1. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012Page 1/6Dermatite atopique de l'adulte La maladie La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente souvent lie d'autres manifestations de l'atopie (comme l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).Physiopathologie La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prdisposition gntique, un mcanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mcanique). La prvalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rle des stroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.Epidmiologie Elle touche prs de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients aprs 50 ans.Complications La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichnification. L'application rcurrente de produits topiques peut galement favoriser l'apparition d'eczmas de contact. L'existence d'une dermatite atopique augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.Diagnostic La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et rcurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les pousses associent des lsions prurigineuses et rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane permanente. Elle est volontiers lichnifie (paississement de la peau secondaire un prurit chronique, difficile traiter), voire rythrodermique. Sa localisation peut tre limite la tte et au cou. Des tests allergologiques peuvent tre utiles en cas d'chec du traitement bien conduit, de localisations prdominantes anormales telles que les poignets (mtaux), les mains (allergnes professionnels) ou le visage (allergnes aroports). En dehors de ces situations, les tests allergologiques ne sont d'aucune utilit. En cas de dbut tardif, une biopsie cutane peut tre utile pour liminer d'autres dermatoses prurigineuses.Quels patients traiter ? Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.Objectifs de la prise en charge Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection lors des pousses. Prvention des rechutes prcoces et de la xrodermie. Amlioration de la qualit de vie.

2. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012Prise en charge Dermatite atopique de l'adultePage 2/6 3. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012Page 3/61 Lsions inflammatoires Elles sont caractrises par des plaques rythmateuses, squameuses, excories le plus souvent, pouvant tre papuleuses ou dmateuses. L'existence d'un suintement doit faire liminer une surinfection bactrienne ou virale. Une exposition rcente un allergne doit tre recherche en cas de pousse svre. 2 Dermocorticodes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique. Ceux d'activits modre (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lsions trs inflammatoires, et plus prolonges sur les lsions lichnifies. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires. La forme galnique dpend des lsions : crme pour lsions suintantes et plis, pommade pour lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 3 Antihistaminiques H1 Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. Grade A Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au long cours. 4 Mesures adjuvantes Les mollients ont une efficacit dmontre sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes. Grade B Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes. Les mesures d'hygine sont utiles pour prvenir les surinfections (bain tide, pains ou gels sans savon). Accord Pro 5 Tacrolimus topique Il est indiqu en cas de mauvaise rponse ou d'intolrance aux traitements conventionnels. Mdicament d'exception, sa prescription est rserve au dermatologue. Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade 0,1 %) est appropri pour les patients ayant rpondu un traitement 2 fois par jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lsions ou lsions lgres). La pommade sera applique une fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectes, pour prvenir l'apparition des pousses. En cas de nouveaux signes de pousse, reprendre le traitement biquotidien.Cas particuliers Lichnification Une corticothrapie locale forte ou trs forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.rythrodermie Il s'agit d'une ruption rythmateuse et squameuse, souvent suintante et gnralise, sans espace de peau saine, d'installation aigu ou subaigu. Elle doit tre prise en charge en milieu spcialis afin d'liminer une autre cause d'rythrodermie et de discuter d'un traitement systmique.Atteinte isole des paupires Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isole des paupires de l'adulte.Conseils aux patients Bien expliquer le bon maniement des dermocorticodes et leurs effets indsirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Prciser qu'il ne faut pas les appliquer en quantit excessive, ni sur la peau saine. L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible. Pains ou gels sans savon doivent tre conseills pour la toilette. Accord Pro Les rgimes d'viction alimentaire n'ont pas d'intrt. Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau est dconseill : prfrer le coton ou la soie. Une personne ayant une pousse d'herps doit absolument viter d'entrer en contact troit avec un patient atteint de dermatite atopique du fait du risque d'infection herptique grave chez celui-ci, surtout en priode de pousse.Traitements Mdicaments cits dans les rfrences Dermocorticodes 4. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012Page 4/6La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, et au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) Les dermocorticodes d'activit trs forte (classe I) sont indiqus en cure courte sur les lsions trs inflammatoires. btamthasone DIPROLENE 0,05 % crme DIPROLENE 0,05 % pom clobtasol CLOBETASOL 0,05 % crme DERMOVAL 0,05 % crme DERMOVAL 0,05 % gel capildermocorticodes d'activit forte (classe II) Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus prolonge sur des lsions lichnifies. btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme FLUTICASONE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pomdermocorticodes d'activit modre (classe III) Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crmeTacrolimus topique 5. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012Page 5/6Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue chez l'adulte. Il est indiqu dans le traitement de la dermatite atopique modre svre en cas de rponse inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Le risque d'infection bactrienne ou virale n'est pas augment de faon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie est de 2 applications de la pommade 0,1 % par jour et doit tre poursuivie jusqu' disparition des lsions. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2 semaines, un autre traitement doit tre envisag. Un traitement d'entretien est appropri pour les patients ayant rpondu un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lsions ou lsions lgres). La pommade doit tre applique une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones habituellement affectes, pour prvenir l'apparition des pousses. En cas de nouveaux signes de pousses, un traitement biquotidien doit tre redmarr. Au-del de 12 mois, le patient doit tre revu par le mdecin afin de dcider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence de donnes de tolrance au-del de cette priode dans le traitement d'entretien). Le tacrolimus a des proprits immunosuppressives qui pourraient tre l'origine d'une ventuelle carcinogense (cancers cutans et lymphomes). Selon l'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM), des cas de tumeurs malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutans, ont t rapports chez des patients traits par le tacrolimus pommade. Des tudes pidmiologiques ont galement suggr une augmentation du risque de lymphome chez les patients traits par les inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce mdicament ne doit pas tre utilis en cas de dficit immunitaire ni chez des patients traits par des mdicaments entranant une immunosuppression, qu'une lymphadnopathie doit tre recherche avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadnopathie doit conduire l'arrt du traitement et que l'exposition au soleil est dconseille pendant le traitement ( ANSM, mai 2012). tacrolimus PROTOPIC 0,03 % pom PROTOPIC 0,1 % pomAntihistaminiques H1 Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.mollients Certains mollients ont une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacit sur la scheresse cutane a t dmontre. Grade B Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une posologie prcise. Ils peuvent tre utiliss en alternance avec les dermocorticodes. glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crme en tubeCiclosporine La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est indique dans les formes svres de dermatite atopique de l'adulte, en cas d'inefficacit, d'intolrance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B poso Sa dose cible est de 2,5 5 mg/kg par jour per os. La surveillance se concentre sur sa nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois. ciclosporine NEORAL 10 mg caps molle NEORAL 100 mg caps molle NEORAL 100 mg/ml sol buv NEORAL 25 mg caps molle NEORAL 50 mg caps molle SANDIMMUN 100 mg caps SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv SANDIMMUN 25 mg caps SANDIMMUN 50 mg capsAzathioprine L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant tre utilis, hors AMM, dans les dermatites atopiques rsistantes aux autres thrapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 3 mg/kg par jour et peut tre prdfinie par l'valuation de l'activit de la thiopurine mthyl transfrase (enzyme mtabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la mylotoxicit, l'hpatotoxicit et les troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutans. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.Mycophnolate et mthotrexate D'autres immunosuppresseurs, le mycophnolate et le mthotrexate, sont parfois utiliss, hors AMM, dans les dermatites atopiques rsistantes aux autres thrapeutiques. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists. 6. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012Page 6/6Photosensibilisants Les photosensibilisants sont utiliss dans le cadre de la photochimiothrapie (PUVAthrapie), dans les dermatites atopiques ayant rsist aux thrapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systmiques ou aux autres photothrapies. Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothrapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthrapie peut tre propose en cas d'chec ou en alternative thrapeutique chez l'adulte. mthoxsalne MELADININE 0,1 % sol p appl loc MELADININE 0,75 % sol p appl loc MELADININE 10 mg cpTraitements non mdicamenteux cits dans les rfrences mollients Les mollients rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs. titre d'exemple et de faon non exhaustive : ATODERM crme, ATODERM PO Zinc crme, ATODERM PP antircidive, ATOPICLAIR (rembours dans l'indication dermatite lgre modre chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus ), AVNE cold cream mulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crme/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay, URIAGE CU ZN+ crme, DERMACHRONIC crme XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps, EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crme/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crme, LAINO soin ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crme molliente, TRIXRA + SLECTIOSE baume/crme mollient(e), XMOSE crat/crme. Mesures d'hygine Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro titre d'exemple et de faon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crme douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN ure gel nettoyant, EXOMEGA huile nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crme lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel surgras, TRIXRA + SLECTIOSE gel/bain, XMOSE Syndet.Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences Cures thermales Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie. titre d'exemple et de faon non exhaustive : AVNE-LES-BAINS (Hrault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dme), FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrnes-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardche), ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrnes-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET (Haute-Savoie), URIAGE (Isre). Acupuncture L'efficacit de l'acupuncture n'a pas t valide dans cette pathologie.Rfrences ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis , Darsow U., et all., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n 24, supp. 3, pp. 317-328. http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report , Allergy, 2006, n 61, pp. 969-87. Clinical Practice. Atopic Dermatitis , Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n 352, pp. 2314-24.Mise jour de la Reco : 22/05/2012 Mise jour des listes de mdicaments : 19/04/2012 7. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012Page 1/6Dermatite atopique de l'enfant La maladie La dermatite atopique, ou eczma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique rcurrente survenant sur un terrain atopique et caractrise par des pousses prurigineuses d'eczma aigu, sur fond de xrose cutane permanente.Physiopathologie Il s'agit d'une maladie composante gntique faisant intervenir des anomalies de la permabilit cutane et une hypersensibilti des antignes environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent galement tre associs.Epidmiologie Elle touche prfrentiellement le nourrisson. Elle touche 10 20 % des enfants et sa prvalence est en augmentation depuis 20 30 ans dans les pays occidentaux. La prvalence diminue progressivement avec l'ge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des cas avant l'adolescence.Complications La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualit de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications sont la surinfection staphylocoque dor, la surinfection herptique pouvant tre trs grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la lichnification (paississement de la peau secondaire un prurit chronique), difficile traiter. La dermatite atopique pourrait aussi entraner un retard de croissance dans les cas svres. Enfin, l'application rcurrente de produits topiques favorise l'apparition d'eczmas de contact.Diagnostic Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et rcurrente associant des lsions prurigineuses rythmatosquameuses, aux contours mietts, une scheresse cutane. Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractrise par une atteinte symtrique prdominant sur les convexits du visage et des membres. Chez l'enfant aprs 2 ans, les lsions sont localises prfrentiellement aux plis de flexion et aux extrmits. L'volution se fait par pousses. Des tests allergologiques peuvent tre utiles dans 3 situations : chec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe pondrale, manifestations associes (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczma de contact).Quels patients traiter ? Tout patient prsentant une dermatite atopique doit bnficier d'un traitement des pousses et d'un traitement d'entretien.Objectifs de la prise en charge Gurison des lsions et prvention du risque de surinfection (traitement des pousses). Prvention des rechutes prcoces et de la xrose (traitement d'entretien). Amlioration de la qualit de vie. 8. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012Prise en charge Dermatite atopique de l'enfantPage 2/6 9. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012Page 3/61 Dermocorticodes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticodes d'activits faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou trs forte (classe I) ne doivent pas tre utiliss chez l'enfant. Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les paupires), les plis et le sige. Accord Pro Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre prescrits en cure courte (lsions trs inflammatoires) ou plus prolonge (lsions lichnifies). Accord Pro La posologie est de 1 application par jour jusqu' gurison des lsions. Aucune donne ne permet de dfinir la dose de dermocorticodes ne pas dpasser selon le poids. La forme galnique dpend des lsions : crme pour lsions suintantes et plis, pommade pour lsions sches et/ou lichnifies, lotion pour cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothrapie gnrale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 2 Antihistaminiques H1 Ils peuvent tre prescrits en cas de prurit important pour des dures courtes. Grade A Aucune tude n'a montr leur efficacit sur les pousses au long cours. 3 Mesures adjuvantes L'utilisation des mollients doit tre la plus large possible. Le bain doit tre quotidien, tide (27 30 C) et de courte dure (5 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau doit tre vit (prfrer le coton ou la soie). L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes a t dmontre. Grade B Il est recommand de les appliquer immdiatement aprs le bain sur une peau lgrement humide, de prfrence 2 fois par jour. Aucun rgime d'viction alimentaire ne doit tre initi sans un bilan allergologique pralable, particulirement pour les protines du lait de vache chez le nourrisson. Sans amlioration 1 mois, le rgime ne doit pas tre poursuivi. Le rle bnfique ou non de l'allaitement n'a jamais t dmontr. Une prise en charge psychologique peut tre propose si la famille est en grande souffrance. 4 Tacrolimus topique Il s'agit d'un mdicament d'exception, qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre. Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %. Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade) est appropri pour les enfants ayant rpondu un traitement 2 fois par jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lsions ou lsions lgres). La pommade sera applique une fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectes, pour prvenir l'apparition des pousses. En cas de nouveaux signes de pousse, reprendre le traitement biquotidien.Cas particuliers Dermatite atopique et varicelle Le traitement par dermocorticode doit tre momentanment interrompu en cas de varicelle.Dermatite atopique et herps Tout contact proche avec une personne atteinte d'herps en pousse est strictement interdit en raison du risque d'infection herptique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en pousse.Vaccinations Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes pousses. Accord ProLichnification Une corticothrapie locale forte en cure prolonge peut tre prescrite, aprs avis spcialis, jusqu' la gurison complte.Conseils aux patients Le bain doit tre quotidien, tide (27 30 C) et de courte dure (5 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le port de vtements en laine et tissus synthtiques mme la peau doit tre vit (prfrer le coton ou la soie). L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane et la prvention des rechutes a t dmontre. Grade B Il est recommand de les appliquer immdiatement aprs le bain sur une peau lgrement humide, de prfrence 2 fois par jour. Aucun rgime d'viction alimentaire ne doit tre initi sans un bilan allergologique pralable, particulirement pour les protines du lait de vache chez le nourrisson. Sans amlioration 1 mois, le rgime ne doit pas tre poursuivi. Le rle bnfique ou non de l'allaitement n'a jamais t dmontr. Les parents doivent tre informs de l'volution favorable de la maladie, qui rgresse habituellement avant l'adolescence. L'utilisation des dermocorticodes ne doit pas tre limite par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantit excessive ni sur la peau saine. Le calendrier vaccinal doit tre respect chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en priode de forte pousse. Accord ProTout contact avec le tabac doit tre vit. L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est dconseille. 10. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012Page 4/6Il faut prfrer des vtements en coton et viter les vtements en laine ou tissus synthtiques, ainsi que les vtements trop chauds favorisant la sudation. viter les nids poussires (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien arer la chambre tous les jours.Traitements Mdicaments cits dans les rfrences Dermocorticodes La classification des dermocorticodes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM franaise : activit trs forte (classe I), activit forte (classe II), activit modre (classe III), activit faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticodes sont indiqus dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqus en cas d'infections cutanes, de lsions ulcres, d'hypersensibilit l'un des constituants. Parmi les effets indsirables communs l'ensemble des dermocorticodes figurent la dermite faciale rosaciforme, l'atrophie cutane aprs plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dpigmentation, l'hypertrichose et l'eczma de contact. Ces effets secondaires sont directement lis la puissance de la molcule, la dure du traitement, l'occlusion, la surface traite, l'intgrit cutane et l'ge du patient. Le choix des dermocorticodes est li au type de la maladie traiter et sa svrit, au caractre inflammatoire et la localisation des lsions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galnique des dermocorticodes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crme est indique pour les lsions suintantes et les plis, la pommade pour les lsions sches et/ou lichnifies, la lotion pour le cuir chevelu. La quantit ne pas dpasser en fonction de la surface corporelle n'est dfinie par aucune donne de la littrature. Pour mmoire, une quantit de 15 20 g de crme couvre le corps d'un adulte.dermocorticodes d'activit forte (classe II) Les dermocorticodes d'activit forte (classe II) peuvent tre utiliss en cure courte sur les lsions trs inflammatoires ou en cure plus prolonge sur les lsions lichnifies. btamthasone BETNEVAL 0,1 % crme BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crme DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crme dsonide LOCATOP 0,1 % crme diflucortolone NERISONE 0,1 % crme NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crme fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crme FLUTICASONE 0,05 % crme hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crme EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crme LOCOID 0,1 % crme LOCOID 0,1 % muls p appl loc fluide LOCOID crme paisse LOCOID lotion LOCOID pomdermocorticodes d'activit modre (classe III) Les dermocorticodes d'activit modre (classe III) peuvent tre utiliss chez le nourrisson et dans certaines localisations telles que lsions des plis, du sige et du visage, notamment en cas d'atteinte palpbrale, en cure courte. btamthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crme dsonide LOCAPRED 0,1 % crme TRIDESONIT 0,05 % crmeTacrolimus topique 11. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012Page 5/6Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un mdicament d'exception qui ne peut tre prescrit que par un dermatologue ou un pdiatre. Il est indiqu dans le traitement de la dermatite atopique modre svre de l'enfant de plus de 2 ans (dosage 0,03 %) en cas de rponse inadquate ou d'intolrance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticodes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brlure et de prurit modr et transitoire (quelques jours). Il n'entrane pas d'atrophie cutane. Le risque d'infection bactrienne ou virale n'est pas augment de faon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu' disparition des lsions, pendant 3 semaines au maximum et arrt. Si aucune amlioration n'est observe aprs 2 semaines, un autre traitement doit tre envisag. Un traitement d'entretien est appropri pour les enfants ayant rpondu un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lsions ou lsions lgres). La pommade doit tre applique une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones habituellement affectes, pour prvenir l'apparition des pousses. En cas de nouveaux signes de pousses, un traitement biquotidien doit tre redmarr. Au-del de 12 mois, le patient doit tre revu par le mdecin afin de dcider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence de donnes de tolrance au-del de cette priode dans le traitement d'entretien). Chez l'enfant, cet examen doit tre prcd d'une interruption du traitement, afin d'valuer la ncessit de le poursuivre et de suivre l'volution de la maladie. Le tacrolimus a des proprits immunosuppressives qui pourraient tre l'origine d'une ventuelle carcinogense (cancers cutans et lymphomes). Selon l'Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM), des cas de tumeurs malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutans, ont t rapports chez des patients traits par le tacrolimus pommade. Des tudes pidmiologiques ont galement suggr une augmentation du risque de lymphome chez les patients traits par les inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce mdicament ne doit pas tre utilis en cas de dficit immunitaire ni chez des patients traits par des mdicaments entranant une immunosuppression, qu'une lymphadnopathie doit tre recherche avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadnopathie doit conduire l'arrt du traitement et que l'exposition au soleil est dconseille pendant le traitement ( ANSM, mai 2012). tacrolimus PROTOPIC 0,03 % pommollients L'efficacit des mollients sur la scheresse cutane a t dmontre. Grade B Les donnes de la littrature ne permettent pas de privilgier une formulation molliente particulire ni une posologie prcise. L'association glycrol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM spcifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. glycrol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crme GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crme en tubeAntihistaminiques H1 Les antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss en cas de prurit important en traitement de courte dure. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.Ciclosporine La ciclosporine, mdicament immunosuppresseur, est parfois utilise chez l'enfant dans les formes svres (hors AMM). Accord Pro La surveillance se concentre sur la nphrotoxicit et le risque de survenue d'hypertension artrielle. La prescription initiale est hospitalire, d'une dure de 6 mois. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences mollients Les mollients rduisent la scheresse cutane. Ils sont bien tolrs. titre d'exemple et de faon non exhaustive : ATODERM crme, ATODERM PO Zinc crme, ATODERM PP antircidive, ATOPICLAIR (rembours dans l'indication dermatite lgre modre chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus ), AVNE cold cream mulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crme/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay, CU ZN+ crme, DERMACHRONIC crme XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps, EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crme/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crme, LAINO soin ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crme molliente, TRIXRA + SLECTIOSE baume/crme mollient(e), XMOSE crat/crme. Mesures d'hygine Des mesures d'hygine (bain court quotidien et tide, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro titre d'exemple et de faon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crme douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN ure gel nettoyant, EXOMEGA huile nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crme lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel surgras, TRIXRA + SLECTIOSE gel/bain, XMOSE Syndet. 12. VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012Page 6/6Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences Cures thermales Leur efficacit n'a pas t valide dans cette pathologie. titre d'exemple et de faon non exhaustive : AVNE-LES-BAINS (Hrault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dme), FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrnes-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardche), ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrnes-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET (Haute-Savoie), URIAGE (Isre). Acupuncture L'efficacit de l'acupuncture n'a pas t valide dans cette pathologie.Rfrences Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant , Socit franaise de dermatologie, octobre 2004. ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis , Darsow U., et al., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n 24, supp. 3, pp. 317-328. http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf Atopic Eczema in Children , NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n 57, dcembre 2007. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG057NICEGuideline.doc Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report , Allergy, 2006, n 61, pp. 969-87. Clinical Practice. Atopic Dermatitis , Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n 352, pp. 2314-24.Mise jour de la Reco : 22/05/2012 Mise jour des listes de mdicaments : 19/04/2012 13. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 1/9Rhinite allergique La maladie La rhinite allergique (RA) est l'expression de symptmes dus une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un allergne auquel le patient est dj sensibilis (prsence d'IgE).Physiopathologie L'inflammation, l'origine des symptmes de la RA, est mdie par les IgE aprs exposition des muqueuses aux allergnes concerns. Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de gramines, des acariens (frquence moindre des conjonctivites), des poils d'animaux, des traces de moisissures (fin d't et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.Epidmiologie La prvalence de la RA est estime 25 % dans les pays dvelopps. Sa frquence est en augmentation constante. L'affection peut dbuter tout ge, mais son incidence est plus leve l'adolescence. La RA concerne 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans. Lorsqu'elles dbutent aprs 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus frquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques prsentent ou ont prsent une RA, et 15 40 % des sujets atteints de RA ont prsent des crises d'asthme. Des tudes au long cours montrent une gurison spontane de la RA dans 10 20 % des cas et une amlioration dans 40 65 % des cas.Complications Dans sa forme svre, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentisme scolaire ou professionnel qui nuisent la qualit de vie. Elle augmente la frquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'volution vers un asthme ou l'apparition d'une polypose nasale est possible.Diagnostic La rhinite allergique (RA) est voque en prsence d'au moins 2 symptmes parmi : coulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal, ternuements, conjonctivite associe. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergne confirme par tests allergniques spcifiques. Le diagnostic est pos 9 fois/10 avant 40 ans. La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure plus de 4 semaines conscutives (selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Il est prfrable d'objectiver l'allergne en cause. Pour le mdecin gnraliste, lorsque l'histoire clinique est vocatrice, un dosage d'IgE spcifiques indique l'allergne responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut tre moins loquente. Un test multi-allergnique de dpistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent l'identification de l'allergne. La ralisation par l'allergologue des tests cutans et/ou le dosage des IgE spcifiques confirment le diagnostic.Quels patients traiter ? Tous les patients gns par leurs symptmes.Objectifs de la prise en charge Rduction ou suppression des symptmes. Amlioration de la qualit de vie. viction des allergnes si possible. 14. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Prise en charge Rhinite d'origine allergiquePage 2/9 15. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 3/91 Orientation clinique L'origine allergique est trs probable s'il existe une conjonctivite associe, un rythme d'apparition des symptmes voquant un allergne, une exposition professionnelle, ou des antcdents personnels ou familiaux d'atopie. L'interrogatoire minutieux identifie l'allergne 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin des IgE spcifiques et/ou la ralisation de tests cutans (voir Suivi et adaptation du traitement). 2 Tests allergniques spcifiques Si l'histoire clinique est vocatrice d'un allergne donn : recherche des IgE spcifiques correspondantes ; si le rsultat est flou, prescription d'un test multi-allergnique de dpistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aro-allergnes sur prlvement sanguin (test sensible 80-90 % mais non spcifique). L'identification prcise de l'allergne sera obtenue par le spcialiste par la ralisation de tests cutans et/ou par le dosage des IgE spcifiques. 3 Mesures d'viction 1er lment de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en uvre chaque fois que possible. 4 Traitement mdicamenteux Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e gnration, non sdatifs) sont le traitement de 1re intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant galement tre efficaces Grade A . Les corticodes par voie nasale sont associs aux anti-H1, en prsence de symptmes plus svres, situation dans laquelle leur efficacit est prouve Grade A . Ils peuvent tre prescrits isolment chez l'adulte, en cas de RA persistante. Les cromones, d'efficacit moindre mais prsentant moins de risques d'intolrance que les corticodes long terme, peuvent tre utilises localement. Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptmes. Les corticodes oraux, dconseills, peuvent tre utiliss exceptionnellement et sur de trs courtes priodes. Les corticodes d'action prolonge administrs par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique. 5 Dsensibilisation Elle est envisage aprs chec des traitements prcdents ou quand la pathologie chronique devient trs gnante. Administre par injections sous-cutanes (hebdomadaires puis plus espaces) pendant 3 5 ans, elle a dmontr son efficacit sur les symptmes de l'allergie Grade A .Cas particuliers Rhinite allergique de l'enfant La conduite thrapeutique est la mme chez l'enfant partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des mdicaments.Asthme allergique La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de dveloppement d'une maladie asthmatique. Un tiers des patients porteurs d'une RA prsentent un asthme associ. En cas de rhinite allergique persistante, un asthme ncessitant une exploration est prsent prs de 3 fois sur 4 : avis spcialis pneumologique et ventuellement ORL. Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins frquent, retrouv chez 1 patient sur 4. Il se prsente davantage sous la forme de crises ponctuelles. La ncessit d'un avis spcialis est value au cas par cas. Chez l'enfant, la dsensibilisation d'une RA diminue le risque d'volution vers une maladie asthmatique. Pour la prise en charge de l'asthme associ : Lire Asthme de l'adulte, Asthme de l'enfant : traitement de fond et Asthme de l'enfant : traitement de la crise.Rhinite non allergique Son tiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic tiologique : rhinite mdicamenteuse (aspirine et AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite lie une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse, pubert), retentissement ORL d'un reflux gastro-sophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera lie une polypose, une tumeur ou un granulome. La rhinorrhe de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres. Il convient videmment d'liminer les diagnostics diffrentiels, comme la rhinorrhe de liquide cphalorachidien, lors de rhinorrhe unilatrale. 16. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 4/9Suivi et adaptation du traitement valuation de la svrit de la rhinite allergique La rhinite allergique est considre comme svre si elle retentit sur la qualit de vie du patient : troubles du sommeil, activits sociales et loisirs perturbs, activits professionnelle et/ou scolaire perturbes, symptmes gnants. Principaux allergnes retrouvs Les donnes cliniques permettent d'orienter vers des tests cutans ou le dosage des IgE spcifiques correspondantes. L'identification de l'allergne est importante car elle conditionne l'viction, le suivi et l'ventualit d'une dsensibilisation. Les acariens reprsentent la cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin fvrier jusqu'en avril) ou de gramines (mai, juin et juillet) reprsentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats, chiens, chevaux et rats) provoquent des sensibilisations des allergnes contenus dans leurs scrtions. Ils sont plutt l'origine de rhinites allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes. Les 3 principaux allergnes responsables d'une volution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens ( Dermatophagodes pteronissimus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptmes d'aot dbut octobre). La rhinite allergique engendre par cette moisissure, en raison de sa priode d'apparition, peut tre cliniquement confondue avec la rhinite allergique induite par les pollens, d'o l'intrt d'identifier prcisment l'allergne, d'autant qu'une dsensibilisation peut tre propose prcocement si l'viction est impossible. La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est rversible si le diagnostic est prcoce, permettant une rorientation qui empchera l'volution vers un asthme professionnel Grade B . Tests cutans Les tests cutans lecture immdiate, pratiqus par prick tests, consistent piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine 10 mg/ml comme tmoin positif, de chlorure de sodium comme tmoin ngatif, et enfin de l'allergne suspect. Ces tests cutans sont lus aprs 15 20 minutes. Le diamtre de la papule est celui de l'rythme. Le test est positif si le diamtre de la papule atteint au moins 4 5 mm. Ces tests imposent l'arrt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont ralisables ds l'ge de 3 ans. Ils confirment la RA si leurs rsultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un allergne donn ne dveloppent pas de symptme lors de l'exposition l'allergne. Ils ont une grande valeur prdictive ngative. Ils sont plus sensibles et moins spcifiques que le dosage sanguin des IgE spcifiques. Dosage des IgE spcifiques Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou rpt avec un ou plusieurs allergnes de l'environnement induit la production d'IgE spcifiques. Un taux d'IgE positif peut tre le signe d'une simple sensibilisation immunologique sans raction clinique. Un taux suprieur 0,35 kU/l correspond un dosage positif. Corrl l'histoire clinique, il identifie l'allergne responsable. Surveillance annuelle Elle permet de rvaluer le traitement, de dpister l'apparition d'une ventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils concernant l'viction des allergnes. En effet, la sensibilisation aux allergnes augmente avec le temps, except si les mesures d'viction sont respectes.Conseils aux patients Lorsque l'allergne est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour viter l'apparition des symptmes : Pour les allergnes de la maison : la chambre doit tre are et nettoye rgulirement ; les matriaux textiles tant les principaux rservoirs d'acariens, il convient de les viter au maximum dans la chambre (tapis, moquette, peluches, etc.) ; pour la literie, prfrer les sommiers lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le linge de lit 2 fois par mois 60 C ; viter les animaux domestiques, en particulier les chats. Pour les allergies saisonnires dues aux pollens : ne pas dormir la fentre ouverte ; viter toute entre d'air dans la voiture lors des dplacements ; dans les jardins, viter les espces les plus allergisantes (cyprs, tuyas, bouleaux), viter de tondre soi-mme le gazon pendant la saison pollinique et jardiner de prfrence en portant lunettes et masque de protection. Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.Traitements Mdicaments cits dans les rfrences Antihistaminiques H1 oraux Les antihistaminiques H1 oraux sont recommands dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la rhinorrhe, le prurit nasal et les ternuements, moins sur la congestion nasale.antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques 17. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 5/9Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques reprsentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique Grade A . Antihistaminiques dits de 2e gnration, ils sont les plus tudis. Il n'existe pas de diffrence significative entre ces mdicaments. Leur dure d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sdatifs et sont pratiquement dpourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraner des torsades de pointes, ce risque tant accru en cas de troubles de la kalimie et/ou de l'association d'autres mdicaments hypokalimiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionn dans l'AMM des mdicaments concerns. Il convient galement de prendre en compte le risque d'interaction de certains mdicaments avec le cytochrome P 450 (notamment 3A4). bilastine BILASKA 20 mg cp INORIAL 20 mg cp ctirizine ALAIRGIX 10 mg cp sucer CETIRIZINE 10 mg cp pellic sc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv CETIRIZINE EG 10 mg cp sucer VIRLIX 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic sc desloratadine AERIUS 5 mg cp pellic DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE 5 mg cp pellic DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic bastine EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers KESTIN 10 mg cp pellic KESTINLYO 10 mg lyoph oral fexofnadine FEXOFENADINE 120 mg cp TELFAST 120 mg cp pellic lvoctirizine LEVOCETIRIZINE 5 mg cp LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic XYZALL 5 mg cp pellic loratadine CLARITYNE 1 mg/ml sirop CLARITYNE 10 mg cp LORATADINE 1 mg/ml sirop LORATADINE 10 mg cp mizolastine MIZOLLEN 10 mg cp LM rupatadine WYSTAMM 10 mg cpantihistaminiques H1 oraux anticholinergiques Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re gnration) prsentent souvent un effet sdatif imposant d'viter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : scheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indique en association avec d'autres mdicaments activit anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou risque de rtention aigu d'urine. Les drivs des phnothiazines (alimmazine, mquitazine, promthazine) prsentent par ailleurs un risque d'agranulocytose li la classe thrapeutique et sont strictement contre-indiqus en cas d'antcdent d'agranulocytose la phnothiazine. Ils peuvent galement entraner confusion mentale et hallucinations. alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc bromphniramine DIMEGAN 0,04 % sirop 18. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 6/9DIMEGAN 12 mg gl cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp sc isothipendyl HISTAPAISYL 12 mg cp pellic mquitazine PRIMALAN 10 mg cp sc PRIMALAN 5 mg cp sc PRIMALAN sirop promthazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enrAntihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale peuvent galement tre efficaces Grade A dans le traitement de la rhinite allergique (notamment saisonnire). Ils sont sans action sur les symptmes oculaires. poso Ils sont administrs 1 2 fois par jour. Certains mdicaments sont indiqus partir de 6 ans, d'autres partir de 12 ans. azlastine ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal PROALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasalCorticodes par voie intranasale Les corticodes par voie intranasale ont t plus tudis que les autres mdicaments dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont parmi les mdicaments les plus efficaces, agissant la fois sur les symptmes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de diffrence significative entre les molcules disponibles. poso Ils s'administrent 1 4 fois par jour, pendant 1 semaine. Le traitement peut tre poursuivi au-del dans le cadre d'un traitement de fond si ncessaire. Aprs 3 10 jours de traitement, 60 90 % des patients ne prsentent plus de symptmes. Des effets indsirables lis la diffusion systmique sont prendre en compte, en fonction des doses utilises et de la dure du traitement. Chez les enfants, le risque d'effets systmiques est plus lev que chez les adultes. Bien entendu, en cas d'asthme associ, il faudra tenir compte des traitements du patient, notamment de la prescription ventuelle de corticodes inhals. L'usage prolong des corticodes administrs par voie intranasale expose un risque de glaucome. bclomtasone BECLO RHINO 50 g susp p pulv nasal en flacon BECONASE 50 g susp nasal en flacon pulvrisateur HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 g/dose susp p pulv nasal RHINOMAXIL 100 g/dose susp p pulv nasal RINOCLENIL 100 g/dose susp p pulv nasal budsonide RHINOCORT 64 g/dose susp p pulv nasal flunisolide NASALIDE 25 g sol nasal fluticasone AVAMYS 27,5 g/pulverisation susp p pulv nasal FLIXONASE 50 g/dose susp nasal momtasone NASONEX 50 g susp p pulv nasal tixocortol PIVALONE 1 % susp nasal triamcinolone actonide NASACORT 55 g susp p pulv nasalCromoglicate de sodium en solution pour pulvrisation nasale Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvrisation nasale (cromone) est indiqu dans le traitement de la rhinite allergique. Il agit en inhibant la libration des mdiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie. poso Il s'administre raison de 1 pulvrisation nasale dans chaque narine 2 6 fois par jour, selon le mdicament. Le bnfice du traitement apparat aprs un dlai de quelques jours. acide cromoglicique CROMORHINOL 2 % sol nasal LOMUSOL 4 % sol p pulv nasalCollyres anti-allergiques 19. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 7/9Les collyres anti-allergiques sont indiqus en cas de conjonctivite allergique associe la rhinite. Il est prfrable d'utiliser des collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.antihistaminiques H1 en collyre Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associe la rhinite. Leur utilisation est conseille en cas de contact intermittent avec des allergnes. poso Ils sont administrs 2 fois par jour. azlastine ALLERGODIL 0,05 % collyre pinastine PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol lvocabastine ALLERGIFLASH 0,05 % collyre sol en rcipient unidose LEVOFREE 0,05 % collyre sol en rcipient unidose LEVOPHTA 0,05 % collyre olopatadine OPATANOL 1 mg/ml collyre solcromoglicate de sodium Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqu dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine allergique. Il est privilgier lorsque la prvention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue priode. poso Il s'administre raison de 1 goutte dans chaque il, 2 6 fois par jour, selon le mdicament. acide cromoglicique ALLERGOCOMOD collyre CROMABAK 20 mg/ml collyre CROMEDIL 2 % collyre en fl CROMEDIL 2 % collyre en unidoses CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre CROMOPTIC 2 % collyre sol CROMOPTIC 2 % collyre sol rc unid HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol rc unid MULTICROM 2 % collyre MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre OPHTACALM 2 % collyre sol unidose OPHTACALMFREE 2 % collyre sol OPTICRON 2 % collyre en fl OPTICRON collyre en unidose ndocromil TILAVIST 2 % collyreAllergnes prpars spcialement pour des individus (APSI) Les allergnes prpars spcialement pour des individus (APSI) visent rpondre des situations particulires relevant de choix et de doses d'allergnes spcifiques. allergnes ALLERGENES ALK-ABELLO sol pour tests cutans ALLERGENES ALK-ABELLO sol subling ALLERGENES ALK-ABELLO susp inj ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test intraderm ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc conjonctiv ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc nasale ALLERGENES STALLERGENES sol inj ALLERGENES STALLERGENES sol pour tests cutans ALLERGENES STALLERGENES sol subling ALLERGENES STALLERGENES susp injMdicaments en attente d'valuation long terme Allergnes de dsensibilisation spcifique par voie sublinguale Des allergnes de dsensibilisation spcifique par voie sublinguale disposent d'une AMM. Il s'agit d'extrait allergnique standardis de pollen de gramine (phlole des prs) qui se prsente sous forme de lyophilisat oral. Ils sont indiqus comme traitement de dsensibilisation, afin de modifier l'volution de la rhinite et de la conjonctivite allergiques dclenches par les pollens de gramines, chez les adultes et les enfants ( partir de 5 ans) ayant une symptomatologie clinique imputable une allergie aux pollens de gramines, avec confirmation diagnostique par un test cutan positif aux pollens de gramines et/ou la prsence d'IgE spcifiques aux pollens de gramines. Le traitement doit tre initi uniquement par des mdecins expriments dans le traitement des pathologies allergiques et en mesure de traiter les ractions allergiques ventuelles. 20. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 8/9Afin de permettre au patient et au mdecin d'valuer d'ventuels effets indsirables (ractions allergiques systmiques svres) et de dfinir la conduite tenir, la premire prise de lyophilisat oral doit tre effectue sous surveillance mdicale pendant environ 20 30 minutes. extrait allergnique de pollen de gramine GRAZAX 75 000 SQ-T lyoph oralMdicaments non cits dans les rfrences Corticodes par voie gnrale Les corticodes par voie gnrale, corticodes per os ou corticodes d'action prolonge par voie intramusculaire, sont gnralement dconseills. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut tre utilise dans des cas exceptionnels et sur de courtes priodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois. btamthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers sc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers sc CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj DIPROSTENE susp inj en seringue prremplie dexamthasone DECTANCYL 0,5 mg cp mthylprednisolone DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl MEDROL 16 mg cp sc MEDROL 4 mg cp sc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp sc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp sc PREDNISONE 5 mg cp triamcinolone actonide KENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp inj KENACORT RETARD 80 mg/2 ml susp injKtotifne Le ktotifne, mdicament antihistaminique de 1re gnration, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la rhinoconjonctivite allergique (comprims, glules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite allergique saisonnire (collyre). ktotifne ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose ZADITEN 1 mg gl ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv ZADITEN LP 2 mg cp pellic LP ZALERG 0,25 mg/ml collyre solBromure d'ipratropium Le bromure d'ipratropium, mdicament effet anticholinergique, est indiqu dans le traitement d'appoint de la rhinorrhe sromuqueuse des rhinites allergiques non infectes. Ce mdicament n'agit que sur l'coulement nasal : il peut tre propos lorsque la rhinorrhe reste abondante malgr l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticodes par voie nasale. ipratropium bromure ATROVENT 0,03 % sol nasal 21. VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012Page 9/9Acide spaglumique L'acide spaglumique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des conjonctivites et blpharoconjonctivites d'origine allergique. acide spaglumique NAABAK 4,9 % collyre NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en rcipient unidose NAAXIA collyreAssociations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la rhinite allergique saisonnire, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou dcongestionnants) n'a pas t contrle dans des tudes contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os, suffisamment documente, montre une efficacit suprieure la monothrapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation des effets indsirables. De plus, l'association n'est pas suprieure aux corticodes administrs par voie nasale. L'utilisation prolonge de ces mdicaments peut entraner une rhinite mdicamenteuse. Les mdicaments contenant un vasoconstricteur (pseudophdrine) sont susceptibles d'entraner des effets indsirables de type cardiovasculaire (hypertension artrielle, angor) ou neurologique (convulsions, troubles du comportement, voire accident vasculaire crbral) ; ils doivent tre utiliss dans le respect du bon usage et ne doivent pas tre utiliss avant l'ge de 15 ans ( Point d'information, Afssaps, dcembre 2011). ctirizine + pseudophdrine ACTIFED LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellicAssociations d'antihistaminiques et d'antiseptiques Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint antiseptique et antiallergique des rhinites. phnyltoloxamine + cthexonium BIOCIDAN sol p pulv nasalAutres mdicaments D'autres mdicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite spasmodique (priodique ou apriodique), urticaire. Certains collyres sont indiqus dans les affections oculaires d'origine allergique. lodoxamide ALMIDE 0,1 % collyre ALMIDE 0,1 % collyre en rc unidose LODOXAL 0,1 % collyre en unidosesTraitements non mdicamenteux cits dans les rfrences Dispositifs antiacariens Il s'agit de housses de plastique ou de toile cire permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens : matelas, oreillers, canaps peuvent tre emballs hermtiquement, aprs avoir t aspirs au pralable pendant 10 minutes. Acaricides Leur usage ne dispense pas des mesures d'viction habituelles. Ils reprsentent une aide supplmentaire dans la lutte anti-acariens. Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des lments peu accessibles un entretien qui permettrait d'liminer la plus grande quantit d'acariens. Leur application doit tre renouvele plusieurs fois par an.Rfrences BSACI Guidelines for the Management of Allergic et Non Allergic Rhinitis , Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n 1, pp. 19-42. Prise en charge de la rhinite allergique , Revue franaise d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n 5, pp. 399-408. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines : 2010 Revision , The Journal of Allergy and Clinical Immunology, septembre 2010, vol. 126, n 3, pp. 466-476. http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/PIIS00916749... Recommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise sur asthme et allergie , Revue des Maladies Respiratoires, octobre 2007, vol. 24, n 8. Traitement mdicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnire (rhume des foins) , mai 2006, fiche de transparence, centre belge d'informations pharmacothrapeutiques.Mise jour de la Reco : 10/01/2012 Mise jour des listes de mdicaments : 19/04/2012 22. VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2012Page 1/5Urticaire chronique La maladie L'urticaire chronique est une ruption cutane prurigineuse d'volution prolonge et de nature (au moins en partie) immunologique.Physiopathologie L'urticaire est due une vasodilatation aigu, secondaire la libration d'histamine par les mastocytes du derme.Epidmiologie 15 20 % de la population ferait au moins une pousse aigu d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire reprsenterait 1 2 % des motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.Complications L'urticaire chronique peut avoir un retentissement psychosocial important, et tre responsable de troubles du sommeil et de manifestations anxiodpressives.Diagnostic L'ruption urticarienne aigu se compose de papules rythmateuses et dmateuses, mobiles, fugaces (dure habituellement < 24 heures) et prurigineuses. Les lsions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, contours nets et rguliers. L'urticaire chronique (UC) est dfinie par la persistance de lsions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs annes, en moyenne 3 5 ans.Quels patients traiter ? Tout patient atteint d'urticaire chronique.Objectifs de la prise en charge Soulagement des patients (dme et prurit). Traitement de la cause lorsqu'il y en a une. Suppression des facteurs dclenchants. 23. VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2012Page 2/5Prise en charge Urticaire chronique 24. VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2012Page 3/51 Diagnostic d'urticaire chronique isole Grade B Il est pos aprs limination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'lments vocateurs d'une forme particulire d'urticaire chronique ou d'une maladie associe. Aucun examen complmentaire n'est ncessaire. 2 Traitement antihistaminique Grade A On privilgie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e gnration), qui entranent moins d'effets secondaires et d'interactions mdicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques. 3 Arrt du traitement Accord Pro En cas de rmission complte et durable, un arrt progressif du traitement est propos. 4 Bithrapie antihistaminique Accord Pro Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (dit de 2e gnration) le matin et un anti-H1 anticholinergique (dit de 1re gnration) sdatif le soir. 5 Prise en charge psychologique Assure par le mdecin traitant ou un spcialiste, elle peut tre justifie en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualit de vie et le psychisme. Elle peut faire appel des techniques de gestion du stress (relaxation, thrapie cognitivocomportementale, etc.). Un anti-H1 anticholinergique peut tre indiqu en cas de trouble du sommeil. 6 Alternatives thrapeutiques Les inhibiteurs de la dgranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacit et ne disposent pas d'une AMM dans cette indication en France. Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotrines en pratique courante. Les corticodes par voie gnrale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqus dans le traitement de l'urticaire.Cas particuliers Formes cliniques particulires avec facteurs dclenchants En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique voquant une forme particulire d'urticaire chronique, un bilan paraclinique adapt doit tre ralis Accord Pro avant instauration d'un traitement tiologique. Angio-dme : dosage de l'inhibiteur de la C1 estrase. En cas d'angio-dme facial, localis et inexpliqu (non mdicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas d'angio-dme du visage rcidivant chez l'enfant : tests cutans la recherche d'une allergie alimentaire vraie et viction de l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amlioration : test de provocation orale. Si positif : viction de l'aliment et de ceux contenant le mme allergne. UC physiques : viction de certaines situations dclenchantes associe un traitement antihistaminique H1 non anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogne, agglutinines froides, lectrophorse et immunolectrophorse des protines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen paraclinique. UC de contact : pricktests ; viction de l'allergne. UC d'origine alimentaire : aucun examen complmentaire spcifique n'est ncessaire. La fausse allergie alimentaire par surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibrateurs est la cause la plus frquente d'UC alimentaire : l'viction des aliments riches en amines biognes est recommande. Grade B UC mdicamenteuse : aucun examen complmentaire spcifique n'est ncessaire. Grade B 25 55 % des UC seraient aggraves, voire dclenches, par l'aspirine ou les AINS par un mcanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraner des angio-dmes de la face, sans lsion urticarienne. Tout antcdent d'angio-dme est une contre-indication aux IEC.Causes et maladies associes Prsence d'autres signes cutans (nodules, purpura, livedo) et de lsions fixes vocatrices de vascularite : biopsie cutane immunofluorescence. Dysthyrodie : la frquence des thyrodites auto-immunes est significativement augmente chez les sujets prsentant une UC. Signes d'appel d'ulcre gastroduodnal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA (Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome), syndrome d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spcialise.Conseils aux patients L'urticaire est une maladie de la peau frquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques ou immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'lment dclenchant. Les facteurs environnementaux aggravants ou dclenchant des pousses doivent tre identifis et vits : froid pour l'urticaire apparaissant sur les zones exposes au froid, exposition au soleil, allergne en cause dans l'urticaire de contact, viction d'aliments riches en histamine ou histaminolibrateurs (cause la plus frquente d'urticaire alimentaire), prise de mdicaments (aspirine ou anti-inflammatoires non strodiens, etc.). Les traitements locaux et les corticodes gnraux sont dconseills. Accord Pro 25. VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2012Page 4/5En cas de rmission durable, le traitement doit toujours tre arrt progressivement.Traitements Mdicaments cits dans les rfrences Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e gnration) sont indiqus dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Leur dure d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sdatifs que les antihistaminiques dits de 1re gnration et sont pratiquement dpourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraner des torsades de pointes, risque accru en cas de troubles de la kalimie et/ou d'association d'autres mdicaments hypokalimiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionn dans l'AMM des mdicaments concerns. Il convient galement de prendre en compte le risque d'interaction de certains mdicaments avec le cytochrome P450 (notamment 3A4). bilastine BILASKA 20 mg cp INORIAL 20 mg cp ctirizine ALAIRGIX 10 mg cp sucer CETIRIZINE 10 mg cp pellic sc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv CETIRIZINE EG 10 mg cp sucer VIRLIX 10 mg cp pellic sc VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic sc desloratadine AERIUS 5 mg cp pellic DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE 5 mg cp pellic DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic bastine EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers KESTIN 10 mg cp pellic KESTINLYO 10 mg lyoph oral fexofnadine FEXOFENADINE 180 mg cp TELFAST 180 mg cp pellic lvoctirizine LEVOCETIRIZINE 5 mg cp LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic XYZALL 5 mg cp pellic loratadine CLARITYNE 10 mg cp LORATADINE 10 mg cp mizolastine MIZOLLEN 10 mg cp LM rupatadine WYSTAMM 10 mg cpAntihistaminiques H1 oraux anticholinergiques Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re gnration) prsentent souvent un effet sdatif imposant d'viter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit une prise pluriquotidienne. Ils sont indiqus dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : scheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indique en association avec d'autres mdicaments activit anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou risque de rtention aigu d'urine. Les drivs des phnothiazines (alimmazine, mquitazine, promthazine) prsentent par ailleurs un risque d'agranulocytose li la classe thrapeutique et sont strictement contre-indiqus en cas d'antcdent d'agranulocytose la phnothiazine. Ils peuvent galement entraner confusion mentale et hallucinations. 26. VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2012Page 5/5alimmazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic sc bromphniramine DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gl cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp sc hydroxyzine ATARAX 100 mg cp pellic sc ATARAX 25 mg cp pellic sc ATARAX sirop isothipendyl HISTAPAISYL 12 mg cp pellic mquitazine PRIMALAN 10 mg cp sc PRIMALAN 5 mg cp sc PRIMALAN sirop promthazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enrRfrences Prise en charge de l'urticaire chronique , confrence de consensus, Socit franaise de dermatologie, avec la participation de l'Anaes, janvier 2003. http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267516 European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)/Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization (WAO) Guideline : Management of Urticaria , Zuberbier T et al., Allergy, 2009, n 64, pp 1427-43. http://www.ga2len.net/464D9d01.pdf Les recommandations dans l'urticaire , Grob J.J. et al., Annales de dermatologie et de vnrologie, 2010, n 137, 5 suppl. 1, pp. 19-23. Antihistaminiques , Stbner P. E. et al., in Thrapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e d., 2001, pp. 929-935.Mise jour de la Reco : 22/03/2012 Mise jour des listes de mdicaments : 19/04/2012 27. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 1/8Angor stable La maladie L'angor stable est la manifestation clinique de l'ischmie myocardique. Son diagnostic doit tre prcoce pour organiser la prise en charge de la coronaropathie athromateuse, et donc la prvention du syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-dcalage du segment ST (ST+), ou infarctus du myocarde.Physiopathologie L'angor stable est la manifestation clinique d'un dsquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygne, souvent l'effort, responsable d'une ischmie myocardique transitoire. Ce dsquilibre est le plus souvent d une atteinte athromateuse oblitrante des artres coronaires.Epidmiologie Il survient plus volontiers aprs 50 ans et plus frquemment chez l'homme, favoris par les facteurs de risque associs : diabte, dyslipidmie, tabagisme, hypertension artrielle, obsit, hrdit. La prvalence prcise est difficile chiffrer, trs variable suivant les pays, plus leve dans les pays industrialiss (2 000/100 000 environ). En France, la prvalence est plus leve dans le nord du pays que dans le sud.Complications Les complications de l'angor stable sont : un syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde), des troubles du rythme, une ischmie chronique entranant une insuffisance cardiaque, la mort subite.Diagnostic Dans sa forme typique, l'angor stable, ou angine de poitrine, se caractrise par l'apparition, en gnral l'effort, d'une douleur rtrosternale en barre, type de striction ou de brlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut prsenter des irradiations ascendantes dans la mchoire infrieure et les membres suprieurs. La douleur cde habituellement en quelques minutes. Elle est en gnral soulage par la prise de trinitrine sublinguale. Frquemment, la douleur peut tre atypique, et toute douleur thoracique doit tre considre comme suspecte, surtout si elle survient l'effort. Parfois, seule une irradiation est prsente (mchoire ou paule gauche), mais sa survenue l'effort doit attirer l'attention. Enfin, une simple dyspne ou blockpne d'effort peut traduire une insuffisance coronaire dbutante. L'ECG de base, le plus souvent normal, n'exclut en rien le diagnostic, qui peut tre suggr par un sous-dcalage du segment ST lors d'un ECG en crise ou d'une preuve d'effort. La troponine, lorsqu'elle est dose, n'est pas augmente.Quels patients traiter ? Tous les patients angineux doivent bnficier d'un traitement mdicamenteux adapt, d'une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associs et d'une surveillance rgulire.Objectifs de la prise en charge Diminution de la morbimortalit par infarctus du myocarde. Diminution de la frquence et de l'intensit des pisodes douloureux. 28. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 2/8Prise en charge Angor stable 29. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 3/81 limination des tiologies non coronariennes Les principales sont un obstacle l'jection ventriculaire gauche (rtrcissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une insuffisance aortique majeure. L'anmie et la tachycardie sont trs rarement la seule cause d'un angor fonctionnel. 2 Traitement mdicamenteux Le traitement associe systmatiquement : aspirine (75 160 mg par jour) Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication l'aspirine Grade B + statine + btabloquant Grade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vrapamil) ou ivabradine (inhibiteur du courant pacemaker IF) en cas de contre-indication aux btabloquants +/- drivs nitrs d'action prolonge. Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent ventuellement tre associs aux btabloquants, mais ne doivent pas tre prescrits en monothrapie. 3 Prise en charge des facteurs aggravants associs Une anmie svre, une hypertension svre, une hyperthyrodie, une hypoxie, une tachyarythmie, une stnose aortique, une cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent tre pris en charge. 4 Rgles hyginodittiques La suppression du tabac, un rgime alimentaire de type mditerranen, une perte de poids, un exercice physique rgulier d'endurance (marche, etc.) sont recommands. (Lire Dittique : Obsit.) Une radaptation l'effort peut tre propose. (Lire Rducation : Maladie coronaire.) 5 Imagerie coronaire Les indications de la coronarographie doivent tre larges. Il est prfrable de documenter avant l'ischmie myocardique par un test d'effort, l'idal tant de localiser au pralable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une chocardiographie de stress. Le scanner permet actuellement de visualiser les artres coronaires avec une rsolution cependant insuffisante sur le degr de stnose pour poser une indication thrapeutique. Cet examen ayant une bonne spcificit, il peut tre envisag la place d'une coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilit pr-test de maladie coronaire. Il ne ncessite pas d'abord artriel, mais occasionne une irradiation non ngligeable, et la quantit de produit de contraste inject ncessite de contrler la fonction rnale auparavant et au dcours.Suivi et adaptation du traitement Au dcours d'une crise douloureuse, comme aprs un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une valuation prcise des facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prvention. Certaines recommandations insistent sur les points suivants, mettre en uvre par le mdecin traitant : arrt du tabac Grade A , contrle de la pression artrielle Grade A , traitement hypocholestrolmiant (avec un objectif de LDL-cholestrol infrieur 1 g/l) Grade A , activit physique organiser (30 60 minutes, au moins 5 jours par semaine ) Grade A avec programme de radaptation cardiaque, correction de la surcharge pondrale par une dittique individualise Grade A , objectif concernant le primtre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'homme Grade A , traitement d'un diabte Grade A .Conseils aux patients Bien connatre le mcanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet une meilleure adhsion du patient au traitement. Les risques doivent tre expliqus, sans nier la gravit de la maladie. Il faut apprendre au patient se prendre en charge , c'est--dire reconnatre la douleur angineuse et prendre le traitement ncessaire. Il doit avoir porte de main des drivs nitrs d'action rapide, et ne pas hsiter appeler directement le 15 en cas de douleur forte (ces mesures doivent tre inscrites sur l'ordonnance). Le patient doit bien comprendre l'importance d'une bonne observance des traitements. Le prvenir en particulier des risques lis l'arrt brutal et non justifi des antiagrgants, notamment s'il a bnfici d'une angioplastie avec stent, car il s'agit de la premire cause de thrombose de stent, accident grave aux consquences parfois fatales. Aussi, en cas de signes d'hmorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.), le patient doit immdiatement avertir son mdecin. L'arrt du tabac est une ncessit absolue et le patient doit recevoir toute l'aide ncessaire au sevrage tabagique. Le patient doit tre encourag pratiquer un exercice physique d'effort rgulier. Lire Rducation : Maladie coronaire. Il doit galement adapter son rgime alimentaire en fonction des maladies associes (diabte, dyslipidmie, obsit). Voir les annexes Dittique , en fin d'ouvrage. Le patient doit tre inform que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'quivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une monte d'escaliers (pntration). La capacit du patient fournir un tel effort doit tre apprcie avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est ncessaire.Traitements Mdicaments cits dans les rfrences Antiagrgants plaquettaires (AAP) 30. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 4/8Aspirine L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est efficace en rduisant les vnements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systmatique en l'absence de contre-indications. Grade A poso La dose recommande est de 75 160 mg. Des doses plus fortes n'ont pas dmontr d'efficacit supplmentaire et augmentent le risque hmorragique. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg glClopidogrel Le clopidogrel est une thinopyridine qui inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire via les rcepteurs plaquettaires P2Y12 l'ADP. Il est utilis comme alternative l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indique. Le clopidogrel doit tre donn en association avec l'aspirine durant l'anne suivant une angioplastie avec stent. ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqu dans le syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du segment ST et la phase aigu de l'infarctus du myocarde en association l'aspirine chez les patients ligibles un traitement thrombolytique. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.Hypolipmiants Inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase (statines) Les inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase (statines) ont dmontr leur efficacit sur la rduction de la morbimortalit coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestrol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestrol compris entre 1 et 1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacit dans la rduction des vnements secondaires aprs un 1 er vnement coronarien soient plus nettes aprs un 1er infarctus du myocarde ou en cas de syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du segment ST (SCA ST-), la prescription d'une statine est actuellement systmatique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestrol < 1 g/l. atorvastatine ATORVASTATINE 10 mg cp pellic ATORVASTATINE 20 mg cp pellic ATORVASTATINE 40 mg cp pellic ATORVASTATINE 80 mg cp pellic TAHOR 10 mg cp croquer TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp croquer TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl pravastatine ELISOR 10 mg cp sc ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp sc PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc 31. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 5/8LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 10 mg cp enr SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic sc ZOCOR 40 mg cp pellicztimibe L'ztimibe, qui inhibe de faon slective l'absorption intestinale du cholestrol, est indiqu comme traitement de l'hypercholestrolmie en association une statine chez les patients insuffisamment contrls par une statine seule, ou en monothrapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inappropri ou mal tolr. ztimibe EZETIMIBE MSD 10 mg cp EZETROL 10 mg cpFibrates Les fibrates peuvent galement tre utiliss en cas de contre-indications ou de mauvaise tolrance des statines, pour diminuer le taux de LDL-cholestrol. bzafibrate BEFIZAL 200 mg cp pellic BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP ciprofibrate CIPROFIBRATE 100 mg gl LIPANOR 100 mg gl fnofibrate FEGENOR 140 mg gl FENOFIBRATE 100 mg gl FENOFIBRATE 145 mg cp pellic FENOFIBRATE 160 mg cp pellic FENOFIBRATE 200 mg gl FENOFIBRATE 300 mg gl FENOFIBRATE 67 mg gl LIPANTHYL 145 mg cp pellic LIPANTHYL 160 mg cp pellic LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gl LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gl gemfibrozil LIPUR 450 mg cp pellicBtabloquants Btabloquants Les btabloquants diminuent la frquence cardiaque et la pression artrielle l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor. Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la frquence cardiaque de repos (< 70 battements/min), dans le respect de leurs contre-indications. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP atnolol ATENOLOL 100 mg cp ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic sc TENORMINE 100 mg cp enr sc btaxolol KERLONE 20 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic sc cliprolol CELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc 32. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 6/8LOPRESSOR LP 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP nadolol CORGARD 80 mg cp sc pindolol VISKEN 5 mg cp VISKEN QUINZE 15 mg cp sc propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp scInhibiteurs calciques Inhibiteurs calciques Les inhibiteurs calciques (vrapamil, diltiazem, et antagonistes calciques de type dihydropyridines : amlodipine, flodipine et nifdipine) diminuent les rsistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une dilatation des vaisseaux picardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent galement la consommation myocardique d'oxygne, principalement par diminution des rsistances vasculaires systmiques et de la pression artrielle. Les dihydropyridines dure d'action courte (tachycardisantes) doivent tre vites en monothrapie (risque de vol coronaire), et doivent toujours tre associs aux btabloquants. Les antagonistes calciques bradycardisants, type vrapamil ou diltiazem, peuvent tre donns en monothrapie. Le vrapamil ne doit jamais tre associ aux btabloquants en raison du risque de bradycardie et de dpression de la fonction ventriculaire gauche. Le diltiazem freine la conduction sur le nud auriculoventriculaire. La nifdipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entrane une vasoplgie veineuse parfois gnante (dmes des membres infrieurs). amlodipine AMLODIPINE 10 mg gl AMLODIPINE 5 mg gl AMLOR 10 mg gl AMLOR 5 mg gl amlodipine + prindopril arginine COVERAM 10 mg/10 mg cp COVERAM 10 mg/5 mg cp COVERAM 5 mg/10 mg cp COVERAM 5 mg/5 mg cp PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE BIOPHARMA 5 mg/5 mg cp PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE SERVIER 5 mg/5 mg cp diltiazem BI TILDIEM 120 mg cp enr LP BI TILDIEM 90 mg cp enr LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 120 mg gl LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP DILTIAZEM 90 mg gl LP MONO TILDIEM LP 200 mg gl LP MONO TILDIEM LP 300 mg gl LP TILDIEM 60 mg cp flodipine FELODIPINE 5 mg cp LP FLODIL LP 5 mg cp enr LP nifdipine ADALATE 10 mg caps CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 40 mg cp enr ISOPTINE LP 240 mg cp pellic sc LP VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellicInhibiteur du courant pacemaker IF 33. VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012Page 7/8Ivabradine L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrle la dpolarisation au niveau du nud sinusal et rgule la frquence cardiaque. Elle entrane une rduction dose-dpendante de la frquence cardiaque sans effet sur la contractilit myocardique. L'ivabradine est indique dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les pati