit6 ambiante atteint 7 g/kg, ce qui 6quivaut fi un degr6 hygromdtrique de 45 p. cent/~ 20C (ou encore 55 p. cent 25C), ils trouvent les conditions optimales g leur survie : c'est habituellement le cas d'une r6gion g6ographique humide, d'un habitat bien calfeutr6 et chauff6, ou du microclimat favorable que constitue le matelas d'un dormeur. En effet, l'~tre Rev. fr. Allergol., 1997, 37, 2.h u m a i n dans la journ6e perd en moyenne 25 ~ 30 g r a m m e s d'eau par heure et constitue une des principales sources d'humidit6 dans une maison [30] ; ces pertes insensibles atteignent 50 grammes par heure p e n d a n t le sommeil [10]. La concentration d'allergenes d'acariens dans l'air ambiant est diff6rente suivant les endroits de la maison, l'activit6 pratiqu~e par le sujet, le type de literie. Dans le salon, une quantit4 importante d'acariens est trouv6e sur le sol. Le taux d'allergenes majeurs dans l'air a m b i a n t est tres peu i m p o r t a n t aussi bien dans le salon que dans la chambre ~ coucher. Mais dans celle-ci, il devient mille fois plus im p o r t a n t lorsque l'on fait le lit [26]. Quand la chambre est 6quip4 d'un matelas de type Futon, la c o n c e n t r a t i o n allerg6nique est dix fois plus importante dans l'air qne respire le d o r m e u r que dans l'air du salon. Ces niveaux allerg6niques atmosph6riques diminuent fortement lorsque le matelas utilis6 est remplac6 par un neuf : les allergenes ddtectes dans l'atmosphere pendant le sommeil proviendraient donc du vieux lit, et non pas du sol [27]. Lorsque le sommier du lit est de type tapissier, on y trouve des concentrations allerg6niques tres dlev6es ; le sommier est probablement, dans ce cas, le r4servoir principal d'acariens et la source essentielle de la contamination du matelas et des tapis [24]. On con~oit donc que le sommeil puisse 6tre le m o m e n t privildgi6 du contact avec les acariens donc du d6veloppement des sensibilisations [27].INTI~RI~T DE LA PRI~VENTION ANTI-ACARIENS Des mesures prdventives appliqudes /a des enfants non sensibilisds aux acariens diminuent le risque de sensibilisation cutan6e. Une 6tude randomis6e, contr616e, a 6t6 effectu6e chez des nouveau-ntis/a haut risque d'atopie. Une diminution de l'exposition aux acariens et un r6gime alimentaire diminuent ~ l'fige de 4 ans la prdvalence des manifestations allergiques avec tests cutands positifs (Odds ratio 5,6). Les enfants bdn6ficiant du p r o g r a m m e de pr6vention pr6sentent moins souvent une sensibilisation cutan6e vis-Mvis des acariens (5,2 %) que ceux du groupe contr61e (24,2 %) [18]. I1 existe aussi une relation proportionnelle entre le degr6 de sensibilisation aux acariens fi l'fige de 11 ans et l'exposition aux acariens ta l'fige de 1 an. Les enfants expos6s ta 1 an ~ plus de 10 gg d'allergene Der p I par gramme de poussiere (ce qui correspond fi environ 500 acariens par gramme) pr6sentent un risque relatif de d6veloppement d'asthme de 4,8. Plus ce taux est important, plus le premier 6pisode de sibilants est pr6coce, et ce d'autant pi;a~ que l'enfant est atopique 171. 202'J C. LAUR, E. BIDAT, L. GUERIN/[28]. Si l'enfant de 5 ans pr6sente des tests cutan6s n6gatifs et s'il est expos6/a un environnement riche en acariens depuis l'fige d'un an, le risque est important qu'il d6veloppe une sensibilisation aux acariens et un asthme ~ l'fige de 11 ans [28]. Une 6tude rdcente r6alisde en double aveugle contre placebo chez 56 enfants asthmatiques sensibilisds fig6s, de 8 ~ 11 ans, conclut ~ une efficacit6 de l'6viction. Elle associe l'utilisation de housses antiacariens herm6tiques enveloppant chaque 616ment de la literie, la vaporisation d'une solution acaricide et l'aspiration soigneuse. Elle entraine une r6duction de l'hyperr6activit6 bronchique, de la symptomatologie et de l'utilisation des broncho-dilatateurs [6]. Ndanmoins, d'autres 6tudes ne confirment pas ces r6sultats. I1 existe une relation proportionnelle entre le taux d'allerg6nes Der p I dans le lit d'enfants sensibilis6s aux acariens et le risque de crise d'asthme : ce risque est multipli6 par deux/~ chaque doublement de ce taux [25]. 60 p. cent des enfants admis ~ l'hopital pour une crise d'asthme sont ~ la lois sensibilis6s aux acariens et exposds ~t des concentrations allergdniques supdrieures /~ 10 btg/g de poussi6re. Lorsque l'exposition ~t ces taux 61ev6s persiste, il existe un risque important de r6admission dans les six mois [29]. La prdvention semble donc indispensable : elle peut concerner aussi bien les sujets atopiques, les sujets ddj~ sensibilisds mais n ' a y a n t d6velopp6 aucune symptomatologie que les sujets prdsentant d6j/~ des manifestations cliniques. Une prdvention globale semble efficace. I1 peut 6tre utile de faire r6aliser une mesure de la charge allerg6nique au domicile du patient. Ces tests biochimiques sont simples ~ rdaliser dans les divers 6ldments textiles. L'un d'entre eux, tr6s rdpandu, recherche la pr6sence de guanine, normalement pr6sente des les f6c6s des acariens : en m o n t r a n t l'exposition allerg6nique dans les diff6rents supports (matelas, sommiers, tapis, moquettes, meubles capitonn6s), les conseils d'~viction sont mieux acceptds par le patient, les supports ~ traiter sont mieux identifi6s.LES MOYENS DE PREVENTION Les diffdrentes 6tudes mettant en 6vidence l'efficacit6 de l'6viction allerg6nique ont provoqu6 l'6mergence de nouveaux enjeux 6conomiques : l'offre mat~rielle se multiplie rapidement. On propose g la vente des appareils destin6s/~ assdcher l'air ou g l'humidifier, des ioniseurs, des purificateurs d'air, des couvertures chauffantes, des housses en tissus divers, des acaricides de composition vari6e, des aspirateurs filtrants... L'int6r~t de ces diff6rentes m6thodes est discut6.Les humidificateurs Des h u m i d i f i c a t e u r s sont proposals au grand public : au Colorado, ils entratnent une augmentation du degr6 hygromdtrique de l'habitat au-del/~ de 51 p. cent, cr6ant ainsi des conditions favorables fi la prolif6ration des acariens, tandis que les maisons qui n'en utilisent pas ont une humidit~ relative m a x i m u m de 41 p. cent [12].Les d6shumidificateurs Les d6shumidificateurs devraient 4tre efficaces puisqu'ils d i m i n u e n t l'hygromdtrie de l'habitat, mais les 6tudes sont contradictoires : ils dimin u e n t le taux d'allerg~nes d'acariens dans les matelas, mais il n'y a pas, dans cette 4tude, de mesure de l'efficacit6 clinique [4]. Dans le NordOuest de l'Angleterre, o/1 le taux hygrom4trique moyen a l'int6rieur des maisons est de 58 p. cent, u n seul appareil plac6 dans une pi6ce centrale de la maison entraine une diminution du taux de Der p I, mais celle-ci n'est pas significative par rapport au groupe contr61e [8].Les ioniseurs Les ioniseurs diminuent la concentration atmosph6rique en allerg6nes d'acariens. Ils n'entrainent par contre aucune am61ioration ni du score clinique, ni des valeurs du d6bit expiratoire de pointe (DEP), ni de la consommation m~dicamenteuse. Ils ne peuvent donc pas faire partie des moyens pr~ventifs efficaces g conseiller aux patients [32].Les p u r i f i c a t e u r s d'air et les aspirateurs m u n i s de filtres HEPA Leur efficacit6 est prouv6e, en association d'autres mesures, dans l'allergie au chat. Pour Pallergie aux acariens, elle reste ~ d6montrer.La ventilation m6canique Au Danemark, dans des maisons 6quip6es d'un syst6me de ventilation m6canique, le n o m b r e d'acariens dans la poussi~re des matelas diminue. Ce systbme de ventilation agit probablement en d i m i n u a n t l'humidit6 relative [ 17]. Les patients asthmatiques sensibilis6s aux acariens de la poussi6re de maison qui emm6nagent dans ces logements pr6sentent une amdlioration significative, mais mod6r6e, de leur Volume Expiratoire Maximum par Seconde (VEMS), de leur DEP, de la consommation m6dicamenteuse. Par contre, le Rev. fr. Allergol., 1997, 37, 2. 172. 203/ALLERG1E AUX ACAR1ENS L'utilisation d'une couverture 61ectrique chauffante permettrait par contre de r4duire la concentration allerg6nique, probablement en rdduisant l'humidit6 relative du couchage [22].rie, tous les 6 mois sur une pdriode de 1 an, chez des asthmatiques sensibilis6s aux acariens, l'am4lioration du VEMS et du Ddbit Expiratoire Moyen (DEM) 25/75 est significative mais il n'y a pas d'am61ioration des symptomes (6valu6e sur une 6chelle visuelle analogique) ni de r6duction de la c o n s o m m a t i o n m6dicamenteuse. La diminution du taux allerg6nique entre le d6but de l'6tude et 12 mois plus tard n'est que de 20 p. cent [9]. Ce r6sultat est en contradiction avec deux 6tudes en double aveugle contre placebo. La premihre, r6alis6e sur 8 mois, montre que la solution acaricide ne modifie ni la concentration allerg6nique dans le matelas ni la r6activit6 bronchique ~ l'histamine d'enfants a s t h m a t i q u e s sensibilis6s [11]. La seconde, r6alis6e sur 24 semaines, conclut l'inutilit6 d'associer ce produit a l'utilisation de housses en coton et polyur6thane. L'emploi de telles housses pendant 24 semaines suffit ~ diminuer de fagon significative, par rapport au groupe placebo, le taux de Der p I dans les matelas et la pulv4risation de benzoate de benzyl n'am61iore pas ce r6sultat. De plus, l'acaricide n'entraine a u c u n e modification de ce taux au niveau des tapis [33]. Une simple housse lavable en fibres de coton ou en tissu synth6tique - d o n c non sp4cifiquement imperm6able aux acariens - pourrait dans certains cas suffire/t faire passer la concentration en allerghnes majeurs d'acariens en dessous du seuil de sensibilisation de 2 gg/g de poussi6re [21]. Si on imprhgne cette housse en coton d'une solution acaricide de contact g base de benzoate de benzyl, on diminue le nombre d'acariens prdsents au contact du dormeur [3], mais on ne sait pas si cela entraine une am61ioration clinique. En pratique les traitements chimiques acaricides semblent inefficaces sur des matelas tr6s infest4s, mais leur utilisation, p o u r certains auteurs, serait b6n6fique dans des textiles peu infestds.Les traitements chimiques acaricidesLes housses anti-acariensL'efficacit6 des t r a i t e m e n t chimiques semble limit6e : de n o m b r e u s e s 4tudes apportent des r6sultats contradictoires. L'utilisation d'acide tannique ou de benzoate de benzyl sur les tapis diminue la concentration allerg4nique de l'air ambiant et cette am61ioration ne persiste que si l'on renouvelle f r 4 q u e m m e n t l'application [35]. Les 6tudes concernant les acaricides sont plus nombreuses que celles s'intdressant aux ddnaturants ; n6anmoins ces derniers, comme l'acide tannique, semblent augmenter l'efficacit6 des acaricides [15]. Lorsqu'un acaricide ~ base de benzoate de benzyl et d'agents de tension est appliqu6 sur la lite-Les housses sp6cifiques semblent 4tre le seul moyen de diminuer efficacement et ~ long terme la concentration allergdnique dans l'environnement direct du dormeur. Sur une p6riode d'un an d'utilisation, il est possible de mesurer une grande diff6rence de concentration en allerg~nes d'acariens de part et d'autre de la housse : 376 p. cent en m o y e n n e (extr4mes : 123 p. cent et 1 153 p. cent). Ce r4sultat est d'autant plus int4ressant que les housses n'avaient pas 6t6 nettoy4es ou bien l'avaient 6t6 ~ des tempdratures inf4rieures g 55C [31]. On peut donc raisonnablement esp6rer une diminution beaucoup plus importante si l'utilisation de telles housses est associ6e g u n lavage r6gulier ~ 60C.score clinique n'est am61ior6 que par rapport g la p6riode pr4c6dant le ddm6nagement et il n'y a pas de diff6rence avec le groupe contr61e. I1 n'y a pas non plus de m o d i f i c a t i o n de la r6activit6 bronchique ~ l'histamine [ 16].L'hygibne de l'habitation Les r6sultats des 6tudes concernant l'hygibne de l'habitation sont contradictoires. Un nettoyage approfondi et une a6ration de la chambre et du matelas ne d i m i n u e n t pas, p e n d a n t la premi6re ann6e, les niveaux en allerg6nes d'acariens dans la poussi6re de la literie [34]. Dans u n climat comme celui de la Subde en hiver, l'a6ration de la maison et surtout de la chambre est associ6e significativement ~ u n taux plus r6duit d'allerg6nes d'acariens dans la poussi6re des matelas [30]. L'a6ration ne semble donc r6ellement efficace que lorsque la temp4rature ext6rieure est tr6s basse. Le lavage seul ne repr6sente pas non plus une solution satisfaisante. De nombreux v6tements et accessoires de literie sont compos6s de fibres naturelles ou synth6tiques lavables ~ 30C au maximum. A cette temp6rature, le nettoyage avec un d6tergent classique ne r6duit que de 50 p. cent le nombre d'acariens contenus dans le tissu [ 13]. Par contre, si l'on associe ~ ce lavage u n additif anti-acariens contenant 30 p. cent de benzyl benzoate, leur nombre est r6duit de 100 p. cent [13]. Les acariens ne sont 41imin6s qu'au-del~ de 58C et les allerghnes du groupe II sont thermordsistants [7].Les couvertures 61ectriquesRev. fr. Allergol., 1997, 37, 2. 173. 204Chez des enfants de 7/~ 15 ans b6ndficiant de housses anti-acariens en coton et polyurdthane, la dose d'histamine n6cessaire p o u r faire chut er le VEMS de 20 p. cent est quatre fois et demi plus 61ev6e au b o u t de huit mois d'utilisation : tes au teu r s en c o n c l u e n t que la r~duction de la c o n c e n t r a t i o n en allerg~nes d'acariens dans le matelas d'enfants asthmatiques sensibilis6s aux acariens, au m o y e n de housses sp6cifiques, est significativement corr616 avec une diminution de l'hyperr6activit6 bronchique/~ l'histamine [ 11 ]. Si la p lu p ar t des ~tudes concluent/~ une efficacit6 des housses anti-acariens sur la di m i nu t i on des concentrations allergdniques et sur l'am61ioration clinique, quelques-unes sont p o u r t a n t contradictoires. Une 6tude ouverte 6valuant l'efficacit6 de l'6viction allergdnique au m o y e n d'une housse en Gore-Tex chez des sujets sensibilis6s et pr6sentant un asthme, une rhinite ou une dermatite atopique m o n t r e une amelioration de la symptomatologie clinique et une di m i nut i on de la c o n s o m m a t i o n m6dicamenteuse [23]. Un travail comparable met en Evidence une diminution allerg6nique avec la mSme m a r q u e de housse, sans m o n t r e r d'amdlioration des sympt6mes, ni du DEP, ni de la rdactivit6 b r o n c h i q u e ~ la mdtacholine [1]. Pourtant, d'apr~s les rdsultats interm6diaires de cette m 6m e 6tude, les auteurs ont not6 une r6duction du cotSt des soins : l'6conomie est chiffr6e h 882 Francs par patient sur six mois par r a ppor t ~ un groupe de sujets utilisant des housses en coton [2]. En 1994, Marks et coll. ont dtudid l'effet d'un traitement chimique associ6 ~t une housse. Quarante asthmatiques allergiques aux acariens ont 6t6 suivis p e n d a n t 3 ~t 12 mois. Ces deux mesures prdventives am61iorent le score clinique, la r6activit6 b r o n ch iq u e, les variations du DEP. Le b6ndfice obtenu est modeste en proportion de l'importance de la r6duction des taux allerg6niques. Cette 6tude permet de mettre en 6vidence que trois mois d'6viction ne sont pas suffisants pour obtenir une am& lioration de ces param6tres [20] [5]. Lorsque ces deux mesures d'~viction sont raises en place pendant six mois (6tude en double aveugle contre placebo) et sont associ6es h une aspiration soigneuse des 616ments de la literie, l'amdlioration clinique, la r~duction de la consommation m6dicamenteuse et la d imin ut i on de l'hyperr~activit6 b r o n c h i q u e sont significatives [6]. I1 reste ~t pr6ciser par des dtudes futures la vitesse t~laquelle les housses sont r6infestdes : cela C. LAUR, E. BIDAT, L. GUERIN/permettrait en particulier de savoir/~ quelle fr4quence il faut les laver.CONCLUSIONP o u r 6tre efficace, la prdvention dolt ~tre globale. Des mesures d'dviction efficaces chez des nourrissons ou des sujets non sensibilis6s aux acariens, mais ~ gt risque >~, devraient perrnettre dans bien des cas d'dviter l'apparition des t roubl es allergiques. Une lois que la sensibilisation s'est ddvelopp6e, et que la m a l a d i e se manifeste, ces m e s u r e s d i m i n u e n t l ' i m p o r t a n c e de la symptomatologie et am~liorent, chez les asthmatiques, la f o n c t i o n respiratoire. Cette c o n c l u s i o n ne s'applique pas/~ toutes les m6thodes cit6es, p o u r certaines d'entre elles l'effet est m odest e ou discut& La pr6vention anti-acariens doit 6tre considdr6e c o m m e un v~ritable t r a i t e m e n t ~tiologique des affections provoqu6es p a r ces parasites. Elle reprdsente a c t u e l l e m e n t un c o m p l 6 m e n t indispensable au traitement m6dicamenteux. Certains produits proposals par les fabricants sont coflteux, peu efficaces, non contr616s, voire dangereux dans le cas des h u m i d i f i c a t e u r s . L'utilisation d'une solution acaricide sur le matelas ou la mise en oeuvre de m oyens pr6ventifs c o m m e le changem e n t du matelas, le nettoyage de la c h a m b r e et de la literie sont gdn6ralement insuffisants. L'a~ration n'est efficace, fi elle seule, que lorsque les conditions climatiques sont tr6s hivernales. Par contre, il est certain que le s o m m i e r < tapissier ,, < dolt 8tre dlimin6 ou remplac6 par un sommier/~ lattes,/~ condition de r e t o u r n e r r6guli6rement le matelas, afin, d'apr~s n o t r e exp6rience personnelle, d'6viter la prolif6ration des moisissures dans la partie du matelas en contact avec les lattes. La solution la plus satisfaisante semble actuellement ~tre le respect d'une hygi6ne soigneuse de l'habitat et en particulier de la c h a m b r e (lavage des 616ments de literie 5 60C, a6ration, etc.) associ6e l'utilisation de housses perm 6abl es en polyur6thane. La < compliance thdrapeutique ,, peut ~tre < excellente fi condition d'en expliquer l'int6rSt [ 19]. Ce sont ces moyens que l'on doit raisonnablement, notre avis, p r o p o s e r aux patients. 174. /ALLERGIE AUX ACAR1ENS "205 REFERENCES1. B i r n b a u m J., De Blay F., Paty E., Just J., Pauli G., Vervloet D., Charpin D. - Clinical study of bedding covers in mite-allergic asthmatic patients. J. Allergy Clin. Immunol., 1996, 97, 163. 2. B i r n b a u m J., Fondarai J., Ott M., Just J., Paty E., Pauli G., De Blay F., Vervloet D., Charpin D. - l~tude clinique et d c o n o m i q u e des housses anti-acariens dans le traitement de l'asthme allergique aux acariens. Rev. Mal. Respir., 1995, 50, R50-R112. 3. 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(n = 30)Dactyle (n = 17)Alternaria ou Cladosporium (n = 13)014 (47 %)6 (35 %)1213 (39 %)7 (23 %)5 (30 %)020 (61%)9 (30 %)6 (35 %)1- RAST : Le tableau IV rassemble les r6sultats des dosages d'IgE sp6cifiques de Blatta Germanica et de deux allergbnes, Dermatophagoides Pteronyssinus et Dactyle, souvent incrimin6s dans le d6clenchement d'asthme e t / o u rhinite. Nous y avons ajout6 le dosage des IgE spdcifiques d'Alternaria e t / o u de Cladosporium, moisissures frequentes dans les habitations anciennes et pouvant jouer un r61e favorisant dans le d6veloppement des blattes. En ce qui concerne l'ensemble de nos malades, environ 2/3 (20 sur 33) ont des RAST /t Blatta Germanica positifs de classe 3 ou 4 (supdrieurs/~ 3,5 PRU/ml), et le 1/3 restant, des RAST de classe 2 (9 cas) et de classe 1 (4 cas). Pour les 10 cas d'allergie exclusive g~Blatte, 4 asthmes ont des RAST de classe 4, 2 asthmes et 2 rhinites de classe 3, 1 asthme et 1 trach6ite de classe 2. Mais il apparait que la sensibilisation/~ Blatta Germanica s'associe fr6quemment /~ celle de l'Acarien Dermatophago'l'des Pteronyssinus puisque la moiti6 de nos sujets poss6de cette double sensibilisation. En outre, parmi les 17 cas de sensibilisation/~ la blatte qui ont fait 6galement l'objet d'une recherche de sensibilisation au Pollen de Dactyle, 11 sujets poss6dent un RAST positif a ce pollen de gramin6e. Enfin, 13 fois seulement, une sensibilisation/~ Alternaria et Cladosporium a 6t6 recherch6e et ne s'est trouvde positive que pour un seul sujet.TABLEAU V. - Habitat des 33 allergiques fi la blatte HLMAncienV~tusteModerneMaison neuvelnconnu12 (36 %)8(24%)5(15%)5(15%)1(3%)2(6%)R e v . /r. Allergol., 1991, 31, 3.L'environnement rev6t une importance fondamentale dans ce genre de sensibilisation. Plusieurs 6tudes [4, 5, 7] ont montr6 la grande di-ss6mination des blattes dans le monde. Certaines grandes cit6s nord-am6ricaines ou britanniques sont infestdes par ces insectes. Dans notre pays, aucune 6tude 6quivalente n'a 6t6 rapport6e jusqu'/~ pr6sent, mais la vaste r6partition g6ographique de nos malades laisse pr6voir les m6mes conclusions si une telle enqu6te 6tait r6alis6e. Ne consid6rant que nos 33 patients, nous attachons une grande importance/~ deux 616ments : - l a qualitO du logement (tableau V): 13 patients habitent des immeubles anciens ou vdtustes (39 p. cent), 12 viennent de H.L.M. souvent de mauvaise qualit6 ou dont l'entretien laisse/t d6sirer, alors que seulement 5 (15 p. cent) logent dans des habitations modernes, un seul 6tant dans une maison neuve, n'avouant ou n'ayant pas remarqu6 la pr6sence de blattes (peut-6tre a-t-il 6t6 sensibilis6 dans un logement-pr6c6dent ?). Pour les deux sujets restants, le type de logement est inconnu. -L'origine ethnique: Nous en avons d6j/t pad& 75 p. cent de nos patients sont d'origine asiatique ou maghr6bine. C'est le cas de 9 de nos 10 cas d'allergie exclusive/t blattes. Ce fait nous semble en relation avec les habitudes alimentaires de ces populations : consommation importante de riz et de semoule le plus souvent achet6s par grande quantit6 et en vrac. L'interrogatoire des parents a confirm6 la fr6quente contamination des sacs de ces c6r6ales et explique la rapide infestation des immeubles malgr6 les mesures individuelles de d6sinsectisation employ6es.CONCLUSIONLa pr6valence de la sensibilisation/~ la blatte est en 6troite relation avec le type d'habitat et les habitudes alimentaires, ce qui explique que cette allergie se rencontre essentiellement parmi des populations immigr6es d'origine maghr6bine ou asiatique. Cependant un habitat r6cent n'exclut pas une telle 6ventualit6. Elle se manifeste sur le plan respiratoire, soit par une rhinite souvent invalidante et prolong6e, soit plus souvent par un asthme qui peut 6tre s6v6re. Elle est tr6s souvent associ6e /i l'allergie aux acariens, les m6mes conditions ethno-sociologiques favorisant ces deux types d'allerg6nes. Cependant l'allergie/~ la blatte peut 178. G. G U E R R I E R ,156exister totalement isolde (30 p. cent de nos malades) et poser les m6mes probl6mes th6rapeutiques que tout autre asthme ou rhinite d'origine allergique. En somme, cette 6tude souligne la frdquence non ndgligeable de l'allergie/~ la blatte chez l'enrant, puisque pr6s de 3 p. cent des enfants re~us /t notre Consultation d'Immuno-allergologie s'av6rent sensibilis6s ~ cet insecte ubiquitaire et que 7 p. cent des enfants allergiques respiratoires prdsentent une sensibilisation/t la blatte, si l'on s'en tient aux seuls RAST positifs. Dans notre expdrience, 11 p. cent des asthmes aller-A. N O 1 R E T /giques de l'enfant comportent une sensibilisation/~ ia blatte. Ces chiffres sont/~ rapprocher de ceux de Guilloux et Collaborateurs qui trouvent 13,8 p. cent de RAST positifs ~ la blatte dans une population Phadiatop positif, et 2,4 p. cent dans une population Phadiatop n6gatif [3]. I1 apparait donc important de penser/~ cette possibilit6 d'allergie respiratoire chez l'enfant, au m6me titre que chez l'adulte, et d'int6grer cet allergbne clans la batterie syst6matique des tests cutan6s et biologiques. Comme toujours, l'interrogatoire est d'un grand secours pour mettre la ,, blatte/L l'oreille ,, de l'allergologue averti.REFERENCES 1. Cornwell P.B. - Can cockroaches cause asthma ? Brit. Med. Z, 1977, 1, 1159. 2. Guerrier G. - Histoire de chasse.., aux cafards. P~diatrie, 1988, 43, 607-608. 3. Guilloux L., Birnbaum J., Porri F., Charpin D., Vervloet D. Pr6valence de l'allergie a la blatte. VII e colloque Corata, Besanfon, 1990, R6sum6 p. 130.4. 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Barau. - Les laits hypoallerg6niques, J. Schmitz. - V a c c i n a t i o n des enfants allergiques g l'0euf, P. Tounian, P. S c h e i n m a n n , J. Paupe.Explorations allergologiques - C o m p a r a i s o n e n t r e i n t r a d e r m o - r 6 a c t i o n et prick test chez l'enfant, A. Napoly, D. Brunet. - L e s tests multiallerg6niques in vitro. Int6r~t pratique, J. Paupe.Th6rapeutique - C o n s 6 q u e n c e s t h 6 r a p e u t i q u e s des d o n n 6 e s nouvelles s u r la p h y s i o p a t h o l o g i e de la d e r m a t i t e atopique, Y. de Prost. - Les b&ta-2-adr6nergiques r e t a r d en p6diatrie, J. de Blic.Organisation: Les s6ances a u r o n t lieu ~ l'H6tel M6ridien (Porte Maillot) de 9 h e u r e s g 18 heures.Inscriptionset renseignements : Secr6tariat du Pr P. S c h e i m m a n n , Hopital des Enfants Malades, 149, r u e de S6vres, 75730 PARIS CEDEX 15. T61. : 42.73.29.44.Rev. Or. Atlergol., 1991, 31, 3. 179. Allergies cutano-muqueuses chez lenfant et chez ladulte. Urticaire. Dermatite atopique et de contact DR Denis JULLIEN, PR Michel FAURE Clinique dermatologique et INSERM U346, hpital douard-Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.Points Forts comprendre Les lsions cliniques et histologiques observes dans leczma de contact ne sont pas spcifiques. Elles sont semblables celles observes dans les autres formes deczmas. Lors de leczma de contact, la 1re exposition qui conduit la sensibilisation ne saccompagne daucune lsion clinique. Une fois acquise, la sensibilisation un allergne persiste indfiniment. Le seul traitement rationnel de leczma de contact est donc lviction de lallergne. La dermatite atopique appartient, avec la conjonctivite allergique, la rhinite allergique et lasthme, au spectre de la maladie atopique. Toutes les urticaires ne sont pas dorigine immuno-allergique. L histamine nest pas lunique mdiateur impliqu dans la survenue des lsions durticaire.Leczma de contact peut tre considr comme un modle de raction dhypersensibilit cutane retarde dite de type IV. Si le terme anglo-saxon est celui de contact dermatitis, lquivalent franais est en fait celui d eczma de contact , terme que nous emploierons de prfrence dermatite de contact. L quivalent franais du terme anglo-saxon atopic dermatitis est en revanche dermatite atopique qui regroupe chez des sujets atopiques un certain nombre de troubles cutans dont le classique eczma constitutionnel ou eczma atopique . L aussi, il sagit de manifestations dhypersensibilit immuno-allergiques, mais les mcanismes physiopathologiques sont moins simples que ceux de leczma de contact. La dermatite atopique est ainsi la manifestation cutane dun terrain atopique qui est sous la dpendance de facteurs hrditaires encore inconnus et dont laugmentation de prvalence actuellement observe serait le reflet de facteurs environnementaux. Tant leczma atopique que leczma de contact traduisent le syndrome deczma. Les urticaires reprsentent quant elles des manifestations cutanes dhypersensibilit toujours allergiques (cest-dire anormales et imprvisibles), mais dont la pathognie est complexe et souvent obscure. Elles sont souvent indpendantes des mcanismes immunologiques. Mme si lurticaire ne peut toujours tre considre comme une raction immuno-allergique, elle entre cependant dans le vaste groupe des allergies cutano-muqueuses de lenfant et de ladulte.Syndrome deczma Leczma de contact et la dermatite atopique partagent avec tous les autres eczmas des particularits smiologiques et histologiques qui dfinissent le syndrome deczma.Clinique 1. Forme classique Elle correspond leczma aigu dans lequel plusieurs phases se succdent : apparition dun rythme ; formation des vsicules ; suintement, li la rupture des vsicules spontanment ou aprs grattage ; formation de crotes car le liquide de suintement se dessche ; desquamation o lpiderme altr slimine progressivement sous forme de squames. Un prurit souvent intense est galement prsent. 180. A L L E R G I E S C U TA N O - M U Q U E U S E S 2. Forme subaigu puis chronique La symptomatologie se modifie lors de cette volution. Les vsicules et le suintement disparaissent. Sous laction dun grattage incessant li au prurit persistant, la peau spaissit et se marque dun quadrillage ralis par ses plis qui deviennent plus profonds (lichnification). Une pigmentation et des fissures peuvent galement tre prsentes. L histologie, quand elle est ralise, ce qui est rarement ncessaire, montre en cas deczma aigu 2 signes lmentaires fondamentaux : la spongiose est un dme intra-pidermique dissociant les kratinocytes les uns des autres et elle aboutit la formation de vsicules intra-pidermiques ; lexocytose, caractrise par la prsence de lymphocytes dans lpiderme. Un dme, une dilatation des capillaires responsables de lrythme et un infiltrat inflammatoire privasculaire sy associent, dans le derme. Dans les eczmas chroniques, ces signes histologiques sont moins marqus et lon observe un paississement de lpiderme. Les tableaux cliniques raliss par la dermatite atopique et leczma de contact restent cependant trs diffrents.Eczma de contact Diagnostic positif Les lsions cliniques sont celles du syndrome deczma (fig. 1). Elles apparaissent au site mme du contact avec lallergne dans les 24 96 h suivant la rexposition avec celui-ci. Cependant, dans le mme temps et distance du site de contact, peuvent apparatre des lsions similaires souvent symtriques. Ces ruptions secondes seraient la consquence dune concentration prfrentielle de lallergne dans certains territoires tgumentaires suite sa pntration massive dans lorganisme. Les bords de la lsion peuvent tre trs bien dlimits mais dans la plupart des cas leczma dborde le territoire strict du contact avec lallergne ce qui est responsable dun aspect irrgulier et miett de la plaque.1 Eczma de contact (cou) par allergie au nickel (bijoux). La smiologie des eczmas de contact est marque par un grand polymorphisme. En dehors du cadre gnral voqu prcdemment, une lsion deczma de contact peut se prsenter sous de multiples aspects lis des particularits tiologiques ou topographiques. Les lsions localises aux lvres prennent laspect dune chilite (fig. 2) ; pour les paupires et les organes gnitaux externes, ldme est au 1er plan (fig. 3) ; dans les plis, laspect est celui dun intertrigo. Aux mains, on peut observer des lsions de dyshidrose (fig. 4) mais aussi souvent, des aspects kratosiques et fissuraires (expositions chroniques professionnelles).2Aspect de chilite suite lapplication dun bton lvre contenant du baume du Prou.3 Aspect ddme pri-orbitaire aprs lutilisation dun collyre antibiotique.4 Aspect de dyshidrose. 181. DermatologieLes photo-allergnes et les allergnes aroports sont responsables dune symptomatologie concernant avant tout les zones dcouvertes et notamment la face o les lsions sont volontiers dmateuses. L volution des lsions peut tre marque par leur extension avec lextrme la ralisation dun tableau drythrodermie. La surinfection est galement une complication frquente qui peut garer le diagnostic.Diagnostic tiologique Les causes de leczma de contact sont aussi varies que le nombre dallergnes de contact et lon connat prs de 4 000 molcules qui entrent dans cette catgorie. Le nickel est la 1re cause deczma de contact chez les femmes. Les chromates prsents dans le ciment, les cuirs tanns au chrome, certaines eaux de Javel sont eux la 1re cause deczma de contact chez lhomme. Les eczmas de contact aux cosmtiques et aux produits dhygine sont extrmement frquents et sont domins par les allergies aux parfums et aux conservateurs. Les antiseptiques prsents dans ces produits peuvent tre galement responsables. De nombreux produits sont responsables deczmas de contact mdicamenteux (cicatrisants, anesthsiques locaux, anti-histaminiques, anti-inflammatoires non strodiens, dermocorticodes). Pour les vtements, le problme est surtout celui des apprts infroissables formols et des colorants azoques. Les plantes et les aliments peuvent tre en cause. Dans les eczmas de contact photo-allergiques, lallergne pour gnrer leczma ncessite laction conjointe dune irradiation solaire. Les ractions photo-allergiques se limitent donc aux zones dcouvertes du tgument dans les 24 h suivant lexposition au soleil. Les photo-allergnes sont nombreux. Ils sont surtout mdicamenteux (phnothiazines, sulfamides, salicylanides, halogns, ktoprofne), mais aussi cosmtiques, professionnels. Les eczmas de contact aroports atteignent eux aussi les parties dcouvertes du tgument mais sans respect pour les zones moins exposes. Le milieu professionnel est galement une source dexposition des allergnes spcifiques (teinture chez les coiffeuses) ou multiples (agriculture). Certains eczmas de contact professionnels font partie de la liste des maladies professionnelles et peuvent tre indemnisables.Diagnostic diffrentiel En dehors des formes smiologiques particulires deczma de contact qui peuvent faire discuter dautres dermatoses (psoriasis, mycoses, toxidermie, hmatodermie, herps), et les autres tiologies des eczmas, le principal problme est celui pos par la dermite dirritation ou dermite ortho-ergique qui reprsente prs des 4/5es des dermites de contact contre 1/5e pour leczma de contact. Elle correspond des lsions provoques directement par les effets physico-chimiques de la substance en cause. Il ny a pas de raction immunologique mise en jeu. Les lsions apparaissent dans les premiresheures qui suivent le premier contact avec le produit responsable et sont strictement limites la zone o il a t appliqu. Laspect est souvent celui dun placard rythmato-squameux ou kratosique, il ny a que trs rarement des vsicules et il ny a jamais druptions secondes distance. La sensation est plus cuisante que prurigineuse. La rptition de lagression conduit une dermite dusure avec un aspect rugueux, crevass et un effacement des dermatoglyphes. La cessation du contact irritant entrane une gurison progressive. En altrant la barrire cutane, elle peut favoriser la pntration des allergnes et se compliquer secondairement dun vritable eczma de contact.Dmarche diagnostique 1. Interrogatoire Cest un temps clef pour liminer les diagnostics diffrentiels et identifier le contact avec un allergne donn. Il porte sur les antcdents, les prises mdicamenteuses, lactivit professionnelle et lanalyse dtaille du poste de travail, les conditions de vie, les loisirs, les travaux mnagers, le recours aux produits dhygine, de cosmtique, les traitements dj employs. Il prcise la chronologie de survenue et cherche par exemple mettre en vidence une amlioration hors du lieu de travail (vacances). Ces lments, confronts de manire probabiliste avec la connaissance des allergnes rencontrs dans une situation donne permettent dorienter les tests picutans.2. Tests picutans ou patch-tests Ils sont raliss distance de la pousse, en labsence de lsions cutanes chez un patient ne stant pas rcemment expos aux ultraviolets (bronzage) et ne recevant pas un traitement immunosuppresseur (corticodes) systmique ou local dans la zone dapplication des tests (en gnral le dos). Ils cherchent reproduire la lsion de manire exprimentale sur une zone limite avec un allergne parfaitement dfini. En pratique, on applique sous occlusion sur la peau saine du dos une srie dallergnes pendant 48 h. La lecture se fait la 48e h quand on enlve les patchs et la 72e h. On apprcie lrythme, ldme, le niveau de vsiculation. Les 23 allergnes les plus frquents en Europe ont t regroups au sein de la srie standard europenne. On dispose dautres sries auxquelles on a recours en fonction de linterrogatoire (batteries, chaussures, imprimerie, coiffure, textiles, plantes, crans solaires, caoutchoucs, etc.). On teste galement les produits suspects apports par le patient. En cas de suspicion dun eczma par photosensibilisation allergique de contact, on ralise des photopatch tests (les diffrents photo-allergnes sont appliqus en triple dans le dos, aprs 24 h, 2 des 3 sries sont enleves et irradies par des UVA ou des UVB. La srie non irradie sert de contrle). Un test positif peut ntre que le reflet dune sensibilisation antrieure un allergne diffrent de celui responsable du problme que lon explore. Il faut donc toujours valuer la pertinence du test. 182. A L L E R G I E S C U TA N O - M U Q U E U S E S Enfin, on ne ralise pas de test picutan pour prdire par exemple quun matriel dentaire sera bien tolr ou pour voir quoi peut tre sensible un enfant atopique afin de lorienter professionnellement. En effet, un test ngatif un instant donn ne permet pas dexclure une sensibilisation ultrieure et la ralisation mme du test peut entraner une sensibilisation.Traitement Il associe ncessairement le traitement tiologique au traitement symptomatique.1. Traitement symptomatique la phase aigu, suintante, on utilise pendant quelques jours des corticodes puissants (classe II et mme classe I) sous forme de lotion ou de crme. Sur le visage et chez les jeunes enfants, on recours des classes thrapeutiques plus faibles (initialement classe III, puis IV). Quand les lsions sont plus sches, on utilise les mmes corticodes mais sous forme de pommades et lon y associe demble des mollients gras. Lamlioration conduit diminuer progressivement lutilisation du corticode.2. Traitement tiologique Il sagit de lviction de lallergne de contact : cest llment clef du traitement de leczma de contact. Une fois lallergne identifi, le patient doit tre inform de sa nature et des diffrentes sources dexposition afin quil puisse les viter. Un document reprenant ces informations et prcisant les possibilits dallergies croises avec des molcules voisines est habituellement remis. Lviction dun mdicament utilis occasionnellement ou la modification dhabitudes de loisirs sont faciles. L adaptation dun poste de travail dans une petite entreprise est souvent beaucoup plus problmatique, souvent seules des mesures de protection sont possibles (gants, vtements de travail) et parfois la reconversion professionnelle simpose. ce jour, il nexiste aucune technique de dsensibilisation efficace dans leczma de contact.Dermatite atopique = eczma atopique = eczma constitutionnel Diagnostic positif La dermatite atopique est marque par sa chronicit, son volution par pousses et sa prsentation clinique variable en fonction des ges de la vie. Son diagnostic repose sur la clinique et linterrogatoire la recherche dantcdents cutans ou extra-dermatologiques personnels et (ou) familiaux signant le terrain atopique (tableaux I et II). Les examens complmentaires biologiques sont inutiles au diagnostic, en dehors de la recherche de taux sriques dIgE totales levs devant un eczma de ladulte.TABLEAU I Critres diagnostiques de la dermatite atopique de lUnited Kingdom Working Party proposs en 1994* Critre obligatoire : dermatose prurigineuse ou parents rapportant que lenfant se gratte ou se frotte et au moins 3 des critres suivants : antcdents personnels deczma des plis de flexion (fosses antcubitales, creux poplits, face antrieure des chevilles, cou) et (ou) des joues chez lenfant de moins de 10 ans antcdents personnels dasthme ou de rhume des foins (ou antcdents dasthme, de rhinite allergique, de dermatite atopique chez un parent au 1er degr chez lenfant de moins de 4 ans) antcdents de peau sche gnralise (xrose) au cours de la dernire anne eczma des grands plis visibles ou eczma des joues, du front et des convexits des membres chez lenfant en dessous de 4 ans dbut des signes cutans avant lge de 2 ans (critre utilisable chez les plus de 4 ans seulement) * Ils sont actuellement prfrs aux critres dHanifin et Rajka.TABLEAU II Critres diagnostiques dHanifin et Rajka proposs en 1980 4 critres majeurs prurit ruption chronique et (ou) rcidivante topographie typique des lsions : lichnification des plis de flexion chez lenfant, disposition linaire chez ladulte visage et face dextension des membres chez les nourrissons et les enfants antcdents personnels et familiaux datopie 23 critres mineurs xrose dermographisme blanc pli de Dennie-Morgan (plis sous-palpbraux) dermatite palmaire et (ou) plantaire ichtyose ou kratose pilaire ou hyperlinarit palmaire chilite pigmentation pri-orbitaire conjonctivite rcurrente pityriasis alba ( dartres achromiantes) kratocne eczma mamelonnaire plis antrieurs du cou intolrance la laine et aux solvants des lipides intolrance alimentaire intolrance la sueur tendance la surinfection cutane (S. aureus, herpes simplex) ge de dbut infrieur 5 ans influence des facteurs motionnels lvation des IgE sriques raction de type I aux tests picutans aggravation pri-folliculaire pleur et (ou) rythme facial cataracte sous-capsulaire antrieure 183. Dermatologie1. Chez le nourrisson et lenfant avant 2 ans L eczma dbute gnralement vers 3 mois, mais parfois ds le 1er mois. Il comporte une atteinte du tronc et une atteinte symtrique des convexits des membres et du visage avec un respect de la zone centro-faciale (fig. 5). La zone recouverte par les couches est aussi respecte. Sur le cuir chevelu, on observe parfois la prsence de squames jauntres qui ne doivent pas tre confondues avec une dermite sborrhique du nourrisson (ou crotes de lait). Le prurit est prsent ds la naissance mais ne se manifeste sous forme de grattage qu partir du 7e mois. Avant, on voit lenfant frotter ses joues sur ses draps ou gigoter dans son lit. Le prurit est responsable de troubles du sommeil retentissant sur le comportement de lenfant et de son entourage. En phase aigu, les lsions sont rouges, dmateuses, vsiculeuses, suintantes, puis elles deviennent croteuses. En dehors de ces pousses et partir du 6e mois, on note une scheresse cutane (xrose) qui est retrouve tout au long de la vie de latopique. Sont galement prsentes des plaques rugueuses parfois bien limites plus ou moins inflammatoires et des lsions de grattage.6Eczma atopique : plaques sches du creux poplit chez lenfant.7 Grand eczma atopique chez un enfant.5 Eczma atopique (face) chez un nourrisson.2. Chez lenfant (2-12 ans) Les lsions se localisent volontiers aux grands plis (cou, coudes, genoux) [fig. 6] ou persistent parfois de manire isole dans certaines zones (mains et poignets, chevilles, mamelon, face, lvres). Sous laction du grattage, la peau prend un aspect paissi. Cette lichnification prdomine sur lrythme et ldme. Le prurit peut tre invalidant. La xrose est au 1er plan. Limite lt, elle saggrave lautomne et en hiver. On observe galement des pousses de la maladie rythmes par les saisons avec des aggravations en automne et parfois au printemps. Certaines de ces pousses prennent laspect dun prurigo des membres, dautres celui dun eczma des paupires infrieures. Dans certains cas, seuls des signes mineurs sont prsents (tableau II). Chez dautres au contraire, les lsions restent diffuses (fig. 7). Lasthme allergique partir de 2-3 ans puis la rhinite allergique ds 8-10 ans peuvent venir complter le tableau.3. Chez ladolescent et ladulte La dermatose peut continuer voluer ou rapparatre aprs une priode de quiescence loccasion de stress ou de conflits psycho-affectifs. Latteinte lichnifie des plis est la forme persistante la plus frquente. Latteinte de la tte et du cou sous forme dun rythme sec associ des lsions croteuses et excories du cuir chevelu est galement classique et doit faire rechercher une sensibilit des allergnes aroports ou une sensibilisation Malassezia furfur (levure lipophile agent du pityriasis versicolor). L atteinte peut se limiter des zones bastions comme les mamelons ou les mains. Les formes diffuses graves peuvent se manifester sous forme dun prurigo lichnifi ou plus rarement dune rythrodermie.Diagnostic diffrentiel Selon lge et le contexte, il inclut la gale, la dermatite sborrhique, la dermatite herptiforme, le psoriasis, leczma de contact, la pemphigode bulleuse. 184. A L L E R G I E S C U TA N O - M U Q U E U S E S volution Elle est habituellement chronique, sous forme de pousses. L eczma peut rgresser ladolescence, cder la place des manifestations muqueuses et respiratoires atopiques (conjonctivites allergiques, rhinites, asthme), rapparatre lge adulte. Tous les degrs de svrit en fait existent, depuis les formes discrtes jusquaux tableaux graves avec des pousses subintrantes, invalidantes, au retentissement psychologique et psycho-affectif certain, avec retard scolaire et troubles dadaptation socio-professionnelle parfois majeurs. Les principales complications sont les surinfections bactriennes (imptiginisation) ou virales qui doivent tre suspectes devant toute modification ou toute aggravation brutale de la symptomatologie. L herps peut tre responsable de formes graves (eczma herpeticum ou syndrome de Kaposi-Juliusberg) ncessitant un traitement antiviral urgent. Les molluscums contagiosums sont plus frquents chez latopique. Des complications oculaires (cataracte) sont galement possibles. Enfin, le patient atopique prsente un risque important de sensibilisation de contact aux produits de soins, dhygine ainsi quaux allergnes environnementaux (travail, sports).Explorations complmentaires Elles ne sont pas utiles au diagnostic positif. Les explorations allergologiques orientes par linterrogatoire du patient ou des parents peuvent tre envisages secondairement en cas de rsistance un traitement bien conduit. Elles cherchent liminer des facteurs aggravants alimentaires, aroports ou de contact (y compris les diffrents traitements topiques utiliss par le patient).Traitement Comme il concerne une maladie chronique, il est donc chronique lui aussi. Il comporte 3 volets indissociables : la prvention, le traitement des pousses et le traitement dentretien.1. Prvention Elle repose sur des recommandations gnrales (tableau III) qui peuvent parfois tre mises en place prcocement dans les familles haut risque atopique.2. Traitement des pousses Il est fond sur les dermocorticodes de classes II ou III appliqus une fois par jour sur les zones atteintes jusqu nette amlioration en vitant la zone sous les couches et les paupires. Chez le nourrisson, on utilise au plus 30 g/mois dun produit de classe II et 50 g/mois dun produit de classe III. Prochainement, dautres immunosuppresseurs topiques, le Protopic (tacrolimus) et lElidel (pimcrolimus) apporteront une efficacit comparable aux dermocorticodes mais sans leurs effets secondaires.TABLEAU III Conseils aux atopiques (familles haut risque atopique) Mesures spcifiques vis--vis des allergnes Alimentaires prolonger lallaitement maternel au moins 6 mois vincer larachide pendant la grossesse et lallaitement retarder la diversification alimentaire aprs lge de 6 mois viter luf, larachide, lhuile darachide, les noix, noisettes, amandes, les cacahutes, le kiwi et le poisson jusqu lge de 1 an au moins rgime libre autrement en labsence dune allergie dmontre par des tests de provocation Aroports viter lexposition aux animaux domestiques (chat, chien, cobaye, cheval) rduire lexposition aux acariens domestiques (dpoussirage, aration, contrle de lhumidit, housses de matelas) fermer les fentres en priode pollinique maximale, viter lexposition Mesures non spcifiques viter lexposition au tabac (qui accrot la rponse IgE) prfrer le coton et le lin la laine et aux synthtiques grosses fibres se mfier des contages herptiques prfrer les douches aux bains ; utiliser une eau 35 C plutt qu 37 C maintenir une temprature frache dans la chambre coucher, ne pas trop se couvrir la nuit utiliser frquemment des mollients ( augmenter par temps froid et sec) Les mollients continuent tre utiliss pendant les pousses. On peut privilgier ceux ayant une action lgrement antiseptique ou anti-inflammatoire comme le cuivre ou le zinc. Les antihistaminiques sdatifs, prescrits pour une courte dure, peuvent aider contrler un prurit insomniant. La corticothrapie gnrale doit tre proscrite.3. Traitement dentretien Il fait appel aux mollients (Lipikar, Exomga, Atoderm, Enydrial, Trixera) utiliss de manire quotidienne pour lutter contre la xrose, rtablir la structure de lpiderme et limiter la pntration des allergnes au travers de la peau. La toilette est faite avec des pains sans savon et surgras. Les mesures de prvention secondaire (tableau III) cherchent liminer les facteurs daggravation. Dans des formes graves et rebelles aux traitements classiques, le recours la ciclosporine, la photothrapie UVA-UVB, la crnothrapie, la psychothrapie est envisager. 185. Dermatologie Les complications infectieuses sont traites par antiviraux et antibiotiques spcifiques. La prsence de staphylocoques dors est constamment retrouve sur les lsions deczma. Cependant, le traitement antibiotique ou antiseptique ne doit tre envisag quen cas de surinfection clinique type dimptigo.Urticaires Lurticaire est un syndrome dermatologique frquent dont la lsion caractristique traduit un dme dermique et (ou) hypodermique (angidme). Cet dme rsulte dune vasodilatation associe une augmentation de la permabilit capillaire et veinulaire.Diagnostic positif Urticaire superficielle : il sagit de la forme la plus commune (fig. 8). Les lsions sont monomorphes, faites de papules rythmateuses confluant en plaques, fugaces, disparaissant aprs quelques minutes ou heures sans laisser de traces, migratrices, apparaissant dans une zone puis dans une autre, prurigineuses. Il peut exister 8 Placards urticariens (urticaire diffrents tableaux commune). cliniques : urticaires circines, micropapuleuses, bulleuses, purpuriques L volution peut tre aigu ou chronique selon que lexposition lallergne est transitoire, se maintient ou se rpte. Lurticaire profonde = angidme correspond une diffusion de ldme dermique dans lhypoderme. Elle sobserve surtout dans les zones o le tissu sous-cutan est lche (paupires, lvres, muqueuses, organes gnitaux). Elle peut tre isole ou associe des lsions superficielles. La lsion est une tumfaction ple, ferme, mal limite, souvent importante et persistante saccompagnant dune sensation de tension douloureuse sans rel prurit. Latteinte de la sphre oro-pharynge peut mettre en cause le pronostic vital (dme de Quincke). La raction anaphylactique peut tre annonce par un prurit brutal et intense du scalp, des paumes et des plantes et une dysgueusie. L urticaire sassocie aux signes respiratoires, cardiovasculaires (hypotention) et digestifs. Cest une urgence thrapeutique. Le syndrome de vascularite urticarienne associe une urticaire chronique dont les lsions sont volontiers fixes,de petite taille, parfois entoures dun halo de vasoconstriction, voire purpuriques, et des signes histologiques de vasculite. Les signes extracutans sont frquents (articulaires, digestifs, pulmonaires, neurologiques, fivre). La biologie peut montrer un syndrome inflammatoire, une hypocomplmentmie et dautres anomalies plus spcifiques qui peuvent orienter le diagnostic tiologique. Le lupus systmique, la maladie de Still, la priartrite noueuse sont certaines des entits entrant dans le cadre de ce syndrome.Formes volutives On distingue les formes aigus et chroniques. Urticaire aigu : lpisode est unique, rapidement rsolutif, les explorations complmentaires sont inutiles. Les causes mdicamenteuses, alimentaires ou infectieuses (virales) sont les plus frquentes. Urticaire chronique: dfinie arbitrairement comme une urticaire voluant plus de 6 semaines, sa constatation ne doit pas dboucher sur un bilan systmatique large. Elle peut rsulter de la persistance de lexposition au facteur dclenchant (mdicament, aliment ou facteur physique), un problme infectieux chronique (parasitose, hpatite), mais aussi tre symptomatique dune affection sous-jacente (lupus rythmateux, pemphigode bulleuse, hmopathie).Diagnostic tiologique Le diagnostic des urticaires comporte avant tout les causes non allergiques qui sont majoritaires et ne doivent pas tre mconnues : urticaires dites physiques (au chaud, au froid, leau, retardes la pression, cholinergique, dermographisme) ; urticaire adrnergique (stress) ; urticaire psychique ; urticaires symptomatiques dhmopathies, de lymphomes, de cancers solides, de maladies systmiques sousjacentes ; dficits congnitaux ou acquis en inhibiteurs de la C1-estrase : dme angio-neurotique ; urticaires idiopathiques. Lurticaire alimentaire est le plus souvent une pseudoallergie alimentaire lie une histamino-libration non spcifique. Les ractions dhypersensibilit IgE-dpendantes sont rencontres notamment avec les protines du lait de vache chez le nourrisson, larachide, les ufs, le poisson, les crustacs, le cleri, le bl, le soja, mais aussi certains colorants, des conservateurs et des contaminants. Un interrogatoire rigoureux, un relev de la nature et de la composition de tous les aliments et boissons absorbs par le patient sur 21 j servent guider les explorations allergologiques, dont lintrt rel nest dailleurs pas certain. Lurticaire mdicamenteuse peut tre cause par nimporte quelle classe mdicamenteuse (antibiotiques, anesthsiques, anti-inflammatoires non strodiens, srums et vaccins). Une allergie de type I relaye par 186. A L L E R G I E S C U TA N O - M U Q U E U S E S IgE, une allergie de type III avec complexes immuns circulants ou de nombreux autres mcanismes non allergiques peuvent tre en cause. Ils peuvent sassocier chez un mme patient ou varier dun patient lautre pour une mme molcule. La progestrone endogne peut tre responsable dune urticaire rythme par les rgles. Les explorations allergologiques sont rserver aux situations qui voquent la responsabilit de certaines classes mdicamenteuses dont lemploi peut savrer fondamental (btalactamines, anesthsiques gnraux ou locaux, morphiniques, curarisants). Lurticaire denvironnement a de multiples causes Elle peut tre cause par certaines longueurs dondes du rayonnement solaire qui entranent lactivation dun chromophore prsent dans la peau ou le srum qui dclenche une raction de type I relaye par les IgE (urticaires solaires). Les venins de nombreux hymnoptres comportent des enzymes allergisantes susceptibles dentraner des ractions allergiques de type I (le plus souvent) ou des tableaux de maladie srique par complexes immuns (type III). La rptition des piqres par exemple chez lapiculteur expose au risque de choc. Les pneumallergnes (pollens, acariens, moisissures, poils danimaux), bien que plus souvent responsables de ractions respiratoires oculaires ou deczma de contact, peuvent entraner des ractions urticariennes chez latopique en particulier. Lurticaire de contact est provoque par les protines du latex, de nombreux aliments, des mdicaments, des mtaux, des fluides biologiques. Le mcanisme, allergique ou non allergique, peut dclencher des lsions dans les 30 min suivant leur application sur le tgument. Les urticaires auto-immunes sont de reconnaissance rcente. Elles reprsenteraient une proportion notable des formes chroniques rebelles aux traitements. Elles sont lies la prsence dauto-anticorps dirigs contre les IgE ou contre le rcepteur de haute affinit des IgE. En se fixant sur leur cible, ces IgG activeraient les mastocytes.Explorations complmentaires La recherche dun dermographisme, le test leau, la pression, leffort, au chaud, au froid (glaon) permettent dexplorer les urticaires physiques. Lhistologie est en rgle gnrale inutile. La biologie et les explorations complmentaires sont inutiles en cas durticaire aigu, les explorations biologiques et complmentaires ne doivent tre envisages que dans les formes chroniques rsistant au traitement prolong bien conduit si linterrogatoire na pas permis dliminer une atopie, une urticaire physique, un dermographisme Il sagit dexamens de dbrouillage (numration formule sanguine, aspartate et alanine aminotransfrase, complment) et de la recherche dun foyer infectieux profond (ORL, dentaire, gyncologique), dune dysglobulinmie, dune hmopathie, dun lupus, dune dysthyrodie Les explorations allergologiques ne sont envisager que dans un nombre extrmement limit dindications (mdicaments, aliments ubiquitaires [arachide], latex). Compte tenu du risque de choc anaphylactique, elles doivent tre ralises en milieu hospitalier spcialis. Orientes par linterrogatoire, elles reposent sur le dosage dIgE spcifiques (radio-allergo sorbent test, RAST), les prick-tests, les intradermo-ractions (ralises dilution progressivement croissante) et ventuellement les tests de provocation (provocation labiale pour les aliments) ou de rintroduction. Les explorations photobiologiques sont utiles pour dterminer les longueurs dondes responsables dune urticaire solaire.Traitement 1. Mesures symptomatiques Les antihistaminiques anti-H1 de seconde gnration (ctirizine, fexofnadine, loratadine, mizolastine, oxatomide) peu ou pas sdatifs utiliss par voie systmique sont le traitement de 1re intention. Tous les anti-H1 sont contre-indiqus chez lenfant de moins de 2 ans. La nature de ceux utilisables pendant la grossesse reste lobjet de dbats, mais le recours certaines molcules de 1re gnration (mquitazine avant le 3e mois et hydroxyzine au-del ) est communment admis. La tritoqualine, un inhibiteur de la synthse de lhistamine, est utilis comme adjuvant aux anti-H1. Elle peut tre utilise pendant le 1er trimestre de grossesse. Le cromoglycate disodique bloque la dgranulation des mastocytes et peut tre utile dans lurticaire alimentaire. Les corticodes doivent tre vits tant dans les urticaires aigus que dans les urticaires chroniques car ils ne peuvent que prenniser les troubles. Ladrnaline est le traitement durgence des formes graves sous forme darosol en cas de simple gne laryng (Dyspne-inhal) ou sous forme intramusculaire (0,25 1 mg par voie intramusculaire ou IVL rpter ventuellement) en cas ddme de la glotte ou de choc anaphylactique. Elle est associe si besoin loxygnation, au remplissage vasculaire voire lintubation et au transfert en ranimation. Le patient ayant dvelopp une forme grave peut tre amen garder un kit autoinjectable avec lui (Anahelp, Anakit).2. Mesures spcifiques Lviction alimentaire nest envisage que si, en dehors de lanaphylaxie, la preuve de sa responsabilit a t apporte par test de provocation orale. Elle est difficile mettre en place et une ducation du patient et de sa famille est ncessaire. Dans le cadre de lcole, un projet daccueil individualis peut tre requis (allergie larachide avec accidents graves). Lviction mdicamenteuse pose souvent moins de problmes pratiques. Limmunothrapie : la dsensibilisation est efficace s dans lallergie aux venins dhymnoptres. 187. DermatologiePOUR APPROFONDIR 1 / Physiopathologie de leczma de contact Leczma de contact est le modle de la raction dhypersensibilit retarde relaye par les lymphocytes T. On distingue 3 phases. Phase de sensibilisation Cette phase survient lors du 1er contact de la peau avec la substance allergnique, dure de 8 15 j chez lhomme, aboutit la formation de lymphocytes T mmoire, spcifiques de lallergne, mais nentrane aucune lsion clinique. Elle se dcompose en plusieurs tapes :Raction inflammatoire spcifique La prsentation de lhaptne aux lymphocytes T CD4+ et CD8+ spcifiques prsents dans linfiltrat entrane leur activation. Une fois activs, les lymphocytes T produisent des cytokines qui favorisent la raction inflammatoire. Les lymphocytes T CD8+ joueraient de plus galement un rle au travers de leur fonction cytotoxique. Phase de rgulation Une fois tablie, la lsion deczma de contact ne se prennise pas mais tend disparatre spontanment en 3 6 j.Formation de lantigne Lallergne de contact est le plus souvent un antigne incomplet appel haptne qui doit se lier une protine porteuse pidermique pour devenir immunogne. Certains haptnes pntrent lpiderme sous la forme dun pro-haptne et doivent subir une transformation chimique selon un mcanisme enzymatique ou physique (rayons UV pour les photo-allergnes) avant de devenir ractifs. Prise en charge de lantigne par les cellules dendritiques Le complexe haptne/protine est ensuite internalis par des cellules dendritiques de lpiderme, les cellules de Langerhans, qui vont lapprter et rexprimer leur surface de petits fragments peptidiques porteurs de lhaptne associs des molcules du complexe majeur dhistocompatibilit [CMH] de classes I et II. Dans le mme temps, les cellules de Langerhans quittent lpiderme et migrent par les lymphatiques affrents jusquaux ganglions lymphatiques rgionaux. Physiopathologie de leczma de contact Formation de lymphocytes T mmoire tropisme cutan Dans le paracortex des ganglions lymphatiques rgionaux, la CL que lon appelle alors cellule interdigitante prsente les peptides haptniss associs des molcules du complexe majeur dhistocompatibilit de classes I et II des lymphocytes T nafs respectivement CD8+ et CD4+. Ceux de ces lymphocytes qui expriment un rcepteur T qui a une certaine affinit pour la molcule du complexe majeur dhistocompatibilit et le peptide haptnis sont activs et subissent une expansion clonale qui donne naissance une population de lymphocytes T mmoire spcifiques de lallergne et expriment ladressine CLA. Les lymphocytes T mmoire quittent alors le ganglion et regagnent le courant circulatoire. Phase de rvlation Elle survient dans les 24 96 h faisant suite une nouvelle exposition de la peau lallergne et conduit la formation des lsions inflammatoires cutanes. L encore, plusieurs stades se succdent. Raction inflammatoire non spcifique Comme dans la phase dinduction, lhaptne induit la libration de cytokines et de molcules pro-inflammatoires par les CL et les kratinocytes quil active. En rponse celles-ci, les cellules endothliales des veinules post-capillaires du derme sont actives et commencent exprimer ou expriment plus fortement leur surface des molcules dadhrence. Linteraction de ces molcules avec leurs ligands respectifs exprims par de nombreux lymphocytes T mmoire conduit au recrutement de ceux-ci dans le derme puis dans lpiderme lendroit de lapplication de lhaptne. Sensibilisation : lhaptne est pris en charge par les cellules de Langerhans qui migrent dans le derme puis dans les canaux lymphatiques affrents jusqu la zone paracorticale des ganglions de drainage o a lieu la prsentation de lhaptne aux lymphocytes T aboutissant la gnration de lymphocytes T mmoire CD4+ et CD8+ spcifiques dhaptnes et exprimant lantigne CLA . Ces lymphocytes T migrent du ganglion pour rejoindre la circulation gnrale par le canal thoracique . Cette phase est silencieuse cliniquement . Rvlation : les lymphocytes T mmoire CD4+ et CD8+ spcifiques dhaptnes du fait de lexpression de lantigne CLA recirculent prfrentiellement dans la peau . Lors des contacts ultrieurs avec lhaptne, celui-ci est pris en charge par les CL et (ou) les kratinocytes et (ou) des cellules dendritiques du derme qui prsentent des peptides haptniss en association avec les molcules du complexe majeur dhistocompatibilit de classes I et II aux lymphocytes T CD4+ et CD8+ spcifiques dhaptnes . Lactivation lymphocytaire est associe la production de diffrentes cytokines ce qui aboutit lactivation dautres types cellulaires dont les cellules endothliales et les kratinocytes et . Il sen suit une augmentation de la permabilit vasculaire, un dme dermique et pidermique ainsi quun recrutement non spcifique de cellules inflammatoires (polynuclaires neutrophiles, basophiles et de monocytes) . Cette phase est responsable de la lsion deczma. 188. A L L E R G I E S C U TA N O - M U Q U E U S E S POUR APPROFONDIR (SUITE) 2 / Physiopathologie de la dermatite atopique On considre actuellement la dermatite atopique comme une hypersensibilit retarde aux allergnes de lenvironnement (atopnes) et sa physiopathologie prsente ce titre de trs nombreuses similitudes avec celle de leczma de contact. Latopique ne serait cependant pas le seul dvelopper une rponse immune aux allergnes de lenvironnement. Selon un concept rcent, ce qui caractriserait le sujet atopique, est que expos un atopne, il dveloppe une rponse immune effectrice alors que le sujet sain dvelopperait lui une rponse tolrogne avec activation de lymphocytes T suppresseurs/rgulateurs. Phase de sensibilisation Survenant chez des individus gntiquement prdisposs elle est asymptomatique et aboutit la production de lymphocytes T mmoire tropisme cutan et de lymphocytes B/plasmocytes producteurs dIgE spcifiques de latopne. La pntration des atopnes se fait par voies respiratoire, digestive et cutan. La pntration et linternalisation par les cellules dendritiques de ces molcules beaucoup plus volumineuses que les haptnes sont favorises par diffrents mcanismes : certains atopnes ont une action protasique ; latopique a un dficit constitutionnel du film hydro-lipidique pidermique (xrose) qui limite habituellement la pntration des allergnes au travers de la couche corne ; le grattage rsultant du prurit amplifie la pntration ; la prsence dIgE spcifiques datopnes fixes sur le rcepteur de haute affinit pour les IgE (FcRI) prsent la surface des cellules de Langerhans aide leur internalisation. ct des allergnes environnementaux, les atopnes pourraient aussi inclure des protines intracellulaires, cest--dire des auto-antignes. Cinq ont dores et dj t caractrises (Hom S 1-5). Ces auto-antignes seraient librs lors dagressions mcaniques (grattage) ou inflammatoires de lpiderme (irritants, rponse lymphocytaire induite par des super antignes staphylococciques ou des allergnes environnementaux), pris en charge par des IgE spcifiques prsentes la surface des CL et pourraient donc conduire la survenue, voire la prennisation des lsions deczma selon un mcanisme auto-immun.Physiopathologie de la dermatite atopiquePhase dexpression Sensibilisation: Ds le plus jeune ge, des atopnes, la faveur de la xrose et dautres anomalies de la barrire cutane, pntrent les couches superficielles de lpiderme et sont pris en charge par les cellules de Langerhans . Cette prise en charge est favorise par la prsence dIgE spcifiques fixes la surface des CL par leur rcepteur de haute affinit (FcRI). Les atopnes pourraient galement pntrer lorganisme par voie respiratoire et digestive. cot des allergnes environnementaux, les atopnes pourraient inclure des protines intracellulaires, librs lors dagressions mcaniques (grattage) ou inflammatoires de lpiderme (). Les CL migrent jusqu la zone paracorticale des ganglions de drainage o a lieu la prsentation de lallergne aux lymphocytes T aboutissant la gnration de lymphocytes T mmoire effecteurs spcifiques dallergne et exprimant lantigne CLA . Cest galement dans le ganglion qua lieu lactivation des lymphocytes B spcifiques de lallergne au travers de linteraction Ig de membrane du lymphocyte B/allergne . Elle entrane la diffrenciation en plasmocyte et la production dIgE. Les lymphocytes T migrent du ganglion pour rejoindre la circulation gnrale par le canal thoracique . Cette phase est silencieuse cliniquement.Selon des mcanismes spcifiques et non spcifiques similaires ceux rencontrs dans leczma de contact, la r-exposition lantigne induit le dclenchement des lsions. On a pu dmontrer que la rponse prolifrative des lymphocytes T mmoire spcifiques datopnes est 10 fois plus leve si des IgE ont aid au travers de FcRI linternalisation de lantigne. Il existe donc un lien direct entre laugmentation importante des IgE observe dans la dermatose atopique et la survenue de lsions deczma (un mcanisme T-dpendant). Ce systme pourrait mme permettre de focaliser la rponse T sur un antigne donn. En effet, on pense que lors de la prsentation de lantigne par les CL aux lymphocytes T, ceux-ci rpondraient initialement sur un mode Th2, produisant de linterleukine (IL)-4, et donc favorisant la production dIgE par les lymphocytes B. Ces IgE en allant se fixer sur les CL augmenteraient alors selon le mcanisme dcrit ci-dessus la rponse lantigne. La production dIL-5 par les lymphocytes Th2 serait responsable de linfiltration des lsions par des polynuclaires osinophiles. Si la rponse T au sein des lsions deczma atopique en phase Rvlation : Les lymphocytes T mmoire effecteurs spcifiques dallergne du fait de lexpression de lantigne CLA recirculent prfrentiellement dans la peau. Lors des contacts ultrieurs avec latopne, celui-ci est pris en charge par les CL qui vont prsenter des peptides en association avec les molcules du complexe majeur dhistocompatibilit aux lymphocytes T spcifiques dallergne . Lactivation lymphocytaire est associe la production de diffrentes cytokines (Th2, mais aussi Th1) et chimiokines ce qui aboutit lactivation dautres types cellulaires dont les cellules endothliales et les kratinocytes. Il sen suit une augmentation de la permabilit vasculaire, un dme dermique et pidermique ainsi quun recrutement de cellules inflammatoires (polynuclaires osinophiles sous laction de lIL-5, basophiles, monocytes) . La scrtion dIL-4 favorise elle la production dIgE par les plasmocytes . Cette phase conduit la survenue des lsions. 189. DermatologiePOUR APPROFONDIR (SUITE) aigu est bien de type Th2 (IL-4, -5, -10, -13), elle volue rapidement vers une rponse de type Th1 (IFN, IL-2), voire vers un profil mixte Th0. La production dIL-12 par les polynuclaires osinophiles (PNE) recruts au sein des lsions pourrait tre responsable de ce changement. Il ne faut donc pas considrer leczma atopique comme le prototype dune maladie de type Th2 rsultant dun dsquilibre de la balance Th1/Th2. Rgulation Les mcanismes rgulant lalternance des pousses de la maladie et des rmissions spontanes sont encore mal compris.en se fixant des IgE spcifiques fixes sur leur rcepteur de haute affinit FcRI la surface de la cellule conduit lagrgation des rcepteurs et active le mastocyte. Lactivation du complment (anaphylatoxines C3a, C5a) par des complexes immuns (raction de type III) peut dclencher dailleurs le mme processus. La stimulation par lhistamine des rcepteurs H1 et H2 entrane la vasodilatation priphrique avec hyper-permabilit capillaire et veinulaire, un dme tissulaire, une bronchoconstriction (H1 uniquement), une extravasation leucocytaire, une activation des osinophiles. La fixation de lhistamine sur son rcepteur H3 freine la libration dhistamine et serait un des lments qui contribuent limiter la raction in vivo. Les autres lments inhibiteurs sont mal connus.3 / Physiopathologie des urticaires Lhistamine prforme libre lors de la dgranulation des mastocytes et des polynuclaires basophiles est le principal mdiateur impliqu dans la survenue des lsions. Cependant, dautres types cellulaires (polynuclaires neutrophiles et osinophiles, lymphocytes, macrophages, plaquettes) et de trs nombreux autres mdiateurs (srotonine, prostaglandines, leucotrines, kinines, substance P, anaphylatoxines C3a et C5a, cytokines, actylcholine et autres neuromdiateurs) sont galement susceptibles dtre impliqus. Les stimulus dclenchant cette cascade dvnements sont eux aussi varis et les mcanismes immunologiques ne recouvrent quune fraction des causes des urticaires. Une urticaire nest donc pas ncessairement la traduction dune allergie au sens immunologique du terme.Il existe ainsi des urticaires dites physiques (au chaud, au froid, cholinergique, la pression) ou symptomatiques : maladies infectieuses, maladies systmiques (lupus, mastocytose), hmopathies (lymphomes, leucoses), affections gntiques (dficits en inhibiteurs de protases, dficits en complment, atopie). Dans le cadre des urticaires dorigine allergique de mcanisme immunologique, la cascade dvnements conduisant aux lsions peut tre dclenche selon une raction dhypersensibilit de type I. Un allergnePoints Forts retenir Une dermite de contact est 4 fois sur 5 une dermite dirritation et 1 fois sur 5 un eczma de contact. La topographie des lsions de dermatite atopique varie avec lge. Les dermocorticodes sont le traitement de rfrence de leczma atopique. L viction de lallergne est lattitude thrapeutique idale dans leczma de contact. Le recours aux corticodes topiques et aux mollients nest que symptomatique et palliatif. Les antihistaminiques sont le traitement de rfrence des urticaires. L adrnaline injectable est le traitement du choc anaphylactique et de ldme de Quincke avec dtresse respiratoire. 190. 6-039-A-20Asthme bronchique A. Bourdin, P. Chanez, R. Chiron, J. Bousquet, P. Demoly, P. Godard Lasthme est une maladie inammatoire bronchique chronique. Sa prvalence est leve, dans la plupart des pays du monde. Elle est la rsultante dune interaction entre une composante gntique complexe et encore mal connue et une composante environnementale elle-mme galement multifactorielle. La part attribuable de lallergie serait de 50 %. Mais lasthme est aussi, dans certains cas, une maladie professionnelle. Sa prise en charge se fonde sur le long terme, peut ncessiter cependant une gestion de lurgence, et impose un partenariat avec le malade. Le concept de contrle de la maladie est venu complter et renforcer celui de svrit. Lobjectif du traitement de fond est en effet dobtenir un contrle durable, quelle que soit la svrit. Une enqute tiologique la recherche des facteurs dclenchants est ncessaire dans tous les cas et peut prendre plusieurs mois pour valuer le poids de responsabilit de tel ou tel facteur. 2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Asthme ; Allergie ; Gnotype ; Phnotype ; Contrle svritPlan Formes cliniques en fonction des facteurs dclenchants Allergie Aspirine et colorants Infection Reux gastro-sophagien Exercice Professionnel Hormonal Pollution Tabac Obsit Facteurs psychologiques11 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 Introduction1 Dnition2 pidmiologie Prvalence Augmentation de la prvalence Mortalit2 2 3 3 Impact socioconomique Cots nanciers Cots sociaux3 3 3 Facteurs de risque gntiques tudes familiales dagrgation et de sgrgation tudes de criblage du gnome tudes des gnes candidats Localisation ne des gnes tudes des polymorphismes gntiques4 4 4 4 4 4 Synthse : suivi Contrle et svrit Place des examens complmentaires dans le suivi13 13 14 Diagnostic Affirmer le diagnostic dasthme Diagnostic diffrentiel14 14 15 Facteurs de risque environnementaux Allergnes Infections Pollutions5 5 7 8 Pronostic. Histoire naturelle16 Conclusion17 Description clinique de la forme typique : asthme allergique aux acariens chez le sujet jeune8 Formes cliniques Symptomatiques Cas particuliers Asthme aigu grave (AAG) Formes compliques Pneumologie9 9 10 10 10 Introduction Lasthme est une maladie chronique, la plus frquente chez lenfant. Son retentissement sur la sant est tel que de nombreuses recommandations et dans certains pays des Plans daction ont t publis et mis en place. [1, 2] Au niveau mondial, lorganisation mondiale de la sant (OMS) a pris la1 191. 6-039-A-20 Asthme bronchique.mesure du phnomne et propose galement des actions, notamment pour les pays en dveloppement. [3] Les cots engendrs par lasthme sont levs. [4] Certains sont vitables, en particulier les hospitalisations. Lasthme est caractris par une inflammation bronchique. Mais tous les aspects de la physiopathologie de cette maladie complexe, variable et volutive ne sont pas encore connus prcisment. Les traitements actuellement disponibles sont efficaces et permettent de contrler les symptmes dans un nombre trs significatif de cas. [5] Mais des progrs sont encore ncessaires, car dans la vraie vie le contrle de lasthme est loin dtre optimal. [6] Ces progrs viendront certainement de la mise au point de nouveaux mdicaments, [7] mais aussi par lducation thrapeutique, [8] par la formation mdicale continue [9] et limplication des pouvoirs publics. [1] Dnition Lasthme est une maladie bronchique dont la dfinition reste, depuis de nombreuses annes, symptomatique et descriptive. Cette dfinition a volu au cours des dernires dcennies. [10-12] Ces changements sont la consquence de lvolution des connaissances, notamment physiopathologiques. [13] Celle qui apparat dans les lignes suivantes a t donne par un groupe dexperts internationaux. [12]DnitionLasthme est un dsordre inammatoire chronique des voies ariennes dans lequel de nombreuses cellules et lments cellulaires jouent un rle. Cette inammation est responsable dune augmentation de lhyperractivit bronchique (HRB) qui entrane des pisodes rcurrents de respiration sifflante, de dyspne, doppression thoracique et/ou de toux, particulirement la nuit ou au petit matin. Ces pisodes sont habituellement marqus par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, gnralement rversible, spontanment ou sous leffet dun traitement.En fait, dun point de vue pdagogique, il est probablement prfrable de prsenter la dfinition en commenant par la clinique et la physiologie respiratoire pour en proposer un diagnostic prcis en continuant par la physiopathologie pour que le traitement soit le plus adapt possible. Ainsi la dfinition de lasthme est-elle : clinique : pisodes de dyspne, doppression thoracique (voire de toux) paroxystique, sifflante, rcidivante, volontiers nocturne, rversible spontanment ou sous leffet du traitement ; physiologique : obstruction bronchique variable et rversible, spontanment ou sous leffet du traitement bronchodilatateur. LHRB est galement une caractristique de lasthme ; physiopathologique : inflammation bronchique polymorphe, faite de polynuclaires osinophiles et de lymphocytes. Mais cette dfinition nest pas entirement satisfaisante car elle ne fait pas intervenir les facteurs tiologiques prcipitants de crise dasthme, en particulier lallergie. Par ailleurs, dun point de vue pidmiologique cette dfinition est difficilement applicable. Il existe des recouvrements entre les diverses affections et syndromes qui constituent les obstructions bronchiques chroniques [14] car il existe des patients souffrant dune bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) dont lobstruction des voies ariennes est rversible [15] et des asthmatiques prsentant une irrversibilit de cette obstruction. Enfin, il faut souligner que la dfinition de la rversibilit de lobstruction bronchique na t accepte que relativement rcemment. [16]2En labsence de marqueur biologique sensible et spcifique, voire pathognomonique, il sera difficile de proposer avant longtemps une dfinition consensuelle. pidmiologie Lasthme et les maladies allergiques constituent dans le monde entier lune des pathologies chroniques les plus frquentes, causes de morbidit dans les pays occidentaux, et de proccupations dans les pays en voie de dveloppement. La prvalence de lasthme varie considrablement selon les pays et il est difficile de dterminer avec prcision le nombre dasthmatiques dans le monde entier. Le GINA (Global Initiative for Asthma) et lOMS estiment que lasthme atteint environ 200 millions de personnes dans le monde, [3] que sa frquence augmente rgulirement depuis 20 ans et que sa mortalit reste inquitante (avec plus de 180 000 morts par an dans le monde).Prvalence La grande difficult des tudes pidmiologiques de lasthme tient aux mthodes utilises pour en formuler le diagnostic. Celles effectues au moyen de questionnaires rapportent des frquences souvent plus leves que celles incluant des tests objectifs de mesure des dbits ou dHRB. Il nest de plus pas toujours facile de diffrencier lasthme actuel (asthme dans lanne), sa prvalence cumule (asthme un jour), les sibilants et lHRB non spcifique. [3] Parmi les nombreuses tudes pidmiologiques consacres lasthme, peu ont t fondes sur une mthodologie rigoureuse, standardise, permettant des comparaisons dans les diffrents pays du monde. Cependant, les rsultats de celles chez lenfant (tude ISAAC, International Study of Asthma and Allergies in Childhood) [17] et chez ladulte (tude ECRHS, European Community Respiratory Health Survey) [18] rpondent depuis dix ans ces critres. Ainsi, la prvalence des symptmes dasthme actuel, rapporte pour les enfants de 13-14 ans de ltude ISAAC [17] varient de 10 18 % en France et de 1 36 % pour lensemble des pays tudis. Dans ltude ECRHS, [18] ralise chez des adultes de 20-44 ans, on observe, comme dans ltude ISAAC, des pays qui possdent une prvalence trs leve, comme lAngleterre (7,5 8,4 %), la Nouvelle-Zlande (9 11,3 %), lAustralie (11,9 %), et des pays qui ont une prvalence trs basse comme lIslande (3,4 %) et la Grce (2,9 %). En France, pour cette tranche dges, les frquences varient de 2,7 % Grenoble, 3,5 % Montpellier et 4,0 % Paris. [19] En plus de cette variabilit sur le plan mondial, il existe aussi une trs grande variabilit lintrieur mme de certains pays. Un gradient Est-Ouest (avec des prvalences plus basses lEst) et un gradient Nord-Sud (avec des prvalences plus basses au Sud) sont retrouvs dans les deux tudes. [17, 18] Trente-cinq 50 % des asthmes ne sont pas diagnostiqus. [17, 18] Pour un patient donn, lincitation consulter dpend en fait de son niveau de perception des symptmes, de la facilit daccs aux soins et de sa volont consulter. Poser un diagnostic dasthme dpend aussi de laptitude du mdecin traitant rechercher et reconnatre les symptmes quivalents. Combin la mauvaise valuation de la svrit des asthmes diagnostiqus et leur sous-traitement, le sous-diagnostic participe vraisemblablement laugmentation de la svrit et au cot majeur de cette maladie pour la socit. La consommation mdicamenteuse est galement variable dun pays lautre. Ainsi, la prvalence des consommations de bronchodilatateurs (et danti-inflammatoires) inhals chez les patients de ltude ECRHS [18] avec des symptmes dasthme (diagnostiqus ou non comme asthmatiques) va de 23-25 % (et 12-14 %) en Nouvelle-Zlande et en Angleterre 4 % (et 7 %) en Espagne et 7 % (et 2 %) en Islande respectivement. Chez les patients diagnostiqus comme asthmatiques, les chiffres pour les mmes mdicaments sont de : 80 % (et 48 %) en NouvelleZlande et en Angleterre ; 55 % (et 32 %) en Espagne ; 70 % (et 25 %) en Islande. Pneumologie 192. Asthme bronchique 6-039-A-20Le sex-ratio garon/fille varie de 1,5 3,3 avant la pubert ; il est lgrement infrieur 1 lge adulte. Ainsi, pendant et aprs la pubert, plus de femmes sont diagnostiques asthmatiques que dhommes. Trois quarts des sujets ont eu leur premire crise avant lge de 20 ans. Un second pic dapparition de la maladie se situe aux environs de la cinquantaine : ce sont les asthmes dits tardifs, en gnral (mais pas toujours) non allergiques. Trente 40 % des asthmes de lenfant deviennent asymptomatiques au passage lge adulte. Les facteurs prdisant la persistance de lasthme sont la svrit, le dbut prcoce et le caractre allergique de lasthme dune part, le dbut prcoce de la pubert et le surpoids dautre part. [20] Ainsi, en France, la tranche dge des 20-44 ans, rapporte des symptmes dasthme dans leur vie avec des frquences qui varient de 7,4 % Grenoble, 9,2 % Montpellier et 9,3 % Paris, soit plus du double des frquences dasthme actuel. [19]Augmentation de la prvalencePoint importantPlusieurs tudes effectues travers le monde montrent que depuis 1960 la frquence de lasthme saccrot denviron 6 10 % par an chez lenfant, quel que soit le pays ou lethnie. [21, 22]Une composante saisonnire de la mortalit a t identifie chez les 5-34 ans et les plus de 34 ans. Les 5-34 ans avaient deux pics de mortalit : lun principal lt (mis sur le compte des pneumallergnes) et un deuxime en automne (mis sur le compte dagents infectieux). Chez les plus de 34 ans, les pics survenaient en hiver (galement mis sur le compte dagents infectieux) et les creux pendant lt. La surmortalit mondiale de lasthme de la fin des annes 1970 fut par ailleurs lorigine dune polmique internationale concernant le rle des b2-agonistes. Ds 1989 une tude castmoins dcrivait une association entre fnotrol et dcs par asthme en Nouvelle-Zlande de 1981 1989, association rapidement tendue lensemble des b2-agonistes. Cependant, une mta-analyse des tudes cas-tmoins concluait que seuls les b2-agonistes utiliss en nbulisation constituaient un facteur de risque de surmortalit, [31] la mortalit augmentant radicalement lorsque plus de 20 mg par mois dquivalent salbutamol taient utiliss. Or la prescription des nbulisations est rserve aux cas dasthme les plus svres. Ce ne sont donc pas les b2-agonistes mais bien la svrit de lasthme qui constitue le principal facteur de risque. Impact socioconomique Une affection chronique comme lasthme entrane une charge pour les individus et la socit qui peut tre mesure en termes de handicap (rduction de la qualit de vie), dincapacit, de mort prmature ainsi que de rduction de la productivit et daugmentation des cots pour la sant. [32]Cots nanciers Lexplication nest pas uniquement laugmentation de loffre de soins. Une relle aggravation de la morbidit est probable. Les causes de cette augmentation de prvalence ne sont pas lucides. Un plateau semble avoir t atteint dans certains de ces pays [23] mais pas dans dautres. [24] La frquence des hospitalisations pour asthme avait augment [25, 26] dans pratiquement tous les pays occidentaux dans les annes 1980 ; aux tats-Unis, taient concernes essentiellement les populations socialement dfavorises (noires et hispaniques). Cette augmentation semble galement avoir atteint un plateau dans certains pays. [27]Mortalit la fin des annes 1960, la mortalit a augment dans plusieurs pays, [28] intressant toutes les tranches dges, et mme si les patients de plus de 65 ans constituent lessentiel des dcs (en raison des facteurs de comorbidit), cest dans le groupe des 5-34 ans que les chiffres sont les plus fiables. Aux tats-Unis, le taux de mortalit est pass de 0,8 pour 100 000 habitants en 1977 2,0 pour 100 000 habitants en 1989-1991 et 2,1 en 1995. Pour le groupe dge des 5-34 ans, le taux est pass de 0,3 pour 100 000 habitants en 1982 0,47 en 1993, [29, 30] soit une augmentation de plus de 40 %. Une analyse de ces donnes selon lge, lethnie, montre que le taux de mortalit chez les non-Blancs tait 4 fois suprieur celui des Blancs alors que la prvalence ntait que 2 fois suprieure. La population ge de 15 34 ans avait un taux de mortalit suprieur celle ge de 5 14 ans malgr une prvalence infrieure de lasthme. La mortalit dans le groupe dge des 5-34 ans est cependant aux tats-Unis lune des plus faibles au monde, infrieure celle dautres pays europens et non europens tels que le Canada, lAustralie et le Japon. Dans les pays europens, on observe souvent une tendance comparable. En Allemagne par exemple, le taux de mortalit rapport lasthme et pour 100 000 habitants est pass de 7,7 en 1977 9,4 en 1985. En Angleterre et au Pays de Galles, alors que ce taux na cess daugmenter de 1974 1984, celui-ci est en baisse de 6 % par an pour les 5-64 ans dans la priode de 1983 1995. En France, le nombre de morts par asthme est stable depuis plus de 20 ans (1 800 2 000 morts par an). [30] PneumologieLasthme est lune des maladies les plus coteuses dans les pays dvelopps. Par exemple, les cots sy rapportant ont t estims 1 % des cots mdicaux totaux aux tats-Unis, soit 6,2 milliards de dollars en 1990 (contre 1 milliard de dollars en 1975), donc 25 dollars par habitant. [33] la mme priode en Allemagne, au Royaume-Uni, en France et en Sude, ces cots ont t estims respectivement 3,10, 1,79, 1,36 et 0,35 milliards de dollars soit respectivement 39, 31, 24 et 41 dollars par habitant. Ils sont proportionnels la svrit de la maladie. [34] Le cot pour la socit peut se diviser en cots directs, indirects et cots intangibles, associs aux aspects psychosociaux de lasthme. Les cots directs comprennent les hospitalisations, les traitements en salle durgence, les consultations mdicales, les frais de laboratoires, les mdicaments et les autres thrapeutiques, soit 35-60 % des dpenses. Les cots indirects rsultent des pertes financires non mdicales dues la maladie : absentisme scolaire et professionnel, perte de productivit au travail, invalidit et dcs, soit 40-65 % des dpenses.Cots sociaux La plupart des travaux montrent clairement que la qualit de vie des enfants asthmatiques symptomatiques est altre, quil sagisse de lactivit scolaire, de la pratique du sport et des loisirs, des relations familiales. [35] La mesure la plus prcise de limpact social de lasthme chez lenfant est vraisemblablement labsentisme scolaire dont lasthme est une des principales causes, entranant jusqu 25 % de labsentisme scolaire dans certains pays, soit 10,1 millions de jours perdus aux tatsUnis. [36] Mais labsentisme ne rsume pas les problmes scolaires car les enfants asthmatiques ont aussi des difficults sadapter au milieu scolaire, suivre lenseignement et communiquer. Correctement suivi et trait, lenfant asthmatique non seulement peut, mais doit faire du sport comme les autres. Chez ladulte, le retentissement de lasthme sur la qualit de vie et les performances socioprofessionnelles nest pas moins important. Une tude a montr par exemple que 25 % des asthmatiques ont eu au moins 1 4 jours dabsence au travail par semestre cause de leur affection. [37] Limportance du handicap est directement proportionnelle la svrit. [38]3 193. 6-039-A-20 Asthme bronchique Facteurs de risque gntiques La gense de lasthme est le rsultat de la conjonction de plusieurs facteurs, les uns gntiques (possiblement dterminants), les autres environnementaux (favorisants). La diversit et le poids respectif de ces diffrents facteurs expliquent les multiples phnotypes. Le facteur de risque prdisposant le plus lasthme (et aux allergies respiratoires) est lexistence de cas identiques dans la famille. Les tudes familiales ont permis dapprocher (le plus souvent) et de localiser (plus rarement) plusieurs gnes de susceptibilit. Les donnes actuelles sont encore fragmentaires et ncessitent dtre reproduites par dautres quipes. Il est de plus hautement probable que cest lassociation de plusieurs gnes effets modrs qui importe et que de multiples associations existent, expliquant galement lhtrognit clinique de lasthme.Tableau 1. Principaux gnes lis lasthme et aux allergies respiratoires. RgionsPhnotypes associschromosomiques 1p32-34Asthme, IgE2pterAsthme, IgE2q14Asthme2q33Asthme3q21Asthme4q35HRB5p15Asthme5q31-33Asthme, IgE totales6p21-23Asthme, IgE totales et spcifiques, osino7p11Asthme7p15.2IgE totales, osino, HRB, asthme7q11-22Asthme8p21-23Asthme9q31Asthme, IgE spcifiques11p15Asthme11q13Asthme, IgE totales, atopie, TC12q14-24Asthme, IgE totales13q14-qterAtopie, asthme, IgE totales14q11.1IgE spcifiques, TC14q11-13Asthme16p12IgE totales et spcifiques16q22-24IgE totales, HRB, asthme17p11.1-11.2Asthme17q12-21Asthme, TCtudes de criblage du gnome19q13Asthme20p13AsthmeLes tudes familiales de gntique molculaire sont les seules capables dapprocher physiquement les gnes de susceptibilit de lasthme et den analyser les modifications par rapport aux sujets non malades. Des liens incontestables ont t retrouvs dans les familles dasthmatiques et/ou datopiques sur un grand nombre de chromosomes (Tableau 1). [40-44] Dune tude lautre, des diffrences existent qui peuvent sexpliquer par lhtrognit des populations tudies (phnotypes, ethnies, environnements diffrents) et lhtrognit des mthodologies utilises. Les gnes localiss dans ces rgions pourraient expliquer une partie de la physiopathologie de lasthme. Lapproche complmentaire dite des gnes candidats renforce ces rsultats.21q21Asthmetudes familiales dagrgation et de sgrgation Les tudes dagrgation familiale pour lasthme et les maladies qui lui sont associes (atopie, hyperractivit bronchique, rhinite allergique) dmontrent quil existe une agrgation familiale de ces phnotypes. 1177 enfants ont t suivis pendant 20 ans ; 11,5 % des enfants sans parent asthmatique dveloppent un asthme contre 1/3 si lun des parents est asthmatique (risque relatif de lordre de 3) et 1/2 si les deux parents le sont (risque relatif de lordre de 4). [39] Les tudes de sgrgation qui permettent de retrouver un mode de transmission dun gne de susceptibilit ne sont pas concordantes.tudes des gnes candidats Sept rgions gniques de susceptibilit ont t localises [45-49] avec certitude : 2q14-33 (contenant les gnes de lIL1Ra, CTLA4) ; 5q31-33 (contenant les gnes du cluster de lIL4) ; 6p21 (contenant les gnes du complexe majeur dhistocompatibilit HLA D et le gne du TNFa) ; 11q13 (contenant le gne de la chane b du rcepteur de forte affinit pour les IgE : FceRI) ; 12q15-24 (contenant le gne de lIFNc) ; 14q11 (contenant un des gnes du rcepteur T : TCRa/d) ; 16p12 (contenant le rcepteur lIL4).Localisation ne des gnes Quatre gnes ont t localiss ce jour. Ils concernent principalement le phnotype asthme seul, parfois en association laugmentation des IgE. ADAM33 (une mtalloprotase dont le gne est situ sur le chromosome 20p13) ; [49] DPP10 (une dipeptidylpeptidase dont le gne est situ en 2q14 et associe lasthme) ; [50] GPRA (un rcepteur encore inconnu coupl aux protines G dont le gne est situ en 7p15-14 et associ lasthme et aux IgE totales) ; [51]4osino : osinophilie. HRB : hyperractivit bronchique. TC : tests cutans positifs aux principaux pneumallergnes. PHF11 (un facteur de transcription avec doigts de zinc dont le gne est situ en 13q14 et associ lasthme svre et aux IgE totales). [52]tudes des polymorphismes gntiques De nombreux gnes sont polymorphes, cest--dire prsentent une modification minime dune (ou plus rarement plusieurs) paires de bases par rapport la squence normale. Ces variants ou SNPs (single-nucleotide polymorphisms) expliqueraient la majorit des maladies gntiques dites complexes telles que lasthme et latopie, ou bien encore le diabte et lhypertension artrielle, et la plupart des rponses aux thrapeutiques. Les premiers variants dcrits ont t sur le gne codant pour le rcepteur FceRI-b : une substitution de lisoleucine en position 181 en leucine (variant I181L) et une substitution de lacide glutamique en position 237 en glycine (variant E237G). La prsence du variant E237G expose un risque accru datopie, de rhinite, dhyperractivit bronchique, dasthme (et dasthme svre chez les Noirs amricains). [53] Avoir le polymorphisme TLR2/-16934T protge les enfants de fermiers de la survenue dasthme, de sensibilisation aux pneumallergnes et de rhinite allergique. [54] Le variant IL4C589T (responsable dune expression accrue dIL4) est associ un fort taux dIgE, un asthme allergique plus frquent, une fonction respiratoire lgrement moins bonne [55] et rpondant peu aux glucocorticodes. De nombreux autres polymorphismes ont t associs lasthme ou aux phnotypes associs ou la rponse aux traitements. Ainsi, il semblerait que certains asthmatiques ne rpondent pas favorablement laction des b2-mimtiques du fait de la prsence de mutations dans le gne du rcepteur b2-adrnergique [56] et rpondent mieux aux glucocorticodes sils possdent un variant du gne du rcepteur CRHR1. [57] Pneumologie 194. Asthme bronchique 6-039-A-20 Facteurs de risque environnementauxde 4,8 de dvelopper de lasthme avant lge de 11 ans. Plus le taux dacariens est important et plus est prcoce le premier pisode de sibilants.La susceptibilit individuelle lasthme dpend aussi de facteurs environnementaux favorisants, notamment ceux lis au mode de vie tels que les allergnes, les infections, les polluants. Les facteurs environnementaux peuvent galement tre des facteurs dclencheurs (de crises et exacerbations). Ils seront analyss ci-aprs. Le risque attribuable de latopie dans lasthme a pu tre calcul 50 % ; [58] latopie semble intervenir principalement pour les sensibilisations avant lge de trois ans mais pas pour celles aprs lge de 8-10 ans. [59] Par ailleurs, lexposition prcoce des allergnes conditionne clairement le taux de sensibilisation ces allergnes, mais nest pas responsable du dveloppement de lasthme. [60] Cette notion nouvelle dinteractions gnes-environnement et de moments privilgis pour cette interaction vaut aussi pour les infections.AcariensDnition de latopieLatopie est une prdisposition hrditaire souffrir dallergies procdant dune ractivit immunologique particulire certains antignes et rsultant en la scrtion dIgE vis--vis dallergnes de lenvironnement.Allergnes Les allergnes sont des antignes particuliers susceptibles de dclencher des rponses immunes mdies par les IgE et, de ce fait, dtre responsables des symptmes cliniques des sujets allergiques. La taille des allergnes, mesure selon leur diamtre arodynamique, est trs importante car les particules se dposent au niveau des fosses nasales (grosses particules de plus de 10 20 m), de larbre trachobronchique ou des alvoles (trs petites particules de 1 m) selon leur diamtre.Pneumallergnes Il peut sagir dallergnes perannuels (acariens de la poussire de maison, moisissures ou phanres danimaux) ou dallergnes saisonniers (pollens et moisissures). Arobiologie Lidentification des pneumallergnes dans lenvironnement du sujet allergique est possible. Les pollens snumrent depuis de nombreuses annes, les spores de moisissures se comptent, les allergnes des acariens, des blattes, des animaux se dosent par mthode immunologique. Ainsi, le nombre dacariens dans divers cosystmes (dont la poussire de maison) peut tre dtermin au microscope, mais il est plus simple et plus prcis de doser par mthode immunochimique la quantit dallergnes prsents. Les poussires contenant des acariens des espces de Dermatophagoides, par exemple, sont riches en guanine qui peut tre dose simplement par mthode colorimtrique (principe de lAcarex test). Les allergnes majeurs Der p1 et Der f1 sont dosables par mthodes immunoenzymatiques. [61, 62] Ces mthodes permettent dapprcier lefficacit des mesures dviction, efficacit dmontre lorsque ces mesures sont orientes spcifiquement vers la sensibilisation des individus. [63] Lintrt des tudes arobiologiques est important car on a pu dterminer le risque allergique en fonction du nombre dacariens dans la poussire de maison. [64] Ainsi, la prsence de 100 acariens par gramme de poussire de maison (ou 2 mg dallergnes par gramme de poussire) dans les matelas suffit pour sensibiliser un nourrisson, et partir de 500 acariens ou 10 mg dallergnes Der p1 par gramme de poussire de maison, lenfant ayant des parents atopiques prsente un risque relatif PneumologieConstituants de la poussire de maison. La poussire de maison, mosaque dallergnes, comprend entre autres des acariens, des phanres animales et humaines, des moisissures et des pollens, mais aussi dautres constituants comme des toxines. Ainsi, en raison de son extrme diversit allergnique, variable selon le lieu et la saison de rcolte, on ne peut pas parler dallergne poussire de maison proprement dit. Les acariens, allergnes majeurs de la poussire de maison, sont galement retrouvs dans beaucoup dautres lieux. Ils appartiennent la famille de Pyroglyphidae, cohorte des Acarodea, sous-ordre des Sarcoptiformes, ordre des Acariens, classe des Arachnides, embranchement des Arthropodes. Les acariens se nourrissent de squames humaines, particulirement abondantes dans les matelas, oreillers et moquettes. Ils sont reprsents surtout par Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) et farinae (Der f), Dermatophagoides microceras (Der m) ainsi quEuroglyphus mayni (Eur m), Lepidoglyphus destructor (Lep d) et Blomia tropicalis (Blo t) dans les zones tropicales. [65] Les conditions de vie moderne (isolation des maisons, chauffage, ventilation moindre, prsence de moquette au sol, de tapisseries) ont certainement favoris leur dveloppement. Plusieurs antignes ont t identifis au sein des acariens des espces de Dermatophagoides. Der p et Der f produisent une cinquantaine dantignes dont une dizaine est allergisante. La majorit de ces allergnes sont des enzymes digestives ; elles sont retrouves dans les pelotes fcales des acariens dont la taille est semblable celle des grains de pollens (environ 20 m), ce qui explique leur implication dans les allergies respiratoires hautes et basses. Les deux acariens majeurs de la poussire de maison ont des allergnes communs, mais quelques-uns sont spcifiques despce. Les acariens pyroglyphides ont une croissance maximale en milieu humide (80 % dhumidit relative) et chaud (au-del de 20 C). Lorsque lhumidit est infrieure 50 %, les acariens se desschent et meurent. Leur taux diminue progressivement alors que laltitude augmente, pour devenir pratiquement nul partir de 1 200 m dans les montagnes dEurope (par effets conjugus de la baisse du degr hygromtrique et de la temprature). [66] En revanche, si lhumidit est suffisante comme au Prou ou en Colombie, leur croissance est possible quelle que soit laltitude. En France, cest lautomne et au mois de mai quils sont les plus abondants. Autres espces dacariens. Certaines espces dacariens dites acariens de stockage (Glyciphagus domesticus et destructor, Tyrophagus putrecentiae et Acarus siro) sont prsentes au sein des crales et de leur farine. Ces espces ne sont pas retrouves dans la literie, mais peuvent tre dans la poussire des maisons trs humides, en milieu tropical o la croissance des moisissures favorise leur dveloppement ainsi que dans lhabitat rural. [67] Ils peuvent tre la cause dallergie professionnelle. Pollens Les grains de pollen, cellules sexues mles du rgne vgtal, sont trs souvent en cause dans les allergies de type immdiat. Selon leur mode de transport, on distingue les pollens anmophiles et entomophiles. Les premiers de forme trs arodynamique et transports par le vent sont les plus dangereux car ils sont mis en grande quantit, dplacs sur de longues distances depuis leur mission, et apports par le vent au contact des muqueuses respiratoires. Les pollens entomophiles, vhiculs par les insectes de la fleur mle la fleur femelle sont gluants et adhrent aux antennes des insectes : ils sont rarement allergisants, sauf lors des contacts troits comme chez les fleuristes et certains agriculteurs. La nature et le nombre des pollens varient avec la gographie, la temprature et les climats. Les pollens les plus allergisants se trouvent runis en trois catgories : les Gramines ;5 195. 6-039-A-20 Asthme bronchique certaines herbaces telles que les Composes dont larmoise, lambroisie, les Urticaces dont la paritaire, les Chnopodiaces ; et les arbres tels que le bouleau et autres Btulaces, le cyprs et autres Cupressaces, lolivier, le frne et autres Olaces, le platane. La taille des pollens varie de 5 100 m, expliquant leur dposition plus particulire au niveau des fosses nasales et des yeux. La plupart des patients allergiques aux pollens prsentent une rhinoconjonctivite, mais la prvalence de lasthme dans ce groupe, mal value, nest pas faible. Les allergnes polliniques sont retrouvs dans des particules submicroniques [68] et lasthme pollinique pourrait tre plus frquent aprs un orage car les pollens clatent et les allergnes polliniques prsents dans les granules damidon de petite taille sont librs pouvant ainsi pntrer facilement dans larbre respiratoire. [69] Sil existe une recrudescence des exacerbations et hospitalisations pour asthme lors des pics polliniques, [70] il na jamais t dmontr que la sensibilisation aux pollens augmente le risque de dvelopper un asthme. Gramines. Les Gramines ou Poaces comprennent 9 000 espces diffrentes parmi lesquelles : le chiendent (Cynodon dactylon), la dactyle (Dactylis glomerata), livraie (Lolium perenne), le paturin (Poa pratensis) et la phlole des prs (Phleum pratense). Les pollens de la plupart des gramines sont allergisants et il existe une parent antignique entre les diffrentes espces expliquant certaines ractivits cutanes croises biologiques, mme si elles nont pas de traduction clinique. Ce sont les principaux responsables des rhinites allergiques intermittentes [71] et asthmes polliniques ; ils sont mis davril juillet selon la rgion et laltitude. Herbaces. Les plantes herbaces sont constitues de plusieurs ordres. Les Astraces ou Composes, regroupent environ 25 000 espces qui comportent notamment ambroisies et armoises. Les ambroisies (Ambrosia artemisiifolia, trifida, etc.) sont responsables de pollinoses svres avec asthme chez des sujets souvent sensibiliss des aliments comme le cleri. Lambroisie prsente la particularit davoir une pollinisation explosive concentre sur la 2e quinzaine du mois daot et dbut septembre. Mauvaise herbe par excellence, trs allergisante, sa prolifration dans la valle du Rhne, favorise par laugmentation des jachres et des cultures favorables (tournesol, pois fourragers), a conduit depuis le milieu des annes 1990 des campagnes dradication par arrachage et damnagement des berges du Rhne, des autoroutes et des voies ferres. Les armoises (Artemisia vulgaris, absinthum, genepi, etc.), mauvaises herbes des chemins et terrains en friche, pollinisent de mi-juillet mi-octobre. Les pollens sont trs allergisants, ils provoquent rhinoconjonctivites et asthmes. Comme lambroisie, larmoise est souvent associe une sensibilisation de nombreux Ombellifres (cleri, carotte, persil, cerfeuil, coriandre, anis vert, cumin, etc.). Les Urticaces comportent environ 700 espces surtout tropicales. En Europe, sont surtout retrouves les paritaires (Parietaria officinalis, judaca, cretica). La paritaire, frquente dans les pays du pourtour mditerranen, est responsable de rhinoconjonctivites persistantes et dasthmes svres. Sa pollinisation, aussi importante que celle des gramines, stale sur une longue priode (davril mi-octobre). Arbres. Ils sont une source importante de pollens au fort pouvoir allergisant. Leur pollinisation stend sur une longue priode ; elle commence entre dcembre et fvrier selon la zone gographique avec les cyprs et thuyas dans le sud de la France pour finir fin juin dbut juillet avec les chtaigniers. Lallergie aux pollens de cyprs prsente la particularit dtre une pollinose hivernale responsable de rhinoconjonctivites intermittentes svres et plus rarement dasthmes. Les Cupressaces comprennent les cyprs (Cupressus sempervirens, etc.), les genvriers (Juniperus sabinodes), cade et les thuyas. Les pollens de bouleau ont une grande importance clinique, ils sont mis ds mars-avril dans le nord et lest de la France. Les Btulaces comprennent les bouleaux (Betula verrucosa, etc.), les aulnes (Alnus glutinosa, incana), les charmes (Carpinus betulus) et les noisetiers (Corylus avelana). Le rle dautres pollens est probable mais difficilement dmontrable du fait des polysensibilisations6frquentes des allergiques. On trouve ainsi les pollens de platane et de Fagaces : htres, chtaigniers (Castanea sativa), et chnes (Quercus alba). Les pollens anmophiles comme ceux de lolivier peuvent tre recueillis distance de leur lieu dmission en des lieux inhabituels pour ces arbres (Cvennes, Pyrnes...) ; dautres comme ceux de mimosas nont quun rle local (bordure mditerranenne). Les Olaces, outre les oliviers (Olea europea), comprennent les frnes (Fraxinus excelsior), trones (Ligustrum vulgare) et le lilas. Les Pinaces dont le rle allergisant est trs rduit, regroupent les sapins, pins, picas, mlzes et cdres dont le cdre du Japon (Cryptomeria japonica). Protines animales La modification des rapports entre lhomme et les animaux, notamment laugmentation du nombre et de la varit des animaux gards domicile, fait que lexposition et donc la sensibilisation aux allergnes danimaux, a considrablement augment au cours de ces vingt dernires annes dans nos pays et en milieu urbain. Les protines provenant des animaux domestiques, de laboratoires ou de loisir sont une des causes majeures de rhinoconjonctivites et dasthmes. Elles sont issues de la peau, des phanres, de la salive, de lurine ou des matires fcales. [71] La sensibilisation des patients susceptibles est souvent rapide (quelques mois pour les rongeurs). Chat. Cest lun des animaux domestiques les plus rpandus (8 millions de chats en France soit pratiquement 1 habitation sur 4 colonise par cet animal). Lallergne majeur du chat (Fel d 1) est une glycoprotine transporte dans lair par des particules dont le diamtre arodynamique peut tre infrieur 2,5 m, expliquant ainsi sa bonne pntration dans les voies ariennes. [72] Les principales sources dallergnes sont les glandes sbaces et les glandes prianales. Le principal rservoir dallergnes est le pelage du chat, Fel d 1 est galement prsent des taux levs dans la poussire domestique, le mobilier tapissier et de faon moindre dans les matelas. Il y persiste de longs mois aprs lviction du chat. [73] Il est aussi retrouv dans les lieux publics (coles, crches, hpitaux, etc.). Chez les sujets sensibiliss, lexposition au chat est un facteur significatif dexacerbation, mme si lexposition prcoce dans la petite enfance diminue en fait le risque de sensibilisation et dasthme. [74] Autres animaux. Outre le chat, on note parmi les animaux allergisants le hamster, le cobaye, la souris, le rat, le lapin, le cheval et un moindre degr le chien dont lallergnicit pourrait varier selon la race. Le chien est lespce animale domestique la plus reprsente numriquement (plus de 9 millions en France). Le principal rservoir dallergnes est le pelage ; ils sont galement retrouvs dans la salive, la peau et lurine et peuvent tre arosoliss. Lallergie au cheval semble elle aussi en augmentation. La sensibilisation se fait aussi par contact direct ou indirect, les allergnes tant trs volatils. Les allergnes sont retrouvs dans le crin, la sueur et lurine. Des sensibilisations croises seraient parfois retrouves avec dautres quids (poney, mulet, ne, zbre) et avec les albumines de chat, de chien et de cobaye. Les allergnes de rongeurs sont retrouvs dans le pelage, lurine et la salive. Des ractions croises entre rongeurs ont t dcrites. Ils peuvent dterminer des sensibilisations professionnelles chez le personnel de laboratoire (11 15 % des sujets exposs). Spores fungiques Les champignons suprieurs, moisissures et levures sont des vgtaux dpourvus de chlorophylle, librant dans latmosphre de grandes quantits de spores allergniques. Largement rpandus dans la nature, provenant de matires organiques en cours de putrfaction ou de fermentation, les champignons et moisissures sont partout prsents. Les spores fungiques sont de petite taille (3-10 m) et pntrent profondment dans lappareil respiratoire, pouvant provoquer aussi bien de la rhinite que de lasthme. [75] Les hospitalisations pour asthme sont accrues lors des pics de moisissures. [76] Les moisissures domestiques, Pneumologie 196. Asthme bronchique 6-039-A-20prsentes lintrieur des maisons, sont capables de produire des spores toute lanne durant, responsables de symptmes perannuels, surtout dans un intrieur chaud et humide. Elles peuvent crotre dans les conduits daration et de climatisation (chauffage central, air conditionn), autour des conduites deau ; elles sont particulirement abondantes dans les salles de bains et cuisines. Les champignons poussent aussi sur les plantes vertes frquemment arroses ou sur des dchets vgtaux ou animaux, tapisseries, peintures et tentures murales, poussires de matelas et animaux en peluche. Les moisissures alimentaires peuvent tre responsables non seulement dallergies respiratoires par inhalation mais aussi dallergie alimentaire. Lallergie respiratoire aux moisissures est en gnral plus difficile mettre en vidence que pour les autres allergnes aroports. Elle est rarement isole et sinscrit volontiers dans le cadre dune polysensibilisation. Les principales moisissures sont : Alternaria, Cladosporium, et Stemphylium, Aspergillus et Penicillium. Alternaria alternata est une moisissure essentiellement atmosphrique mais qui peut tre domestique ; elle sporule de mai octobre avec un pic en aot ; elle se dveloppe sur des feuilles de gramines sches voire mortes ainsi que sur de nombreuses plantes marachres (tomates, carottes, choux, etc.), ce qui la rend cosmopolite. Sa concentration varie paralllement aux concentrations en pollens des plantes dont elle est saprophyte. Elle est associe des asthmes plus svres. [77] Cladosporium herbarum est une moisissure atmosphrique ; elle sporule de mai septembre avec un pic en juillet et se dveloppe sur les feuilles de gramines mres. Stemphylium botryosum est trs proche dAlternaria et sporule sur une longue priode, davril mi-novembre. Aspergillus fumigatus est une moisissure atmosphrique et domestique ; elle sporule toute lanne. Les Penicillium (roqueforti, caseicolum, notatum, etc.) sont les classiques moisissures des maisons ; dactivit perannuelle avec une recrudescence en automne et en hiver. Le rle dautres moisissures est srement important mais souvent plus difficile dmontrer : Mucor, Rhizopus, Botrytis, Fusarium, etc. Bien quelle semble modeste en allergologie, la place de certaines levures (Candida albicans, Geotrichum candidum, Saccaromyces cerevisiae et minor) et de dermatophytes (Trichophyton, Epidermophyton etc.) dans certaines rhinites et asthmes est parfois avance. Insectes Les blattes sont des insectes appartenant lordre des Dictyoptres, sous-ordre des Blattides. Ce sont des animaux cosmopolites, comportant environ 2 500 espces, surtout tropicales et dont on distingue principalement : la blatte germanique (Blatella germanica) qui reprsente 90 % des blattes en France, la blatte orientale (Blatta orientalis) et la blatte amricaine (Periplaneta americana) surtout retrouve dans les bateaux et prs des ports, elle semble sacclimater plus difficilement lintrieur des maisons. Ces insectes, nocturnes et lucifuges, trouvent lintrieur des habitations humaines un milieu thermique adapt leur reproduction ainsi quune nourriture abondante ; dans les appartements, leur niche cologique habituelle est la cuisine (placards, rfrigrateur) mais aussi les gaines daration, les vide-ordures. Lensemble de ces conditions de dveloppement fait que les blattes sont principalement retrouves dans des habitats anciens ou vtustes, elles pullulent parmi les populations dshrites mais sont galement retrouves dans des immeubles modernes (colonisation des gaines techniques). La sensibilisation aux blattes est rarement isole (infrieure 5 %) et souvent associe une sensibilisation aux acariens. Les allergnes des blattes sont responsables principalement dasthme mais aussi de rhinite persistante. [78] Ces patients sont haut risque pour raliser une crise svre car ils habitent souvent dans des zones dfavorises o la prise en charge de lasthmatique est dficiente.Allergnes professionnels Bien que lasthme professionnel soit une pathologie de ladulte, des allergnes produits sur le lieu du travail peuvent Pneumologiesensibiliser des sujets non exposs professionnellement, soit parce que leur entourage transporte des allergnes sur leurs vtements (enfants dcuyers par exemple) soit parce quils sont mis en dehors du lieu de travail (tourteaux de ricin). Plus de 250 substances ont t identifies comme responsables dasthmes professionnels. [79] On distingue les allergnes selon leur poids molculaire. Les allergnes de haut poids molculaire sont les produits animaux (poils, djections, etc.), les produits vgtaux (pollens, farines, fibres, gommes, latex, etc.), les micro-organismes, certains mdicaments et en rgle gnrale les substances protiques. Ils dterminent une allergie mdie par les IgE. Lasthme se dveloppe aprs un temps de latence de quelques mois plusieurs annes dexposition et latopie est un facteur de risque. Une rhinite prcde souvent lasthme. Les allergnes de bas poids molculaire comportent de trs nombreuses substances comme les poussires de bois, des produits chimiques (isocyanates, aldhydes, rsines poxy, sulfites, etc.), des mtaux et en rgle gnrale les haptnes (mdicaments, etc.). Le mcanisme physiopathologique est en gnral non IgE-dpendant, mais des exceptions la rgle existent (certains isocyanates par exemple). Lasthme peut se dvelopper sans priode de latence et latopie nest pas un facteur de risque.Infections Infections responsables dasthmes Le rle des agents infectieux dans la gense de lasthme, est matire controverse. Les pisodes de bronchiolite dans lenfance favorisent la survenue, chez ladulte, dun asthme. [80] Les bronchiolites reprsentent une inflammation aigu des bronches, rsultant essentiellement chez le nourrisson et le petit enfant dune virose respiratoire par le virus respiratoire syncytial (VRS). Puisque la quasi-totalit des enfants rencontrera ce virus avant lge de 3 ans, il est vraisemblable que cest la svrit de linfection ou linfection sur un terrain gntique particulier, et non le virus lui-mme, qui est responsable du risque de dvelopper un asthme. Les enfants qui dveloppent ultrieurement des signes dhyperractivit bronchiques ont des taux levs dIgE anti-VRS. Ltude de Sigurs et al. [81] dmontre que la bronchiolite virale lie au VRS durant la premire anne de vie, constitue le principal facteur de risque de lapparition dun asthme lge de 3 ans (avec un risque relatif 9,9 soit 23 % denfants asthmatiques). La coexistence avec un antcdent familial dasthme conduit un risque relatif de 38,7. Dans cette tude, une augmentation du taux des IgE a t constate chez 32 % des enfants ayant prsent une bronchiolite, ainsi quune sensibilisation accrue, value par des tests cutans aux principaux pneumallergnes.Infections prvenant asthmes et allergies Inversement, dautres infections (virales ou bactriennes) de la petite enfance pourraient dtourner le systme immunitaire et prvenir le dveloppement des maladies allergiques. Cest la thorie dite hyginique. Ceci a dabord t suggr par les tudes dmontrant que le risque de sensibilisation aux allergnes et le risque dasthme, taient inversement proportionnels au nombre de frres et surs plus gs prsents dans les familles tudies. [82, 83] Linterprtation donne ces rsultats tait la suivante : tre n dans une famille nombreuse augmente le risque dexposition aux infections respiratoires dans la petite enfance. En corollaire, il a t dmontr que les enfants mis en nursery avant lge de 6 mois, avaient un risque dasthme dans lenfance plus faible que les autres, [84] ceux levs la ferme et donc en contact frquents avec les lipopolysaccharides des excrments des animaux taient moins souvent sensibiliss aux pneumallergnes [85] et que des jeunes hommes italiens appels du contingent, sensibiliss 3 germes transmission orofcale (Toxoplasma gondii, Helicobacter pylori et virus de lhpatite A) taient moins asthmatiques, rhinitiques ou sensibiliss des aroallergnes que les autres. [86]7 197. 6-039-A-20 Asthme bronchiquePollutions Les tudes pidmiologiques montrent que lasthme est li en partie la pollution. [87] On distingue deux types de pollution : domestique et atmosphrique.Pollution domestique Le terme de pollution domestique inclut lexposition aux allergnes domestiques, mais aussi lexposition de nombreux polluants comme le tabac, les produits de chauffage (mission de dioxyde dazote dans les cuisinires gaz, de particules dans les feux de bois par exemple) ou les produits impliqus dans les matriaux de construction des meubles et immeubles (formaldhyde et isocyanates des contreplaqus et colles notamment). Leur rle prcis dans la gense et/ou lentretien de lasthme na cependant pas t tudi avec grande prcision. Elle concerne principalement les enfants, car ceux-ci passent plus de 90 % de leur temps dans des locaux. Tabac Le tabagisme actif et passif a clairement t impliqu dans la gense et dans la svrit des maladies allergiques respiratoires et de lasthme. Le tabagisme passif de proximit (et en particulier le tabagisme maternel en milieu non ventil) est associ chez lenfant une augmentation du risque relatif de survenue de lasthme. [88] Le tabagisme actif est associ une frquence accrue dasthme. [89] Mme si le tabagisme passif constitue le principal polluant domestique, dautres facteurs ont t incrimins. Le risque dasthme est plus lev chez les enfants dont la mre utilise une cuisinire gaz (mission de dioxyde dazote) ou chez ceux exposs au feu de bois (pollution dite particulaire de taille infrieure 10 m ou PM10). [90, 91]Pollution atmosphrique Limpact de la pollution atmosphrique sur lasthme constitue au regard de la littrature un sujet de controverse. Cette contradiction nest quapparente car les tudes de mthodologie correcte sont peu nombreuses. Les sources de biais sont frquentes : absence frquente dvaluation des cofacteurs tiologiques (agents infectieux, allergnes, tabac), prises mdicamenteuses pouvant ngativer leffet de certains polluants, biais de migration (les asthmatiques prfrant rsider dans les zones les moins pollues), multiplicit des polluants. Les polluants incrimins sont en effet nombreux : dioxyde dazote (NO2), dioxyde de soufre (SO2), acide sulfurique (H2SO4), ozone (O3), pollution particulaire (PM10), diesel. Alors que les polluants industriels (dioxyde de soufre, acide sulfurique) sont en diminution, les polluants des automobiles (dioxyde dazote, pollution particulaire, diesel) et lozone sont en augmentation. Tous peuvent tre responsables de symptmes ORL et bronchiques irritatifs et dexacerbations de lasthme. Les pics de pollution sont connus pour dclencher des crises dasthme et augmenter les hospitalisations. [92] En revanche, le rle des polluants dans la gense de lasthme nest pas tabli. Ozone Lozone est un polluant secondaire form en quelques heures quelques jours partir des oxydes dazote et des particules organiques volatiles sous laction du soleil. Ainsi, les zones dexposition maximales sont les priphries et campagnes ensoleilles des grandes villes davril septembre. La muqueuse nasale absorbe 40 % de lozone respir et rpond par une inflammation aigu puis chronique avec lvation dhistamine, lsions pithliales et afflux de neutrophiles, dosinophiles et de cellules mononucles. Il potentialise par ailleurs la rponse retarde lallergne, lhyperractivit bronchique, sans effet sur la rponse immdiate. missions diesel Le diesel, quant lui, est un mlange de gaz (monoxyde de carbone, dioxyde de soufre, oxydes nitrs) et de particules hydrocarbones de faible poids molculaire et de faible diamtre arodynamique (0,2 m) sur lesquelles sadsorbent divers8composs organiques de fort poids molculaire (comme des hydrocarbures aromatiques par exemple). Les progrs industriels ont permis de grandement diminuer la proportion de ces particules. Quelle que soit leur origine, les particules en gnral, sont responsables de symptmes ORL frquents, par irritation principalement. Certaines tudes exprimentales ont cependant montr un rle de facilitateur du dioxyde dazote et des particules de diesel dans la sensibilisation allergnique. Ces dernires, peuvent ainsi induire chez le sujet non atopique une inflammation nasale avec activation cellulaire plurifocale et synthse dIgE spcifiques. Les tudes pidmiologiques suggrent que la rhinite allergique en gnral et la rhinite aux pollens de cdre au Japon en particulier est plus frquente chez les individus vivant proches de routes forte circulation automobile. Description clinique de la forme typique : asthme allergique aux acariens chez le sujet jeune Cette forme clinique dasthme est la plus classique chez le sujet jeune, non fumeur, ayant des antcdents dasthme dans sa famille. Les symptmes (dyspne, oppression thoracique, toux) ont le plus souvent commenc dans lenfance, sans caractre particulier de svrit (cf. infra). La crise (symptme de brve dure) (Fig. 1) est prcde de prodromes, essentiellement une rhinite, avec prurit nasal, ternuements, rhinorrhe plus ou moins abondante, parfois conjonctivite. En quelques minutes, voire quelques heures, la crise de dyspne sinstalle. Elle survient progressivement mais rapidement, pour atteindre son acm en quelques minutes. Elle rveille le malade, lui impose de sasseoir. La respiration est rapide (polypne), avec une expiration plus longue (classique bradypne expiratoire). Elle est sifflante. En quelques minutes quelques heures, spontanment ou sous leffet dun traitement bronchodilatateur (essentiellement des b2 agonistes daction rapide et brve), elle cde. Une toux grasse permet de ramener des crachats perls (dits de Laennec) qui ressemblent des grains de tapioca. Ils sont riches en osinophiles. Le malade se calme et sendort. Si une exploration fonctionnelle respiratoire tait ralise au moment de la crise, elle mettrait en vidence une obstruction bronchique typique, plus ou moins importante, rversible Symptmes de brve dureDyspne TouxCriseSymptmes de longue dureInstabilitAttaqueExacerbationsHeuresAAGab JoursSeuil de perception des symptmes Figure 1. Formes cliniques classiques de lasthme. Lasthme est une maladie chronique, variable dans le temps, caractrise par la survenue de symptmes de brve dure (la classique crise dasthme dcrite par Laennec). Une exacerbation (autrefois appele attaque dasthme ) est dnie comme un pisode de dgradation progressive, sur quelques jours, dun ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramtres fonctionnels dobstruction bronchique (a : progression trs rapide, en quelques heures ; b : en quelques jours). AAG : asthme aigu grave. Pneumologie 198. Asthme bronchique 6-039-A-20partiellement ou en totalit sous b2-mimtique. Si le malade surveille son dbit de pointe, celui-ci est abaiss. Si une radiographie du thorax tait ralise, elle montrerait des signes de distension. Cette crise classique peut tre plus violente, voire inhabituelle (cf. infra), parfois plus longue, enfin se rpter plusieurs jours de suite, avec ou sans intervalle libre. Il sagit alors dune exacerbation (symptme de longue dure) (Fig. 1) que le malade doit tre capable de reconnatre, puis de grer seul, ventuellement avec laide de son mdecin traitant. Elle est dite grave si elle ncessite le recours une corticothrapie orale ou si le dbit expiratoire de pointe (DEP) a chut de plus de 30 % au-dessous des valeurs initiales pendant 2 jours successifs. [93] Si le malade utilise un dbitmtre de pointe et enregistre les diffrentes valeurs, il observe une variabilit de ces mesures (> 20 % dun jour lautre). Il peut observer une dgradation progressive et alors, bien duqu il ne laissera pas passer le moment utile du traitement. Dans cette forme clinique, le diagnostic dasthme est en gnral facile. Peu de diagnostics diffrentiels doivent tre voqus. Les tests cutans raliss par la mthode de la piqre sont positifs, au moins pour les acariens. La responsabilit de cet allergne peut tre value par linterrogatoire, ventuellement par la mise en vidence de lallergne dans le milieu de vie du malade. Lvolution spontane se caractrise par des crises et exacerbations, de manire perannuelle, avec cependant une recrudescence classiquement saisonnire (automne et printemps) dans nos contres. Les symptmes sont dclenches par le contact avec lallergne acarien : sjour dans une vieille maison, ferme pendant longtemps, humide ; contact avec un matelas, un sommier et un oreiller riches en acariens. Lamlioration est nette lors des sjours en altitude. Toutes ces situations imposent un interrogatoire long et parfois fastidieux. Il peut tre intressant davoir recours un conseiller en environnement intrieur [1] qui ira au domicile du patient et ralisera un dosage semi-quantitatif de lallergne. Les crises peuvent galement tre dclenches par une infection virale, un effort, un stress, ou toute autre situation connue comme pouvant dclencher des crises (cf. infra). Sous traitement adapt la svrit, faisant appel en gnral aux corticostrodes inhals (CSI), le contrle des symptmes est assez facile obtenir. Lvolution est favorable. Une vie normale est possible. Si le dbitmtre de pointe est mesur rgulirement, il est normal ou proche de la normale ; il est stable dun jour lautre (variations de moins de 20 %). Mais il est possible quen labsence de symptmes il existe une obstruction bronchique, plus ou moins importante, non perue par le patient. Ceci nest pas exceptionnel et justifie la ralisation dexplorations fonctionnelles respiratoires. Dans cette forme clinique typique, le contrle est obtenu et maintenu de manire durable et satisfaisante. Il faut chercher la dose minimale efficace du traitement de fond. Limportance de la pression thrapeutique alors ncessaire dfinit la svrit de lasthme. Il est des cas o le traitement peut tre arrt. On peut parler de gurison. Mais ceci reste exceptionnel. Une surveillance rgulire, de longue dure, fonde sur la clinique et lexploration fonctionnelle respiratoire est indispensable pour ne pas laisser sinstaller, bas bruit, une obstruction bronchique. [9] Formes cliniques Symptomatiques Il ne sagit pas de formes cliniques au sens classique du terme. Les adjectifs tels que instable, nocturne ou hyperscrtant soulignent simplement un aspect particulier de lasthme.Asthme instable Lasthme instable est dfini typiquement par la variabilit du DEP qui est alors suprieure ou gale 20 % entre le matin et PneumologieDates10.1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S M S500 450 400 350 300 250 200 150 100 50Figure 2. Variabilit du dbit expiratoire de pointe (DEP). La variabilit du DEP est intressante valuer du double point de vue du diagnostic et de linstabilit donc du contrle de lasthme.le soir (Fig. 2). Certains auteurs insistent sur le fait que seules les valeurs extrmes du DEP doivent tre prises en compte, quelque soit le moment de la journe, quil y ait eu inhalation dun b2-mimtique ou non. Dautres auteurs acceptent comme dfinition de linstabilit une variation du DEP de 20 % ou plus sur une semaine. [94-96] Il existe une corrlation troite entre le degr de variabilit du DEP, donc linstabilit, et lhyperractivit bronchique mesure par le test la mtacholine. Cest un signe de mauvais contrle de lasthme ; cest donc un signe dalarme qui impose une modification du traitement.Asthme nocturne Lasthme nocturne est a priori un plonasme ; la survenue des crises est en effet par dfinition volontiers nocturne. 75 % des malades indiquent quils sont rveills par de lasthme au moins une fois par mois, il nest pas exclu quun certain nombre de crises sont oublies ou non ressenties. Linterrogatoire doit donc sattacher les rechercher.Asthme hyperscrtant Lasthme hyperscrtant est aussi un plonasme ; lasthme est une bronchite chronique au sens classique clinique du terme ; lexpectoration signe la fin de la crise ; lhyperscrtion est quasi constante quand on la recherche par endoscopie bronchique. [96] Cependant dans certains cas, le malade signale spontanment une expectoration plus ou moins abondante et met ce signe au premier plan de ses plaintes. Lasthme aigu grave se caractrise notamment par lexistence de bouchons muqueux distaux qui conditionnent en grande partie la rsistance au traitement.Asthme asymptomatique Lasthme asymptomatique peut apparatre comme un paradoxe ; cependant il existe. Le seuil de perception du trouble ventilatoire obstructif peut tre lev. Malgr lobstruction bronchique le patient na aucun symptme. Dans une autre situation, le malade na aucune obstruction bronchique, ni aucun symptme. Seule persiste une hyperractivit bronchique.Asthme cardiaque Lasthme cardiaque est typiquement un asthme, survenant sur une cardiopathie gauche. Le mcanisme physiopathologique en cause nest pas univoque et associe un dme bronchique et une hyperractivit bronchique. [97]Toux monosymptomatique La toux monosymptomatique est un motif frquent de consultation. [98] Il peut sagir dun vritable quivalent dasthme, surtout chez lenfant.9 199. 6-039-A-20 Asthme bronchiqueCas particuliers Aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) [99] Cest un asthme caractris par les signes suivants : infiltrats pulmonaires osinophiles, trs sensibles la corticothrapie, rcidivants ; ils sont diffrencier des troubles de ventilation qui peuvent galement se rencontrer dans lABPA, et qui sont dus des bouchons muqueux proximaux ; bronchectasies proximales trs caractristiques, probablement dues aux bouchons muqueux rcidivants ; elles sont bien mises en vidence par lexamen tomodensitomtrique TDM du thorax ; osinophilie sanguine, parfois leve (> 1000/mm3) ; une raction immunitaire double IgE et IgG vis--vis dAspergillus fumigatus ; le taux dlgE totales est lev avec des IgE spcifiques et des prcipitines ; les tests cutans avec des extraits dAspergillus sont galement positifs et lon note une raction immdiate (quelques minutes) et une raction semiretarde (quelques heures) ; lanalyse de lexpectoration peut permettre de mettre en vidence de lAspergillus. En rgle gnrale, le tableau clinique se constitue progressivement ; Iasthme est svre ; la corticodpendance est frquente. Des lsions irrversibles (bronchiques et parenchymateuses) se constituent. Aspergillus fumigatus nest pas le seul champignon capable de raliser un tel tableau clinique mme sil est le plus souvent en cause ; citons Alternaria. Stemphyllium, Rhizopus. Ces formes sont regroupes sous le nom de mycoses bronchopulmonaires allergiques (MBPA). Lvolution de lABPA est difficile dcrire ; il est cependant classique dindividualiser : une phase dinstallation caractrise par la prsence dinfiltrats pulmonaires, avec des osinophiles sanguins et un taux dlgE lev ; la corticothrapie est en gnral rapidement efficace ; une phase de rmission, soit spontane soit sous leffet dun traitement corticode ; les osinophiles reviennent la normale, mais les lgE restent encore suprieures la normale ; des pousses dexacerbation, qui se rptent intervalles plus ou moins rguliers et sont imprvisibles ; Iasthme devient corticodpendant ; les lsions deviennent permanentes irrversibles et combinent bronchectasies proximales, fibrose et destructions emphysmateuses. Le traitement est fond sur la corticothrapie par voie gnrale puis inhale. [99] Litraconazole est recommand. [99]Syndrome de Churg et Strauss Cest une vascularite granulomateuse et ncrosante, encore dnomme angite allergique avec granulomatose. [100] Il sagit dune forme rellement exceptionnelle dasthme, caractrise par la svrit des symptmes respiratoires, limportance de losinophilie sanguine, lexistence de signes extrarespiratoires. Il semble exister une prdominance masculine ; lge moyen de survenue est situ dans la quatrime dcade (asthme tardif) ; le syndrome de Churg et Strauss se constitue progressivement : en 8 10 ans. Losinophilie est constante et peut tre suprieure 5 000 lments/mm3. Les manifestations extrathoraciques sont surtout neurologiques (mono- ou multinvrites) et cutanes (purpura, rash rythmateux, urticaire, ncrose distale). Il peut exister des formes frustes, incompltes. Il sagit essentiellement dasthme avec osinophilie sanguine leve.Maladie de Carrington Cest typiquement une pneumonie chronique osinophile [101] qui se complique dasthme. Elle survient prfrentiellement chez la femme, dge moyen ; le tableau clinique est subaigu ; il y a de la fivre, une discrte altration de ltat gnral. La pneumonie est caractristique car elle se prsente radiologiquement comme un dme pulmonaire en ngatif ;10les opacits sont bilatrales et priphriques. Il y a une osinophilie sanguine parfois importante. Le lavage bronchoalvolaire ramne de grandes quantits dosinophiles. La corticosensibilit est nette. Cependant on note des rcidives. Classiquement lasthme se constitue progressivement. Il est des cas o des infiltrats pulmonaires osinophiles surviennent chez des asthmatiques connus et o la prsentation radiologique est superposable celle dcrite ci-dessus ; il est alors possible, par analogie, de parler de maladie de Carrington.Asthme aigu grave (AAG) Lasthme aigu grave (autrefois nomm tat de mal asthmatique ) est une urgence. [102] La vitesse dvolution est imprvisible (Fig. 1). Classiquement il se constitue progressivement, en quelques jours, les crises tant de plus en plus intenses, frquentes et rsistantes au traitement. Mais il existe des formes suraigus qui mettent en jeu le pronostic vital en quelques heures. Du point de vue du malade, lAAG se dfinit comme une crise inhabituelle et qui motive lappel du mdecin, voire qui entrane larrt de lactivit en cours (professionnelle, scolaire ou ludique). Du point de vue du mdecin, il se dfinit chez ladulte par lun des signes suivants : pouls suprieur 110/min, frquence respiratoire suprieure ou gale 25 par minute ; utilisation des muscles sternoclido-mastodiens ; impossibilit de terminer les phrases en un seul cycle respiratoire ; DEP infrieur ou gal 50 % de la thorique ou de la meilleure valeur connue du patient ; bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, puisement. Mise en garde Les facteurs de risque dasthme aigu grave et de mort par asthme sont les suivants : conditions socioconomiques dfavorises ; adolescent et sujet g ; antcdent dasthme presque fatal ou de sjour en ranimation pour asthme ; VEMS < 40 % de la thorique ; degr de rversibilit sous bta-2 mimtique suprieur 50 % ; visites frquentes aux urgences ou chez le mdecin gnraliste ou hospitalisations itratives ; osinophilie sanguine leve (> 1 000/mm3) ; patients mauvais percepteurs de leur obstruction bronchique ; consommation tabagique suprieure 20 paquetsanne ; mauvaise observance et/ou dni de la maladie ; utilisation de 3 mdicaments (ou plus) pour lasthme ; arrt dune corticothrapie dans les 3 mois.Les techniques actuelles de ranimation et de ventilation mcanique ont progress et le pourcentage de dcs dans les services de soins intensifs est denviron 5 %. Il faut faire en sorte que la prise en charge soit la plus prcoce possible. Tout se joue probablement au dcours immdiat de lpisode dAAG. Une ducation thrapeutique est indispensable pour viter les rcidives.Formes compliques Complications aigus Les infiltrats pulmonaires ont une dfinition radiologique ; il sagit dopacits alvolaires, uniques ou multiples ; ils sont en Pneumologie 200. Asthme bronchique 6-039-A-20gnral associs une osinophilie sanguine. Les hypothses diagnostiques sont les suivantes : C un infiltrat labile de Loffler, mais lasthme est peu frquent dans cette ventualit ; C il peut sagir, rarement, dune intolrance mdicamenteuse ; C en fait les deux causes les plus importantes sont laspergillose bronchopulmonaire allergique et le syndrome de Churg et Strauss. Les infections bactriennes sont aussi classiques que rares. En rgle gnrale, les antibiotiques sont inutiles chez lasthmatique en crise sauf sil y a une sinusite (avec niveau hydroarique) associe. Lasthme est un facteur de risque indpendant de pneumonie pneumocoque. [103] En revanche, les infections virales semblent plus frquentes, notamment chez lenfant (cf. infra). Les troubles de ventilation sont en gnral dus des bouchons muqueux (impaction mucode). Il faut voquer en premier lieu une ABPA. Le pneumothorax ou le pneumomdiastin sont des ventualits assez rares. Le pneumothorax survient essentiellement en cas de complications emphysmateuses ou bulleuses ; le pneumomdiastin serait plus frquent chez lenfant ; il se traduit par des douleurs de la base du cou, parfois violentes ; il peut ntre rvl que par une radiographie du thorax qui met en vidence des hyperclarts paramdiastinales vocatrices. Ces complications sont frquentes ds lors quune ventilation mcanique est ncessaire, par barotraumatisme, mme sans lsion bulleuse prexistante.Complications chroniques Un retard de croissance est possible chez ladolescent asthmatique ; il est en gnral minime ; les deux principaux facteurs de risque sont la svrit de lasthme pendant lenfance et un traitement au long cours par corticostrode par voie gnrale. Cependant un lger retard peut tre observ (surtout chez les garons) en dehors de ces circonstances. Les corticodes inhals, jusqu des posologies de lordre de 800 g/j nentranent pas de retard de croissance. [104] Les dformations thoraciques en carne ou en brchet avec coup de hache sous-mammaire et cyphose chez lenfant, en tonneau chez ladulte ne sont plus gure observes de nos jours. Les complications iatrognes sont en fait les plus frquentes ; et parmi elles les effets des corticodes doivent tre situs au premier rang. Cest la raison pour laquelle il faut toujours rechercher la posologie minimale efficace, y compris avec les corticodes inhals. [9] Lasthme est responsable dun handicap respiratoire (limitation de lactivit physique, sociale ou ludique), dautant plus important que lasthme est svre. [105] Lasthme peut tre responsable dune dficience, cest--dire dun dclin acclr du volume expiratoire maximal seconde (VEMS), [106] de lordre de 50 70 ml/an selon les tudes alors que chez le sujet normal (non fumeur) il est en rgle infrieur 20 ml/an. Dun point de vue physiopathologique, le terme de remodelage bronchique est utilis. La DlCO nest en gnral pas affecte, sauf sil y a un tabagisme associ. On peut alors parler de forme intrique dasthme. Formes cliniques en fonction des facteurs dclenchants Allergie La responsabilit de la composante allergique est difficile valuer chez un asthmatique. Cette valuation doit se faire de manire progressive en plusieurs tapes (Fig. 3) : La premire consiste effectuer des tests cutans avec les pneumallergnes de lenvironnement. La positivit dun seul dfinit latopie. PneumologieAtopieNonOuiTest cutan positif et exposition modulation des symptmesAllergieOuiAsthme allergiqueTests cutans Antcdents familiaux Rhinite Eczma osinophilesNonExemple : chat, acariens, pollens, moisissuresResponsabilit (viction)Figure 3. Arbre dcisionnel. Asthme allergique. Le diagnostic de lallergie dans lasthme est fond sur une dmarche logique en trois temps. Chaque test cutan positif doit tre ensuite analys. Un test cutan positif vis--vis de lallergne chat (par exemple) ne pourra tre considr comme diagnostique dune allergie au chat que si le malade a des symptmes moduls par lexposition cet animal familier : rhinite, conjonctive et asthme dune part, dclenchs par le contact troit avec lanimal dautre part, amliors par lviction enfin. La troisime tape est probablement la plus difficile et peut prendre du temps : valuer le poids de responsabilit de lallergie dans la svrit et lvolution de lasthme. En effet si malgr une viction complte et durable de lallergne, les symptmes restent identiques en frquence et en intensit, il est difficile daffirmer la responsabilit de cet allergne. Cette dmarche est particulirement importante si une viction et une dsensibilisation sont proposes. [62, 63]Aspirine et colorants [107-109] La fameuse triade associant polypose nasale rcidivante, asthme (svre) et intolrance laspirine a t dcrite par Fernand Widal en 1922. Le mcanisme nest pas de nature immunoallergique mais laspirine peut rvler ou aggraver un dsquilibre du mtabolisme de lacide arachidonique puisque dune manire gnrale tous les anti-inflammatoires non strodiens bloquent la cyclo-oxygnase par un mcanisme comptitif. Faire un tel diagnostic est important, non pas tant pour bloquer le cours volutif de lasthme, mais surtout pour viter des accidents graves. Aprs ingestion dune dose daspirine capable dentraner une crise dasthme il existe une priode rfractaire mise profit pour crer un tat de tolrance certes utile pour les malades ncessitant la prise daspirine au long cours, mais sans effet sur lvolution de lasthme. Il semble que 4 8 % des asthmatiques soient sensibles aux sulfites ; ce sont en gnral des malades ncessitant une corticothrapie au long cours. Par certains cts, cette forme dasthme ressemble lasthme laspirine ; les symptmes sont perannuels, svres et aggravs par la prise de sulfites ; il existe en gnral une sinusite associe. Lviction complte des sulfites permet dviter des accidents graves, mais ne modifie pas Ie cours volutif de la maladie. Le diagnostic est affirm clairement par un test de provocation par ingestion. Les sulfites ont des proprits antioxydantes et antimicrobiennes ce qui explique leur utilisation dans la conservation des aliments et dans la prparation des mdicaments.Infection La responsabilit des virus respiratoires dans le dveloppement des exacerbations aigus dasthme est souvent voque en pratique clinique. [110, 111] Cependant, une telle relation na t confirme que lorsque des mthodes de dtection virale sensible ont t disponibles. [112] Chez lenfant, cest le cas dans 80 85 % des cas. Les exacerbations les plus svres sobservent quand le virus persiste longtemps. [113] Chez ladulte, les chiffres sont nettement plus faibles, mais significatifs : 45 55 % des cas. [114]11 201. 6-039-A-20 Asthme bronchiqueLes exacerbations dues une virose justifient le plus souvent une hospitalisation, ce qui souligne leur svrit. Les priodes suivant immdiatement les vacances scolaires seraient plus risque. [115] Les rhinovirus sont les agents les plus frquemment isols, apparaissant dans 50 60 % de toutes les dtections virales. Le virus respiratoire syncitial est galement mis en cause. Le virus de la grippe est rarement en cause. [116] Ceci explique probablement pourquoi la prvention des exacerbations par la vaccination na pas eu tout leffet escompt. [117] Cependant des tudes complmentaires semblent ncessaires avant daffirmer clairement linutilit de la vaccination antigrippale chez lenfant asthmatique. [118, 119] Les bactries peuvent tre largement impliques dans les exacerbations dasthme et les pisodes dasthme aigu grave, mme sils ont t moins tudis que les virus. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, et Moraxella catarrhalis ont t associs des exacerbations dasthme, en particulier lorsquil existe une sinusite. Les germes atypiques, en particulier Chlamydia pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae requirent une attention particulire. [120, 121] De nombreuses donnes suggrent quil existe un lien potentiel entre ces agents pathognes et les exacerbations dasthme, mais aussi que ces organismes pourraient avoir un rle causal dans le dveloppement de cette maladie. Des tudes rigoureuses doivent maintenant tre menes sur ce sujet pour valuer limpact des thrapies anti-infectieuses dans ce domaine. [122]Reux gastro-sophagien [123] Il semble que le reflux gastro-sophagien (RGO) soit plus frquent chez lasthmatique que dans une population normale ; consquence dune modification des rgimes de pression transdiaphragmatique ou des traitements (tels que la thophylline), le RGO est capable daggraver lasthme par plusieurs mcanismes : un rflexe partir du bas sophage, une contamination acide bronchique, une rhinosinusite. Les mthodes diagnostiques sont bien sr cliniques (pyrosis), mais font aussi appel la pH-mtrie de longue dure. La scintigraphie sophagienne a pour intrt de visualiser le bon fonctionnement du sphincter suprieur de lsophage et de mettre en vidence une contamination bronchique. Lendoscopie (digestive) a pour but dobjectiver dventuelles complications et de proposer alors un traitement chirurgical.Exercice Lasthme deffort se caractrise par la survenue dune obstruction bronchique larrt de leffort, typiquement 5 15 minutes aprs ; dans certains cas lasthme survient pendant Ieffort, mais il est alors possible de courir travers son asthme si leffort est poursuivi. Une obstruction bronchique intercritique peut tre responsable dune dyspne deffort, mais il ne sagit pas dun asthme deffort au sens strict du terme. [124] La frquence de lasthme induit par lexercice est difficile tablir ; elle est denviron 75 % chez Ienfant asthmatique ; chez ladulte des donnes contradictoires sont rapportes dans la littrature de telle sorte quun pourcentage prcis est impossible dterminer. Certains auteurs avancent le chiffre de 35 40 % dasthme deffort chez les sujets souffrant de rhinite ou de rhume des foins. Les athltes peuvent avoir de lasthme. Leur dossier mdical doit tre jour pour quils puissent bnficier du traitement. [125]Professionnel Linhalation de substances prsentes dans lenvironnement professionnel (poussire, fume, vapeur, gaz) peut induire une maladie inflammatoire des voies ariennes, avec un syndrome obstructif variable et une hyperractivit bronchique (cf. supra). [126] Le diagnostic dasthme professionnel repose sur une enqute professionnelle rigoureuse (histoire clinique compatible, relation objective entre le travail et les symptmes, variation des12dbits de pointe, du VEMS et/ou des tests dhyperractivit bronchique non spcifique en fonction du travail) et sur des donnes objectives, telles que les tests immunologiques et surtout les explorations fonctionnelles respiratoires. [127] Les individus les plus frquemment en cause sont les boulangers, les ptissiers, les personnels de sant, les peintres les coiffeurs, les agents dentretien, les travailleurs du bois. Lenqute professionnelle approfondie relve du mdecin du travail. Une base de donnes informatise, accessible via Internet, permet de faire la relation entre la profession, les substances manipules et les descriptions dasthme professionnel de la littrature. [79] Dans de rares cas, lasthme professionnel est rvl sans priode de latence (syndrome RADS [reactive airways dysfunction]). Ce syndrome se caractrise par la survenue de symptmes dasthme de svrit variable, de toux sche, de dyspne durant les vingt-quatre premires heures suivant lexposition une forte concentration dirritants (gaz, vapeurs ou fumes) dans des conditions dexposition inhabituelles, voire exceptionnelles (accident, incendie, dfaut de ventilation). Les symptmes dasthme peuvent persister. Outre le traitement durgence, un suivi spcialis avec valuation de la fonction pulmonaire et du traitement anti-inflammatoire et bronchodilatateur est indispensable. Les substances le plus souvent dcrites sont le chlore et ses drivs, les acides et les isocyanates. [128]Hormonal Si linfluence des facteurs endocriniens ne fait aucun doute, il est encore difficile den prciser les mcanismes et modalits. Il est habituel dinvoquer en priorit le rle des hormones sexuelles (influence de la pubert, des pisodes de la vie gnitale chez la femme). Il est intressant dobserver que pendant lenfance la prvalence de lasthme est plus leve chez les garons, et plus leve chez la femme lge adulte Une recrudescence prmenstruelle [129] de lasthme est une observation relativement classique ; mais il semble que sa frquence (value prs de 10 % des cas) ait t surestime ; la gnralisation de lobservation des malades avec les scores cliniques (mesure biquotidienne des dbits de pointe) permet dliminer un grand nombre de faux diagnostics. Lexprience clinique et les tudes pidmiologiques indiquent quil existe un autre pic de prvalence de lasthme au moment de la mnopause chez la femme. Lasthme pri- et postmnopausique semble donc tre une ralit. Mais l encore les explications physiopathologiques manquent.Pollution Les pics de pollution sont connus pour dclencher des crises dasthme et augmenter le nombre dhospitalisations. Les symptmes lis lasthme sont plus frquents en zone urbaine quen zone rurale. [130] Lassociation du NO2 lozone aggrave le risque dexacerbation et la mortalit lis lasthme. [131] Lhyperractivit bronchique (HRB) due au NO2 est lie la concentration du polluant [132] : des concentrations infrieures 1 800 g/m3 dclenchent une HRB chez lasthmatique tandis que des concentrations suprieures 1 800 g/m3 sont ncessaires chez le sujet sain. [133] La rponse bronchique un allergne semble galement potentialise par le NO2. [134] Lozone entrane une augmentation significative de labsentisme scolaire pour des pathologies respiratoires basses ou de la toux productive. [135] Les tudes exprimentales montrent un effet de lexposition lozone sur la fonction pulmonaire. Lozone induit une altration des dbits bronchiques et une augmentation des rsistances des voies ariennes mais ces effets semblent phmres. [136] La concentration en ozone est probablement le facteur majeur de la toxicit. [137] Les enfants asthmatiques ont plus de risque davoir des symptmes respiratoires persistants lorsquils respirent lair pollu. [138] La pollution de lhabitat peut, elle aussi tre en cause dans le dclenchement des crises dasthme. [139] Pneumologie 202. Asthme bronchique 6-039-A-20Tabac [140-143] Lintoxication tabagique exerce bien sr des effets nfastes sur les bronches. Par lui-mme larosol tabagique provoque une inflammation des voies ariennes avec hyperscrtion, paralysie (et destruction) ciliaire, recrutement de polynuclaires neutrophiles (dans les espaces ariens distaux) ; il peut exister une hyperractivit bronchique non spcifique. Chez lasthmatique expos au tabagisme passif (au domicile ou sur le lieu de travail), on observe une augmentation du nombre dexacerbations, [140] des admissions aux services durgences, [141] du recours aux bronchodilatateurs et la corticothrapie, et de labsentisme. Le dclin de la fonction respiratoire est accru. [142] Lasthme est plus svre. [143] Le tabagisme est aussi responsable dune diminution nette de lefficacit des corticostrodes inhals.SuboptimalOptimalAcceptableMauvaisFigure 5.InacceptableContrle de lasthme en fonction des niveaux dexigences.Tableau 2. Paramtres dnissant le contrle acceptable de lasthme.ObsitParamtresLobsit pourrait tre un facteur de risque de lasthme. [144] Les arguments pidmiologiques sont de plus en plus nombreux et dans lensemble convaincants. Il est possible que lalimentation joue un rle dans la gense des deux pathologies. Le surpoids et lobsit sont par ailleurs lis la svrit de lasthme et contribuent augmenter la difficult bien contrler les symptmes. [145] Dun point de vue physiopathologique, le tissu adipeux pourrait tre considr comme un organe pro-inflammatoire. [146]Les troubles psychologiques sont relativement frquents dans lasthme de ladulte ou de lenfant. Cependant, leur frquence nest pas majore par rapport aux autres affections chroniques et il y a un consensus gnral pour affirmer que les facteurs psychologiques ne reprsentent pas un facteur dterminant la survenue dun asthme. En revanche, ils modulent souvent le cours de lasthme. Chez ladolescent asthmatique, la violence active et subie est plus frquente que chez ladolescent nonasthmatique. [147] Lobservance thrapeutique est probablement lie certains traits psychologiques. [148] Synthse : suivi (Fig. 4)Lasthme est une maladie chronique qui svalue : parfois en urgence lors dune crise, dune exacerbation ou dune forme aigu grave (AAG) ;Il est important de considrer l'volution de l'asthme sur une priode de temps suffisamment longue (1 an) pour pouvoir valuer la svrit : 1 an15 - 30 jours1. Symptmes diurnes< 4 jours/semaine2. Symptmes nocturnes< 1 nuit/semaine3. Activit physiqueNormaleHeures4. ExacerbationsLgres a, peu frquentes5. Absentisme professionnel ou scolaireAucun6. Utilisation de b2mimtiques daction rapide< 4 doses/semaine7. VEMS ou DEPFacteurs psychologiquesContrle et svritValeur ou frquence moyenne sur la priode dvaluation du contrle (1 semaine 3 mois)> 85 % de la meilleure valeur personnelle8. Variation nycthmrale < 15 % du DEP (optionnel) DEP : dbit expiratoire de pointe. VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. a Exacerbation lgre : exacerbation gre par le patient, ne ncessitant quune augmentation transitoire (pendant quelques jours) de la consommation quotidienne de b-2 agoniste daction rapide et brve. mais le plus souvent en consultation, au cours dun suivi de longue dure, fond sur le partenariat. [8] Les concepts de contrle et de svrit sont alors utiliss pour formaliser cette volution et adapter le traitement en fonction du niveau de contrle. [9] Le contrle de lasthme apprcie lactivit de la maladie sur quelques semaines (1 semaine 3 mois). Il est valu sur les vnements respiratoires cliniques et fonctionnels, et sur leur retentissement. Il est recommand [9]: de centrer le suivi des asthmatiques sur le contrle de lasthme ; dvaluer le contrle de lasthme chaque consultation de suivi. Le contrle peut tre class en 3 niveaux (Fig. 5) : inacceptable, acceptable et optimal : le contrle inacceptable est dfini par la non-satisfaction dun ou de plusieurs critres de contrle (Tableau 2). Il ncessite une adaptation de la prise en charge ;Instabilit Instabilit le contrle acceptable est le minimum rechercher chez tous les patients. Il est atteint lorsque tous les critres du Tableau 2 sont satisfaits ; le contrle optimal (cest--dire le meilleur ) correspond : Svrit ritContr le Contrle Gravit Gravit : svrit aigu exacerbation svreFigure 4. Quelques dnitions. Svrit et contrle sont deux concepts qui se compltent et permettent dvaluer lasthme dans sa globalit. La gravit fait rfrence lasthme aigu grave ; il sagit dune urgence. PneumologieC soit labsence ou la stricte normalit de tous les critres de contrle ; C soit lobtention, toujours dans le cadre dun contrle acceptable, du meilleur compromis pour le patient entre le degr de contrle, lacceptation du traitement et la survenue ventuelle deffets secondaires.13 203. 6-039-A-20 Asthme bronchiqueLa svrit svalue sur une longue priode de temps (6 12 mois). Elle se dfinit simplement par le niveau de pression thrapeutique minimal ncessaire lobtention dun contrle durable de la maladie. [9]recherche darguments cliniques pour une rhinosinusite (prurit nasal, modifications de lolfaction, rhinorrhe antrieure ou postrieure, ternuements, obstruction nasale associe apparat importante dans le diagnostic de lasthme. [150]Place des examens complmentaires dans le suiviExploration fonctionnelle respiratoireMesure du dbit expiratoire de pointe La mesure du DEP est recommande lors des consultations de suivi. [9] Le suivi du DEP domicile peut tre propos : aux patients risque dasthme aigu grave ou de mort par asthme ; aux patients mauvais percepteurs , cest--dire ceux chez qui une mauvaise concordance entre symptmes et degr dobstruction bronchique mesur par le DEP ou le VEMS a t observe ; en prvision dune priode risque (saison pollinique notamment) ; pendant les priodes o le contrle de lasthme nest pas acceptable ; au moment des modifications thrapeutiques. Le DEP est un outil qui peut tre utilis dans le cadre de lducation thrapeutique pour aider le patient valuer son asthme et comprendre sa maladie. [8]Lexploration fonctionnelle respiratoire affirme clairement le diagnostic si la spiromtrie montre un trouble ventilatoire obstructif rversible : sous b2-mimtiques, de 12 15 % (par rapport aux valeurs thoriques), dau moins 180 ml en valeur absolue ; lors dun test de 10 jours aux glucocorticodes, de 20 % ou 250 ml. Une variabilit du dbit expiratoire de pointe (DEP) suprieure ou gale 20 % est vocatrice du diagnostic. Il en est de mme quant lhyperractivit bronchique (en cas de normalit de la spiromtrie ou de non-variabilit du DEP). La dfinition de la rversibilit ou de son caractre significatif ne provient que dopinions dexperts. [151] Laccord professionnel est fort pour admettre une rversibilit de 12 %. Il en est donc de mme de lutilit des cures courtes de corticostrodes pour identifier les patients asthmatiques, ce dautant que dans la littrature ces cures sont variables dans la dose et la dure. En revanche, elles permettent didentifier les malades prsentant une corticorsistance.Explorations fonctionnelles respiratoires La pratique des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) est recommande dans le suivi des asthmatiques. [9] Il nest pas utile dinterrompre le traitement de fond avant la ralisation de lexamen. Cela permet dvaluer le degr dobstruction bronchique qui persiste malgr le traitement de fond. Il nest pas recommand dutiliser systmatiquement la mesure de lHRB pour ajuster le traitement et particulirement la posologie de la corticothrapie inhale. [9] Les gaz du sang sont indiqus dans lasthme aigu grave. Ils nont pas dindication dans le suivi en dehors dune insuffisance respiratoire chronique.Autres examens Il nest pas recommand de raliser systmatiquement une radiographie thoracique dans le suivi des asthmatiques (hors diagnostic initial). Elle est indique lors des exacerbations graves, en cas de difficult contrler durablement la maladie ou en cas de suspicion de complications (pneumothorax, pneumonie). [9] Il nest pas recommand de surveiller lvolution de lasthme en mesurant le nombre ou ltat dactivation des osinophiles sanguins. Il nest pas recommand dutiliser au cours du suivi la mesure des osinophiles dans lexpectoration induite. [9] Diagnostic Affirmer le diagnostic dasthme Signes classiques Les signes cliniques retenus par les auteurs des recommandations [8, 9, 12] sont la toux, la dyspne, les sibilances (respiration sifflante), loppression thoracique et lexpectoration. Mais ils ont t peu tudis quant leur sensibilit, leur spcificit et leurs valeurs prdictives, qui paraissent insuffisantes. [149] Ces symptmes sont caractriss par les lments suivants qui sont tous importants, mais ni ncessaires ni suffisants : la variabilit ; la rversibilit ; la prdominance nocturne ; le caractre chronique ; lexistence dun facteur dclenchant possible : allergne, irritant (tabac, pollution), exercice, froid, infections des voies ariennes, mdicaments (notamment btabloquants, aspirine) ; lassociation possible de leczma, une conjonctivite La frquence de la coexistence dune rhinosinusite chronique avec lasthme est estime entre 65 et 80 %. De ce fait la14Mise au pointLa rversibilit de lobstruction bronchique peut tre prise en dfaut dans les situations suivantes. Obstruction bronchique ancienne et importante. Exacerbation dorigine virale par exemple. Rversibilit value dans laprs-midi, alors quelle est maximale le matin. Pas darrt des bronchodilatateurs. Utilisation incorrecte des bronchodilatateurs pour le test : technique dinhalation non satisfaisante, dose insuffisante, chronologie de la deuxime spiromtrie par rapport la prise du traitement (intervalle trop court).Hyperractivit bronchique LHRB [152] apprcie la facult du muscle lisse bronchique de lasthmatique se contracter en rponse diffrents stimuli : pharmacologiques (mthacholine, adnosine, histamine, mannitol) ; agents physiques (air froid, solutions sales hypo- ou hyperosmolaires) ; physiologiques (exercice en course libre, hyperventilation isocapnique). Chez lenfant, leffort entrane souvent une obstruction bronchique et certains pdiatres prfrent les tests leffort aux tests pharmacologiques.Marqueurs de linammation Losinophilie sanguine et dans lexpectoration induite est plus leve chez les asthmatiques. Une valeur strictement suprieure 3 % en labsence de traitement anti-inflammatoire aurait une sensibilit de 72 % et une spcificit de 90 % pour le diagnostic dasthme. [153] La mesure du NO dans lair exhal est une mthode qui semble sduisante du fait de son innocuit mais aussi par sa facilit de mise en uvre par rapport lanalyse de lexpectoration induite. Pour un taux de NO exhal infrieur 30 ppb, la valeur prdictive ngative est de 98 % et pour des valeurs suprieures 30 ppb, la sensibilit et la spcificit taient bonnes avec une valeur prdictive positive de 72 %. [154] Pneumologie 204. Asthme bronchique 6-039-A-20Cas particulier du nourrisson et de lenfant dge prscolaire Lasthme est considr possible lors de tout pisode dyspnique avec sibilants se reproduisant au moins trois fois avant lge de 2 ans, quels que soient la cause dclenchante et lge de survenue. Une telle attitude diagnostique est fonde sur dune part des tudes de cohortes montrant lvolution long terme de tel ou tel groupe de sujets, et dautre part sur des tudes de tests thrapeutiques. [12] Certains enfants dge prscolaire, la diffrence du nourrisson, peuvent tre investigus au plan fonctionnel respiratoire en routine. Le diagnostic dasthme est alors voqu sur la conjonction de signes cliniques compatibles et affirm par la prsence dune obstruction des voies ariennes variable et rversible et ventuellement dune HRB, en particulier leffort. Lanalyse objective de la fonction pulmonaire peut tre ralise ds lge de 3 ans chez les enfants les plus cooprants avec des techniciens particulirement comptents. La mesure des rsistances est dsormais bien valide. Des logiciels ludiques peuvent aider la ralisation de ces tests fonctionnels.Diagnostic diffrentiel Nourrisson et enfant dge prscolaire Lorsque la prsentation clinique nest pas typique, les diagnostics diffrentiels seront rapidement recherchs car les symptmes dasthme peuvent rvler une pathologie sousjacente. Linterrogatoire et lexamen clinique rechercheront les signes extrapulmonaires (ORL et digestifs surtout) (Tableau 1). Mucoviscidose Tout dabord, les signes digestifs et un retard de croissance peuvent orienter vers une mucoviscidose (retard dvacuation du mconium, selles abondantes et nausabondes malgr un apptit conserv voire vorace, cassure de la courbe de croissance). Le test de la sueur est alors lexamen-cl. Le dpistage nonatal systmatique permet actuellement le diagnostic prcoce mais il faut savoir voquer le diagnostic malgr la normalit du dpistage car environ 1 % des nouveau-ns atteints ne serait pas dpist. RGO Il peut tre voqu devant des signes respiratoires contemporains de rgurgitations ou vomissements ou pendant la priode postprandiale. La pH-mtrie est lexamen de choix mais les critres diagnostiques ne sont pas bien codifis. De plus, il est frquent de constater un rel asthme conjointement un RGO prouv sans que les relations de causes effets ne soient trs claires. Troubles de la dglutation Ils sont facilement voqus par linterrogatoire et peuvent tre confirms par une opacification sogastrique (transit sogastro-duodnal) et par un cin dglutition. Fistule sotrachale Il en est de mme pour la fistule sotrachale. Lendoscopie bronchique permettra de localiser la fistule par le test au bleu de mthylne. Corps trangers Lexistence dun corps tranger inhal ne doit pas tre mconnue. La notion de syndrome de pntration permet dvoquer rapidement le diagnostic et faire raliser une endoscopie bronchique pour le diagnostic et lextraction du corps tranger. Ailleurs, le tableau est le plus souvent celui de pneumopathies rcidivantes dans un mme territoire. Dyskinsie ciliaire primitive Cest un diagnostic possible mais rare. La prsentation la plus habituelle associe une polypose nasosinusienne et des surinfections bronchiques rcurrentes. Lanalyse du monoxyde dazote (les valeurs sont classiquement trs basses) dans lair exhal et nasal nest pas valide chez le nourrisson. Lanalyse en microPneumologiescopie optique puis lectronique des cellules pithliales bronchiques partir de biopsies superficielles de la muqueuse affirme le diagnostic. Dysplasie bronchopulmonaire Cest une squelle dune maladie des membranes hyaline chez le prmatur. Elle peut se rvler par une HRB et/ou un trouble ventilatoire obstructif qui cde volontiers sous traitement bronchodilatateur et anti-inflammatoire. Lanamnse (prmaturit, ventilation assiste, oxygnodpendance) fera le diagnostic. Le scanner thoracique montre un emphysme et des lsions datlectasie. Il peut exister un asthme associ. Anomalies des arcs aortiques et autres cardiopathies congnitales Elles peuvent se rvler par une toux chronique ou une dyspne sifflante. La recherche dun souffle cardiaque oriente souvent le diagnostic qui sera affirm par lchographie cardiaque et le scanner en haute rsolution avec injection de produit de contraste. Malformations bronchopulmonaires Ces malformations (stnose trachobronchique, kyste bronchognique, squestration, malformation adnomatode kystique, etc.) seront diagnostiques par lendoscopie bronchique et le scanner. Trachomalacie La trachobronchomalacie doit tre voque de principe. Lors dune tude comprenant une exploration endoscopique avec lavage bronchioalvolaire (LBA) chez 30 nourrissons siffleurs, montrait que 17 enfants soit 57 % avaient des anomalies visibles des voies ariennes, essentiellement reprsentes par des laryngo-tracho-bronchomalacies. Dficit immunitaire Il peut galement se rvler par un asthme, souvent svre associ des surinfections bronchopulmonaires, cutanes ou digestives. Cette association impose un interrogatoire et un examen clinique rigoureux. Les investigations immunologiques seront demandes en fonction du contexte (dosage pondral des immunoglobulines, sous-classes, anticorps antipneumocoque, etc.). Squelles de virose Les squelles de virose svre dans la priode nonatale et linhalation de liquide mconial peuvent tre lorigine dune HRB et/ou dun trouble ventilatoire obstructif parfois fix. Linterrogatoire est primordial. Il en est de mme pour la bronchiolite oblitrante post-bronchiolite aigu.Enfants et adolescents La dmarche diagnostique chez lenfant et ladolescent est superposable celle chez ladulte. Cependant, certaines pathologies sont plus frquentes qu lge adulte. Chez lenfant, les diagnostics voqus facilement sont les pathologies dorigine gntique (mucoviscidose et dyskinsie ciliaire), les malformations ainsi que les pathologies squellaires de la priode nonatale. Chez ladolescent, les symptmes sont frquemment sousestims. Les diagnostics diffrentiels de lasthme sont superposables avec une part non ngligeable de troubles fonctionnels dorigine psychogne (le syndrome dhyperventilation, par exemple). Le syndrome de dysfonctionnement des cordes vocales doit facilement tre voqu. Il sagit de cordes vocales bloques en adduction. La dyspne est perue aux deux temps respiratoires. Le diagnostic est aid par laspect vocateur de la courbe dbit/volume, et affirm par un examen au nasofibroscope souple ou en laryngoscopie indirecte. Le traitement fait largement appel la physiothrapie.15 205. 6-039-A-20 Asthme bronchiqueAdulte Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Cest le principal diagnostic diffrentiel voquer. Il sagit dun homme de plus de 45 ans, fumeur ou ancien fumeur. Lobstruction bronchique est irrversible. Mais il peut sagir dune femme, lobstruction bronchique peut tre partiellement rversible. La situation est parfois plus difficile dun point de vue nosologique chez lasthmatique fumeur.Tableau 3. Effets des glucocorticodes inhals (GCI) sur les critres de suivi de lasthme. [159] Effets dmontrsDiminution des symptmes et exacerbations Amlioration de la fonction respiratoire Diminution des variations diurnes de la fonction respiratoirePathologies tumorales Les cancers bronchiques et tumeurs pulmonaires bnignes peuvent simuler un asthme rvlation tardive. La radiographie et/ou le scanner du thorax, relays par la fibroscopie, permettent la plupart du temps de faire le diagnostic. Obstructions mcaniques Les autres causes dobstructions mcaniques telles que linhalation dun corps tranger, un goitre ou des adnopathies compressives, une stnose trachale postintubation ou posttrachotomie seront recherches lexamen physique et par endoscopie. Mucoviscidose ou dyskinsie ciliaire Devant un asthme svre, hyperscrtant, rpondant mal au traitement dans une famille prdispose, il faudra rechercher une mucoviscidose ou une dyskinsie ciliaire rvlation tardive. Le test de la sueur, la recherche de mutations du gne CFTR, lanalyse ciliaire et le dosage du NO nasal feront le diagnostic. Autres causes Rarement, une trachobronchomalacie se rvle lge adulte. Lendoscopie (sans anesthsie gnrale) permet le diagnostic. De mme, le syndrome de dysfonctionnement des cordes vocales et autres symptmes dorigine psychogne peuvent se diagnostiquer lge adulte. Enfin, les diagnostics diffrentiels du sujets plus g peuvent se retrouver chez ladulte plus jeune (cf. infra).Femme enceinte Tout pisode de dyspne aigu, de toux ou de bronchospasme dapparition brutale au cours de la grossesse doit faire voquer jusqu preuve du contraire, une embolie pulmonaire. Une dyspne sifflante lors de la grossesse implique un examen cardiologique la recherche notamment dune valvulopathie (le rtrcissement mitral surtout). De plus en plus de femmes fument et souhaitent des enfants de plus en plus tard. Il nest donc pas rare de diagnostiquer une BPCO chez la femme enceinte.Personnes ges Lexamen cardiovasculaire est essentiel chez ladulte et les sujets gs. En effet, un dme aigu du poumon, parfois associ une HRB non spcifique peut simuler un asthme ( asthme cardiaque ). Le rtrcissement mitral est rapidement diagnostiqu par lauscultation et lchographie cardiaque. Ailleurs, des embolies pulmonaires peuvent tre lorigine de bronchospasme. Le contexte thrombogne et les examens complmentaires redressent le diagnostic. Enfin, certains mdicaments peuvent induire une toux (IEC) ou un bronchospasme (b-bloquants). Pronostic. Histoire naturelle Les rsultats dtudes de cohortes denfants permettent de mieux connatre le pronostic lge adulte. Il apparat assez clairement quune prise en charge prcoce est garante dun meilleur pronostic, notamment en termes de fonction respiratoire. Chez lenfant, un VEMS infrieur 80 % est un signe de svrit justifiant un traitement de fond continu. Lobjectif du traitement est dobtenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale. [155]16Diminution du recours la corticothrapie systmiqueDiminution du recours aux b2-agonistes de courte dure daction Amlioration de la qualit de vie Diminution des hospitalisations et des dcs Effets probablesDiminution de la vitesse de dclin de la fonction respiratoireEffets possiblesAugmentation de la probabilit de rmission prolonge de lasthmeLe travail de Strachan [156] a permis de montrer que si 90 % des enfants qui avaient de lasthme lge de 7 ans devenaient asymptomatiques 21 ans, ils taient en fait 27 % lge de 28 ans avec une fonction respiratoire anormale. Lvolution pourrait se faire en deux vagues, spares par une phase de rmission la fin de ladolescence. Parmi les asthmatiques avrs avant lge de 7 ans, 6 20 % selon les tudes ont un asthme svre lge adulte. Il semble que le remodelage des voies ariennes commence dans lenfance. [157] Lasthme est une maladie chronique. Un suivi rgulier permet dadapter la prise en charge lvolution de la maladie. Le but du suivi est damliorer la qualit de vie et le pronostic des patients. [9] Linflammation chronique caractristique de lasthme, associe lHRB, saccompagne danomalies du contrle de lasthme caractrises par des symptmes de brve dure (crises) et des symptmes de longue dure (exacerbations). Ces processus peuvent entraner des modifications structurales des bronches (remodelage) impliques dans la prennit du trouble ventilatoire obstructif. Le contrle de lasthme est lobjectif principal du traitement. La svrit est tablie en pratique une fois le contrle atteint. Mais de nombreuses questions demeurent encore sans rponse, notamment : est-ce quil y a un continuum depuis la premire crise de lenfance jusquau trouble ventilatoire obstructif fix ? Est-ce que seuls les asthmatiques les plus svres prsentent des asthmes aigus graves ? Est-ce que lon peut gurir de son asthme ? Il est difficile de rpondre avec certitude. Il a t not que 30 % des patients qui dcdent dun asthme aigu grave en ranimation taient considrs comme ayant un asthme lger modr. Toutefois, les facteurs de risque de dcs identifis mettent en avant limportance dun premier sjour en ranimation pour asthme, dun niveau lev dHRB, et dun dbit expiratoire de pointe hautement variable, cest--dire un asthme svre et/ou mal contrl. [158, 159] Lhistoire naturelle de lasthme et limpact espr du traitement de fond, notamment des glucocorticodes, dpendent de la svrit de la maladie. Lobjectif nest pas le mme dans lasthme lger on espre une rmission que dans lasthme svre corticodpendant, o lon espre plus une pargne cortisonique. Le Tableau 3 rsume les donnes actuellement disponibles en termes defficacit des glucocorticodes. Du point de vue du cot, les donnes ne sont pas favorables aux glucocorticodes inhals (CGI). Sur 274 adultes asthmatiques modrs persistants, il a t montr que le surcot engendr par ces traitements dpassait lconomie ralise en termes dhospitalisation et autres cots indirects. [160] Il est important dvaluer ces donnes plus long terme, notamment en termes de prvention du dclin de la fonction respiratoire. Ltude propose par Suissa [161] permet daffirmer que les GCI sont capables de contrecarrer lhistoire naturelle de la maladie asthmatique lorsque celle-ci passe par le dcs. Il a fallu pour cela suivre prs de 31 000 patients. Sur les 77 dcs par asthme enregistrs dans cette population, il a pu tre calcul que Pneumologie 206. Asthme bronchique 6-039-A-20chaque dispositif de GCI utilis lanne prcdente diminuait de 21 % le taux de dcs par asthme. Cette tude montrait de plus que le risque de dcs tait plus lev dans les trois mois succdant linterruption de traitement. Les tudes de sevrage en GCI montrent encore des rsultats contradictoires sur leurs succs 6 mois. Une tude dj ancienne montrait quavec 25 ans de recul, seuls 11 % des adultes ayant un asthme avr connaissaient une relle rmission. [162] Dans lensemble, la plupart des tudes saccordent dire que linterruption de traitement est le plus souvent suivie par une recrudescence des symptmes et une dtrioration de la fonction respiratoire. Conclusion Le phnotype de lasthme est complexe, htrogne, variable dans le temps. Ltablir avec certitude peut prendre du temps. Il peut se modifier au cours de la vie, en fonction de facteurs environnementaux ou thrapeutiques. Le gnotype quant lui mrite des efforts de recherche importants. Il est possible que sa connaissance contribue au diagnostic de lasthme. Mais cette ventualit nest pas encore dactualit. En revanche, dans un avenir plus proche, il est possible que la pharmacognomique nous soit plus utile pour adapter le traitement lindividu. Lasthme est clairement une maladie de lenvironnement. Toutes ses composantes doivent tre prcisment analyses et values. La prise en charge de cette maladie chronique se fonde sur une quipe multidisciplinaire. . Rfrences [1] [2] [3] [4] [5][6][7][8] [9] [10] [11] [12][13] [14]www.sante.gouv.fr/htm/actu/asthme/asthme.pdf Programme de prvention, dactions et de prise en charge de lasthme. von Hertzen L, Haahtela T. Signs of reversing trends in prevalence of asthma. Allergy 2005;60:283-92. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78. Godard P, Chanez P, Siraudin L, Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with severity: a 1-yr prospective study. Eur Respir J 2002;19:61-7. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA. Can guideline-dened asthma control be achieved? The gaining optimal asthma control study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:836-44. 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EMC (Elsevier SAS, Paris), Pneumologie, 6-039-A-20, 2006.Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres dcisionnels20Iconographies supplmentairesVidos / AnimationsDocuments lgauxInformation au patientInformations supplmentairesAutovaluationsPneumologie 210. 6-039-A-65Asthme de lenfant et du nourrisson V. Gajdos, F. Perreaux, P. Trioche, P. Labrune Lasthme est la plus frquente des maladies chroniques de lenfant. Le diagnostic est le plus souvent facile et est pos devant la survenue dpisodes de dyspne expiratoire avec sibilants rversibles spontanment ou grce au traitement par bronchodilatateur. La recherche de facteurs de risque datopie, dantcdent de raction allergique et les explorations fonctionnelles respiratoires constituent lessentiel des examens complmentaires ncessaires. Le traitement de la crise repose sur les b2-adrnergiques inhals et, si besoin, sur la corticothrapie orale. Le traitement de fond a pour but de limiter au maximum les symptmes et de restaurer ou de maintenir des fonctions pulmonaires normales. Il doit tre adapt la svrit de la maladie. Lducation du patient, le choix de dispositifs dadministration adapts, le contrle de lenvironnement et ltablissement dun plan daction personnalis sont la base du traitement de fond. Le traitement mdicamenteux de fond de choix repose sur la corticothrapie inhale la dose minimale efficace. Si ce traitement est insuffisant, on peut lui associer des bronchodilatateurs daction prolonge ou des antileucotrines. Les autres traitements sont rservs aux asthmes svres. 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Mots cls : Asthme ; Asthme du nourrisson ; Atopie ; Allergie ; Dyspne expiratoire ; Asthme aigu gravePlan pidmiologie1 Dnition, facteurs de risque et physiopathologie Dnition Facteurs inuenant le dveloppement et lexpression de la maladie asthmatique Mcanismes impliqus dans lasthme1 1 Diagnostic clinique Crise dasthme de lenfant Asthme aigu grave Classication de lasthme Asthme du nourrisson quivalents dasthme Diagnostic diffrentiel Diagnostic positif3 3 4 4 5 5 6 6 Histoire naturelle de lasthme du nourrisson et de lenfant Prise en charge Mdicaments disponibles Systmes dinhalation Traitement de la crise Traitement de fond2 37 7 7 9 9 10 pidmiologie Lasthme est une maladie dont la prvalence ne cesse daugmenter et qui touche de plus en plus denfants. Une tude rcente aux tats-Unis ralise par le Center for Disease Control (CDC) apporte de nombreuses informations en ce sens [1]. Entre 2001 et 2003, cette tude a estim, aux tats-Unis, une moyenne annuelle de 20 millions de sujets ayant un asthme dont 6,2 millions denfants gs de moins de 18 ans. La Pneumologieprvalence de cette maladie semble donc plus importante chez les enfants que chez les adultes (8,5 % versus 6,7 %) et, chez les enfants, plus importante chez les garons que chez les filles (9,6 % versus 7,4 %). Les enfants dorigine africaine semblent plus touchs que les enfants caucasiens (12,5 % versus 7,7 %). Le nombre denfants dclarant la survenue dune pathologie asthmatique dans les 12 derniers mois est pass denviron 2,2 millions en 1980 (3,5 %) 5,3 millions en 1995 (7,5 %). En revanche, il na pas t observ daugmentation de la prvalence de cette maladie chez les enfants entre 2001 et 2004 (8,7 % versus 8,5 %). Entre 2001 et 2003, le nombre moyen denfants rapportant une crise dasthme dans les 12 derniers mois tait de 4,1 millions (5,6 %), 63,1 % des enfants qui dclaraient avoir un asthme rapportant au moins une crise dans les 12 derniers mois. Le nombre de consultations aux urgences pour ce motif tait chaque anne de 7 millions environ, le nombre annuel dhospitalisations de 205 000 et le nombre annuel de dcs de 200. Dnition, facteurs de risque et physiopathologie Dnition Lasthme est une pathologie dont la dfinition intgre des lments cliniques et physiopathologiques. Llment principal est la notion dpisodes de dyspne expiratoire, volontiers nocturne ou matinale, souvent accompagne de toux et de sifflements. Lauscultation retrouve des sibilants. Cette smiologie rend compte dune obstruction des voies ariennes lie une inflammation locale et parfois des modifications anatomiques ainsi quau bronchospasme.1 211. 6-039-A-65 Asthme de lenfant et du nourrissonFacteurs inuenant le dveloppement et lexpression de la maladie asthmatique Les facteurs de risque dasthme sont classiquement diviss en facteurs lis lhte et en facteurs environnementaux [2] . Toutefois, les mcanismes qui sont lis au dveloppement et lexpression de lasthme sont complexes et souvent intriqus. Il existe une interaction des gnes entre eux et avec lenvironnement qui sous-tend cette pathologie [3, 4]. En outre, le rle de la maturation du systme immunitaire et de lexposition des agents infectieux pendant les premires annes de vie est actuellement beaucoup tudi et les deux sont impliqus dans la modulation du risque de sujets porteurs de susceptibilits gntiques [5] . Certaines caractristiques des sujets ont t montres comme associes une augmentation du risque de dvelopper un asthme sans quelles soient elles-mmes des facteurs causaux ; la diffrence de prvalence de la maladie asthmatique selon les origines ethniques rend compte de diffrences gntiques, mais aussi du rle de facteurs socioconomiques et environnementaux. De mme, le lien entre la prvalence de lasthme et le statut socioconomique (avec une plus forte prvalence dans les pays dvelopps) reflte probablement le rle des modes de vie comme lexposition aux allergnes, laccs au systme de sant...Facteurs lis lhteTableau 1. Liste des allergnes dclenchant des crises et mesures de prvention possibles (daprs [41]). AllergneMesure dvictionAnimaux de compagnieviction des animaux de compagnie et nettoyage de la maison, notamment des tapis et des surfaces rembourres Encourager les coles interdire les animaux de compagnieAcariensLaver les vtements et la literie leau chaude (55-60 C) toutes les 1 2 semaines Passer au conglateur les jouets en peluche une fois par semaine Envelopper le matelas, les oreillers et les couettes dans des housses impermables aux acariens Utiliser des dispositifs de dshumidificationCafardsNettoyer la maison radication professionnelle des cafards Envelopper oreillers et matelas dans des housses impermables aux cafardsMoisissuresDcontamination des surfaces moisies leau de Javel faiblement concentreGntiqueUtiliser des dispositifs de dshumidificationDe nombreux gnes semblent impliqus dans la pathognie de lasthme [6-9] et des gnes diffrents sont impliqus selon lorigine ethnique. La recherche dune liaison gntique sest intresse quatre points particuliers : la production dimmunoglobulines E (IgE) spcifiques dallergnes (atopie), lhyperractivit bronchique (HRB), la production de mdiateurs inflammatoires comme les cytokines, les chimiokines et les facteurs de croissance et les dterminants du rapport entre les rponses immunes Th1 et Th2 (hypothse hyginiste) [10]. Des tudes de liaison familiales et des tudes cas-tmoins dassociation ont identifi certaines rgions chromosomiques associes une susceptibilit asthmatique. Une tendance produire des IgE un titre lev semble cohrite avec lhyperractivit bronchique, elle-mme influence par un ou plusieurs gne(s) localis(s) prs du locus dun gne majeur rgulant la scrtion srique dIgE situ sur le bras long du chromosome 5 [11]. La recherche dun ou de plusieurs gne(s) spcifique(s) impliqus dans latopie ou dans lasthme se poursuit, les rsultats actuels ntant pas concluants. En outre, il existe probablement dautres gnes impliqus dans la qualit de la rponse au traitement de lasthme. titre dexemple, il a t propos un lien entre des polymorphismes dans le gne codant les rcepteurs b2-adrnergiques et la rponse aux b2-agonistes [12], mais celui-ci est encore discut [13]. Dautres gnes semblent modifier la rponse aux glucocorticostrodes [14] et aux antileucotrines [15]. Lensemble de ces marqueurs gntiques pourrait avoir un rle de plus en plus important, tant pour la comprhension de la pathognie de cette maladie que comme dterminant de la rponse aux traitements [15-18].Rparation des fuites favorisant les moisissuresObsit Lobsit est un facteur de risque dasthme. Certains mdiateurs comme la leptine pourraient jouer un rle dans la fonction respiratoire et augmenter le risque de dveloppement de lasthme [19, 20]. Sexe Les garons semblent plus touchs que les filles [1]. Avant lge de 14 ans, la prvalence de lasthme est environ deux fois plus importante chez les garons [21] . Cette diffrence de prvalence diminue avec lge pour sinverser lge adulte, sans que la raison en soit connue. Un des facteurs mis en avant est la moins grande taille du poumon chez le petit garon [22].Facteurs environnementaux Il faut distinguer les facteurs environnementaux qui favorisent le dveloppement de lasthme de ceux lorigine du dclenchement des crises dasthme.2viction des tapis Utilisation de systmes de filtration des particulesAllergnes Bien que les allergnes soient connus pour favoriser lexacerbation de la maladie asthmatique, leur rle spcifique dans le dveloppement de la maladie asthmatique nest pas clairement connu. Des tudes de cohortes de nouveau-ns ont montr que la sensibilisation prcoce aux acariens, phanres de chiens et moisissures aspergillaires est un facteur de risque indpendant de survenue dun asthme [23-25]. Toutefois, la relation entre lexposition aux allergnes et la sensibilisation chez les enfants nest pas simple. Elle dpend de lintensit et de la dure de lexposition, de lge et probablement aussi de facteurs gntiques. Pour certains allergnes comme les acariens, la prvalence de la sensibilisation semble directement corrle limportance de lexposition [25, 26] . Toutefois, bien que certaines tudes suggrent que lexposition aux acariens puisse tre un facteur causal de dveloppement dun asthme [27], dautres tudes ont remis en cause ce fait [28, 29]. Il a t montr que linfestation des maisons par des cafards tait un facteur de sensibilisation allergique, particulirement dans les foyers urbains [30]. Concernant lexposition aux chiens et aux chats, les donnes sont contradictoires : certaines vont dans le sens dune protection contre le risque de sensibilisation allergique et le dveloppement dun asthme [31-33] , dautres suggrent que ce type dexposition favorise le risque de sensibilisation allergique [3437] . La prvalence de lasthme est moindre chez les enfants habitant en zone rurale, suggrant un rle bnfique de la prsence dendotoxines environnementales [38-40]. Les crises dasthme peuvent tre dclenches par de nombreux allergnes ; les principaux allergnes respiratoires en cause et les mesures qui peuvent tre proposes sont rsums dans le Tableau 1 [41]. Infections La rencontre de nombreux virus comme le virus respiratoire syncytial (VRS) et les virus para-influenza pendant lenfance a t implique dans la survenue dun asthme [42, 43]. De nombreuses tudes prospectives menes sur de longues annes ont montr quenviron 40 % des enfants qui avaient t hospitaliss pour bronchiolite VRS prsentaient des dyspnes sifflantes ou un asthme plus tard dans lenfance [42]. linverse, dautres tudes ont montr que la survenue de certaines infections respiratoires prcoces dans lenfance comme celles lies au VRS ou la rougeole pouvaient tre des facteurs protecteurs dasthme [44, 45]. Lensemble des travaux actuellement existants Pneumologie 212. Asthme de lenfant et du nourrisson 6-039-A-65ne permet pas de conclure. Lhypothse hyginiste suggre que lexposition des infections tt dans lenfance influence le dveloppement du systme immunitaire vers une voie non allergique , conduisant une rduction du risque dasthme et dautres maladies allergiques. Bien que cette hypothse continue dtre tudie, elle pourrait expliquer lassociation observe entre la taille des fratries, le rang de naissance, la frquentation de collectivits et le risque dasthme. Pas exemple, les jeunes enfants ayant des frres et surs plus gs et ceux frquentant les collectivits sont risque accru dinfections, mais semblent protgs contre le dveloppement de pathologies allergiques dont lasthme [46-48]. Il semble y avoir une relation complexe entre latopie et les infections virales : latopie pourrait influencer la rponse des voies ariennes basses une agression infectieuse, lesquelles infections pourraient ensuite favoriser la sensibilisation allergique [49]. Le risque semble dautant plus important que survient en mme temps lexposition lagent infectieux et lallergne. Tabac Lexposition la fume de cigarette, quelle soit pr- ou postnatale, est associe un plus grand risque de dvelopper des symptmes asthmatiques dans la petite enfance. Lincidence de lexposition au tabagisme maternel pendant la grossesse sur la sensibilisation allergique et le dveloppement dun asthme est controverse [50-52]. La distinction de leffet du tabac pendant et aprs la grossesse est difficile [53]. Des tudes de la fonction respiratoire effectues immdiatement aprs la naissance ont montr que le tabagisme maternel pendant la grossesse affectait le dveloppement pulmonaire [22]. De plus, les enfants de mres tabagiques ont un risque quatre fois plus important de dvelopper une dyspne sifflante dans les premires annes de vie [54]. Le tabagisme passif augmente le risque de pathologie respiratoire dans lenfance [55, 56]. Pollution Le rle des polluants extrieurs reste controvers [57]. Les enfants vivant dans des environnements pollus ont une diminution de la fonction respiratoire [58], mais la relation entre cette diminution de la fonction respiratoire et le dveloppement de lasthme est inconnue. La recrudescence dexacerbations asthmatiques est corrle au niveau de pollution atmosphrique et cela semble associ une augmentation gnrale du niveau des polluants ou la prsence dallergnes spcifiques chez des individus sensibiliss [59-61]. En revanche, le rle des polluants dans le dveloppement de lasthme est beaucoup moins clair. Des associations entre exacerbation asthmatique et exposition des polluants intrieurs comme les fumes issues de combustion de gaz ou de fioul mnager ont galement t observes. Dittique Lincidence des dyspnes sifflantes serait plus importante chez les enfants aliments par des protines de lait de vache ou de soja que chez ceux recevant un allaitement maternel [62]. Leffet protecteur de lallaitement maternel est cependant discut [63]. Certaines donnes suggrent galement que certaines caractristiques de lalimentation des pays dvelopps comme la diminution de consommation daliments aux pouvoirs antioxydants (fruits et lgumes), laugmentation de consommation dacides gras omga-6 polyinsaturs (margarines et huiles vgtales) et la diminution de consommation dacides gras omga-3 polyinsaturs (poissons) ont contribu une augmentation rcente de latopie et de lasthme [64].Mcanismes impliqus dans lasthme Lasthme est une maladie inflammatoire des voies ariennes qui implique plusieurs cellules inflammatoires et de nombreux mdiateurs lorigine de modifications physiopathologiques [2, 65].Inammation des voies ariennes Linflammation des voies ariennes est constante dans lasthme. Elle persiste mme quand les symptmes sont pisodiques et la relation entre la svrit de lasthme et lintensit de linflammation nest pas bien tablie [66]. Linflammation atteint lensemble des voies ariennes, y compris les voies PneumologiePoints fortsFacteurs inuenant le dveloppement de lasthme et les exacerbations Facteurs lis lhte Gnes de prdisposition latopie Gnes de prdisposition lhyperractivit bronchique Obsit Sexe Facteurs environnementaux Allergnes intrieurs et extrieurs Pollution Infections virales Tabagisme actif et passif respiratoires hautes, mais ses consquences physiologiques sont plus prononces au niveau des petites bronches. Cellules inflammatoires Dans lasthme, comme dans les maladies allergiques, on observe une activation des mastocytes, une augmentation du nombre dosinophiles activs et une augmentation des fragments invariants des rcepteurs T des cellules T-natural killer et des lymphocytes T-helper 2 (Th2) avec un relargage des mdiateurs qui participent la symptomatologie. Les cellules structurelles des voies ariennes et en particulier les cellules pithliales bronchiques et les cellules musculaires lisses produisent aussi des mdiateurs inflammatoires qui participent aux processus inflammatoires. Mdiateurs inflammatoires Plus de 100 mdiateurs diffrents sont maintenant connus pour tre impliqus dans lasthme et sont lorigine de la rponse inflammatoire complexe dans les voies ariennes [67]. Les plus importants dentre eux sont les cytokines, les chimiokines, les leucotrines, lhistamine, le monoxyde dazote et les prostaglandines D2. Modifications structurelles des voies ariennes On observe des modifications structurelles des voies ariennes qui se traduisent par une hypertrophie et une hyperplasie des cellules musculaires lisses sous linfluence de mdiateurs inflammatoires comme les facteurs de croissance, une prolifration vasculaire (sous laction de facteurs de croissances tels que le vascular endothelial growth factor [VEGF]) et une hyperscrtion muqueuse lie une hyperplasie des cellules glandulaires muqueuses. Certaines de ces modifications sont corrles la svrit de la maladie et peuvent aboutir un remodelage et une rduction irrversible de calibre des bronches [68, 69].Physiopathologie La rduction de calibre des voies ariennes est le dterminant majeur des symptmes de la maladie asthmatique. Plusieurs facteurs contribuent cette rduction de calibre. Lhyperractivit bronchique aboutit une rduction de calibre des voies ariennes en rponse des stimuli qui seraient sans consquence chez un sujet non asthmatique. Cette diminution de calibre entrane une diminution de la fonction respiratoire et conduit des symptmes intermittents. Lhyperractivit bronchique est lie la fois linflammation et aux remodelages tissulaires et est partiellement rversible grce aux traitements. Ses mcanismes intimes sont encore imparfaitement connus. Diagnostic clinique Crise dasthme de lenfant La situation la plus classique est la lenfant atopique. La crise peut alors lexposition un allergne particulier ou respiratoire. Ce facteur dclenchant nestcrise dasthme chez tre dclenche par un agent infectieux toutefois pas toujours3 213. 6-039-A-65 Asthme de lenfant et du nourrissonTableau 2. Critres de gravit de la crise dasthme (Global Initiative for Asthma [GINA], 2006). Asthme lgerAsthme svre la marcheEn parlantEnfant restant au reposNourrisson inhabituellement calme, cris plus brefs, difficults dalimentationDyspneAsthme modrAlimentation impossibleEnfant pench en avantPeut sallongerPosition assise prfreParoleNormalePhrases isolesMots isolsVigilanceAgitation possibleAgitation habituelleAgitation habituelleArrt respiratoire imminentSomnolence ConfusionFrquence respiratoireAugmenteAugmente> 30/minPausesFrquence respiratoire normale en fonction de lge < 2 mois : < 60/min 2-12 mois : < 50/min 1-5 ans : < 40/min 6-8 ans : < 30/min Mise en jeu des muscles respiratoires accessoiresInhabituelleHabituelleHabituelleAsynergie thoracoabdominaleSibilantsModrs, uniquement expiratoiresImportantsImportantsSilence auscultatoireFrquence cardiaque< 100/min100-120/min> 120/minBradycardiePeut tre prsentSouvent prsent10-20 mmHg20-40 mmHgSon absence suggre lpuisement respiratoire> 80 %60-80 %< 60 %Normale> 60 mmHg< 60 mmHgFrquence cardiaque normale en fonction de lge 2-12 mois : < 160/min 1-2 ans : < 120/min 2-8 ans : < 110/min Pouls paradoxalDEPaPaO2 sous airbAbsent ou < 10 mmHgCyanose possible PaCO2 SaO2b< 45 mmHg< 45 mmHg> 45 mmHg> 95 %90-95 %< 90 %DEP : dbit expiratoire de pointe. PaO2 : pression artrielle en oxygne ; SaO2 : saturation artrielle en oxygne. a Pourcentage de la valeur thorique ou de la meilleure valeur obtenue. Ralis aprs une premire administration de bronchodilatateurs. b Gaz du sang habituellement non ralis en cas de crise lgre ou modre.retrouv, mais linterrogatoire doit svertuer le mettre en vidence : exposition des facteurs environnementaux (virus, polluants, fume de cigarette, changement de climat, allergnes), motion, contrarits (rentre scolaire, retour de vacances, fin de week-end, voyages, etc.), exercice physique. Un des objectifs majeurs de la recherche dun facteur dclenchant est la prvention par son viction (quand elle est possible) ou, dfaut, le renforcement du traitement titre prophylactique. Le dbut est rarement brutal. Le plus souvent, la crise sinstalle progressivement le soir ou en fin daprs-midi, souvent prcde de prodromes, variables dun enfant lautre, mais relativement constants pour un mme enfant : rhinorrhe claire et toux sche et quinteuse. ce stade, il existe dj une diminution du dbit expiratoire de pointe (DEP). La dyspne, dabord silencieuse puis bruyante prdomine lexpiration. La toux, parfois mtisante, peut devenir productive et ramener une expectoration hypervisqueuse. lexamen, lenfant est angoiss, volontiers orthopnique. Il prsente plus ou moins de signes de lutte selon la gravit de la crise (tirage inter- et souscostal, entonnoir xiphodien, asynergie thoracoabdominale et battement des ailes du nez). Les sibilants peuvent tre perus distance (wheezing). Le thorax est distendu en inspiration, hypersonore. Lexpiration est active, freine et bruyante. lauscultation, on entend de nombreux rles ronflants bronchiques et des rles sibilants qui prdominent lexpiration. En cas4de spasme svre, le silence auscultatoire prdomine. La temprature est en rgle normale et la prsence dune fivre doit faire voquer une infection associe. La dyspne rgresse de manire plus ou moins rapide et plus ou moins complte grce au traitement inhal (bronchodilatateurs).Asthme aigu grave Il sagit dune crise avec facteurs de gravit et qui rsiste au traitement initial. Les critres de gravit sont rsums dans le Tableau 2. Certaines donnes doivent faire craindre la survenue dun asthme aigu grave : enfant g de moins de 4 ans, variations circadiennes du DEP de plus de 30 %, patient sous corticodes par voie gnrale, antcdent dhospitalisation dans un service de soins intensifs ou de ranimation pour crise dasthme, hospitalisation dans le mois prcdent, antcdent de syncope lie une crise dasthme ou une crise hypoxmiante.Classication de lasthme Lasthme peut tre class de diffrentes manires. Une des classifications propose est fonde sur lintensit des symptmes (Tableau 3). Cette classification peut tre utile lors de la premire valuation pour le choix du traitement initial. Toutefois, cette classification rend compte de la svrit de la maladie sous-jacente, mais non de la qualit de la rponse au traitement. Pneumologie 214. Asthme de lenfant et du nourrisson 6-039-A-65Tableau 3. Classication de la svrit de lasthme en fonction des symptmes (Global Initiative for Asthma [GINA], 2006). Intermittent Symptomatologie prsente moins dune fois par semaine Crises de courte dure Symptomatologie nocturne moins de deux fois par mois DEP 80 % de la valeur prdite Variabilit du DEP < 20 % Persistant lger Symptomatologie prsente plus dune fois par semaine et moins dune fois par jour Crises altrant la qualit de lactivit et du sommeil Symptomatologie nocturne plus de deux fois par moislutte. Il peut sinstaller une insuffisance respiratoire dont atteste lhypoxie. Lvolution passe toujours par une phase daggravation suivie dune phase de plateau et de la rsolution des troubles. Ltat gnral est le plus souvent conserv, la fivre est inconstante. Les facteurs dclenchants les plus frquents sont viraux (VRS, para-influenza, rhinovirus, mtapneumovirus). ct de cette forme aigu ou associe celle-ci, on peut observer un wheezing continu : il sagit de nourrissons qui conservent pendant de longues semaines une obstruction bronchiolaire avec un wheezing et des sibilants. Lintensit de ces manifestations fluctue avec lactivit de lenfant (augmentation leffort, diminution pendant le sommeil) et avec les infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) intercurrentes. Limportance des signes cliniques, notamment des signes de lutte, contraste avec un parfait dveloppement staturopondral et labsence daltration de ltat gnral.DEP 80 % de la valeur prdite Variabilit du DEP entre 20 % et 30 %quivalents dasthmePersistant modrIl existe des manifestations de la maladie asthmatique moins bruyantes que la crise dasthme telle que dcrite plus haut.Symptmes quotidiens Crises altrant la qualit de lactivit et du sommeil Symptomatologie nocturne plus dune fois par semaineToux ou trachite spasmodiqueUtilisation quotidienne de b2-adrnergique daction rapideLa toux chronique est un motif frquent de consultation chez lenfant. Elle toucherait 10 % des jeunes enfants [70]. La toux isole sans sibilant est peu prdictive dasthme et doit faire rechercher dautres causes. Elle peut toutefois rvler un asthme. Limputabilit de lasthme repose sur la conjonction de plusieurs lments : pisodes de toux sche, souvent prdominance nocturne, notamment en dernire partie de nuit, mais galement lors de fous rires, de contrarits ou dmotions, larrt de leffort ou lors dun changement climatique. Ces pisodes de toux sont peu sensibles aux antitussifs ou aux mucolytiques ; positivit de lenqute allergologique (tests cutans positifs) ; existence dune obstruction bronchique ltat de base, rversible aprs administration de bronchodilatateurs. Lexistence dune HRB non spcifique peut tre intressante en sachant que, si elle est relativement spcifique, elle est peu sensible [71] ; suppression rapide de la toux aprs mise en route du traitement de lasthme et/ou rapparition des symptmes larrt de celui-ci.DEP entre 60 % et 80 % de la valeur prdite Variabilit du DEP > 30 % Persistant svre Symptmes quotidiens Crises frquentes Symptmes nocturnes frquents Limitation de lactivit physique DEP < 60 % de la valeur prdite Variabilit du DEP > 30 % DEP : dbit expiratoire de pointe.Elle nest pas bien adapte lenfant. Une approche plus rcente, fonde sur la qualit du contrle de la maladie un moment donn sous un traitement donn (Tableau 4) a pour objectif de statuer sur la qualit de lquilibre de la maladie et daider aux adaptations thrapeutiques pour atteindre cet quilibre. Cette dernire classification est actuellement prfre pour le suivi des enfants asthmatiques et leurs adaptations thrapeutiques.Asthme du nourrisson Lasthme du nourrisson est dfini par la survenue dau moins trois pisodes de dyspne avec sibilants avant lge de 2 ans, quels que soient lge de dbut, lexistence ou non de stigmates datopie et la cause apparemment dclenchante. La forme la plus habituelle est celle de la bronchiolite aigu virale dont le droulement est strotyp : la maladie commence par une rhinopharyngite ventuellement associe une fivre modre (autour de 38,5 C). Dans les deux trois jours qui suivent, apparaissent une toux quinteuse et une dtresse respiratoire expiratoire avec wheezing, tmoins de lobstruction bronchiolaire. Les signes associent une polypne, des signes deAsthme deffort Le bronchospasme induit par leffort (BIE) constitue un problme frquent chez lenfant. Il est quasi constant chez lenfant asthmatique et est pathognomonique dasthme. Il peut en constituer la seule expression clinique. Il est caractris par la survenue dune dyspne avec sibilance accompagne dun accs de toux survenant aprs quelques minutes dun exercice physique intense. la polypne initiale succde une bradypne plus ou moins associe des signes de lutte. Lintensit de leffort provoquant le BIE est variable dun enfant lautre et dpend en partie des conditions ambiantes (temprature, degr dhygromtrie). Ladministration de bronchodilatateurs entrane la rgression des signes et leur prise avant leffort peut prvenir la survenue du BIE.Tableau 4. Paramtres dnissant le contrle de lasthme (Global Initiative for Asthma [GINA], 2006). ContrlPartiellement contrlTous les items suivants sont validsAu moins un item prsent nimporte quelle semaineSymptmes diurnes 2/semaine> 2/semaineLimitation des activitsAucuneOuiSymptmes nocturnesAucunOuiUtilisation de b2-adrnergiques cause dune gne 2/semaine> 2/semaineVEMS/DEPNormal< 80 % (prdit ou meilleur obtenu)ExacerbationsAucune 1/anNon contrl 3 items du contrle partiel nimporte quelle semaine1 crise nimporte quelle semaineVEMS : volume expiratoire maximal par seconde ; DEP : dbit expiratoire de pointe. Pneumologie5 215. 6-039-A-65 Asthme de lenfant et du nourrissonTableau 5. Diagnostic diffrentiel dasthme du nourrisson (daprs[72]).Signes dappels et diagnostics possibles Wheezing prsent ds la naissance MalformationsAnomalies prsentes ds la naissanceKyste bronchogniqueSymptmes constants dans le tempstroncs, empchant lcoulement arien, avant tout li la prsence dun corps tranger, et faire pratiquer une endoscopie bronchique. En labsence de corps tranger, il faut rechercher des squelles de pneumopathie virale (bronchiolite oblitrante).Reux gastro-sophagienAnomalie des arcs aortiquesLe reflux gastro-sophagien peut tre lorigine dune toux chronique et doit tre voqu chez le nourrisson. En labsence dune extriorisation du reflux, la ralisation dune pHmtrie permet de documenter le reflux.Stnose bronchiqueMucoviscidosePathologie laryngePleurs de faible intensit, stridorCardiopathie congestiveSignes dinsuffisance cardiaquePathologies dinhalationSignes vocateursReflux gastro-sophagien Fistule sotrachale Troubles de la dglutition Wheezing apparaissant rapidement aprs la naissance Dysplasie bronchopulmonairePrmaturit, antcdents de ventilationImmunodficience ImmunodpressionInfections bactriennes rcidivantes et retard de croissanceMucoviscidoseToux chronique, dnutritionDyskinsie ciliaire primitiveRhinite persistante et otites moyennes aigusWheezing de survenue brutale chez un enfant sans antcdent Inhalation dun corps trangerSyndrome de pntration Asymtrie auscultatoireBronchiectasiesExpectorations purulentesWheezing apparaissant tout ge Stnose trachale ou bronchique Tumeurs, adnopathies Affections postvirales Bronchiolite oblitranteHyperinflation, fins crpitantsWheezing postbronchiolitesDiagnostic dliminationLa mucoviscidose est galement voque devant un tableau de gne respiratoire obstructive rcidivante du nourrisson, bien que la gnralisation du dpistage nonatal permette de reprer les nouveau-ns atteints de cette pathologie avant lapparition des premiers symptmes. Ce dpistage nonatal est fond sur le dosage de la trypsine immunoractive et, si celui-ci est positif, sur la recherche en biologie molculaire des mutations les plus frquentes en Europe. Il ncessite le consentement crit des parents. Le test de la sueur doit tre ralis au moindre doute pour liminer cette pathologie. Dautres pathologies favorisant la stase bronchique et/ou les surinfections peuvent entraner un wheezing rcidivant chez le nourrisson. Il sagit de la dyskinsie ciliaire primitive, de dyskinsies trachale et/ou bronchique, dune dysplasie bronchopulmonaire. Enfin, des situations favorisant les infections bronchopulmonaires rptition peuvent galement tre incrimines chez le nourrisson (dficit immunitaire, troubles de la dglutition, etc.).Diagnostic positif Le diagnostic est essentiellement clinique. Chez le nourrisson, les premiers accs sont souvent difficiles diffrencier dune simple bronchiolite aigu. La mise en vidence dun terrain atopique est la seule manire de prdire lventuel dveloppement dun asthme du nourrisson : existence dantcdents familiaux (asthme, rhinite allergique, dermatite atopique) ou autres manifestations cliniques datopie (eczma, allergies). Dans certains cas, des examens complmentaires peuvent tre utiles.Bronchites rptesExplorations fonctionnelles respiratoiresLes bronchites surviennent essentiellement chez lenfant dge prscolaire et correspondent des manifestations dinflammation bronchique recrudescence automno-hivernale et en rapport avec une HRB non spcifique. Elles peuvent tre dclenches par des infections virales. La symptomatologie est assez strotype : rhinorrhe, toux spasmodique volontiers grasse, encombrement respiratoire et souvent prsence lauscultation de rles bronchiques et de sibilants. La fivre peut tre prsente. Le diagnostic est facilit par la mise en vidence dun terrain atopique personnel et/ou familial, de tests cutans positifs pour les pneumallergnes et dune HRB.Chez lenfant partir de lge de 6-7 ans et capable deffectuer des manuvres forces, la spiromtrie et les courbes dbitvolume sont possibles et permettent de mettre en vidence un trouble ventilatoire obstructif par la mesure du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS), par la capacit vitale fonctionnelle (CVF) ainsi que par les dbits maximaux diffrents points de la capacit vitale (dbit expiratoire maximal [DEM] 25, 50 et 75), et ventuellement par sa rversibilit sous laction de bronchodilatateurs et lhyperractivit bronchique (apparition ou majoration du syndrome obstructif aprs administration de mtacholine). Elles ne sont jamais ralises au moment de la crise mais distance. Il est possible dobtenir des courbes dbit-volumes informatives ds lge prscolaire. tout ge, il est possible de mesurer la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) par dilution lhlium ou le volume gazeux thoracique (VGT) par mthode plthysmographique. Les preuves fonctionnelles respiratoires (EFR) ont peu dintrt en crise, mais sont incontournables en priode intercritique.Foyers rcidivants La mise en vidence sur des radiographies successives de foyers, volontiers du lobe moyen en raison de linsuffisance de sa ventilation collatrale, doit faire rechercher distance une HRB et un terrain atopique par la ralisation de tests cutans aux pneumallergnes.Laryngites rcidivantes La laryngites rcidivantes tmoignent dune hyperexcitabilit des voies ariennes infrieures avec une dyspne larynge, non fbrile, dbut et fin brusques, survenant surtout en hiver.Diagnostic diffrentiel Les diagnostics diffrentiels sont rsums dans le Tableau 5 [72]. Une attention particulire doit tre porte quelques situations.Pigeage expiratoire radiologique Le pigeage expiratoire radiologique doit faire voquer en premier lieu la prsence dune obstruction au niveau des gros6Tests allergiques Les tests allergiques visent mettre en vidence les allergnes auxquels lenfant est sensibilis. Il sagit de la ralisation de tests cutans lecture immdiate (pricks tests) qui permettent de mettre en vidence la fixation dIgE sur les mastocytes cutans aprs application de lallergne respiratoire ou alimentaire recherch et qui peuvent tre ventuellement, mais non obligatoirement, complts par le dosage des concentrations sriques des IgE spcifiques des allergnes suspects. Il est galement possible de raliser des tests sriques multiallergniques qui donnent une rponse globale pour les pneumallergnes (Phadiatop, etc.) ou pour les aliments (Rast FX5 et Pneumologie 216. Asthme de lenfant et du nourrisson 6-039-A-65autres mlanges alimentaires). Chacun de ces tests couvre environ 95 des allergnes respiratoires et alimentaires lorigine de manifestations allergiques. La positivit des tests multiallergniques doit conduire la ralisation de tests cutans car ils ne sont pas suffisamment spcifiques. La positivit ou la positivation des tests allergiques au cours du temps signe une sensibilisation et est un facteur prdictif de manifestations ultrieures dasthme. Histoire naturelle de lasthme du nourrisson et de lenfant La question de la relation entre lasthme du nourrisson et celui du plus grand enfant est souvent pose par les parents et la rponse reste controverse. Une tude portant sur une cohorte de 826 enfants non slectionns et suivis jusqu lge de 6 ans montre que 41 % des enfants qui ont eu avant lge de 3 ans au moins un pisode de dyspne sifflante ont, lge de 6 ans, un asthme contre 23 % des enfants qui navaient pas prsent de tels symptmes avant lge de 3 ans [73]. Parmi les enfants ayant eu un wheezing avant lge de 3 ans, ceux qui ont un asthme 6 ans se distinguent des autres par les caractres suivants : concentration srique dIgE plus leve, pisodes frquents survenant galement en dehors de toute infection virale, antcdent plus frquents dasthme maternel. Une tude plus rcente confirme que les nourrissons ayant prsent un asthme du nourrisson sont plus risque que les autres de prsenter un asthme plus tard dans lenfance, mais que ce risque est dautant plus important que lasthme du nourrisson est svre et que des facteurs de risque datopie sont prsents [74]. Le suivi dune cohorte de naissance jusqu lge de 22 ans a mis en vidence, comme facteurs de risque indpendants dasthme chronique lge de 22 ans, lexistence dun asthme lge de 6 ans, un wheezing persistant dans lenfance, une sensibilisation allergique, la perturbation des explorations fonctionnelles respiratoires et lexistence dune hyperractivit bronchique lge de 6 ans [75]. Cette mme tude montre que la rvlation dun asthme lge adulte est aussi fortement corrle aux antcdents de wheezing dans les trois premires annes de vie et lexistence dune hyperractivit bronchique au froid lge de 6 ans, suggrant que la plupart des asthmes ont leur origine prcocement dans la vie des sujets.PrsentationAdministrationSpcialits Bronchodilatateurs b2-adrnergiques daction rapide Salbutamol VentolineSusp 100 g/doseInhalationSol 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mgNbulisationSol 0,5 mgs.c. Airomir AutohalerSusp 100 g/doseInhalation Asmasal ClickhalerPoudre 90 g/doseInhalation Buventol EasyhalerPoudre 100 g/doseInhalation Ventilastin Novolizer Poudre 100 g/doseInhalation G Merck, ArrowSol 2,5 mg, 5 mgNbulisation Bricanyl TurbuhalerPoudre 500 g/doseInhalation BricanylSol 5 mgNbulisationSol 0,5 mgInjection s.c.Cp 5 mg LPPer osSol 5 mgNbulisation ForadilPoudre 12 g/doseInhalation Asmelor NovolizerPoudre 12 g/doseInhalation FormoairSol 12 g/doseInhalationTerbutaline G Arrow b2-adrnergiques daction prolonge FormotrolSalmtrol Serevent DiskusPoudre 50 gInhalation SereventSusp 25 gInhalationSol 0,25 mg, 0,5 mgNbulisationAnticholinergiques Ipratropium bromure AtroventSol 20 g/dose G Aguettant, Arrow, MerckInhalationSol 0,25 mg, 0,5 mgNbulisation Thophylline Teva LP Gel 50 mg(Tableau 6)Bronchodilatateurs b2-adrnergiques Leur action est lie la stimulation des rcepteurs b2-adrnergiques des muscles lisses bronchiques. De nombreuses molcules sont actuellement disponibles, administrables par voie orale (sans indication actuellement reconnue), inhales (arosols doseurs, poudres sches ou solutions pour nbulisation), sous-cutanes (s.c.) ou intraveineuses (i.v.). Il existe des molcules daction courte (rserves aux traitements de la crise) et dautres daction prolonge (ddies aux traitements de fond) qui peuvent tre combines avec un glucocorticode. b 2 -adrnergiques daction rapide. Administrs par voie inhale, ils sont plus rapidement efficaces et mieux tolrs que par voie i.v. Ils sont galement efficaces en prvention des crises provoques par lexercice physique. Leurs effets secondaires sont peu importants pour les systmes inhals. Les nbulisations rptes ou lutilisation i.v. ou s.c. peuvent entraner des tremblements et une tachycardie. b2-adrnergiques daction longue. Ils sont utiliss pour le traitement de fond, en association avec les glucocorticodes quand ceux-ci sont insuffisants pour obtenir un bon contrle de lasthme. Chez les enfants gs de plus de 5 ans, ils ont montr leur efficacit en termes daugmentation du DEP et damlioration de la fonction respiratoire [76] . Lutilisation de b 2 -adrnergiques daction longue en combinaison avec des corticodes inhals, tant en traitement de fond que pour le PneumologieDCIThophylline Prise en charge Mdicaments disponiblesTableau 6. Principaux mdicaments dans lasthme (les corticodes par voie gnrale ne sont pas abords dans ce tableau).Per osCorticodes Bclomtasone Asmabec ClickhalerPoudre 100 g, 250 g/doseInhalation BeclojetSusp 250 g/doseInhalation BcloneSusp 250 g/doseInhalation BeclospinSusp 400 g, 800 gInhalation BeclospraySol 50 g, 250 gInhalation BcotideSol 250 gInhalation Bemedrex EasyhalerPoudre 250 g/doseInhalation MiflasonePoudre 100 g, 200 g, 400 gInhalation Qvar AutohalerSol 100 gInhalation EcobecSol 250 g/doseInhalation G TevaSol 50 g, 250 g/doseInhalation MiflonilPoudre 200 g, 400 gInhalation Novopulmon NovolizerPoudre 200 g, 400 gBudsonide Pulmicort Turbuhaler Poudre 100 g, 200 g, 400 g/doseInhalation PulmicortSusp 100 g et 200 g/doseInhalation PulmicortSusp 0,5 mg, 1 mgNbulisations.c. : sous-cutane ; susp : suspension ; amp : ampoule ; cp : comprim ; sol : solution ; gel : glule ; LP : libration prolonge.7 217. 6-039-A-65 Asthme de lenfant et du nourrissonTableau 6. (Suite) Principaux mdicaments dans lasthme (les corticodes par voie gnrale ne sont pas abords dans ce tableau). DCIPrsentationAdministrationSpcialits G Arrow, Biogaran, Sandoz, TevaNbulisation Flixotide DiskusPoudre 100, 250, 500 gInhalation FlixotideSusp 50, 125, 250 gInhalationFluticasoneAssociations b2-adrnergiques daction prolonge/corticodes Formotrol/budsonide Symbicort Turbuhaler Poudre 6 g/100 gInhalationPoudre 6 g/200 gInhalationPoudre 12 g/400 gInhalationFormotrol/bclomtasone Sol 6 g/100 gInhalationPoudre 50 g/100 gInhalationPoudre 50 g/250 gInhalationPoudre 50 g/500 gInhalationSusp 25 g/50 gInhalationSusp 25 g/125 gInhalationSusp 25 g/250 g SrtideInhalationb2-adrnergiques daction rapide/bromure dipratropium Fnotrol/Bromure dipratropium BronchodualPoudre 100 g/40 gInhalationAntileucotrines Montlukast SingulairCp croquer 5 mgPer osCp pellicul 10 mgPer os LomudalSol 20 mg/ampouleNbulisation LomudalPoudre 20 mg/gluleInhalationCromones CromoglycateAnticorps monoclonaux anti-IgE Omalizumab XolairAmp 150 mgInjections s.c.s.c. : sous-cutane ; susp : suspension ; amp : ampoule ; cp : comprim ; sol : solution ;x gel : glule ; LP : libration prolonge.traitement des crises, permet de diminuer la frquence des exacerbations chez les enfants gs de plus de 4 ans ayant un asthme modr ou svre [77]. Linhalation de b2-adrnergiques daction longue prvient les bronchospasmes lis leffort pendant plusieurs heures [78] . Ces molcules nont pas t suffisamment tudies chez lenfant g de moins de 5 ans. Il ny a pas deffet secondaire notable rapport. Anticholinergiques Cette classe est reprsente par lipratropium bromure. Celui-ci peut tre utilis en combinaison avec un b2-adrnergique pour le traitement de la crise [79-81]. Bases xanthiques : thophylline Les bases xanthiques agissent par inhibition des phosphodiestrases et existent sous forme daction rapide pour le traitement de la crise ou libration prolonge pour le traitement de fond. Il sagit dun puissant bronchodilatateur dont lutilisation est devenue rare en raison de ses effets secondaires (troubles digestifs, tachycardie et troubles du rythme cardiaque potentiellement mortels) et de la disponibilit de traitements avec une meilleure balance bnfice-risque. Cette molcule nest donc plus utilise pour le traitement de la crise. La thophylline peut, en revanche, tre utilise en traitement de fond des asthmes svres non contrls par les autres traitements. Une forme orale libration prolonge est disponible. Elle nest pas plus dtaille dans ce chapitre.8250 g 200 gFluticasone125 gSulfate de magnsium Le magnsium inhibe la contraction des muscles lisses par un mcanisme mal prcis. Au cours de lasthme aigu grave, il peut tre administr en nbulisation, mais la majorit des tudes concerne la voie i.v. Des posologies de 40 mg/kg ont t utilises par voie i.v. chez lenfant avec une bonne tolrance. Il nexiste pas dtudes chez les enfants gs de moins de 5 ans. Une mta-analyse portant sur lefficacit du sulfate de magnsium inhal chez lenfant fait tat dun intrt possible de lassociation de ce traitement aux b2-adrnergiques dans le traitement de la crise dasthme svre [82].Glucocorticodes systmiquesSalmtrol/Fluticasone Srtide DiskusBclomtasone BudsonideSusp 0,5 mg, 1 mg InnovairTableau 7. Posologies quipotentes des diffrents corticodes inhals chez lenfant. Doses quotidiennes.Les glucocorticodes systmiques sont utiliss dans le traitement de la crise en association aux bronchodilatateurs. Il sagit de traitements de courte dure, par voie parentrale dans les situations qui lexigent, puis rapidement par voie orale. Pour une meilleure tolrance, ils sont prescrits en une prise matinale. Lutilisation rpte de corticodes par voie systmique peut saccompagner deffets secondaires, en particulier les fractures osseuses.Glucocorticodes inhals Posologies et rsultats Les glucocorticodes inhals reprsentent le traitement de fond le plus efficace et sont donc indiqus en premire intention pour le traitement de fond, quel que soit lge de lenfant. Des tudes chez les enfants gs de plus de 5 ans ont montr une amlioration clinique et fonctionnelle rapide et importante avec des doses faibles (100-200 g/j de budsonide) [83-87] et la plupart des asthmes modrs sont contrls par de telles doses [87] . Des doses un peu plus importantes sont parfois ncessaires (400 g/j) pour obtenir un contrle optimal de lasthme et une prvention des bronchospasmes dclenchs par leffort. Seul un petit groupe denfants justifie de doses plus leves. Les doses quipotentes des diffrents corticodes inhals sont indiques dans le Tableau 7. Le maintien dun traitement inhal permet le contrle des symptmes, la diminution de la frquence des crises, une amlioration de la qualit de vie, de la fonction respiratoire et de lHRB et diminue les pisodes dclenchs par leffort [87, 88]. Le contrle des symptmes et lamlioration de la fonction respiratoire sont obtenus rapidement (1 2 semaines) bien quun traitement plus long et plus fortes doses soit parfois ncessaire pour obtenir un meilleur contrle [88]. Quand le traitement est suspendu, le contrle de lasthme se dtriore en quelques semaines [88]. Chez les enfants gs de moins de 5 ans, les rsultats sont gnralement comparables ceux obtenus chez les enfants plus gs, mais la relation dose-effet a t beaucoup moins tudie. La rponse clinique est variable, dpendant de la capacit de lenfant utiliser correctement le systme dinhalation. Avec lutilisation de systmes dinhalation type spacers (chambres de mlange), des doses infrieures 400 g/j de budsonide ou quivalent permettent dobtenir des rsultats optimaux chez la majorit des enfants [89, 90]. Ce traitement nest que suspensif et ne modifie pas lvolution naturelle de la maladie dont les exacerbations se majorent en cas darrt [91]. En outre, une tude a montr quun traitement transitoire par corticostrodes inhals ds le premier pisode de wheezing des nourrissons aux antcdents maternels dasthme ne permettait pas de diminuer leur risque de dvelopper un asthme du nourrisson [92]. Effets secondaires Les effets secondaires les plus tudis sont ceux sur la vitesse de croissance et la maturation osseuse. La plupart des tudes ont t ralises chez les enfants gs de plus de 5 ans. Un retard Pneumologie 218. Asthme de lenfant et du nourrisson 6-039-A-65de croissance a t observ la priode prpubertaire chez les enfants traits par corticodes inhals [93]. Ce retard de croissance est toutefois associ un retard de maturation osseuse, faisant correspondre leur taille leur ge osseux [93, 94]. De fait, la taille de ces enfants nest pas diminue lge adulte bien quelle soit atteinte un ge plus avanc. Le traitement la dose de 400 g/j de budsonide ou quivalent a moins dimpact sur la croissance que naurait un faible niveau socioconomique. Leffet des corticodes sur la croissance est dpendant de la dose utilise. Il ny a pas dtudes contrles qui aient mis en vidence un effet statistiquement ou cliniquement significatif sur la croissance de corticodes inhals des doses de 100200 g/j de budsonide. Le ralentissement de la vitesse de croissance est donc transitoire et dpendant de la dose utilise. Les tudes qui se sont intresses aux enfants dge prscolaire jeunes nont pas mis en vidence deffet secondaire notable sur la croissance aux doses recommandes [91, 95-97]. Concernant la maturation osseuse et le risque dostoporose ou de fractures, aucune tude na mis en vidence daugmentation significative du risque de leur survenue chez les enfants traits par corticodes inhals [88, 98-100]. Concernant laction des corticodes sur laxe hypotalamohypophysaire, bien quil existe des diffrences selon le corticode et le systme dinhalation utilis, des doses infrieures 200 g/j de budsonide ou quivalent ne sont normalement associes aucune insuffisance surrnalienne [88]. plus fortes doses, on peut observer un discret retentissement, condition dutiliser des mthodes extrmement sensibles, dont la signification clinique nest pas claire. Il na en tout tat de cause jamais t rapport de signes dinsuffisance surrnalienne dans les essais cliniques portant sur ces molcules. Il a t rapport des retards de croissance et des insuffisances surrnaliennes chez des enfants recevant des doses excessives de corticodes inhals [101]. Aucune augmentation du risque de cataracte na t mise en vidence dans des essais de large envergure, pas plus que daffection du systme nerveux central [88] ou danomalie dentaire. Les risques de candidose buccale semblent diminus par la pratique des rinages de la bouche aprs administration et par lutilisation dune chambre dinhalation.Antileucotrines Chez les enfants gs de plus de 5 ans, les antileucotrines semblent efficaces quelle que soit la svrit de lasthme [102, 103] , mais gnralement de faon moins importante que de faibles doses de corticodes inhals [104] et il existe une grande variabilit interindividuelle. Les antileucotrines semblent prvenir les pisodes de bronchoconstriction induits par leffort dans les heures qui suivent leur administration. Chez les enfants dont la maladie est mal contrle par de faibles doses de corticodes inhals, cette classe thrapeutique semble permettre une amlioration clinique avec une rduction significative du nombre de crises [105]. Outre les effets dcrits plus hauts, les antileucotrines diminuent les exacerbations viro-induites chez les enfants gs de 2 5 ans ayant des antcdents dasthme intermittent [106]. Il faut toutefois noter quen France, le montlukast (Singulair) na pas lautorisation de mise sur le march chez les enfants gs de moins de 6 ans. Ce mdicament na pas deffets secondaires notables dcrits chez les enfants mis part des cphales et les troubles du sommeil. Les autres effets indsirables sont trs rares.Immunothrapie Anticorps anti-immunoglobuline E Lomalizumab, anticorps monoclonal anti-IgE, permet une amlioration de ltat clinique et une diminution de la frquence des crises dasthme chez les enfants ayant un asthme svre et non contrl par les mesures habituelles [107, 108]. Il sagit toutefois dun traitement contraignant et coteux qui ne doit tre mis en place quaprs stre assur de limpossibilit du contrle de la maladie par les autres traitements et aprs avis Pneumologiedun pneumopdiatre. Lomalizumab na toutefois pas actuellement dautorisation de mise sur le march (AMM) chez lenfant g de moins de 12 ans. Dsensibilisation La dsensibilisation est propose quand un allergne a t identifi comme lorigine des exacerbations asthmatiques par linterrogatoire et les tests cutans et que lenfant et les parents sont motivs et compliants. Elle ne peut tre envisage quaprs un contrle au moins partiel de lasthme. Deux voies de sensibilisation sont actuellement proposes : sous-cutane et sublinguale [109].Vaccination contre la grippe La vaccination contre la grippe est propose aux enfants asthmatiques, cette affection tant rpute tre un des facteurs dclenchants des exacerbations. Toutefois, les tudes contrles qui ont t ralises chez lenfant nont pas permis de mettre en vidence un rel bnfice de cette vaccination [110, 111].Perspectives thrapeutiques Certaines molcules sont en cours de dveloppement. Dune part, il sagit de nouvelles formes de classes thrapeutiques existantes comme les b2-adrnergiques de trs longue dure daction (de plus de 24 heures) qui permettraient une prise unique quotidienne ou de nouvelles formes de corticostrodes inhals avec moins deffets secondaires (inactivation systmique ou locale, prodrogue transforme en molcule active uniquement dans les voies ariennes, nouveaux systmes dadministration limitant la dose inhale ncessaire, corticodes dissocis possdant des proprits anti-inflammatoires, mais nactivant pas les voies impliques dans la gense des effets secondaires). Dautre part, la comprhension des diffrents processus inflammatoires impliqus dans lasthme conduit au dveloppement de nouvelles classes thrapeutiques, diriges spcifiquement contre ces nouvelles cibles [112]. Ces molcules sont en cours de dveloppement et doivent faire la preuve de leur efficacit chez ladulte avant dtre testes chez lenfant.Systmes dinhalation Le choix du systme dinhalation doit tenir compte de lge de lenfant. Les chambres dinhalation sont les systmes de choix pour les enfants les plus jeunes. Quand leur choix est adapt lge de lenfant et lducation correctement ralise, elles sont aussi efficaces que les nbulisations pour ladministration des b2-adrnergiques [113]. Concernant les glucocorticodes, les rsultats sont moins clairs et dautres tudes sont ncessaires [114] . Pour les enfants plus gs, il existe de nombreux dispositifs qui ont tous des avantages et des inconvnients. Le meilleur systme est celui que lenfant accepte et manipule le mieux, et prendre le temps ncessaire pour ce choix avec lenfant est fondamental. Le Tableau 8 prsente les diffrents dispositifs disponibles.Traitement de la crise Le premier temps est celui de lvaluation de la gravit de la crise (Tableau 2). Des indices de gravit comme le DEP (chez lenfant g de plus de 5 ans), les frquences cardiaque et respiratoire et la saturation percutane en oxygne (SpO2) sont surveills pendant tout le traitement de la phase aigu. Les crises lgres modres peuvent tre traites en ambulatoire tandis que les crises svres ncessitent un recours hospitalier.Crises lgres modres Les crises modres sont dfinies par une diminution du DEP de moins de 20 %, un rveil nocturne et une augmentation de la consommation de bronchodilatateurs daction rapide. Si ltat de lenfant samliore aprs les premires doses de bronchodilatateurs, le recours une structure durgence nest pas indispensable, mais une consultation du mdecin traitant doit tre ralise rapidement pour valuation et mise en route ventuelle des corticodes par voie gnrale. Pour une crise lgre, ladministration de bronchodilatateurs raison de deux quatre bouffes (200 400 g dquivalent salbutamol) toutes les 20 minutes dans la premire heure9 219. 6-039-A-65 Asthme de lenfant et du nourrissonTableau 8. Dispositifs dinhalation en fonction de lge (daprs Dispositifs disponiblesdcole de lasthme au cours de laquelle la svrit de lasthme est estime et les ventuels facteurs dclenchants de crises sont mis en vidence. Un traitement de fond et un traitement de crise sont proposs sous la forme dun plan daction personnalis. Lducation de lenfant et de son entourage est ralise autour de ce plan daction et les modalits du suivi sont fixes. chaque consultation, il est ncessaire de revoir avec lenfant les critres de reconnaissance dune exacerbation, les modalits de traitement de la crise, de prvention de lasthme dexercice ainsi que lvaluation du contrle de lenvironnement et de la compliance au traitement.[41]).Technique dinhalationNbulisation Quel que soit lgeRespiration spontane sous oxygne ou sous airSprays doss sous pression 0-2 ans10 mouvements respiratoires au travers dune chambre dinhalation de petit volume surface non lectrostatique avec un masque facial3-7 ans10 mouvements respiratoires au travers dune chambre dinhalation de petit ou grand volume surface non lectrostatique avec embout buccal> 7 ansvaluation initiale : cole de lasthmeInhalation la plus lente possible suivie dune apne de 10 secondes au travers dune chambre dinhalation de petit ou grand volume surface non lectrostatique avec embout buccalDispositif dinhalation de poudres > 5 ansInhalation rapide et profonde suivie dune apne de 10 secondes Sassurer de la bonne utilisation par lenfant et prfrer lutilisation dune chambre dinhalation en cas de difficultsdoit permettre un amendement de la crise. Un relais est pris selon la gravit : les crises lgres ncessitent de deux quatre bouffes toutes les 3 4 heures tandis que les crises modres ncessitent six dix bouffes toutes les 1 2 heures. Une titration doit tre ralise en fonction de la rponse individuelle. Si celle-ci est insuffisante, lenfant doit tre adress une structure durgence. Les glucocorticodes par voie gnrale sont administrs raison de